Los mtodos de la medicina clnica preventiva (y III).

Cribados
L. Salleras a, A. Domngueza y M.D. Forsb
a

Direccin General de Salud Pblica. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalidad de Catalua. b Direccin Mdica del Sector de Hospitalet. Regin Sanitaria Costa de Ponent. Instituto Cataln de la Salud.

medicina preventiva, cribado, estadstica

Introduccin La medicina clnica preventiva acta en dos niveles de prevencin, la prevencin primaria y la secundaria. Las medidas de prevencin primaria (inmunizaciones, quimioprofilaxis-quimioprevencin y consejo mdico) actan durante el perodo prepatognico de la historia natural de la enfermedad, antes del comienzo biolgico, es decir, antes de que la interaccin de los agentes y/o factores de riesgo con el husped d lugar al estmulo provocador de la enfermedad 1-4. Una vez se ha producido y ha actuado el estmulo productor de la enfermedad, la nica posibilidad preventiva es la interrupcin de la progresin de la afeccin, detectando la enfermedad precozmente en la etapa presintomtica y procediendo a su tratamiento precoz, lo que en algunas afecciones mejora el pronstico en comparacin con el tratamiento efectuado despus del diagnstico clnico habitual, es decir, una vez han aparecido signos y sntomas de la enfermedad (prevencin secundaria )5-7. Los cribados (screenings ) son el instrumento utilizado por la medicina clnica preventiva en la prevencin secundaria de las enfermedades crnicas, en las que es de gran aplicacin este nivel de prevencin. Concepto de cribado El cribado, en su concepto ms amplio, se puede definir como la aplicacin de procedimientos de seleccin (cuestionario, examen fsico, test) a poblaciones de individuos aparentemente sanos con objeto de identificar, en la fase de latencia, a aquellos que pueden estar enfermos o que presentan un riesgo incrementado de padecer una determinada enfermedad porque presentan un determinado factor de riesgo8-11. Se trata, slo, de hacer una seleccin, es decir, de separar a aquellos individuos que pueden estar enfermos o en riesgo de padecer una determinada enfermedad de los que no lo estn 12,13 . En otras palabras, se trata de diferenciar a las personas aparentemente sanas que probablemente padecen una enfermedad o presentan un factor de riesgo de las aparentemente sanas que probablemente no padecen la enfermedad o no presentan el factor de riesgo 10-13.
Correspondencia: Dr. L. Salleras. Direccin General de Salud Pblica. Travessera de Les Corts, 131-159. Pavell Ave Maria. 08028 Barcelona.

Med Clin (Barc) 1994; 102 Supl: 26-34

Es de destacar que un cribado no es una prueba diagnstica definitiva y que los individuos que han dado positivo deben someterse a pruebas de diagnstico para confirmar la enfermedad y, en su caso, ser sometidos a tratamiento 11. Cuando la prueba de cribado es aplicada a grandes poblaciones no seleccionadas, el proceso se conoce como cribado masivo (mass screening ) o cribado de poblacin11. La medicin de la presin arterial a los individuos que pasan por unos grandes almacenes, la realizacin de fotoseriaciones a todos los empleados de una empresa multinacional, o el cribado tuberculnico de todos los nios de primer curso de EGB de una escuela son ejemplos de este tipo de cribado, muy utilizado por la salud pblica en el pasado11. La medicina clnica, en cambio, utiliza las pruebas de cribado en un contexto diferente. Su inters por las enfermedades o factores de riesgo no conocidos no se refiere a la poblacin total, sino a los pacientes que atiende. Cuando un clnico busca una enfermedad o factor de riesgo mediante pruebas de cribado aplicadas a un paciente que le consulta por motivos que no tienen nada que ver con la enfermedad o afeccin investigada, se dice que est haciendo bsqueda activa de casos (case finding). En ambos casos se trata de cribados, pero en el cribado de masas se aplican a un conjunto de poblacin no seleccionada, mientras que en la bsqueda activa de casos los sujetos a cribar son los pacientes individuales del mdico. Tal como sealan Fletcher et al, la distincin entre el cribado y la bsqueda activa de casos es sutil pero importante11. En el caso del cribado de masas en una fbrica o en una escuela, los profesionales que efectan los exmenes (en general, personal sanitario no mdico) no tienen ninguna responsabilidad personal en el seguimiento de los pacientes que presentan resultados anormales, quienes son remitidos a su mdico para confirmar el diagnstico y, en su caso, efectuar el tratamiento. Numerosos estudios han demostrado fallos en esta fase de seguimiento en personas a las que se ha detectado una anormalidad en un cribado masivo, lo que supone una importante limitacin de esta forma de cribado. En la bsqueda activa de casos, en cambio, el clnico tiene la responsabilidad explcita de seguir a los pacientes con resultados anormales. Si el clnico no se compromete a efectuar el seguimiento posterior de los pacientes que presentan resultados anormales, es preferible que no practique la bsqueda activa de casos 14-16. En los aos treinta, cuando se iniciaron los cribados masivos, stos se centraron principalmente en las enfermedades infecciosas (encuestas serolgicas para la sfilis, fotoseriaciones para la tuberculosis). En la actualidad, su uti-

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lidad principal es para la deteccin precoz de las enfermedades crnicas y de sus factores de riesgo 16. A principios de los aos sesenta, con los primeros resultados aportados por los estudios epidemiolgicos sobre las enfermedades crnicas, las actividades de cribado masivo tuvieron un auge extraordinario, sobre todo en los Estados Unidos, donde proliferaron las organizaciones de mantenimiento de la salud que aseguraban el examen mdico anual a sus asociados 16. A finales de la dcada de los setenta el entusiasmo por los exmenes de salud y cribados de poblacin se redujo considerablemente, tras efectuarse numerosas evaluaciones sobre su efectividad (en trminos de incremento de la expectativa de vida y de mortalidad prevenida) y de su eficiencia (en trminos del coste que suponen para la comunidad ) 17-20. La asuncin bsica, implcita en los cribados, de que la deteccin precoz de una enfermedad crnica en una etapa presintomtica mejora el pronstico de la afeccin, incrementando la expectativa de vida y reduciendo la mortalidad, no siempre ha sido confirmada cuando la efectividad de la deteccin e intervencin precoz se ha evaluado mediante estudios experimentales, los cuales son los nicos que minimizan la presencia de sesgos11. Por otro lado, los resultados falsos positivos generan, a menudo, una importante angustia innecesaria en las enfermedades de pronstico grave como el cncer 21,22 . Adems, en el cribado masivo es muy frecuente el incumplimiento por parte de los sujetos positivos de las recomendaciones de seguimiento para confirmar el diagnstico y efectuar el tratamiento en una fase precoz12,23. Por ltimo, los costes de los cribados masivos son cada vez ms elevados, con lo que se plantean tambin problemas de eficiencia18. El primer problema, el de la efectividad, ha comportado el abandono de los chequeos multifsicos anuales y la recomendacin de llevar a cabo slo aquellos cribados que hayan demostrado ser efectivos en estudios epidemiolgicos bien diseados, a ser posible de tipo experimental11,24 . El cribado del cncer de mama en las mujeres de ms de 50 aos, el de la hipertensin y el del colesterol son ejemplos que parecen claros24,25. Lo mismo cabra decir del cribado de ciertas enfermedades metablicas congnitas (fenilcetonuria, hipotiroidismo) y de ciertos problemas de salud de los escolares (dficit visuales, auditivos, etc.). En cambio, los cribados de cncer de pulmn no han demostrado, hasta el presente, su efectividad 26. En cuanto a los otros problemas, la angustia innecesaria de los falsos positivos, la falta de seguimiento de los positivos hasta la confirmacin del diagnstico y el tratamiento en su caso y las cuestiones relacionadas con los costes, es indudable que si los cribados son efectivos quedan ampliamente compensados por los beneficios de salud que proporcionan a la poblacin. De todas formas, estos ltimos problemas quedan en gran parte obviados cuando los cribados se llevan a cabo en la modalidad de bsqueda activa de casos, ya que el propio mdico que lleva a cabo el cribado es el responsable del seguimiento de los positivos hasta la confirmacin diagnstica y el tratamiento precoz y oportuno en los que resultan ser verdaderos positivos. Con esta modalidad de cribado tambin se reducen en gran medida los problemas de ansiedad en los falsos positivos y los relacionados con los costes11. Por todo ello, hoy da todo el mundo est de acuerdo en que el futuro de los cribados es la bsqueda de casos en la asistencia primaria. El mdico aprovecha la visita del paciente, cualquiera que sea el motivo, para interrogarlo, explorarlo y someterlo a pruebas en busca de factores de riesgo o de enfermedades no relacionadas con los sntomas que le han llevado a la consulta. Como es lgico, las actividades de bsqueda activa de casos se deben llevar a cabo de acuerdo

con un calendario y un paquete de preguntas, exmenes y pruebas de seleccin preestablecidas, segn los problemas de salud prevalentes en la comunidad, la evidencia disponible de la efectividad de la deteccin precoz de estos problemas y la edad y el sexo del paciente. Este enfoque es el preconizado recientemente por el grupo de estudio canadiense sobre los exmenes mdicos peridicos de salud (1979)9 y por la U.S. Preventive Services Task Force (1988)27. Una modalidad especial de cribado es el autoexamen. En este caso, la seleccin no la lleva a cabo el mdico o personal de su equipo, sino el propio paciente. Este sistema de cribado todava est en fase de discusin, a pesar de que ya se le han encontrado varias aplicaciones, sobre todo en oncologa (deteccin precoz de los cnceres de mama y de piel). De todos modos, no se tiene todava una evidencia clara de su efectividad 5,21. La decisin sobre la puesta en marcha de un programa o intervencin de cribado, ya sea masivo, ya mediante la bsqueda activa de casos, se toma segn una serie de criterios que debe reunir la enfermedad, el test y el programa 1,28,29 . La epidemiologa ayuda a valorar adecuadamente dichos criterios y constituye el instrumento fundamental para la toma de la decisin 29. Seleccin de las enfermedades apropiadas para ser sometidas a cribado Las condiciones que debe reunir una enfermedad o factor de riesgo para que pueda ser seleccionada como objeto de un programa o intervencin de cribado fueron fijadas por Wilson y Jungner hace unos 30 aos, siendo ampliamente aceptadas en la actualidad 28: la enfermedad debe ser un importante problema de salud pblica; su historia natural debe ser conocida de forma precisa, debe presentar una fase de latencia identificable, duradera y de prevalencia elevada en la poblacin a cribar; los criterios para el diagnstico deben estar bien establecidos y, por ltimo, el tratamiento efectuado en la fase subclnica, cuando la afeccin es detestable por cribado, debe ser ms efectivo que el tratamiento efectuado despus del diagnstico clnico habitual.

Importante problema de salud pblica

La enfermedad que se trata de detectar debe constituir un importante problema de salud pblica, y as debe ser percibido por la poblacin que va a ser objeto de cribado. Las enfermedades crnicas de elevada letalidad e importante coste sanitario y social (p. ej., muchos cnceres) son las ideales para ser sometidas a un programa de cribado. Como norma general, la enfermedad debe tener consecuencias graves, tanto para el individuo como para la comunidad, aunque hay excepciones. Hay enfermedades que tienen graves consecuencias para el individuo (p. ej., la fenilcetonuria) que justifican ampliamente su inclusin en un programa de cribado aunque la prevalencia sea baja 28. Por otro lado, ciertas afecciones o condiciones con una repercusin moderada sobre el individuo, pero con importantes consecuencias para la colectividad debido a su elevada prevalencia (p. ej., el exceso de peso) tambin tienen completamente justificada su inclusin en un programa de cribado11.

Historia natural bien conocida

El conocimiento de la historia natural de la enfermedad, en especial del desarrollo de la enfermedad o afeccin desde la fase de latencia hasta la de enfermedad declarada, es de especial relevancia28 (fig. 1). En general, antes de incluir una enfermedad o factor de riesgo en un programa de cribado es

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preciso que se pueda contestar a las siguientes preguntas: cules son las alteraciones que se deben considerar como patolgicas y cules las que pueden constituir variaciones fisiolgicas? Son progresivas las alteraciones patolgicas precoces?28.

Fase de latencia identificable, duradera y de prevalencia elevada en la poblacin a cribar

La enfermedad debe presentar una fase de latencia (perodo asintomtico o subclnico) prolongada y fcilmente identificable mediante una prueba de cribado. En general, no toda la fase subclnica es identificable mediante pruebas de cribado. La parte del perodo asintomtico que es detestable mediante cribado se conoce como perodo subclnico detestable (fig. 1). Este perodo debe ser prolongado y de elevada prevalencia en la poblacin a cribar, de tal forma que el nmero de casos descubiertos justifique los costos del programa. Las enfermedades que presentan un largo perodo de latencia identificable, como el cncer de cuello de tero, son las ideales para ser incluidas en un programa de cribado28.

Fig. 1. Historia natural de la enfermedad en relacin con el cribado.

Criterios bien establecidos para el diagnstico

Para que una enfermedad pueda ser incluida en un programa de cribado es necesario que al aplicar los criterios diagnsticos establecidos se pueda diferenciar a los individuos enfermos de los sanos, es decir, confirmar la presencia de la enfermedad en los individuos que han dado positivo, descartando a los falsos positivos 29. Lo ideal es que se disponga de una prueba clave (p. ej., biopsia del tejido mamario o de cuello de tero) para hacer esta clasificacin absoluta de los positivos a la prueba de cribado en enfermos y sanos. Pero en la mayora de los casos no se dispone de esta prueba definitiva y hay que recurrir a la valoracin, por parte del mdico clnico, de la presencia de signos y sntomas caractersticos de la enfermedad con la ausencia de otros propios de otras enfermedades, as como de los resultados de las pruebas complementarias que se estimen pertinentes. En estos casos se suele hablar de diagnstico probable 29.

el personal sanitario responsable de su aplicacin. Adems, los resultados de la prueba de cribado deben ser vlidos (sensibles y especficos) y fiables (reproducibles)11.

Aceptabilidad
La aceptabilidad por el paciente de una prueba de cribado es un requisito fundamental. En el caso de la bsqueda activa de casos, la prueba o examen debe ser tambin del agrado del personal sanitario que la practica. En realidad, cuanto ms sencillos y rpidos y menos incmodos y molestos son los test, con ms facilidad son aceptados por el paciente y el personal sanitario. Adems, el test debe ser seguro, ya que se aplica a pacientes asintomticos, en los que cualquier complicacin sera mal aceptada11,12 . La rectosigmoidoscopia es una prueba til para localizar estados precancerosos de la regin rectosigmoide, pero es una prueba molesta para el paciente y de difcil realizacin por un mdico no especialista, por lo que su aplicacin se limita, generalmente, a los individuos con alto riesgo de padecer cncer de esta regin, y no se ha incorporado todava a los paquetes preventivos para la poblacin adulta sana11.

El tratamiento efectuado en la fase subclnica debe mejorar el pronstico de la afeccin

El tratamiento efectuado en los estadios precoces de la enfermedad, cuando puede detectarse mediante el cribado, es decir, en la etapa subclnica, debe ser ms efectivo que el tratamiento efectuado despus del diagnstico clnico habitual una vez hayan aparecido los signos y sntomas. Este es un punto fundamental. No se justifica el cribado de una enfermedad que puede tratarse con xito una vez han aparecido signos y sntomas, como es el caso de algunos cnceres de piel no melanomas. Lo mismo cabe decir de una enfermedad que no tiene tratamiento. Es ms, en la mayora de los casos sera perjudicial, ya que dara lugar a angustias innecesarias en los pacientes. Criterios que debe reunir una prueba de cribado Para que un programa de cribado tenga xito, debe ser aplicado a enfermedades que renan las caractersticas que se acaban de mencionar. Pero ello solo no es suficiente. Se debe disponer, adems, de una prueba de cribado adecuada para la deteccin precoz de la enfermedad en la etapa presintomtica. Lo ideal es que sea econmica, fcil de aplicar y que produzca el mnimo posible de molestias a los pacientes, lo que har que sea aceptada por la poblacin y por 28

Validez
La validez de una prueba de cribado puede definirse como el grado o la frecuencia con que los resultados del test son confirmados por los exmenes diagnsticos subsiguientes30,31 . En otras palabras, es el grado de concordancia entre los resultados del test o examen de cribado y los del diagnstico clnico que da el diagnstico definitivo30,31. Lo ideal sera que todos los individuos considerados positivos por una prueba de cribado fuesen enfermos y todos a los que el test ha considerado negativos fuesen sanos. Esta situacin se produce raramente en la prctica por dos razones principales. En primer lugar, porque el diagnstico de la enfermedad no se basa, generalmente, en un solo signo, sino que es el resultado de la valoracin de mltiples signos y sntomas, ninguno de los cuales por s solo, incluso cuando es medido con un test diagnstico, es suficiente para efectuar el diagnstico de la enfermedad. La segunda razn es que una prueba de cribado es diseada para medir slo uno de los criterios diagnsticos de la enfermedad o factor de riesgo, pero de forma sencilla, econmica y no molesta. Esta es la causa de que muchas veces los resultados de una prueba de cribado no concuerden completamente con los de los tests

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diagnsticos, ya que stos suelen ser ms complejos y caros y a menudo causan molestias al paciente, pero son ms vlidos que los tests de cribado11,29 . Cuanto ms discordante sea la prueba de cribado de la prueba diagnstica, ms improbable es que el test tenga un alto grado de validez11. En la prctica, lo normal es que los tests de cribado y las pruebas diagnosticas presenten un cierto grado de discordancia, con excepcin de aquellos casos en los que el test de cribado y el procedimiento diagnstico sean idnticos, como sucede, por ejemplo, en el cribado de la anemia11. En la tabla 1 se pueden observar con facilidad las relaciones entre los resultados de una prueba de cribado y la presencia de la enfermedad o afeccin (diagnstico verdadero)11. El test puede ser positivo (anormal) o negativo (normal) y la enfermedad puede estar presente o ausente. Existen, pues, cuatro posibles interpretaciones de los resultados del test, dos de las cuales son correctas y dos errneas. El test ha dado el resultado correcto cuando es positivo en presencia de la enfermedad o negativo en su ausencia. Por otro lado, el test ha dado el resultado errneo si es positivo en ausencia de la enfermedad (falsos positivos) o negativo cuando la enfermedad est presente (falsos negativos). Una prueba de cribado debe proporcionar unas buenas indicaciones preliminares de qu individuos padecen realmente la enfermedad y cules no, es decir, de su grado de validez. La validez tiene dos componentes: sensibilidad y especificidad 32-42. La determinacin de estos parmetros se realiza comparando los resultados obtenidos en la prueba con los obtenidos mediante procedimientos diagnsticos,definitivos. Si aplicamos una prueba de cribado a un grupo de individuos constituido por un subgrupo de afectados por la enfermedad que estudiamos y otro de no afectados (a estos ltimos les denominaremos sanos) podemos esquematizar la situacin resultante con la figura 2. Los individuos a son los que, estando enfermos, tienen una prueba positiva y se denominan positivos verdaderos. Los b son los que presentan la prueba positiva sin estar enfermos y se denominan

TABLA 1 Relacin entre la prueba de cribado y la presencia de la enfermedad

Enfermedad Presente Ausente

Positivo Test Negativo

Positivos verdaderos Falsos negativos

Falsos positivos Negativos verdaderos

falsos positivos. Los c son aquellos individuos que estn afectados por la enfermedad y a pesar de ello presentan una prueba negativa, por lo que se les denomina falsos negativos. Y, finalmente, los individuos d son los que no estn enfermos y presentan una prueba negativa, razn por la que se les denomina negativos verdaderos. A partir de estos conceptos se pueden establecer las siguientes definiciones:

Sensibilidad (S) es la probabilidad de obtener un resultado positivo cuando el individuo est afectado por la enfermedad. Puede expresarse como la relacin porcentual entre el nmero de enfermos con prueba positiva (a) y el total de enfermos (a+c):
a S= a+c La sensibilidad expresa la capacidad del test para identificar correctamente a quienes padecen la enfermedad. X 100

Fig. 2. Parmetros para la medicin de la validez del cribado.

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Fig. 3. Valores de un hipottico cribado tuberculnico en escolares. Fuente: Gili M, Donado J, Hernndez I. Cibados (screenings). Enf Infec y Microbiol Clin 1990; 8: 108-115.

Especificidad. (E) es la probabilidad de obtener un resultado negativo cuando el individuo est sano. Puede expresarse como la relacin porcentual entre el nmero de individuos sanos con prueba negativa (d) y el total de personas sanas (b + d):
d E= b+d La especificidad expresa la capacidad del test para identificar correctamente a quienes no padecen la enfermedad. Cuanto ms grande es la sensibilidad, menor es la probabilidad de obtener un falso negativo, por lo que una sensibilidad del 100 % significa que el parmetro estudiado con la prueba de seleccin da positivo en todos los individuos afectados de la enfermedad, lo que equivale a decir que su ausencia descarta el diagnstico. Contrariamente, cuanto ms grande sea la especificidad, menor es la probabilidad de que se obtenga un falso positivo, por lo que una especificidad del 100 % significa que ningn individuo sano presenta la prueba positiva o, lo que es lo mismo, que cuando nos encontramos con un resultado positivo, podemos afirmar el diagnstico. A pesar de todo, en la prctica no se suele disponer de pruebas de cribado con tan elevada sensibilidad y especificidad y, excepto casos excepcionales, hay que conformarse con unos valores del 90-95 % de sensibilidad y del 95-99 % de especificidad como mximo. La sensibilidad y la especificidad de un test estn estrechamente interrelacionadas. Cuando los resultados de una prueba de cribado no son dicotmicos (positivos o negativos) sino que se distribuyen a lo largo de una escala cuantitativa de valores hay que establecer un punto de corte (cut off ) de forma arbitraria, por encima y por debajo del cual se sitan los positivos y los negativos. Por ejemplo, para el cribado de la infeccin tuberculosa en escolares de primer curso de EGB, habr que decidir el dimetro de la induracin transversal que se considera positivo. Segn donde se site el punto de corte sern mayores o menores la sensibilidad y la especificidad del test. Esto se comprende fcilmente observando la figura 3, que presenta el ejemplo hipottico de un cribado tuberculnico efectuado en escolares. En el grfico se presenta la distribucin de las induraciones en los nios libres 30 X 100

de infeccin, curva en trazo fino, y en los infectados por el bacilo tuberculoso, curva en trazo grueso. Se observa que hay valores de induracin que aparecen tanto en los nios no infectados como en los infectados. Todos los nios con tuberculina de menos de 5 mm no estn infectados y todos los que la presentan de 13 mm o ms lo estn. Entre dichos lmites caen nios que estn infectados y otros que no lo estn 29. La sensibilidad y la especificidad del test vendrn determinadas por el punto de corte elegido. Si se elige 5 mm la sensibilidad ser del 100 % (todos los nios que den positivo en el test estarn infectados), pero a costa de una baja especificidad (habrn muchos falsos positivos). En cambio, si el punto de corte se establece en 13 mm, la especificidad ser del 100 % pero la sensibilidad de la prueba descender de forma importante (habr una importante proporcin de falsos negativos)29. En general, la eleccin del punto de corte (y en consecuencia la eleccin de la sensibilidad y especificidad) se realiza en funcin de la caracterstica de la enfermedad que se quiera detectar, de la teraputica disponible y de los objetivos del programa. Antes de la eleccin de una prueba de cribado debe tomarse en consideracin su sensibilidad y especificidad. Un test sensible, es decir, uno que en general es positivo en presencia de la enfermedad, debe escogerse cuando existe un grave perjuicio para el sujeto si no se detecta la enfermedad o condicin. Este es el caso del cribado de enfermedades graves pero tratables (tuberculosis o sfilis). Cuando el cribado versa sobre factores de riesgo, la sensibilidad de la prueba puede ser ms baja11. Los test especficos son especialmente necesarios cuando los resultados falsos positivos pueden causar un dao fsico, emocional o financiero al paciente sometido a cribado. Este es el caso de las enfermedades incurables (sida) o de aquellas que tienen un proceso diagnstico largo, molesto y costoso11.

Fiabilidad (reproducibilidad)
Un resultado de un test de cribado se dice que es fiable cuando es estable, es decir, cuando la repeticin de un cribado bajo las mismas circunstancias ofrece los mismos resultados11. Existen cuatro fuentes de variabilidad que pueden afectar la reproducibilidad de los resultados de un test de cribado. La primera es la variacin biolgica inherente a la condicin que se mide, por ejemplo, la hipertensin arterial, la cual vara considerablemente en un individuo determinado a lo largo del tiempo o segn las circunstancias. La segunda es la fiabilidad del instrumento de medida, por ejemplo, el esfigmomanmetro de mercurio estandarizado para la medicin de la presin arterial. La tercera es la variabilidad intraobservador, que hace referencia a la diferencia que se puede producir con el mismo observador en observaciones repetidas del mismo fenmeno. La cuarta y ltima es la variacin interobservador, que hace referencia a las inconsistencias atribuibles a diferencias en la forma en que distintos examinadores aplican o interpretan los resultados del test. La variabilidad interobservador queda muy minimizada cuando los resultados finales estn bien definidos y cuantificados, como en la tonometra para el cribado del glaucoma y es mayor cuando los criterios son vagos y subjetivos, tal como ocurre en la interpretacin de las fotoseriaciones. Cuando las categoras de resultados del test son pocas y precisas (p. ej., positivos o negativos), el acuerdo entre los diferentes observadores es mayor que cuando existen varias categoras, las cuales, como es lgico, requieren un mayor grado de interpretacin11.

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Condiciones que debe reunir el programa o intervencin Aunque una enfermedad rena condiciones ptimas para ser sometida a deteccin y tratamiento precoz y se disponga de una prueba de cribado vlida y confiable, no siempre ser conveniente poner en marcha un programa de deteccin precoz de dicha enfermedad o condicin en una poblacin determinada. Antes deber evaluarse dicho hipottico programa con objeto de averiguar si es efectivo y si es de factible realizacin 43-45.

este caso la evidencia de eficacia es muy baja por la frecuente presencia de sesgos44. Siempre que sea posible la evaluacin de la eficacia de una intervencin de cribado deber, pues, efectuarse mediante estudios experimentales. Esta es la nica forma de obviar los sesgos que con gran frecuencia se presentan cuando la evaluacin se lleva a cabo con estudios no experimentales: sesgo de adelanto en el tiempo de diagnstico (lead time bias), sesgo de la duracin de la enfermedad (length time bias) y sesgo del voluntario.

Efectividad
Es el aspecto ms importante de la evaluacin de un programa de cribado. Se trata de averiguar si el programa es efectivo en la reduccin de la morbilidad y mortalidad por la enfermedad en cuestin. Aun en el caso de que un programa de cribado identifique de forma exacta y poco costosa un gran nmero de individuos en la fase preclnica de la enfermedad, ello tendr poco valor en trminos de salud pblica, a no ser que el diagnstico y tratamiento precoz tengan un impacto cierto en la evolucin futura de la enfermedad; es decir, se traduzcan en resultados que comporten disminucin de la mortalidad o mejora de la supervivencia. Adems, el tratamiento en el estadio en que se hace el diagnstico precoz (perodo presintomtico) debe producir ms curaciones, alargar ms la expectativa de vida o mejorar ms la calidad de vida que el tratamiento en la fase de enfermedad avanzada, etapa en que normalmente se lleva a cabo el diagnstico porque los signos y sntomas son ya muy aparentes. En caso contrario, es mejor iniciar el tratamiento una vez hayan aparecido los signos y sntomas de forma manifiesta, ya que de esta forma se evitan molestias y sufrimientos innecesarios a los pacientes y se alarga no su tiempo de supervivencia sino su tiempo de enfermedad11. El ejemplo ms claro es el del cncer de pulmn. No se ha podido demostrar que la deteccin precoz mediante citologa del esputo o fotoseriaciones peridicas, seguida del tratamiento precoz de los enfermos detectados mejoren el pronstico de la enfermedad ni la supervivencia de los enfermos. La eficacia (beneficio de salud en los individuos realmente alcanzados por el programa) y la efectividad (beneficios de salud en la poblacin objeto del programa) debern, pues, ser demostradas antes de la puesta en marcha de la intervencin, a ser posible mediante estudios experimentales: ensayos clnicos controlados (eficacia) o ensayos comunitarios aleatorizados (efectividad). Si no es posible llevar a cabo estudios experimentales hay que recurrir a estudios no experimentales (analticos observacionales o descriptivos), pero en

Sesgo del adelanto en el tiempo de diagnstico (lead time bias). Las intervenciones de cribado tienen por finalidad adelantar el momento del diagnstico para poder tratar precozmente la enfermedad y mejorar el pronstico, aumentando la supervivencia del enfermo. Sin embargo, en algunos casos este diagnstico precoz no supone ninguna mejora real en la supervivencia (p. ej., en el cncer de pulmn). En estos casos, si no se toma en cuenta el adelantamiento del momento del diagnstico (lead time), los resultados pueden interpretarse errneamente atribuyendo al cribado la mejora de la supervivencia de los participantes respecto a la de los no participantes, cuando en realidad se debe simplemente a que el diagnstico se realiz antes de lo habitual. De hecho, en estos casos el cribado no ha proporcionado mayor tiempo de supervivencia a los pacientes, sino que ha comportado un mayor tiempo de padecimiento de la enfermedad (fig. 4). Sesgo de duracin de la enfermedad (length time bias). En algunas enfermedades, en especial en ciertos cnceres, se ha comprobado que los pacientes con estadios preclnicos muy prolongados suelen presentar tambin perodos clnicos ms largos, con mayores supervivencias. Una intervencin de cribado aplicada a estas enfermedades tender a presentar buenos resultados, ya que habr muchas ms probabilidades de detectar a los que presentan estadios subclnicos largos que a los que los tienen cortos, por lo que las supervivencias de los participantes en el programa sern aparentemente mejores que las de los no participantes. Sesgo del voluntario. Los sujetos que se ofrecen para participar voluntariamente en un programa de cribado suelen presentar mejores resultados que los no voluntarios. Ello se debe a que, en general, los voluntarios suelen presentar un mejor nivel de salud y menor mortalidad que los no voluntarios. As, por ejemplo, en un programa de cribado de cncer de mama en mujeres voluntarias, se comprob una reduccin en la mortalidad por la enfermedad, pero tambin en otras

Fig. 4. Sesgo del adelanto en el tiempo del diagnstico (lead time bias).

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enfermedades para las cuales no se haba aplicado ningn programa de cribado11. Si el programa de cribado se lleva a cabo en voluntarios es posible, pues, que la presunta eficacia del programa se deba no tanto a su valor preventivo como a la seleccin de forma voluntaria de los participantes.

TABLA 2 Datos hipotticos de un programa de cribado de cncer de mama

Cncer de mama preclnico S No Total

Factibilidad
Para ser de aplicacin factible, un programa de cribado debe ser aceptado por la poblacin y por el personal sanitario que lo debe implementar, el coste debe ser equilibrado con los otros gastos del sistema de salud, debe disponerse de servicios suficientes para realizar el diagnstico y tratamiento de los sujetos que han dado positivo en el test y el rendimiento en casos que han sido detectados por el programa debe ser importante. El programa debe ser aceptado por la poblacin objeto, lo que significa que debe ser de aplicacin rpida y fcil, con el mnimo de molestias posibles. En general, la aceptacin del programa depende de la aceptacin del test. La tcnica de Papanicolaou, por ejemplo, es un test de aplicacin relativamente rpida, fcil y sin dolor, por lo que los programas de cribado del cncer de cuello uterino suelen ser ampliamente aceptados por las mujeres. En cambio, la rectosigmoidoscopia, para la deteccin precoz de cncer de colon, es un procedimiento lento, molesto y difcil (debe ser aplicado por un especialista); adems, produce alguna molestia a los sujetos a los que se practica. Ello hace poco factibles los programas de deteccin precoz del cncer colorrectal mediante la rectosigmoidoscopia, ya que no seran aceptados ni por los pacientes ni por los mdicos que deberan llevarlos a cabo. La aceptabilidad de un programa de cribado puede medirse analizando la proporcin de personas que han sido sometidas al programa sobre el total de personas a las que se les ha ofrecido. El coste del programa (incluido el diagnstico y tratamiento de los pacientes diagnosticados) debe estar econmicamente equilibrado en relacin a los gastos totales del sistema de salud del pas. El anlisis coste-beneficio, para elegir de entre los programas prioritarios aquellos que presentan una razn beneficiocoste ms elevada, se considera hoy da fundamental para la planificacin sanitaria. Tambin debe efectuarse el anlisis coste-efectividad para averiguar de entre las estrategias disponibles para la lucha contra una enfermedad, cul es la que presenta una razn coste-efectividad ms favorable. Debe disponerse de servcios suficientes y de calidad para el diagnstico y tratamiento de los casos detectados mediante el cribado. El cribado necesita continuarse con el diagnstico definitivo y el tratamiento, en su caso, de los enfermos detectados, ya que en caso contrario la actividad desarrollada no habr servido para nada. De ah la necesidad de disponer de servicios asistenciales adecuados, a los que remitir a los sospechosos de padecer la enfermedad en los cribados de poblacin llevados a cabo en la comunidad. Estos servicios debern estar cualificados para el diagnstico definitivo y el tratamiento, en su caso, de los sujetos remitidos y debern tener la capacidad suficiente para atender a todos los positivos que se les remitan. En la bsqueda.activa de casos, estas condiciones las deben reunir los propios servicios de asistencia primaria, donde se lleva a cabo el cribado, o los servicios hospitalarios de segundo nivel con ellos relacionados. Finalmente, por lo que respecta al rendimiento en casos detectados por el programa de cribado, los indicadores ms utilizados son la prevalencia detectada de enfermedad preclnica y el valor predictivo del test, en especial el valor 32

+ -

400 (a) 100 (c) 500 (a+c)

995 (b) 98.505 (d) 99.500 (b+d)

1.395 (a+b) 98.605 (c+d) 100.000 N

Sensibilidad: 400/500 = 80 %; especificidad: 98.505/99.500 = 99 %; VP(+): 400/1.395 = 29 %.

predictivo positivo46. La prevalencia detectada de enfermedad preclnica (proporcin de sujetos sometidos a cribado en los que se ha detectado la enfermedad preclnica (a/a+b+c+d) mide el xito del cribado en la identificacin de casos de enfermedad subclnica. En la tabla 2, que presenta los resultados de un hipottico cribado mamogrfico de 100.000 mujeres, se puede observar que a 400 se les detect cncer de mama. La prevalencia detectada en este estudio fue, pues, del 4 %.. La prevalencia detectada puede incrementarse aumentando la sensibilidad del test (ello ser generalmente en detrimento de la especificidad) o aumentando la prevalencia de enfermedad preclnica, es decir, efectuando el cribado en grupos de alto riesgo. El otro indicador comnmente utilizado para medir el rendimiento de un programa de cribado es el valor predictivo positivo del test. La sensibilidad y la especificidad de las pruebas de cribado son caractersticas estticas y poseen escaso valor cuando interesa conocer la probabilidad de que un individuo o el conjunto de individuos sometidos a cribado padezcan la enfermedad cuando la prueba es positiva o, al contrario, que el individuo o conjunto de individuos sometidos a cribado estn sanos cuando la prueba resulta negativa. Para obtener esta informacin adicional se recurre al clculo del valor predictivo positivo y negativo, que expresan la probabilidad de la presencia de la enfermedad en funcin de los resultados del test (fig. 2).

Valor predictivo positivo (VP+): es la probabilidad de que la enfermedad est presente cuando la prueba es positiva (anormal). Puede expresarse como la relacin porcentual entre el nmero de positivos verdaderos y el total de positivos:
a VP+ = a+b El valor predictivo positivo responde a la siguiente pregunta que se formula el epidemilogo: si el test de cribado ha resultado positivo en una de las personas sometidas a l, cul es la probabilidad de que esta persona tenga realmente la enfermedad? X 100

Valor predictivo negativo (VP-): es la probabilidad de que no est presente la enfermedad cuando la prueba resulta negativa. Puede expresarse como la relacin porcentual entre los negativos verdaderos y el total de negativos:
d VP- = c+d X 100

L. SALLERAS ET AL.- LOS MTODOS DE LA MEDICINA CLNICA PREVENTIVA (Y III). CRIBADOS

TABLA 3 Valor predictivo positivo (VP+) y negativo (VP-) de una prueba de cribado con sensibilidad y especificidad del 95 % en funcin de la prevalencia de la enfermedad
Prevalencia VP(+) (%) VP(-) (%)

1 2 5 10 20 50 75 100

16,1 27,9 50,0 67,9 82,6 95,0 98,3 100,0

99,9 99,9 99,7 99,4 98,7 95,0 83,7 -

Fuente:Vecchio TJ. Predictive value of a single diagnostic test in unselected population. N Engl J Med 1966; 274: 1.171 1.173.

El valor predictivo negativo responde a la siguiente pregunta que se formula el epidemilogo: si el test de cribado practicado ha resultado negativo en una persona sometida a l, cul es la probabilidad de que esta persona no tenga realmente la enfermedad? El valor predictivo de un test depende de la sensibilidad y especificidad del test y de la prevalencia de la enfermedad. El valor predictivo positivo se incremento al aumentar la especificidad del test y la prevalencia de la enfermedad. El valor predictivo negativo se incremento al aumentar la sensibilidad y al disminuir la prevalencia de la enfermedad (tabla 3). El valor predictivo negativo del test es difcil de estimar y de poco valor en el contexto del cribado del cncer o de otras enfermedades poco frecuentes. En cambio, el valor predictivo positivo es muy til para valorar el rendimiento del programa. En las enfermedades poco frecuentes, como la mayora de cnceres, los principales determinantes del valor predictivo positivo son la prevalencia de la enfermedad, la especificidad del test y en menor medida, la sensibilidad del test. En los datos de la tabla 2, sobre un hipottico cribado de cncer de mama, se pueden observar mejor estas interrelaciones. La sensibilidad del test es del 80 % y la especificidad del 99 %. Estos datos dan un VP(+) del 29 %, es decir, slo tres de cada 10 mujeres que han dado positivo a la mamografa padecen realmente la enfermedad. Una reduccin tan pequea como el 1 % en la especificidad del 99 al 98 % podra reducir el valor predictivo positivo al 17 %. En cambio, para obtener la misma disminucin reduciendo la sensibilidad, habra que disminuirla en un 100 %, del 80 al 40 %. La especificidad del test es, pues, un fuerte determinante del valor predictivo positivo en las enfermedades poco frecuentes, porque la especificidad opera sobre la inmensa mayora de los sujetos (b+d). La sensibilidad es menos importante porque opera en pocas personas. Por ltimo, en cuanto a la prevalencia de enfermedad preclnica detectada, si se la reduce al 2 %., el VP(+) se reducira al 17 %, el mismo resultado que con la misma reduccin de la sensibilidad. Un VP(+) bajo significa que el test tiene una baja especificidad, que se est cribando una poblacin de baja prevalencia o las dos cosas. Una buena medida para aumentar el valor predictivo positivo del test es aplicarlo en grupos de alto riesgo en los que la prevalencia es ms elevada y no en la poblacin general, lo que comportar, como es lgico, una disminucin del valor predictivo negativo. Otra posibilidad es aumentar la especificidad del test, que ir como es lgico en detrimento de la sensibilidad y de la prevalencia detectada de enfermedad preclnica. Este enfoque podra ser de inters cuando las pruebas diagnosticas a aplicar a los positivos son caras, molestas o peligrosas (p. ej., en la confirmacin

diagnostica de los positivos al examen de sangre oculta en heces). El valor predictivo positivo del test es quizs la propiedad ms importante a la hora de decidir la puesta en marcha de un programa, es decir, en la toma de decisiones de poltica sanitaria sobre el tema11. Si el valor predictivo positivo es bajo, es decir, slo una pequea proporcin de los que dan resultados positivos en el test padecen realmente la enfermedad, se produce una carga importante para los servicios de diagnstico, a los cuales llegan muchos positivos de los que slo unos pocos estn realmente enfermos, siendo los dems casos falsos positivos. De cualquier modo, deben valorarse cuidadosamente los recursos de personal y econmicos necesarios para llevar a cabo el cribado y la separacin posterior de los falsos positivos mediante las adecuadas pruebas diagnsticas, sopesndolos con los beneficios de salud y econmicos de la deteccin precoz de los casos de la enfermedad en cuestin11.

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