Curso Para FACILITADORES ICAM

Tunshuruco, Setiembre 2012

Algunas Recomendaciones ...

Establecer los hechos que conciernen al evento Identificar los factores contribuyentes y las causas bsicas Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes Recomendar acciones preventivas y correctivas Reportar los hallazgos para compartir los aprendizajes claves No asignar culpas o responsabilidades

Reconocer la necesidad de una investigacin Los 7 pasos del proceso de investigacin Entender el Modelo de REASON e ICAM Aplicar ICAM para determinar las causas subyacentes Formular recomendaciones para prevenir la recurrencia de eventos Entender los tipos de errores humanos Evaluacin del curso y de los Alumnos

RECONOCER LA NECESIDAD DE UNA INVESTIGACION

Los procesos de Administracin de Riesgos, no identifican los factores humanos en una forma consistente, en particular las consecuencias del error humano.

(Finding - Blackwater Fatality 2002)

Tener un accidente es desafortunado. Tener un accidente y no aprender nada de l es imperdonable."

(Flight Safety Digest)

Las Personas y Cero Dao, antes que la produccin y las ganancias.

(Chip Goodyear)

Hemos pagado el precio del incidente

Obtengamos algn

beneficio de ese costo

Prevencin de recurrencia Promocin de seguridad Actitud proactiva

Ejercicio:

Al subir al auto en la maana para ir al trabajo, el auto no parta. La noche anterior, llegu a casa tarde, despus de 14 hrs de trabajo, un poco cansado, y al descender del auto, no me percat que haba dejado las luces encendidas. El auto no posee dispositivos de alarma o de corte automtico de luces al sacar las llaves. La batera se cambi por ltima vez hace 3 aos.

Qu acciones recomendara? Fatiga: Plan manejo fatiga Alarma: Dispositivo Check pre-uso, post-uso: Chequeo

FACTORES ORGANIZACIONALES

CONDICIONES DEL ENTORNO/TAREA

ACCIONES INDIVIDUALES/ EQUIPO DEFENSAS INEXISTENTES O CON FALLAS

Para qu y Cuando usar ICAM

Objetivo

Esta gua ha sido preparada con el propsito de asesorar en el reporte de investigaciones para los incidentes de Seguridad con potencial Moderado o Catastrfico. El Mtodo de Anlisis de Causa de Incidentes (ICAM) permite la identificacin de las deficiencias SSO. Entrega un proceso para identificar qu fue lo que llev al evento para que de este modo se puedan implementar las acciones correctivas y preventivas efectivas para prevenir su recurrencia

Alcance Es requisito que una investigacin e informe bajo la metodologa ICAM sean completados en todos los incidentes significativos con potencial moderado y/o catastrfico de MCP y/o sus empresas contratistas.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Establecer los hechos que conciernen al evento Identificar los factores contribuyentes y las causas bsicas Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes Recomendar acciones preventivas y correctivas Reportar los hallazgos para compartir los aprendizajes claves No asignar culpas o responsabilidades

La toma de riesgo raramente se castiga con una lesin o incluso con una cuasi prdida, en cambio es consistentemente premiada con la conveniencia, comodidad o ahorro de tiempo. La recompensa para los comportamientos riesgosos significa probablemente oportunidades para tomar el camino mas corto"

ICAM apunta a identificar los factores que promueven o pasivamente toleran la toma de riesgo

Clasificacin de Incidentes

Los 7 Pasos del proceso de INVESTIGACION

1. Acciones Inmediatas

2. Planificacin Investigacin

Documentacin de Soporte

Herramientas MCP 4. Organizacin de Informacin

3. Recoleccin de Informacin

5. Anlisis ICAM

6. Acciones Preventivas y Correctivas

7. Reporte de Hallazgos

Esfuerzo diferenciado en el proceso de investigacin

1. Acciones Inmediatas

1.1

Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del rea

1.2 Notificacin del Incidente

1.3 Designacin del Equipo Investigador

1.1 Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del rea

Plan de Respuesta de Emergencia / Campo segn sea requerido

Asegure / Mantenga la escena del incidente

Tomar medidas para asegurar el rea y evitar tener que escalar la situacin Evacuar a las personas segn sea necesario Entregar la atencin mdica y de primeros auxilios necesaria a los lesionados Contabilizar a todo el personal

Asegure la evidencia para preservarla dentro de lo posible Identifique e implemente las acciones correctivas inmediatas que sean necesarias para prevenir futuros incidentes. La persona responsable del lugar deber asegurar que estas actividades se desarrollen despus de un anlisis cuidadoso de todos los aspectos pertinentes Realizar pruebas de deteccin de sustancias, segn corresponda (Alcohol & Drogas) Realizar una evaluacin preliminar del nivel del incidente Fotografiar o filmar la escena del incidente antes de realizar cambios Documentar las acciones de respuesta a emergencias para su posterior anlisis

1.2

Notificacin del Incidente

Notificar a la jefatura superior Considerar los requisitos de las autoridades locales pertinentes Completar y entregar un informe preliminar de notificacin del incidente dentro de las dos horas de ocurrido el evento.
MCP-SSO-EST-O123 Investigacin de Incidentes

1.2 Notificacin del Incidente

INVESTIGACIONES ESPECIALES Accidentes Mortales

Los accidentes fatales requieren accin especial en virtud de la legislacin local. Si el personal mdico comprueba el fallecimiento de la vctima, no se debern mover sus restos hasta recibir la autorizacin de la fiscala. Seguridad Minera tiene la responsabilidad de notificar al fiscal.

El Equipo de Investigacin
Todos los accidentes fatales sern investigados por un equipo especial integrado por: El Gerente General o la persona que haya designada. El Gerente de Departamento. El Superintendente del rea afectada. El Gerente de Seguridad y salud Ocupacional. Otros, determinados por el Gerente General y segn lo exijan las circunstancias, por ejemplo, asesores tcnicos. El supervisor es responsable de completar un informe preliminar del accidente. El equipo de investigacin revisar y distribuir el informe final cuando sea conveniente.

1.3 Designacin del Equipo Investigador

El gerente de SSO ser responsable de a la brevedad, seleccionar y nombrar al Lder del Equipo de Investigacin y miembros de acuerdo con el estndar MCP-SSO-EST-O123. El gerente de SSO asegurar que el Lder del Equipo tenga el soporte necesario en las materias legales. Se deben considerar algunos aspectos para la composicin del equipo, como experiencia, roles y responsabilidades.

1.3 Designacin del Equipo Investigador

Lder del Equipo

Entrenado y competente en el proceso ICAM Dirige en vez de mandar Interacta entre la alta Gerencia y el equipo investigador.

El Facilitador:

Entrenado y con experiencia en anlisis y facilitacin ICAM

El Equipo Investigador:

Habilidades tcnicas, de administracin e investigacin Incluir personal con especializacin en reas relacionadas con el accidente Independientes entre si Acceso a especialistas tcnicos y asesora legal

1.3 Designacin del Equipo Investigador

Integridad, inmune a influencias que distorsionen su objetivo, uso de informacin o alteracin de la investigacin Objetividad, no sacar conclusiones apresuradas, basarse en hechos, recibir de buena forma evidencias contrarias a las hiptesis y considerar explicaciones alternativas segn la evidencia Perseverancia, investigar cada asunto/evento hacia atrs segn causas bsicas. Curiosidad, deseo inagotable de preguntar por qu? una y otra vez Imaginacin, ver las cosas como podran y deberan ser y contrastarlas como son en la realidad Humildad, reconocer y validar ideas de otros integrantes Intuicin, para reconocer una solucin simple a un problema complejo Atencin al detalle, analizar datos y realizar pruebas de comprobacin Pensamiento lateral, unir actividades e informacin a partir de diferentes fuentes de informacin Habilidades tcnicas, buena percepcin de los hechos

2. Planificacin de la Investigacin

Reunin Informativa en el Sitio:

El lder de equipo debe programar una reunin y organizar una presentacin del gerente del rea al equipo de investigacin, la que debera incluir: Una descripcin general de las operaciones La secuencia conocida de eventos La gerencia del rea debera entregar al equipo investigador fotografas, informacin recolectada o hechos pertinentes. La presentacin del gerente del rea no deber ser usada para establecer conclusiones preliminares.

Visita al Sitio: Previo a la inspeccin del sitio, se debe recibir la aprobacin de la lnea de mando para ingresar al lugar del incidente El lugar del incidente no debe alterarse sin autorizacin del Equipo ICAM o autoridades competentes segn la legislacin local para casos de accidente Fatal. El equipo de investigacin debe seguir las prcticas y procedimientos del sitio y asegurar su propia seguridad y la del equipo, aunque la responsabilidad total por la seguridad permanece en la supervisin del rea. Los miembros del equipo deben seguir los procedimientos establecidos y seales de advertencia El entusiasmo para desarrollar la tarea de investigacin no debe sobrepasar las prcticas de SSO.

Dependiendo del mbito de la investigacin, ser necesario establecer el alcance de la investigacin para que el equipo al menos asegure que: El objetivo de la investigacin est claro Se consideren los requerimientos de todas las partes interesadas (inspeccin, trabajadores, representantes legales) Se determinen los lmites de la investigacin Se acuerde la fecha prevista para la finalizacin de los informes preliminares y finales

Logstica:
Establecimiento del centro de investigacin y recursos: Asegurar sala de reuniones y de entrevistas

Acceso a computadores, telfonos, fax.

tiles de oficina (Pizarras, plumones, etc.) Soporte administrativo

Identificar y movilizar el soporte de especialistas

Adecuado control y procedimientos de administracin de documentos

Desarrollo de un Plan de Accin de Investigacin

3. Recoleccin de la Informacin

3. Recoleccin de la Informacin
Durante la fase de recopilacin, el equipo de investigacin deber reunir los hechos pertinentes para entender el incidente y los eventos que lo condujeron: Plan / tormenta de ideas para la recopilacin de informacin y requerimientos de entrevistas Crear un plan de accin, designar tareas y marco de tiempo Implementar un sistema de control de informacin

Es ms fcil cuando sabemos qu es lo que estamos buscando...

Fases en la Administracin de la Informacin:

Testigos Reporte Inicial Tormenta de ideas

Personas Ambiente Equipos Procedimientos Organizacin

Evento & Condicin en la lnea de tiempo 5 Por que

Identificar Fuentes de Informacin

Recopilacin de informacin

Organizar Informacin

Anlisis de informacin

1. 2. 3. 4.

Personas Ambiente Equipos Procedimientos

5.

Organizacin

3. Recoleccin de la Informacin
Personas Entreviste a los involucrados y testigos del evento Registros del personal (historia laboral, entrenamiento, antecedentes mdicos, etc.) Antecedentes de los involucrados 72 horas previas al evento Ambiente Ambiente fsico en el momento del incidente, ej. clima, iluminacin, ruido, polvo, niveles de vibracin, etc. Posicin de los equipos y el personal Housekeeping en el lugar del incidente

3. Recoleccin de la Informacin
Equipos Revisin fsica y testeo Revisin de registro de equipos Revisin de manuales Comparacin con otros nuevos o similares

Procedimientos y Documentos Revisin de procedimientos aplicables: IPERC, PETS, ATS, etc. Si los procedimientos eran adecuados y su utilizacin Disponibilidad de herramientas prescritas y equipos de seguridad

3. Recoleccin de la Informacin
Organizacin

Roles y responsabilidades Supervisin y niveles de dotacin Metas de produccin y seguridad Auditorias, inspecciones y reportes y registro de incidentes Las regulaciones aplicables, estndares y prcticas establecidas Mapas del lugar, dibujos y fotografas anteriores al incidente Hojas de datos de seguridad de materiales (MSDS) Eventos de reconstruccin o modificaciones a los diseos

Fuente de informacin adicional

3. Recoleccin de la Informacin: Hechos y Opinin

Hecho
Un hecho es la descripcin de algo ocurrido o existente. ej., Per gan la Copa Amrica de futbol en 1975

Opinin
Una opinin /informacin analtica es una visin personal o juicio basado en lo que parece ser verdad, o una interpretacin del hecho.
ej., El equipo peruano de futbol de 1975 era tan

bueno como el actual Barcelona de Espaa.

Objetivo
Una no interpretacin se basa en una descripcin de hechos. Observable se base en lo que se ve o escucha Confiable Hay coincidencia en la observacin de dos o ms personas independientes una de otra. Medible Se usan nmeros para describir un comportamiento o una situacin. Especfico Se basa en definiciones detalladas de lo que pas.

Subjetivo
Interpretaciones basada en interpretaciones/ impresiones personales. No-observable se basa en eventos que no se han observado directamente Poco Fiable No hay coincidencia en la observacin de dos o ms personas No-medible no se usan nmeros General Se basa en definiciones no detalladas.

3. Recoleccin de la Informacin: Las Entrevistas

Entrevistas a Testigos

Las Entrevistas:

1.-Tipos de Testigos Segn la secuencia del evento, existen testigos de Precontacto, Contacto, Postcontacto
2.-Tipos de Preguntas Segn su finalidad, Abiertas, Cerradas, de Gua

3. Recoleccin de la Informacin

Establezca el tono apropiado para la colaboracin:

Presntese Cree un ambiente no intimidante Establezca una empata con el testigo Describa su papel en la investigacin Describa el propsito de la entrevista

Pida permiso para tomar notas o grabar la entrevista

(encontrar la causa del incidente para prevenir que vuelva a suceder)

3. Recoleccin de la Informacin

Usado para alentar una respuesta ms larga y amplia Para abrir la discusin Explore nuevos temas Seguimiento general Revele marcos de referencia Obtenga informacin particular

Preguntas abiertas

Ejemplos

Dgame otra vez que sucedi despus de...? Puede describir que vi a continuacin? Qu pas entonces? Puede decirme que estaba haciendo la aeronave entonces? Puede describir su carga de trabajo esa maana? Qu puede decirme de su comportamiento aproximadamente a esa hora?

3. Recoleccin de la Informacin

Preguntas Cerradas
Definicin:

Usadas para:

Preguntas que requieren de una sola palabra o frase corta como respuesta
Buscar detalles Probar la calificacin y especificaciones Alentar a la precisin en el recuerdo Obtener informacin sobre los hechos Simplificar una respuesta compleja

3. Recoleccin de la Informacin Preguntas Cerradas

Ejemplos:

Dnde estaba parado exactamente? Hacia donde miraba? A qu velocidad dice que viajaba la aeronave? Cunto tiempo le tom llegar al sitio? A quin contact primero?

Preguntas de Gua
Definicin: Preguntas que anticipan la respuesta Usadas para:
Verificar la percepcin y la

comprensin Probar la reaccin a una propuesta Establecer acuerdo o desacuerdo

Preguntas de Gua
Ejemplos: Dice que vio llamas amarillas saliendo del motor? Parece que usted est diciendo que l tena un historial de estar perdiendo sus capacidades para volar? De verdad usted vio la aeronave cuando se estrell en el piso, o es lo que escuch decir a otras personas?

Ejemplos de lo que hay que evitar:

Porqu estaba haciendo esto as, no se le ocurri pensar en el uso del arns? Acaso usted no conoce las reglas cardinales? Es que a Usted no lo han capacitado en los procedimientos? No sabe que eso no se puede hacer? Estaba l feliz y alerta cuando usted lo sujet con las correas? Hubo algn humo negro saliendo del lado derecho del motor? La aeronave se inclinaba en etapas hacia la derecha en ese momento? Qu tan rpido/lento iba la aeronave?

Deje sus emociones a un lado!

Nunca asuma nada No saque conclusiones apresuradas No haga juicios sobre la gente involucrada

No permita que sus sentimientos interfieran - apguese a los hechos! No prejuzgue. Averige lo que verdaderamente sucedi. No deje que sus creencias oculten los hechos.

4. Organizacin de la Informacin

Se pueden utilizar varias tcnicas de organizacin de informacin de ayuda para la correlacin. El mtodo usado debe cumplir con los siguientes requisitos:
Entregar una estructura para organizar la informacin recopilada Ayudar a asegurar que la investigacin siga un camino lgico Ayudar en la determinacin de informacin contradictoria y en la identificacin de informacin faltante Entregar una presentacin diagramtica del proceso de investigacin para informar a la administracin

Lista de Hallazgos, despus de la recopilacin de la informacin: (1) Las provisiones del barco, se compran a los proveedores locales ms baratos, y se negocia en base al precio y entrega en la fecha oportuna. (2) Un pescador (recin llegado) trabajando en cubierta, cae en una maquina que no tiene la debida proteccin, la que le corta el brazo antes de que se pueda parar la maquina. (3) El cocinero decide utilizar unos huevos quebrados y sucios para preparar huevos revueltos al desayuno. (4) El barco opera en condiciones bastante duras, pescan 2, 3, o ms das seguidos sin parar. (5) El armador del barco, no tiene procedimientos de capacitacin, y no exige al patrn que imparta capacitacin a bordo a los miembros de la tripulacin. (6) En el barco, no hay procedimientos o estndares para la revisin de los productos comprados (inspeccin a la recepcin). (7) En el pas, no hay estndares para la certificacin de los alimentos, y no es un requisito. (8) Todos estn cansados y el recin llegado se acerca demasiado al aparejo de cubierta y pierde el equilibrio por un movimiento imprevisto del barco. (9) No hay revisin de los antecedentes de capacitacin previa, de los marineros al momento de su contratacin. (10) En el pas, no hay legislacin o reglamentos relativos a la certificacin o capacitacin del personal que trabaja en los barcos de pesca. (11) En el mar, un miembro experimentado de la tripulacin cae enfermo (diarrea) y se pide al recin llegado que le sustituya despus de haber pasado muy poco tiempo en cubierta. Haba recibido muy poca orientacin.

Tarea:

Numere los eventos relatados en la lmina anterior, y ordnelos en una secuencia lgicatemporal. (que evento precede a cual)

Acciones Correctivas definidas:

1.- Todos los trabajadores del barco, recibirn una induccin general de seguridad. Responsable: Capitn. Plazo: Inmediato (2 semanas) 2.- El grupo de cocina, recibir un curso sobre manipulacin de alimentos e higiene Responsable: Director de Abastecimiento de la flota. Plazo: Inmediato (2 semanas) 3.- Al inicio de la faena de pesca, toda la tripulacin recibir una charla de seguridad a cargo del Capitn Responsable: Capitn. Plazo: Permanente (cada vez)

Cmo organizamos la Informacin?

Diferentes

formas Las herramientas recomiendan: Cronograma de eventos y condiciones 5 Por qus

Cronograma

5 Por qu

4. Organizacin de la Informacin
Cronograma

Las Tablas Cronogramas son fciles de hacer Las Tablas son idealmente adecuadas para los incidentes que tienen una cantidad de eventos que ocurren durante un perodo de tiempo prolongado. La informacin obtenida durante el proceso de recopilacin de informacin se usa para hacer la tabla utilizando una hoja de papel, una pizarra o notas Post-it en la pared. Los eventos que los afectan son ordenados en un cronograma que va avanzando de izquierda a derecha. La secuencia resultante de los eventos organiza la informacin para anlisis posteriores de ICAM. Cuando las secuencias separadas de eventos convergen para crear un incidente, se dibujan cronologas separadas en la Tabla Cronograma, que muestren la interrelacin entre esos eventos.

4. Organizacin de la Informacin
Cronograma

4. Organizacin de la Informacin
5 Por qu

Esta metodologa utiliza un anlisis estructurado para buscar los factores contribuyentes y las causas bsicas.

Esto involucra seleccionar un evento o condicin y preguntar con la pregunta por qu hasta que la respuesta no pueda ser respondida o la razn del control est fuera de nuestro alcance.
Causas bsicas y factores contribuyentes son normalmente identificados cuando no se puede responder ms un Por qu

4. Organizacin de la Informacin
Descubrir las causas races: la regla de los 4 aos:

Por qu ?

Por qu ?

Por qu ?
Por qu ?

Por qu ?

Factores Contribuyentes:

Son aquellos factores que se encuentran relacionados con los resultados del incidente y apoyaron la secuencia de eventos que gener el incidente. Pueden ser: Defensas, Acciones, Condiciones, Factores Organizacionales.

Causa Bsica, Causa Subyacente, Causa Raz:

(Underlying Cause): es un Factor Organizacional, segn se determine por el anlisis ICAM, que contribuye al evento.(Gua ICAM) Son las causas, que forman las bases sobre las cuales ocurren todos los otros eventos que condujeron al incidente.

No Confundir: Causa Bsica segn el modelo de causalidad de las prdidas (F.Bird) (Factores Personales y del Trabajo)

Fin de Parte 1

Gracias

5. Anlisis ICAM

1.-Principio de las Causas Mltiples

Los accidentes y otros problemas son muy rara vez el resultado de una sola causa

2.-Principio de las Causas Bsicas

Las soluciones a los problemas son ms efectivas cuando tratan las causas bsicas o races

Usado por

BHP Billiton Bur Australiano de Seguridad en el Transporte

Air France, British Airways, Cathay Pacific, Singapore

Para la prevencin de accidentes y para fines de investigacin (Ref: Human Error, Prof. James Reason, Univ. De Manchester, UK. Cambridge University Press,, 1990)

Airlines, Qantas Airways OACI (Organizacin de Aviacin Civil Internacional, ICAO) EUROCONTROL Shell Oil Company (Tripod) Railtrack (Ferrocarril Britnico) otros...

1.-Human Error by James Reason 2.-Managing the Risks of Organizational Accidents by J. T. Reason 3.-Managing Maintenance Error: A Practical Guide by J. T. Reason, Alan Hobbs

Fallas activas:

Errores y violaciones que tienen un impacto inmediato en el sistema.

Condiciones latentes:
Fallas de accin retardada. Pueden permanecer latentes por largo tiempo, solo se vuelven aparentes cuando se combinan con fallas activas y disparadores locales para vencer las defensas del sistema Cometidas por diseadores, directores, gerentes, supervisores, etc.

Modelo ICAM de causalidad de Incidentes

Lugar de trabajo seguro Condiciones Factores Tarea/ Organizacionales Ambiente
Factores Ambiente TW07: Integridad de Equipos TW08: Housekeeping TW09: Condiciones Climticas TW10: Congestin/ restriccin/ acceso Factores Humanos HF01. Complacencia HF02. Drogas/ Alcohol HF03. Fatiga HF04. Presin de tiempo, etc.

Slidos Factores Organizacionales

Produc e

Reduce Errores & Violacio nes Acciones Individual/ Equipo

Redes de Seguridad Redundancia Administracin de Riesgos Captura de errores Mitigacin de errores

Tarea terminada En forma Segura & eficiencia

Defensas Ausentes/Fallidas

15 Std. HSEC

IT01: Supervisin IT02: Autoridad Operacional IT03: Velocidad operacional IT04: Uso de equipos IT05: Uso de Equipo de Proteccin Personal IT06: Cumplimiento de procedimientos IT07: Gestin de Cambio IT08: Manejo de equipos/ materiales IT09: Conducta inapropiada IT10: Mtodo de trabajo IT11: Prcticas de higiene ocupacional IT12: Reconocimiento/ percepcin del riesgo IT13: Administracin del Riesgo

F01: Sistemas de Deteccin DF02: Sistemas de Proteccin DF03: Sistemas de Advertencia DF04: Guardas o Defensas DF05: Recuperacin DF06: Escape DF07: Rescate DF08: Dispositivos de Seguridad DF09: PPE DF10: Identificacin Peligros DF11: Sistema de Control

-Accidente -Incidente -Cuasi Prdida -Falla equipo -Prdida produccin

ICAM
Estndares de Administracin HSEC Condiciones de la Tarea/Medio Ambiente Acciones individuales y de equipo Defensas ausentes o fallidas
Red de seguridad Administracin de riesgos Captura de errores Mitigacin de errores

Resultados adversos

Estndares de Administraci n HSEC

Lugar de

Trabajo Seguro

Reduccin de errores y violaciones

Tarea terminada en forma segura y eficiente

Diseo de evaluacin de riesgo formal

Anlisis de seguridad en el trabajo

Toma de decisiones en base al riesgo. Toma 5

Auditora de control de riesgos

Resultados deseados

Administracin de Riesgos

Modelo de Frank Bird, 1974

Faltas de Control
Sistemas Estndares Cumplimiento
Inadecuados

Causas Bsicas
Factores Personales Factores del Trabajo

Causas Inmediatas
Actos o Prcticas Condiciones Subestndar

Incidentes

Daos o Prdidas
Personas Equipos Materiales Ambiente

Evento no deseado

Etapa de Pre-Contacto

Contacto

Post-contacto
Modelo de Reason, 1990

Factores
Organizacionales (OFTs)

Condiciones del Entorno o Tarea Factores Humanos (13) Factores del Trabajo (23)

Acciones

Defensas

Accidente

Clasificados en 15 tipos

Acciones Individuales y de Equipo (13)

Defensas o Barreras Inexistentes o con fallas (11)

Fallas o Condiciones Latentes,

Fallas Activas

Revisin de los Hallazgos, Factores Contribuyentes

Identificacin de las defensas inexistentes o con fallas

Identificacin de las acciones individuales y de equipo

Identificacin de las condiciones de la tarea y del entorno

Identificacin de los factores organizacionales (OFTs)

Validacin de los OFTs con respecto al Incidente

Estas fallas son el resultado de defensas inexistentes o inadecuadas que no detectaron ni protegieron al sistema contra las fallas tcnicas y humanas. Estas son las medidas de ltimo minuto que si fallan o estn ausentes, no previnieron el resultado ni mitigaron las consecuencias de una falla activa (accin individual o de equipo que produjo en un incidente o casi-incidente).

Pregunta de verificacin: El elemento describe el equipo,

proceso de trabajo, medida de control, sistema de deteccin, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus consecuencias?

Nota: Las defensas ausentes o fallidas son inanimadas y pueden fallar debido a una accin individual / equipo, condicin de tarea / entorno o un factor organizacional. No tiene que haber un link directo con una accin.

Defensas: Son aquellas medidas diseadas para

prevenir las consecuencias de los actos humanos o de

fallas en los componentes que produciran un incidente

Las Defensas han sido diseadas para servir a 5 funciones bsicas: 5.- Escape y rescate: atendiendo a los lesionados y haciendo que el sitio sea seguro 4.- Proteccin y contencin : prevenir que el problema se haga mayor 3.- Control y recuperacin inmediata: salir del problema sin lesiones o daos 2.- Deteccin/advertencia: cmo ver que el evento se avecina y prevenirlo 1.- Conocimiento: conocer los riesgos y cmo manejarlos

DF01: Detection System DF02: Protection System DF03: Warning System DF04: Guards and Barriers DF05: Recovery DF06: Escape DF07: Rescue DF08:Safety Device Operation DF09: Personal Protective Equipment DF10: Hazard Identification DF11: Control Systems

Seales de camino
Seales de transito y advertencias

Zonas de deformacin

conciencia

Sistema proteccin impacto lateral

Proteccin & Contencin

Leyes de transito Air bag Alarmas de velocidad Deteccin & alertas

Servicios emergencia

Escape & Rescate

Frenos anti bloqueo Estabilidad dinmica y control de traccion

Control & Recuperacin

Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Estn tpicamente relacionados con el personal en contacto directo con el equipo, como operadores o personal de mantenimiento. Siempre estn comprometidos activamente (alguien hizo o dej de hacer algo) y tienen relacin directa con el incidente.

Pregunta de verificacin: El elemento le

dice algo acerca del error o violacin de una norma o procedimiento que condujo al incidente?

IT01: IT02: IT03: IT04: IT05: IT06: IT07: IT08: IT09: IT10: IT11: IT12: IT13:

Supervision Operating authority Operating speed Equipment use Personal Equipment use Procedural compliance Change management Equipment/Materials handling Misconduct Work method Occupational hygiene practices Hazard recognition/perception Risk management

Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o al momento del incidente. Son las condiciones que influyen directamente en el desempeo humano y del equipo en el lugar de trabajo. Estas son las circunstancias bajo las cuales tienen lugar los errores y violaciones y que pueden englobarse en demandas de tareas, el entorno de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos.

Se pueden categorizar en dos grupos:

Factores del Lugar de Trabajo Factores Humanos

Pregunta de verificacin: El elemento describe algo acerca de

las demandas de tareas, entorno de trabajo, capacidades individuales o factores humanos que promovieron los errores/violaciones o restaron efectividad a las defensas del sistema?

TW01: Task Planning/ Preparation/ Manning TW02: Hazard Analysis/ Job Safety Analysis/ Take 5 TW03: Work Procedures availability and suitability TW04: Permit Work - availability and suitability TW05: Abnormal operational situation or condition TW06: Tools/ equipment/ materials (condition/availability/ Suitability) TW07: Equipment Integrity TW08: Housekeeping TW09: Weather Conditions TW10: Congestion/ Restriction/ Access TW11: Routine/ non routine task TW12: Fire and/or explosion hazard TW13: Lighting TW14: Temperature TW15: Noise TW16: Ventilation TW17: Pressure TW18: Gas, dust or fumes TW19: Radiation TW20: Chemical TW21: Training TW22: Wildlife TW23: Surface Gradient / Conditions

HF01: Complacency/ Motivation/ Attitude HF02: Drugs/ Alcohol Influence HF03: Fatigue HF04: Time/ Productivity Pressures HF05: Peer Pressure/ Supervisory example HF06: Physical/ Mental capabilities HF07: Physical/ Mental stress HF08: Personal Issues HF09: Distraction/ Pre-Occupation HF10: Competency/ Experience/ Skill for Task HF11: Poor/ Inadequate communications HF12: Tolerance of Violations HF13: Change of routine

Estos son los factores organizaciones subyacentes que producen las condiciones del entorno o la tarea que afectan el desempeo en el lugar de trabajo. Pueden estar latentes o sin detectar por una largo tiempo dentro de una organizacin y las repercusiones solamente se hacen aparentes cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para vencer las defensas del sistema. Estos pueden incluir decisiones fallidas de la gerencia, procesos y prcticas.

Pregunta de verificacin: El elemento identifica alguna no conformidad con algn Estndar de Administracin HSEC que afecte las condiciones ambientales o de trabajo, o que permiten que estas condiciones no se consideren?

Estndares HSEC BHP Billiton

Estndar 1 Liderazgo y responsabilidad

Estndar 2
Estndar 3 Estndar 4 Estndar 5 Estndar 6 Estndar 7 Estndar 8 Estndar 9 Estndar 10

Requerimientos Legales, Compromiso y Control de Documento

Administracin de Riesgos y Cambios Planificacin y Metas Conciencia, Competencia y Comportamiento Salud e Higiene Comunicacin, Consulta y Participacin Conducta Comercial, Derechos Humanos y Desarrollo Comunitario Diseo, Construccin y Puesta en Marcha Operaciones y Mantencin

Estndar 11
Estndar 12 Estndar 13 Estndar 14 Estndar 15

Proveedores, Contratistas y Socios

Pericia en el Manejo del Producto Informe e Investigacin de Incidentes Administracin de Crisis y Emergencia Monitoreo, Auditoria y Revisin

6. Acciones Preventivas y Correctivas

Las recomendaciones se deben relacionar directamente con el incidente y deben apuntar a: Prevenir la recurrencia Reduccin del riesgo Las recomendaciones deben abordar cada: Defensa fallida o ausente (control de riesgo) Factor Organizacional (estrategia de prevencin y reduccin de riesgo)
No

todos los factores pueden ser completamente eliminados, y algunos se podrn eliminar slo a costos prohibitivos El Equipo de Investigacin debera trabajar con la Gerencia de Lnea en el desarrollo de las acciones correctivas

El Equipo Investigador revisa cada Defensa fallida/ausente y Factor Organizacional y: Formula recomendaciones que, si se implementan, eliminarn o reducirn el riesgo de recurrencia de aquel factor contribuyente Recomienda mejorar las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de manera que la jefatura acepte el riesgo como tolerable Realiza recomendaciones provisorias y la accin correctiva que se pueda ejecutar inmediatamente despus del incidente o cuasi accidente, como medida de corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer las acciones correctivas de largo plazo Verifica que se evale completamente cualquier accin correctiva para que los cambios no debiliten otras defensas ni introduzcan otros riesgos

Las acciones correctivas recomendadas por el equipo investigador deberan cumplir con SMARTER : S Specific Especficas M Measurable Medibles A Accountable Alguien responde por acciones R Reasonable Razonables / Realistas T Timely Oportunas E Effective Efectivas R Reviewed Revisables

las

Jerarqua de los Controles

Controles en orden de prioridad
Eliminar Sustituir La eliminacin completa del riesgo. Reemplazar el material, equipos o procesos por uno de menos riesgo. Redisear los equipos o procesos de trabajo. Aislar el riesgo con proteccin o resguardo. Suministrar controles como entrenamiento, procedimientos, etc. Usar correctamente el apropiado EPP y/o el equipo correspondiente de control de contaminacin donde otros controles no sean factibles

Redisear Separar Administrativo

Equipo de Proteccin Personal /Dispositivo de Control de Contaminacin

Las

defensas ausentes/fallidas o factores organizacionales identificados pueden ser evaluados con respecto a la facilidad de implementacin (usando la matriz de resultados). Esto priorizar las recomendaciones. El resultado del anlisis del impacto de los beneficios puede ser utilizado para priorizar el plan de acciones correctivas El anlisis del impacto de los beneficios es subjetivo
La

decisin final para implementar las acciones correctivas descansa en las regulaciones de la autoridad local o el gerente del sitio.

La Matriz est dividida en cuatro cuadrantes y clasificaciones: Q1 Se debe hacer destaca una oportunidad que se enfoca en aquellos problemas que pueden potencialmente entregar el mayor impacto Q2 Fcil de hacer relativamente fcil de implementar con un impacto moderado con el valor agregado de mostrar el compromiso de las jefaturas de hacer cambios rpidamente en respuesta a un incidente. Q3 Difcil de Cambiar los asuntos que caen en este cuadrante pueden demorarse un poco ms para implementar y tpicamente abordar la eliminacin o reduccin substancial de un riesgo identificado. Q4 Difcil de justificar demuestra al equipo que las energas podran enfocarse mejor en otro lugar.

La investigacin estar terminada cuando los siguientes puntos estn cubiertos: 1. Resumen de entrevistas han sido revisadas y se ha cubierto cualquier tema importante pendiente de HSEC. 2. Los requerimientos de informacin o documentacin adicional han sido determinados 3. Los hallazgos, conclusiones y acciones recomendadas por otros investigadores (externos, regulatorios, etc.) han sido revisados, considerados e incorporados segn sea apropiado. 4. Toda la documentacin ha sido revisada para asegurar los respaldos de las recomendaciones para acciones preventivas y correctivas

5. Se ha desarrollado un reporte preliminar con los hallazgos de la investigacin y ha sido distribuido para cometarios a las partes relevantes y asesora legal donde sea apropiada. 6. Es mandatorio hacer una revisin legal del borrador del reporte ICAM para todos los accidentes fatales e incidentes significativos ambientales y de comunidad 7. Aprendizajes claves para la organizacin han sido identificados 8. Ha sido preparada una presentacin de los hallazgos para la gerencia de lnea 9. Reporte est firmado segn el Manual de Reporte HSEC

Como mnimo el informe debera incluir:

1. 2. 3.

4.
5.

6.

Resumen Ejecutivo Descripcin del incidente Cronograma de eventos Hallazgos claves Factores contribuyentes Conclusiones y causas bsicas

Observaciones 8. Recomendaciones 9. Aprendizajes claves 10.Apndices 11.Cartilla ICAM 12.Plan con acciones correctivas 13.Firma del informe
7.

Informe de Accidente Fatal: Dentro de las 24 horas, una vez que los familiares cercanos hayan sido informados, el Gerente del Sitio deber completar la Parte 1 del Formato de Reporte de Incidente Significativo HSEC y lo circular a la lista de distribucin de Reportes de Incidentes Significativos que se encuentra en la lista global de direcciones del email (GAL) El informe interno de investigacin deber completarse, donde sea posible, dentro de las 2 semanas siguientes y enviado al Vicepresidente Corporativo HSE para una revisin independiente Informe de Incidente Significativo (HSEC) : La Parte 1 del Informe de Incidente Significativo deber ser completada y enviada dentro de las 24 horas a las personas correspondientes

El tratamiento de los errores

El objetivo fundamental de la investigacin de un accidente o incidente debe ser el de la prevencin de accidentes o incidentes. No es el propsito de esta actividad sealar a un culpable o a un responsable.

Aproximadamente un accidente por cada 10 millones de errores La administracin de riesgos es la clave Los operadores son administradores de riesgo:

permanentemente arbitrando entre objetivos en conflicto permanentemente enfrentando y manejando desviaciones: errores, violaciones, fallas, eventos inesperados percepcin adecuada del riesgo: sintiendo que los lmites son un factor clave para el control de la situacin los errores sirven a la seguridad : sealan y ensean los lmites

Tipos bsicos de errores

Descuido Acciones no intencionales Lapso Actos no seguros

Fallas de atencin Omisiones Desorden, etc

Falla de memoria Perder la ubicacin Omitir elementos, etc Basado en reglas Basado en conocimiento Violacin de Rutina Violacin Excepcional Sabotaje

Equivocaciones
Acciones intencionales Violaciones

Descuidos, Desliz

Intencin correcta. Elige una accin correcta (decisin) - Se lleva a cabo en forma incorrecta (error en la ejecucin) (atencin)

Lapsos

Intencin correcta. Elige una accin correcta (decisin) Fallas para llevar a cabo una accin (error en la ejecucin) (memoria)
Intencin correcta, Elige una accin incorrecta (en forma deliberada, con buena intencin) (decisin). Deficiencias en el proceso de juicio. Accin inapropiada para la situacin Fallas para formular el plan correcto (ejecucin correcta)

Equivocaciones

Violaciones
Intencin incorrecta. Desviacin deliberada de las reglas, procedimiento o valores establecidos. Ejecucin correcta, accin incorrecta. No hay error de juicio.

No puede ser erradicado ~ errar es de humanos Parte de nuestro proceso de aprendizaje Debe ser anticipado Los sistemas productivos necesitan ser tolerantes a errores No deben confiarse 100% al desempeo humano Debemos, por el contrario, construir una red de seguridad

Reglas del Juego Limpio en el rbol de Decisiones

Las acciones fueron intencionales? NO Violacin intencional de procedimientos? NO Test de Sustitucin?

SI

Historial de comportamiento Inseguro?

SI
Resultados acorde a intenciones?

NO

SI
Procedimientos claros y operativos?

NO
Deficiencia en Entrenamiento o proceso seleccin

Si
Se necesita entrenamiento

NO
Error sin culpa

NO SI
Sabotaje o Acto malicioso

SI
Error producido por el sistema Disminuye culpabilidad individual Retroalimentacin ( Coaching)

SI
Infraccin sin sentido

NO
Infraccin inducida por el sistema

Error por negligencia

Amonestacin verbal Primera carta de amonestacin Ultima carta de amonestacin Despido Aumenta culpabilidad individual

* *

Test de sustituci n: una persona similar se comportar a de manera igual en la misma situacin Responsabilidad de la Gerencia y de la Supervisin para corregir las causas base de los problemas del sistema

ICAM mantiene su estructura general La tipologa de causas, se parametriza (categoras definidas) de acuerdo a los cdigos de First Priority. Los Factores Organizacionales (causas raz), se relacionan directamente con los 15 estndares HSEC Se desarrollan Juegos de Herramientas (Toolkits 28 a 34), para cada uno de los pasos de la investigacin Se solicita la evaluacin de las acciones correctivas, antes de su implementacin, para determinar su impacto.

Train the Trainer

Coordinadores de Seguridad y Entrenamiento del sitio

Proveedor Externo de cursos

Entrenam Nivel1 Investigador Lider 02 das

Gerentes, Supevisores de Seguridad, Mantenim. y Operaciones

Entrenam. Nivel 2
Investigador Asociado

01 da Personal de Seg, Op. y Mantenim.

Induccin Bsica a supervisores (02 hrs)