PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 60 TAHUN DENGAN

PARAPARESE INFERIOR e/c FRAKTUR KOMPRESI
VERTEBRA LUMBAL II

oleh:
Dexi Andriyanto
G0003073

Pembimbing
DR.Dr.Noer Rachma, Sp.RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR.MOEWARDI
2009

STATUS PASIEN
I. ANAMNESA
A.

B.

Identitas Pasien
Nama

: Tn. T

Umur

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Mojogedang, Karanganyar

Status

: Menikah

Tanggal Masuk

: 14 November 2009

Tanggal Periksa

: 17 November 2009

No CM

: 92 45 47

Keluhan Utama
Tungkai bawah lemah

C.

Riwayat Penyakit Sekarang

+ 3 hari SMRS pasien mengeluh kedua tungkai bawah lemah, sulit
digerakkan sehingga pasien tidak bisa berjalan. Pasien juga merasakan
nyeri pada pinggang, dijalarkan sampai perut atas. Pasien juga mengeluh
pusing (+), mual (-), muntah (-), demam (-). BAK dan BAB lancar tidak
ada keluhan. Karena pasien merasa sangat kesakitan oleh keluarga
pasien dibawa ke puskesmas kemudian dirujuk ke RSDM.
3 bulan SMRS pasien pernah terjatuh dari ketinggian 2 meter
saat bekerja di sawah dan terjatuh dengan posisi terduduk. Setelah itu
pasien masih dapat berjalan dengan aktivitas seperti biasa. Pada awalnya
pasien sering merasakan keluhan nyeri, kadang dirasakan hanya pada
tungkai kiri, kadang nyeri dirasakan hanya pada tungkai kanan tetapi
pasien masih dapat berjalan, walaupun dengan tertatih-tatih. Nyeri

tersebut berkurang bila dipijat dan diminumi obat yang didapat dari
puskesmas. Kedua tungkai kadang terasa lemah, tetapi tidak dirasakan
oleh pasien, sehingga pasien masih dapat bekerja seperti biasa.
D.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat trauma

: (+) 3 bulan yang lalu terjatuh

dari ketinggian 2 meter dengan
posisi terduduk

E.

F.

G.

Riwayat mondok

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat sakit gula

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat sakit gula

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat merokok

: disangkal

Riwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat olahraga

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki dengan satu orang istri dan dua orang
anak. Saat ini pasien mondok di RSUD DR. Moewardi dengan
menggunakan fasilitas JAMKESMAS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A.

Status Generalis
Keadaan umum sedang, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.

B.

C.

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 88x / menit

Respirasi

: 22x / menit

Suhu

: 36,5 C per aksiler

Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-)

D.

Kepala
Bentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetris

E.

Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/
+), pupil isokor (3mm/3mm)

F.

Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

G.

Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

H.

Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)

I.

Leher
Simetris, JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar

J.

Thorax
a.

Retraksi (-)

b.

Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: Bunyi Jantung I dan II intensitas normal, reguler,

bising (-)

c.

Paru
Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor / Sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

K. Trunk
Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi

: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)

Perkusi

: nyeri ketok costovertebra (-)

Tanda Patrick

: (+/+)

Tanda AntiPatrick

: (+/+)

Tanda Lasseque

: (+/+)

L. Abdomen
Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

a. Ektremitas
Oedem
-

Akral dingin
-

b. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
1.

Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup

2.

Kesadaran : Compos mentis

3.

Perilaku dan Aktivitas Motorik : Normoaktif

4.

Pembicaraan : Normal

5.

Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup

Afek dan Mood

Afek

: Appropiate

Mood

: Normal

Gangguan Persepsi
Halusinasi

: (-)

Ilusi

: (-)

Proses Pikir
Bentuk

: realistik

Isi

: waham (-)

Arus

: koheren

Sensorium dan Kognitif

Daya konsentrasi

: baik

Orientasi

: Orang

: baik

Waktu

: baik

Tempat

: baik

Daya Ingat

: Jangka panjang

: baik

Jangka pendek

: baik

Daya Nilai

: Daya nilai realitas dan sosial baik

Insight

: baik

c.

Status Neurologis

Kesadaran

: GCS E4V5M6

Fungsi Luhur

: normal

Fungsi Vegetatif

: normal

Fungsi Sensorik

: Normal

Fungsi Motorik dan Reflek

d.

Kekuatan

Tonus

R.Fisiologis

R.patologis

+2

+2

+2

+2

Range of Motion
NECK

Fleksi
Ekstensi
Lateral bending kanan
Lateral bending kiri
Rotasi kanan
Rotasi kiri
Ektremitas Superior

Shoulder

Elbow

Wrist
Finger

Fleksi
Ektensi
Abduksi
Adduksi
Eksternal Rotasi
Internal Rotasi
Fleksi
Ekstensi
Pronasi
Supinasi
Fleksi
Ekstensi
Ulnar Deviasi
Radius deviasi
MCP I Fleksi
MCP II-IV fleksi

ROM Pasif
0 - 70
0 - 40
0 - 60
0 - 60
0 - 90
0 - 90
ROM Pasif

ROM Aktif
0 - 70
0 - 40
0 - 60
0 - 60
0 - 90
0 - 90
ROM Aktif

Dekstra

Sinistra

Dekstra

Sinistra

0-180
0-50
0-180
0-75
0-90
0-90
0-150
150o- 0o
0-90
0-90
0-90
0-70
0-30
0-20
0-50
0-90

0-180
0-50
0-180
0-75
0-90
0-90
0-150
150- 0
0-90
0-90
0-90
0-70
0-30
0-20
0-50
0-90

0-180
0-50
0-180
0-75
0-90
0-90
0-150
150-0
0-90
0-90
0-90
0-70
0-30
0-20
0-50
0-90

0-180
0-50
0-180
0-75
0-90
0-90
0-150
150-0
0-90
0-90
0-90
0-70
0-30
0-20
0-50
0-90

Trunk

DIP II-V fleksi

PIP II-V fleksi
MCP I Ekstensi
Fleksi
Ekstensi

0-90
0-100
0-30
sde
sde
sde
sde

Right Lateral Bending

Left Lateral Bending

Ektremitas Inferior

Hip

Knee
Ankle

LI.

Fleksi
Ektensi
Abduksi
Adduksi
Eksorotasi
Endorotasi
Fleksi
Ekstensi
Dorsofleksi
Plantarfleksi
Eversi
Inversi

0-90
0-100
0-30
sde
sde
sde
sde

ROM Pasif

0-90
0-100
0-30
sde
sde
sde
sde

0-90
0-100
0-30
sde
sde
sde
sde

ROM Aktif

Dekstra

Sinistra

Dekstra

Sinistra

0-100
0-20
0-45
0-45
0-30
0-30
0-100
0
0-30
0-30
0-50
0-40

0-100
0-20
0-45
0-45
0-30
0-30
0-100
0
0-30
0-30
0-50
0-40

0-100
0-20
0-45
0-45
0-30
0-30
0-100
0
0-30
0-30
0-50
0-40

0-100
0-20
0-45
0-45
0-30
0-30
0-100
0
0-30
0-30
0-50
0-40

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah
Tanggal 14 November 2009
Hb

: 10,7 g/dL

Ureum

: 22 mg/dL

Hct

: 35,5 %

Kreatinin

: 0,7 mg/dL

RBC

: 4,14. 106 / UL

Natrium

: 138 mmol/L

WBC

: 7,5. 103 /UL

Kalium

PLT

: 357. 103 /UL

Calsium

: 1,2 mmol/L

GDS

: 120 mg/dL

SGOT

: 20 U/L

Protein total

: 7,3 g/dL

SGPT

: 18 U/L

Albumin

: 3,2 g/dL

4,4

mmol/L

Globulin

: 4,1 g/dL

B. Rontgen Lumbosacral tanggal 14 November 2009 di RSDM Surakarta

Kesan : Fraktur Kompresi Vertebara Lumbal II
LII. ASSESMENT
Klinis

: Paraparesis inferior

Topis

: Vertebra Lumbal II

Etiologi

: Trauma (Fraktur kompresi)

LIII.

DAFTAR MASALAH

Masalah Medis

1.

Paraparesis inferior

2.

Fraktur Kompresi VL II

Problem Rehabilitasi Medik

1. Speech Terapi

: (-)

2. Okupasi Terapi

: keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari

karena paraparesis
3. Sosiomedik

: Memerlukan bantuan untuk melakukan aktifitas

sehari-hari
4. Ortesa-protesa

: penggunaan alat bantu untuk berjalan

5. Psikologi

: pasien merasa tertekan dan depresi karena

penyakit yang diderita

6. Fisioterapi

: kelemahan tungkai

7.

PENATALAKSANAAN
i. Terapi Medikamentosa
1. Infus RL 20 tpm
2. inj. Antalgin 1 amp/ 8 jam
3. Neurodex 2x I
4. Vit B complex 3 x I

ii. Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi
a. mencegah ulkus decubitus: positioning dan turning setiap 2 jam
selama terjaga dan setiap 4 jam selama tidur.
b. ROM exercise aktif dan pasif
c. TENS dan terapi Panas superfisial dan dalam
2. Speech Terapi

: Tidak dilakukan

3. Okupasi Terapi

a. latihan mobility (berjalan) secara bertahap

b. latihan ROM aktif ekstremitas inferior
4. Sosiomedik

: Menjembatani antara pasien, keluarga, dan

pemberi pelayanan kesehatan.

5.

Ortesa-protesa : Korset sebagai eksternal fiksasi,

mencegah deformitas dan kerusakan lebih lanjut.

6. Psikologi
8.

: Konsultasi dan konseling Psikologi

IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAP

A. Impairment : Paraparesis inferior
: penurunan fungsi anggota gerak bawah

C. Handicap

: keterbatasan aktivitas sehari-hari

9.

B. Disabilitas

PLANNING
Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi

10

10.

PROGNOSIS

Ad vitam
Ad sanam

: bonam
: bonam

Ad fungsionam : bonam

11

TINJAUAN PUSTAKA

PENANGANAN KONSERVATIF PADA FRAKTUR

KOMPRESI VERTEBRA
Fraktur kompresi (Wedge fractures)
adanya kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang tertekan dan
membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah fraktur tersering yang
mempengaruhi kolumna vertebra. Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan
jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala,
osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian
membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya mudah mengalami
fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek
ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya.
Trauma vertebra yang mengenai medula spinalis dapat menyebabkan
defisit neorologis berupa kelumpuhan.
Anatomi Vertebra
Kolumna vertebralis dibentuk oleh 33 vertebrae (cervical 7, thorakal 12, lumbal 5,
sacral 5 dan coccygeus 4). Setiap vertebra terdiri dari:
1. Corpus / body
2. Pedikel
3. Pro sessus artikularis superior dan inferior
4. Prosessus transversus
5. Prosessus spinosus
Diantara vertebra ditemui discus intervertebralis (Jaringan fibrokartillagenous),
yang berfungsi sebagai shock absorber. Dikus ini terdiri dan bagian:
1. Luar: jaringan fibrokartillago yang disebut anulus flbrosus.
2. Dalam: cair yang disebut nukleus pulposus.
Pada setiap vertebra ada 6jaringan ikat sekitarnya:

12

1. Lig longitudinale anterior (membatasi gerakan ektensi).

2. Lig longitudinale posterior (membatasi gerakan fleksi).
3. Lig kapsulare, antara proc sup dan interior.
4. Lig intertransversale.
5. Lig flava (yellow hg) diantara 2 laminae.
6. Lig supra dan interspinosus.
Medula Spinalis
Terletak didalam kanalis vertebralis yang diliputi dan luar oleh duramater,
subdural space, arachnoid, subarachnoid dan piamater. Medula spmalis
mengeluarkan cabang n spinalis secara segmental dan dorsal (posterior root) dan
ventral (anterior root).
Pada cervical keluar 8 cabang walaupun hanya ada 7 vertebra cervikalis.
Medula spmalis berakhir sebagai cauda equine pada Th 12 L1 dan kemudian
berobah jadi pilum terminate.
Klasifikasi Trauma Vertebra
1. BEATSON (1963) membedakan atas 4 grade:
a.

Grade I = Simple Compression Fraktur

b.

Grade II = Unilateral Fraktur Dislocation

c.

Grade III = Bilateral Fraktur Dislocation

d.

Grade IV = Rotational Fraktur Dislocation

2. BEDBROCK membagi atas:

a.

Trauma pada vertebra seperti compression, extension dan flexion

rotation injury

b.

Trauma medula spinalis seperti : comotio, con-tusio, stretching,

gangguan vaskuler, trombus dan hematoma

3. E. SHANNON STAUPER membagi:

a.

Extension injury

b.

simple flexion injury dan

c.

flexion compression fraktur dislocation.

13

4. HOLDS WORTH membagi alas taruma:

Fleksi, rotasi fleksi, rotasi, ektensi, kompressi vertikal (direct shearing force)
5. Pembagian Umum:
a. Fraktur Stabil
1)

Fraktur wedging sederhana (Simple wedges fraktur)

2)

Burst fraktur

3)

Extension

b. Fraktur tak stabil

1)

Dislokasi

2)

Fraktur dislokasi

3)

Shearing fraktur
Fraktur tulang belakang terjadi karena trauma kompresi axial pada
waktu tulang belakang tegak. Menurut percobaan beban seberat 315 kg
atau 1,03 kg per mm2 dapat mengakibatkan fraktur tulang belakang.
Daerah yang paling sering kena adalah daerah yang mobil yaitu VC4.6
dan Th12-Lt-2.

Perawatan
Jika faktur stabil (kelainan neorologis) maka dengan istirahat saja penderita akan
sembuh.. Yang menjadi masalah bila disertai dengan kelainan neorologis.
I. Fase Akut (0-6 minggu)
1. Live saving dan kontrol vital sign
2. Perawatan trauma penyerta
Fraktur tulang panjang dan fiksasi interna.
Perawatan trauma lainnya.
3. Fraktur/Lesi pada vertebra
a. Konservatif (postural reduction) (reposisi sendiri)
Tidur telentang alas yang keras, posisi diubah tiap 2 jam mencegah
dekubitus, terutama simple kompressi.

14

b. Operatif
Pada fraktur tak stabil terdapat kontroversi antara konservatif dan
operatif. Kalau dilakukan operasi harus dalam waktu 6-12 jam
pertama dengan cara:
1)

laminektomi

2)

fiksasi interna dengan kawat atau plate

3)

anterior fusion atau post spinal fusion

c. Perawatan status urologi

Pada status urologis dinilai ripe kerusakan sarafnya apakah supra
nuldear (reflek bladder) dan infra nuklear (paralitik bladder) atau
campuran.
Pada fase akut dipasang keteter dan kemudian secepatnya dilakukan
bladder training dengan cara penderita disuruh minum segelas air tiap
jam sehingga buli-buli berisi tetapi masih kurang 400 cc. Diharapkan
dengan cara ini tidak terjadi pengkerutan buli-buli dan reflek detrusor
dapat kembali.
1)

Miksi dapat juga dirangsang dengan jalan:

2)

Mengetok-ngetok perut (abdominal tapping)

3)

Manuver crede

4)

Ransangan sensorik dan bagian dalam paha

5)

Gravitasi/ mengubah posisi

d. Perawatan dekubitus
Dalam perawatan komplikasi ini sening ditemui yang terjadi karena
berkurangnya vaskularisasi didaerah tersebut.
II. Fase Sub Akut (6-12 minggu)
Fraktur perawatan komplikasi ini sering ditemui yang terjadi karena
berkurangnya vaskularisasi didaerah tersebut.

15

III. Fase berdikari (3-6 bulan)

Yang banyak berperan disini adalah pekerja sosial seperti:
1. mempersiapkan rumah beserta isinya pada penderita.
2. Mengadakan alat-alat pembantu
3. Mempersiapkan pekerjaan tangannya.
Siapapun yang mengelola penderita ini harus dapat:

Mengembalikan spinal augment

Stabilitas dan tulang belakang

Mengusahakan agar penderita mencapai kehidupan normal

Mencegah komplikasi.

FISIOTERAPI
I. Stadium Akut
1. Breathing exercise yang adequate
2. Mencegah kontraktur
3. Melatih otot yang lemah
II. Stadium Sub Akut
Penderita boleh duduk pada kursi roda
III. Berdikari
IV. Follow up
V. Occupational therapy
REKONSTRUKSI DAN REHABILITASI CACAT TULANG BELAKANG
Cacat vertebra dapat disebabkan oleh penyakit dengan variasi yang sangat luas
mulai dan penyakit kongenital sampai idiopatic. Sering kelainan vertebra disertai
dengan adanya defisit neorologi. Deformitas tulang belakang ini bervariasi pula
yang mulai dan tanpa gejala sampai ada gejala yang sangat berat berupa
kelumpuhan.
Hubungan sumsum tulang belakang dengan vertebra adalah:

16

1. Kelainan neorologis dapat menimbulkan deformitas belakang misalnya:

scollosis paralitik.
2. Deformitas tulang belakang dapat menimbulkan kelainan neorologis,
misalnya: spinal stenosis, diastematomella, kyphoscollosis yar berat.
3. Beberapa penyakit dapat menimbulkan keduanya, yaitu deformitas tulang
belakang dengan kelainan syarafmisalnya: Pott paraplegia, Metastase
tumor dengan kompresi fraktur
4. Koreksi deformitas tulang belakang dapat menimbulkan komplikasi saraf
misalnya instrumentalia harington.
Sifat Deformitas
1. Scoliosis: pembengkokan keposterior dan tulang belakang.
2. Kyposis: pembengkokan keposterior dan tulang belakang.
3. Gibbus: kyposis yang pendek dengan sudut yang tajam.
4. Kelainan setempat yang bervaniasi
Pada koreksi cacat tulang belakang muncul 3 problem:
1. Penyebab deformitas (infeksi, neoplasms, metabolik, dll)
2. Deformitas sediri
3. Akibat deformitas itu sendiri pada organ sekitamya:
a.

Defisit neorologis : paraflegia dan tetraplegia.

b.

Ganguan fungsi paru-paru pada skollosis

c.

Gangguan tr. Urinarius.

Karena itu terapi diarahkan pada:

1. pengobatan terhadap penyabab deformitas.
2. koreksi dan rekonstruksi deformitas (fiksasi yang kuat)
3. rehabilitasi.
Tujuan koreksi:
Meningkatkan, memperbaiki atau mengembalikan anatominya semaksimal
mungkin dalam batas toleransi jaringan lunak disekitar tulang belakang, terutama
medula spinalis. Koreksi kadang-kadang tidak perlu harus sampai 100%.

17

Kontra indikasi Operasi

Keadaan umum penderita jelek
Diagnosis Banding
Fraktur patologis
Pemeriksaan Penunjang
Radilogis, laboratorium

18