HEMIPLEJIA

La hemiplejia es la parlisis de un lado del cuerpo, que aparece como resultado de la lesin de las vas de conduccin de impulsos nerviosos del encfalo o de la mdula espinal. Esto sucede, por lo general, como consecuencia de un bloqueo arterial que priva al cerebro de irrigacin sangunea. Segn la parte del cerebro que resulte afectada, las lesiones que provoca la hemipleja anulan el movimiento y la sensibilidad de parte del rostro, del bra o, de la pierna, o de ambos miembros de la mitad del cuerpo. !on frecuencia, adem"s de la par"lisis, quedan disminuidas otras funciones, como la visin, la capacidad auditiva, el habla e incluso la capacidad de ra onamiento, trastornos de la sensacin y la percepcin, alteraciones emocionales. La hemipleja puede instalarse sbitamente o bien ser precedida de ciertos prdromos. # por lo general en el primer caso se hace por un golpe apopljico $perdida sbita de la conciencia por lesin cerebral. Este sujeto queda privado del movimiento y, generalmente, de la conciencia, en coma. En este momento presenta una abolicin total de la motilidad, aunque se trate de una lesin unilateral, pero es posible determinar por ciertos signos la e%istencia de la hemipleja. La hemipleja puede afectar a personas de cualquier edad, si bien es m"s frecuente que apare ca entre los ancianos. Reconocimiento de la hemipleja durante el coma. &e observa en el enfermo que su cara es asimtrica, m"s amplia del lado parali ado, tiene el signo del fumador de pipa $par"lisis del bucinador'. La cabe a y los ojos se desvan hacia el lado de la lesin, respiracin estertorosa $ronquidos fuertes', e%iste espasticidad en miembros superiores y miembros inferiores. !uando la hemipleja se constituye sin golpe, el paciente puede asistir al establecimiento de su par"lisis observando que en pocas horas esta abarca la mitad de su cuerpo( a veces ciertos prdromos como la cefalea, vrtigos, trastornos de la conciencia, parestesias, modificacin del car"cter y de la actividad mental precedente a la par"lisis. !ualquiera que sea la manera de comen ar, la hemipleja pasa, a menudo, por dos fases sucesivas, la primera de hemipleja fl"ccida y la segunda de hemipleja esp"stica. Hemipleja flccida. )na ve que desaparece el coma se puede observar que a nivel de una mitad de la cara e%iste una par"lisis facial de tipo inferior con la comisura labial desviada hacia el lado sano y el surco naso geniano borrado y el territorio del facial superior tambin esta afectado pero en menor proporcin.

El enfermo ocluye voluntariamente el ojo del lado parali ado, junto con el del lado sano, pero con una amplitud y fuer a menor que este ultimo, ocultando menos las pesta*as( adem"s es incapa de ocluir o abrir el ojo del lado parali ado independientemente, lo que vendra a constituir el signo de +evilliod. ,ay una par"lisis muy discreta de la lengua que se manifiesta solo por la desviacin de la punta hacia el lado enfermo, los miembros penden inertes, fl"ccidos, hay signo de -abins.i. Este estado de hemipleja fl"ccida es transitorio( lenta e insidiosamente pasa el enfermo al estado de hemipleja esp"stica. Hemipleja espstica. El tono muscular muy disminuido o abolido en el lado parali ado comien a a aumentar hasta llegar a la contractura, la cara generalmente no es afectada por la contractura. En el miembro superior la contractura determina la actitud en fle%in( el bra o esta en fle%in ligera, el antebra o fle%ionado sobre el bra o y en pronacin moderada, los dedos fle%ionados sobre la palma de la mano y el pulgar, con frecuencia, aprisionado bajo los otros dedos. En el miembro inferior la contractura determina la actitud en e%tensin( los msculos e%tensores est"n m"s contracturados que los fle%ores y el miembro queda recto, con cierto grado de aduccin y rotacin interna del pie. Hemisferios cerebrales. !ada uno de los dos hemisferios cerebrales controla el movimiento y la sensibilidad del lado opuesto del cuerpo, es decir, el funcionamiento del bra o derecho est" controlado por el hemisferio cerebral i quierdo( asimismo, la visin es una funcin dividida entre los dos hemisferios/ las im"genes captadas por el ojo del lado i quierdo se trasmiten al hemisferio derecho. 0e lo anterior se deduce que una lesin en el hemisferio derecho del cerebro produce una hemipleja en el lado i quierdo, o sea, la prdida de la sensibilidad y la imposibilidad de mover ese lado del cuerpo. Las personas diestras tienen el centro del control del lenguaje en el hemisferio i quierdo, que en este caso es el dominante( por lo tanto, si se produce una hemipleja que afecta al hemisferio dominante, tambin se ver" afectada la capacidad de hablar. &in embargo, la prdida de habilidad para e%presarse no implica que disminuya la capacidad de comprensin. Diagnostico topogrfico. rteria cartida interna. La lesin causada por el dficit a nivel de esta arteria, presenta hemiparecia, prdida de la visin unilateral y afasia cuando es afectado el hemisferio dominante. !

"! rteria cerebral anterior. 1resenta hemipleja contralateral con predominio del miembro inferior, alteraciones sensitivas en los miembros afectados. #! rteria cerebral media. ,emipleja contra2lateral, hemianestesia y hemianopsia contra laterales, afasia grave cuando es afectado el hemisferio dominante, puede tambin presentar agnosias, ale%ias y apra%as. D! rteria cerebral posterior. ,emipleja contra2lateral $generalmente transitoria', hemianestesia contra2lateral, afasia de recepcin cuando es afectado el hemisferio dominante, ocasionalmente puede presentar se*ales cerebelares ipsi2laterales. $! rterias cerebelares. 1resentan ata%ias.

# %S S La causa m"s frecuente de hemipleja es un accidente cerebrovascular, que interrumpe el aporte sanguneo hacia una regin determinada del cerebro y, como consecuencia, produce una necrosis, o muerte del tejido cerebral, correspondiente a la arteria afectada. )na hemipleja que se vaya desarrollando de forma paulatina puede ser el primer sntoma de un tumor cerebral, ya que ste va ejerciendo una presin gradual en el hemisferio cerebral en el cual se desarrolla, impidiendo su funcin. En el caso de los bebs no puede determinarse con e%actitud la causa de la lesin cerebral, ya que puede derivarse de un desarrollo defectuoso o de una lesin del cerebro que haya sucedido antes, durante o bien poco despus del nacimiento. Entre los ni*os m"s mayores, la lesin puede ser causada por una meningitis, por convulsiones graves que dificultan la respiracin, o por un traumatismo craneal grave, debido a un accidente. La gravedad de la hemipleja, la importancia de la par"lisis y la aparicin, o no, de otras alteraciones, depende de la locali acin de las clulas lesionadas y de la masa de tejido cerebral que se queda sin irrigacin sangunea. &as hemiplejas pueden ser orgnicas ' funcionales( &as hemiplejas orgnica . &upone una alteracin anatmica de un punto cualquiera de la neurona piramidal por lo que sus causas y su lugar de origen varan de un caso a otro como ser por/

)* +raumatismos. 1ueden actuar directamente como por ejemplo una fractura con hundimiento de cr"neo, o indirectamente, por medio de una hemorragia que ha provocado el traumatismo. ,* &esiones vasculares. a' hemorragia por ruptura de una arteria encef"lica( b' infarto por trombosis, embolia o vascultis( c' espasmo vascular. -* #ompresiones por( a' tumores benignos o malignos, estos ltimos primitivos o metast"ticos( b' hematomas traum"ticos e%tradural o subdural( c' granulomas( d' quistes $malformativos, hidatdico'( e' e%udados menngeos $meningoencefalitis, abscesos'. La causa de origen vascular m"s frecuente como factor de hemipleja es el infarto cerebral, ya sea a consecuencia de trombosis, embolia o vasculitis. &igue en importancia al infarto cerebral como factor de hemipleja, la hemorragia cerebral. &a hemipleja funcional. &on aquellas en las que no e%iste lesin descubrible a nivel de la va motri . &u tipo esencial lo constituye la hemipleja histrica, debida a un fenmeno de sugestin inconsciente o consciente. )na emocin fuerte precede por lo general su instalacin, que se hace ya en forma fl"ccida o en forma esp"stica, pero sin pasar de una forma a otra, como es de regla en las hemiplejas org"nicas. 3alta la par"lisis de la cara( la marcha en ve de ser segando, se hace arrastrando el pie parali ado sobre el suelo, falta el signo de -abins.i. Reglas .tiles respecto del significado de una hemipleja . &i se tiene en cuenta la edad en que ocurre la hemipleja, se puede inferir que ciertas causas de la misma est"n m"s probablemente en juego que otras. 4s/ $n los ni/os. 1uede tratarse de una hemipleja cerebral infantil congnita o de los primeros meses de la vida $par"lisis cerebral'. &i e%iste fiebre, puede tratarse de una corea paraltica, de una encefalitis o de una endocarditis bacteriana. 4simismo puede ser causa de hemipleja la enfermedad de 5oya25oya, caracteri ada por mltiples oclusiones de las grandes arterias intracraneales de la base, asociadas con una circulacin colateral anormal. $n los adultos jvenes ' menores de 01 a/os. 6raumatismos, hematomas

traum"ticos, aneurismas, crisis migra*osa, hipertensin arterial estenosis mitral, prolapso de v"lvula mitral, endocarditis bacteriana, tumores, meningoencefalitis, vasculitis diversas. $n los adultos de ms de 01 a/os. 6raumatismos, hematomas traum"ticos, hipertensin arterial, tumores. $n los adultos de ms de 21 a/os. 4rtereosclerosis, hipertensin arterial, infarto de miocardio, arritmias, tumores. &e tendr" tambin en cuenta que nada de todo esto es absoluto y que un hemipljico de 78 a*os puede deber su hemipleja a un infarto de miocardio. #aractersticas ' desarrollo. La parte del cuerpo afectada por una hemipleja presenta una par"lisis, muscular. La ona destruida del cerebro es incapa de controlar ciertos msculos que, aunque no estn da*ados, se tornan rgidos y pueden llegar a atrofiarse por falta de uso. 0e esa forma se adquiere una rigide caracterstica denominada espasticidad, y los afectados son conocidos como esp"sticos. La hemipleja afecta en mayor medida a los msculos voluntarios que a los involuntarios. 1or ejemplo, un hemipljico con par"lisis facial puede sonrer sin dificultad. Los ni*os esp"sticos presentan rigide en las e%tremidades slo a partir de los seis meses de edad y, cuando sucede, los miembros adquieren posiciones anormales tpicas/ los bra os afectados quedan pegados al costado del cuerpo con los codos y las mu*ecas retorcidas( en otros casos, las piernas se cru an como tijeras y el pie apunta hacia abajo desde el tobillo. El beb se mueve muy poco y con mucha torpe a, y tambin puede presentar dificultades para succionar y para tragar. En los casos de hemipleja infantil, todas las fases de su desarrollo, como caminar o hablar quedan retrasadas. #uadro clnico. Los problemas comunes observados en pacientes con hemipleja despus de un ataque son/ La ansiedad y el miedo/ las anormalidades del tono y del movimiento( trastornos en la sensibilidad y percepcin/ trastornos de comunicacin y funcin orofacial( as como cambios en la conducta( por lo tanto se altera todo el funcionamiento del paciente.

Los problemas que aparecen en los pacientes con hemipleja varan segn los individuos, siendo algunos de los m"s comunes/ a! +ono( 9nmediatamente despus del estado de shoc., el tono muscular suele ser hipotnico , aunque con frecuencia es una etapa transitoria y con el tiempo hay un cuadro anormal de espasticidad. 1uede haber algunos signos de actividad refleja tnica anormal, como la liberacin del reflejo tnico laberntico. b! #oordinacin. La incoordinacin de tipo at"%ica, puede acompa*ar a las plejias debido a la afeccin de centros o vas cerebrales. c! Reacciones asociadas( &on movimientos involuntarios asociados a otros voluntarios estos pueden ser/ 2 2 &incinesias de imitacin, que son movimientos semejantes en el miembro contralateral. &incinesias de difusin tnica, que son el aumento del tono muscular de partes del mismo segmento o de otros del mismo miembro.

d! lteraciones sensitivas( Estas son frecuentes, pudiendo ser elementales como anestesia o hipoestecia t"ctil, trmica o dolorosa u otras como la astereosgnosia $incapacidad de identificar objetos mediante el tacto', agrafoestesia $incapacidad de identificar nmeros, letras', etc. e! lteraciones sensoriales( 1ueden ser visuales como las hemianopsias homnimas $perdida de la mitad del campo visual', agnosias visuales y auditivas, afasias, apra%ias $motoras, ideatorias, ideomotoras', etc. Diagnstico del lado en que asienta la lesin que produce la hemipleja . En presencia de una hemipleja interesa, a la ve que determinar el nivel a que se halla la lesin, precisar cual es el lado en que esta radica. Es f"cil teniendo en cuenta la regla siguiente/ toda hemipleja cuya causa se encuentre por encima del entrecu amiento bulbar del ha piramidal significa que la lesin asienta del lado opuesto al hemipljico. Es el caso de las hemiplejas cerebrales y alternas. # por debajo del entrecru amiento la lesin asienta del mismo lado( es el caso de la hemipleja espinal. E%iste, sin embargo, hay e%cepciones a esta regla/

!omo es la hemipleja homnima. !on este nombre se designa a una hemipleja que obedece a lesiones cerebrales del mismo lado. Es de observacin e%cepcional, pues para que se produ ca es necesario la ausencia congnita de decusacin del ha piramidal. 1or lo comn, la hemipleja es aparentemente homnima, es decir, se trata de lesiones como un tumor o un traumatismo que por contragolpe lesionan la corte a cerebral motora del lado opuesto. La hemipleja es como siempre cru ada con respecto lado lesionado, pero aparentemente homnima con respecto al lado en que asienta el tumor o al lado del cr"neo que sufri el traumatismo( por ejemplo, un sujeto recibe un traumatismo sobre el lado temporoparietal derecho y tiene una hemipleja del mismo lado derecho. $valuacin del paciente. 1ara obtener los mejores resultados teraputicos, es fundamental reali ar una valoracin completa de los problemas de cada paciente, como tambin los siguientes aspectos. 3aloracin de la amplitud articular. Estas limitaciones se pueden deber a alteraciones de los tejidos blandos como por ejemplo en el hombro congelado o a falta de movimientos y espasticidad. Esta valoracin va conjuntamente a la evaluacin del tono muscular. 3aloracin de la potencia muscular. El e%amen y tratamiento de msculos en forma individual no es indicado ya que nos encontramos ante una alteracin de los patrones del movimiento, la debilidad de los msculos puede no ser real. Es necesario reali ar una evaluacin de los patrones motores del paciente, se debe establecer en que mdula el paciente compensa con el lado sano, ver de que manera reali a sus actividades, si consigue mantener el miembro con fle%in de alguna articulacin y e%tensin de las otras, de que forma la espasticidad dificulta el movimiento. $valuacin del d4ficit sensorial. En todo paciente hemipljico es muy importante evaluar la sensibilidad para determinar el dficit motor, debe evaluarse la sensibilidad t"ctil, la esterognosia, la propiocepcin adem"s ver si e%iste perdida del esquema corporal. 6ambin deben incluirse evaluaciones de alteraciones de las funciones asociadas como ser afasias, apra%ias, problemas de memoria, comportamiento, etc. :o deben olvidarse las etapas o capacidades motoras que son la base para el desempe*o fsico del paciente( ya que si un paciente no puede rodar, ser" muy difcil que pueda sentarse o levantarse.

Es tambin importante saber de que manera reali a sus actividades de la vida diaria. +ratamiento. Las anomalas del cerebro, como la par"lisis cerebral, no empeora, pero tampoco e%perimentan mejora. !uando una parte del cerebro no recibe irrigacin, se da*a de forma irreversible y no puede recuperarse, por lo cual no e%iste una curacin para las hemiplejas producidas por un accidente cerebrovascular. &in embargo, s es posible reeducar al paciente para que pueda controlar los msculos inutili ados con la parte del cerebro no da*ada. El objetivo del tratamiento consiste en descubrir la e%tensin de las incapacidades fsicas y mentales, y reducirlas al mnimo en cuanto sea posible. 1ara llevarlo a cabo, se debe iniciar una rehabilitacin preco , que prevenga la rigide y la atrofia muscular que suele provocar el estado de inmovilidad. Los cuidados fisioteraputicos, de enfermera y tambin la terapia ocupacional contribuyen a que los pacientes comiencen a valerse por s mismos. !abe se*alar que la incontinencia, manifestada durante los primeros das posteriores al ataque, puede representar un problema frecuente, que desanima a los pacientes y a quienes los atienden( su causa debe buscarse en la prdida del control cerebral sobre los esfnteres. La hemipleja puede impedir al enfermo levantarse o pedir ayuda, pero al recuperar la movilidad de los miembros la incontinencia suele aliviarse. La rigide de las e%tremidades deformadas de los ni*os esp"sticos puede corregirse mediante ciruga y facilitar as su movimiento. 1or lo general se produce una mejora sustancial durante las primeras semanas o meses, e incluso en los dos primeros a*os. La mejora de la enfermedad depende de la clase y de la intensidad de las incapacidades sufridas, y de la edad del paciente. &i durante los primeros das se recupera algo de movimiento en la e%tremidad afectada, el pronstico es, por lo general, muy optimista. 6ambin el tratamiento se puede dividir en fases de acuerdo a la evolucin del cuadro. En la fase fl"ccida $inmediatamente despus del shoc.', deben reali arse todos los cuidados repiratorios, evitar posturas y padrones que pueden posteriormente llevar a la instalacin de espasticidad y deformidades, para ello el paciente debe ser colocado en posiciones anti 2 padrones anormales, es decir evitando el padrn fle%or del miembro superior/ abduccin y rotacin interna del miembro, fle%in del codo y mu*eca, pulgar

en oposicin, dedos fle%ionados sobre el pulgar( y e%tensor en el miembro inferior/ abduccin y rotacin interna de cadera y pie equino. Las posiciones inhibitorias optimas son/ $n dec.bito dorsal, miembro superior en abduccin y leve fle%in de hombro( semifle%in de codo y e%tensin de mu*eca y abduccin del pulgar( miembro inferior en semifle%in de cadera y rodilla, sin rotaciones y tobillo en posicin neutra $;8<'. $n dec.bito lateral, sobre el lado sano, miembro superior con fle%in de hombro $sobre una almohada', leve fle%in de codo y e%tensin de mu*eca y dedos( miembro inferior fle%ionado sobre una almohada para evitar la abduccin y rotacin interna de la cadera. 0ebe iniciarse una movili acin pasiva mostrando al paciente el objetivo de cada movimiento con el objeto de darle retro2alimentacin visual. 0ebe combatirse la negligencia de hemicuerpo, llamando la atencin al paciente hacia el lado afectado. La flacide no es contraindicacin para la posicin ortost"tica, por lo que debe colocarse al paciente en pie , tan pronto el paciente est en condiciones para ello, generalmente despus de los = a 7 primeros das. La posicin en pie y soporte de peso ofrecen muchas ventajas como ser estimulo propioceptivo, y evitar el desarrollo de la espasticidad y las deformidades. 1rincipios teraputicos. En esta etapa el paciente no mueve las e%tremidades del lado enfermo porque en ellas el tono muscular es demasiado bajo y todo intento para que lo haga fracasa y produce frustacin. El fisioterapeuta debe mover el bra o y la e%tremidad inferior en la gama completa de los movimientos normales, prestando principal atencin al hombro. Los movimientos individuales de las articulaciones no llevan a los msculos en su e%cursin completa, porque la mayora de ellos acta sobre m"s de una articulacin y, adem"s, porque los msculos actan en grupos y no por separado. 1uede hacerse cierta presin a lo largo del eje mayor de la e%tremidad para acrecentar la sensacin articular y la conciencia del sentido de la posicin. Los movimientos del tronco, la rotacin entre la cintura escapular y la pelvis, son esenciales para el equilibrio del tronco, para rodar y para sentarse. 4ntes de hacer que se ponga de pie, tiene que haber llegado a dominar bien el equilibrio sentado, despla ar su peso activamente sobre el lado afectado, mientras sostiene su peso con el bra o enfermo y el fisioterapeuta le controla la cintura escapular y el codo. 4ntes de permitirle caminar tendr" que hacer equilibrio hacia delante y atr"s en posicin de dar un paso. En esta etapa es b"sico que el paciente obtenga la sensacin de un movimiento lo m"s normal posible.

6ambin la e%periencia sensitivomotora es la base del aprendi aje y, por tanto, si el paciente aprende a moverse con un tono muscular anormal y de manera anormal, esto es lo nico que sabe y en adelante le resultar" muy difcil corregirlo. # el tratamiento en la fase esp"stica, da continuidad al tratamiento reali ado en la fase fl"ccida. &i se reali a un tratamiento adecuado desde la primera fase, posteriormente la espasticidad ser" leve o no e%istir". # por lo tanto tres son los principales objetivos del tratamiento en esta fase/ >' +egulari acin del tono muscular, mediante posturas y ejercicios inhibitorios de los padrones patolgicos( son importantes tambin los ejercicios de equilibrio, transferencia de peso y rotaciones del tronco. =' +eeducacin del movimiento, el paciente debe aprender a controlar sus movimientos y a reali arlos en forma adecuada y no usando los padrones anormales. 1odr"n ser usados ejercicios libres o tcnicas especficas como ser la de -obath, ?abat, 5iofeedbac., etc. &on tiles tambin tcnicas tales como el @placingA $manteniendo el miembro contra la gravedad' y el apoyo del peso atrav de un miembro, el cual ayuda a dar mayor estabilidad al miembro. =' +ecuperacin de la funcin, que es un complemento a la reeducacin del movimiento pues todo ejercicio debe ser aplicado a las actividades del paciente. 9ncluye ejercicios de equilibrio en sentado, hincado, en pie, etc( transferencias de peso hacia el lado afectado tanto en sentado como en pie y actividades motoras como rodar, sentarse y levantarse a la posicin en pie. 3inalmente la reeducacin de la marcha para la cual se debe tener un amplio conocimiento de la biomec"nica de la marcha normal, se detectar"n las alteraciones y deficiencias en la marcha del paciente, dentro de estas deficiencias las m"s comunes son la transferencia de peso hacia el lado sano, la rotacin a%ial del cuerpo hacia el lado sano, la interiori acin del tronco y fle%in de la cadera, el dficit en la fle%in de rodilla durante el balanceo y la inestabilidad de la rodilla durante la fase de apoyo medio, el @estopageA a nivel del tobillo y apoyo en el antepie. 1ara mejorar la dorsifle%in durante la marcha, pueden usarse frulas u rtesis antiequino. &e tiene que educar al enfermo para que use el lado sano. &iempre hay algo que puede ser mejorado en estos pacientes, a pesar de que generalmente se da un margen de seis meses para la recuperacin de la accin muscular, son sorprendentes los resultados obtenidos en algunos pacientes que sobrepasaron este lapso, en los cuales no haban sido ejercitados algunos aspectos como el equilibrio, la transferencia de peso, etc.

0ebe tenerse en mente que el objetivo es recuperar la funcin, de manera que el paciente pueda reali ar sus actividades en forma satisfactoria y no tratar de conseguir la perfeccin de la accin muscular en forma individual. 1ara programar un tratamiento resulta b"sico hacer una valoracin de los problemas individuales del paciente. El tratamiento se basa en el tipo de tono postural que presenta y como este tono se modifica en condiciones de estimulacin en distintas posiciones, que patrones posturales y movimientos posee, y cuales son sus aptitudes e ineptitudes funcionales. 6odo esto permite establecer los objetivos del tratamiento y elegir las tcnicas que se han de emplear, de acuerdo con las reacciones del paciente. Hemipleja ' lesin cerebral El cerebro est" dividido en dos hemisferios, con la misma distribucin anatmica y neuronal, aunque suele predominar la influencia de uno sobre la del otro. 0e esta forma se determina que una persona sea diestra, urda o ambidiestra. 0e la misma manera, e%iste una relacin directa entre la locali acin de la lesin cerebral y el sndrome hemipljico resultante. ,emipleja capsular completa/ 4fecta medio lado del cuerpo. ,emipleja cortical/ 4fecta un lado de la cara y un bra o. ,emipleja peduncular alterna/ 4fecta un bra o y una pierna. ,emipleja protuberancial alterna/ 4fecta a un lado de la cara, un bra o y una pierna.

UNIVERSIDAD CENTRAL FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA

TRABAJO DE CLINICA KINESIO FSICA I

Nombre: Tema:

Luis Fernando Rico Oilo. Evaluacin de la marcha.

Semestre: Quinto. Fe !a: ! " #$ " %##

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