Una respuesta a los Hilos de comunicacin

Nuestra empresa esta consciente del valor que representa la salud para la calidad de vida y bienestar de nuestra gente. Es por ello que ha apoyado la implantacin de un Nuevo Modelo de Atencin ntegral. !icho modelo" en lo que se re#iere a prestacin de servicio tiene dos grandes estrategias$ %. &ortalecer un primer nivel de atencin sustentado en la estrategia de A'EN( )N *+ MA+ A EN ,A-U! .A*,/" como puerta de entrada 0nica para cualquier bene#iciario que requiera asistencia medica" incluyendo a *lanes de ,alud. 1. +evisar la situacin actual de planes de salud" reestructurarlos y actuali2arlos a #in de que se adapten a las necesidades reales de nuestra poblacin bene#iciaria" calidad" cantidad y costos" a #in de que cumplan el ob3etivo de su dise4o ya que los mismos hab5an demostrado su incompetencia ante los costos actuales de los ,ervicios de ,alud para un importante grupo de en#ermedades" algunas por dem6s muy comunes" lo cual se traduc5a en compa4eros de traba3o contratando seguros m7dicos particulares" prestamos corporativos" venta casa" carros" haciendo ri#a o solicitando la contribucin de otros compa4eros para cubrir el e8cedente de los costos m7dicos no amparados por los planes vigentes. Ante esta situacin" nos vimos en la necesidad de presentar una modi#icacin a los planes" con car6cter de transitoriedad hasta el mes de diciembre 199%" pero cuyas caracter5sticas eliminan dicho motivo de 2o2obra y angustia ante la posibilidad de que se continuaran presentando casos en la situacin descrita. &ue as5 como el pasado mes de Abril sometimos al (omit7 E3ecutivo la modi#icacin de los *lanes de ,alud .*,/ e8istentes ., (:*+:,A " &ondecro" *(MM y (atastr#ico nternacional/ lo cual #ue aprobado a partir del % de mayo 199%. niciamos entonces un proceso de comunicacin y participacin de los cambios a los usuarios" utili2ando los recursos disponibles" ntranet" *!;,A al !5a" respuestas a las preguntas que hac5an los usuarios" pero todo esto evidentemente no #ue su#iciente para aclarar las dudas y calmar las inquietudes que surgieron por el incremento en el costo del plan y aparecieron en la red los Hilos de !iscusin . esta situacin nos condu3o a cambiar la estrategia de comunicacin por reuniones cara a cara con la gente" a quienes les e8plicamos personalmente las ra2ones que 3usti#icaron los cambios y el alcance de los bene#icios logrados. Hoy" despu7s de haber estado en estas reuniones en *uerto la (ru2" El *alito" (+*" Edi#. -a (ampi4a" (huao" (haguaramos" ,an 'ome" Anaco puedo decirles con certe2a que la gran mayor5a de las inquietudes surgidas se deben a un desconocimiento de lo que realmente tenemos y el riesgo que est6bamos continuamente viviendo debido al limitado alcance del *(MM y los altos costos de algunos actos m7dicos. Ese convencimiento es el que me lleva a redactar esta respuesta" qui26s muy e8tensa para algunos" pero que contiene todos los elementos necesarios para entender el porqu de las decisiones tomadas (uando presentamos estos nuevos planes a la 3unta directiva" solicitamos aprobacin para tres .</ grandes estrategias. (ualquiera de ellas" sin las otras dos" atentan contra la viabilidad del sistema$ %. Estrategia de negociacin para contencin de costos y servicios hospitalarios 1. El aumento de la cobertura del *lan de (ontingencia M7dicas Mayores v :dontolgico. <. A3ustar el Nuevo Esquema de (ontribucin o aporte de participantes

A continuacin anali2o lo que signi#ica cada una$ %. La Estrategia de Contencin de Costos y Servicios Hospitalarios " tiene como ob3etivo establecer regulaciones a los crecientes costos de la salud de nuestros bene#iciarios mediante un proceso de intensa negociacin con los proveedores e8ternos de servicios de salud .**:/. En consecuencia incluye$ a. -a creacin de costos por paquetes de los actos m7dicos mas #recuentes como partos" ces6reas" hernias" apendicitis" etc. Esta accin persigue #undamentalmente involucrar al proveedor en el control de la calidad de su servicio" pues una ve2 #i3ado el costo paquete o costo #i3o de un acto medico de#inido" el costo de cualquier complicacin deber6 ser asumido por dicho proveedor sin que pueda a#ectar el costo a nuestro bene#iciario. b. +egular los costos de la habitacin" alimentacin y otros servicios de apoyo derivados por hospitali2acin o tratamientos ambulatorios c. (oncentracin en pocos **:=s buscando mayor control y potenciar las econom5as de escala d. ncluir proveedores de insumos como prtesis" medicamentos" lo cual permitir6 cubrir el %99> de sus costos y no un porcenta3e parcial como se hace ahora e. +eali2ar alian2as con instituciones p0blicas de demostrada calidad de servicios a #in de contener insumos muy onerosos y hasta tratamientos con la calidad que requiere el acto m7dico pero a un costo ra2onable o sin ning0n costo para el usuario (on todas estas acciones perseguimos obtener atencin para nuestra gente en el nivel adecuado a la comple3idad de su caso .mane3o del caso en #orma Ambulatorio ;s. Hospitali2ado/ y no como ha venido sucediendo hasta ahora con una #recuencia de hospitali2acin seis .?/ veces mayor a lo establecido por la :rgani2acin Mundial de la ,alud y con el uso indebido de tecnolog5a sumamente comple3a que incrementa el costo pero no la calidad del servicio" con lo cual terminamos #inanciando a la institucin m7dica sin que ello se tradu2ca en mayor bene#icio para nuestros usuarios. *ero es un *aradigma al cual nos han llevado los grandes centros privados de atencin m7dica" los cuales nos han hecho creer que si la cl5nica no cuenta con lo ultimo de la tecnolog5a medica e8istente no tiene calidad de atencin" siendo que esta depende de otros #actores como la preparacin t7cnica del pro#esional" la visin hol5stica del proceso salud@ en#ermedad y el calor humano o empat5a que demuestre a la hora de atender a sus pacientes (omo ven" contemplar esta estrategia dentro del sistema" es sumamente necesario y persigue controlar el incremento in#lacionario de los costos de la salud" los cuales seg0n estad5sticas del A(; se ubican en mas del 199> en los ultimos B a4os..por encima de los indices de in#lacion promedio del pais/ Un elemento muy importante de esta estrategia est6 representado por la concienti2acin y educacin del usuario en relacin a lo que son nuestros planes y cual es la actitud en de#ensa de los mismos que debemos nosotros adoptar. (omo due4os de los planes no podemos seguir pensando en el , (:*+:,A como el C,eguros *!;,AD concepto ampliamente evidenciado en los di#erentes hilos de discusin a los que he hecho mencinD ya que$

a/En primer lugar *, no es un ,eguro" pues no tiene restricciones de edad ni de en#ermedades preEe8istentes y no e8iste ning0n seguro comercial que se le pare2ca o iguale ni siquiera en el F9> de sus bene#icios. Histricamente" El , (:*+:,A y los otros planes son un bene#icio creado por la empresa para su gente de las 6reas no cubiertas por la asistencia m7dica integral y contractualD quienes" antes de la aparicin de este bene#icio" con lo 0nico que contaban era con la asistencia m7dica brindada por el ;,, y todos conocemos las condiciones y caracter5sticas de la misma. &ueron estas condiciones las que impulsaron voluntariamente a la empresa a crear este bene#icio desde %GH9" para que" tambi7n voluntariamente" todos los traba3adores y posteriormente los 3ubilados que lo desearan se inscribieran y dis#rutaran de su bene#icio. nicialmente cuando se creo el plan" su pol5tica estableci que la empresa subsidiar5a el ?9> de su costo y los traba3adores aportar5an el B9> restante".pol5tica ?9IB9/" y su ob3etivo era con#ormar un gran pote que remediar5a las necesidades medicas de los que tuviesen la necesidad de utili2arlo. Hasta el 0ltimo trimestre de %GGG" esta pol5tica no hab5a hecho distinciones de nmina y se llega a porcenta3es de GJ> empresa y < > traba3ador. A #inales de %GGG" se decidi que retomar la politica ?9IB9 y hacer a3ustes en los aportes de los traba3adores para sincerar la situacion.sin embargo se decide que la nmina mayor y e3ecutiva se mane3ar5a con ?9IB9 y la nmina contractual y 3ubilada con H9I19. b. En un importante n0mero de los centros m7dicos privados a los que acudimos" decir o mencionar que cancelaremos los costos con el C,eguro *!;,AC representa un incremento porcentual importante en los costos. Nosotros mismo" cuando pensamos que es un seguro" actuamos como sino nos importara lo que cobran por el servicio" como si no seremos nosotros quienes vamos a cancelar y no nos damos cuenta que esta actitud obligar6 irremediablemente" al incremento de la tari#a del a4o siguiente" ya que N: EK ,'E :'+A manera de cubrir los costos.. En consecuencia es importante que asumamos una conducta responsable de custodia del *lan" apoy6ndonos m6s en el equipo de salud de la empresa que en el de a#uera" a #in de que nos permitan asesorarlos y les ayudemos a canali2ar sus necesidades m7dicas sin otro inter7s que lograr una e8celente calidad asistencial en salud. 1. -a segunda estrategia aprobada #ue el Aumento de la Cobertura del Plan de Contingencia Mdicas Mayores y Odontolgico . Nadie hasta ahora ha puesto en duda esa gran necesidad pues como ustedes saben cont6bamos con di#erentes *, cuyo alcance nacional eran , (:*+:,A".As. 1.999.999"99/&ondo de (ronicismo o &:N!E(+: .As.F99.999"99/" *lan :dontolgico .hasta de As. %99.999"99" #raccionados/" luego ven5a el *(MM" .As. %1.999.999"99/ con lo cual s7 hacia un pote de .As. %B a %B"F millones/. y de ah5 en adelante hab5a un gran vac5o. &inalmente ten5amos el plan (atastr#ico nternacional" con un alcance de % Milln de dlares de por vida" para cubrir las en#ermedades que no se pod5an tratar en el pa5s de acuerdo a lo establecido en seis protocolos espec5#icos que regulaban su aplicacin. Es importante recordar que cuando estos montos techos se establecieron eran su#icientes en relacin a los costos de salud vigentes para la 7poca" pero por el proceso de in#lacin en salud ya mencionado hoy los %B"F millones se quedaron cortos y no son

su#icientes para atender un importante n0mero de en#ermedades que por desgracia son muy comunes en nuestra poblacin. Esa situacin origin que el a4o 1999 ocurrieran" al menos" %FH casos conocidos por salud" los cuales independientemente de su nmina o grupo salarial" ameritaron As. 1.1F9 millones adicionales a lo que dispon5an en sus *,. Esos compa4eros se vieron en la angustia y la necesidad de vender o hipotecar bienes como casas" carros" reali2ar ri#as y pedir pr7stamos" tanto a particulares como a la empresa" para cubrir dicha monstruosa di#erencia. Ante estos hechos" como mencion7 al inicio" no pod5amos permanecer pasivos ni pod5amos esperar mas tiempo. !eb5amos actuar y lo hicimos" siempre procurando el mayor bene#icio posible para la gente. Esa era el inter7s de nuestras m68imas autoridades as5 como de ,alud y +ecursos Humanos" quienes actuamos como administradores del *lan. En la b0squeda de una solucin a esa situacin contratamos incluso a una empresa internacional" Latson Lyatt" e8perta en el an6lisis y dise4o de planes de salud la cual despu7s de anali2ar nuestro sistema de salud y compararlo con empresas internacionales con planes similares al nuestro" reali2o una serie de recomendaciones en relacin a lo que en su opinin deber5a ser nuestro plan. (on dicho insumo y nuestros propios an6lisis dise4amos y sometimos para aprobacin por el comit7 E3ecutivo un *(MM Especial" con un costo de slo As. B.F99"99 por grupo #amiliar" el cual cubre la di#erencia por encima de los As. %B Millones e8istentes y evitar6 casos como los %FH antes descritos. Adem6s" ante el hecho que ya ten5amos 1 casos que hab5an agotado el U,M % Milln vitalicios y 1 que estaban por agotarlos modi#icamos el plan y ahora la gente tiene U,M % MM renovables anualmente. Este plan" lo comparamos con el me3or plan que le estaba o#reciendo en el mercado y 7l nuestro es J veces menos costoso y tiene ?9> m6s de bene#icios. <. -a 0ltima estrategia consisti en solicitar aprobacin para A ustar el !uevo Esquema de Contribucin o Aporte de Participantes lo cual tenia pendiente$ El a3uste por in#lacin 1999 y 199% as5 como el a3uste por siniestralidad del ,istema +evisar y de#inir la pol5tica de aportes tanto de la empresa como de los participantes" pues si manten5amos las condiciones del plan igual y hac5amos solo el a3uste anteriormente mencionado el costo por participante se incrementaba casi al doble de lo que realmente #ue incrementado" dado que las condiciones e8istentes de los planes estaban arrastrando un d7#icit de su costo de %B y %H millardos de As. de los a4os %GGG y 1999 respectivamente.

Este #ue otro de los elementos que nos oblig a la contratacin del e8perto internacional" Latson Lyatt para que anali2ara esta situacin y nos recomendara cual era la me3or opcin" tanto Nacional como nternacional. (on esa n#ormacin" y traba3ando con3untamente con los e8pertos de +ecursos Humanos" se con#iguraron 1? opciones di#erentes y #inalmente se aprob la que anunciamos con las siguientes caracter5sticas$ de#ine la pol5tica de participacin porcentual no en ?9IB9 y H9I19" sino en FFIBF y HFI%F" lo que en el caso de la nmina mayor representa un F> menos de participacin de la empresa en , (:*+:,A" pero a cambio ahora la empresa participa con el FF> de subsidio en todos los planes .*(MM" *(MM especial y (atastr#ico nternacional/ y no

solo en , (:*+:,A como estaba establecido. Esta decisin de la empresa hi2o que el aporte de los participantes se disminuyera en un F9> de lo que nos hubiese costado un plan similar con el ?9IB9 solo en , (:*+:,A. ,in embargo" es importante mencionar y reconocer que las nuevas tari#as de (ontribucin" aun con el subsidio mencionado" representa un incremento del %1J> para la nmina mayor. -as premisas utili2adas para crear dichas tari#as #ueron$ %. Aene#iciar al mayor n0mero de n0cleos #amiliares posibles. El an6lisis estad5stico mostr que el H9> de nuestros hogares tienen un promedio de F personas .'itular" cnyuge" 1 hi3os menores de 1F a4os y % ascendiente/ 1. !icho subsidio se re#iere" 0nica y e8clusivamente" al n0cleo #amiliar b6sico del traba3ador constituido por cnyuge e hi3os menores de 1F a4os. <. -os padres" los suegros" los hi3os mayores de 1F a4os estudiando carreras superiores" los hermanos y los hi3os incapacitados" .quienes reciben asistencia de por vida/" deben cancelar tari#a #ull" equivalente a lo que cuesta el plan" sin subsidio. ,abemos hoy que" dentro del 19> restante" e8isten grupos #amiliares por deba3o de ese promedio y otros por encima" los cuales son los m6s a#ectados por dicha tari#a" adem6s que pueden estar a#ectados por otros compromisos como pr7stamos de vivienda" de automvil" computadora. ,in embargo" ya estamos conscientes de esta situacin y la empresa est6 busc6ndole una solucin que permita continuar participando y contar con 7stos bene#icios representados por$ %. 1. <. B. ,e incrementa *lan :dontolgico de As. %99.999"99 a As. 1F9.999"99" sin limitaciones. ncluye prtesis. ,e integra el &:N!E(+: al , (:*+:,A con la cual suman As. 1.F99.999 y elimina la limitacin de As. F99.999" logrando mayor cobertura para los cronicismos. ,e elimina el deducible de As. %.999.999"99 una ve2 agotado el , (:*+:,A para poder acceder al *(MM" lo cual signi#ica que se cubre cualquier gasto por encima de As. 1.999.999"99. ,e reconoce el %99> del costo de las prtesis para titulares" cnyuge" hi3os y hermanos y el G9> de padres y suegros" siempre y cuando las mismas sean adquiridos por la Empresa pues" en caso contrario" se reconoce J9> de su costo .a0n as5 es 19> m6s que lo se reconoc5a/ -os casos de padres o suegros que ingresen por los (entros de Atencin *rimaria se les reconocer6 el G9> de sus gastos. ,e elimina el deducible de As. J1.999 y <?.999. ,e crea un deducible de As. F999" solo para casos de reembolsos pero se permite al usuario acumular las #acturas hasta por ? meses y procesarlas todas 3untas para que tenga % solo deducible.

F. ?.

Es importante se4alar que todas las cl5nicas #amiliares e industriales de *!;,A #uncionan como centros A*,. -a di#erencia es que en las industriales slo atendemos a los traba3adores. -as #amiliares incluyen atencin de emergencia 1B horas. Adem6s hemos creado nuevas cl5nicas A*, en Matur5n y Maracaibo ye estamos en proceso de instalar otras nuevas en (+*" Aarinas" *-(" (ampo :#icina. 'ambi7n en (aracas estamos evaluando tal posibilidad. *or otra parte" hemos reali2ado convenios para atender a nuestros usuarios con siete .9J/ (entros A*, e8ternos ubicados en$ *uerto :rda2".%/ ;alencia".%/ *uerto (abello".%/ Maracaibo".1/ caracas .%/ y Nuatire I Nuarenas .%/. ES"OS #E$E! SE% !&ES"%OS P%'ME%OS CE!"%OS #E ELECC'(! ) HA! S'#O S&*'C'E!"EME!"E P&$L'C'"A#OS+ H. En el resto de las ciudades donde no e8istan (entros de Atencin *rimar5a" o cuando por #alta de capacidad no puedan ser atendidos en los centros mencionados en el punto anterior" se le permite al usuario acudir a m7dicos internistas" de &amilia" *ediatras y :bstetras" los cuales se validaran como puerta de entrada al ,istema y les dar6 derecho a todos los bene#icios del mismo. -os que no lo hagan y se vayan por su cuenta a otro especialista" tendr6n derecho al reconocimiento solo del F9> de los gastos del valor de re#erencia. +ecomendamos en todos estos casos mencionados en el punto H" solicitar asesoramiento con nuestros equipos de salud del 6rea a #in de evitar equivocaciones y malos entendidos que nos e8pongan a las penali2aciones ya citadas. Nosotros" por nuestra parte" como equipo de salud" estamos conscientes que brindamos un servicio y como tal" rati#icamos que nuestro compromiso y ra2n de ser es servir a nuestra gente para que obtengan el mayor bene#icio posible y el mayor nivel de salud alcan2able al costo m6s ra2onable" con lo cual estaremos contribuyendo a una e8celente calidad de vida.

J.