Captulo 10

Los nios con sndrome de autismo / Asperger

Joan O'Rafferty . . . el mismo principio se aplica a los nios con autismo - trabajar con ellos en vez de contra ellos. Descubra sus talentos ocultos y desarrllelos. Temple Grandin (1986, p. 142)

El autismo y el sndrome de Asperger son condiciones de desarrollo que impregnan todos los aspectos de la vida del nio y para la cual no hay cura conocida.

Este captulo tiene la intencin de informar al lector sobre el autismo y el sndrome de Asperger. Cada condicin se describe por separado inicialmente, a continuacin, el trmino "autismo" se utiliza para facilitar las tareas de la lectura, salvo que hay una diferencia entre las condiciones que necesita poner de relieve.

Presentacin El autismo y el sndrome de Asperger se agrupan dentro de los trastornos generalizados del desarrollo, que tambin incluyen el sndrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 4 edicin - DSM-IV, APA, 1994). Los criterios ms utilizados son el DSM-IV y CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, 1992). Los lectores deben consultar los manuales para el diagnstico diferencial de otras enfermedades.

Autismo Las caractersticas fundamentales sealadas originalmente por Kanner (1943) siguen guiando diagnsticos en el reconocimiento de la enfermedad.

Deterioro o anormal interaccin / comportamiento social Esto se manifiesta en la incapacidad para formar y mantener relaciones con los compaeros, que pueden ir desde la falta de empata con los dems de una manera mecanicista. Habilidades no verbales, como el contacto visual, mirada, expresin facial y el conocimiento del espacio de los dems, a menudo estn ausentes o daados. El deseo o la necesidad de buscar a otros para compartir experiencias es a menudo ausente.

Comunicacin social alterada o anormal Esto puede variar desde ningun discurso de ecolalia o discurso antisonante. Puede haber la presencia de expresin idiosincrsica. La capacidad de utilizar gestos para compensar por falta de lenguaje hablado o acompaar idioma es a menudo insuficiente. Ms sutil, pero ninguna de las dificultades de aislamiento socialmente menos se observan en personas mayores autistas de funcionamiento, tales como la imposibilidad de tomar turnos en la conversacin.

Restringido el comportamiento repetitivo y estereotipado que interfiere con el da a da normal funcionamiento. Esto puede incluir una fascinacin fijo y en profundidad de un rea de inters. Comportamientos motores estereotipados, tales como agitar las manos, saltando, moviendo los dedos o posturas corporales totales pueden estar presentes. A menudo hay una necesidad de llevar a cabo rituales o rutinas que no tienen ninguna importancia aparente. Cualquier juego imaginativo es a menudo poco natural y tiende a haber aprendido ms que ser una expresin espontnea de las ideas de la persona. Una fascinacin por las partes de un objeto en lugar de apreciar el conjunto se observa a menudo.

Para un diagnstico de autismo a realizar, el nio debe tener un deterioro significativo en cada una de estas tres reas, con un mayor deterioro en la categora de interaccin social. Las deficiencias deben ser incompatibles con el

nivel de desarrollo del nio. El inicio de la condicin debe ser evidente antes de la edad de 3 aos en al menos una de las reas principales.

Otras deficiencias que se han observado, pero no se incluyen en las caractersticas principales son la inflexibilidad cognitiva, planificacin deficiente del motor, el procesamiento sensorial pobre y dificultades de percepcin (Chu, 1997). Tambin puede haber respuestas inusuales a estmulos sensoriales, por ejemplo, aparente sordera a la mayora de los sonidos, la reaccin excesiva al ruido ya la luz, y anomalas en dormir y comer, y la presencia de problemas de conducta, incluyendo las conductas auto lesivas, hiperactividad, impulsividad y capacidad de concentracin corta (DSM -1V ; AJPA , 1994 ) .

El sndrome de Asperger La presentacin del sndrome de Asperger tiene mucho en comn con el autismo, sin embargo, los centros de diagnstico en slo dos caractersticas principales: 1. Deterioro o anormal interaccin / comportamiento social 2. Restringido el comportamiento repetitivo y estereotipado, que interfiere con el funcionamiento normal el da a da.

La caracterstica distintiva para diferenciar el sndrome de Asperger de otros trastornos generalizados del desarrollo es la falta de retraso clnicamente significativo en el lenguaje o el desarrollo cognitivo. 1CD-10 (OMS, 1992) tambin seala que estos nios a menudo muestran evidencia de torpeza y un retraso en el desarrollo motor, aunque stas no son caractersticas de diagnstico.

Autismo contra el sndrome de Asperger Hay un debate en curso acerca de si hay dos condiciones diferentes o si deben ser vistos dentro de un espectro de trastornos que padecen de trastornos interaccin social como su dficit bsico. Algunos estudios indican que existe una diferencia entre el autismo de alto funcionamiento y sndrome de Asperger (Manjiviona y Prior, 1995), mientras que otros han encontrado que este no es el

caso (Szatmani et ai., 1989). Tanto el DSM-IV (APA, 1994) y 1CD-10 (OMS, 1992) clasifican como trastornos separados, aunque hay mucha coincidencia. Un resumen de las similitudes y diferencias detallados por Howlin (1998) se presenta a continuacin.

Similitudes Habilidades de comunicacin anormales Desarrollo de destrezas anormal social El deseo de igualdad Comportamiento repetitivo y estereotipado Pobre juego imaginativo observan principalmente en la poblacin masculina Hipersensibilidad al ruido y estmulos sensoriales Falta de coordinacin.

Diferencias Las diferencias se muestran en la Tabla 10.1. Una de las dificultades en la comprensin de ambas condiciones es las pequeas pero significativas diferencias entre los dos criterios de diagnstico principales, es decir, el DSM-IV (APA, 1994) y la CIE-10 (OMS, 1992). Los nios diagnosticados con ayuda de DSM-IV estn excluidos de un diagnstico de sndrome de Asperger si cumplen con los criterios para el autismo, lo que no es el caso con la CIE-10, lo que da ms atencin a la torpeza - no se menciona especficamente en el DSM-IV
Autismo Fuerte vnculo con bajo coeficiente intelectual No se habla a menudo o, si est presente, es muy limitado Evitar el contacto social Pobre independencia en resultado del funcionamiento social Prevalencia 5 por 10 000 El sexo es 4: 1 hombre: mujer El inicio suele sealar en primer ao, pero Definitivamente antes de 30 meses El sndrome de Asperger IQ general normal o alto Verbales, aunque con dificultades abstracto conceptos Desinhibido en situaciones sociales Mejor resultado para algunas personas que Puede utilizar los intereses especiales en situacin de trabajo Prevalencia 30 10 000 El sexo es de 10: 1 hombre: mujer A menudo seala ms adelante en la vida, slo problemas evidente entonces

El uso de los trminos autismo y "sndrome de Asperger" sigue siendo objeto de debate. El sndrome de Asperger parece utilizarse cada vez ms con los nios que tienen deterioro cognitivo leve o no. El sndrome de Asperger ha sido hasta hace muy poco a la fama con el redescubrimiento de los escritos de Asperger (Wing, 1981). Puede ser un trmino ms fcil de aceptar, ya que no tiene la historia de las teoras sobre la causa psicgena que estaban vinculados con el autismo (ver causas ms abajo).

Predominio La prevalencia del autismo vara en funcin de cmo de ancho se toma el trastorno a ser y si incluye los diagnosticados con el sndrome de Asperger. Hubo cierta preocupacin de que la situacin iba en aumento, sin embargo, ahora se considera que los cambios en los criterios diagnsticos del DSM-III-R (APA, 1987) incluye tambin un amplio espectro que da una falsa impresin de un aumento repentino. DSM-1V (APA, 1994) y la CIE-10 (OMS, 1992) estn ahora ms estrechamente alineados con los criterios iniciales establecidos por Kanner y la prevalencia posterior ha cado a los niveles existentes en 1987. Las estimaciones actuales para el Reino Unido es del 4,5 por 10 000 y una proporcin de sexos de 4 varones: 1 hembra (Trevarthen et al, 1996.).

Causas El autismo se define como trastorno del desarrollo neurolgico (Trevarthen et al., 1996). Mucha de la investigacin sobre el autismo se ha llevado a cabo en los ltimos aos y hay muchas teoras sobre la causa (s). En la actualidad, no existe una nica teora que ha ganado aceptacin general.

Existe una fuerte evidencia de los estudios de gemelos sugiere que el autismo tiene un componente gentico (Folstein y Rutter, 1977; Le Couteur et al, 1996.). Otros estudios han demostrado que los hermanos tienen un mayor riesgo de trastornos comunicacin de naturaleza pragmtica (Bolton et ai., 1994).

El autismo tiene fuertes vnculos con factores orgnicos, especialmente epilepsia que tiende a ocurrir en los primeros aos de adolescencia (Bailey et al., 1996). El autismo est fuertemente asociado con un coeficiente intelectual bajo, con un mximo de 70 % de los nios autistas tienen un doble diagnstico de autismo y dificultades de aprendizaje (Piven y Folstein, 1997). El nivel de la capacidad cognitiva de un nio tiene un impacto importante en la presentacin de autismo. Aunque existen fuertes vnculos entre el autismo y el bajo coeficiente intelectual, que an no se desprende de la investigacin si el vnculo es causal o asociativa.

Las teoras actuales sobre la causa sugieren cambios estructurales (anatmicas), los cambios qumicos (neuroqumica) y / o cambios en los procesos / funciones del cerebro (neurofisiologa / neuropsicologa).

Anatmico Bauman (1991) encontr un menor nmero de clulas de Purkinje en el cerebelo, sin embargo, esto puede haber sido el resultado de una condicin de asociado de la epilepsia. Priven et al. (1996) observaron que los pacientes autistas tenan un cerebro ms grande.

Neuroqumica Implicacin de los neuropptidos y monoaminas en el autismo se ha observado por Anderson (1997); tanto influyen en las funciones del sistema lmbico. Tasas elevadas de serotonina se han encontrado en las personas autistas (Bailey et al., 1996).

Neurofisiologa A partir de sus estudios sobre la disfuncin vestibular, Ornitz (1985) Se plante la hiptesis de que el autismo se debi a trastornos integracin sensorio-motora, que se deriva de la disfuncin del tronco cerebral. Otros sugieren que el trastorno est sentado en el centro del cerebro, responsable de enfocar la atencin, concentracin y el aprendizaje (Trevarthen y Aitken, 1994). La afectacin del

sistema lmbico recibe muchos comentarios porque las reas con las que se trata, por ejemplo, la excitacin, la emocin y umbrales sensoriales, se ven afectadas de autismo (Bauman y Kemper. 1997).

Neuropsicologa Los estudios indican dficits en las funciones ejecutivas que parecen ocurrir principalmente en el lbulo frontal (Prior y Hoffman, 1990; Hughes y Russell, 1993). Otros apuntan a la imposibilidad de establecer una teora de la mente (Baron -Cohen , 1989 ) . Dawson et al . ( 1998 ) discuten deficiencias de atencin que son evidentes en el autismo, sobre todo desviar la atencin de los estmulos sociales y de compartir la atencin con otros.

La mayor parte de la investigacin tiene limitaciones que impiden cualquier conclusin firme que se deducen de los mismos. La mayora de los estudios son pequeos . Ellos estn buscando desde una perspectiva, es decir, los neuropsiclogos estn examinando nicamente la neuropsicologa. Hay un uso limitado de sujetos de control. Como resultado, es difcil combinar muchos de los estudios para formar comprensin significativa del autismo. Es muy posible que parte de la investigacin estn mirando los sntomas del autismo y ayudar en la comprensin de los procesos que se producen, en lugar de llevar a un descubrimiento de la causa (s). Algunas teoras pueden indicar tratamientos especficos a seguir, sin embargo, la precaucin debe ser ejercida por la teora an, no se ha demostrado de manera concluyente.

Vale la pena mencionar las teoras psicgenas anteriores sobre el autismo, que ahora se ha descubierto que no es cierto. En los aos 1950 y 1960, se sugiri que los padres que se encontraban al margen y poco fueron responsables de la presentacin del autismo (Trevarthen et ai, 1996.); Estas teoras se estn estudiando en un clima de psicoterapia. Aunque es fcil sealar los errores de los investigadores anteriores, es importante ver cmo estaban tratando de dar sentido a lo que vieron en el contexto de las ideas actuales. Bien puede ser el caso de que

el distanciamiento que vieron en los padres era un sntoma de un trastorno de la comunicacin, como se ha sealado en los estudios genticos recientes de Bolton et al. (1994).

Remisin a la terapia ocupacional Un nmero creciente de nios autistas se denominan ahora centros de desarrollo infantil (CDC) , mientras que en el pasado, probablemente habra llegado a travs de los equipos de las discapacidades de aprendizaje Servicios de Salud Mental del Adolescente ( CAMHS ) Nios y / o. El cambio en las referencias se ha producido como resultado de una mayor comprensin de la condicin (que ahora est considerado como un desarrollo neurolgico a uno) y una ampliacin de los criterios para incluir a los nios con deterioro cognitivo mnimo o nulo. El terapeuta ocupacional puede, sin embargo, entrar en contacto con los nios autistas en cualquiera de los lugares mencionados, en funcin de su especializacin. En algunos lugares, los CAMHS y CDC trabajan en conjunto para evaluar y tratar a los nios autistas, y algunas zonas proporcionan un equipo de evaluacin de especialista que puede incluir terapeutas ocupacionales. Una referencia a la terapia ocupacional puede provenir de varias fuentes en funcin de los procedimientos y polticas que existen referencias.

Impacto de la condicin por la ocupacin del nio El impacto del autismo en la vida de un nio puede ser devastador, ya que impregna todos los aspectos de la vida de un nio. Afecta a una de las caractersticas fundamentales de los seres humanos, es decir, el deseo de

comunicarse con los dems por el placer inherente que conlleva y no meramente como un medio para un fin. Para las personas autistas el deseo y la necesidad de comunicar se deterioran incluso en los ms capaces.

El nio autista tiene que ser visto en el contexto de su familia debido a la enfermedad tambin tiene un inmenso impacto en otros miembros de la familia. El impacto global del autismo en la vida de un nio y de su familia tambin puede

variar, dependiendo de la presencia de otras condiciones, por ejemplo, bajo coeficiente intelectual, epilepsia.

Al tratar de romper o separar los diferentes elementos de la vida del nio, se corre el riesgo de perder de vista al nio y la disfuncin general que se respira en cada contacto social. Sin embargo, un ejercicio de este tipo es necesario para obtener una impresin real de las dificultades que el nio enfrenta y establecer la intervencin apropiada (Kramer y Hinojosa, 1993).

Deterioro o anormal interaccin / comportamiento social Por naturaleza, los seres humanos buscan e interactuar con otros seres humanos, incluso desde el nacimiento. Un nio autista no tiene las habilidades sociales que se utilizan continuamente para participar en la conversacin, por ejemplo, elevar las cejas para acentuar el significado o la palabra irona. Estas pieles menudo sutiles, al carecer, dan lugar a una rareza de la conducta que no siempre es fcil de definir. Como resultado, incluso si el nio busca a cabo para participar en el contacto social, otros pueden alejarse o evitar sus esfuerzos.

Comunicacin social alterada o anormal A pesar de la incapacidad de hablar es un deterioro significativo, no tiene por qu ser un obstculo a la invencin de formas alternativas de comunicacin. Desafortunadamente para la persona autista, los mismos problemas afectan la comunicacin que est utilizando los medios de comunicacin.

Restringido el comportamiento repetitivo y estereotipado que interfiere con funcionamiento del da a da La presencia de comportamientos rituales, ya sean simples o complejas en la naturaleza, requiere un tiempo que de otra manera se gastara la participacin en actividades tiles. Los nios autistas carecen de variedad de juego, as como tener el juego social e imaginativo limitada. Como el juego es el modo fundamental en que el nio explora, da sentido y aprende acerca de su medio ambiente, cualquier

condicin que afecte adversamente el juego tendr un gran impacto en la capacidad de aprendizaje del nio. Un desglose ms detallado de la funcin del nio en sus componentes principales indica que el autismo tiene efecto en todas las reas.

Motor La planificacin motora pobre Falta de coordinacin La falta de deseo de explorar su entorno.

Sensorio Mala registro sensorial, la modulacin y la discriminacin Mala atencin a las seales sensoriales Dificultades con la percepcin de todos los canales sensoriales (vestibular, propioceptivo, tctil, auditiva y visual) Presencia de conductas defensivas tctiles.

Cognitivo Dificultades con funciones ejecutivas Lleva a cabo conductas ritualistas que impide o dificulta oportunidades para otros aprendizajes Aumento del riesgo de problemas de aprendizaje asociados.

Interpersonal Falta de espontaneidad Falta de reciprocidad La falta de empata, la incapacidad de ver la situacin desde la perspectiva de otra La falta de cooperacin en muchas situaciones Puede ser fcilmente desviados por otros Las habilidades no verbales pobres

 Puede haber poca o ninguna intervencin A menudo aislados Falta de comprensin social de "encajar en la sociedad", por lo tanto, no pueden lavarse adecuadamente, entender las reglas sociales en las comidas Dificultades para trabajar con otros Obsesin con intereses limitados que pueden ser impuesta a los dems.

Intrapersonal A menudo la presencia de obsesiones Altos niveles de ansiedad y miedo, especialmente alrededor de los cambios en medio ambiente y rutinas Motivacin pobre para llevar a cabo las actividades de autocuidado Caprichoso para la ingesta de alimentos a menudo restringido que puede afectar a la salud Las dificultades para hacer frente al cambio Pueden funcionar mejor en situaciones de trabajo estructurados Incapacidad para ocupar uno mismo ya la realizacin de conductas ritualistas.

Valoracin Los terapeutas ocupacionales evalan a los nios autistas para una variedad de razones: como parte del procedimiento de diagnstico, para obtener una lnea de base desde la que cualquier intervencin se puede medir, identificar los dficit que requieren terapia ocupacional de entrada, y para evaluar el progreso o la falta de progreso.

El modelo o marco de referencia utilizado guiarn inevitablemente, la eleccin de las evaluaciones, pero lo que es el planteamiento seguido las siguientes reas se benefician de la inclusin:

 Habilidades motoras: Tono muscular Motor grueso

Control postural Equilibrio Motor de planificacin / praxis Las habilidades sensoriales: Procesamiento sensorial

Modulacin Discriminacin Habilidades sociales: Interaccin comunicacin-verbal/no-verbal Organizacin emocional Habilidades Ocupacional: Actividades de la vida diaria Juego bsico y el aprendizaje

Los niveles de actividad Comportamientos estereotipados que interfieren con la funcin Habilidades cognitivas: Percepcin Resolucin de problemas Capacidad de ver el todo (gestalt ) / razonamiento Atencin / concentracin

Habilidades acadmicas.

Tipos de evaluaciones Hay una serie de listas de verificacin y cuestionarios que permiten a los profesionales hacer un diagnstico de autismo (Trevarthen et al., 1996). La mayora de ellos provienen de los EE.UU., sin embargo, el CHAT (Lista de comprobacin para autismo en nios pequeos - Baron -Cohen et al, 1992, 1996) es un britnico. El terapeuta ocupacional puede utilizar este tipo de material, por lo general con otros miembros del equipo para ayudar en el diagnstico, y puede extraer observaciones tiles que guiarn su o su entrada.

Hasta la fecha, no hay evaluaciones de terapia ocupacional estandarizadas para nios autistas que estn orientados a los problemas particulares que encuentran o la forma en que mejor pueden responder a los procedimientos de evaluacin. Por lo tanto, los terapeutas ocupacionales utilizan una variedad de evaluacin en funcin de la presentacin inicial / informacin sobre el nio y su experiencia previa sobre qu pruebas podran ser adecuados. Los terapeutas ocupacionales que se han centrado en el motor de planificacin de la dificultades y los comportamientos estereotipados han utilizado pruebas como el Movimiento ABC (Henderson y Sugden , 1992 ) , Bruininks - Oseretsky Prueba de Motor Proficiency ( Bruininks , 1978 ) y la Integracin Sensorial y Praxis prueba (Ayres , 1989 ) - sin embargo , muchas de estas pruebas no son de utilidad general , como consecuencia del alto grado de cooperacin necesaria , y el nivel de la capacidad cognitiva necesaria para entender y seguir instrucciones de prueba.

Ermer y Dunn ( 1998 ) y Kientz y Dunn ( 1997 ) han utilizado un perfil sensorial para determinar las diferencias entre los nios autistas y otros nios sin discapacidad o con discapacidad , que pueden ser tiles para poner de relieve las reas que necesitan de entrada .

A menudo, el terapeuta ocupacional se basa en mtodos no estandarizados para construir un perfil del nio autista y determinar las reas de dificultad que l o ella puede intervenir. Tales mtodos pueden ser vlidos siempre y cuando se llevan a cabo de una manera rigurosa. Uno de tales mtodos es el uso de entrevistas y cuestionarios parentales que son muy valiosos con nios autistas debido a que su rendimiento es a menudo afectado adversamente por un entorno desconocido.

Antes de la evaluacin, el terapeuta ocupacional debe tener conocimiento sobre el desarrollo normal y autismo y la teora de la terapia ocupacional. Esto es necesario a fin de analizar los comportamientos autistas que interfieren con el desempeo laboral y con ello formular apropiado de entrada

Algunos consejos prcticos que pueden ayudar en el proceso de evaluacin son: La evaluacin puede tener que llevar a cabo durante ms de una sesin, especialmente si el entorno es algo nuevo para el nio porque el cambio o la novedad a menudo produce ansiedad extrema en la persona autista. La evaluacin en el entorno familiar puede ser ms deseable, aunque el cuidado debe ser tomado que el rendimiento observado de que el nio no es slo patrones aprendidos de comportamiento transfieren a otras situaciones. Dentro de la evaluacin, el terapeuta puede tener que usar comandos verbales acompaados de gestos fsicos. A menudo, este tipo de usuarios tienen que ser fsicamente guiado a travs del movimiento antes de que pueda ser reproducida. Algunos nios pueden necesitar ms tiempo para responder a una orden, porque parece que hay un retraso en el procesamiento de la informacin asignacin puede dar lugar a una apreciacin errnea. Las reas aisladas de capacidad se ven a menudo por ejemplo, El nio puede tener excelentes habilidades de manipulacin en la elaboracin de un rompecabezas complejo, pero no podr apuntar a elementos dentro de la imagen la falta de que funcionan bien en casa, pero no se

o el uso de las tcnicas de manipulacin en otras situaciones, por ejemplo, poner una tapa en una botella.

Los enfoques teraputicos Como resultado de la naturaleza del autismo la condicin presentar en cada persona de manera diferente por lo que se requiere un enfoque individual a la intervencin. La intervencin puede ser proporcionada para modificar los sntomas de una enfermedad o para hacer frente a los procesos subyacentes. En el caso del autismo, terapeutas ocupacionales no pretenden curar la enfermedad, pero el objetivo de mejorar las habilidades funcionales del nio. Como resultado, el terapeuta ocupacional tiene como objetivo reducir el impacto de las principales caractersticas de la habilidad del nio para funcionar en situaciones cotidianas. Los pequeos cambios son importantes (Cammisa y Hobbs , 1993) y pueden hacer una gran diferencia para el nio y la familia sobre una base diaria , mejorando as la calidad de vida. Algunos enfoques se han centrado en el cambio de los procesos subyacentes, a saber, el uso de la integracin sensorial para hacer frente a las dificultades de modulacin sensoriales experimentadas por muchos nios autistas ( Ottenbacher , 1982b ; Rey , 1992 ; Chu , 1997 ) .

La eleccin del enfoque utilizado por el terapeuta ocupacional es a menudo como resultado de una serie de factores. Estos por lo general incluyen la capacitacin del terapeuta y la experiencia, la filosofa y el entorno del lugar de trabajo y las caractersticas de presentacin del nio. El cuidado necesita ser tomado al adoptar un enfoque para asegurar que la investigacin actual contina a abrazar este enfoque o, al menos, no se ha indicado que este enfoque ya no es vlido.

Un nmero de enfoques para el uso con los nios autistas se han citado en la literatura. Dentro de los EE.UU., el papel del terapeuta ocupacional es denominado como un especialista en terapia de integracin sensorial o en un papel ms amplio del desarrollo del desempeo ocupacional (Stancliff , 1996 ) .

Los mtodos ms utilizados son presentados aqu con una breve explicacin de las razones detrs de su eleccin.

Los enfoques utilizados

La integracin sensorial La mayor parte de la literatura de terapia ocupacional para nios autistas discute un enfoque de integracin sensorial ( Ayres , 1980 ; Ayres y Mailloux , 1983 ; Larrington , 1987 ; Sanders , 1993 ; Stancliff , 1996 ; Gorman , 1997 ) . Pero qu tan efectivo es un enfoque sensorial y en qu premisas se utiliza?

Estudios de casos individuales han dado buenos resultados : una disminucin de la auto- estimulacin (Ayres y Mailloux , 1983 ) , aumento de las actividades de la vida diaria , la mejora de la interaccin (Sanders , 1993 ) y un estado ms tranquilo (Ayres y Mailloux , 1983 ; Larrington , 1987 ) . La premisa principal para el uso de la integracin sensorial es la creencia de que el nio autista tiene un problema en la entrada de modulacin sensorial, por lo que los nios autistas pueden sobre o sub-responder a estmulos sensoriales. Se formula la hiptesis de que la presencia de comportamientos estereotipados es la forma infantil de intentar regular o hacer sentido de la informacin sensorial (Baranek et al. , 1997 ) del nio.

Desafortunadamente, debido a que muchos nios autistas tienen dificultades asociadas con el dao cerebral franca de aprendizaje, el uso de la integracin sensorial con nios autistas est en desacuerdo con la teora que est detrs de la integracin sensorial. Adems, literatura actual sobre la eficacia de la integracin sensorial para el grupo que fue destinado originalmente sugiere que cualquier intervencin es tan efectiva como la integracin sensorial ( Vargas y Camilli , 1999 ) , por lo que no puede ser la intervencin real que es de trabajo . Un enfoque de integracin sensorial, sin embargo, proporciona la terapeuta ocupacional con un

marco desde el cual dar sentido a algunos de los comportamientos observados, tales como conductas estereotipadas, por lo que puede ofrecer una explicacin acerca de los procesos que ocurren en los nios autistas.

La estimulacin sensorial Una serie de artculos en la literatura de la terapia ocupacional indican el uso de la estimulacin sensorial para los nios autistas. La principal diferencia entre la estimulacin sensorial y la integracin sensorial es la forma en que se proporciona al nio: la estimulacin sensorial se aplica pasiva, mientras que el nio dirige sesin de integracin sensorial . Los diferentes tipos de estimulacin sensorial se han utilizado : el uso de frulas para reducir autoestimulation y comportamientos estereotipados ( McClure y Holtz- Yotz , 1991 ; Zisserman , 1992 ) estimulacin vestibular ( Slavik et al, 1984 . ) y la presin profunda ( Edelson , 1998 ) . Los resultados indicaron una disminucin en la autoestimulacin ( Zisserman , 1992 ) , el aumento de la funcin global ( McClure y Holtz- Yotz , 1991 ) , el aumento de contacto con los ojos ( Slavik et al. , 1984 ), y un estado ms tranquilo y la disminucin de la ansiedad ( Edelson , 1998 ) . Una vez ms, en comn con el uso de la integracin sensorial, la premisa parece ser de ayudar al nio para modular la informacin sensorial al proporcionar tipos especficos de sensaciones .

Enfoque Conductual Un enfoque conductual se ha utilizado, a menudo en combinacin con otros mtodos, para obtener una lnea de base de los comportamientos del nio y como una manera de establecer metas claras. La intervencin se ha centrado en conductas inapropiadas en el comprotamiento y promover comportamientos deseados a travs del refuerzo positivo. Los terapeutas ocupacionales tienden a no utilizar un enfoque puramente de comportamiento sino una base cognitiva ( Hagedorn , 1992 ) .

Otros Enfoques Otros enfoques citados por los terapeutas ocupacionales en la literatura son : terapia de juego ( O'Rafferty , 1998 ) , terapia del desarrollo ( Bloomer y Rose, 1989 ) , rol ocupacional ( Stancliff , 1996 ) y la terapia psicoanaltica ( Bloomer y Rose, 1989a , b ) .

Combinacin De Enfoques Una combinacin de enfoques a menudo se ha recomendado para nios autistas, con el fin de hacer frente a la complejidad de las dificultades a que se enfrentan ( Stancliff , 1996 ; Bloomer y Rose, 1989 ) . Con frecuencia, las tcnicas de integracin sensorial se combinan con un enfoque de comportamiento ( Fisher et al , 1991 ; . Sanders , 1993 ) . En estos casos, se utiliz el enfoque de para obtener una lnea de base de los comportamientos y reforzar comportamientos especfico deseado, por ejemplo, tolerar una mayor variedad de alimentos. Las tcnicas de integracin sensorial tenan por objeto permitir al nio para modular la informacin sensorial, como se describe anteriormente.

Cuando se utiliza una combinacin de mtodos se debe velar por que sean compatibles. Algunas combinaciones recomendadas en la literatura, como la estimulacin sensorial y la integracin sensorial ( Gorman, 1997 ) , son discutibles , ya que requieren un lugar diferente de control , es decir, la integracin sensorial es hijo llevado mientras que la estimulacin sensorial es adulto y se le indica.

Cuando una combinacin est bajo consideracin, el terapeuta ocupacional tiene que ser consciente de los posibles conflictos y ser capaz de justificar y explicar su o sus razones al usarlos juntos. El terapeuta tambin debe ser consciente de que la confusin puede surgir cuando dos enfoques explican los sntomas de diferentes maneras, por ejemplo, comportamientos estereotipados son vistos como no apropiado y deben reducirse de una visin del comportamiento adecuado, mientras que un enfoque de integracin sensorial vera como una

funcin necesaria de los intentos del nio para hacer frente a la entrada sensorial en su entorno.

Las reas especficas de intervencin Otra forma de abordar la intervencin con nios autistas es examinar las reas de desempeo que indican disfuncin. Estos pueden ser tratados a travs de una variedad de enfoques , por ejemplo, el trabajodel terapeuta ocupacional puede utilizar un enfoque de resolucin de problemas para hacer frente a una serie de dificultades que interfieren con la capacidad funcional , el enfoque no puede estar directamente relacionado con cualquiera de los mtodos anteriores , pero puede utilizar algunos elementos. Las soluciones a muchos de los problemas se encuentran a menudo a travs de un proceso de colaboracin y resolucin de problemas con el nio, su familia y otras.

Las siguientes reas dan una idea de los tipos de intervenciones que un terapeuta ocupacional puede utilizar , que son ejemplos y no son exhaustivos .

Habilidades Sociales La intervencin puede ir desde el desarrollo de la toma de turnos en los juegos sencillos (por ejemplo, bola de balanceo entre s, pasando juguetes por un tubo entre s) a la ejecucin de grupos de habilidades sociales para los nios ms capaces. Las habilidades sociales para nios mayores pueden usar de rol para representar situaciones, aunque se requiere precaucin de mantener una conexin con la vida real, porque no puede haber ms dificultades para lidiar con tales conceptos abstractos y la generalizacin prctica en la vida real.

Comunicacin Aunque esta rea es competencia del terapeuta del habla y lenguaje, terapeutas ocupacionales suelen participar en la evaluacin de formas alternativas de comunicacin, como el uso de smbolos o imgenes. Puede ser utilizado , pero su xito es a menudo limitado porque la gente tiende a usarla para tener necesidades

satisfechas y no para el intercambio de informacin . Una de las dificultades en la comunicacin es la bsqueda de maneras de animar a la persona autista para comunicarse en una situacin espontnea o para compartir un pensamiento , ms que como un medio para un fin . Los terapeutas ocupacionales estn a menudo involucrados en la bsqueda de factores de motivacin para la comunicacin.

Independencia Funcional Esta zona es muy amplia y abarca una serie de habilidades necesarias para la vida cotidiana. Las zonas elegidas dependern de las necesidades especficas de cada nio, sus habilidades cognitivas y el medio ambiente en el que vive .

Una de las dificultades para las personas autistas es tratar y hacer frente a cambios inesperados en la rutina. El terapeuta ocupacional debe permitir la variabilidad en la enseanza de una habilidad e incorporar estrategias de afrontamiento para enfrentar el cambio posible. Es, sin embargo, ms all del alcance de un terapeuta ocupacional para hacer frente a cualquier contingencia.

Comportamientos y hbitos rgidos pueden interferir con muchas tareas cotidianas y hacer que el desempeo de las tareas diarias de una lucha por el nio y su familia. A menudo se recomienda un enfoque conductual, por ejemplo para aumentar el repertorio de los alimentos del nio.

Jugar El juego es fundamental para un nio, sin embargo, est muy restringido, incluso en los jvenes autistas ms capaces. Como medio, el juego es utilizado por terapeutas ocupacionales peditricos para lograr objetivos especficos. Sin embargo, en los nios autistas, el concepto de juego en s necesita ser abordado. Bundy (1993) seal que los terapeutas ocupacionales no suelen evaluar el juego y carecen de evaluaciones exhaustivas que definen el juego. Restall y Magill Evans ( 1994 ) sugieren que el juego puede ser utilizado tanto para determinar el ' retraso del desarrollo o desviacin "y como un " medio teraputico " . Citaron las

principales reas de juego que requieren intervencin social, la imaginacin y el fomento de una variedad de juego. Estos nios a menudo estn ausentes en el valor intrnseco de juego por el juego, excepto cuando se involucran en comportamiento ms repetitivo que no permiten la oportunidad para el desarrollo. Por lo tanto, se requiere la animacin del juego espontneo. Se postula que la promocin del juego en el nio autista puede facilitar el aumento de las interacciones con los compaeros ( Restall y Magill -Evans , 1994 ). El Juego y su papel en el aprendizaje de los nios autistas son un tema que an no se ha explorado a fondo por los terapeutas ocupacionales , que se beneficiara de ms estudios para evaluar el efecto que el juego limitado y estereotipado tiene sobre el funcionamiento general del nio autista.

La familia El nio autista necesita ser visto en el contexto de su familia, que estn por lo general muy afectadas por el impacto de la enfermedad en una base diaria. El terapeuta ocupacional debe ser consciente de la etapa en la que la familia est en trminos de su entendimiento y llegar a un acuerdo.

Los valores y las creencias de la familia determinarn el tipo de tratamiento al que son receptivos. A menudo, el autismo es un desorden tan enigmtico, las familias estn buscando una cura y puede buscar un nmero de terapias. El terapeuta ocupacional tiene que respetar las acciones de la familia, sin comprometer su o su profesin.

El terapeuta ocupacional tambin puede trabajar con la familia , ensendoles a jugar con su hijo autista. A menudo, los patrones habituales de juego han desaparecido porque la familia no ha recibido ningn comentario por parte del nio. El terapeuta ocupacional puede ayudar en el desarrollo de nuevas formas de juego en el que las expectativas de la familia , ms acorde con el nivel de desarrollo del nio , y mostrarles respuestas alternativas a tener en cuenta , que indican que el nio est disfrutando de la experiencia.

El terapeuta ocupacional puede proporcionar las explicaciones de la conducta del nio, por ejemplo, comportamientos estereotipados, y ayudar a la familia en el desarrollo de estrategias para hacer frente a tales comportamientos.

Conclusin Los nios con autismo son complejos en su presentacin y su respuesta a las intervenciones, el terapeuta ocupacional debe ser flexible para responder a las diferentes necesidades de cada nio. Experiencia de incluso un pequeo nmero de nios que proporcionar el terapeuta ocupacional con una gran cantidad de estrategias que l o ella puede utilizar con otros nios autistas. Cualquiera que sea el enfoque que se utiliza, el terapeuta ocupacional se beneficiar de pasar algn tiempo para conocer al nio antes de iniciar el tratamiento, lo que se requiere si hay alguna esperanza de lograr un resultado positivo.

Como la eficacia de muchas de las intervenciones no se ha demostrado

es

importante que los terapeutas ocupacionales mantienen registros precisos de las intervenciones aplicadas y los cambios (positivos o negativos ) que se han producido . Ella tiene que estar al da con la literatura sobre el autismo y la investigacin en curso que orientar sus intervenciones en el uso de las mejores prcticas actuales.

Estudio De Caso Lucas era un nio de dos aos y medio de edad, que asistieron al Centro de Desarrollo Infantil. Hay preocupaciones en curso sobre su desarrollo desde su deteccin a los 18 meses, cuando se observ que no mostr respuesta al discurso. Fue enviado a una prueba de audicin, pero esto era claro. Lucas haba culminado tarde sus metas, caminar a los 18 meses y en el momento de la remisin, no tena voz.

Sus padres se han preocupado desde hace tiempo que no jugaba con sus hermanos u otros nios. l no se refera a los adultos tampoco, a pesar de que los utiliz de una manera mecanicista de tener sus necesidades satisfechas, por ejemplo, que los llevara por la mano a la nevera cuando quera una bebida. Ellos estaban confundidos acerca de su audiencia porque no responda a su nombre, pero l gritaba cuando la aspiradora se enciende o en aviones que vuelan por encima. Ellos estaban teniendo dificultades para salir con Lucas porque l no mostr ninguna conciencia del peligro y atentara directamente a la calle, sino que tambin subi todo, incluyendo los estantes de los supermercados. Otro problema con las compras fue la manera como la gente protagoniz en Lucas cuando corri de puntillas por los pasillos aleteando.

Valoracin La evaluacin de la terapia ocupacional se llev a cabo en el hogar y en el centro a lo largo de cuatro sesiones. La evaluacin consista en: Un cuestionario de los padres. Una lista de comprobacin para determinar el nivel de desarrollo actual de las habilidades motoras finas y gruesas. Se proporcionaron Una combinacin de oportunidades de juego estructurados y no estructurados para construir un perfil de nivel de juego de Lucas.

Resultados

Motor Lucas muestra casi las habilidades apropiadas para su edad en las actividades motoras gruesas y era experto en escalar y entrar en pequeos lugares. Sin embargo, careca de la conciencia de la seguridad para ir junto con esas habilidades y por lo tanto, era un peligro para s mismo en el desempeo de tales actividades. Su tropiezo ms de los juguetes y equipos fue tambin el resultado de su falta de atencin. Lucas se retras en la motricidad fina, la manipulacin careca de precisin y Lucas tiende a agarrar objetos con toda la mano. Rara vez

se aferr a los objetos de ms de unos pocos segundos, a excepcin de los juguetes a la que se adjunta en particular.

Sensorio Lucas pareca ser muy insensibles a los sonidos del habla, especialmente. Se visualiza un cuadro mixto durante la evaluacin donde algunos ruidos le causaban malestar (aspiradora, aviones) mientras que l busc a otro juego (el juego del telfono). Lucas no le gusta que lo toquen y se encontr que tiene que ser vestido / desvestido y a la hora del bao particularmente es inquietante. l tena una preferencia por la celebracin / tocar objetos slidos y evitar materiales blandos como la arena,

FALTA UNA HOJA

autista. Tambin fue diagnosticado con dificultades de aprendizaje moderadas. A los 30 meses Lucas estaba funcionando entre los 9 a 12 meses para la mayora de las reas , y su discurso fue ms tardo y no estaba siguiendo una progresin normal. A pesar de sus habilidades motoras gruesas estaban en consonancia con su edad cronolgica , no tena la conciencia de la seguridad social y ser independiente en esta rea. Lucas estaba inscrito en una escuela especial para nios autistas desde los 3 aos.

Intervencin Lucas se requiere un ambiente estructurado donde poda sentirse seguro como punto de partida. De entrada a la terapia ocupacional, se utiliza para tratar los temas especficos que figuran a continuacin. Un enfoque coherente por parte de todas las personas que trabajan con Lucas era importante que su entorno fuera lo ms seguro y predecible posible. Una vez que esto se ha logrado, Lucas fue capaz de canalizar sus energas hacia un aprendizaje ms productivo. En el abordaje de terapia ocupacional fue inicialmente en la casa de Lucas con las comidas y en las sesiones conjuntas con el terapeuta del y lenguaje en el CDC, donde Lucas haba empezado a asistir a algunas sesiones de vivero a fin de prepararlo para la escuela. Asesoramiento en primera vuelta- tomar las actividades para construir oportunidades para la comunicacin significativa. Se buscaron motivadores para ayudar en el establecimiento de la necesidad de comunicacin: Lucas le gustarn especialmente las burbujas y rebotando en una bola de la terapia general. Estas actividades fueron las ms utilizadas inicialmente para fomentar a Lucas mirar al terapeuta para que la actividad se repita, y ms tarde para hacer un sonido antes de la actividad comenzara. Se abordaron Los problemas de seguridad en el hogar, ventana de la habitacin de Lucas fue reemplazado con vidrios inastillables y colocar cerraduras en las ventanas. El acceso a la necesaria supervisin de jardn. Actividades para reducir la defensa tctil de Lucas se incorporaron a da-da. Actividades tctiles fueron proporcionadas al nivel del desarrollo.

 Los beneficios de proporcionar un poco de presin profunda para calmar a Lucas antes de las tareas de auto-cuidado fue instigada por sus padres. Inicialmente se concentraron en las comidas y tambin trabaj en proporcionar informacin tctil con un enfoque a mano encima de la cabeza para sostener y manipular utensilios de alimentacin.

Conclusin Cuando Lucas tena un lugar en la escuela que haba mostrado algunos cambios positivos en su comportamiento. Estaba usando un mayor contacto visual cuando l quera que sus actividades favoritas repetidas y han dicho "de nuevo " en algunas ocasiones como jugaban a la pelota en la terapia.

Se tolera la toma de actividades por turnos con un adulto conocido, aunque l no inici fueron cotidianas. ellos, y no haba generalizado este concepto a situaciones

l era ms capaz de tolerar un ejercicio de actividades de autocuidado. Sus padres haban introducido una pelota de terapia y un trampoln en su casa, que tena acceso a despus del vestido y hora del bao, lo que dio lugar a estas actividades que tienen menos tiempo. Lucas tambin estaba buscando activamente juego spero y con su padre, en estos tiempos se le oy pronunciar algunas palabras nuevas, que fue un gran impulso para sus padres.

Habilidades de juego de Lucas fueron progresando lentamente, durante juego estructurado bajo la orientacin de adultos, Lucas fue capaz de completar tablas de formularios y clasificadores de formas, y se empezar a sealar a los personajes favoritos de televisin en los libros / comics. Su obra sigue siendo en una fase relacional temprana. Las actividades estructuradas se intercalan con tiempo para correr en el jardn, porque Lucas se necesita para liberar las presiones que experiment de las actividades ms formales. Los padres haban puesto arbustos

espinosos cerca de la pared como elemento disuasorio para Lucas, que haba funcionado bien.

Otro de los cambios que se haban producido como resultado de la intervencin fue la forma en que los padres estaban ya lidiando con Lucas, tanto en casa como fuera. Ellos sentan que tenan ahora el lenguaje para explicar por qu Lucas se comport de la manera que l lo hizo. De hecho, se vieron involucrados en la promocin de una mejor comprensin de la condicin de su enfermedad en su localidad.

Cuando Lucaske empez la escuela, el terapeuta ocupacional comparti sus hallazgos con el personal y ofreci algunas explicaciones posibles para la disfuncin tctil y auditiva de Lucas. Ella proporcion la literatura para respaldar estas explicaciones y un programa para ayudar a Lucas en ser capaz de funcionar de una manera ms productiva. Necesidades de Lucas son revisadas de forma regular.