Aprobacin de Materiales Peligrosos

Base de datos (Seguridad y Salud Ocupacional): N Fecha de requerimiento dd/mmm/aa: Nombre de la Compaa: Nombre del solicitante: _________________________ Telfono/ correo: electrnico: ____________________ Nombre del material: (como aparece en la Hoja MSDS): ______________________________ _____ ___________________________________________________________________________________ Estado fsico del producto: Slido: ( ) Lquido: ( ) Gaseoso: ( ) Fabricante: Direccin y telfono: Razn del Uso: Indique como y donde lo va a usar: Se utilizar este material para pruebas? Cantidad total que se comprar: Cantidad que se utilizar cada vez: ______________________________ Despus del uso de este material, se generan residuos? No ( ) Si ( ) Cuales? N de trabajadores expuesto durante la utilizacin: Tiempo de exposicin del trabajador durante el uso: Dnde almacenar el producto? Para su almacenamiento y uso, se requiere algn tipo de control especial: Informacin sobre el envo: Describa el tipo y tamao del envase interior: Tamao de paquete (Externo): Se origina el material en Per? Ruta de transporte: Medio de transporte: Compaa de transporte sugerida: Nombre del contacto: E-mail: Direccin / Telfono: Nmero esperado de envos por: Semana ( ) Mes ( ) Ao ( ) No ( ) Si: ( ) N de unidades en paquete: En que ciudad: No ( ) Si ( ) De qu tipo? Lab ( Diario ( Diario ( ), Semanal ( ), Semanal ( ) Planta ( ) ), Anual ( ), Anual ( ) ) Area:

), Mensual ( ), Mensual (

La empresa transportista tiene un Plan de contingencias? Clase de Material peligroso:

Si ( ) N de Naciones Unidas UN:

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