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N 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de
Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.
1.
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
ACEVEDO
TORRES
YENY
EDAD
ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
PAIS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIA
MES
AO
PERU
JUNIN
HUANCAYO
HUANCAYO
11
05
1981
33
SOLTERA
SEXO
F
DOCUMENTOS
M
TIPO DOC
N DOCUMENTO
N RUC
N BREVETE
DNI
X
PASAPORTE
40902835
10409028352
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL
R 40902835
TELEFONO FIJO
CELULAR
064-794097
964998112
Yenyat1981@hotmail.com
TELEFONO FIJO
CELULAR
064-794097
964473454
NOMBRE DE VIA
N DE VIA
DEPARTA
MENTO
INTERIO
R
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA
TIPO DE ZONA
(**)
NOMBRE DE
ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
04
SANTA ROSA
CHILCA
HUANCAYO
JUNIN
N DE VIA
DEPARTA
MENTO
INTERIO
R
MANZANA
NOMBRE DE
ZONA
LOTE
BLOCK
ETAPA
4B
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
2.
KM
FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)
DEPARTAMENTO
TIPO
FORMACION
NIVEL ACADMICO
ALCANZADO (***)
CICLO
AO DE TERMINO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO
CENTRO DE
ESTUDIOS
10
2012
CONTABILIDAD
UNIVERSIDAD
PERUANA LOS
ANDES
EGRESADO CONTABILIDAD
UNIVERSITARIA
TECNICA
SECUNDARIA
MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO
TERCIO SUPERIOR
QUINTO SUPERIOR
OTROS (detalle)
UNIVERSITARIA
TECNICA
(1)
CONDICIN
A LA FECHA (1)
NRO. COLEGIATURA
Habilitado o No Habilitado
3.
FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)
INICIO
(dd/mm/aa)
FIN
(dd/mm/aa)
HORAS
LECTIVAS
26/01/2013
26/01/2013
08
21/10/2011
22/01/2011
40
25/08/2012
25/08/2012
12
4.
INSTITUCIN CERTIFICADORA
CURSO /EVENTO
ENTIDAD
1.
2.
3.
5.
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1.
2.
3.
4.
6.
IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1.
2.
3.
7.
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:
Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
Fin: (mes y ao):
/
/
/
/
Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:
Remuneracin o
Retribucin:
S/.
Telfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:
Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
Fin: (mes y ao):
Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:
Remuneracin o
Retribucin:
S/.
Telfono Oficina:
/
/
/
/
NO (
X)
) NO
( X ) SI
( X ) NO
( ) SI (*)
Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( X ) NO
( ) SI
Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( X ) NO
( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.
Anexo de Tablas
Tipo de Via
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA
N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99
DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS
Tipo Zona
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99
DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR
FORMATO
N 2
DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD
Yo,
Identificado(a) con DNI N
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin
Direccin
Perodo del
Servicio
Del
Al
A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido
Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Publica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).
Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio
Del
Direccin
Al
Cargo(s) Desempeado(s)
A. Renuncia
G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin
a) Econmicos
C. Falta Grave
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta)
E. Por Causal de
H. Termino de Contrato
Reorganizacin.
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.
DNI:
Nota.De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta
Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.
FORMATO
N 3
DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD
Yo,
Identificado(a) con DNI No.
DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin
en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:
Anemia
2
Desordenes de la coagulacin, trombosis, varices en miembros inferiores.
3 Ciruga mayor reciente.
4 Diabetes Mellitus.
5 Hipertensin arterial.
6
Embarazo.
7 Problemas neurolgicos ( Epilepsia, convulsiones, vrtigo )
8
Obesidad Mrbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 )
9 Problemas cardiacos : marcapaso, coronopatias, etc.
10 Problemas respiratorios: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, EPID,
fibrosis pulmonar.
11 Problemas oftalmolgicos: Retinopata, Glaucoma, etc.
12 Problemas digestivos: Ulcera pptica, Hepatitis, Cirrosis, etc.
13
Apnea del Sueo.
14 Alergias
15 Dolencias Musculo esquelticas ( Cervicalgia, Dorsalgia, Lumbalgia, Sndrome del
Tnel Carpiano, Tendinitis D Quervain, Fibromialgia, LUPUS, Artritis Reumatoide )
16 Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin
Sexual.
17 Infecciones frecuentes: (especialmente de odo, nariz, garganta.)
18 Tumores Benignos o Malignos.
19 Enfermedades Psiquitricas ( depresin, fobias, Adicciones, otros)
20 Otras condiciones medicas importante.
SI
NO
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:
No aplica
FORMATO
N 4
DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIN
PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y D.S. N 021-2000-PCM (DL 728)
Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N 075-2008-PCM (CAS)
Yo,
Identificado(a) con DNI No.
Marque con una (X) en la opcin de SI o NO, segn corresponda.
SI
NO
SI
NO
Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Asimismo, en caso de variar o modificarse la informacin declarada, me comprometo a informar por
escrito a la Oficina de Informacin de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos,
adjuntando la documentacin sustentatoria.
Ciudad....... de ....................... de 20
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: