Criterios para el Diseo de Establecimientos de Salud El diseo y construccin de cualquier tipo de establecimiento de salud, desde las unidades bsicas

de salud hasta los hospitales de mayor complejidad, requiere que se tomen en consideracin un conjunto de lineamientos y especificaciones tcnicas que aseguren condiciones ptimas para la operacin y seguridad de la edificacin. Asimismo, los requisitos para contar con Hospitales Seguros ante Desastres se inician con la adecuada seleccin del terreno seguido por el diseo de la planta fsica que incorpore los parmetros establecidos en el programa mdico arquitectnico, y las medidas necesarias de mitigacin estructural, no estructural y funcional. En este sentido, segn Bambarn Alatrista y Alatrista de Bambarn (2006), las configuraciones arquitectnicas de los hospitales deben tener caractersticas particulares en cuanto al tipo, disposicin, fragmentacin, resistencia y geometra de la estructura que contribuyan a reducir la probabilidad de daos por efecto de un desastre. En las edificaciones que tienen plantas contnuas, uno de los principales problemas es la longitud de la configuracin que influye en la respuesta

estructural. Por lo tanto, se debe evitar las formas muy alargadas de plantas debido a que son ms sensibles a los componentes torsionales de los movimientos del terreno, por que las diferencias de movimientos transversales y longitudinales son mayores. Es recomendable la particin de la edificacin en bloques por medio de la insercin de juntas de dilatacin ssmica. Otro problema de configuracin, est asociado a las plantas complejas, que son aquellas que tienen alas de tamao orientado en diferentes direcciones (H, I, L, T, U). Las plantas de forma en L pueden causar stress de concentracin y fuerzas torsionales en terremotos y contribuyen a localizar las altas presiones de los vientos. Las plantas irregulares tambin agravan el proceso de evacuacin durante incendios. En tal sentido, se evitar las plantas con entrantes y salientes, debido que ante sismos son causa de cambios bruscos de rigidez y de masa, generando dao en los pisos aledaos a la zona del cambio brusco. Se recomienda usar

plantas rectangulares y con alta densidad de muros evitando las plantas complejas que tiene secciones en diversas orientaciones. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS, 1993), especifica que los escalonamientos en los volmenes de los hospitales constituyen un problema desde el punto de vista ssmico al ser causa de cambios bruscos de rigidez y de masa. En tal sentido, se recomienda que las transiciones sean lo ms suave posible con el fin de evitar dicha concentracin. En todo caso, en las edificaciones de uso pblico en donde las escaleras constituyen el nico medio de comunicacin entre los pisos, deben estar adaptadas para su uso por personas con discapacidad y de la tercera edad. Para ello las escaleras deben cumplir al menos con las siguientes especificaciones: barandal con pasamanos en ambos lados, cambio de textura en piso en el arranque y a la llegada de la escalera, pisos firmes y antiderrapantes y contraste entre huellas y peraltes; por ende, las escaleras y escalinatas en exteriores con ancho hasta de 10.00 m en explanadas o accesos a edificios pblicos, deben contar con barandal provisto de pasamanos en cada uno de sus lados, o a cada 10.00 m o fraccin en caso de anchos mayores. Se debe tomar en cuenta los factores climatolgicos como temperatura, humedad, lluvia, vientos, tormentas elctricas y la iluminacin, lo cual servir para determinar: tipo de techo; altura de cielo raso; altura y tipo de ventanas: necesidad de aire acondicionado; necesidad de calefaccin; necesidad de canales de desage pluvial; necesidad de instalacin de pararrayos. Respecto al viento, Bambarn Alatrista y Alatrista de Bambarn (2006), recomiendan estudiar el curso de stos para determinar la orientacin que tendr la edificacin, con la finalidad de evitar la contaminacin con olores y humos especialmente en las reas de hospitalizacin. Los ambientes del establecimiento deben contar con luz natural pero evitando que los rayos del sol ingresen en forma directa a los cuartos de hospitalizacin para lo cual se analizar el punto de salida y entrada del sol. La edificacin debe ser confortable para que contribuya a la recuperacin de los enfermos. El hospital debe otorgar privacidad al paciente durante la estancia,

facilitando el acompaamiento confortable de los familiares, especialmente en casos de internamiento de los nios y las nias. Otro aspecto a tomar en cuenta, es la provisin de servicios higinicos para el personal, pacientes y visitantes del hospital. Se deben diferenciar estos servicios por gnero, y asignar servicios diferenciados para las personas con discapacidad especialmente en las salas de espera, consulta externa, farmacia y otras zonas segn la demanda de uso. La cantidad de inodoros, lavatorios y duchas debe guardar relacin con el nmero de usuarios, para tal fin se puede tomar en cuenta la propuesta de la Tabla N 1. Por otra parte, los ingresos, zonas de atencin y espera de los pacientes deben tener luz y ventilacin adecuada. Los ambientes deben orientarse preferentemente hacia el exterior. Bambarn (ob.cit), recomiendan eliminar las barreras de acceso, especialmente las fsicas para las personas que tiene algn grado de discapacidad, y contar con sistemas de circulacin fluidos y bien sealizados incorporando medidas especiales para la fcil lectura de las seales por los adultos mayores. Tabla N 1. Servicios Higinicos segn Cantidad de Personas
Nmero de Personas Inodoros (Excusados) Lavatorios Duchas

1 10 11 20 21 30 31 40 41 50 51 60 61 70 71 80 81 90 91 100

1 2 2 3 3 4 4 5 5 6

1 2 2 3 3 4 4 5 5 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fuente: Bambarn, C. y Alatrista, S. (2006).

Se infiere segn los datos de la Tabla N 1, que a mayor nmero de personas, ms cantidad de inodoros lavatorios y duchas, siendo la proporcin de esta ltima de una ducha por cada diez personas. Tambin, se debe recordar que el confort de los espacios de trabajo facilitar la labor del personal del establecimiento de salud. La disposicin y diseo de los puestos de trabajo debe adaptarse a las diferentes tipos de actividades, considerando los criterios ergonomtricos especficos para cada tipo de trabajo. El adecuado diseo de las circulaciones asegura que el desplazamiento de los pacientes, el personal, los visitantes, y los materiales y suministros sea eficiente, evitando los cruces de circulacin. De acuerdo con Bambarn Alatrista y Alatrista de Bambarn (2006), existen siete modalidades de flujos de circulaciones, las cuales varan en funcin del volumen, horario y necesidades del servicio: 1. Circulacin de pacientes ambulatorios e internados. 2. Circulacin de personal y recursos humanos en proceso de formacin, capacitacin o especializacin. 3. Circulacin de visitantes. 4. Circulacin de materiales y suministros. 5. Circulacin de ropa y materiales sucios. 6. Circulacin para salida de cadveres. 7. Circulacin de desechos y material reciclado.

Circulacin Externa Se definirn los accesos al hospital para los diferentes tipos de usuarios, evitando los cruces entre ellos, especialmente entre vehculos y peatones. Adems, se identificarn las circulaciones para el ingreso y salida de materiales e insumos, y para el egreso de cadveres. Se considera los siguientes tipos de accesos: Acceso de pacientes a las unidades de atencin ambulatoria, urgencias y emergencias: definir una entrada y salida independientes. Para el caso de emergencia, se requiere asegurar que el trnsito de ambulancias o vehculos con

pacientes tengan un curso unidireccional, y que el acceso peatonal sea controlado en el mismo punto del acceso vehicular. Acceso de pacientes a las unidades madre-nio, rehabilitacin y servicios especializados: el acceso desde el exterior podr ser el mismo que el de urgencias pero con un ingreso independiente a cada unidad. Acceso del recurso humano en formacin: definir un ingreso y salida independiente de la correspondiente a los pacientes. Acceso de las visitas a las unidades de administracin y hospitalizacin: debe definirse los accesos vehicular y peatonal con un solo control. Acceso a la unidad de servicios generales: acceso nico para personal y vehculos que este separado de los otros accesos, en especial del acceso a la unidad de emergencia y urgencias. Acceso para helicptero: ubicado lo ms cercano a la emergencia. Tambin, se debe considerar zonas para estacionamiento vehicular destinado a los pacientes ambulatorios, visitantes y personal del hospital.

Circulacin Interna En el diseo de los flujos de circulacin interna se debe considerar: proteccin del trfico en las reas quirrgicas, obsttricas, cuidados intensivos, emergencia y neonatologa; evitar el entrecruzamiento de las zonas limpias y sucias; evitar el entrecruzamiento de los pacientes internados con los ambulatorios y visitantes.

Flujo de Circulacin Horizontal Los corredores de circulacin para pacientes ambulatorios e internados deben permitir el fcil paso de las camillas y sillas de ruedas. Aquellos ubicados en las reas de emergencia y urgencias, y en los centros quirrgicos y obsttricos deben tener 2,20 metros como ancho mnimo, lo cual es similar a los destinados a trfico intenso de material y personal. Los corredores externos y auxiliares destinados al uso exclusivo del personal de servicio y de cargas deben tener un ancho de 1,20 metros. Los corredores

dentro de una unidad funcional deben tener un ancho de 1,80 metros y son para uso de personal. No se ubicar cabinas telefnicas, extintores, bebederos, coches u otros artefactos en los corredores que reduzcan el rea de circulacin. La circulacin hacia los espacios libres contar con protecciones laterales en forma de baranda y deben estar protegidos del sol y las lluvias. En caso existan desniveles entre pisos de 0,15 metros o ms se debe utilizar una rampa para unir los dos niveles.

Con Relacin al Flujo de Circulacin Vertical, Bambarn Alatrista y Alatrista de Bambarn (2006), expresan:

Escaleras: Aquellas de uso de pacientes y visitantes deben tener un ancho mnimo de 1,80m entre paramentos y contar con pasamanos a una altura de 0,800,92m del piso a ambos lados. Mientras que las destinadas a uso exclusivo de personal tendrn 1,20m de ancho mnimo. El paso de la escalera debe tener una profundidad de 0,30m la altura de la grada no ser mayor de 0,14m. Los pisos de las gradas deben estar revestidos de material antideslizante En las unidades de hospitalizacin, la distancia entre la escalera y el cuarto ms distante no debe ser mayor de 35 metros. Las escaleras no deben tener llegada directa hacia los corredores y elevadores, sino desembocar en vestbulos, los cuales tendrn un ancho mnimo de 3,00 metros. Las escaleras que sirvan para evacuacin deben tener un ancho mnimo de 1,50m entre paramentos y pasamanos a ambos lados, cuanto sirvan para una carga de ocupacin mayor a 50 personas, y de 1,20m cuando sea menor a 50 personas. Las escaleras circulares pueden emplearse como elementos de salida cuando el dimetro exterior sea mayor de 1,60m. Los pasamanos deben disearse de modo que resistan una carga mnima de 75 kg/m aplicada en cualquier direccin y sobre cualquier punto de los pasamanos. Todo pasamano debe tener al menos un elemento intermedio longitudinal a la mitad de la altura desde el nivel de piso hasta el nivel del pasamano.

Rampas: el ancho mnimo ser de 2,00 metros entre paramentos para pacientes y de 1,50 metros para servicio. La pendiente de la rampa no debe ser mayor al 6% (mnimo 1:12). El acabado del piso debe ser antideslizante, y deber tener barandas a ambos lados. En caso de existir desniveles entre las unidades se debe usar rampas. Las rampas a ser usadas como medio de evacuacin deben tener un ancho mnimo 1,20m, inclinacin mxima de 6% y longitud de descansos de 1,80m.

Ascensores: son de uso obligatorio en hospitales de dos o ms pisos de altura. Un hospital de 200 camas debe contar con dos ascensores para pacientes. Un hospital con ms de 200 camas tendr un ascensor por cada 100 camas adicionales. La cabina del ascensor de pacientes no ser menor de 2,20 x 1,20 metros y la puerta ser de 1,10 metros de ancho.

Montacargas: para el traslado slo de carga limpia. Deben abrirse a un recinto techado, nunca hacia pasadizos. Cabe destacar que en base al nmero de ocupantes del hospital en las horas de mayor uso por personal, pacientes, visitantes y estudiantes, se determinar las salidas de emergencia, los pasadizos de circulacin, as como el nmero y ancho de las escaleras. Es importante resaltar con respecto a la vulnerabilidad que, los nuevos establecimientos de salud y las obras de remodelacin que se realicen en los existentes, deben incluir medidas de mitigacin de la vulnerabilidad que brinden tres niveles de proteccin: -Proteccin de la vida, la cual implica asegurar que el establecimiento no colapse y que los daos que pudiesen registrarse no produzcan lesiones a los pacientes, personal y visitantes. -Proteccin de la infraestructura, para disminuir notablemente los daos estructurales y no estructurales sin asegurar que el establecimiento pueda quedar temporalmente fuera de operacin.

-Proteccin de la operacin, la cual debe asegurar que el establecimiento continu funcionado con o sin daos en la edificacin. Es especialmente importante que los servicios esenciales continen funcionando e incluso tengan la capacidad de ampliar su oferta de atencin. Estos servicios son fundamentales para atender las necesidades vitales de salud de los pacientes hospitalizados y de los heridos por efecto del desastre. Tambin se consideran como esenciales o vitales a aquellos cuya salida de operacin pueden producir severas prdidas y la suspensin de la atencin por un tiempo prolongado.

La Vulnerabilidad de las Estructuras Hospitalarias Para cualquier comunidad, el hospital o centro de salud principal tiene una importancia mucho mayor que otros establecimientos esenciales como las centrales elctricas, los aeropuertos o las estaciones de bomberos.

Conjuntamente con las escuelas tienen un valor social y poltico mayor. El hecho de que un establecimiento de salud est ocupado las 24 horas del da, los siete das de la semana, por una poblacin que es completamente dependiente, hace que sea casi imposible organizar una evacuacin rpida en caso de ser necesaria. En todo caso, un hospital moderno representa una enorme inversin y su destruccin representa una carga econmica importante para la sociedad. De hecho, son pocos los establecimientos sociales que concentran equipamientos tan costosos en un espacio tan pequeo, al punto que hoy en da, el costo de la infraestructura fsica del edificio constituye slo una pequea fraccin del costo total de un establecimiento de salud moderno, tanto es as que el costo de los elementos no estructurales en la mayora de los establecimientos es

apreciablemente mayor que el de la propia estructura. Por ende, los costos directos relacionados con la prdida de un hospital en un desastre (edificios; equipamientos y suministros, e instalaciones temporales) son slo una parte de la ecuacin; estn tambin los costos indirectos, y la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) y la OPS han empezado a estudiarlos. La falta de servicios mdicos tambin puede perjudicar el proceso de

recuperacin econmica y empresarial de una poblacin, aunque el grado en que esto ocurre todava no se aprecia plenamente, probablemente se subestima o se aborda rara vez al determinar las prioridades de reconstruccin. Existen muchos matices y niveles de proteccin que deben tenerse en cuenta en la reduccin de la vulnerabilidad de un edificio. Si bien en los sucesos ms extremos pueden producirse cierto grado de prdida, no debe permitirse que

ningn hospital se derrumbe, matando al personal y a los pacientes en un terremoto, o que pierda el techo o los equipamientos despus de un cicln. En Amrica Latina y el Caribe, el mantener operativos los hospitales en tiempos de normalidad consume casi dos tercios del presupuesto de salud pblica. Esta es de por s una razn imperiosa para proteger estos establecimientos esenciales en los siguientes niveles: -La proteccin de la vida es el nivel mnimo de proteccin que cada estructura debe cumplir, y que asegura que un edificio no se derrumbar y lastimar a sus ocupantes. -La proteccin de la operacin est destinada a cerciorarse de que los establecimientos de salud puedan funcionar despus de un desastre. Este es el grado ptimo de proteccin para los hospitales ms esenciales. Hacer que los hospitales sean seguros ante los desastres naturales requiere el conocimiento multidisciplinario de una variedad de expertos, desde los ingenieros hasta los administradores, pasando por los arquitectos y otros. Se precisan aptitudes de ingeniera especializadas para disear o evaluar los elementos estructurales, que son los componentes que soportan las cargas y que hacen que el edificio se mantenga en pie (columnas, vigas y las paredes que refuerzan la infraestructura). -La cada de los elementos no estructurales de un hospital, incluidas las paredes que no soportan carga, las ventanas, los cielos rasos, los servicios bsicos, los artefactos y los equipos, tambin puede ser grave; incluso daos no estructurales menores pueden parecer amenazantes, lo que se traduce en una evacuacin innecesaria y en un retraso en la reocupacin del hospital. Entre los elementos funcionales de un hospital se encuentran el diseo fsico (la ubicacin, la distribucin externa e interna de los espacios, las rutas de acceso, entre otros),

el mantenimiento y la administracin. Estos son fundamentales para garantizar que los hospitales sigan operando cuando sea ms necesario. Lograr que todos los establecimientos de salud nuevos satisfagan los requisitos de seguridad ms estrictos y modernos es factible y econmico, y contribuir directamente a lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La incorporacin de las medidas de mitigacin de desastres en la construccin de los nuevos establecimientos de salud es un asunto de voluntad poltica, y no de conocimientos cientficos de vanguardia ni de un presupuesto ilimitado. Los polticos responden a las exigencias y concientizacin del pblico. Por lo expresado, en la construccin de establecimientos de salud, debe considerarse algunos tipos de vulnerabilidad, a saber:

Vulnerabilidad Estructural Est asociada al dao potencial a la cimentacin, columnas, pisos, techos, muros de soporte y otros elementos estructurales que ayudan a sostener la edificacin. El nivel de vulnerabilidad de estos elementos depende de: Los niveles de diseo del sistema estructural para hacer frente a las fuerzas a la que la edificacin es sometida. La calidad de los materiales de construccin, la construccin y el mantenimiento. La arquitectura y forma estructural o la configuracin de la edificacin: Los cdigos y normas de construccin, y otras regulaciones propias de cada pas determinan los aspectos necesarios para el adecuado diseo y construccin de un establecimiento de salud que pueda soportar los efectos de las mltiples amenazas o peligros a que ser sometido como: Sismos, vientos fuertes, inundaciones e incendios. Sin embargo, la sola aplicacin de las regulaciones de construccin no asegura la operacin ininterrumpida del servicio, porque existen un gran nmero de otros factores que pueden afectar la funcin del hospital.

Vulnerabilidad No Estructural Los daos en los componentes no estructurales como los elementos arquitectnicos, las lneas vitales, los sistemas de comunicaciones y los equipos

puede generar la disrupcin o salida de operacin del hospital, incluso si la edificacin no tiene un significativo dao estructural. Los daos en los elementos arquitectnicos pueden dificultar los procesos de evacuacin y producir efectos negativos en otros componentes. Por ejemplo, la cada de techos o su afectacin debido a terremotos y vientos fuertes pueden producir daos en los equipos biomdicos, y la ruptura de vidrios puede dificultar la evacuacin de pacientes. Las lneas vitales como las redes sanitarias, elctricas y mecnicas son un elemento no estructural importante para el funcionamiento del establecimiento de salud. Adems, los hospitales requieren de la operacin del sistema de gases medicinales siendo los ms comunes: oxgeno, aire comprimido (aspiracin, vaco), xido nitroso, dixido de carbn, xido de etileno y algunos gases especiales. Los establecimientos que manejen oxgeno y xido nitroso deben contar con una central de gases exclusiva para el suministro seguro e ininterrumpido del servicio, la cual debe ubicarse en un lugar accesible que facilite la carga y descarga de los contenedores, alejada de fuentes de calor y energa elctrica y debidamente sealizada. Esta central debe tener un manifold para oxgeno y otro para xido nitroso, siendo las lneas de distribucin de tipo exterior y fijas a los muros. Vulnerabilidad Funcional y Organizativa Esta referida a la distribucin y relacin entre los espacios arquitectnicos de los servicios de atencin al interior de los hospitales; as como a los procesos administrativos, contrataciones, adquisiciones, rutinas de mantenimiento, y a las relaciones de dependencia fsica y funcional entre las diferentes unidades del hospital. Una adecuada zonificacin y relacin entre las reas que componen el establecimiento, acompaada de una buena sealizacin funcional y de seguridad, puede asegurar no solo un buen funcionamiento en condiciones de normalidad, sino tambin en caso de emergencias y desastres. Es importante que los hospitales cuenten con planes de mitigacin de desastres y de operaciones de emergencias que incorporen alternativas

organizacionales para la movilizacin del personal, pacientes, equipos e insumos para la operacin diaria del establecimiento en caso sufra una disrupcin en su operacin por efecto de una emergencia. El plan de evacuacin es parte de estos planes de emergencias, los cuales definen las rutas que deben seguir hacia zonas seguras las personas que se encuentran en el hospital durante el desastre, ello requiere que la ruta de evacuacin est adecuadamente sealizada, las circulaciones estn libres de obstculos y las puertas de escape se abran hacia fuera con un ancho mnimo de 1,80 metros, contando de preferencia con barra antipnico. Adems, los establecimientos de salud deben contar con medios de proteccin contra incendios, entre ellos los extintores, de los cuales se debe contar con al menos uno por cada 150,00 m2. Estos equipos deben ser adecuados al contenido de los ambientes y reas en las cuales sern ubicados, para lo cual se debe tomar en cuenta la clase de fuego y el tipo de extintor que se describe a continuacin: Clase A: Slidos comunes (madera, papel). Extintor: Agua presurizada, espuma, polvo qumico seco ABC. Clase B: Lquidos y gases. Extintor: Espuma, dixido de carbono, polvo qumico seco ABC-BC. Clase C: Equipos energizados elctricamente. Extintor: Dixido de carbono, polvo qumico seco ABC-BC Clase D: Metales y combustibles. Extintor: Polvo qumico especial.

El Servicio de Emergencia en Venezuela En la dcada de 1980 comienza a aplicarse en Venezuela el concepto de medicina de emergencia y se decreta la creacin del Servicio de Emergencia y Medicina Crtica, como el quinto servicio a brindar por los hospitales. Paralelamente, se desarrolla la especialidad y los procesos teraputicos para el manejo de los pacientes traumatizados, apareciendo, a partir de 1990 un nuevo concepto: los Centros de Trauma. Estos desarrollos introdujeron modificaciones en los procesos de prestacin de los servicios hospitalarios y por consiguiente se refleja en la necesidad de personal, equipamiento e infraestructura. Sus funciones

y caractersticas fueron definidas mediante resolucin oficial del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social publicada en Gaceta en el ao 1993 (MSAS 1993) y los requisitos arquitectnicos y de equipamiento fueron establecidos por las normas oficiales publicadas en 1996 (MSAS 1996).

Las Urgencias Peditricas Los establecimientos de salud son instalaciones esenciales destinadas a proporcionar atencin de salud con garanta de eficacia, oportunidad y calidez. La obligatoriedad de cumplir adecuadamente con la atencin de los enfermos tiene connotaciones tcnicas, administrativas, ticas y penales; exigencias que se mantienen en todos los momentos y circunstancias. Segn Meli (1991), es importante que toda entidad de salud disponga de un plan que le permita tomar acciones frente a una situacin de emergencia o desastre. Por lo general, todas las instituciones disponen de uno, pero no basta con que exista, ste debe estar actualizado, ajustado y difundido entre todos los trabajadores del hospital. El plan debe ser probado mediante ejercicios de simulacin o simulacros con todo el personal del establecimiento y entre los dems de la red de salud a la que pertenece. Los planes de contingencia se definen como las acciones especficas frente a diferentes eventos que pueden afectar el hospital. Entre ellos puede destacarse un racionamiento de agua o energa, un paro del sector salud, una inundacin. De acuerdo con Meli (1991), los planes permiten determinar las

responsabilidades y tareas a desarrollar para garantizar que los servicios sigan funcionando de manera adecuada y permanente. En ocasiones ser necesario hacer desplazamientos internos de urgencia y se debe estar seguro de cmo hacerlos. En caso de no poder usar un ascensor, por ejemplo, es aconsejable saber cmo desplazar pacientes en camillas o movilizar equipos, entre otros. En situaciones urgentes el tiempo es limitado para buscar medidas alternas de desplazamiento.

Al hacer referencia a pediatra, sta segn Deen (1999), est compuesta etimolgicamente por los vocablos griegos paidos, significa literalmente medicina del nio. En la definicin actual, es la rama de la medicina que estudia al ser humano durante sus etapas de crecimiento somtico y de desarrollo funcional, psicolgico y social, siempre correlacionados con el ambiente en el que se desenvuelve. Entre tanto, la palabra Urgencia, desde la perspectiva clnica, se define como una situacin grave que se plantea sbitamente y amenaza la vida o la salud de una persona o de un grupo de individuos. Desde el enfoque mdico-legal, se entiende por urgencia, todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y que requiera atencin inmediata. En todo caso, la medicina de urgencias surgi en la dcada de 1960, en los pases desarrollados, y se orientaba al manejo de problemas cardiovasculares y reanimacin del paciente politraumatizado grave. Poco a poco evolucion al complejo sistema actual, donde se atiende gran diversidad de enfermedades, que slo tienen en comn que se presentan en forma aguda y necesitan atencin inmediata. El servicio de urgencias, hoy es considerado como uno de los pilares de la atencin hospitalaria, y representan adems, la va ms comn de acceso a los servicios de internamiento. Segn Deen (1999), los recursos obligados en cualquier departamento de

urgencias peditricas son: mdicos calificados con conocimiento y habilidades para la valoracin y estabilizacin de pacientes con enfermedades agudas que ponen en peligro la vida, as como insumos e infraestructura suficientes para brindar la asistencia durante 24 horas al da, a cualquier persona que lo solicite (independientemente de su capacidad de pago), y tener acceso a un sistema de referencia interhospitalaria. La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Mdicos de Urgencias clasificaron en 1989 los servicios de urgencias peditricas en tres niveles, de acuerdo con su complejidad, de mayor a menor:

 Nivel I: Cuenta con amplios recursos tecnolgicos y subespecialistas en todas las reas, as como un rea de cuidados intensivos. Nivel II: Posee equipo y personal peditricos, pero carece de

subespecialistas y de algunas reas especializadas (cuidados intensivos, por ejemplo). Nivel III: Cuenta con un mnimo de recursos peditricos, pero tienen capacidad para estabilizar y trasladar pacientes con problemas menores. El personal de urgencias, tanto mdico como de enfermera, deben ser especialistas con conocimientos y criterio slidos y amplios, que le permitan jerarquizar eficazmente a los pacientes, as como las caractersticas psicolgicas adecuadas para tolerar la alta demanda de atencin que habrn de enfrentar. La capacidad para jerarquizar, es la habilidad ms relevante, y se define como ordenar las prioridades del tratamiento de un individuo en la sala de urgencias, independientemente del motivo de consulta. Para ello, s on de suma utilidad los protocolos de atencin que han pasado la prueba del tiempo y comprobado ampliamente su eficacia.

Bases Legales Como base legal de este estudio, se toma en consideracin la Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela 36.090 del 20 de Noviembre de 1996, sobre las Normas que establecen los requisitos Arquitectnicos y de Equipamiento para Establecimientos de Salud MedicoAsistenciales, del Servicio de

Emergencia: Artculo 1.- Es el rea del establecimiento medico asistencial, destinado a la atencin mdica inmediata de pacientes procedentes del medio externo durante 24 horas del da. Artculo 2.- el servicio de emergencia estar conformado segn lo establecido en la Gaceta Oficial N 35.216 del 21-05-93, por las siguientes unidades funcionales: a- Atencin prehospitalaria b- Emergencia de adultos

c- Emergencia Peditrica d- Trauma y Shock. Artculo 3.- El servicio de emergencia deber estar situado a nivel calle, dotado de un sistema de sealizacin para orientacin usuario y no se permitir la instalacin de kioscos o puestos comerciales. Artculo 4 .- El acceso vehicular deber ser exclusivo, tener un servicio apropiado para descarga momentnea de pacientes con capacidad de dos (2) vehculos que no entorpezcan el libre acceso en hospitales tipo III y IV clnicas mayores de cuarenta (40) camas, la capacidad ser no menor de cuatro(4) vehculos. Artculo 5.- En los hospitales tipo III y IV y clnicas mayores a camas donde se oferte emergencia, el acceso a la emergencia deber ubicarse en un sector diferente a la de adultos. Artculo 8.- En relacin al acceso para discapacitados se deber cumplir lo dispuesto en las normas COVENINMINDUR N 2.733-90. Proyecto construccin y adaptacin de uso de edificaciones de uso pblico, accesibles a personas con impedimento fsico. Artculo 12.-Todas las puertas del servicio para libre trnsito de accidentes debern ser de dos hojas, tipo vaivn con un ancho mnimo de dos metros (2.00mts). Artculo 13.- Los pasillos de circulacin de pacientes debern tener un ancho mnimo de dos metros (2.00mts). Artculo 14.- En la entrada principal del servicio deber existir un rea para control, identificacin, registro e informacin de pacientes en relacin con la espera de pblico. Artculo 15.- En los establecimientos de salud pblica deber existir un rea con sala de descanso y sanitario para las autoridades policiales en relacin directa con la entrada principal. Artculo 16.- Deber existir un rea de sala de espera cuya capacidad ser calculada en base al nmero de pacientes a atender con un ndice de cero setenta

metros cuadrados (0.70 mts) por persona, con espacio adicional para telfono pblico y dispensador de agua. Artculo 17.- Los establecimientos debern contar con una sala de curas e inyecciones cuyo tamao depender de la complejidad del mismo y, en todo caso, no ser menor de doce metros cuadrados (12.00mts 2) con un ancho mnimo de tres metros con cincuenta centmetros (3.50mts). Artculo 18.- Los consultorios de emergencia debern tener un rea nica que permita la separacin del ambiente de examen, con una superficie de doce metros cuadrados (12.00mts) y un ancho mnimo de tres (3.00 metros) con lavamanos incorporados y facilidad d acceso a sanitarios para pacientes desde el ambiente de examen. Artculo 19.- El nmero de consultorios no deber ser menor de: a- Dos (2) en clnicas de diez (10) camas y hospitales tipo 1. b- Cuatro (4) en clnicas con capacidad entre once (11) y cuarenta camas y hospitales tipo II y III c- Seis (6) en clnicas mayores a cuarenta (40) camas y hospitales tipo IV Artculo 20.- Deber existir una sala de observacin para adultos y/o peditrica con los siguientes requisitos: a- Por cada consultorio de emergencia existirn por lo menos dos (2) camas de observacin, una de las cuales contara con posibilidades de aislamiento. b- El espacio fsico por cada cama ser no menor de seis metros cuadrados (6mts) con un ancho mnimo de dos metros con diez centmetros (2.10mts) que permitir la circulacin a ambos lados y la separacin por sexo. c- Contara con un espacio fsico para puesto de enfermeras no menor de tres (3.00) mts con un ancho mnimo de un metro cuarenta centmetros (1.40 mts) y visualizacin directa a todas las camas Artculo 21.- Los establecimientos que oferten traumatologa, debern tener un ambiente para sala de yeso con un rea mnima de doce (12) metros cuadrados y un ancho mnimo de tres (3.00 metros) y contar con los dispositivos necesarios para colocacin de mecanismos de fijacin articular externa (yeso), que incluya:

trampa de yeso y mueble con fregadero as como un ambiente para depsito de materiales. Artculo 22.- Los establecimientos que tengan alguna de las siguientes caractersticas: 1. Hospitales I Y II situados en zonas estratgicas 2. Hospitales I Y II situados en zonas aisladas geogrficamente (ms de tres horas de distancia por va terrestre o acutica) de otro establecimiento que ofrezca este servicio. 3. Clnicas con capacidad mayor a noventa (90) camas, 4. Establecimientos con servicio de medicina critica. 5. Hospitales tipo III y IV deber tener un rea para trauma y shock con los equipos de soporte avanzados de vida. Artculo 27.- Deber existir un ambiente para reposo del personal masculino y otro para el femenino con vestuario y sanitario con ducha, segn lo establecido en las normas sanitarias de construccin. Artculo 28.- Deber existir un ambiente para depsito de materiales equipos con rea mnima de diez metros cuadrados (10.00 mts). Artculo 29.- Deber existir una faena sucia con un rea mnima de cuatro metros cuadrados (4mts) y cuyo nmero depender de su ubicacin con respecto al resto de los ambientes y una distancia no mayor de diez metros (10 mts) de los ambientes de trauma y shock, observacin y consultorios de emergencia. Artculo 30.- Deber existir un ambiente para faena limpia con un rea mnima de tres metros cuadrados (3.00mts 2) y cuyo nmero depender de su ubicacin con respecto al resto de las ambientes y a una distancia mayor de diez metros (10.00mts) de los ambientes mencionados en el punto contemplado en el artculo 29. Artculo 31.- Debern existir ambientes diferenciados para sanitarios de pacientes, pblico y personal en el nmero segn lo establecido en las normas sanitarias de construccin. Artculo 36.- Instalacin elctrica deber dotarse de corriente de 110v y 220v, conectada al sistema preferencial de emergencia en la forma siguiente:

a- 110v 2 tomas / consultorio 2 tomas/ camas de observacin y 4 tomas/ cama de trauma y shock. b- 220v 1 toma cama de observacin y 2 tomas/ cama de trauma y shock. Artculo 37.- Instalaciones mecnicas: de ser necesario, se deber colocar ascensores tipo monta-camilla para camilla para traslado de pacientes. Artculo 38.- Instalacin de oxgeno y succin: deber colocarse en la forma siguiente: un punto / cama de observacin y 2 puntos / cama de trauma y shock. Artculo 39.- Instalaciones sanitarias: deber tener un tanque de agua potable con una capacidad de reserva para un mnimo de tres (3) das de suministro. Artculo 47.- Con relacin a aspectos generales de infraestructura: Todos los pasillos de circulacin de pacientes debern tener un ancho mnimo de dos (2.00 mts) para permitir el libre paso de camillas. Todas las puertas de entradas y salidas de pacientes debern ser tipo vaivn de dos hojas con visor y un ancho mnimo de dos (2) metros todo los ambientes de hospitalizacin de pacientes debern utilizar techos de plafond conjunta invisible tipo drywall o similar. Los acabados a utilizar a nivel de piso y paredes debe ser completamente liso sin juntas o ranuras, con bordes redondos, que no permitan la acumulacin de polvos. Los pisos debern incluir en su composicin aditivos bacteriostticos. En el rea de hospitalizacin de pacientes no debe colocarse a nivel de piso ningn objeto que dificulte la libre circulacin alrededor del paciente. Artculo 48.- con relacin a los espacios fsicos: deber existir una clara diferenciacin entre reas pblicas semi-restringidas, en donde se ubicaran los diversos ambientes de acuerdo a sus caractersticas de accesibilidad. a) rea pblica conformada por sala de espera para la familiares con capacidad de dos (2) familiares /cama, con un ndice de cero setenta (0.70) metros cuadrados/ persona, con espacio adicional para telfono pblico y dispensador de agua b) Sanitario pblico para ambos sexos de acuerdo a las normas sanitarias de construccin. c) reas semi-restringidas conformadas por:

Oficina para jefatura del servicio con espacio para secretaria, oficina para la coordinacin de enfermera, sala de reuniones para discusin de casos. d) rea de descanso de personal con espacio para pequeo pantry e) Sanitarios para personal de ambos sexos de acuerdo a las normas sanitarias de construccin f) Faena sucia con rea mnima de cinco metros cuadrados (5.00mts) y un ancho e dos con cincuenta metros (2.50mts). g) Laboratorio clnico para exmenes de urgencia con espacio para mesn de laboratorio pequea nevera, esterilizador porttil y estantera de pared con rea mnima de seis (6.00 mts) y un ancho mnimo de dos con cincuenta (2.50 mts). Artculo 49.- El rea restringida corresponde al rea de atencin al paciente Y tendr las siguientes caractersticas: a) Debe permitir la circulacin de camillas, camas clnicas, Rx porttil y otros equipos en forma simultanea b) Debe permitir la visualizacin directa de los pacientes desde cualquier punto del ambiente, las camas pueden estar separadas por tabiques divisorios transparentes o cortinas plegables c) El rea mnima por cama deber ser de doce (12.00mts) con un ancho mnimo de cuatro (4.00 mts) y su nmero no deber ser menor de diez por ciento (10%) del total de camas de hospitalizacin, distribuidas de acuerdo al punto 2.1 en hospitales tipo IV y clnicas mayores de cien (100) camas debern estar separadas las unidades para coronarios y post-quirrgicos d) Deber existir un puesto de enfermeras con un espacio para preparacin de frmulas con campanas de flujo y muebles con fregadero con un rea mnima de (6.00mts) y un ancho mnimo de dos con setenta (2.70mts). e) Faena limpia con una rea mnima de tres (3.00 mts) y un ancho mnimo de (2.00 mts) f) Deposito de materiales y equipos, con espacio para equipos rodantes, con un rea mnima de diez (10mts) Artculo 50.- La unidad de terapia peditrica deber tener las mismas caractersticas descritas en los puntos anteriores.

Artculo 51.- En el caso de neonatologa intensiva se vara los siguientes aspectos: a) Deber existir un rea de tcnicas aspticas y procedimientos teraputicos de ingreso, ubicados en el rea semi restringida con salida ubicada en el rea restringida de atencin al paciente, dotada con muebles, fregaderos, estantera de pared, bao de infantes, peso, talla y otros con un rea mnima de ocho (8.00mts) y un ancho mnimo de tres (3.00 mts). b) El rea mnima por cama deber ser de nueva (9) mts con un ancho mnimo de tres (3) mts. Direccin General de Salud Ambiental y Contralora Sanitaria Direccin de Regulacin y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos y Profesiones de Salud Comit de Programas Artculo 58.- temperatura controlada entre 18C y 24C. Es recomendable que el rea de atencin al paciente posea iluminacin natural. Artculo 59.- instalaciones elctricas: deber dotarse de corriente 110v y 120v, conectada al sistema preferencial de emergencia en la forma siguiente: a- 110v 4 tomas/ camas b- 220v 1 toma /cama Artculo 62.- instalaciones de gases medicinales: debern colocarse de la forma siguiente: una toma de 02/ cama dos tomas de succin/cama y 2 tomas aire comprimido / cama no menor de 60 PSI. Artculo 61.- instalaciones sanitarias: por lo menos una de las camas deber tener un drenaje de piso y una toma de agua fra y otra de agua caliente, con ducha tipo telfono mayor de dos metros de extensin para atencin de quemados y/o bao de pacientes. Artculo 63.- estas normas se actualizarn de acuerdo a los avances tecnolgicos y experiencia de campo.