Qu es el Papanicolau?

El papanicolau es una prueba diagnstica que consiste en recoger una muestra de clulas del crvix o cuello del tero y del canal cervical para enviarlas al laboratorio y someterlas a estudio. Si las clulas son anormales y, por consiguiente, el papanicolau es positivo puede indicar la presencia de irritacin, inflamacin, infeccin o cncer del cuello uterino cuando ya se ha establecido o cambios celulares previos conocidos como displasia. El papanicolau, como cualquier otra prueba, no es perfecta y presenta un pequeo margen de error. No obstante, en los ltimos aos ha permitido disminuir rigurosamente el nmero de fallecidas por cncer de crvix. Se recomienda que el primer papanicolau se realice a los 6 meses de haber iniciado la vida sexual o a los 25 aos si aun no se ha iniciado vida sexual y a partir de esa primera vez hay que repetirlo cada 6 meses durante toda la vida de la mujer. Antes de someterse a un papanicolau hay que tener en cuenta tres factores muy importantes: No tener relaciones sexuales 24h. antes de la realizacin de la prueba. No tener la menstruacin. No aplicarse duchas o medicamentos vaginales 48h. antes de someterse a la prueba. El papanicolau es la primera prueba que se realiza ante la sospecha de infeccin por Virus del Papiloma Humano (VPH), presencia de ulceras en el cuello de la matriz (crvix) pero no solo se debe realizar al haber sntomas o lesiones visibles, sino la mayor importancia de este examen es la de PREVENIR lesiones precursoras y no dejar que llegue a convertirse en cancer. Cuales son los requisitos para hacerse un papanicolau? En esta entrada te voy a hablar de los requisitos para hacerse unabuena prueba de papanicolaou, ya que en la actualidad en un esfuerzo por salvar vidas y extender la cobertura a la mayor cantidad de mujeres posible las autoridades de salud de muchos pases han ido disminuyendo los requisitos que antes eran considerados como necesarios para hacerse una prueba exitosa. Primero que nada debes saber que la prueba de papanicolaou es una prueba de tamizaje, esto quiere decir que no es una prueba infalible, es una prueba considerada como un mtodo no invasivo para determinar si existen probabilidades de que la persona este iniciando un proceso canceroso sin presentar sntomas an tomando para esto una pequea muestra de clulas que se obtiene raspandolas suavemente del cuello del tero (cervix) y del interior del conducto que existe entre la vagina y la matriz (a este conducto se le llama canal cervical).por lo que si estas pensando hacerte tu papanicolaou considera los siguientes requisitos: No estar menstruando- La sangre tapa las clulas evitando su visualizacin microscpica No haber tenido relaciones sexuales de preferencia dos o tres das antes del examen- los espermatozoides impiden la correcta visualizacin. No hacerte lavado o ducha vaginal previo- El lavado vaginal barre con las bacterias y las clulas de respuesta inflamatoria (leucocitos) que nos sirven para identificar si existe un proceso infeccioso y el grado de inflamacin. No aplicarte ningn medicamento, jalea,pomadas,cremas, vulos etc. previo a realizarte la prueba- muchas ocasiones encontramos sustancias extraas que no identificamos al microscopio y que obstaculizan la visualizacin correcta de las clulas al microscopio. Hacerte la prueba a mitad de tu ciclo- Aunque es posible realizarte la prueba de papanicolaou cualquier da, es mejor si te realizan la toma a mitad de tu ciclo porque las clulas aparecen completamente extendidas sin pliegues ni doblamientos por lo que la visualizacin es ptima, en el caso de las mujeres con un ciclo regular de 28 das el da 14 es el mejor por lo que debers contar como primer da el da que inicia tu regla y de ah contar hasta el da 14, si no eres regular no importa que da lo hagas solo que no ests menstruando.

Ser una mujer que haya iniciado su vida sexual activa o que haya tenido relaciones sexuales - No es necesario realizarte el papanicolaou si eres una mujer virgen ya que el principal factor de riesgo para el desarrollo de cncer cervicouterino es la infeccin por VPH (virus del papiloma humano) y este se considera que es adquirido va relaciones sexuales. Si as lo deseas puedes presentarte con el aseo normal (bao), no es necesario presentarte en ayunas. tener ms de tres aos sin realizarte la prueba de papanicolaou - Se considera que tres aos es el tiempo que tarda en evolucionar una lesin precancerosa desde ser invisible al microscopio hasta mostrar alteraciones celulares compatibles con lesin. Si nunca has tenido relaciones sexuales pero ya eres mayor de edad (40 aos) y deseas realizarte la prueba puedes acudir con confianza avisando al mdico o enfermera que eres nbil (virgen) para que la prueba se te realice utilizando un hisopo largo o cualquier otro instrumento que no afecte tu virginidad. Si eres virgen pero tu madre uso durante su embarazo Dietiletilbestrol es importante que te hagas la prueba indicando que eres virgen para que el mdico o la enfermera tomen las precauciones necesarias para evitar desgarro del himen. (este medicamento es considerado factor cancergeno para las hijas de mujeres que lo utilizaron durante su embarazo). Acude con una actitud positiva, relajada y no sientas nervios, el papanicolaou no es una prueba dolorosa, se considera no invasiva porque no se corta ningn tejido como en el caso de la biopsia. Lo ideal es que cada ao te realices la prueba de papanicolaou, si despus del tercer ao no hay ninguna lesin y tu vida sexual es mongama (con la misma pareja y hay certeza de fidelidad entre ambos) puedes hacerte la prueba cada tres aos. estas son las generalidades aunque pueden existir excepciones. Examen de Papanicolao ( Qu es un examen de Papanicolao? Un examen de Papanicolao es un examen usado para detectar clulas que podran convertirse en cncer de cervix, la parte del tero que se conecta a la vagina. Esta prueba tambin detecta infecciones y otras clulas cervicales anormales. Desde que fue introducido por George Papanicolao en la dcada de 1940 (por quien se le dio este nombre), el examen de Papanicolao se ha convertido en la herramienta para detectar el cncer ms exitosa que jams se haya inventado. Esta simple prueba ha reducido en un 70 por ciento las muertes producidas por cncer en las mujeres. Con qu frecuencia debo hacerme uno? Usted debe realizarse el examen de Papanicolao de manera rutinaria desde el momento que tiene relaciones sexuales por primera vez (o desde los 18 aos, cualquiera que suceda primero) hasta la etapa final de la menopausia. Muchos expertos recomiendan que se haga el examen todos los aos; sin embargo, si con frecuencia los resultados son negativos, es posible que su mdico le sugiera que se someta a este examen en intervalos ms prolongados. Usted debe realizarse un examen de Papanicolao todos los aos si alguno de los siguientes enunciados aplica en su caso: Si ha tenido mltiples parejas sexuales o si ha estado con un compaero que ha tenido mltiples parejas sexuales. Si usted tuvo su primera relacin sexual antes de cumplir 18 aos. Si usted ha tenido un compaero sexual cuyas parejas anteriores incluyeron a alguien con cncer cervical. Si usted tiene antecedentes mdicos de infeccin por herpes genital o de verrugas genitales causadas por el virus del papiloma humano. Si usted es VIH positivo. Si usted fuma.

Si su sistema inmune se encuentra ms bajo de lo normal (por ejemplo, como resultado de una ciruga de transplante reciente). Si tiene antecedentes de exmenes de Papanicolao con resultados anormales. Si ha tenido cncer cervical, uterino, vaginal o vulvar. Realizarse la prueba no es un requisito de carcter obligatorio, sin embargo, someterse al examen de Papanicolao es una precaucin que salva la vida de miles de mujeres en los Estados Unidos todos los aos. Las compaas de seguros a menudo pagan por este examen como parte normal de un examen plvico anual. Si usted no est asegurada o si su seguro slo cubre una prueba cada tres aos, llame a una clnica local de mujeres o a una de las clnicas de salud de su ciudad. Muchos de estos lugares ofrecen exmenes gratuitos de Papanicolao. Cmo me preparo para un examen de Papanicolao?

No tengas relaciones sexuales durante las 24 horas anteriores al examen. No acudas a la citologa mientras tengas la menstruacin. No utilices ninguna ducha vaginal, espermicida o cualquier medicamento o lubricante para la vagina dos o tres das antes del examen. Qu sucede durante el procedimiento? Es muy sencillo. El mdico o enfermera le pedir que se acueste boca arriba y coloque sus pies en una especie de estribos, los que a menudo estn acolchados para su comodidad. Luego, l o ella utilizar un instrumento llamado espculo para separar ligeramente las paredes de su vagina y mantenerlas abiertas durante el examen (hoy en da muchos mdicos calientan sus espculos para que no se sientan fros al contacto). Con la ayuda de un cepillo pequeo o una esptula, l o ella extraer algunas clulas de la superficie de su cuello uterino. Esta muestra es colocada sobre una lmina de vidrio, rociada con un qumico fijador y enviada a un laboratorio para ser examinada.

Quin examina mi examen de Papanicolao?

Laboratoristas calificados ponen su muestra debajo de la lente del microscopio y la examinan para ver si encuentran clulas anormales. Luego, le dan una clasificacin y se la envan de vuelta a su mdico, quien se pone en contacto con usted para darle a conocer los resultados. Por lo general, stos estn listos entre 10 y 14 das. Algunos mdicos se comunican con la paciente slo si se encontr alguna anormalidad, sin embargo, si usted no oye noticias de su mdico, llame y pida sus resultados. De esta manera, cualquier hallazgo sospechoso no pasar inadvertido. Qu significa la clasificacin de mi examen de Papanicolao? Los mdicos han clasificado los exmenes de Papanicolao en diferentes formas a travs de los aos, lo cual ha causado mucha confusin. En la actualidad, muchos gineclogos prefieren desglosar los resultados de los exmenes de Papanicolao de esta manera: Normal o un subconjunto de normal, como por ejemplo "irritacin" o "signos de infeccin" Probablemente normal, pero que muestra cambios leves que deben examinarse con regularidad o que necesitan de exmenes adicionales Cambios pre-cancerosos Cncer superficial o en etapa temprana Cncer invasivo Todas las herramientas utilizadas para realizar pruebas o exmenes conllevan la posibilidad de presentar errores; los exmenes de Papanicolao no son la excepcin. En algunas ocasiones, puede suceder que un laboratorio clasifique un examen de Papanicolao como normal, aun cuando ste contenga clulas anormales (esto se conoce como falso negativo) o que lo clasifique como anormal aun cuando el cuello del tero est perfectamente bien (esto se conoce como falso positivo). Ambos casos son raros; menos del 1 por ciento de los exmenes de Papanicolao resultan ser falsos negativos. Los exmenes ginecolgicos anuales que incluyen exmenes de Papanicolao constituyen la mejor forma de protegerse contra un falso negativo. Y si mi muestra no es normal? No se asuste. A pesar de que puede ser atemorizante escuchar que su examen de Papanicolao ha sido clasificado como anormal, es probable que usted no tenga cncer. Obtener un resultado anormal en la mayora de los casos significa que existe un problema menor en el cuello del tero, el cual posiblemente ni siquiera necesite de tratamiento. Es probable que le pidan que regrese ya sea para un segundo examen de Papanicolao o bien para realizar ms exmenes. Algunas veces, los resultados de un examen de Papanicolao se clasifican como anormales sencillamente porque el laboratorista tuvo dificultades a la hora de leer la muestra. Si los resultados de su examen de Papanicolao revelan que algunas clulas son anormales, entonces usted tiene lo que se conoce como displasia cervical leve, la cual se considera como una condicin pre-cancerosa. ("Plasia" significa crecimiento y el trmino "displasia" significa que algunas clulas no estn creciendo de manera normal). Esta condicin es fcil de tratar y el cncer casi siempre puede prevenirse. En la displasia severa, una parte de la superficie del cuello uterino est cubierta con clulas anormales, pero slo la superficie. Esta forma de displasia necesitar ser tratada de inmediato para que no se convierta en cncer. En cualquier caso, un examen de Papanicolao anormal no tiene que ser una mala noticia. De hecho, los investigadores britnicos analizaron los registros mdicos de casi 350,000 mujeres a lo largo de 20 aos y descubrieron que al menos el 80 por ciento de aqullas que presentaban clulas cervicales anormales, nunca desarrollaron cncer. Para los casos raros en los que se encuentra la presencia de cncer invasivo, existen diversas opciones de tratamiento, incluida la radiacin. QU SIGNIFICAN LOS RESULTADOS ANORMALES DE LA PRUEBA? Un mdico podra tan solo describir los resultados de la prueba de Papanicolaou como "anormales". Las clulas en la superficie del cuello del tero a veces se ven anormales pero no son cancerosas. Es importante recordar que las condiciones anormales no siempre se convierten en cncer y, algunas condiciones pueden ser ms graves que otras. Es aconsejable que la mujer le pida al mdico informacin especfica acerca del resultado de su prueba de Papanicolaou y lo que ste significa. Existen varios trminos que se pueden utilizar para describir los resultados anormales:

Displasia es un trmino utilizado para describir clulas anormales. La displasia no es cncer, aunque se puede convertir en cncer temprano del cuello del tero. Durante la displasia, las clulas cervicales sufren una serie de cambios en su apariencia. Las clulas aparecen anormales en el microscopio, pero no invaden los tejidos

saludables de alrededor. Existen tres grados de displasia, clasificados como leve, moderado o grave, dependiendo de qu tan anormales se vean las clulas en el microscopio. Lesin intraepitelial escamosa (SIL, por siglas en ingls) es otro trmino que se utiliza para describir cambios anormales de las clulas en la superficie del cuello del tero. La palabra escamosa describe las clulas que son delgadas, planas y yacen en la superficie de afuera del cuello del tero. La palabra lesin se refiere a tejido anormal. Una lesin intraepitelial significa que las clulas anormales estn presentes solamente en las capas superficiales de las clulas. Un mdico puede describir una lesin intraepitelial escamosa como de grado bajo (cambios tempranos en eltamao, forma y nmero de clulas) o de grado alto (un nmero grandede clulas precancerosas que tienen una apariencia bastante diferente a la de las clulas normales). Neoplasia intraepitelial cervical (CIN, por siglas en ingls) es otro trmino que se utiliza a veces para describir clulas anormales. Neoplasia significa un nuevo crecimiento anormal de clulas. Intraepitelial se refiere a las capas superficiales de las clulas. El trmino neoplasia intraepitelial cervical, junto con un nmero (del 1 al 3), describe qu tanto del cuello del tero contiene clulas anormales. Carcinoma in situ describe un cncer pre-invasor que involucra solamente las clulas superficiales y no se ha extendido a tejidos ms profundos. El cncer del cuello del tero o cncer invasor del cuello del tero, ocurre cuando las clulas anormales penetran con mayor profundidad el cuello de ltero u otros tejidos u rganos. CMO SE COMPARAN ESTOS TRMINOS ENTRE SI?

La displasia leve tambin se puede clasificar como SIL de grado bajo o CIN 1. La displasia moderada tambin se puede clasificar como SIL de grado alto o CIN 2. La displasia grave tambin se puede clasificar como SIL de grado alto o CIN 3. El carcinoma in situ tambin se puede clasificar como SIL de grado alto o CIN 3.

QU SON CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASCUS)? Las anormalidades que no cumplen los criterios por medio de los cuales se define una lesin intraepitelial escamosa (SIL), una neoplasia intraepitelial cervical (CIN) o una displasia se denominan clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASCUS). Las muestras persistentemente anormales por lo general son evaluadas con ms detalle por un mdico. Ser recomienda leer el artculo Qu significa ASCUS? EST ASOCIADO EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO CON EL DESARROLLO DEL CNCER DEL CUELLO DEL TERO? Los virus del papiloma humano son virus que pueden causar verrugas. Algunos son transmitidos sexualmente y causan crecimientos en los genitales similares a las verrugas. Los cientficos han identificado ms de 70 tipos de virus del papiloma humano; 30 tipos infectan el cuello del tero y, cerca de 15 tipos estn asociados con el cncer del cuello del tero. El virus del papiloma humano es un factor mayor de riesgo de cncer del cuello del tero. De hecho, casi todos los cnceres del cuello del tero muestran evidencia de virus del papiloma humano. Sin embargo, no todos los casos del virus se convierten en cncer del cuello del tero. Una mujer que tenga el virus del papiloma humano debe comunicarle cualquier inquietud a su mdico. QUIN CORRE EL RIESGO DE CONTRAER LA INFECCIN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO? Esta infeccin es ms comn entre los grupos de jvenes, en particular, en las mujeres entre los 16 y 20 aos de edad. Debido a que el virus del papiloma humano se propaga principalmente a travs de contacto sexual, el

riesgo aumenta con el nmero de compaeros sexuales. Las mujeres que empiezan a ser sexualmente activas a una edad temprana, que tienen compaeros sexuales mltiples y cuyos compa perceptible por aos despus de la infeccin. LA INFECCIN CON UN TIPO DE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO ESTA SIEMPRE ASOCIADO CON CNCER O UNA CONDICIN PRECANCEROSA O CNCER? No. La mayora de infecciones parecen desaparecer por si mismas sin causar ningn tipo de anormalidad. Sin embargo, la infeccin con tipos de virus del papiloma humano asociados con cncer puede incrementar el riesgo de que las anormalidades leves se conviertan en anormalidades ms graves o cncer del cuello del tero. Con control mdico regular a travs de clnicos capacitados, las mujeres con anormalidades cervicales precancerosas no deberan desarrollar cncer invasor del cuello del tero. QU SIGNIFICAN LOS RESULTADOS POSITIVOS FALSOS Y NEGATIVOS FALSOS? Desafortunadamente, existen ocasiones en las que los resultados de la prueba de Papanicolaou no son precisos. Aunque estos errores no ocurren muy frecuentemente, pueden causar ansiedad y pueden afectar la salud de la mujer. Un resultado positivo falso de una prueba de Papanicolaou, ocurre cuando a una paciente se le dice que tiene clulas anormales cuando en realidad las clulas son normales. Un resultado de la prueba de Papanicolaou negativo falso ocurre cuando se denomina normal un espcimen, pero la mujer tiene una lesin. Una variedad de factores puede contribuir a un resultado negativo falso. Un resultado de la prueba de Papanicolaou negativo falso puede demorar el diagnstico y tratamiento de una condicin precancerosa. No obstante, los exmenes de deteccin realizados con regularidad ayudan a compensar los resultados negativos falsos ya que si por error no se detectaron las clulas cancerosas en una oportunidad, existe una buena probabilidad de que las clulas sean detectadas la prxima vez. ALGUNAS PREGUNTAS SOBRE EL PAP Qu es el PAP? El PAP es un examen, cuyo fin es detectar en forma temprana anomalas del cuello de tero, que posteriormente pueden evolucionar al cncer. Su efectividad depende de que se realice regularmente y en los plazos aconsejados. Su fcil y rpida realizacin, as como su alto valor diagnstico lo convierten en el principal mtodo de deteccin precoz del cncer crvicouterino. Por qu es importante la prueba de Papanicolaou? Porque es parte del cuidado rutinario de la salud de la mujer, ya que al igual que otros tipos de cncer, el de cuello uterino puede ser tratado con mayor xito cuando se detecta en etapas tempranas y consecuentemente prolongar la vida y la calidad de la misma. Quin realiza la prueba de Papanicolaou? La obtencin de la muestra pueden realizarla mdicos y otros profesionales de la salud especialmente capacitados: asistentes mdicos, obstetras y enfermeras. El estudio del material obtenido debe efectuarlo el Citopatlogo. Cmo se realiza el PAP? Con la paciente acostada en una mesa de examen ginecolgico, en pocos minutos, el tcnico coloca el especulo en la vagina para obtener con pequeo instrumental, una muestra de clulas del crvix. El espcimen (muestra) se extiende (pone) en una lmina (portaobjetos) de vidrio y luego de procesada es estudiada (se conserva en fijador, posteriormente se procesa con tinciones especiales para ser estudiado) por el Citopatlogo. Es doloroso? No es doloroso, es una prueba sencilla y rpida. Es normal que la paciente se sienta un poco nerviosa. Se recomienda mantenerse relajada, para que una leve incomodidad o presin sea la nica molestia.

En ocasiones puede haber un ligero sangrado durante o posterior al examen, sobretodo cuando hay procesos inflamatorios locales. Ante cualquier otra manifestacin consulte con el tcnico que le realiza el estudio. Cules son los requisitos para el Papanicolaou? No estar en el perodo menstrual (regla). En las 48 horas previas al examen no est permitido: Tener relaciones sexuales Efectuar duchas vaginales Recibir tratamientos intravaginales (vulos, cremas) Examen ginecolgico, colposcopia u otras maniobras intravaginales Las mujeres deben realizar esta prueba cuando fuera del perodo menstrual. El mejor momento es 12 a 20 das despus del primer da de la menstruacin. En la postmenopausia se puede efectuar en cualquier momento. Si, el da de la cita, comienza a menstruar, debe llamar para agendar una nueva hora. El motivo de las prohibiciones mencionadas para las 48 horas previas es mejorar la calidad de la muestra, evitar que las clulas anormales sean enmascaradas y se dificulte el diagnstico correcto. Despus de la prueba, podr volver a realizar normalmente todas sus actividades habituales. Quines deben realizarse este examen? Todas las mujeres con 18 aos o ms, sin excepcin, y las menores de esa edad que hayan mantenido relaciones sexuales. Este estudio debe realizarse a partir del comienzo de la actividad sexual o a los 18 aos. En los casos que a esta edad no se mantienen relaciones sexuales existen espculos especiales "virginales", que no lesionan el himen vaginal. La evolucin de las lesiones precursoras que pueden ser detectadas en el PAP, hacia el cncer, habitualmente es lenta y pueden transcurrir hasta 10 a 20 aos antes de que se manifieste el cncer invasor. De all la relevancia de este estudio, que realizado peridicamente, disminuye muertes fcilmente evitables. Puedo realizarme un Papanicolaou estando embarazada? S, el PAP debe realizarse a toda mujer embarazada. No existen contraindicaciones de ningn tipo. Con qu frecuencia se debe realizar la prueba de Papanicolaou? Las mujeres deben hablar con el mdico sobre cundo y con qu frecuencia se deben hacer esta prueba. Es l quien, conociendo la historia personal y familiar, puede determinar los plazos deseables. Actualmente se considera que la primera prueba de PAP debe realizarse a los 18 aos o aproximadamente 3 aos despus del comienzo de la actividad sexual. Posteriormente se repetir en los plazos indicados por el mdico tratante. No es aconsejable que el mismo supere los tres aos. No existe peligro alguno si se esperan 3 aos, ya que, por lo general, el cncer evoluciona lentamente. Este tipo de cncer es extremadamente raro antes de los 25 aos de edad. Las mujeres entre 65 y 70 aos que han recibido resultados normales en al menos 3 pruebas de Papanicolaou y sin resultados anormales en los ltimos 10 aos, pueden optar por suspender las pruebas de Papanicolaou luego de consultar con su mdico. Las mujeres que han tenido una histerectoma (ciruga para extraer el tero y el crvix) no necesitan hacerse el PAP, excepto que la ciruga se hubiera indicado como tratamiento de cncer o una lesin precancerosa. Quines tienen mayor riesgo de adquirir cncer de cuello uterino? Todas las mujeres poseen riesgo, que se ve incrementado por: Inicio de vida sexual a temprana edad (antes de los 18 aos) Mltiples compaeros Edad mayor de 45 aos Consumo de tabaco Qu pasa si el Papanicolaou es anormal? Un resultado anormal, quiere decir que existe una lesin, la cual, si no es tratada a tiempo puede transformarse en

una lesin no curable. En este caso se debe recurrir a su gineclogo quien indicar la conducta a seguir. Cmo se informa el examen de Papanicolaou? Actualmente se utiliza un conjunto establecido de trminos llamado Sistema Bethesda. Bajo este sistema, las muestras sin anomalas celulares se reportan como resultados negativos de lesin intraepitelial o malignidad. Las muestras con anomalas celulares toman otras denominaciones ASC (ASC-US, ASC-H). Clulas atpicas o alteradas de. significado indeterminado AGC Clulas glandulares atpicas (del canal endocervical alteradas) de significado indeterminado LSIL: Lesin escamosa Intraepitelial de bajo grado HSIL: Lesin escamosa Intraepitelial de alto grado. Clulas que provienen de lesiones premalignas Clulas malignas presentes. Son clulas escamosas o glandulares malignas que pueden provenir de un cncer. Es un estudio seguro? Es un mtodo seguro, es el nico Test que ha demostrado reducir la incidencia y mortalidad del cncer de cuello uterino. .Sin embargo existe consenso general en que el PAP, como cualquier otro examen, no siempre es exacto. Segn las estadsticas, algunas veces el PAP no detecta una lesin cancerosa. De acuerdo a las ltimas publicaciones, dependiendo del centro que lo realice, escaparan a esta tcnica entre un 4 y 15% de mujeres portadoras de cncer. Como el cncer evoluciona lentamente, si se repite el PAP regularmente, las posibilidades de diagnstico precoz aumentan y mejoran sustancialmente los resultados mencionados. Tambin es posible que clulas normales sean interpretadas como anmalas. Finalmente es el mdico tratante quien interpreta el resultado del estudio y decide la conducta a seguir. I.CNCER CERVICAL Y PAPANICOLAOU (PAP) : PREGUNTAS Y RESPUESTAS

Saba usted que existe una prueba sencilla para prevenir el cncer cervical? Se llama "prueba de Papanicolau". Su matrona (on) o gineclogo le puede hacer esta prueba. sta le puede ayudar a mantenerse sana. Su buena salud es importante para el bienestar de su familia. 1 Cmo me puede ayudar la prueba de Papanicolau? La prueba de Papanicolau puede detectar cambios tempranos en las clulas del cuello del tero antes de que se conviertan en cncer. Si los cambios se detectan temprano, se puede prevenir el cncer cervical. 2 Dnde est el cuello del tero?

El dibujo de abajo muestra los rganos reproductivos de la mujer. El cuello del tero (crvix) es la parte ms baja del tero. Forma un canal entre el tero y la vagina. El tero (la matriz) es donde el beb crece cuando una mujer est embarazada. 3 Cmo empieza el cncer cervical? A veces las clulas del cuello del tero comienzan a crecer de forma anormal y desordenada. Las clulas anormales no siempre son cancerosas, pero sin tratamiento stas pueden convertirse en cncer. La mayora de los cambios anormales en estas clulas no causan ningn sntoma al principio. Por eso es importante hacerse la prueba de Papanicolau. Ayudar a ver temprano si hay cambios en las clulas. Si el resultado de la prueba sale "negativo", significa que no se encontraron cambios en las clulas. Un resultado "positivo" significa que puede haber cambios en las clulas.

 Si hay cambios, su doctor los tratar antes de que se conviertan en cncer. Con la ayuda de su doctor, usted puede evitar el cncer cervical! 4 Qu causa el cncer cervical?

La causa principal del cncer cervical es el virus del papiloma humano o VPH (conocido en ingls como HPV). VPH: Un virus comn en mujeres y hombres El VPH es un virus que se transmite por contacto sexual. Usted puede estar infectada y no saberlo. El virus no se siente ni se ve. Normalmente no causa ningn sntoma. La mayora de las infecciones por VPH desaparecen solas. Pero algunas no desaparecen. Las infecciones que no desaparecen pueden causar cambios en las clulas del cuello del tero. Luego, estos cambios pueden provocar cncer cervical. La prueba de Papanicolau a menudo puede detectar cambios causados por VPH antes de que se conviertan en cncer cervical. 5 Yo he tenido relaciones sexuales con una sola persona. Tengo que hacerme la prueba de Papanicolau? "S, las mujeres deben hacerse regularmente la prueba de Papanicolau aunque slo hayan tenido relaciones sexuales con una persona. El VPH es un virus muy comn. Una persona podra tener el virus y no saberlo". II . Acerca del Papanicolaou ( Pap) 6 Qu es la prueba de Papanicolaou? La prueba de Papanicolaou (llamada tambin prueba de Pap o frotis de Pap) es una forma de examinar las clulas que se recogen del crvix (el extremo inferior, estrecho, del tero). El propsito principal de la prueba de Papanicolaou es detectar cambios anormales en las clulas que pueden surgir por causa de cncer de crvix o antes de que se presente el cncer. Adems: La prueba de Papanicolau es sencilla, rpida y de rutina. Es la mejor forma de detectar cambios anormales en las clulas del cuello del tero. Los detecta antes de que se conviertan en cncer. Esta prueba normalmente se hace junto con el examen plvico.
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Qu es un examen ginecolgico? En un examen plvico, el mdico palpa el tero (matriz), la vagina, los ovarios, las trompas de Falopio, la vejiga y el recto, con el propsito de encontrar cualquier anormalidad en su forma o tamao. Durante el examen plvico, se utiliza un instrumento llamado espculo para ensanchar la vagina y poder ver la parte superior de la vagina y el crvix (llamado tambin cuello uterino o cuello del tero). Este examen no es lo mismo que la prueba de Papanicolau, pero a menudo se hace en la misma cita. El examen toma solamente unos pocos minutos. Es importante para mantenerse sana.

Por qu son importantes la prueba de Papanicolaou y el examen ginecolgico? La prueba de Papanicolaou y el examen ginecolgico forman parte importante del cuidado rutinario de la salud de una mujer, ya que con ellos se pueden detectar anormalidades que pueden conducir a un cncer invasor del crvix. Estas anormalidades pueden ser tratadas antes de que el cncer se presente. La mayora de los cnceres invasores del

crvix se pueden prevenir si las mujeres se hacen pruebas de Papanicolaou con regularidad. Adems, al igual que otros tipos de cncer, el cncer de cuello uterino puede ser tratado con mayor xito cuando se detecta temprano. 9 Lo que el Pap y el examen ginecolgico no detectan: La prueba de Papanicolau no detecta la presencia del VPH. Slo detecta cambios en las clulas que se pueden convertir en cncer. Esta prueba no causa cncer. Tampoco es un mtodo para evitar el embarazo. Esta prueba no detecta enfermedades de transmisin sexual. Si desea hacerse pruebas de esas enfermedades, pdaselas a su doctor. 10 Cmo se realiza la prueba del Pap?

Durante el procedimiento para realizar el Papanicolau sucede lo siguiente: Una Matrona o gineclogo ( que pueden ser hombre o mujer) , estar con usted. Para su comodidad, le cubrirn las piernas con una sbana. Su matrona o gineclogo obtendr clulas del cuello del tero. l usa un aparato limpio llamado "espculo" para ver el cuello del tero y usar una esptula de madera para sacar unas clulas. "Es normal que se sienta un poco nerviosa. Estar mejor si trata de relajarse lo ms posible ya que la vagina es un msculo. Podra sentir una leve incomodidad o presin, o sangrar un poco despus. Si siente dolor, dgale a su matrona de inmediato".

Despus de la prueba: Su matrona enva las clulas al laboratorio. El laboratorio enva los resultados al consultorio 1 2 semanas despus, mximo un mes despus. Lo ideal es que haga una nueva cita para saber el resultado de su examen. Si no consulta y los resultados de la prueba son normales ("negativos"), tal vez no le informen nada. Usted debe llamar para asegurarse de que el resultado fue normal. Si hay algo anormal en la prueba (resultado "positivo"), su matrona le debe avisar. Entonces deber volver a ver a su matrona para ser derivada a un centro de mayor complejidad para ser estudiada por un especialista, especialmente a travs de una colposcopa y de ser necesario una biopsia. Un resultado anormal ("positivo") no significa cncer en la mayora de los casos. Slo significa que su matrona debe derivarla a otro centro para hacer ms pruebas. 11 Quin realiza la prueba de Papanicolaou? Las matronas (on) y los gineclogos (as) pueden realizar pruebas de Papanicolaou y exmenes ginecolgicos. En especial la matrona como integrante del equipo de salud de su consultorio, hospital, posta rural o estacin mdico rural . 12 Con qu frecuencia se debe realizar la prueba de Papanicolaou? Las mujeres deben hablar con su matrona (on) sobre cundo y con qu frecuencia se debern hacer la prueba de Papanicolaou. Segn las directrices actuales, las mujeres deben someterse a una prueba de Papanicolaou al menos cada 3 aos. La primera prueba se debe realizar tres aos despus de tener relaciones sexuales por primera vez, o a ms tardar a los 25 aos de edad. Los expertos recomiendan que se espere alrededor de tres aos despus de tener relaciones sexuales por primera vez para evitar tratamiento excesivo contra los cambios anormales que son comunes y temporales. No existe peligro alguno si se espera 3 aos, ya que, por lo general, el cncer de crvix se desarrolla lentamente. Este tipo de cncer es muy poco comn entre las mujeres menores de 25 aos de edad.

Las mujeres entre 65 y 70 aos que han recibido resultados normales en al menos 3 pruebas de Papanicolaou y que no han recibido resultados anormales en los ltimos 10 aos, pueden optar por suspender las pruebas de Papanicolaou tras consultar con su matrona. Las mujeres que han tenido una histerectoma (ciruga para extraer el tero y el crvix) no tienen que realizarse la prueba de Papanicolaou, a menos que la ciruga se haya llevado a cabo para tratar una afeccin precancerosa o de cncer. 13 Cundo debe realizarse la prueba de Papanicolaou? Las mujeres debern hacerse esta prueba cuando no estn menstruando; el mejor tiempo es de 10 a 20 das despus del primer da del ltimo perodo menstrual. Dos das antes de la prueba de Papanicolaou, la mujer debe evitar el lavado vaginal o usar medicamentos vaginales o espumas, cremas o gelatinas espermicidas (excepto cuando sea indicado por su matrona). Estos podran lavar o esconder las clulas anormales, se recomienda adems no tener relaciones sexuales dos das antes de la prueba. 14 Cmo se informa sobre los resultados de una prueba de Papanicolaou? Actualmente, la mayora de los laboratorios en Chile usan un conjunto de trminos estndar llamado Sistema Bethesda para informar sobre los resultados de la prueba de Pap. Bajo este Sistema, las muestras de la prueba de Papanicolaou sin anomalas celulares se informan como resultados negativos de lesin o malignidad intraepitelial. Las muestras con anomalas celulares se dividen en las siguientes categoras: a. ASCclulas escamosas atpicas. Las clulas escamosas son las clulas delgadas planas que forman la superficie del crvix. En el Sistema Bethesda, esta categora se divide en dos grupos: 1. ASCUSclulas escamosas atpicas de significado indeterminado (atypical squamous cells of undetermined significance). Las clulas escamosas no aparecen completamente normales, pero los mdicos no estn seguros del significado del cambio celular. A veces, el cambio est relacionado con una infeccin de virus de papiloma humano . ACSUS se consideran anomalas leves. 2. ASCHclulas escamosas atpicas no pueden excluir lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Las clulas no aparecen normales, pero los mdicos no estn seguros del significado del cambio celular. Existe un riesgo mayor de que las ASCH sean precancerosas.

AGCclulas glandulares atpicas. Las clulas glandulares son clulas que producen mucosidad y se encuentran en el conducto del cuello de la matriz (abertura en el centro del crvix) o en el revestimiento del tero. Las clulas glandulares no aparecen normales, pero los mdicos no estn seguros del significado del cambio celular. AISadenocarcinoma endocervical in situ. Estas clulas precancerosas se encuentran en el tejido glandular. LSILlesin intraepitelial escamosa de bajo grado (low squamous intraepithelial lesion). De bajo grado significa que se han observado los primeros cambios en el tamao y la forma de las clulas; la palabra lesin se refiere a un rea de tejido anormal; intraepitelial se refiere a las clulas que componen la superficie del crvix. Las LSIL se consideran anomalas leves causadas por una infeccin de VPH. HSILlesin intraepitelial escamosa de alto grado (high-grade squamous intraepithelial lesion). De alto grado significa que hay cambios ms marcados en el tamao y forma de las clulas anormales (precancerosas), lo cual significa que las clulas se ven muy diferentes de las clulas normales. Las HSIL son anomalas ms graves y hay una probabilidad ms alta de que se conviertan en cncer invasor.

15 Qu significan los resultados anormales de la prueba?

Un mdico podra tan solo describir los resultados de la prueba de Papanicolaou como anormales. Las clulas en la superficie del crvix a veces parecen anormales, pero muy pocas veces son cancerosas. Es importante recordar que las afecciones anormales no siempre se convierten en cncer y que algunas afecciones tienen ms probabilidades de llevar al cncer que otras. Tal vez la mujer querr pedir al mdico informacin especfica sobre el resultado de su prueba de Pap y sobre el significado de este resultado. Existen varios trminos que se pueden utilizar para describir los resultados anormales. a. Displasia es un trmino utilizado para describir clulas anormales. La displasia no es cncer, aunque se puede convertir en un cncer muy temprano del cuello del tero. Las clulas aparecen anormales en el microscopio, pero no invaden los tejidos sanos del derredor. Existen cuatro grados de displasia, clasificados como leve, moderado, grave o carcinoma in situ, dependiendo de qu tan anormales se vean las clulas al microscopio. Carcinoma in situ significa que el cncer est presente slo en la capa de clulas de la superficie del crvix y no se ha diseminado a tejidos cercanos. b. Lesin intraepitelial escamosa (SIL) es otro trmino que se utiliza para describir cambios anormales en las clulas de la superficie del crvix. La palabra escamosa describe clulas que son delgadas, planas y que forman la superficie exterior del crvix. La palabra lesin se refiere a tejido anormal. Una lesin intraepitelial significa que las clulas anormales estn presentes solamente en la capa de clulas de la superficie del crvix. Un mdico puede describir una lesin intraepitelial escamosa como de grado bajo (primeros cambios en el tamao, forma y nmero de clulas) o de grado alto (clulas precancerosas que se ven muy diferentes de las clulas normales). c. Neoplasia intraepitelial cervical (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) es otro trmino que se utiliza a veces para describir clulas anormales. Neoplasia significa un crecimiento anormal de clulas. Intraepitelial se refiere a la capa de clulas que forman la superficie del crvix. El trmino neoplasia intraepitelial cervical, junto con un nmero (del 1 al 3), describe qu tanto del grosor del revestimiento del crvix contiene clulas anormales. d. Clulas escamosas atpicas son resultados que no son claros y que no son una anomala definida. El cncer de crvix o cncer invasor cervical ocurre cuando las clulas anormales penetran con mayor profundidad en el crvix o en otros tejidos u rganos. 16 Qu sucede si los resultados de la prueba de Papanicolaou son anormales? Si la prueba de Papanicolaou muestra una anormalidad ambigua o menor, la matrona podra repetir la prueba para determinar si un seguimiento es necesario. Muchas veces, los cambios celulares en el crvix desaparecen sin tratamiento. En algunos casos, las matronas recetan una crema con estrgeno para las mujeres que presentan ASC US y que estn cerca de la menopausia o ya han pasado por ella. Dado que estos cambios celulares son causados frecuentemente por niveles bajos de hormonas, la aplicacin de una crema con estrgeno en el crvix por varias semanas ayuda generalmente a identificar la causa del cambio celular. Si la prueba de Papanicolaou muestra un resultado de ASCH, LSIL HSIL, la matrona derivar a estas mujeres a un centro de mayor complejidad donde un especialista mdico podra realizar una colposcopia utilizando un instrumento bastante parecido a un microscopio (llamado un colposcopio) para examinar la vagina y el crvix. El colposcopio no penetra en el cuerpo. Para realizar esta prueba, el mdico cubre el crvix con una solucin de vinagre diluido que causa que las reas anormales se tornen blancas. El mdico tambin podra realizar una biopsia (la extraccin de una pequea cantidad de tejido cervical para que sea examinado en un laboratorio). Es posible que el mdico tambin lleve a cabo un raspado endocervical. Durante esta prueba, se raspan clulas del interior del canal del cuello de la matriz con un instrumento pequeo en forma de cuchara llamado legra. Es posible que el mdico tambin extraiga un pedazo pequeo de tejido cervical para examinarlo. Este procedimiento se llama biopsia. Las clulas o el tejido se envan al laboratorio para que se examinen al microscopio.

Si el laboratorio encuentra clulas anormales que tienen una probabilidad alta de convertirse en cancerosas, se deber poner a la mujer bajo tratamiento mdico. Sin tratamiento, estas clulas pueden convertirse en cncer invasor. Las opciones de tratamiento son las siguientes: a. LEEP (procedimiento de escisin electroquirrgica con asa) es ciruga en donde se utiliza una corriente elctrica que pasa por un asa de alambre delgado para que se pueda utilizar sta como cuchillo. b. La crioterapia destruye tejido anormal mediante congelacin. c. La conizacin extrae trozos de tejido en forma de cono mediante el uso de un cuchillo, un lser o el procedimiento LEEP. 17 Cmo estn relacionados los trminos de anomalas en la prueba de Pap y cules son las pruebas y los tratamientos adecuados? Resultado de la prueba de Abreviatura: Conocido como: Papanicolaou Clulas escamosas atpicas de ASCUS significado indeterminado Pruebas y tratamientos:

Repetir la prueba de Papanicolaou. ??????? Colposcopia y Crema con estrgeno

biopsia

Clulas escamosas atpicas ASCH que no pueden excluir las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado Clulas glandulares atpicas AGC

Colposcopia y biopsia

Colposcopia y biopsia o raspado endocervical Colposcopia y biopsia o raspado endocervical Displasia leve o Colposcopia y biopsia neoplasia intraepitelial cervical-1 (CIN1) Displasia moderada, displasia grave, CIN2, CIN3, o Carcinoma in situ (CIS) Colposcopia y biopsia o raspado endocervical Tratamiento adicional: LEEP, crioterapia, terapia con lser, conizacin o histerectoma

Adenocarcinoma in situ

endocervical AIS

Lesin intraepitelial escamosa LSIL de bajo grado Lesin intraepitelial escamosa HSIL de alto grado

18 Qu relacin hay entre los virus del papiloma humano (VPH) y el desarrollo de cncer cervical? Los virus del papiloma humano son un grupo de ms de 100 virus. Algunos tipos de VPH causan verrugas comunes que crecen en las manos y los pies. Algunos virus del papiloma humano se transmiten sexualmente y causan tumores como verrugas en los genitales, pero estos tipos no llevan al cncer. Ms de una docena de otros virus del papiloma humano que se transmiten sexualmente han sido relacionados con cncer de crvix.

La infeccin de virus del papiloma humano es el principal factor de riesgo de cncer cervical. Sin embargo, aunque la infeccin de VPH es muy comn, slo un porcentaje muy pequeo de mujeres infectadas con VPH sin tratamiento tienen el riesgo de padecer cncer cervical. 19 Quin tiene el riesgo de contraer una infeccin de virus del papiloma humano? Esta infeccin es ms comn entre grupos de edad joven, especialmente entre mujeres de 18 a 29 aos. Debido a que el virus del papiloma humano se contagia principalmente a travs del contacto sexual, el riesgo aumenta con el nmero de parejas sexuales. Las mujeres que empiezan a ser activas sexualmente a una edad joven, que tienen muchas parejas sexuales y cuyas parejas sexuales tienen a su vez otras parejas, tienen un riesgo mayor. Las mujeres que tienen la infeccin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen tambin un riesgo mayor de infectarse con VPH y de padecer anomalas cervicales. La transmisin no sexual de los virus del papiloma humano es poco comn. El virus desaparece con frecuencia, pero algunas veces puede ser detectable durante aos despus de la infeccin. 20 Lleva siempre a una afeccin precancerosa o a cncer la infeccin con un tipo de virus del papiloma humano relacionado con el cncer? No. La mayora de las infecciones de los VPH parecen desaparecer por s solas sin causar algn tipo de anormalidad. Sin embargo, la infeccin constante con tipos de virus del papiloma humano relacionados con cncer puede incrementar el riesgo de que las anormalidades leves se conviertan en anormalidades ms graves o en cncer cervical. Con observacin mdica regular de clnicos capacitados, las mujeres con anormalidades cervicales precancerosas pueden ser tratadas antes de que se desarrolle el cncer. 21 Se han llevado a cabo estudios para examinar las pruebas de virus del papiloma humano y las opciones de tratamiento para anomalas leves que resulten de la prueba de Papanicolaou? Los resultados del ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS), un estudio clnico importante (estudio de investigacin con gente) financiado y organizado por el Instituto Nacional del Cncer (NCI), indican que las pruebas de virus del papiloma humano en mujeres con resultados ASCUS en prueba de Pap podran ayudar a identificar anormalidades subyacentes que necesitan la atencin del mdico. Los resultados del estudio indican que el anlisis de las muestras cervicales para VPH pueden identificar las anormalidades ASCUS que necesitan tratamiento. Una prueba negativa de VPH puede proporcionar la confianza de que la mujer no padece de cncer o de una afeccin precancerosa. 22 Qu significan los resultados positivos falsos y negativos falsos? La prueba de Papanicolaou es un examen de deteccin y, como todos los exmenes de este tipo, no es del todo precisa. Aunque los resultados positivos falsos y negativos falsos no ocurren con mucha frecuencia, pueden causar ansiedad y pueden afectar la salud de la mujer. Un resultado positivo falso de una prueba de Papanicolaou ocurre cuando se dice a una paciente que tiene clulas anormales cuando en realidad las clulas son normales. Un resultado negativo falso de la prueba de Papanicolaou ocurre cuando se declara que una muestra es normal, pero la mujer tiene una anomala importante que se pas por alto. Un resultado negativo falso de la prueba de Papanicolaou puede demorar el diagnstico y tratamiento de una afeccin precancerosa. No obstante, los exmenes selectivos de deteccin hechos con regularidad ayudan a compensar un resultado negativo falso. Si no se detectaron clulas anormales una vez, hay muy buenas probabilidades de que sern detectadas la prxima vez. 23 Qu mtodos se estn desarrollando para mejorar la exactitud de las pruebas de Pap? En abril de 1996, la Consensus Development Conference of Cancer of the Cervix, que fue convocada por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), concluy que cerca de la mitad de las pruebas negativas falsas se deben a la recoleccin inadecuada de las muestras. El resto de las pruebas negativas falsas se deben al hecho de que no se identifican o interpretan las muestras correctamente. Aunque la prueba de Pap convencional es efectiva en la mayora de los casos, la conferencia aclar que se necesitan mtodos nuevos de recoleccin y lectura de muestras para reducir el nmero de negativos falsos.

Bajo el Sistema Bethesda, los laboratorios deben determinar si hay un nmero suficiente de clulas cervicales en la muestra para evaluarla adecuadamente. Esto ayuda a mejorar la calidad de las muestras y su recoleccin. Bajo dicho Sistema, se debe calificar una muestra como satisfactoria para la evaluacin o no satisfactoria para la evaluacin. Un mtodo nuevo para la recoleccin y el anlisis de muestras, llamado preparacin del portaobjetos con capa delgada en base lquida, puede facilitar la distincin de clulas anormales. Las clulas del crvix se recogen con un cepillo o con otro instrumento de recoleccin. El instrumento se enjuaga en un vial de preservativo lquido. El vial se enva al laboratorio, en donde un aparato automtico para portaobjetos de capa delgada prepara el portaobjetos para ser visto. Los resultados de este mtodo indican que es tan sensible como las pruebas estndar de Papanicolaou, o ms que ellas, para la deteccin de anormalidades importantes , no se usa en Chile lo saco???. Lectores automticos de computadora se estn usando tambin para mejorar la lectura de las pruebas de Pap. Esta tecnologa usa un microscopio que proporciona una imagen celular a una computadora, la cual analiza la imagen para la presencia de clulas anormales. 24 Dnde me puedo hacer la prueba de Papanicolaou? En un consultorio de atencin primaria. En una clnica o un centro particular de salud donde atienda una matrona o un gineclogo. En el Hospital de su comunidad. 25 Cmo pago por la prueba de Papanicolau? Pruebas gratuitas a poblacin beneficiaria del FONASA: Si est inscrita en un consultorio de atencin primaria u hospital por ser beneficiaria ( indigente) o FONASA, el seguro mdico cubre la prueba de Papanicolau. Si es ISAPRE: La mayora de las Isapres tienen incluido en el examen preventivo la toma del Pap gratuito pero pudiera alguna tener un reglamentos diferentes sobre el pago de la prueba. Si tiene preguntas acerca de la cobertura, hable con su Isapre. 26 Si soy viuda o no he tenido relaciones sexuales por muchos aos Debo hacerme la prueba del Pap? S, porque puede tener cncer cervical aunque no tenga relaciones sexuales en este momento 27 Si soy abuela y no me viene la menstruacin. Tambin tengo que hacerme la prueba de Papanicolau? S, porque el cncer cervical puede aparecer despus de la menopausia, en especial el sntoma del sangrado vaginal que produce un cncer invasor podra ser confundido con una menstruacin espordica luego de la menopausia, no deje de hacerse la prueba del Pap hasta los 65 aos, en este grupo de edad estn los mayores vacos de cobertura del Pap ( las que menos se lo hacen) precisamente por pensar que no estn en riesgo, esto no es as al contrario el no hacerse la prueba de Pap cada tres aos podra no llegar a detectar un cncer que se desarrolla silenciosamente.

RECUERDE: "En nuestra cultura, no estamos acostumbradas a hablar del sexo ni de las partes ntimas del cuerpo. Recuerde que su matrona est acostumbrado a hablar de estos temas delicados todos los das y que quiere ayudarla. Aunque tenga vergenza, no se olvide que esta prueba es importante para su salud". Aprenda a vivir ms aos, !!! !HAGASE EL PAP !!!!!!