Livre Blanc

L
Interniste... cest le spcialiste que lon consulte lorsque les autres sont dpasss... ! Cette dfinition populaire ne manque pas de ralisme mais ne rsume nanmoins pas toutes les activits de la Mdecine Interne.
promu par le Collge National Professionnel de Mdecine Interne. Ils ont souhait dire que sils sont reconnus comme des spcialistes consultants de 2e et 3e recours pour les maladies complexes de ladulte, ainsi que les maladies chroniques de limmunit, ils assurent galement lhpital un rle cl dans la prise en charge des malades tout-venant, hospitaliss via les urgences. Leur expertise diagnostique est le garant de cette double activit et supporte lintitul de spcialiste de ladulte propos par la communaut amricaine. Cette dfinition impliquait dclaircir les relations de la Mdecine Interne avec la Mdecine Gnrale et les autres spcialits, et dillustrer lapport dune activit centre sur la prise en charge globale du patient lheure de lultra-spcialisation. Destin aux mdecins eux-mmes, ce Livre sadresse aussi aux diffrentes institutions : caisses dassurance maladie, direction des hpitaux, ANAES, URCAM, URLM, doyens des facults, tudiants, mais galement parlementaires et ministres afin que tous puissent avoir une ide claire de la profession dInterniste.
M D E C I N E
I N T E R N E
E N
Cest pourquoi, les Internistes ont voulu expliquer leur spcialit dans ce Livre Blanc
F R A N C E
La Mdecine Interne en France
Livre Blanc promu par le Collge National Professionnel de Mdecine Interne
L A
Edit par le C.N.P . I. Dpt lgal : dcembre 2004 Imprimerie Simon - 25290 Ornans

Livre Blanc promu par le Collge National Professionnel de Mdecine Interne
Coordonnateur : Professeur Jean-Louis Dupond
Sommaire
Avant-propos
Pourquoi un Livre Blanc ?
Par Jean-Louis DUPOND
11
Prface
Historique de la Mdecine Interne
Par Pierre GODEAU
13
1970 : Naissance de la spcialit de Mdecine Interne : Luvre du Professeur Claude LAROCHE

Par Daniel SERENI
17
Introduction
Par Daniel SERENI
19
Ethique de la Mdecine Interne : rapport avec la prise en charge globale du patient

Par Didier SICARD
25
De la tradition clinique la prise en charge globale du patient : ltat desprit Interniste

Par Patrice QUENEAU
27
Etat de la Mdecine Interne en France

La Mdecine Interne et le secteur priv
Par Jean-Marc ZIZA
32 39 47 51
Recensement des Internistes en France

Par Franois BLANC
La Mdecine Interne dans les hpitaux des armes

Par Jean-Pierre ALGAYRES
La Mdecine Interne dans les dpartements et territoires dOutre-Mer

Par Jacques BEYLOT
La formation de lInterniste
Maquette du DES de Mdecine Interne
Par Hubert COURTOIS
56 58 60 62
Objectifs pdagogiques du DES de Mdecine Interne

Par Hubert COURTOIS
Diplme dEtudes Spcialises Complmentaires : DESC, DU, DIU

Par Hubert COURTOIS
Les congrs de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne

Par Bernard DEVULDER
LEcole Europenne de Mdecine Interne

Par Daniel SERENI
64 66 67
Le Sminaire national denseignement du DES de Mdecine Interne

Par Olivier BLETRY
Les Printemps de la Mdecine Interne ou lEcole du diagnostic de Lille

Structures et expression de la Mdecine Interne

Une structure de reprsentation nationale : le CNPI
Par Daniel SERENI
72 75 84 86 88 92 94 97
La Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne (SNFMI)

La Revue de Mdecine Interne

Le site internet de la SNFMI : medinterne.net

Par Patrick CHERIN
Un syndicat national : le SYNDIF

Par Daniel SERENI
Commission Pdagogique Nationale de Mdecine Interne : COPENAMI

Par Hubert COURTOIS
Le conseil scientifique de la SNFMI

Par Jean CABANE
La formation mdicale continue de lInterniste

Par Jacques Henri BARRIER
La commission dvaluation des pratiques du Collge National Professionnel des Internistes (CNPI)
Par Claude JEANDEL
102
Le CNU et la prospective hospitalire

Le CNU et la prospective hospitalo-universitaire
Par Jacques BEYLOT
106
Les champs dactivit de la Mdecine Interne

Rsultats dune enqute nationale de Pratique en Mdecine Interne
Par Pierre POTTIER, Jacques-Henri BARRIER, Pierre LOMBRAIL, Bernard DEVULDER, Olivier BLETRY, Daniel SERENI, Jean-Marc ZIZA, Claude JEANDEL, Jean-Louis DUPOND
112
Lactivit des services de Mdecine Interne Franais en 2000-2001 partir des donnes du PMSI
Par Bernard GOICHOT, Nicolas MEYER
122 133
Les grands domaines dexpertise reconnus de lInterniste

Par Jean-Charles PIETTE
Les nouveaux terrains de la Mdecine Interne

La Mdecine Interne hospitalire face aux problmes des Urgences
Par Jean-Louis DUPOND, Daniel SERENTI et le CNPI
140 142 145 150 151
Pourquoi des Internistes aux Urgences

Par Pierre HAUSFATER
Prcarit et Mdecine Interne

Par Dominique FARGE
Mdecine Interne et Mdecine Pnitentiaire

Par Didier SICARD
Les units mdicales post-accueil

Par Bernard GROSBOIS
Relations avec la Mdecine Interne des pays trangers francophones

Socits de Mdecine Interne des pays du Maghreb
156 158
La Mdecine Interne et la Francophonie Mdicale

Par Jacques SOUBEYRAND et Jacques BEYLOT
Les interfaces avec les disciplines proches

Mdecine Interne et Thrapeutique
Par Claire LE JEUNNE
162 165 170 173 176 178 180 182 184
Mdecine Interne et Allergologie

Par Denise MONERET-VAUTRIN et Gisle KANNY
Mdecine Interne et Oncologie

Par Andr-Paul BLANC
Mdecine Interne et Psychiatrie

Par Hugues ROUSSET
Mdecine Interne, Maladies Gntiques et Maladies Mtaboliques

Par Isabelle DURIEU
Mdecine Interne et Sant Publique

Par Pierre-Jean WEILLER
Mdecine Interne et Griatrie

Mdecine Interne et Pathologie Infectieuse

Par Pierre VEYSSIER
Mdecine Interne Mdecine Gnrale : parents et diffrences

Par Daniel SERENI
Synthse
En rsum : Quest-ce-quun Interniste ?
Par Daniel SERENI
190
Activits denseignement
Place de la Mdecine Interne dans lenseignement des sciences humaines et sociales
Par Hugues ROUSSET
197 199
Place de la Mdecine Interne dans lenseignement de la smiologie

Par Philippe VINCENEUX
Place des enseignants de Mdecine Interne au cours du 2e cycle des tudes mdicales
Par Hubert COURTOIS
201 203 205
Place de la Mdecine Interne dans lenseignement de lthique

Par Didier SICARD
Lenseignement de la Griatrie
Par Claude JEANDEL
Troisime cycle de formation en Mdecine Interne et en Mdecine Gnrale : spcificits et convergences

Par Jacques FOURCADE
208
Activits scientifiques et de recherche

Synthse des grandes avances scientifiques en Mdecine Interne : 1993-2003
Par Jean CABANE
212
Les groupes dtude et de recherche en Mdecine Interne

Groupe dtude des vascularites systmiques
Par Loc GUILLEVIN
230 234
Groupe dtude et de recherche sur les maladies musculaires acquises et dysimmunitaires : Le GERMMAD
Par Patrick CHERIN
Groupe de recherche sur la Sclrodermie

Par Jean CABANE
235
Groupe dtude et de recherche en Mdecine Interne et Maladies Infectieuses 239 sur le virus de lhpatite C : GERMIVIC
Par Patrice CACOUB
Intergroupe francophone du Mylome

Par Bernard GROSBOIS
241 243 246 249
Rseau SIDA
Par Philippe MORLAT
Amylose et fivres hrditaires

Par Gilles GRATEAU
Groupe de recherche sur lArtrite Cellules Gantes (GRACG)

Par Pierre DUHAUT
Partenariat avec structures officielles

LInserm et le Comit dInterface avec la SNFMI
Par Patrick CHERIN
254 256
Mdecine Interne et industrie pharmaceutique

Par Herv LEVESQUE
Mdecine Interne Franaise et Europe

La Fdration Europenne de Mdecine Interne (EFIM)
Par Daniel SERENI
262
LUnion Europenne des mdecins spcialistes (UEMS) et le Collge Europen de Mdecine Interne (Board)
Par Jean-Frdric BLICKLE
266 271
Le Conseil Scientifique de la Fdration Europenne de Mdecine Interne

Par Loc GUILLEVIN
LAvenir de la Mdecine Interne

Par Pierre GODEAU, Jean-Charles PIETTE et les membres du groupe de travail : EMMERICH, Nicolas GALEZOWSKI, Marc GATFOSSE, Bertrand GODEAU, Bernard GOICHOT, Loc
274
Zar AMOURA, Olivier BLETRY, Patrice CACOUB, Philippe CHASSAGNE, Patrick CHERIN, Joseph GUILLEVIN, Eric HACHULLA, Serge HERSON, Herv LEVESQUE, Philippe MORLAT, Jean-Jacques MOURAD, Thomas PAPO, Jean-Louis PELLEGRIN, Hugues ROUSSET, Bertrand WECHSLER
Conclusion
Par Daniel SERENI
280
Annexes
283
1 Ouvrages pdagogiques dits ou co-dits par les Internistes franais 2 Liste des diplmes inter-universitaires (DIU) et diplmes duniversit (DU) 280 coordonns ou anims par les enseignants de Mdecine Interne 3 Les congrs de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne
Liste des villes et des Prsidents de congrs
4 Thmes scientifiques des 50 premiers congrs franais de Mdecine Interne 5 Commission pdagogique nationale de Mdecine Interne (2004) 6 Enqute nationale de pratiques en Mdecine Interne
Sous lgide du Collge National Professionnel de Mdecine Interne
7 Activits des services de Mdecine Interne franaise en 2000 2001 partir des donnes du PMSI 8 Liste des abrviations
Liste des Souscripteurs
317
Cet ouvrage a t ralis linitiative du Collge National Professionnel des Internistes, organisme reprsentatif des trois instances nationales de la Mdecine Interne : Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne (SNFMI) Syndicat National des Internistes Franais (SYNDIF) Conseil National des Universits (CNU)
Sous-section Mdecine Interne ; Griatrie - Biologie du Vieillissement
Composition du comit de pilotage du Livre Blanc Jacques BEYLOT Olivier BLETRY Bernard DEVULDER Jean-Louis DUPOND (Coordonnateur) Jean-Charles PIETTE Hugues ROUSSET Daniel SERENI Jean-Marc ZIZA Le Comit de Pilotage remercie tout particulirement les mdecins Internistes, et les experts qui ont particip la rdaction du Livre Blanc et en particulier les relecteurs et les membres du COMITE EDITORIAL. Ainsi que Madame Chantal ROLLIER pour son assistance technique. Les deux enqutes sur les pratiques en Mdecine Interne ont t ralises par : Pierre POTTIER et Jacques-Henri BARRIER (Nantes) Et Bernard GOICHOT (Strasbourg) Les enqutes sur la dmographie des Internistes ont t ralises par : Franois BLANC (Montpellier) et Jean-Marc ZIZA (Paris)
Runions du Comit Editorial Le Comit Editorial compos des Prsidents et Secrtaire Gnral de la SNFMI, du SYNDIF ainsi que des Prsidents et Vice-Prsident du CNU, sest runi pour la relecture et les corrections des manuscrits : le 3 mai et le 25 juin 2004.
Avant-propos par
Jean-Louis DUPOND
Pourquoi un Livre Blanc ?

Pourquoi la Mdecine Interne Franaise, bien insre lhpital par ses comptences et son histoire est-elle souvent mal identifie lextrieur de lhpital ? Pourquoi certains la trouvent-ils exclusive et difficilement accessible sauf recommandations, voire rticente toute dynamique daffichage ? Et pourquoi les Internistes tardent-ils donner une dfinition claire et non ambigu de leur discipline ? Pour rpondre ces interrogations, la Mdecine Interne a dcid de sexpliquer dans un Livre Blanc. Son premier objectif sera de clarifier son exercice et ses champs dapplication et dexpliquer son impact sur la sant publique tant stratgique quconomique. Elle tentera de dfinir sa place dans le tissu sanitaire franais, ses relations et ses diffrences avec la mdecine gnrale et les autres spcialits dans le but de clarifier son intitul et ses missions. En effet, si le terme de Mdecine Interne, propos par lcole allemande, a fait gagner la discipline ses galons de spcialit, il lui a srement fait perdre en contrepartie un peu du sens de son exercice qui se reconnaissait auparavant avec une fortune plus grande dans la pathologie interne, autrement dit les affections profondes ou caches. Ctait lpoque o les Internistes taient des consultants vus de loin, que leur rputation de clinicien suffisait reprer. Par la suite, le foisonnement des spcialits dorganes a obscurci le paysage et la Mdecine Interne a perdu de sa lisibilit, sauf pour les Gnralistes qui lont depuis longtemps choisie comme relais de leur activit en cas de situation complexe ou de diagnostic difficile. Pour les autres, le grand public et ladministration, la Mdecine Interne se devait de sexpliquer et cest l une des lgitimits de ce Livre Blanc. Le premier chapitre de
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Avant-propos
ce livre ne sera pas consacr dfinir a priori la Mdecine Interne comme il et peuttre t attendu quil le ft. Les Internistes ont en effet prfr laisser la Mdecine Interne se dfinir elle-mme par ses actes, ses travaux, ses missions, son enseignement, sa recherche et ses perspectives. Ainsi, dans ce livre, la Mdecine Interne :
Dira :
Ce quelle sait aprs 5 ans dinternat et 2 ans de clinicat. Ce quelle sait faire en matire de polypathologie, de diagnostics difficiles, de maladies systmiques, mais galement daffections psychosomatiques ou de maladies orphelines, cest--dire en somme de pathologie gnrale. Ce quelle fait : et pour le dire, elle sappuiera sur une enqute de pratiques et les statistiques dactivit hospitalire fournies par le PMSI. Ce quelle doit faire et combien il est essentiel pour la communaut de reconnatre et de faire reconnatre son rle de consultant.
Montrera :
Quelle pratique une mdecine de ladulte globale, approfondie et tendue, aussi bien en ville qu lhpital (186 groupes homognes de malades sont rpertoris dans les services de Mdecine Interne).
Expliquera :
Que la prise en charge globale du malade est payante lheure de lultra-spcialisation. Et quune mdecine centre sur le diagnostic nest pas un luxe ! dans le contexte mdical actuel o 20 % des Franais actifs prsentent un tat de fatigue inexpliqu, une altration de ltat gnral, voire des dsordres biologiques inflammatoires incompris alors que les maladies systmiques sont devenues la premire cause de fivre prolonge.
Et tout ceci pour apporter une rponse claire la question :

Quest-ce que la Mdecine Interne ? lintention des ministres, tutelles, directeurs des hpitaux, ARH, caisses dassurance maladie, mais galement du public, des mdias et de tous ceux qui vouent la mdecine franaise confiance, considration et espoir.
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Prface par
Pierre GODEAU

Lhistoire de la Mdecine Interne est indissociable de celle de la mdecine. Le concept mme de Mdecine Interne ne sest individualis en France que dans la deuxime moiti du XXe sicle alors que, ds la fin du sicle prcdent, il stait impos dans les pays de langue allemande ou anglaise et que la Socit Italienne de Mdecine Interne ftait son centime anniversaire en 1987 ! La mdecine tait une et indivisible et lessor des diverses spcialits mdicales ne prit rellement son envol quaprs la guerre de 1939-45, paralllement au renouveau conomique, lavnement dune thrapeutique rellement efficace et aux progrs incessants de la biotechnologie. La complexit croissante de la mdecine et le dveloppement continu des procds dexploration imposrent ds lors une spcialisation, condition indispensable du progrs et du dveloppement de la recherche. Le revers de la mdaille, celui dun miettement aboutissant ce que lon baptisa la balkanisation de la mdecine, ne fut pas immdiatement perceptible et ce nest que trs progressivement que le corps mdical prit conscience de cette volution. Pour les mdecins de ma gnration, celle de limmdiat aprs-guerre, la voie royale de linternat dbouchait soit sur un exercice purement libral, soit sur une carrire hospitalo-universitaire qui comportait ncessairement une installation en ville. En effet, le temps partiel tait la rgle avant la rforme de 1958 due Robert Debr. Cette rforme instaura le temps plein avec le triple objectif de soins, denseignement et de recherche, assurant ceux qui choisissaient la voie des concours une autonomie financire et dexcellentes conditions de travail, le choix ventuel dune activit prive ntant quun complment dexercice. Lobjectif de linterne tait alors dacqurir des connaissances pluridisciplinaires en rservant trois semestres la spcialit choisie, de sorte qu lissue des quatre annes dinternat la plupart des collgues avait reu de fait une formation trs proche de celle dun Interniste. En outre, ds avant la nomination
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Prface
linternat, un externat plus ou moins long avait permis une rotation dans divers services de mdecine, gage dune solide formation pratique clinique densemble. Ainsi, dans les annes cinquante et la dcennie suivante, la ncessit dune autonomisation de la Mdecine Interne ntait pas vidente. Les grands services de clinique mdicale taient des services de mdecine au sens global du terme et mme si le chef de service avait une prfrence pour telle ou telle spcialit, il continuait sintresser gnralement lensemble de la mdecine. Cest ainsi quaux concours dassistanat puis de mdicat des hpitaux jusquen 1962, les preuves ntaient pas centres sur une spcialit et le titre obtenu tait celui de Mdecin des Hpitaux sans spcification dune discipline dtermine. De mme, on se prsentait au concours dagrgation en mdecine et non pas dans une spcialit. Ce nest qu partir de 1968 au dcours de la mise en place du plein temps hospitalouniversitaire, que la Mdecine Interne sindividualisa parmi les autres disciplines. Cependant, si elle stait dj illustre par le renom de brillantes individualits comme Paris Fred Siguier dont le charisme, la comptence clinique, ltendue des connaissances, le got pour lenseignement, le sens de la formule, la parfaite matrise de la langue franaise et enfin un don thtral incontestable assuraient sa personnalit une place prpondrante, il ny avait pas au niveau national de cohrence ni dhomognit dans lorganisation de notre spcialit. Certes, de nombreuses coles avaient acquis une rputation incontestable : Pasteur Vallery-Radot puis Paul Milliez, Ren Moreau, Andr Lemaire, Lucien de Gennes, Louis Justin Bensanon Paris, Henri Warembourg et Marc Linquette Lille, Jules Stahl et Julien Warter Strasbourg, Olmer et Maurice Mongin Marseille, Ren Herbeuval Nancy pour nen citer que quelques-uns, avaient eu une influence qui sexerait bien audel de leur rgion dactivit et mme au-del de nos frontires, mais il y avait en ralit peu de contacts entre les Internistes issus de ces grands services de clinique mdicale. Les runions des Socits de mdecine locales et rgionales et de la Socit Mdicale des Hpitaux de Paris, de la Socit de Mdecine des Armes attiraient un public assez nombreux mais de moins en moins concern du fait de la concurrence croissante des Socits de Spcialits. Ceux qui avaient une double appartenance se partageaient entre les sances des Socits de Cardiologie, de Pneumologie, de Gastro-entrologie etc, et celles des Socits de mdecine. Seuls les congrs des mdecins de langue franaise permettaient de runir, avec une faible priodicit malheureusement, les reprsentants les plus concerns des diverses spcialits et cest cette occasion que des liens amicaux et intellectuels, vrai dire assez lches, stablissaient entre les Internistes.
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Ainsi, pendant prs de vingt ans, chacun travailla dans son coin. La lecture de la presse mdicale franaise, des revues de langue anglaise, lorganisation de leur service et la promotion de leurs lves, la publication des observations phares mais peu de grandes sries de patients, taient le lot des Internistes dont la plupart ne gardaient que des relations trs intermittentes avec leurs collgues des diffrentes rgions. Cest le grand mrite de Claude Laroche davoir fait prendre conscience aux Internistes de ma gnration quil tait indispensable de sortir de leur cocon et du confort dune activit clinique, certes intensive et gratifiante, mais souvent limite au cadre de leur service ou de leur hpital, les charges denseignement occupaient le reste de leur temps et les activits de recherche restaient en quelque sorte la rcompense dun amateurisme dj combl par une situation hospitalo-universitaire enviable. Certes, lanne 1970 avait vu le baptme officiel de la spcialit de Mdecine Interne : la qualification en Mdecine Interne tant cr par lOrdre des Mdecins. Alors que la Mdecine Interne ne figurait pas dans la liste des spcialits obtenues par CES, les commissions de qualification exigrent en rgle une longue formation par linternat et le clinicat et un minimum dactivit dans de grands services qualifiants comme le rappela Jacques Debray en 1987 au cours dune table ronde consacre la place de la Mdecine Interne dans le systme de sant franais. Lanne 1970 tait donc marquer dune pierre blanche et cette mme anne les Bulletins et Mmoires de Socit Mdicale des Hpitaux de Paris changeaient de nom, laissant la place aux Annales de Mdecine Interne. Cependant, la cohsion des Internistes au niveau national restait un vu pieux et plusieurs annes scoulrent avant quelle ne ft ralise. En 1976, alors que javais eu le privilge dtre choisi par mes ans pour prsider pour un an la Socit Mdicale des Hpitaux de Paris, je consacrai ma confrence inaugurale au thme : Pour la dfense de Mdecine Interne. Fort bien ! me dit Claude Laroche mais maintenant il faut agir. Une double action fut envisage : prendre le maximum de contacts avec des collgues provinciaux, organiser des sances communes pour apprendre nous connatre Cest ainsi que forts du succs dune premire sance thmatique consacre la pathologie iatrogne, dcision fut prise de renouveler cette exprience. Dans les annes qui suivirent, des runions eurent le mrite dtre ds le dpart la fois scientifiques et conviviales et de runir des Internistes chaque fois plus nombreux, notamment Nice, Lyon, Paris et Marseille. La communaut des Internistes sorganisait progressivement. Il restait lui donner un label officiel.
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Prface
La Mdecine Interne rpond aujourdhui des exigences et des besoins nouveaux et toute rflexion sur la Mdecine Interne parat aujourdhui fondamentale : ces affirmations de Simone Veil, alors ministre de la Sant et de la Scurit Sociale, avaient marqu le colloque organis le 3 fvrier 1978 Nancy sous la prsidence du Professeur Herv Herbeuval par le Syndicat National des Mdecins Spcialistes en Mdecine Interne sur le thme La Mdecine Interne dans lHpital de demain. La Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne a t fonde le 24 mai 1978 par la volont unanime du Conseil dAdministration du Syndicat National des Mdecins Spcialistes de Mdecine Interne prsid par Claude Laroche. Marc Dorner en fut le premier prsident, Michel Bourel, le vice-prsident de la SNFMI et du Syndicat, et cest Lille les 7 et 8 dcembre 1979 que lessai fut transform avec lorganisation du premier congrs national de Mdecine Interne o Bernard Devulder inaugura ses fonctions de secrtaire gnral avec le dynamisme quon lui connat. Dans cet avant-propos au Livre Blanc de la Mdecine Interne, nous ne pouvons malheureusement pas citer tous les noms de ceux qui ont uvr lorganisation et la promotion de notre spcialit. Nous nous bornerons voquer la mmoire de ceux qui ont trop tt disparu : Paul Audoly, Paul Barjon, Claude Btourn, Grard Cuny, Jean Dry, Maurice Grivaux, Daniel Hervouet, Jacques Jaillard, Maurice Rapin, Marcel Simon et Yves le Tallec dont la prsidence, succdant celle de Jacques Debray, marqua lamplification des rapports de la Mdecine Interne Franaise avec les membres de lEurope. Ce fut effectivement une seconde naissance de notre spcialit lpoque de la mondialisation. Toutefois, si notre participation lEFIM et lISIM est une ncessit, elle nest pas la marque dune perte dautonomie mais le symbole dun rayonnement que la gnration actuelle est prte assumer sur le chemin trac par nos ans.
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Prface par
Daniel SERENI
Prsident du Collge National Professionnel des Internistes
1970 : Naissance de la spcialit de Mdecine Interne

Luvre du Professeur Claude LAROCHE
La Mdecine Interne doit tout au Professeur Claude Laroche dcd le 14 juillet 2003 lge de 86 ans. Il fut tout la fois son fondateur, sa mmoire historique, son conseiller et son guide. Cest grce son initiative que la spcialit de Mdecine Interne a vu le jour en France en 1970. Ayant fait le constat que la fragmentation de la mdecine en spcialits de plus en plus nombreuses tait une consquence inluctable du progrs mdical, il a su voir la ncessit dlever la Mdecine Interne au rang de spcialit mdicale. Il ne sagissait nullement de la dfense dintrts personnels. Claude Laroche, vritable Interniste, tait aussi un endocrinologue reconnu, et il aurait pu poursuivre sa carrire dans ce domaine. Cest sa conviction que la prise en charge globale des patients devait tre valorise et dfendue qui la guid dans cette dcision. Il souhaitait que soit reconnue en France une spcialit ne dans les pays germaniques la fin du XIXe sicle qui se dveloppait dans le reste du monde depuis laprs-guerre et avait acquis ses lettres de noblesse dans les publications anglo-saxonnes. Cette mdecine interne, spcialit de la non spcialit dorgane, devait tre une mdecine de haut niveau, exigeant une formation longue, litiste, valide exclusivement par linternat des hpitaux. Il fallait une grande force de conviction pour imposer des ides
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Prface
aussi originales. Il emporta ladhsion de Simone Veil, alors ministre de la Sant. Le plus difficile tait fait. La mme anne il fondait la premire structure nationale destine rassembler ces spcialistes dun genre nouveau : le Syndicat National des Mdecins Spcialistes de Mdecine Interne. Quelques annes plus tard, lexistence des spcialistes de mdecine interne tait une ralit vivante, confirme par la nomination de professeurs dans la mme discipline. Claude Laroche, toujours prsident du Syndicat, dcida avec quelques autres que le moment tait venu de crer une socit savante pour les Internistes : ctait la naissance de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne. En feuilletant le programme du premier congrs de la SNFMI Lille, les 7 et 8 dcembre 1979, on peut trouver les noms de ceux qui ont cru la mdecine interne et ont aid Claude Laroche la fonder : Michel Bourel, Jacques Debray, Marc Dorner premier prsident, Jacques Jaillard, Yves Le Tallec, Roger Levrat, Maurice Mongin, Henri Warembourg, sans oublier leurs lves qui continuent faire prosprer la Socit. Claude Laroche a laiss la place dautres pour diriger la SNFMI et le Syndicat, mais il ne sest jamais loign de la dfense de la mdecine interne. Assidu aux runions de la SNFMI et du SYNDIF, Claude Laroche savait, avec une verve que lge navait gure mousse, faire entendre une voix volontaire tout aussi riche de crativit et parfois daudace que de sagesse. Ce fut un grand Interniste et un grand patron. Ctait aussi un homme gnreux, honnte, fidle sa parole, respect et aim. La Mdecine Interne Franaise sait ce quelle lui doit et perptuera sa mmoire.
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Introduction par
Daniel SERENI

1) Dfinition Dans le public, tout le monde ou peu prs sait ce quest un Cardiologue ou un ORL ou un Pdiatre. Par contre la spcialit de Mdecine Interne est mal connue et mme mconnue et ce nest pas l le moindre des problmes que rencontre cette spcialit dans notre pays. Il ne faudrait pourtant pas croire quil sagit dun problme uniquement franais. Ainsi aux Etats-Unis o plus de 100 000 mdecins spcialistes de Mdecine Interne (Internists) exercent, la mconnaissance de la spcialit de Mdecine Interne existe galement. Une enqute publie en 1998 dans lAmerican Journal of Medicine rvlait que parmi les Amricains interrogs sur la Mdecine Interne, 1/3 savait peu prs de quoi il sagissait, 1/3 pensait quil sagissait du soin des maladies de lintrieur du corps par opposition celles de la peau et enfin le dernier tiers pensait quil sagissait de la mdecine ralise par les internes ! Le terme de Mdecine Interne vient de lallemand Inneren Medizin qui a t utilis la fin du 19e sicle pour mettre laccent sur le fait quil sagissait dune approche physiopathologique de la mdecine et non pas seulement une observation de manifestations les plus visibles des maladies. Depuis lors, les mdecins qui se rclament de la Mdecine Interne ont gard une exigence de qualit et ont toujours mis laccent sur limportance de la recherche et de la connaissance approfondie dans lexercice mdical. Le terme de Mdecine Interne a connu un succs croissant dans les pays germaniques puis de langue anglaise et sest introduit aux Etats-Unis au cours du XXe sicle. Mais ce nest quassez rcemment au cours des deux dernires dcennies que la Mdecine Interne a connu un franc succs aux Etats-Unis en supplantant les Gnralistes pour la prise en charge globale des patients.
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Introduction
La deuxime caractristique fondamentale de la Mdecine Interne est de se donner comme objectif une prise en charge globale du malade par opposition aux spcialits dorgane qui ne prennent en charge que les problmes et maladies lis un organe ou appareil. Les Amricains dfinissent trs simplement les mdecins Internistes en disant que ce sont les spcialistes de ladulte. Ce qui nappartient pas la Mdecine Interne, cest donc la pdiatrie, la chirurgie, la gyncologie et les spcialits dorganes. En France, comme dans la plupart des pays europens, aux deux lments prcdents (mdecine globale de haut niveau prenant en charge les adultes), il faut ajouter la notion de mdecin hospitalier. La Mdecine Interne reste une spcialit prdominance hospitalire mme si un pourcentage non ngligeable dInternistes a une activit mixte de cabinet et hospitalire. Cette prdominance de la prise en charge hospitalire des malades est trs claire en France o plus de 80% des Internistes exercent de faon prdominante voire exclusive dans des hpitaux publics ou privs. On peut donc proposer une tentative de dfinition de la Mdecine Interne qui runisse les principaux lments constitutifs de son essence : La Mdecine Interne est une spcialit de haut niveau ayant pour objectif une prise en charge globale des patients lge adulte sexerant de faon prdominante en milieu hospitalier public ou priv. De la dfinition prcdente il dcoule que le champ daction de la Mdecine Interne est vaste et quil ne saurait tre question pour lInterniste de prendre en charge tous les problmes mdicaux des patients adultes, du diagnostic au traitement le plus sophistiqu. Le rle de lInterniste est dabord celui dun spcialiste du diagnostic. Il est le consultant, cest--dire un mdecin de deuxime ou de troisime recours qui lon adresse les patients pour un diagnostic difficile, pour le dbrouillage dune situation confuse devant une symptomatologie pauvre ou au contraire trop riche ou encore masque par la coexistence de nombreuses pathologies chez le mme patient. En outre lInterniste (en France en particulier) est le spcialiste des maladies systmiques ou gnrales, des maladies immunitaires, des maladies gntiques diagnostiques lge adulte, des maladies rares. LInterniste cest le spcialiste de tout ce qui nest pas la spcialit dorgane. Mais une spcialit mdicale cest avant tout un mtier, une profession. Au-del de la dfinition plus ou moins thorique de la Mdecine Interne, limportant est dobserver ce que font les Internistes dans la ralit de leur pratique professionnelle quotidienne. Ce Livre Blanc fournit les rsultats dune enqute sur les pratiques mdicales des
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Internistes ainsi que les rsultats du recueil des principaux diagnostics des malades suivis en consultation ou hospitaliss en Mdecine Interne. Il dcoule de tout ceci que la Mdecine Interne rpond des missions de sant publique clairement identifies. Les services hospitaliers de Mdecine Interne ont en effet pour mission de recevoir et de prendre en charge : les patients hospitaliss en mdecine en aval des services durgence les pathologies aigus ne relevant pas de service haute technicit spcialise la pathologie aigu des personnes ges les malades sans diagnostic les polypathologies les maladies systmiques et gnrales les maladies immunitaires les consultations sans rendez-vous des hpitaux, et les permanences daccs aux soins de sant. LInterniste dans un hpital ou comme consultant de ville peut aussi avoir un domaine de sous-spcialit. Il reste Interniste tant quil exerce cette sous-spcialit de faon minoritaire et quil continue prendre en charge les problmes de Mdecine Interne les plus varis. Dans la plupart des pays europens cette situation est mme la rgle puisque les spcialits mdicales telles que la Cardiologie, la Rhumatologie, la Pneumologie, la Gastro-Entrologie, la Dermatologie, la Nphrologie ne peuvent sacqurir que lorsquon a t dabord Interniste. Si la situation est diffrente en France, il existe cependant une similitude avec les diplmes dtudes spcialises complmentaires (DESC) que peuvent acqurir les Internistes. Cest ainsi que de nombreux Internistes deviennent, en plus de leurs comptences gnrales en Mdecine Interne et via les DESC, des sous-spcialistes en maladies infectieuses, ranimation mdicale, griatrie, mdecine vasculaire, etc. 2) La Mdecine Interne face aux enjeux de la Mdecine de soins moderne Lhistoire des spcialits mdicales et de la Mdecine Interne en France est assez rcente. En dehors de la gyncologie-obsttrique, seules les spcialits chirurgicales et la pdiatrie staient individualises avant lre de la mdecine scientifique moderne. La Neurologie ou plus exactement la Neuro-psychiatrie et la Cardiologie sont probablement parmi les plus anciennes des spcialits mdicales. Mais cest surtout au cours de la deuxime moiti du XXe sicle que le nombre des spcialits mdicales a rapidement augment. En France on recense 15 spcialits mdicales cliniques
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Introduction
dadulte part entire cest--dire dont laccs dpend dun diplme dtudes spcialises (DES). Il faut y ajouter les spcialits ou devrait-on dire comptences ou encore sous-spcialits pour utiliser la traduction du terme anglo-saxon de subspecialty dont laccs se fait via le DESC ou diplme dtudes spcialises complmentaires dont la dure est de 1 2 ans aprs un DES. Cette multiplication des spcialits sest faite dans un premier temps par une fragmentation au sein de la Mdecine dadulte. A lhpital, il nexiste plus beaucoup, sauf dans certaines rgions de France et notamment dans lEst, de dpartements de Mdecine Interne. Ctait la rgle autrefois dans tous les hpitaux. Au sein de ces dpartements, des units spcialises se sont individualises pour permettre lapplication des progrs mdicaux. Cette spcialisation allait de pair dans de nombreux cas avec un besoin de recours un plateau technique spcialis ou des moyens thrapeutiques complexes qui justifiaient encore plus lautonomisation de ces units qui sont ensuite devenues des services comme ceux de Nphrologie ou de Cardiologie par exemple. Cest dans ce contexte quen 1970 les fondateurs de la Mdecine Interne Franaise, au premier rang duquel se situait le regrett Professeur Claude Laroche, ont eut lide dutiliser le terme de Mdecine Interne pour maintenir lexistence dune Mdecine Hospitalire de haut niveau, polyvalente et globale, face lclosion des nouvelles spcialits. Historiquement un autre lment important est prendre en compte dans la particularit franaise de la Mdecine Interne ; cest le fait qu linitiative de Fred Siguier et de son cole avec en particulier Pierre Godeau, les Internistes se sont particulirement intresss ce que Fred Siguier appelait les maladies vedettes ou plus communment aujourdhui les maladies systmiques ou gnrales. Cest sur ces bases et dans ce contexte que sest fonde la Mdecine Interne franaise dans le dernier quart du XXe sicle. Est-ce dire que la place relative de la Mdecine Interne et des spcialits mdicales est clairement et dfinitivement identifie ? Certainement pas ! Ce genre de problme ne peut pas tre considr comme fig long terme. Les besoins de sant, lorganisation des hpitaux, les mentalits du public, des mdecins, comme celles des politiques et des administrations sont volutifs. La fragmentation de la mdecine en sous-spcialits est loin dtre un processus termin. On voit se sous-spcialiser les spcialits mdicales elles-mmes. Certains services de Cardiologie ne soccupent que dinsuffisance coronaire, dautres uniquement de rythmologie. Tel service de Neurologie ne prend en charge que la pathologie vasculaire, tel autre que les maladies dgnratives du systme nerveux On pourrait multiplier les exemples de ce type. De la rhumatologie sont nes la rducation, la
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mdecine physique, la podologie. Lallergologie, la mdecine durgence, la griatrie, la mdecine vasculaire et dautres entendent devenir des spcialits mdicales part entire et le rclament tant au plan national queuropen. Cette hyper-spcialisation de la mdecine moderne correspond incontestablement un besoin et une logique dans le contexte du progrs mdical actuel. Mais cette donne naffaiblit en rien le concept de Mdecine Interne. Bien au contraire, lexistence de cette mdecine hyperfragmente ne fait que rehausser le besoin dune prise en charge globale. La Mdecine gnrale y joue incontestablement un rle majeur au premier niveau, celui de la mdecine de famille, de la mdecine de prvention, du premier recours. Au-del, la place de lInterniste est celle du diagnostic des cas difficiles, de la prise en charge des malades qui doivent tre hospitaliss. Cest donc le deuxime recours aprs la Mdecine gnrale voire le troisime recours aprs avis dun spcialiste dorgane. LInterniste, grce sa formation de spcialiste la fois longue (5 7 ans) et pluridisciplinaire, dispose des aptitudes ncessaires pour tablir une synthse dans les situations complexes. Dans les cas si frquents de polypathologie, cest lInterniste quest confi le rle de coordination et dharmonisation entre les diffrents spcialistes. Le meilleur atout de la Mdecine Interne dans le contexte du progrs mdical et de la richesse en spcialits et sous-spcialits mdicales, cest le patient lui-mme. Cest en effet lintrt du patient de pouvoir bnficier dune prise en charge globale et coordonne de ses problmes mdicaux. A partir dun certain niveau de complexit cette prise en charge ne peut lui tre procure que par le spcialiste de Mdecine Interne.
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Chapitre
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Introduction par
Didier SICARD
Ethique de la mdecine interne:

rapport avec la prise en charge globale du patient
La mdecine interne revendique cette singularit contemporaine de demeurer une mdecine de la personne globale. Singularit car cest devenu un lieu commun de constater lapproche de plus en plus sectorielle du corps au nom dune efficacit et donc dune comptence ncessairement limite un champ particulier. Cette revendication a dans sa noblesse affich quelques exigences. Sinon, elle ne se diffrencierait de la mdecine gnrale que par son activit ventuellement hospitalire et la formation universitaire de ses spcialistes. Spcialiste de mdecine interne exige en effet de celui-ci : De ne pas se comporter en poly ou pluri-spcialiste accumulant les procdures diagnostiques et thrapeutiques des spcialistes dorganes sans discernement. De ne pas se jeter sur la dernire information du New England Journal of Medicine pour lappliquer immdiatement sans jugement critique aux malades quil suit. De ne pas chercher, derrire tout symptme, sous prtexte quil sagit de son territoire et de sa sphre dintrt intellectuel une maladie rare ou vedette . En un mot tre spcialiste de mdecine interne exige humilit et discernement : humilit davoir sans cesse apprendre, discernement pour ne pas sans cesse voquer le diagnostic de maladie systmique sous prtexte quelle concerne lensemble de la personne. Cette prise en charge globale de la personne suppose au contraire un esprit plus critique quencyclopdique. Critique de laccumulation dexamens inutiles par la perception de la place importante et la frquence du stress, de lanxit, sous toutes ses
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Introduction
formes dans la gestation des symptmes, lambivalence des manifestations dites psychosomatiques qui rclament plus de discernement que dexamen. LInterniste doit tre capable par son regard de restituer la personne dans son ensemble, cest--dire prendre en compte les ventuelles consquences iatrognes de telle ou telle thrapeutique vasculaire, neurologique, anti-inflammatoire, corticode, immunosuppressive, pour privilgier lquilibre des diffrentes fonctions et ne pas dsquilibrer la thrapeutique de lune au dtriment de lautre. Souvent sollicit par le malade qui a dj vu un spcialiste dorgane, sur le choix faire entre diffrents projets diagnostiques ou thrapeutiques, il se doit de ne pas apparatre comme le plus savant, mais comme celui qui reste attentif toutes les dimensions de la personne ; certes, tous les mdecins, ont a priori cette attention bien sr cur, mais parfois une certaine mconnaissance de ce qui chappe leur stricte spcialit peut, peut-tre, les rendre moins attentifs cette dimension globale. Enfin, et ce nest pas le moindre intrt, le spcialiste de mdecine interne doit tre un conomiste de la sant au sens thique du terme, cest--dire relativiser sans cesse les choix les plus rationnels et les moins coteux dans lintrt de la personne mais en mme temps de la socit, proposer des tudes prospectives long terme sur les meilleures stratgies qui respectent lensemble de la personne. Il doit tre capable dune coute extrme plutt que dtre toujours le chasseur des maladies exceptionnelles. Confront aux maladies rares ou orphelines, il ne doit pas les envisager avec une frquence excessive, mme si par essence, cest vers lui que convergent des demandes daide au diagnostic pour celles-ci. A ce titre, lInterniste reste par son thique exigeante, un acteur central du systme de sant, sil se veut aussi ambitieux dans son projet de prise en charge globale de la personne que modeste dans sa capacit vouloir treindre lensemble de la mdecine. Attentif aux dernires acquisitions scientifiques, il doit davantage rester une mmoire critique de la mdecine quune bibliothque ambulante. Cest peut-tre dans cette approche clinique, ailleurs devenue presque obsolte, que lInterniste continue de maintenir une grande tradition thique du prendre soin.
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Introduction par
Patrice QUENEAU
Prsident de lAPNET
De la tradition clinique la prise en charge
globale du patient Ltat desprit Interniste

Le trop dexpdients peut gter une affaire : On perd du temps au choix ? On tente, on veut tout faire. Nen ayons quun, mais quil soit bon
(Le chat et le renard, Jean de la Fontaine, Fables, Livre IX, XIV)
Les Internistes, matres de la grande tradition clinique. Les Internistes sont les chevaliers blancs de la grande tradition clinique. Et rien ne vaut de consulter ces matres de la culture mdicale pour ces malades en proie des symtmes aussi frquents que la douleur, lasthnie ou la fivre, et bien dautres encore, face auxquels lessentiel rside dans lenchanement des dmarches suivantes : Qualit de linterrogatoire, avec sa double composante de rcit spontan par le malade de sa plainte, en veillant ne pas larrter trop tt dans son rcit souvent tellement prcieux, puis dinterrogatoire orient en fonction dhypothses rflchies. Qualit de lexamen clinique, attentif et complet. Qualit de la dmarche diagnostique, toujours fonde sur un jugement sr, au bnfice dune demande hirarchise et progressive des examens complmentaires dont on ne dira jamais assez combien ils doivent le rester, en complment de cette approche clinique. Et quelle magie que de voir la matrise des Internistes dans leur art dapprcier toute la valeur dun symptme, mais aussi de savoir faire surgir, daccoucher tel symptme masqu, oubli par le malade car jug a priori sans importance, ou encore de savoir dceler avec soin, exprience et talent, ces signes dexamen, parfois discrets, mais de grande valeur smiologique pour un clinicien averti.
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Introduction
Les Internistes, dfenseurs dune mdicine holistique. Oui, la Mdecine Interne est lultime rempart contre latomisation de la mdecine, celle-l mme qui menace les malades dune parcellisation multi-mono-organique excessive. Sans contester un instant linestimable apport de lhyperspcialisation, si souvent salvatrice, et que tour tour lopinion magnifie et vilipende, force est de constater combien le malade demande ce que soit respecte son identit de personne globale menace par la maladie dans son tre physique et psycho-affectif. Les Internistes, comme les thrapeutes, sont engags dans ce combat pour une mdecine holistique, fonde sur le respect de lunicit et de lintgrit de lHomme souffrant, malade, handicap. Les Internistes, orfvres dans lart de la dcision thrapeutique optimale et personnalise. Et quen est-il de la qualit de la dcision thrapeutique, finalit de la mdecine et cependant science et art difficiles sil en est ? LInterniste est, nen pas douter, un des plus pertinents pour dcider du meilleur traitement : par son savoir scientifique, toujours trs tendu, mais aussi par son exprience clinique et in fine par cet esprit mdecine interne, art de personnaliser chaque dcision et chaque prescription chaque malade, chaque moment de sa maladie, en tenant compte de son contexte physiopathologique, mais aussi socio-psychologique et environnemental. Ce contexte qui conduira privilgier telle stratgie chez tel malade, ne serait-ce que pour en favoriser, par exemple, lobservance, clef de son succs. Les Internistes, chefs dorchestre de la chane des soins. Lenjeu de la qualit mdicale impose enfin de djouer les piges des accidents thrapeutiques, notablement sous-estims et cependant si souvent vitables. Mais trois conditions : que lindication du traitement soit bien pose, que sa surveillance soit irrprochable, mais aussi que la chane de soins soit bien orchestre. Or, lInterniste est bien le chef dorchestre idal de tout traitement complexe, notamment lorsquil est prescrit chez un malade risques. Car lInterniste sait hirarchiser lindispensable de laccessoire, dterminer la bonne dose et la bonne dure de chaque mdicament, en nomettant pas de dprescrire ceux devenus inutiles ou inutilement dangereux.
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De la tradition clinique la prise en charge globale du patient Ltat desprit Interniste
Lesprit mdecine interne condition indispensable dun enseignement et dune recherche clinique de qualit. Pour toutes les raisons prcites, il nest pas de bonne formation mdicale, initiale et continue, sans cet esprit mdecine interne, sans lequel la mdecine irait sa perte, faute du sens clinique ncessaire la prise en charge optimale des malades. De mme, toute recherche clinique de qualit, seule rellement utile aux malades, impose le concours de cet esprit mdecine interne de la part de tous les cliniciens concerns. Ainsi, maints gards, les Internistes sont les garants de la qualit de la mdecine et donc de lthique mdicale, en cela mme quils sont les dfenseurs de cette prise en charge holistique des malades, si profondment souhaite. Il nest pas tonnant, ds lors, que les relations entre la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne (SNFMI) et lAssociation Pdagogique Nationale pour lEnseignement de la Thrapeutique (APNET) aient toujours t au beau fixe, au bnfice de collaborations multiples, efficaces et toujours confiantes.
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tat de la Mdecine Interne en France
Jean-Marc ZIZA

De nombreux Internistes comme dautres mdecins spcialistes exercent en dehors du secteur public (Centres Hospitaliers Universitaires ou non) dans le secteur priv de la sant, quil sagisse du secteur libral ou du secteur priv non lucratif participant au Service Public (PSPH). Il faut rappeler cet gard que le secteur priv assure plus de la moiti de la prise en charge de la population franaise. 1) La Mdecine Interne librale La place et le rle des Internistes libraux se sont modifis au cours des cinquante dernires annes. a) Modes dexercice Initialement lInterniste tait le consultant des consultants exerant le plus souvent de faon mixte lhpital le matin et en clientle librale laprs-midi en clinique ou en cabinet priv. Au moment de la cration du temps plein hospitalier sest cre une sorte de dichotomie entre la mdecine interne librale de ville et la mdecine hospitalire. LInterniste libral exerce en cabinet priv parfois au sein dun cabinet de groupe ou dans une clinique prive. Au sein de cette clinique il assume parfois le rle de responsable de lunit de mdecine. Cette fonction est difficile car il y est seul contrairement ses collgues hospitaliers entours dassistants, dinternes et dexternes et nous verrons que sa rmunration est mal assure. LInterniste libral garde le plus souvent une attache forte avec le secteur hospitalier, quil soit public ou priv, ce qui le diffrencie du mdecin Gnraliste dont la formation et le fonctionnement sont tourns vers la consultation extra hospitalire. Il est ainsi susceptible dutiliser et doffrir ses correspondants et ses patients un plateau technique hospitalier dexploration et de traitement. Une dernire forme dexercice de la mdecine interne librale rside dans la consultation prive en secteur hospitalier public, une ou deux demi-journes par
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semaine effectues par les mdecins des hpitaux qui lhpital fournit les locaux de consultation moyennant une redevance dhonoraires. LInterniste quel que soit son mode dexercice est toujours rest le mdecin de recours appel par ses pairs Spcialistes ou Gnralistes pour dbrouiller et arbitrer une situation mdicale complexe. La mdecine librale ne saurait se priver de ce professionnel. b) Rle et place de lInterniste Lorsque les spcialits mdicales furent cres, souvent partir de la mdecine interne, celle-ci est apparue clairement comme une spcialit part entire, mais la juridiction ordinale acceptait initialement daccorder, dans certaines circonstances de qualification, une comptence secondaire certains Internistes. Ceci leur permettait ct de leur spcialit-mre dexercer une autre spcialit quil sagisse de la cardiologie, de la rhumatologie, de lendocrinologie ou des maladies infectieuses et mme de la gastro-entrologie pour ne citer que les plus importantes. Ces passerelles permettaient lInterniste dlargir son champ de comptences et de disposer des revenus plus rmunrateurs dune spcialit qui pouvait coter des actes alors que lacte intellectuel de mdecine interne ne repose que sur la consultation dont le contenu et la juste rmunration nont jusquici jamais t clairement valus et rmunrs. Lexistence de ces passerelles rendait trs attractive notre spcialit. Nanmoins son fort ancrage hospitalier pouvait inquiter un jeune mdecin et le faire hsiter franchir le pas du libral sans bnficier de lapport financier li la pratique dactes techniques rfrencs. Pour les hospitaliers, des passerelles reprsentaient un intrt majeur dans nombre dhpitaux gnraux incapables de multiplier les services de spcialits grce la cration de services de mdecine orientation en gnral coordonns par un Interniste sachant sentourer de spcialistes dorgane. Avec la naissance des DES en 1984 lexercice des spcialits est devenu exclusif en dehors des DES C (oncologie, maladies infectieuses, mdecine vasculaire, griatrie) mais ceux-ci nont pas vocation crer des spcialits dexercice. Cette exigence dexercice exclusif des spcialits sans extension des activits voisines a pu contribuer loigner de nombreux internes de la Mdecine Interne en gnral et de son exercice libral en particulier. Puissent linfluence de lEurope, les consquences dramatiques du dficit de dmographie mdicale, le dsir de favoriser les changes avec les autres spcialits dont la mdecine gnrale permettre lInterniste franais de retrouver la double spcialit dantan, plus conforme lesprit de la Mdecine Interne et aux besoins de sant publique.
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Cest ce qui semble se dessiner puisquun arrt rcent paru au Journal Officiel du 21 mars 2004 donne nouveau aux instances ordinales la possibilit de qualifier en Mdecine Interne des mdecins issus dautres spcialits condition quils rpondent certains pr-requis. c) Dmographie des Internistes libraux Limpossibilit dexercer une comptence paralllement la spcialit de mdecine interne, les difficults financires des mdecins du secteur 1 dtournent les jeunes spcialistes de lexercice libral de la mdecine interne. Ceci risque de la priver dun mode dexercice essentiel de la mdecine franaise : la mdecine librale. Le tableau 1 illustre lvolution des effectifs des mdecins libraux. Un grand nombre des Internistes comptabiliss est issu de lancienne organisation des spcialits et profite encore dune comptence. Ils sont sur-reprsents et faussent certainement la ralit des chiffres. La mdecine interne est la spcialit dont leffectif a le plus baiss entre 2000 et 2001 (-2,8 %) avec son alter ego, la pdiatrie (-1,3 %) ; mme constat entre 1990 et 2001 (-1,1 %) si on excepte la neuro-psychiatrie (qui a disparu). Les Internistes libraux taient au nombre de 626 en 2001. Si lon considre les mdecins libraux actifs part entire (APE) cest--dire hors PH temps partiel et temps plein, hors mdecins ayant cess ou commenc leur activit librale en cours danne et en excluant ceux de plus de 65 ans, leffectif des Internistes est de 390 et reste globalement stable sur 15 ans (+ 0,2%). d) Rpartition des effectifs des Internistes libraux par secteur conventionnel Au 31/12/2003, sur 626 mdecins, 6 ntaient pas conventionns (secteur 3) et parmi les 620 mdecins conventionns, 72 bnficiaient du droit au dpassement permanent (DP) en raison de leur notorit : ce corps est en extinction car le DP a disparu et ces mdecins sont en passe de prendre leur retraite. 270 Internistes exeraient en secteur 1 et 278 en secteur 2 (source : CNAMTS/SNIR 2001). Parmi eux, il est probable que ceux qui exercent exclusivement la mdecine interne (sans comptence de cardiologie, rhumatologie, endocrinologie) soient moins de cent cinquante. Dans ces conditions, il est comprhensible que ces mdecins ne constituent pas un groupe de pression trs percutant. Qui se soucierait dune grve des Internistes libraux ? Bien que le SYNDIF qui a cur de les reprsenter et de les dfendre soit poliment reu par les grands syndicats mdicaux, il ne pse pas
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bien lourd au moment des votes de bureau, fort de quelques mandats de cotisants, drisoires par rapport la masse des cardiologues, dermatologues, neurologues ou autres spcialistes bien reprsents dans le secteur libral. e) Evolution des honoraires totaux par Mdecin actif part entire (APE) Le tableau II indique que les honoraires des Internistes se situent un niveau honorable (130 177 F en 2001) par rapport ceux dautres spcialits cliniques comme lendocrinologie, la pdiatrie ou la rhumatologie mais au-dessous de la moyenne des spcialistes (150 715). Ce chiffre traduit mal la ralit des faits et surestime la rmunration de notre spcialit qui ne dispose pas dacte technique et dont les praticiens exercent pour moiti en secteur 1, secteur dont les honoraires nont pas t rvalus depuis plus de dix ans. Nous avons vu par ailleurs que la majorit des Internistes exercent encore avec une comptence dexercice qui leur permet de consolider leurs revenus ce qui nest plus possible pour les plus jeunes qui ont une exclusivit dexercice souvent en secteur 1. Par ailleurs la rmunration des Internistes qui travaillent en clinique prive et assurent la prise en charge des patients hospitaliss dans le secteur de mdecine est mal value et ne correspond pas au travail fourni, qui est comparable celui des mdecins hospitaliers. Puissent la refonte de la nomenclature des actes mdicaux (consultation) et la future tarification lactivit (T2A) valoriser et prendre en compte la relle activit clinique intellectuelle des Internistes et les pluri-pathologies qui constituent la base de lactivit professionnelle des Internistes. 2) Les Internistes des Hpitaux PSPH a) Les hpitaux privs participant au service public reprsentent une part importante et originale de lhospitalisation en France. Par exemple, en 2001 on dnombrait 1010 tablissements publics, 1151 tablissements privs commerciaux dits lucratifs et 891 tablissements privs non lucratifs dont 572 PSPH. Ceux-ci reprsentent 52 637 lits dhospitalisation en France auxquels sajoutent 8691 places ambulatoires. 13 720 mdecins travaillent dans ces hpitaux. Leur gestion est prive, indpendante et est assure par une Direction Gnrale sous le contrle et limpulsion dun conseil dadministration et est, comme dans le secteur public assure par le budget global hospitalier. Ils dpendent souvent dune fondation prive, dune association loi 1901 ou dune mutuelle.
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Leur indpendance leur assure cependant une ractivit importante et une forte adaptabilit aux changements ce qui permet nombre dentre eux de figurer parmi les tablissements les plus efficaces et les plus comptitifs du paysage hospitalier franais. Malgr de nombreux regroupements la majorit dentre eux a une taille modeste, humaine. b) Place des Internistes dans les PSPH Ils sont salaris et nexercent pas dactivit prive dans ltablissement. Leur salaire est le plus souvent calqu sur une convention collective. Il est en gnral suprieur en dbut dexercice celui du public. Leur organisation est la mme que dans lhpital public mais reste soumise au droit priv et les mdecins nont pas les avantages du fonctionnariat public. Les Internistes sont temps plein ou souvent temps partiel ; consultants dans un service de spcialit ou organiss au sein dun vritable service de Mdecine Interne comparable ceux des secteurs public et universitaire. Dans chaque tablissement la place de la mdecine interne, plus ou moins importante selon les endroits, est dtermine par le projet dtablissement tabli par la commission mdicale dtablissement dont lavis consultatif est soumis la direction et au conseil dadministration. De nombreux services participent lenseignement de la mdecine interne recevant tudiants hospitaliers, rsidents de mdecine gnrale et internes de spcialit. Des Praticiens Universitaires travaillent dans nombre dentre eux, souvent comme chef de service. Beaucoup dentre eux sont impliqus dans des actions de recherche clinique parfois finances par des fonds privs. La dmographie des Internistes dans ces tablissements pourtant regroups au sein dune fdration (la FEHAP) est difficile tablir en raison de leur disparit. Une action de coordination et de recensement des Internistes serait souhaitable.
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Evolution des effectifs de mdecins libraux

Effectifs au 31 dcembre 1980
Gnralistes MEP 40047 4076
TCAM en % 2001
54432 6517 60 949 3296 3981 3419 3277 5234 5635 2098 626 134 2332 2874 1120 1891 4561 465 521 1192 613 751 5993 277 708 1578 717 53 293
1985
46324 6143 52 467 2430 2736 3536 2081 3507 4225 1335 632 64 2082 2552 797 1517 3504 235 1342 1346 516 236 3060 110 37 873
1990
51197 6962 58 159 3089 3465 3681 2895 4529 5637 1850 709 105 2394 3080 1043 1916 4513 286 1165 1534 740 492 4761 187 461 683 440 49 655
1995
53765 6806 60 571 3310 3801 3683 3209 4890 5856 2021 719 134 2413 3145 1099 1945 4618 340 899 1394 700 616 5688 235 610 1076 574 52 975
2000
54272 6551 60 823 3304 3949 3453 3279 5164 5661 2099 844 134 2331 2911 1123 1892 4542 437 555 1213 616 737 5961 267 675 1520 704 53 171
00-01
+0,3 -0,5 +0,2 -0,2 +0,8 +1,0 -0,1 +1,3 -0,5 0,0 -2,8 0,0 0,0 -1,3 -0,3 -0,1 +0,4 +6,4 -6,1 -1,7 -0,5 +1,9 +0,5 +3,7 +4,9 +3,8 +1,8 +0,2
90-01
+0,6 -0,6 +0,4 +0,6 +1,3 -0,7 +1,1 +1,3 0,0 +1,2 -1,1 +2,2 -0,2 -0,6 +0,6 -0,1 +0,1 +4,5 -7,1 -2,3 -1,7 +3,9 +2,1 +3,6 +4,0 +7,9 +4,5 +0,6
85-01
+1,0 +0,4 +0,9 +1,9 +2,4 -0,2 +2,9 +2,5 +1,8 +2,7 -0,1 +4,7 +0,7 +0,7 +2,1 +1,4 +1,7 +4,4 -5,7 -0,8 +1,1 +7,5 +4,3 +5,9 +2,2
Total omnipraticiens 44 123 Anesthsie Cardiologie Chirurgie* Dermato-vnrologie Radiologie Gynco-obsttrique* Appareil digestif* Mdecine Interne Neuro-chirurgie* O.R.L.* Pdiatrie Pneumologie Rhumatologie Ophtalmologie* Urologie* Neuro-psychiatrie* Stomatologie* R.R.F. Neurologie Psychiatrie** Nphrologie Anapath. Chirur. orthopdique Endocrinologie Total spcialistes Dont : Sp. mdicales Chirurgicales* Psychiatriques** Total mdecins 2149 2180 3610 1470 2968 3158 1162 742 86 1853 2322 716 1240 2751 171 1652 1196 365 124 1695 88 31 698
15526 12825 3347 75 821
18479 14992 4402
24896 18833 5926
26874 19514 6587
27364 19291 6516
27463 19316 6514
+0,4 +0,1 0,0 +0,2
+0,9 +0,2 +0,9 +0,5
+2,5 +1,6 +2,5 +1,5
90 340 107 814 113 546 113 994 114 242
38
Evolution des honoraires totaux par mdecin actif part entire (APE)
en euros
Gnralistes MEP
1985
64407 58975
1990
78075 73773 77 570 142528 136048 165095 91778 375222 111372 131539 106733 208456 114248 74979 96757 90578 117908 181376 81818 133726 96851 97404 65967 136580 229660 203852 57626
1995
92896 88474
2000
105700 103327
2001
107471 107306
honoraires TCAM % mdians 2001 00-01 90-01 85-01

103907 96265 +1,7 +3,9 +1,9 +3,1 +3,7 +3,0 +4,5 +3,2 +2,9 +1,8 +2,0 +1,8 +3,3 +4,2 +1,1 +2,0 +5,2 +2,9 +3,0 +5,3 +4,1 +2,2 +3,5 -4,2 +0,3 +3,0 +7,4 +3,5 +2,8 +2,8 +3,4 +2,9 +3,5 +3,3 +2,3 +2,4 +2,2 +2,6 +2,2 +3,0 +1,9 +2,8 +3,2 +3,1 +3,1 +4,4 +2,0 +1,8 +3,7 +2,9 +2,8 +3,6 +2,5 +2,1 +1,9 +4,1 +3,0 +3,0 +3,2 +3,7 +3,2 +4,5 +4,3 +3,3 +3,3 +3,2 +2,8 +2,6 +4,2 +5,6 +3,5 +3,8 +3,8 +3,2 +4,6 +4,2 +2,1 +4,6 +2,8 +2,9 +4,3 +1,8 +3,6 +3,6
Total omnipraticiens 63 805 Anesthsie Cardiologie Chirurgie* Dermato-vnrologie Radiologie Gynco-obsttrique* Appareil digestif* Mdecine Interne Neuro-chirurgie* O.R.L.* Pdiatrie Pneumologie Rhumatologie Ophtalmologie* Urologie* Neuro-psychiatrie* Stomatologie* R.R.F. Neurologie Psychiatrie** Nphrologie Anapath. Chirur. orthopdique Endocrinologie Total spcialistes Total mdecins 103353 98883 126090 70798 287006 94966 110026 76927 108348 89080 58859 75246 76269 92113 117183 71307 96726 84756 83937 49618 134373
92 404 105 449 107 454 103 229 182855 159121 190231 106380 381015 126270 150650 134449 235880 134110 91399 122734 109484 151670 209571 89282 169869 117492 113564 82674 175863 268138 224599 73,699 204403 189914 209205 115329 465442 145548 165735 146146 255705 152808 103935 136537 125174 181886 222268 97536 193019 129312 130378 94864 189443 291190 245453 84376 210819 197003 215463 120478 480432 149743 168755 149123 260285 157676 108329 137980 127738 191371 228760 100433 203319 134656 133303 98172 181489 291957 252766 90652 206747 176472 201250 110697 451156 127836 162296 130177 248918 149459 99683 132856 113897 164514 220056 89122 184012 113602 124440 85129 190968 269393 242107 82252
107 002 136 338 157 932 184 816 191 292 150 715 81 175 103 434 121 545 140 680 144 657 116 272
39
Franois BLANC

Mthodes Participation : Prs Beylot, Cabane, Devulder, Dupond et Sereni; Mlle Warembourg Coordonnateurs rgionaux ou interrgionaux (26) en province : Prs. Arlet, Aumaitre, Berrut, Besancenot, Blickle, Cabane, Cathebras, Courtois, Ducroix, Dupond, Fuzibet, Grolleau, Grosbois, Hatron, Kaminsky, Letellier, Massot, Morlat, Ninet, Pennaforte, Pennec, Renard, Roblot, Vidal, Weiller. Province : Tous ont rpondu selon le protocole tabli Tous les dpartements ont t vrifis DOM-TOM : 6 rponses Paris & Ile-de-France : Pas de rponse prcise pour les PH et les CCA Recueil de linformation : Tableau type
Nombre dinternistes
CHU
Rgion :
CHG Libraux
PHU CCA Att DES PH
Prospective
Commentaires
Ville
PU/PH PH
Remplir chaque case avec les effectifs correspondant chaque structure (CHU, CHG et libraux) et chaque type de poste ainsi que les effectifs en prospective (Att : attach).
40
15
25
35
45
5 5
10
20
30
40
50
15
25
35
45
10
20
30
40
50
0 0
Al sa ce
6 11
Aq Aq Ba
2
Al sa ui ta in e
ui ss eAu N
ce
Ba or
1
ss e
Au
ta
1 1
Rsultats
-N
PU/PH (153)
or
ve r
in e
3 3
PU/PH (153) dont Griatres (32)
3 8 3 3 2 4 8
PU/PH
PU/PH griatres
41
3 7 9 4 10 6 3 3 11 43 3
10
11
43
gn m e an Bo d ur ie go gn e Br C et ha ag m n e pa gn Ce Fr e-A ntr e an rd en c ne H a he s La ute Co ng -N m t ue or do ma n cRo die us sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or ai P d yr ne Pa n sde e s -C al ai s Pa P ys de ACA la Lo ire Po ito Pic a ur d C ha ie Rh ren n tes e Ile -Al p -d e- es Fr an Do ce m -To m
ve rg n m e an Bo di e ur go g Br ne C et ha ag m ne pa gn Ce n e Fr t an Ard re en c ne Ha he s La ute Co ng -N m t ue or do ma n cRo die us sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or a Py in d e r Pa n e sde s -C al ai s Pa P ys de ACA la Lo ire Po P ito ica ur d C ha ie Rh ren n tes e Ile -Al p -d e- es Fr an Do ce m -To m
100
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 %
10 %
Al Aq
11
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
0%
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7
Al
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2
ui ta in e
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Au N ve r
0 6 5 2 5 2
CHU : PU/PH (153) et PH (218)

11 18
CHU : PH (128 + 90?), PHU (11) et MCU/PH (3)
42
5 9 9 2 14 11 3 2 14 4
90
ui ta Ba Au ine ss v er eg N or ne m an Bo d ur ie go gn e Br C et ha ag m n e pa gn Ce Fr e-A ntr an rd e en c n Ha he -C es u La te o ng -N m t ue or do ma n cRo die us sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or ai P d yr ne Pa n sde es -C al ai s Pa PA ys de CA la Lo ire Po ito Pic ar udi C ha e Rh ren n tes e Ile -Al p -d e- es Fr an Do ce m -To m
g or ne m a Bo ndi e ur go gn e Br C et ha ag m n e pa gn Ce Fr e-A ntr an rd e en c n Ha he -C es u La t o ng e-N m t ue or do ma n cRo die us sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or ai P d yr n e Pa n sde es -C al ai s Pa PA ys de CA la Lo ire Po ito Pic ar udi C ha e Rh ren n tes e Ile -Al p -d e- es Fr an Do ce m -To m
100
10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0
Al Aq
11
20
30
40
50
60
70
80
0
sa ce
8
Aq ui ta in e
2 12
Ba
DES (197)
ss eAu N
5 1 4 7 3 3 2 3
or
CCA (101 + 86 ?)
43
8 3 7 4 4 21 13 12 3 1 1 20 12 62 1
86
Al sa ce ui ta i n Ba Au e ss e- ver g N or n e m a Bo ndi e ur go g Br ne C et ha ag m ne pa gn C e n e Fr t an Ard re en c ne Ha he s La ute Co ng -N m t ue or do ma n cRo die us sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or a Py in d e r Pa n e sde s -C al ai s Pa P ys de ACA la Lo ire Po P ito ica ur d C ha ie Rh ren on tes e Ile -Al p -d e- es Fr an Do ce m -To m ve rg n m e an Bo di e ur go gn e Br C et ha ag m ne pa gn Ce Fr e-A ntr an rd e en c n Ha he -C es u La te o m ng -N t ue or do ma n cRo die us sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or ai P d yr ne Pa n sde es -C al ai s Pa PA ys de CA la Lo ire Po ito Pic ar udi C ha e Rh ren n tes e Ile -Al p -d e- es Fr an Do ce m -To m
100
120
140
160
180
200
100
20 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0
40
60
80
0
Al Aq
6 11 12
Al sa ce
8
Aq Ba
5 2
sa ui ta in e ss Au
Ba e21
ui ta N
ce
22
in e or
36
CHG : PH (371 + 179 ?)
DES (197) et CCA (101 + 86 = 187 ?)
14
DES
CCA
2 4
24 5 7 6 3 5 3 42 5 3 9 8
15
15
13
18
44
1 3 3 7 6 4 54 13 12 3 2 1 21 12 179 21
10
34
19
20
21
36
15
13
20
22
62
86
Au ss e- ver g N or ne m an Bo d ur ie go g Br ne C et ha ag m ne pa gn Ce Fr e-A ntr an rd e en c n Ha he -C es u La te om ng N t ue or do ma nd cRo i us e sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or ai P d yr ne Pa n sde es -C al ai s Pa PA ys de CA la Lo ire Po ito Pic ar udi C ha e Rh ren n tes e Ile -Al p -d e- es Fr an Do ce m -To m ve rg n m e an Bo di e ur go gn e Br C et ha ag m ne pa gn Ce Fr e-A ntr an rd e en c n Ha he -C es u La te om ng N t ue or do ma nd cRo i us e sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or ai P d yr ne Pa n sde es -C al ai s Pa PA ys de CA la Lo ire Po ito Pic ar udi C ha e Rh ren on tes e Ile -Al p -d e- es Fr an Do ce m -To m
18
100
120
140
160
180
200
100
150
200
250
300
20 0
Al sa ce
33 43
40
60
80
50
0
Aq Ba ss
10
Aq ui ta in e eAu N ve r or
14
Libraux (63 + 173?)
2 30 20 17 12 15 19
12
PH en CHU (218), PH en CHG (550), PHU (11) et MCU/PH (3)
45
36 15 43 28 22 50 26 7 15 36 173 22
269
Al sa ce ui ta i n Ba Au e ss e- ver g N or ne m a Bo ndi e ur go gn e Br C et ha ag m ne pa gn Ce Fr e-A ntr an rd e en c ne Ha he s La ute Co ng -N m t o ue do rma n cRo die us sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or Py ain d e r Pa n sde es -C al ai s Pa PA ys de CA la Lo ire Po P ito ica uC rdie ha Rh ren n tes e Ile -Al p -d e- es Fr an Do ce m -To m gn e an Bo di e ur go gn e Br C et ha ag m ne pa gn Ce Fr e-A ntr an rd e en c ne Ha he s La ute Co ng -N m t o ue do rma n cRo die us sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or Py ain d e r Pa n sde es -C al ai s Pa PA ys de CA la Lo ire Po P ito ica uC rdie ha Rh ren n tes e Ile -Al p -d e- es Fr an Do ce m -To m
0,0
Al Aq
3,2
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
100
sa ce
2,4
200
300
400
500
600
700
0
Ba ss
1,2
Al
ui ta in e e1,3
sa
Au N ve or m
62
3,1 1,2 1,1 1,3 1,7 1,5 2,5 3,4
83
21
21
52
42
32
23
23
32
70
Nombre dInternistes seniors pour 100.000 hab. Province : variation de 0,7 3,4 int/105 habitants (Moyenne : 1,7 int/105 habitants) Paris / Ile-de-France : 5,3 int/105 habitants)
Les Internistes de France (936 + 653? = 1589), DES compris (197)
46
1,6 0,9 1,7 1,1 0,7 1,1 1,1 NC
2,6
24 653
1,6
64
49
36
101
50
15
21
5,3
86
Aq ce ui ta Ba Au ine ss e- ver g N or ne m a Bo ndi e ur go gn e Br C et ha ag m ne pa gn Ce Fr e-A ntr an rd e en c ne Ha he s La ute Co ng -N m t ue or do ma n cRo die us sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or Py ain d e r Pa n sde es -C al ai s Pa PA ys de CA la Lo i Po P re ito ica r uC die h Rh aren n t e e Ile -Al p -d e- es Fr a Do nce m -To m
rg ne an Bo di e ur go g Br ne C et ha ag m ne pa gn Ce Fr e-A ntr an rd e en c n Ha he -C es u La t o ng e-N m t ue or do ma nd cRo i us e sil lo Lim n ou sin M L N idi- orr or Py ain d e r Pa n sde es -C al ai s Pa PA ys de CA la Lo ire Po ito Pic ar udi C ha e Rh ren n tes e Ile -Al p -d e- es Fr an Do ce m Fr -To an m ce P r m t ovin ro po ce lit ai ne
2,3
29
Les Internistes seniors par fonction (1392)
PH (CHG)
550 (40%)
Libraux
236 (17%)
PU/PH
153 (11%)
PH Att
34 (2%) 221 (16%)
CCA
187 (13%)
PHU
11 (1%)
Conclusion et perspectives
Conclusion
CHU PU/PH : Province : rsultats exhaustifs (110). Ile-de-France : rsultats exhaustifs (43). PH, PHU, MCU/PH : Province : rsultats exhaustifs (142). Ile-de-France : rsultats non exhaustifs (90). CCA : Province : rsultats exhaustifs (94). Ile-de-France : rsultats non exhaustifs (86). DES : Province : rsultats exhaustifs (135). Ile-de-France : rsultats exhaustifs (62). CHG PH : Province : rsultats exhaustifs (371). Ile-de-France : rsultats non exhaustifs (179). Libraux Province : rsultats exhaustifs (63). Ile-de-France : rsultats non exhaustifs (173).
Rcapitulatif
Internistes Province & Dom/Tom Ile-de-France Paris TOTAL PU/PH 110 43 153 PH 132 86 ? 218 MCU/PH 3 0 3 PHU 7 4 11 CCA 101 86 ? 187 Att 14 20 34 DES 135 62 197 PH(CHG) Libraux 371 179 ? 550 63 173 ? 236
1589 Internistes recenss (dont 936 en province)
47
Jean-Pierre ALGAYRES
La Mdecine Interne dans les hpitaux
des armes
I Les Hpitaux des Armes. La mission dvolue au Service de sant des armes (SSA) est le soutien sanitaire des forces armes. Celui-ci stend depuis la mise en condition des units sur le territoire jusquau soutien des forces projetes sur les thtres doprations o la France est engage dans des missions dinterposition ou de maintien de la paix. Les actions du service doivent rpondre aux critres de qualit et aux rgles de bonnes pratiques qui prvalent en sant publique. Il en va bien entendu ainsi de sa composante hospitalire. Conu et dimensionn pour rpondre au contrat oprationnel fix par le ministre de la Dfense, lensemble hospitalier militaire possde une capacit de 3 200 lits rpartis sur 9 hpitaux dinstruction des armes (HIA) en mtropole et un centre hospitalier des armes Djibouti. La garantie dun maintien des comptences techniques du personnel implique une activit quotidienne soutenue et diversifie. Elle est assure par le concours au service public hospitalier selon les termes de la loi n 2002-73 du 17 janvier 2002 dite de modernisation sociale. La disparition de la traditionnelle clientle dappels a entran une volution des activits, plus orientes vers les soins au profit dune clientle de proximit, et une profonde modification de la physionomie des hpitaux des armes : sans renier leur mission de soutien des forces, ces derniers la servent dsormais dans un cadre renouvel de partenariat avec le service public, en adoptant les modes de financement et de fonctionnement des autres tablissements de soins et la ncessaire dmarche daccrditation.
48
II - La mdecine interne dans les Hpitaux des Armes. Dans les 9 HIA, il y a un ou deux services de mdecine interne, dans lesquels les activits habituelles de notre spcialit, mais galement des activits plus originales, sont exerces. A Activits traditionnelles : 1 Prise en charge diagnostique des tats pathologiques sans signes dorientation vers une affection dorgane. 2 Coordination de la gestion de situations complexes mettant en cause plusieurs pathologies dorgane et en particulier leurs thrapeutiques spcifiques : lInterniste des hpitaux des armes est le mdecin auquel sadressent naturellement les spcialistes dappareil en cas de polypathologie difficile cerner et traiter. 3 Les maladies systmiques (vascularites, connectivites, granulomatoses, maladies de surcharge), maladies nobles et vedettes ne reprsentent quune activit limite, assure en rseau avec les services spcialiss des CHU. 4 8 HIA sur 9 disposent dun service daccueil des urgences (SAU) et le dernier dun service de garde polyvalente. La place des Internistes est essentielle : consultations quotidiennes en cas de situations complexes et hospitalisations frquentes dans leurs services : selon les HIA, 10 20 % des patients hospitaliss aprs passage par le SAU le sont dans les services de mdecine interne. 5 Les activits denseignement occupent enfin une place importante : elles concernent la formation initiale et continue des mdecins des armes et diffrentes actions menes dans le cadre hospitalo-universitaire. La majorit des Internistes des hpitaux des armes est membre de la SNFMI, tmoignant de la ncessit dchanges rguliers avec le milieu scientifique et hospitalier civil. Les activits de recherche clinique reprsentent un ple davenir. B Activits particulires : 1 La capacit des hpitaux des armes (comprise entre 211 et 436 lits) nautorise pas la prsence de toutes les spcialits mdicales dans des services autonomes au recrutement incertain, artificiellement soutenus et sources de dpenses inutiles. Comme les hpitaux gnraux, les services de mdecine interne des HIA ont donc vocation assumer la majorit des situations courantes relevant de nombreuses spcialits associes : endocrinologie et diabtologie, rhumatologie, pathologie vasculaire par exemple. Deux spcialits sont particulirement reprsentes :
49
La Mdecine Interne dans les hpitaux des armes
Les maladies infectieuses reprsentent un ple traditionnel de comptence des mdecins militaires. Les services de mdecine interne assurent la prise en charge des maladies infectieuses et tropicales qui reprsentent pour certains services leur activit principale. 5 HIA possdent un centre de consultation de mdecine des voyages. La cancrologie est une activit en expansion depuis quelques annes. Dans la plupart des HIA, elle est assure par des spcialistes de mdecine interne, titulaires du DESC de cancrologie. La prise en charge des patients se fait naturellement dans le cadre des rseaux rgionaux en cancro-hmatologie. Cette mission de complmentarit fonctionnelle de la mdecine interne vis--vis de ces diffrentes spcialits (Tableau I) permet une souplesse et une efficacit dans lorganisation des soins. 2 La prsence des Internistes sur les thtres doprations extrieures est certes moins importante que celle des chirurgiens et des anesthsistes-ranimateurs : ils sont cependant frquemment dtachs en Centre-Europe, Asie ou Afrique intertropicale pour des missions de 2 4 mois passionnantes au plan humain et professionnel. 3 Les expertises et les dcisions concernant laptitude au service reprsentent enfin un aspect particulier du travail des spcialistes hospitaliers militaires. Leur connaissance de la spcificit du milieu militaire et de la grande majorit des tats pathologiques explique la dsignation frquente des Internistes militaires comme experts.
III - Les spcialistes en mdecine interne des Hpitaux des Armes. A Le recrutement des Internistes militaires est obtenu par une filire spcifique : la formation initiale des mdecins des armes est faite dans les coles de Bordeaux et de Lyon et les facults de mdecine de ces deux villes. Les assistants sont nomms par concours et suivent la formation du DES choisi : pour les 6 derniers concours, la mdecine interne a reprsent 18,5 % des postes de spcialits mdicales ouverts. La majorit des assistants en mdecine interne valide un DESC (le plus souvent cancrologie, mdecine vasculaire ou maladies infectieuses). Aprs lobtention du DES, les mdecins sont nomms, sur concours, spcialistes des hpitaux des armes. Le titre de professeur agrg est galement attribu sur concours comportant preuve de titres, leons et preuves cliniques. La prsence de professeurs des universits dans les jurys de ces diffrents concours garantit leur valeur. La modification du 3e cycle des tudes mdicales va entraner une modification de la premire tape de cette formation : les lves des coles de Lyon et Bordeaux
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passeront, comme leurs camarades civils, lexamen national classant qui dterminera, en fonction de leur classement, leur future spcialit et lHIA daffectation. B La professionnalisation des armes a cependant ncessit de nouvelles voies de recrutement, permettant louverture des hpitaux des armes aux mdecins civils : 1 Laccueil dinternes civils de spcialit et de rsidents en mdecine gnrale est dsormais possible : plusieurs dentre eux effectuent actuellement un semestre hors CHU dans les HIA. Cette possibilit rglementaire se heurte cependant la pnurie gnrale en internes et rsidents. 2 Les mdecins spcialistes civils peuvent enfin signer un engagement contractuel avec le service de sant des armes : ces engagements renouvelables pendant 10 ans permettent aux mdecins intresss dexercer leur activit professionnelle dans des hpitaux performants dots de plateaux techniques modernes. 39 mdecins spcialistes recruts selon ce statut (dont un Interniste) exercent dans les HIA au 1er juin 2003. La mdecine interne reprsente un ple important dactivit et un atout certain pour les hpitaux des armes. La ncessaire rorganisation lie la professionnalisation des armes rapproche le fonctionnement de nos services de celui du service public auquel ils assurent dsormais leur concours : les nouvelles modalits de recrutement des spcialistes hospitaliers militaires mritent enfin dtre mieux connues.
Tableau I : Spcialisations des services de mdecine interne des Hpitaux des Armes.
HIA Ville Val de Grce - Paris Begin - Saint-Mand (94) Percy - Clamart (92) Saint Anne - Toulon Laveran - Marseille Robert Picqu - Bordeaux Desgenettes - Lyon Clermont Tonnerre - Brest Legouest - Metz. Mdecine interne x x x x x x x x x Pathologie Infectieuse x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Cancrologie Endocrinologie Rhumatologie Diabtologie x x x x x x Pathologie Vasculaire GastroEntrologie x
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Jacques BEYLOT
La Mdecine
Interne dans les

dpartements et territoires dOutre-Mer
Le dveloppement de la mdecine interne dans les DOM-TOM ne semble pas avoir jamais t une priorit ni pour les chefs des tablissements hospitaliers, ni pour les dcideurs en matire de sant publique. Au nom de lloignement gographique, la spcialisation dorgane a partout pris le dessus et le dveloppement des biotechnologies rsume souvent la politique hospitalire Acqurir le scanner de dernire gnration, mme si celui-ci existe dans un tablissement hospitalier trs proche, acqurir une IRM, voire demain un cyclotron apparat pour beaucoup comme la solution miracle qui va rsoudre les problmes de sant de la population concerne Or ces problmes sont pourtant du mme ordre que ceux que nous rencontrons tous les jours dans notre environnement. En dehors de la Guyane et un moindre degr de Mayotte, qui sont effectivement confronts des pathologies tropicales parfois svres, au paludisme essentiellement, les grandes pathologies rencontres sont celles que nous connaissons dans lhexagone : les troubles cardiovasculaires, coronariens et hypertension artrielle, le diabte, linsuffisance rnale, lobsit, lalcoolisme, le tabagisme, les accidents de la circulation, les suicides lge de la population concerne en rgle gnrale plus jeune quen mtropole apportant des nuances lexpression de ces pathologies mais sans en modifier profondment la prise en charge. Le mdecin Interniste devrait donc avoir toute sa place devant de telles situations, mais il faut bien constater quil reste malheureusement, loiseau rare !
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ANTILLES Sur le plan hospitalo-universitaire notre discipline ny est prsente que par un seul emploi de PU-PH dont laffectation hospitalire au CHU de Fort-de-France se situe dans le service de rhumatologie et de mdecine interne. Depuis que l internat Antilles-Guyane existe, cest--dire depuis 20 ans, un seul interne sest inscrit dans notre spcialit. Il termine actuellement son DES et sera prochainement promu chef de clinique. Au CHU de Fort-de-France il y a 3 services de mdecine interne actuellement agrs pour le DES, tous dirigs par un praticien hospitalier. Il existe par ailleurs un Interniste install en secteur libral. GUADELOUPE Il existe un seul service qui tait dirig jusquici par un PU-PH de pathologie infectieuse mais agr pour notre DES. Toutefois le titulaire est actuellement en dtachement au Laos pour une dure indtermine. La direction du service est assure par une de ses collaboratrices, ancienne chef de clinique de mdecine interne de Montpellier. GUYANE Un seul service a t agr pour notre DES au Centre Hospitalier de Cayenne. Il sagit dun hpital de jour prenant en charge en particulier les patients VIH. Il est dirig par une ancienne chef de clinique de lAP-HP. ILE DE LA RUNION Un seul service est agr pour notre DES, au Centre Hospitalier Dpartemental de Saint-Denis. Ceci tant, dautres Internistes sont prsents dans dautres tablissements mais soit leur encadrement est actuellement trop rduit pour quils puissent tre agrs, soit ils se sont en fait orients vers des spcialits dorgane comme la nphrologie au Centre Hospitalier Sud Runion de Saint-Pierre. Il faut rappeler ce sujet que lIle de la Runion compte plus de 750.000 habitants MAYOTTE Aucun service nest dirig par un spcialiste de mdecine interne
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La Mdecine Interne dans les dpartements et territoires dOutre-Mer
NOUVELLE CALDONIE Un service de mdecine interne existe au Centre Hospitalier Territorial de Nouma et il est agr pour recevoir des DES. Il est orient par son chef de service vers la diabtologie et la nutrition mais lencadrement mdical et le recrutement lui permettent de valider galement le DESC de pathologie infectieuse. POLYNSIE FRANAISE Il existe un Interniste au sein du Centre Hospitalier Territorial de Mamao (Papeete), ancien chef de clinique de Bordeaux qui exerce son activit au sein dun dpartement de mdecine associant ct de la mdecine interne lhpato-gastro-entrologie et la pneumologie. Cette unit est agre pour accueillir des DES de notre spcialit.
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Hubert COURTOIS
Ancien Prsident de la Commission Pdagogique Nationale de Mdecine Interne
Maquette du D E S de Mdecine Interne

Depuis 1999 les membres de la Commission Pdagogique Nationale de Mdecine Interne (COPENAMI) ont entrepris la rnovation de la maquette du DES de Mdecine Interne. La gestation fut longue et laccouchement dystocique. Plusieurs bauches successives furent ncessaires pour parvenir condenser le vaste domaine de la Mdecine Interne, qui ne se restreint ni un organe, ni mme un appareil. Le projet finalis fut soumis plusieurs reprises aux diffrents conseillers techniques des ministres, mais il rencontra lopposition dun ancien conseiller du ministre de la Sant, qui sinterrogeait sur la lgitimit de la Mdecine Interne en regard de la cration du DES de Mdecine Gnrale. Ce nouveau DES tait selon lui prioritaire. Pourtant les reprsentants des Gnralistes et des griatres avaient t associs la prparation du projet pour une dlimitation adquate des convergences et diffrences des deux DES. Finalement, une ultime version de cette maquette du DES de Mdecine Interne fut prsente le 27 janvier 2003 au Professeur DENOS, conseiller technique du ministre de lEducation Nationale et au Professeur THIBAUT, conseiller technique du ministre de la Sant, en prsence du prsident de la sous-section 53-01 du CNU et des reprsentants de la SNFMI et du SYNDIF, avec la participation de deux observateurs : le prsident du collge des enseignants de griatrie et le prsident du CNGE. Le texte fut finalement retenu et publi au Journal Officiel en octobre 2003 aprs avis du CNESSER. Les principales innovations de la nouvelle maquette concernaient : Sa prsentation, qui se singularise de celle des autres disciplines par lindividualisation dobjectifs gnraux, puis dobjectifs spcifiques. Un cursus hospitalier modifi avec en particulier limitation des semestres obligatoires en Mdecine Interne 3 semestres sur 10, de faon favoriser une formation diversifie.
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Maquette du DES de Mdecine Interne
Lobligation dun semestre hospitalier dans un service agr de griatrie. Louverture sur les grands problmes de sant publique : pathologie artrielle de surcharge, pathologie de lenvironnement et maladies tropicales, maladies orphelines et psychosomatiques, pharmacologie clinique, sant publique, allergologie, ct des grandes thmatiques spcifiques de la Mdecine Interne, comme les maladies systmiques, les granulomatoses et les maladies de surcharge. Cette nouvelle maquette du DES devrait favoriser linter-disciplinarit. En outre, il est souhait que les objectifs gnraux traits dans le DES puissent bnficier aux autres disciplines mdicales, ce qui pourrait jeter les bases dun tronc commun de spcialits mdicales (y compris le DES de mdecine gnrale) dans le but dacqurir une culture gnrale mdicale de base qui trop souvent manque aux futurs spcialistes. Les conditions de validation du DES de Mdecine Interne ne figurent pas dans la maquette puisquelles font lobjet de dispositions rglementaires (dcret antrieur), de nature gnrale et applicables lensemble des DES. Cette validation repose sur laccomplissement du cursus des stages hospitaliers (qui font lobjet dune valuation), sur la participation active aux runions de formation organises dans la rgion et linter-rgion, enfin sur la soutenance dun mmoire, valid par les coordonnateurs de linter-rgion. Les formations sont dlivres lchelon rgional, inter-rgional et national avec un nombre dheures denseignement atteignant 316 en moyenne, rparties sur 5 ans. De nombreuses quipes de Mdecine Interne, issues de diffrentes rgions ont choisi de fdrer leurs actions et leurs moyens dans le cadre de sminaires multi-rgionaux. Ainsi, les rgions Rhne-Alpes, Bourgogne, Franche-Comt, Alsace et Lorraine se sont runies pour crer un sminaire pdagogique du Centre-Est qui runit tous les ans Annecy une cinquantaine de DES issus de ces diffrentes rgions loccasion dun sminaire de deux jours. Enfin, le Conseil Scientifique de la SNFMI et la COPENAMI organisent une fois par an un sminaire national auquel il faut ajouter lEcole du Diagnostic de Lille (Printemps de la Mdecine Interne) qui organise une fois par an un sminaire de deux jours ax sur la dmarche diagnostique, ainsi que les deux congrs annuels de la SNFMI. Ces multiples sources de formation offertes aux DES de Mdecine Interne franais, et la diversit des thmatiques enseignes, illustrent linvestissement des enseignants de Mdecine Interne dans les actions de formation qui constituent un des points forts historiques de la discipline.
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Chapitre
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Hubert COURTOIS
Objectifs pdagogiques du D E S de Mdecine Interne

Formation thorique Elle comporte environ 250 heures denseignement. Objectifs gnraux Outre les objectifs spcifiques dvelopps plus loin, ltudiant du DES de Mdecine Interne est capable de prendre en charge (diagnostic et traitement) les pathologies plus frquemment rencontres dans les services de Mdecine Interne : les maladies gnrales ou systmiques, infectieuses, inflammatoires, vasculaires, tissulaires, mtaboliques ; la douleur, les soins palliatifs. Il connat les dmarches diagnostiques et thrapeutiques en prsence de symptmes isols ou de grands syndromes : Cliniques : grandes urgences mdicales - asthnie - fivre prolonge - dyspne oedmes - amaigrissement - syndrome douloureux diffus - ictre. Biologiques : anmie - syndrome inflammatoire prolong - hyperosinophilie thrombopnie - anomalies biologiques hpatiques. Objectifs spcifiques Maladies inflammatoires et/ou systmiques notamment : sarcodose et granulomatoses systmiques, vascularites, amyloses, fibroses idiopathiques, polyarthrite, mastocytose, histiocytoses. Pathologie artrielle dgnrative et inflammatoire ; maladie veineuse thromboembolique. Maladies infectieuses et tropicales Lymphomes, cancers mtastass, syndromes paranoplasiques Particularits de la pathologie et de la prise en charge du sujet g Pathologie lie lenvironnement Allergie Immunodpression
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Objectifs pdagogiques du DES de Mdecine Interne
Troubles endocriniens et mtaboliques Imbrication somatopsychique Principales maladies orphelines et maladies gntiques rvlation tardive Principales familles mdicamenteuses et lments de pharmacologie clinique Epidmiologie et problmes de Sant Publique La formation thorique des internes en DES de Mdecine Interne tire un grand parti des ouvrages pdagogiques de culture mdicale gnrale et spcialise dits par les Internistes franais (Annexe 1). Formation pratique Elle comporte 10 semestres hospitaliers obligatoires. A Trois semestres au moins dans des services agrs pour le diplme dtudes spcialises (DES) de Mdecine Interne dont deux au moins doivent tre effectus dans des services hospitalo-universitaires. B Un semestre dans un service de griatrie. C Un semestre dans un service daccueil et des urgences ou dans un service de ranimation ou dans un service de soins intensifs. D Cinq semestres dans des services hospitaliers agrs pour un autre DES ou pour un DESC, notamment cancrologie, allergologie et immunologie clinique, mdecine vasculaire, nutrition, pathologie infectieuse et tropicale. E Deux des dix semestres doivent tre raliss dans des services dun centre hospitalier non universitaire agrs pour le DES de Mdecine Interne ou pour un autre DES. Lobligation de ne raliser que 3 semestres hospitaliers (sur 10), dans des services agrs de Mdecine Interne, de manire favoriser une formation clectique. Lobligation dun semestre hospitalier dans un service agr de Griatrie. Lapplication de cette maquette du DES devrait permettre une ouverture large vers les autres spcialits. Il est souhaitable que cette ouverture puisse dboucher terme sur un tronc commun des spcialits mdicales qui permettrait ainsi aux spcialistes dorgane dacqurir une culture mdicale gnrale qui trop souvent manque aux futurs spcialistes dont les comptences sont trs slectives. Les conditions de validation du DES de Mdecine Interne ne figurent pas dans la maquette puisquelles font lobjet de dispositions rglementaires (dcret antrieur), de nature gnrale et applicables lensemble des DES. Cette validation repose sur laccomplissement du cursus des stages hospitaliers (qui font lobjet dune valuation) sur la participation active aux runions de formations organises dans les rgions et interrgions, enfin sur la soutenance dun mmoire organise dans chacune des inter-rgions.
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Chapitre
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Hubert COURTOIS
Diplmes dtudes spcialises complmentaires : D E S C, D U, D I U

Rappel des dispositions rglementaires. Les DESC sont de deux types : Diplmes du groupe I qui ont une dure de 2 ans dont 2 semestres raliss pendant linternat. Diplmes du groupe II : leur dure est de 3 ans dont 4 semestres effectus pendant linternat. Ils ouvrent droit la qualification de spcialiste dans la spcialit correspondant lintitul du diplme. Pour tous les DESC, les candidats doivent tre titulaires du DES donnant accs au DESC postul. Quels DESC pour les titulaires du DES de Mdecine Interne ? Le DES de Mdecine Interne prpare de faon prioritaire au DESC de Cancrologie, Griatrie, Allergologie et Immunologie Clinique, Mdecine Vasculaire, Nutrition, Pathologie Infectieuse et Tropicale, Ranimation Mdicale. Environ 25 % des tudiants inscrits au DES de Mdecine Interne prparent un DESC. Il sagit essentiellement et par frquence dcroissante des DESC de Maladies Infectieuses et Tropicales, de Cancrologie, de Ranimation Mdicale, dAllergologie et dImmunologie Clinique et de Nutrition. Limportance de ces chiffres ne doit pas surprendre, car le DES de Mdecine Interne apporte ltudiant des comptences tendues qui servent de pr-requis idal pour une spcialisation complmentaire dans un domaine plus restreint. Mais, en contrepartie, la prparation dun DESC apporte ltudiant la possibilit de pratiquer une autre activit avec pour consquence indirecte un appauvrissement des effectifs des Internistes exclusifs.
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Diplme dtudes spcialises complmentaires : DESC, DU, DIU
Les diplmes duniversit (DU) et les diplmes inter-universitaires (DIU) offerts aux DES de Mdecine Interne Dans de nombreuses facults, les enseignants de Mdecine Interne ont mis sur pied des enseignements complmentaires (diplmes duniversit et diplmes interuniversitaires) destins doter les tudiants de comptences particulires ou originales pour amliorer leur expertise dans de nombreux domaines soit gnraux comme la recherche mdicale, la pdagogie, la sant publique ou les risques thrapeutiques, soit spcifiques comme la grontologie, les maladies systmiques, la mdecine durgence ou les dmarches qualit en Mdecine Gnrale (Annexe 2). Une initiative originale de la Mdecine Interne et de la Rhumatologie : un DIU par le Web sur : Rhumatismes inflammatoires et maladies systmiques. Le premier diplme inter-universitaire de mdecine dispens sur Internet lintention des Internistes pour leur formation mdicale continue ou initiale, a t cr en 2001. Ce projet, n dune rflexion mene au sein du club Rhumatismes et Inflammation (CRI) regroupe rhumatologues et Internistes sous le parrainage de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne et de la Socit Franaise de Rhumatologie. Il est coordonn par un comit compos de Professeurs de Mdecine Interne et de Rhumatologie. Lenseignement comporte 32 semaines de cours couvrant lensemble des rhumatismes inflammatoires et les principales maladies systmiques en allant de la physiopathologie aux donnes thrapeutiques les plus rcentes. Chaque cours comprend une mise au point, deux cas cliniques interactifs, une bibliothque dimages, un forum permettant aux mdecins en formation de poser toutes les questions quils souhaitent lexpert responsable de la semaine en cours. Quatre QCM valident la semaine permettant un accs la semaine suivante. Ces QCM comptent pour 40 % de la note finale, lexamen final se faisant en direct sur le Web.
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Chapitre
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Bernard DEVULDER
Les congrs
de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne
Depuis le premier congrs organis Lille en juin 1979, la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne organise sous lautorit de la commission scientifique et technique des congrs, deux congrs par an en juin et en dcembre, alternativement dans chacune des villes de CHU ou des gros centres hospitaliers franais (Annexe 3). Chaque congrs dure trois jours. La premire journe est consacre une session du conseil scientifique de la SNFMI dont lobjectif est de valider et activer les protocoles de recherche, lancer les nouveaux programmes, auditionner les investigateurs principaux, activer les registres des maladies rares ou des affections faisant lobjet de travaux coopratifs pidmiologiques, diagnostiques ou thrapeutiques, dynamiser le site interne medinterne.net et dsigner les laurats des bourses Marcel Simon. Ces bourses sont octroyes aux jeunes Internistes qui se sont distingus par des travaux originaux de haut niveau, essentiellement pour lobtention dun DEA dans les grandes thmatiques de Mdecine Interne. En outre, une fois par an une runion est organise avec les chercheurs de lINSERM, qui, partir de rapports prsents par des experts nationaux ou internationaux, fait le point sur les grandes avances scientifiques en Mdecine Interne et lapport des nouvelles biotechnologies vise diagnostique ou thrapeutique. Les 2e et 3e journes du congrs sont consacres des thmes de Mdecine Interne, slectionns par le conseil scientifique, prsents par des rapporteurs experts, suivis de communications orales et affiches, portant sur chacun des thmes des congrs ou sur des sujets libres de Mdecine Interne. Les communications orales et affiches sont slectionnes de faon anonyme par un jury compos des membres de la commission scientifique et technique des congrs. Au cours des 50 premiers congrs, les sessions
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Les congrs de la Socit Nationale Francaise de Mdecine Interne
thmatiques ont port soit sur les domaines dexpertise dexcellence de la mdecine interne : maladies systmiques, vascularites, myosites inflammatoires, immunopathologie et mcanismes de linflammation, cancrologie, dermatologie, soit sur des thmatiques mergentes : maladies psychosomatiques, nouvelles maladies infectieuses, pathologies tropicales, maladies alcooliques, pathologie des prothses, rythmes biologiques, techniques dinformation et de communication (Annexe 4). A loccasion de chaque congrs, des prix et bourses sont accords aux auteurs des meilleures communications orales et affiches.
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Daniel SERENI
LEcole Europenne
de Mdecine Interne
LEcole Europenne de Mdecine Interne ou European School of Internal Medicine (ESIM) est une initiative originale de la European Federation of Internal Medicine (EFIM). Depuis la cration de cette cole en 1998 cinq gnrations dInternes Franais ont pu y participer soit au total jusquici 30 jeunes Internistes. LESIM est un cours international de haut niveau dune dure dune semaine organis chaque anne ALICANTE dans le sud de lEspagne sous la responsabilit du Professeur Jaime MERINO, Prsident de lEFIM entre 2001 et 2003. Le premier but de lESIM est de fournir aux jeunes Internistes Europens un enseignement dont le programme change chaque anne mais qui est toujours consacr des sujets dactualit dans les domaines les plus varis. Les problmes mdicaux y sont abords sous leurs aspects physiopathologiques, diagnostiques et trs souvent thrapeutiques. Le deuxime intrt de lcole est dtre un point de rencontre pour des Internistes europens permettant des changes et cration de liens damiti entre jeunes Internistes mais aussi des contacts extrmement passionnants et fructueux entre les enseignants et les Internes. Ces changes sont facilits par lambiance conviviale qui rgne dans le complexe rsidentiel o le cours est organis. Il faut y ajouter la chaleur exceptionnelle de laccueil rserv par le Professeur MERINO. Les cours, les discussions dobservation, les prsentations de dossiers ainsi que toutes les conversations se font en anglais. Parler langlais couramment est donc un critre indispensable pour pouvoir participer lcole. Les Internes prsentent des
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LEcole Europenne de Mdecine Interne
cas cliniques quils font discuter par leurs collgues, participent des discussions anatomo-cliniques, prsentent des rsultats personnels, etc. La participation des diffrents pays europens est importante avec la prsence quasi constante chaque anne de reprsentants de la France, dEspagne, de lItalie, du Portugal, de la Suisse, de lAllemagne, de la Grande-Bretagne, dIsral, de la Sude, etc. Cette cole thoriquement europenne a largement dpass les frontires de lEurope puisquelle accueille, depuis trois ans rgulirement, un ou deux rsidents amricains ainsi que des enseignants venant dAustralie et des Etats-Unis. Grce aux bourses dcernes par le SNFMI, la participation franaise a t rgulire depuis la cration de lcole en 1998. La prise en charge du voyage et des frais de sjour des rsidents par la SNFMI se fait en intgralit. De mme la SNFMI prend en charge le dplacement dun ou deux enseignants chaque anne. A la fin de chaque session de lESIM, une valuation trs prcise du contenu et de la forme est faite par les rsidents. Cette valuation est extrmement favorable (les valuations des rsidents la fin de la session de 2002 ont donn les rsultats suivants : pour les enseignements, note moyenne : 8,18 / 10 ; lapprciation sur la capacit de lESIM tablir des liens entre les Internistes et les diffrents pays : 8, 8/10) La SNFMI a dcid en 2003 de poursuivre son effort budgtaire de prise en charge de la participation des Franais lESIM, soit 4 internes et 2 enseignants par an. La slection des candidats se fait sur dossiers jugs par un jury compos du Prsident de la SNFMI et des deux reprsentants du Conseil dAdministration de la SNFMI lEFIM.
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Olivier BLETRY
Le Sminaire
National dEnseignement
du D E S de Mdecine Interne
La cration de ce sminaire fut luvre de Pierre Godeau, alors Prsident de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne. Lide tait de runir un chantillon de tous les internes de France en fin de DES de Mdecine Interne, en sminaire rsidentiel de 48 heures, chaque coordonnateur du DES choisissait deux cinq internes en fin de DES de son inter-rgion. La liste de ces internes tait centralise par le Secrtariat Gnral de la SNFMI. Le sminaire se droule en deux parties : Enseignement thmatique sur les grandes problmatiques de Mdecine Interne sur deux demi-journes, Forum interactif avec le Prsident de la SNFMI, le Prsident du Conseil Scientifique et les enseignants du sminaire sur les proccupations des jeunes Internistes : dbouchs aprs le clinicat, carrire hospitalire, hospitalo-universitaire ou librale, choix des DESC en fonction de lorientation des carrires ; la Mdecine Interne, lEurope.
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Bernard DEVULDER
Les Printemps de la Mdecine Interne ou lEcole
du Diagnostic de Lille
Le premier art du clinicien Interniste est videmment celui de la dmarche diagnostique. Cest en effet lapanage de lInterniste que de grer ou de coordonner le difficile cheminement du diagnostic face des situations cliniques complexes, inhabituelles, surprenantes, quil sagisse de celles qui caractrisent les maladies rares ou les maladies orphelines, que Fred Siguier appelait autrefois maladies vedettes, maladies davenir , ou quil sagisse de formes cliniques inattendues, voire exceptionnelles, de maladies frquentes. Pour tayer sa dmarche diagnostique, lInterniste a vocation rassembler toutes les comptences utiles : il est ainsi lanimateur naturel des symposiums qui, dans tous les services hospitaliers et hospitalo-universitaires de Mdecine Interne, rassemblent rgulirement les membres de lquipe mdicale et les divers spcialistes concerns par ces dbats. Lide de Printemps de la Mdecine Interne est ne de cette longue exprience vcue des confrontations cliniques, dont les premiers exemples de haute notorit ont t donns par les cliniciens des Grandes Ecoles parisiennes, ou ltranger au Massachusetts Hospital. Loriginalit du systme rside dans la volont de ses instigateurs dajouter sa dimension acadmique (formation mdicale continue des Internistes et des Spcialistes proches de leur discipline), une considrable dimension interactive, ludique et conviviale. Il sagissait donc dorganiser un vritable jeu desprit, volontiers provocateur,
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autour de la discussion de dossiers cliniques particulirement difficiles, slectionns par un jury national anonyme. En proposant ce concept de Printemps de la Mdecine Interne en 1995, le Professeur Bernard DEVULDER et ses collaborateurs ont mis en place un systme de formation de haut niveau, assorti dchanges professionnels, culturels et amicaux dans une ambiance exceptionnelle. Danne en anne, le style des Printemps de la Mdecine Interne sest rod. Chacun sait que les spectateurs deviennent acteurs et que chaque animateur devient rhteur, entran par le jeu spirituel et brillant qui, pour chaque dossier clinique discut, aiguise lesprit, attise la controverse, suscite le questionnement et fait exploser la bonne humeur et le bonheur intellectuel. Les dbats organiss autour de chaque dossier, parfois avec un brin de perversit, sont anims pour tenter de mieux former, en guidant ou au contraire en dstabilisant, en crant le doute, en mlant lironie linterrogation, en bousculant les certitudes ou parfois en stupfiant les incrdules ! La mthode est la suivante : les auteurs exposent le problme en cinq minutes, les experts-consultants risquent tout en prsentant leur dmarche diagnostique en dix minutes, la salle ragit alors intensment dans un feu roulant de questions qui explosent pendant dix autres minutes, les rponses des auteurs et de lexpert consultant tant vives, paraissant sincres voire compltes, mais laissant finalement lauditoire perplexe en amplifiant les douleurs que seules peuvent attnuer les cinq dernires minutes pendant lesquelles lauteur rvle et dmontre le bon diagnostic Des experts consultants, choisis parmi les pdagogues Internistes les plus brillants, doivent organiser une dmarche diagnostique, la dfendre publiquement et la publier, au risque vident de formuler une solution errone lissue dune dmonstration didactique trs enrichissante pour tous les congressistes. Les actes des Printemps de la Mdecine Interne sont systmatiquement dits dans un numro spcial de la Revue de Mdecine Interne. Les sessions printanires de Mdecine Interne donnent lieu une animation professionnelle et amicale de tout premier plan, facilitant linstallation des rseaux
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Les Printemps de la Mdecine Interne ou lEcole du Diagnostic de Lille
thmatiques de recherche, la communication entre les membres des comits scientifiques et ditoriaux de la Revue de Mdecine Interne, et mme lclosion de groupes culturels et musicaux, comme le trs fameux orchestre des Internistes de France qui, rgulirement chaque anne, offre aux participants, sous la houlette du Professeur Gilles GRATEAU, un concert admirable, de musique classique ou de jazz. Dcidment, comme le soulignait puissamment Jean-Louis DUPOND, Prsident dHonneur de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne : Les Printemps Cest lveil des sens, la sve qui monte et les plus beaux diagnostics de Mdecine Interne qui soffrent au regard de lInterniste lectris.
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Structures et expression de la mdecine interne
Daniel SERENI

Le Collge National Professionnel de Mdecine Interne (CNPI) est n le 27 janvier 2001 lors dune runion commune entre les Conseils dAdministration du SYNDIF et de la SNFMI. Le but de la cration du Collge Professionnel des Internistes tait de disposer dune structure unique qui puisse sexprimer au nom de lensemble des Internistes franais quel que soit leur mode dexercice, et tre leur interlocuteur auprs des pouvoirs publics. Le Collge regroupe les trois organisations nationales en Mdecine Interne : la SNFMI, le SYNDIF et le CNU de Mdecine Interne. Les missions du Collge sont de reprsenter et de valoriser la Mdecine Interne auprs des instances officielles. Le Collge reprsente les Internistes lorsque les autorits administratives, ministrielles, politiques ou autres sollicitent une reprsentation de la spcialit dans son ensemble en dehors des comptences spcifiques des organisations dj existantes telles que le syndicat (SYNDIF) ou la socit savante (SNFMI) par exemple. Le Collge National Professionnel de Mdecine Interne a galement pour mission dorganiser des discussions ou rencontres dintrt stratgique pour les Internistes. Le Collge lui-mme est compos dun conseil de quinze membres : les Prsidents et Secrtaires Gnraux de la SNFMI et du SYNDIF ainsi que le Prsident et le VicePrsident de la sous-section de Mdecine Interne du CNU en font partie de droit. Le
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Collge comporte aussi un reprsentant de la Commission Pdagogique Nationale de Mdecine Interne, du Collge Interniste de Formation Mdicale Continue, du Collge dEvaluation des Pratiques en Mdecine Interne, le Prsident du Conseil Scientifique de la SNFMI, un Interniste des Centres Hospitaliers dsign par le SYNDIF, un Interniste libral dsign par le SYNDIF, un reprsentant de lAssociation des Jeunes Internistes et enfin trois personnalits dsignes par les bureaux de la SNFMI et du SYNDIF. Enfin ce Collge de quinze membres peuvent sadjoindre si besoin des experts nomms titre provisoire par le Collge en raison de leurs comptences spficiques. Le Collge est dirig par un bureau compos par les Prsidents et Secrtaires Gnraux de la SNFMI et du SYNDIF ainsi que des Prsident et Vice-Prsident de la sous-section de Mdecine Interne du CNU. Le bureau du Collge dsigne un Coordinateur dont la dure du mandat est de deux ans. Depuis sa mise en place le Collge a pu remplir sa mission de reprsentation nationale des Internistes auprs des pouvoirs publics et notamment des ministres de Tutelle dans plusieurs circonstances : Runion avec le Directeur de Cabinet de Madame GUINCHARD-KUNSTLER, Secrtaire dEtat aux Personnes Ages le mercredi 6 mars 2002 sur la question des liens entre la Mdecine Interne et la Griatrie, notamment dans le cadre de la mise en place de filires griatriques. Runion avec les conseillers techniques auprs des ministres de la Sant et de lEducation Nationale pour les problmes hospitaliers et hospitalo-universitaires pour un large change de vue sur la Mdecine Interne dans le systme hospitalier franais. Contacts et changes avec dautres Cabinets Ministriels ou des chargs de mission sur des questions intressant la Mdecine Interne Franaise. Le CNPI est reprsent lANAES par lintermdiaire du Professeur Claude JEANDEL, Coordinateur de la Commission dvaluation des pratiques. Le CNPI est reprsent la Fdration des Spcialits Mdicales par le Professeur Jacques BARRIER, membre du bureau de cette Fdration. Le CNPI a organis une runion dbat intitule Profession Interniste le mercredi 11 dcembre 2002 Paris. Au cours de cette runion laquelle assistait une cinquantaine dInternistes venus de toute la France, les points suivants ont t dbattus : Evolution des rapports avec la Mdecine Gnrale.
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Structures et Expression de la Mdecine Interne
Prsentation de lenqute sur les diagnostics en Mdecine Interne ralise partir des donnes PMSI et diligente par le CNPI. Enqute sur la dmographie des Internistes Franais et les perspectives moyen terme. Le CNPI a poursuivi linitiative, lance par le SYNDIF, de contacts et runions de travail avec les reprsentants de la Mdecine Gnrale, qui ont dbouch sur la cration de sances denseignement communes aux DES de Mdecine et aux rsidents du 3 e cycle de Mdecine Gnrale de la mme rgion partir de 2002 dans diffrentes facults de mdecine comme Bordeaux, Rouen et Paris. Le conseil du CNPI comporte 16 membres avec un Directoire de 6 membres, compos des Prsidents et Secrtaires Gnraux de la SNFMI, du SYNDIF, ainsi que du Prsident et Vice-Prsident de la Sous-Section 53-01 du CNU.
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Bernard DEVULDER
La Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne SNFMI

La spcialit de Mdecine Interne est officiellement ne en 1970, avec la cration par lOrdre des Mdecins, cette anne l, de la qualification en Mdecine Interne. La cration du vocable Mdecine Interne la fois voulue et dcide pour adhrer une harmonisation internationale et pour clairement distinguer cet exercice de celui de la Mdecine Gnrale (mdecine omnipraticienne, mdecine de famille, mdecine de premier recours) dictait aux Internistes de tous horizons, comme partout en Europe et dans le monde, la ncessit de se rassembler, de faire connatre et respecter leurs spcificits, et de fdrer leurs comptences au service de la qualit des soins, de la formation et de la recherche mdicales. Sous limpulsion du Professeur Claude LAROCHE qui prsidait le Syndicat National des Mdecins Spcialistes de Mdecine Interne, puis du Professeur Pierre GODEAU qui, Prsident de la Socit Mdicale des Hpitaux de Paris en 1976, allait prsenter sa confrence inaugurale Pour la dfense de la Mdecine Interne, laction fut engage en faveur de ce rassemblement, dabord lors de Journes de Mdecine Interne PARIS, MARSEILLE, NICE, LYON, puis au sein du groupe dynamique des membres fondateurs de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne (S.N.F.M.I.), les Professeurs ou Docteurs AGIUS, BABEAU, BAR, BEAU, BOU, BOUREL, BOUTARIC, CAQUET, COULHON, CUNY, DAULEUX,
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DEBRAY, DELBOY, DEVULDER, DORNER, DRY, DURAND, GODEAU, GROUSSIN, HERBEUVAL, HERREMAN, HILLEMAND, KLOTZ, LABRAN, LAPORTE, LAROCHE, LE HENAND, LE TALLEC, LEVRAT, LOUVIER, MONGIN, PARIENTE, POMMEY, TEMPE, THOMAS, TOULOUSE, VALLETEAU de MOULLIAC, WISNER. Ce groupe a labor les statuts de la SNFMI, co-signs le 24 mai 1978 par le Professeur Michel BOUREL, Prsident, le Professeur Bernard DEVULDER, Trsorier, le Docteur Bernard POMMEY, Secrtaire Gnral du Bureau Constitutif et mis en place en novembre 1978, LYON, son premier Conseil dAdministration (Prsident : Professeur Marc DORNER, Doyen de la Facult de Mdecine de STRASBOURG et Chef du Dpartement de Mdecine Interne de la Clinique Mdicale des Hospices Civils de STRASBOURG ; Secrtaire Gnral : Professeur Bernard DEVULDER, Chef de Service de Mdecine Interne du C.H.U. de LILLE, et ancien Chef de Laboratoire dImmuno-Pathologie lInstitut Pasteur de LILLE). La S.N.F.M.I. avait pour mission dtudier toutes les questions relatives la Mdecine Interne, den promouvoir la diffusion auprs des mdecins et des futurs mdecins et den assurer la reprsentation lchelon national et international (article 2 des statuts) et pour moyens daction (article 5) : lorganisation de congrs, de confrences ou de toute autre runion scientifique; la publication dun Bulletin ; linstitution de missions dtudes ou de Prix. Initialement compos de 20 membres lus pour quatre annes conscutives par lAssemble Gnrale, le Conseil dAdministration de la S.N.F.M.I. allait ultrieurement comporter 24 membres (3 par inter-rgion et 6 pour lIle-de-France, dont 2/3 exerant en C.H.U. et 1/3 en dehors des C.H.U) lus pour six annes conscutives et renouvels par tiers tous les deux ans. Ce Conseil dAdministration lit chaque anne, au scrutin secret, un Bureau comportant un Prsident, un ou deux Vice-Prsidents, un Secrtaire Gnral, des Secrtaires Gnraux Adjoints, un Trsorier et un Trsorier Adjoint. Les statuts de la S.N.F.M.I. tant publis, son Conseil dAdministration tant lu, le rglement intrieur de la Socit ayant t rapidement arrt lunanimit et avec la fermet ncessaire, il fallait rassembler et runir la famille des Internistes de France et annoncer publiquement son existence, sa cohsion, ses projets et ses lgitimes ambitions. La gestation durera une anne, et les 7 et 8 dcembre 1979, LILLE, dans le grand amphithtre de lInstitut Gernez-Rieux du C.H.U., en prsence de 300 Internistes dtermins et devant les journalistes des presses professionnelles et grand public, la S.N.F.M.I. faisait prendre acte de sa naissance officielle, de ses missions et de ses objectifs, sous la prsidence engage de Monsieur Jacques BARROT, ministre de la Sant.
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Ctait le premier congrs franais de Mdecine Interne, organis LILLE par le Secrtaire Gnral de la S.N.F.M.I., et offrant sous la Prsidence des Professeurs Marc DORNER et Marc LINQUETTE un programme quilibrant session thme (Les nouvelles conceptions de ltiopathognie des maladies auto-immunes avec un prestigieux rapport du Professeur Jean-Franois BACH) et session de communications libres, cette organisation prfigurant celle des congrs venir, de semestre en semestre, sans aucune discontinuit pendant 25 ans. Sur ces bases fondatrices et dans cet esprit la fois fdrateur et promoteur, la S.N.F.M.I. nallait cesser, compter de cette anne 1979, marque dun extraordinaire bouillonnement intellectuel et organisationnel, de se fortifier, se dvelopper grce au dynamisme, la foi dhommes et de femmes dont les tempraments divers sunissent dans une volont commune defficacit, sous la houlette de ses Prsidents successifs les Professeurs Marc DORNER (STRASBOURG) de 1979 1982, Jacques DEBRAY (PARIS) de 1983 1987, Yves LE TALLEC (TOULOUSE) de 1988 1991, Pierre GODEAU (PARIS) de 1992 1996, Jean-Louis DUPOND (BESANON) de 1997 2000, Olivier BLETRY (PARIS) de 2001 2003, Hugues ROUSSET (LYON) depuis 2004. En juin 1989, lors du dixime anniversaire de la S.N.F.M.I., le Professeur Jacques DEBRAY proclamait avec vigueur que le navire lanc LILLE en 1979 va connatre la houle, les flux et reflux dune poque mouvemente, des rformes et contre-rformes; il devra affronter les ractions et dcisions parfois divergentes, sinon contradictoires, des pouvoirs successifs, et aussi les incomprhensions, voire les hostilits base ou non de mauvaises informations, dautres communauts mdicales . Inlassablement en effet lInterniste met au service de la communaut des malades, des mdecins de famille, des autres spcialistes, sa capacit de synthse et de rflexion globale, nourrie par sa longue formation diversifie, ses connaissances sans cesse actualises de la valeur et des limites du recours aux ressources biologiques nouvelles, aux technologies affirmes . Lhistoire de la S.N.F.M.I. a t marque par la rlection scrutin secret, chaque anne depuis 25 ans, lunanimit des membres du Conseil dAdministration, de son Secrtaire Gnral, le Professeur Bernard DEVULDER, et par un Secrtariat Administratif dune exceptionnelle qualit, assur par Madame Martine WAREMBOURG. Conformment larticle 9 du Rglement Intrieur, le Secrtaire Gnral de la S.N.F.M.I. a rempli sa mission : Il prpare lordre du jour de chaque mission et ladresse tous les membres au moins dix jours avant la date prvue. Il annonce les pices de la correspondance, rdige et signe tous les actes de la Socit. Il recueille le texte des communications et discussions, et assure limpression des comptes-rendus.
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Constitue initialement de 300 membres, la S.N.F.M.I. en comportait plus du double cinq ans plus tard, 940 lors de son dixime anniversaire en 1989, et 1383 en 2004. Les tableaux ci-dessous montrent leur rpartition actuelle en membres titulaires (30, 4 %), tous qualifis en Mdecine Interne et membres associs (50,8 %) qui, sils sont qualifis en Mdecine Interne pourront devenir titulaires, les autres, nos collgues spcialistes de toutes disciplines, venant par leurs comptences distinctives et leur intrt pour la Mdecine Interne, enrichir le potentiel multi-disciplinaire de la S.N.F.M.I. (76,2 % des membres de la S.N.F.M.I. sont qualifis en Mdecine Interne). La S.N.F.M.I. est fire de comporter de nombreux membres associs titre tranger (6,6 % de son effectif). Elle est dautre part heureuse daccueillir chaque anne une cohorte de plus de 130 membres juniors, inscrits la prparation du D.E.S. de Mdecine Interne, qui elle offre la gratuit dinscription ses congrs, de consultation de son site Internet (med.interne.net), de rception de lensemble des messages informatiques ou postaux du Secrtariat Gnral, du Journal de lInterniste (revue professionnelle trimestrielle), et des volumes scientifiques de ses congrs semestriels, en proposant en outre des tarifs hautement prfrentiels dabonnement La Revue de Mdecine Interne. Les membres de la S.N.F.M.I. sont 397 exercer leur activit en C.H.U. (hospitalouniversitaires, praticiens hospitaliers, attachs consultants), 627 lexercer en Centres Hospitaliers et 83 avoir une activit librale prpondrante. 31 autres membres sont Internistes dans les Hpitaux des Armes. Le dynamisme de la S.N.F.M.I. est corrl au jeune ge de ses membres (plus de la moiti ont moins de 49 ans) autant qu la jeunesse desprit de leurs ans ! Evolution des membres de la S.N.F.M.I. de 1979 2004 1979 .............354 1980 .............414 1981 .............488 1982 .............521 1983 .............565 1984 .............698 1985 .............736 1986 .............739 1987 .............786 1988 .............800 1989 .............941 1990 .............988 1992 ..........1077 1993 ..........1138 1991 ..........1017 1995 ..........1221 1996 ..........1240 1994 ..........1182 1997 ..........1255 1998 ..........1311 1999 ..........1365 2000 ..........1367 2001 ..........1370 2002 ..........1375 2004 ..........1383 2003 ..........1383
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Qualification en Mdecine Interne

Non qualifis 296 (23,8 %)
Qualifis 948 (76,2 %)
Rpartition entre membres qualifis et non qualifis en Mdecine Interne
Statut des membres Docteurs : 75,3 % Professeurs : 24,7 %

Etranger
6,6 %
Honneurs/Honoraire
2,2 %
Juniors
10 %
Association
50,8 % Titulaires
30,4 %
Les differentes catgories de membres de la S.N.F.M.I.
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Nombre de membres par tranche dge

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 < 30 ans 30-39 40-49 50-59 60-69
370 316
402
171 73
51
70 et +
Mode dexercice
700 600 500
397 627
400 300 200 100 0

83 31
139 75
31
CHU
CHG
Libral
Hp. Armes
Juniors
Retraits
Autres
La notorit de la S.N.F.M.I. est fonde : En externe, sur son engagement aux cts du Syndicat National des Spcialistes de Mdecine Interne (dnomm aujourdhui SYNDIF : Syndicat des Internistes Franais) pour reprsenter la Mdecine Interne Franaise auprs des Autorits Ministrielles de Tutelle et des grandes institutions nationales, comme lA.N.A.E.S. (Agence Nationale pour lAccrditation et lEvaluation en Sant), ou la F.S.M. (Fdration des Spcialits Mdicales). Ce partenariat entre la S.N.F.M.I. et le SYNDIF a t concrtis chaque anne depuis prs de 25 ans par lanimation, sous lgide de la Commission Stratgique Nationale de Mdecine Interne coordonne par le Professeur Bernard DEVULDER, dun sminaire professionnel national associant nos reprsentants au C.N.U. (premire sous-section de la 53e section du C.N.U.). Cette Commission
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Stratgique a eu le mrite, lors de ses grandes runions ouvertes de septembre, de forger la Mdecine Interne Franaise, den harmoniser les styles, dtablir des liens confraternels forts entre Internistes Hospitalo-Universitaires, Internistes Hospitaliers et Internistes Libraux, et des partenariats exemplaires ou prometteurs entre eux tous et les autres acteurs du systme de sant : spcialistes mdicaux de tous horizons, mdecins Gnralistes, reprsentants des systmes et organismes institutionnels publics ou privs, et des ministres de tutelle. Lieux remarquables dchanges et de dbats, ces runions stratgiques ont toujours apport aux participants une information prcise sur les textes officiels, les rformes annonces, les expriences pilotes de leur adaptation dans les milieux professionnels concerns, les volutions attendues en matire de dmographie, de nomenclature des actes, de rglementation des concours hospitaliers ou universitaires. Partenaires du Collge National Professionnel des Internistes (C.N.P.I.), la S.N.F.M.I., le SYNDIF et le CNU (sous-section 53-01) ont dcid en 2003 que ces Journes de Septembre sintituleraient dsormais Journes Claude LAROCHE dans le respect de la mmoire du regrett Professeur Claude LAROCHE. En interne, sur sa capacit impulser les fonctionnalits et les missions dune part de son Conseil Scientifique, dautre part de diverses commissions particulirement importantes (la Commission Pdagogique Nationale de Mdecine Interne COPENAMI qui a rcemment structur le Conseil du Collge des Enseignants de Mdecine Interne COCONEMI , le Conseil Interniste de Formation Continue ; la Commission dEvaluation des Pratiques) et spcialement sur les attributions et le dynamisme de trois groupes essentiels : Le Comit de Rdaction de La Revue de Mdecine Interne dont le Directeur de la Publication, Rdacteur en Chef, est conjointement nomm par le Conseil dAdministration de la S.N.F.M.I. et par lditeur contractuellement engag (initialement les Editions BAILLIERE ; actuellement et depuis prs dune dcennie, les Editions ELSEVIER France). Le Comit Editorial du site Internet de la S.N.F.M.I. (Medinterne.net) dont le coordonnateur est mandat par le Conseil dAdministration de la S.N.F.M.I. au sein de la Socit cratrice et animatrice du site par contrat avec la S.N.F.M.I. (initialement les Editions Scientifiques et Mdicales ELSEVIER, actuellement et depuis trois annes, la SARL SANTOR). La Commission des Congrs (C.S.P.T.C. : Commission Scientifique, Pdagogique et Technique des Congrs de la S.N.F.M.I.) qui a vocation proposer au Conseil dAdministration de la S.N.F.M.I. les dates, lieux, thmes, modalits dorganisation, conditions de financement, programmes scientifiques et culturels, et procdures
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dvaluation de chacun des Congrs Franais de Mdecine Interne organiss chaque semestre sous lgide de la S.N.F.M.I., en juin et en dcembre de chaque anne, et dont lannonce est systmatiquement faite aux membres de la Socit et aux mdias (presse et internet) trois ans avant leur droulement effectif. Au cours de chacun de ces congrs, se tiennent systmatiquement : une assemble gnrale de la S.N.F.M.I. (statutaire en juin, ordinaire en dcembre), une assemble et/ou un point dinformation du SYNDIF, une runion ouverte du Conseil Scientifique de la S.N.F.M.I. avec une fois sur deux (en juin) une importante runion thmatique anime par le Comit dInterface entre lINSERM et la S.N.F.M.I., une runion plnire du comit de rdaction de La Revue de Mdecine Interne, runion stratgique et de coordination associant rdacteurs, chargs de mission, responsables de rubriques, correspondants trangers, conseillers scientifiques et conseillers ditoriaux rgionaux, une assemble solennelle au cours de laquelle sont proclams les noms des Laurats des Bourses de Recherche (Bourses Fred Siguier), des prix de communications orales ou affiches, et des jeux-concours de diagnostics difficiles organiss en partenariat avec La Revue de Mdecine Interne (ELSEVIER-France) ou avec certains Laboratoires de lIndustrie Pharmaceutique (maladies rares, maladies orphelines), des rencontres organises avec les reprsentants dassociations de malades souffrant daffections qui concernent la Mdecine Interne, une assemble de lAmicale des Jeunes Internistes (A.J.I.), qui est la fois rattache la S.N.F.M.I. et au SYNDIF, et, depuis le congrs de GRENOBLE en dcembre 2003, une session de Formation Continue des Infirmiers et Infirmires des services de Mdecine Interne des Hpitaux et des Cliniques. La S.N.F.M.I., conformment ses statuts (article 5) et son rglement intrieur (article 8), dite un bulletin sous la responsabilit du Bureau. Ce bulletin de la S.N.F.M.I., dnomm Le Journal de lInterniste distinct des actes des Congrs de la S.N.F.M.I. qui constituent chaque semestre un numro spcial volumineux de La Revue de Mdecine Interne a longtemps t publi dans le corps mme des numros mensuels de La Revue de Mdecine Interne. Il est dsormais dit chaque trimestre dans un lgant cahier imprim quadrichromie. La S.N.F.M.I., par dlibration de son Conseil dAdministration, et sur proposition de ses principaux conseils ou commissions, accorde rgulirement des bourses, des prix, ou des parrainages.
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Ainsi, les Prix Fred Siguier qui ont pendant 15 ans rcompens les meilleurs travaux des jeunes Internistes, sont devenus depuis une dcennie les Bourses Fred Siguier pour subventionner les Internes slectionns pour participer au sminaire de lE.S.I.M. (European School of Internal Medicine) qui chaque anne rassemble ALICANTE, en ESPAGNE, une soixantaine dInternistes en formation, provenant de 20 pays sous lgide de lE.F.I.M. (European Federation of Internal Medicine). Les Bourses Marcel Simon (3 000 euros), attribues chaque anne depuis 1990 par le Conseil Scientifique de la S.N.F.M.I., sont destines encourager les protocoles de recherche bnficiant du parrainage de la S.N.F.M.I.. Les Prix de Communications encouragent leurs auteurs, aprs prsentation de leur travail, lors dun congrs de la S.N.F.M.I., participer effectivement au(x) congrs suivant(s). Les Bourses Francophonie de la S.N.F.M.I. qui sont dispenses grce aux fonds dvolus la S.N.F.M.I. lors de la dissolution de lA.M.L.F. (Association des Mdecins de Langue Franaise), encouragent des Internistes trangers venir en stage en France ou participer scientifiquement un congrs de Mdecine Interne, ou des Internistes franais assurer la prsence scientifique nationale ltranger. Certaines dcisions budgtaires du Conseil dAdministration peuvent encourager de grandes causes, comme par exemple le dveloppement de congrs franco-maghrbins de Mdecine Interne (TUNISIE en 2003, ALGERIE en 2005, MAROC en 2007), limplication effective de la S.N.F.M.I. dans les congrs de lE.F.I.M. et tout particulirement dans celui, qui, sous prsidence franaise (Professeur Daniel SERENI) se droulera PARIS en septembre 2005, la contribution des initiatives scientifiques exceptionnelles, comme par exemple le Xe International Symposium on Amylosis and Amylodosis, prsid TOURS du 18 au 22 avril 2004 par le Professeur Gilles GRATEAU. Enfin de nombreux parrainages de la S.N.F.M.I. sont accords par son Conseil dAdministration des congrs divers, des confrences de consensus, des groupes ou des actions thmatiques de recherche (voir sur medinterne.net leur nombre considrable et leurs objectifs diversifis), des organisations pdagogiques innovantes (comme Les Printemps de la Mdecine Interne de LILLE). 2004 est aussi pour la S.N.F.M.I. lanne annonciatrice de profondes volutions dans lorganisation et la gestion, que prfigurent llection dun Prsident ouvert lesprit de consensus et au renforcement des partenariats, et la prochaine cessation dactivits dun Secrtaire Gnral qui, aprs vingt-cinq ans de fonction, mettra fin la mission de Secrtaire Perptuel qui lui a t aimablement confie par ses collgues.
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Chapitre
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Bernard DEVULDER
La revue de Mdecine Interne

Ds sa cration, la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne a souhait disposer dun organe dexpression privilgi susceptible doffrir ses membres et aux spcialistes francophones de toutes disciplines et de tous horizons la possibilit de publier et de lire des travaux dits aprs rigoureuse slection dun comit de lecture indiscutable. Cest ainsi quen 1980 La Revue de Mdecine Interne a t confie aux Editions Baillire par le Conseil dAdministration de la S.N.F.M.I. Ds lors et sous limpulsion du premier coordonnateur du Comit de Rdaction, Bernard DEVULDER, puis de ses rdacteurs en chef successifs, Edward HOUSSET et Jean-Nol FIESSINGER et de lensemble des membres du Comit de Rdaction nomms par la S.N.F.M.I. La Revue de Mdecine Interne nallait cesser dvoluer, saffirmant peu peu comme lun des tous premiers vecteurs scientifiques mdical francophone. Depuis plus dune dcennie, la gestion de La Revue de Mdecine Interne est assure par le groupe Elsevier France, dans le cadre dun contrat trs srieux et rigoureux qui a t co-sign avec le Prsident du Conseil dAdministration de la S.N.F.M.I., le Professeur Pierre GODEAU. Au cours de ces dix dernires annes, La Revue de Mdecine Interne a considrablement amplifi sa notorit, son facteur dimpact, sa qualit ditoriale. Elle est dsormais publie chaque mois et diffuse auprs denviron 2000 abonns dont la quasi-totalit des services hospitaliers de Mdecine Interne franais et francophones, et des tablissements universitaires. Au sein des services ainsi abonns, le nombre de lecteurs est considrable, les articles tant trs largement photocopis au sein des institutions hospitalires et universitaires de formation, des fins non commerciales denseignement, et conformment au dispositif rglementaire en vigueur. La Revue de Mdecine Interne offre ses lecteurs 12 numros par an comportant des ditoriaux, des articles originaux, des revues gnrales, des mises au point spcifiques (notamment sur les maladies orphelines), des communications brves, des images didactiques, et des lettres la rdaction. En outre, chaque numro comprend un espace
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La revue de Mdecine Interne
de littrature scientifique commente, particulirement instructif et dynamique. Au-del de cette priodicit mensuelle, La Revue de Mdecine Interne sexprime galement sous la forme de numros spciaux, quil sagisse de numros thmatiques, de numros colligeant les actes des congrs franais de Mdecine Interne, ou du numro spcial de formation continue rapportant les dossiers cliniques des Printemps de la Mdecine Interne. Cette animation scientifique importante et rgulire est assure par un comit de rdaction trs actif, comportant un Rdacteur en Chef (Directeur de la Publication), des Rdacteurs adjoints, des Chargs de Mission, des Correspondants Interrgionaux, des Conseillers Scientifiques Rgionaux, et des Conseillers Editoriaux franais ou trangers qui ont une mission lective de vigilance scientifique. Lessor de la notorit de La Revue de Mdecine Interne a t spectaculaire depuis lanne 2000, grce la mise en place par lditeur, Elsevier, dun site lectronique dune exceptionnelle ampleur, ScienceDirect. ScienceDirect permet un accs la version lectronique intgrale de plus de 1800 revues scientifiques, techniques et mdicales, publies par Elsevier Science et les principaux diteurs STM. ScienceDirect constitue la plus importante base de donnes scientifiques directement accessible depuis les ordinateurs particuliers ou institutionnels : accs au texte intgral de plus de 1.100.000 articles dans 16 domaines scientifiques, recherche et navigation conviviales grce une interface internet simplifie, liens directs vers des articles en texte intgral grce de nombreuses bases de donnes secondaires. Grce ScienceDirect, les handicaps de la francophonie pour la diffusion scientifique internationale sont indiscutablement matriss. Lutilisation rapidement croissante du site confirme largement lengouement des cliniciens et des chercheurs pour ce mode de diffusion de linformation scientifique. Ainsi pour La Revue de Mdecine Interne, le nombre darticles tlchargs est pass de 19 000 en 2002 plus de 50 000 en 2003, pour un nombre mensuel de plus de 2 500 utilisateurs. Totalement interfac avec le Medline , ScienceDirect assure la diffusion intgrale des articles avec leur iconographie en couleurs ds leur acceptation par le Comit de Rdaction, cest--dire souvent plusieurs semaines ou mois avant la publication imprime. Ce progrs dans la communication scientifique est remarquable et augure de nouveaux dveloppements potentiels, dont la mise en ligne de fichiers multi-mdias (diaporamas, vidos, enregistrements sonores), complmentaires des articles publis. Ainsi, 25 ans aprs sa fondation en 1980, La Revue de Mdecine Interne, organe officiel de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne (S.N.F.M.I.) est indniablement le vecteur et le promoteur le plus performant de la culture Interniste franaise par la presse et par la communication lectronique.
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Patrick CHERIN
Rdacteur en chef de medinterne.net
Le site internet
de la SNFMI :
medinterne.net
En 1998, la SNFMI sest dote dun outil moderne, dynamique et ambitieux de communication nationale et internationale ; le site internet : medinterne.net. Medinterne.net fournit toutes les informations en temps rel concernant : La vie de la SNFMI : prsentation du Bureau, du Conseil dadministration, les bourses SNFMI, prsentation et modalits dinscription aux Congrs spcifiques (SNFMI, Printemps), la Revue de Mdecine Interne. Lenseignement et la vie de lAssociation des Jeunes Internistes (AJI) : Lgislation, Maquette du DES, Programmes pdagogiques : national et rgionaux, Intervenants, Coordonnes des responsables rgionaux et nationaux des DES et DESC, des responsables de lAJI, Annonces de postes de stages dinternes, CCA, stages de DEA, Thse de science. La recherche : Protocoles avec tlchargement possible des protocoles et des cahiers dobservation, financement et bourses, guide du jeune investigateur avec bases mthodologiques en recherche clinique et biologique. Le comit dinterface INSERM-SNFMI : Informations INSERM, subventions, contrats de recherche, postes daccueil DEA, post-DEA, informations sur les laboratoires, les CIC, IFR, informations en direct du comit dInterface INSERM-SNFMI. Les congrs : annonces des prochains congrs de la SNFMI et hors SNFMI avec modalits dinscriptions, comptes-rendus de congrs sous diffrentes formes : comptes-rendus crits, comptes-rendus films tlchargeables avec accs aux diaporamas des prsentations de communications, interview de leaders dopinions Une rubrique emploi avec les offres les plus rcentes concernant les propositions de postes de CCA, PH sur le territoire.
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Le site internet de la SNFMI : medinterne.net
Formation mdicale continue (rapport en direct des congrs, cas cliniques, mises au point, bibliographie, revues de presse, banque dimages, photothque. Lien avec le syndicat et son site internet. Lien avec dautres socits savantes et dautres sites dorganismes officiels, Confrences de consensus, Agence du mdicament, ministre, snat, certaines associations de patients). Forum de discussion. Informations administratives, juridiques, fiscales et sociales (Journal Officiel et commentaires, Sites ministre, snat, Dpches mdicales ou lgislatives quotidiennes de lAFP). Accs au medline, aux sites mdicaux utiles, et autres moteurs de recherche bibliographique. Accs aux versions full text de certains articles internationaux. Rubrique axes pathologiques : avec mise au point, cas cliniques, comptes-rendus de congrs, portant sur les principales pathologies intressant les Internistes. Depuis lan 2000, le site medinterne.net est hberg par la Socit Santor, diteur des sites Internet de nombreuses socits savantes. Laccs medinterne.net est libre pour les professions de sant : tudiants, mdecins spcialistes ou non, paramdicaux, industriels avec une vrification du statut professionnel. Certaines rubriques ne sont accessibles quaux membres de la SNFMI. Un accs est rserv au grand public afin de mieux faire connatre la Mdecine Interne. Le nombre dinternautes medinterne.net (2 200 inscrits au 1er trimestre 2003 dont 54 % dInternistes, 22 % de rhumatologues, 16 % dautres spcialits ; et prs de 10 % dinscrits provenant de pays trangers), et la richesse de linformation disponible avec plus de 25 000 pages vues, tmoignent du dynamisme de ce site.
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Chapitre
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Daniel SERENI
Un syndicat national :
le SYNDIF
Le SYNDIF ou Syndicat des Internistes Franais est le nouveau nom du Syndicat National des Mdecins spcialistes en Mdecine Interne cr en 1970, linitiative des fondateurs de la Mdecine Interne Franaise runis autour du Professeur Claude Laroche. De 1970 1979 le Syndicat des Mdecins spcialistes en Mdecine Interne a t la seule reprsentation nationale des Internistes Franais jusqu la cration toujours sous limpulsion de Claude Laroche de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne (SNFMI). Le SYNDIF reprsente au plan professionnel, les Internistes Franais dans le respect des diffrents modes dexercice de la Mdecine Interne dans notre pays : en milieu libral, en milieu hospitalier non universitaire, en centre hospitalier universitaire. Le Conseil dAdministration du SYNDIF reflte bien ce souci par sa composition puisque les trois composantes professionnelles de la Mdecine Interne y sont statutairement reprsentes. Le Conseil dAdministration lit un bureau en son sein compos dun Prsident, de Vice-Prsidents, dun Secrtaire Gnral et dun Trsorier. Les Prsidents du Syndicat des Internistes Franais ont t successivement depuis sa cration : le Professeur Claude Laroche, le Docteur Claude Labram, le Professeur Genevive Delzant et le Professeur Daniel Srni depuis 1993. Le Syndicat est reprsent au niveau rgional par un correspondant qui assure la liaison avec le Collge Rgional de Mdecine Interne dont lactivit est plus ou moins importante selon les rgions. Les moyens dexpressions du SYNDIF sont un bulletin et un site internet Syndif.net accessible soit directement soit partir dautres sites et notamment celui de la SNFMI. Les assembles gnrales statutaires annuelles du
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SYNDIF sont organises loccasion du Congrs de dcembre de la SNFMI. La SNFMI donne la parole au Prsident du SYNDIF pour un flash dinformations loccasion de chaque Congrs. Les buts du SYNDIF sont la dfense des intrts professionnels des Mdecins Internistes et au-del, la dfense de la Mdecine Interne au sein du systme de soins franais. Les Internistes libraux (plus de 300 Internistes ont un exercice libral exclusif) sont reprsents par le SYNDIF via deux confdrations syndicales mdicales transversales reprsentatives : la CSMF et la FMF. Le SYNDIF dlgue deux reprsentants lUEMS pour faire entendre la voix de la Mdecine Interne Franaise au plan international. Dans le cadre de la Mdecine librale, le cheval de bataille du SYNDIF depuis de nombreuses annes est la promotion de lacte de consultant en Mdecine Interne. Aprs avoir longuement tent dobtenir une lettre cl spcifique pour la Mdecine Interne, la situation semble actuellement en voie de dblocage dans une autre direction. En effet le changement envisag pour la nomenclature avec la suppression des lettres cls qui seront remplaces par trois niveaux de consultation en fonction de leur longueur et de leur degr de complexit devrait favoriser une discipline comme la Mdecine Interne. Le but annonc de cette rforme est en effet de rquilibrer limportance de lacte intellectuel mdical par rapport lacte technique. Ainsi on peut esprer que lacte de consultant de Mdecine Interne sera valu au niveau 3 cest--dire au plus haut niveau de complexit et de dure de consultation, ce qui correspondra logiquement au plus haut niveau dhonoraires. Chez les hospitaliers, la dfense de la Mdecine Interne, cest avant tout la dfense de lexistence des services de Mdecine Interne dans les Centres Hospitaliers. La situation est bien entendu variable dune rgion lautre, dun CHU lautre et dun Centre Hospitalier lautre. Si dans les CHU il existe toujours au moins un service de Mdecine Interne, de nombreux services ont cependant disparu au cours des dernires annes. Ces disparitions de services ont t la consquence de restructurations, de diminution de lits pour des raisons budgtaires ou autres et enfin du choix de certaines Administrations et Commissions Mdicales dEtablissements qui ont pu prfrer crer des services hautement spcialiss au dtriment des services de Mdecine Interne. Ces rductions de lits sont considres par le SYNDIF comme nuisibles la sant des Franais. Elles ont t excessives. Elles ont abouti une situation de pnurie de lits de Mdecine Interne. Cette pnurie entraine une situation tendue en priode
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normale pour rpondre aux missions de la Mdecine Interne Hospitalire. Il va de soi quen cas de crise comme on la vcu lors de la canicule de lt 2003 la situation devient intenable et les lits de Mdecine Interne dans les Centres Hospitaliers manquent cruellement pour une prise en charge de qualit des patients admis. Le SYNDIF sest engag au dbut de lanne 2001 dans une rflexion active avec les reprsentants de la Mdecine Gnrale Franaise sur le thme des rapports entre la Mdecine Interne et la Mdecine Gnrale et plus prcisment de lavenir des deux spcialits dans le contexte de la cration dun DES de Mdecine Gnrale. Un des thmes de combat du SYNDIF depuis plusieurs annes a t celui de la dfense du droit de prescription des Internistes. Lapparition dans diffrents domaines de la pathologie de nouveaux mdicaments dutilisation plus ou moins complexe et surtout de cot lev a conduit les pouvoirs publics les rserver un nombre limit de prescripteurs. Sans contester cette attitude les Internistes ont dfendu le fait quils prenaient en charge un pourcentage important de patients dans des domaines que les pouvoirs publics avaient cru devoir rserver aux spcialistes purs. Ctait le cas par exemple de lhpatite C et/ou encore de la polyarthrite rhumatode et/ou des maladies chroniques de lintestin pour les anti-TNF alpha. En fait chaque fois que la voix des Internistes sest fait entendre dans ce domaine les pouvoirs publics ont compris leurs raisons. Deux exemples rcents, celui des anti-TNF alpha ou encore celui dun mdicament destin au traitement de lhypertension artrielle pulmonaire ont confirm le droit des Internistes de prescrire ces mdicaments. La situation est plus complexe dans le cas des traitements anti-cancreux. La prescription des chimiothrapies anticancreuses est en effet rserve aux titulaires du DESC ou dune capacit en Oncologie. Pour les Internistes qui travaillent dans des Centres Hospitaliers qui ne comportent pas de service dOncologie et ont en charge un nombre non ngligeable de patients atteints de ce type de pathologie, le problme nest pas simple. Nous encourageons les Internistes de ces hpitaux acqurir eux-mmes ou faire acqurir par lun de leurs collaborateurs la formation ncessaire. De notre ct nous continuons dfendre le principe de lutilisation des antimitotiques dans les maladies systmiques et gnrales par les Internistes. Cest le cas par exemple du CYCLOPHOSPHAMIDE ou encore du METHOTREXATE, indispensables dans de nombreux cas de vascularites et de maladies autoimmunes. Le SYNDIF comme nous lavons dj dit, travaille en troite liaison avec la SNFMI. Cette collaboration se traduit chaque anne traditionnellement par lorganisation
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commune dun sminaire de rflexion stratgique qui est coorganis par la SNFMI et le SYNDIF. Plus rcemment cette collaboration sest largie institutionnellement avec la cration du Collge National Professionnel des Internistes. Dautres initiatives communes au SYNDIF et la SNFMI portent leurs fruits. Cest le cas de la Commission dEvaluation des pratiques, de la Commission de Formation Mdicale Continue. Le SYNDIF et la SNFMI partagent par lintermdiaire du CNPI la reprsentation de la Mdecine Interne au sein de la Fdration des Spcialits Mdicales. Une spcialit mdicale doit tre reprsente, dfendue et anime dans deux domaines : celui de la connaissance et de la recherche, cest le rle de la SNFMI, et celui de la dfense professionnelle, cest le rle du SYNDIF.
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Hubert COURTOIS
Commission Pdagogique Nationale de Mdecine Interne COPENAMI

Cration La cration de la commission pdagogique nationale de Mdecine Interne (COPENAMI) a t dcide par les conseils dadministration de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne (SNFMI) et du Syndicat des Internistes Franais (SYNDIF) le 11 dcembre 1997. Elle a t prsente lors du sminaire pdagogique de Maffliers le 17 janvier 1998. Travaux Cette commission se runit Paris selon un rythme dict par les travaux en cours. Les principales tudes ralises concernent : La dmographie des Internistes en cours de formation. Ce fut le premier objectif de travail car les effectifs des futurs Internistes sont insuffisants et travers eux, cest lavenir mme de la discipline qui est en jeu. Deux enqutes successives, lune ralise en 1998, lautre en 2002 ont montr la difficult dassurer la relve des mdecins
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Commission Pdagogique Nationale de Mdecine Interne COPENAMI
Internistes appels prendre leur retraite dans les 10 prochaines annes. Lorigine de cette faiblesse dmographique est pluri-factorielle : la rigueur excessive du numerus clausus (dont llargissement rcent ne pourra effacer les effets dltres pour les 15 prochaines annes), la longueur de la formation (5 annes suivies dun clinicat trs souhaitable), la difficult de cette discipline vaste par essence, sopposant ltroitesse des autres spcialits dappareils ou dorganes, encore aggrave par lmergence de sur-spcialits (que certains appellent de faon moins flatteuse des sous-spcialits), la perception floue de notre discipline par nos contemporains (les usagers) mais aussi une lisibilit insuffisante pour nos tudiants, la prparation par de nombreux tudiants (25 %) du DES de Mdecine Interne dun DESC et le choix pour certains dentre eux de lexercice exclusif de cette nouvelle spcialit. Une tude a t ralise sur les possibilits de formation ltranger, surtout en Europe. Une enqute a tent dtablir linventaire du rle des enseignants de Mdecine Interne au cours du 2e cycle des tudes mdicales afin de valoriser cet investissement et de le majorer la faveur de la rforme de la 2e partie du 2e cycle et de linstitution denseignements transversaux. La maquettes du DES de Mdecine Interne a fait lobjet dune rvision complte, tant en ce qui concerne les stages hospitaliers que lenseignement thorique. Un sous-groupe de la COPENAMI est charg de donner un avis pour loctroi des bourses : il sagit du groupe dattribution des bourses de formation initiale (GRATBOUFI). La COPENAMI organise conjointement avec le conseil scientifique de la SNFMI un sminaire national et annuel destin aux tudiants prparant le DES de Mdecine Interne. La cration du Conseil du Collge National des Enseignants de Mdecine Interne (COCONEMI) a t prsente au conseil dadministration de la SNFMI en dcembre 2002 et approuv le 8 janvier 2003. Ce conseil a pour objectif de publier un corpus de Mdecine Interne constitu partir des 345 items du programme de lexamen national classant qui a fait suite au concours dinternat. Les membres de ce conseil sont nomms par les conseils dadministration de la SNFMI et du SYNDIF sur proposition de la COPENAMI (Annexe 5).
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Chapitre
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Jean CABANE
Prsident du Conseil Scientifique de la SNFMI

La SNFMI sest dote dun conseil scientifique ayant pour mission de promouvoir le dveloppement de la connaissance scientifique en Mdecine Interne. Ce conseil est comptent pour toute question de recherche ou de communication scientifique ; il interagit avec la commission technique des congrs auxquels il participe systmatiquement (tout congrs comporte le jeudi aprs-midi une session de deux trois heures organise par lui) ainsi quavec la commission pdagogique nationale (COPENAMI) pour organiser des manifestations de formation, par exemple des internes (sminaire national des Vaux-de-Cernay). Les activits du conseil scientifique sont visibles en permanence sur le site web de la SNFMI. Composition Le conseil scientifique comprend une quinzaine de membres dsigns par le conseil dadministration parmi les enseignants et les praticiens de la socit, de Paris comme de province. Des membres des laboratoires et des organismes de recherche comme le CNRS et lINSERM en font partie pour promouvoir la communication entre cliniciens et fondamentalistes. Ce conseil est renouvel tous les trois ans. Objectifs Le conseil scientifique a pour objectif de promouvoir lextension et la transmission des connaissances dans le domaine de la mdecine interne. Il est concern par la formation scientifique des juniors et des seniors de la socit.
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Fonctionnement Le conseil prpare les deux congrs annuels de la SNFMI et examine les protocoles de recherche qui lui sont soumis. Il propose la commission technique des congrs une organisation pour les sessions du jeudi qui lui sont consacres. Il examine galement les demandes de bourses qui peuvent concerner soit des Internistes demandant un soutien pour un protocole de recherche, soit des Internistes ayant besoin dun soutien pour un dplacement de France vers ltranger ou vice versa, soit toute autre demande ayant un rapport avec la recherche ou la formation Internistes. Il promeut la formation de groupes de travail thmatiques et se tient au courant de leurs travaux. Il peut recommander au conseil dadministration de la SNFMI le financement exceptionnel de projets de recherche innovants. Ralisations Les sances publiques du conseil scientifique ont lieu rituellement le jeudi prcdant le congrs semestriel. Plusieurs centaines de membres de la SNFMI y assistent rgulirement. Y sont prsents des projets de protocoles de recherche multicentrique en mdecine interne, de mme que ltat davancement des protocoles soutenus par le conseil. Le conseil propose aussi des exposs sur les sujets les plus innovants et les plus stimulants en techniques de recherche, et une fois par an un point est fait sur une interface avec lINSERM. A cette occasion sont dcernes deux bourses de 3 000 euros rcompensant les projets prsents, les bourses Marcel Simon. Le conseil scientifique participe la cration et au fonctionnement de groupes de travail thmatiques sur les diffrentes maladies de mdecine interne. Cest ainsi que sont ns les groupes de recherche sur les vascularites, la sclrodermie, le lupus, les maladies par erreurs innes du mtabolisme lge adulte, la fibromyalgie et la fatigue chronique, lhmophilie acquise, les histiocytoses, la sclrodermie, les mastocytoses, etc. Ces groupes nont pas vocation bourgeonner pour devenir des mini-socits savantes distinctes, mais au contraire pousser dans le cadre de la SNFMI pour lenrichir de leurs dcouvertes. Un retour est videmment indispensable et le conseil scientifique demande que toute publication issue dun travail audit et soutenu par la SNFMI mentionne ce soutien dans le texte publi. De mme, les rcipiendaires de bourses de la SNFMI font lobjet dun suivi pour tenir le conseil scientifique au courant de ltat davancement de leurs travaux. Ceci est important pour dune part aplanir les difficults
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qui peuvent surgir de faon inopine dans toute recherche, et dautre part susciter une prsentation puis une publication des rsultats dans les congrs et revues de mdecine interne. Il faut rappeler ce sujet que les bourses Marcel Simon qui sont dcernes chaque congrs sont payes pour moiti la prsentation du projet et pour moiti la publication. Prospective Lavenir du conseil scientifique est clairement dessin : grce aux progrs des outils de communication, la mise sur pied de protocoles coopratifs de mdecine interne permettra de dvelopper de plus en plus dactivit et de connaissance en mdecine interne. Il est prvu que la coopration soit de plus en plus nationale et europenne dans le cadre de lEFIM et dautres groupes thmatiques issus dautres mouvances (par exemple lEuropean League Against Rheumatism (EULAR), de spcialits voisines comme la rhumatologie, la nphrologie, la pneumologie, la neurologie, la psychiatrie, lendocrinologie, ou des socits horizontales comme celles de pdiatrie, derreurs innes du mtabolisme, dangiologie, ou de microcirculation). Le conseil scientifique a pour projet de soutenir de plus en plus de projets de recherche, dune part par laudit scientifique quil leur apporte (le label SNFMI appos sur les projets audits peut les aider trouver un financement), dautre part en suscitant directement des bourses pour financer tout ou partie de protocoles typiquement Internistes. Dans ce domaine le conseil scientifique pourra tre amen nouer des partenariats avec des industriels, des associations ou des financeurs intresss dvelopper des actions de recherche mdicale.
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Jacques-Henri BARRIER

Le spcialiste en Mdecine Interne, du fait des multiples spcificits de son exercice mdical, a toujours t trs conscient de la ncessit dentretenir et de perfectionner ses comptences. Situ linterface de la Mdecine Gnrale et des diverses spcialits mdicales dorganes, lInterniste est obligatoirement en perptuelle remise en question. Il na pas attendu de premier texte sur la FMC obligatoire (ordonnance de 1996) ni les dcrets qui ont suivi pour frquenter rgulirement et dans lexacte mesure de sa disponibilit les runions de formation et congrs. Dans une socit en mutation, o la premption des savoirs est rapide et o les exigences de comptence sont de plus en plus pressantes, la Mdecine Interne a su se doter de structures et de moyens efficaces avec un souci de dmarche-qualit sinon dassurance-qualit. Le Collge Interniste de FMC Suite une enqute en 1995 sur la Formation Mdicale Continue dans la spcialit de Mdecine Interne, les conseils dadministration de la SNFMI et du Syndicat des Internistes (SYNDIF) ont conjointement dcid le 13 dcembre 1996 la cration dune structure de partenariat co-prside par les Prsidents de la SNFMI et du SYNDIF. Ce Collge Interniste de Formation Continue assure la reprsentation de la spcialit de Mdecine Interne auprs des autorits et instances nationales et rgionales responsables notamment en application des textes de loi encore actuellement actualiss. Il assure en outre la concertation entre les collges rgionaux de Mdecine Interne pour toutes questions concernant la structuration, laccrditation et la validation des actions de FMC des Internistes : tel est le texte annonant la cration de cette structure dans le Journal de lInterniste de la Revue de Mdecine Interne. Le Collge Interniste de
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FMC est maintenant mandat par le Collge National Professionnel de Mdecine Interne. Outre les Prsidents de la SNFMI et du SYNDIF, il se compose de leurs Secrtaires Gnraux Adjoints et de douze membres, 6 dsigns par chacune des deux parties en respectant au mieux les modes dexercice et la localisation gographique. Le coordonnateur du Collge Interniste de FMC reprsente la spcialit la Fdration des Socits Mdicales (structure fdrative des socits savantes et collges nationaux professionnels des spcialits). Deux personnes sont dlgues la FSM de faon ce quil y ait un reprsentant hospitalier et un libral. Le coordonnateur reprsente la spcialit au Bureau de cette Fdration avec actuellement une fonction de Vice-Prsident aprs avoir t Secrtaire Gnral. Par ailleurs, il faut savoir que les Internistes ont toujours t trs prsents dans le dbat sur la FMC que ce soit au Conseil National de FMC des Mdecins Libraux (rappelons lactivit inlassable du professeur BERNARDOU de Paris, du Professeur GRILLIAT de Nancy, du Professeur CONRI de Bordeaux, du Professeur MASSOT de Grenoble, de moi-mme et dautres) ainsi quau niveau de lassociation des responsables universitaires de FMC puisque le Professeur Claude CONRI de Bordeaux a t longtemps le Prsident de FMC Universit. Il en est de mme au niveau des conseils rgionaux de FMC o nombre dInternistes ont uvr avec le souci de rendre service la collectivit. Sans attendre la mise en application des textes sur la FMC obligatoire, le Collge Interniste de FMC sest proccup des besoins de formation en Mdecine Interne. Lenqute de 1995 ayant t ralise dans un groupe restreint (lensemble des deux conseils dadministration soit une cinquantaine de membres), il a t jug ncessaire de faire une enqute nationale de pratique dont la mthodologie a t valide par des experts en Sant Publique et dont le rsum synthtique des rsultats est expos dans ce Livre Blanc. Il est apparu au Collge Interniste de FMC que lobjectif incontournable des diverses actions de Formation Mdicale Continue ne pouvait tre que les modifications de pratique des Internistes. A cet gard, il lui est apparu quune structure charge de lvaluation des pratiques aurait une fonction importante pour la spcialit. Le Collge Interniste de FMC a donc suscit la cration dune Commission Nationale dEvaluation des Pratiques prside par Claude JEANDEL avec laquelle elle doit travailler en partenariat trs troit. La FMC de lInterniste : quoi et comment ? Etat des lieux : La formation dans le milieu professionnel : les runions, les staffs hospitaliers, le plus souvent hebdomadaires sont des constantes que ce soit dans les CHU ou
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les hpitaux gnraux. Les Internistes hospitaliers se forment grce des prsentations de cas et des exposs thoriques ct de leurs collgues libraux de proximit et des Internistes en formation. Il sagit l dune activit irremplaable car efficace. Les activits de formation formelles : elles peuvent tre spcifiques la Mdecine Interne comme les congrs nationaux de la SNFMI ou les runions rgionales. Les congrs nationaux de la SNFMI attirent plus dun Interniste sur 3 deux fois par an soit approximativement 2 500 journes-formation (les absents ne doivent-ils pas tenir la boutique ?) Les principes de la charte de la qualit pour la FMC telle quelle a pu tre dicte par la Fdration des Spcialits Mdicales reprsentent un objectif prioritaire pour la Commission Scientifique Pdagogique et Technique des congrs de la SNFMI. La transparence des communications vis--vis de lindustrie pharmaceutique est assure. Les fonds permettant lorganisation de ces runions sont mutualiss. Les thmes de formation des congrs sont choisis de faon autonome et professionnelle. Certaines sessions ont plus des objectifs dinformation scientifique. Dautres (2 par congrs) ont des objectifs de formation professionnelle (les rapports et mises au point sur un thme dintrt pratique). Mme si elles sont un objectif dordre scientifique, les prsentations affiches et les communications orales ne doivent pas tre ngliges en terme de formation personnelle ct des avances scientifiques que cela reprsente. La Mdecine Interne est une spcialit axe sur la pratique mdicale diagnostique et dcisionnelle ce qui explique que lInterniste va privilgier les congrs de la SNFMI, la runion des Printemps de la Mdecine Interne et les runions de son association rgionale telles quil en existe un peu partout en France, plus que les congrs internationaux des autres spcialits souvent hyper-spcialises ou mme que les runions de la Fdration Europenne de Mdecine Interne. Ceci est galement plus vrai pour ceux qui ont une vocation de Mdecine Interne Gnrale que pour ceux qui ont un domaine dintrt prcis. Pour ceux-ci, la frquentation des grands congrs internationaux est rgulire. (Citons les congrs de lACR aux USA). Les supports de formation La Revue de Mdecine Interne et les Annales de Mdecine Interne sont les deux revues de la spcialit. La premire est lorgane officiel de la SNFMI avec des numros spciaux consacrs aux congrs de spcialit ; la priodicit de parution est importante et permet lactualisation rgulire de tous les domaines daction de lInterniste. Il est intressant de noter que ces revues polyvalentes sont lues par nombre de lecteurs des autres spcialits mdicales. A ct darticles vocation scientifique, il existe des mises au point dont le but est trs clairement la formation. Les revues
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Loffre de formation doit tre transversale : polypathologie, etc. Les Internistes, confronts la multiplicit des besoins de formation, souhaitent que lon privilgie linteractivit, les ateliers, la rsolution de problmes. Tout ceci rejoint un courant maintenant trs classique de la pdagogie de ladulte dans lobjectif dacquisition dune comptence professionnelle. Ils insistent sur la ncessit de travailler sur les conduites pratiques, sur lapprentissage de la stratgie, de la dcision ou de lanalyse critique. Quelle stratgie pour la FMC de lInterniste ? Tenant compte de la multiplicit des besoins dont il a t fait tat, la Mdecine Interne est confronte un vritable dfi : Dune part elle doit sastreindre une dmarche-qualit. Cest la raison pour laquelle elle a uvr llaboration dune charte pour la FMC des socits savantes. Elle sait galement que les modifications de pratique des mdecins ne sont pas toujours faciles, surtout dans un domaine dexpertise aussi large. La spcialit a pris conscience quelle doit multiplier les moyens mettre en uvre pour entraner ces modifications de pratique : analyse des pratiques collectives, valuation des pratiques individuelles, utilisation de tous les supports de formation tels que les revues, internet, lutilisation de mthodes pdagogiques actives avec rsolution de problmes, etc. La spcialit se pose les questions suivantes : dans quelles conditions pouvons-nous affirmer que les savoirs scientifiques que nous produisons et transmettons deviennent ou sont des recommandations de pratiques utilisables ? Dans quelles conditions les Internistes sont-ils amens changer favorablement leurs pratiques pour le bien des patients ? Cest le concept dune vritable responsabilisation de ses membres.
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Chapitre
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Claude JEANDEL
La Commission dEvaluation des Pratiques du Collge National Professionnel des Internistes : CNPI
La Commission dEvaluation des Pratiques du CNPI, mise en place sous limpulsion de la SNFMI et du SYNDIF, a pour finalit de constituer linterface entre les composantes du CNPI et lAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES). Rappel sur les missions de lANAES et sur ses relations avec les Socits Savantes. LANAES assure une triple mission : valuation, accrditation des tablissements de sant, et nomenclature (admission des actes, prestations et fournitures au remboursement par lAssurance Maladie). Cest dans ce cadre quelle est implique dans un travail commun avec la SNFMI et les autres Socits Savantes. La mission dvaluation a pour finalit dtablir ltat des connaissances en matire de stratgies diagnostiques et thrapeutiques en mdecine et contribuer lamlioration de la qualit et de la scurit des soins lhpital et en mdecine librale. Dans cette optique, lANAES ralise dans les tablissements de sant et auprs des
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La Commission dEvaluation des pratiques du College National Professionnel des Internistes : CNPI
mdecins libraux des actions dvaluation des pratiques professionnelles, de formation laudit clinique et des programmes damlioration de la qualit. Elle organise ou labellise des Recommandations pour la Pratique Clinique (RCP) et des Confrences de Consensus sur des grands thmes cliniques, diagnostiques ou thrapeutiques, partir de mthodes et principes explicites, en sappuyant sur lanalyse rigoureuse de la littrature scientifique et sur lavis des professionnels de sant. En 2003, il a t dcid de laisser plus de place aux initiatives des socits scientifiques et de crer une banque de recommandations en langue franaise (BRF) runissant toutes les RPC quelles auront labores selon une mthodologie commune (Grille AGREE). Le Conseil Scientifique de lagence intervient non plus pour labelliser mais pour valuer les RPC labores par les socits scientifiques. Les RPC dj publies depuis moins de 5 ans seront reprises et incluses dans la banque de donnes si elles ont t labores selon une mthodologie correcte. La mission de veille scientifique et professionnelle. Une des nouvelles missions de lAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES) est de dvelopper une dmarche de veille scientifique dans le domaine de la sant. Cette dmarche doit permettre lidentification des innovations afin danticiper les actions pouvant sinscrire dans des programmes de sant. Il sagit donc dune nouvelle mesure qui doit tre labore conjointement par les socits savantes et lANAES. Thmes de RPC proposs lANAES par la Commission dEvaluation des Pratiques en 2002 aprs ralisation dune enqute dvaluation des besoins et retenus au programme 2002. Thmes de RPC proposs : Asthnie chronique isole Fivre prolonge Anmie ferriprive (tiologies, traitement) dmes (diagnostic) Corticothrapie (indications) Corticothrapie en pratique ambulatoire Anticoagulation chez le sujet g Maladie veineuse thrombo-embolique (diagnostic, modalits thrapeutiques) Maladie de Horton/PPR (dure optimale du traitement) Uvites (enqute tiologique) Gammapathies monoclonales Syndrome fibromyalgique (diagnostic, traitement) Purpura thrombopnique auto-immun (conduite thrapeutique long terme) Cytopnies immunologiques (diagnostic, traitement).
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Thme(s) retenu(s) ayant obtenu un partenariat ANAES : Stratgie diagnostique de la MVTE de ladulte (hors grossesse et ranimation) Stratgies prventives de la MVTE NB : le thme relatif aux Stratgies thrapeutiques de la MVTE de ladulte (hors grossesse et ranimation) est du ressort de lAFSSAPS. Thmes de RPC proposs et retenus au programme 2003 : Thmes proposs : Stratgies diagnostiques et thrapeutiques dans les thrombophilies de ladulte (hors grossesse) Stratgies diagnostiques et thrapeutiques dans les uvites Stratgies diagnostiques dans les pertes de connaissance brve de ladulte Thmes retenus : Stratgies diagnostiques dans les pertes de connaissance brves de ladulte.
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Jacques BEYLOT
Prsident de la 53e section et de la sous-section 53-01
Le CNU et la prospective hospitalouniversitaire

La sous-section 53-01 de Mdecine Interne a, comme toutes les autres sous-sections du CNU, un double rle : Proposer linscription sur la liste daptitude des candidats qui paraissent dignes aux yeux de ses membres runis en jury dtre nomms professeurs des universits, praticiens hospitaliers (PU-PH), matres de confrences des universits praticiens hospitaliers (MCU-PH) et praticiens hospitalo-universitaires (PHU) (session davril). Choisir parmi leurs collgues ceux qui paraissent devoir tre promus, soit la premire classe, soit la classe exceptionnelle des professeurs (session de juin). La sous-section comporte deux options, lune correspondant notre discipline proprement dite, lautre intitule griatrie et biologie du vieillissement. Si chacune de ces options correspond des orientations et des activits de soins, denseignement et de recherche diffrents, si loption griatrie est souvent ouverte des candidats dont la formation initiale na pas t forcment celle du DES de mdecine interne, le jury et les conditions requises sont dans les deux cas identiques quelle que soit loption du concours. Cest donc de faon globale que sont prsentes ici lorganisation et les modalits de fonctionnement de la sous-section. La sous-section comporte quinze membres, douze PUPH et 3 MCUPH (dont deux dentre eux sont actuellement issus de sous-sections qui nous sont proches) ce nombre
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lev tant li au fait que la mdecine interne, avec prs de 150 PU-PH est quantitativement la plus importante des disciplines cliniques. Sachant que le mandat des membres, ventuellement renouvelable soit par lection soit par nomination, est de six ans, le dcalage des collgues lus ou nomms explique que chaque sous-section se renouvelle pour moiti tous les trois ans. Jacques BEYLOT prside la sous-section. Il occupe galement actuellement les responsabilits de prsident de la 53e section qui runit la mdecine interne ; griatrie et biologie du vieillissement et la chirurgie gnrale (sous-section 53-02). Prospective hospitalo-universitaire en Mdecine Interne A linitiative du Prsident Jacques BEYLOT, le CNU sest engag depuis plusieurs annes dans une dmarche prospective. Cette dmarche se justifie un double titre : Lanalyse de la situation dmographique : comme beaucoup dautres, notre discipline vieillit En mars 2000, la Division des Personnels Enseignants de lEnseignement Suprieur du Ministre de lEducation Nationale diffusait un tableau tablissant la part des enseignants-chercheurs atteignant 65 ans dici dix ans, prsent par sous-section du CNU. Le pourcentage pour la mdecine interne ; griatrie tait de 47 % (soit en chiffres absolus 79 sur 169). Selon les calculs que Jacques BEYLOT avait tablis en aot 2001, nous avions alors atteint 48, 5 % (79 sur 163). En septembre 2002, le pourcentage semblait un peu plus rconfortant puisquil tait de 44 % (correspondant 69 sur 156 mais on constatait en mme temps la rduction progressive de nos effectifs globaux : 156 au lieu de 169 il y a deux ans, alors que nous intgrions dans le dernier chiffre les onze candidats inscrits sur la liste daptitude en avril 2002. En avril 2004, le nombre des collgues qui atteindront 65 ans dans les dix ans a un peu diminu (43,1%) mais ce taux est plus lev si lon ne prend en compte que les seuls Internistes (47,3% contre 28,1% pour les griatres). Quant aux effectifs, ils ont encore baiss, puisque nous ne sommes plus que 146 dont 114 Internistes, cette baisse tant lie soit des non-remplacements demplois suite aux dparts la retraite soit surtout des changements de section. Face cette situation la relve est insuffisante, le chiffre de candidats se prsentant chaque anne devant la sous-section tant en moyenne de six pour sept neuf dparts. La trop grande imprvision devant les vacances demploi qui sont pourtant arithmtiquement inscrites dans le calendrier Les successions, soit immdiates soit dcales dans le temps par redploiement, devraient tre mieux programmes. Sachant
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quaujourdhui le pr-requis exig par les textes rglementaires impose aux candidats ventuels un emploi de PU-PH un parcours moyen de 5 8 ans entre la fin de leur internat et le moment o ils rempliront les conditions pour se prsenter devant le CNU (obtenir lHDR, la thse de 3e cycle mme si elle nest pas indispensable au sens rglementaire du terme, obligation de mobilit qui va prendre effet partir de la rvision des effectifs 2006 pour les candidats aux concours de type 1), sachant que le nombre actuel des DES et/ou des chefs de clinique assistants est relativement peu fourni (en particulier dans loption griatrie) et surtout que ce vivier est rparti de faon trs ingale entre les CHU et que nos collgues se proccupent trop tardivement de leurs successions. Partant de ce constat, le CNU a lanc une dmarche destine amliorer la prospective dans ses deux options, mdecine interne et griatrie, en souhaitant que dans chaque CHU, nos collgues engagent eux aussi une rflexion avec les instances hospitalouniversitaires de faon viter des pertes demploi rsultant dune concertation insuffisante entre le doyen, le prsident de la CME, le Directeur Gnral du CHU, le Directeur de lARH et les reprsentants de la discipline. Cette prospective a t conduite depuis 1998 par un inventaire UFR par UFR, CHU par CHU des quipes actuelles, des dparts attendus et des possibilits de promotion des CCA, des PHU et/ou des PH, quils appartiennent ces quipes ou quils soient susceptibles de venir dailleurs. Ces prvisions se sont appuyes sur des enqutes effectues auprs de un ou deux reprsentants de la discipline dans tous les CHU franais. Elles ont t compltes parfois par une interrogation des instances elles-mmes et plusieurs reprises par des interventions directes du Prsident sur le terrain. De mme, le Prsident est amen recevoir rgulirement les candidats potentiels pour leur donner des conseils dorientation et les encourager mais aussi parfois pour les dissuader, lorsque le foss tait trop grand entre leur investissement pdagogique et scientifique et ce qui tait attendu deux. Ce travail ractualis une deux fois par an est rgulirement adress aux Conseillers des ministres. Cette dmarche a permis entre autres de faire apparatre lattente particulirement marque en griatrie, dont les besoins court et moyen terme sont trs importants et le vivier encore trop rduit. Ceci claire lesprit douverture dont fait preuve le jury, vis-vis de candidats venant dautres disciplines (neurologie, psychiatrie, rhumatologie, sant publique.) condition quils aient une authentique activit de soins en griatrie, quils soient clairement impliqus dans son enseignement et que leur thme de recher-
117
che ait conduit des publications daussi bonne qualit que ceux se prsentant dans lautre option de notre discipline. Ceci tant, cet esprit douverture ne signifie pas que nous ne souhaitions pas voir de jeunes collgues issus du DES de mdecine interne sengager dans le DESC de griatrie et concourir sur des emplois hospitalo-universitaires. Cest dailleurs dans cet espoir que nous avons plaid pour que la nouvelle maquette du DES prvoie un semestre obligatoire dans un service de griatrie. En rsum, si les missions essentielles du CNU sont de nommer les futurs professeurs des universits, et maintenant des matres de confrence, puis de garantir la qualit des promotions, les membres de la sous-section estiment quil doit aussi jouer un rle de soutien et de conseil des collgues qui localement se battent mais trop souvent dans le dsordre ou dans un trop grand isolement. Le prsident et les membres du CNU sont attentifs apporter toute aide aux candidats potentiels pour identifier les embches quils peuvent rencontrer, et les mettre en garde contre les promesses qui risquent de ne pas tre tenues, et leur expliquer les exigences auxquelles ils devront rpondre et intervenir autant quil est possible de le faire, dans le respect de lautonomie des tablissements, pour soutenir louverture dun emploi au moment souhait, cest--dire en concordance avec le moment o la promotion est possible. Or, de tels objectifs ne peuvent tre remplis que grce une connaissance trs approfondie des situations locales, do limportance stratgique de cette dmarche prospective.
118
Chapitre
119
Les champs dactivit de la mdecine interne
P . Pottier, J.H. Barrier, P . Lombrail, B. Devulder, O. Bletry, D. Sereni, J.M. Ziza, C. Jeandel, J.L. Dupond
Et les autres membres du collge Interniste de F.M.C et de la commission dvaluation des pratiques en Mdecine Interne.
Rsultats dune enqute nationale de pratique en Mdecine Interne

Introduction Sous lgide du Conseil National Professionnel de Mdecine Interne, une enqute nationale de pratique en Mdecine Interne a t mene avec laide des membres du collge Interniste de F.M.C et de la commission dvaluation des pratiques en Mdecine Interne. Cette enqute avait pour objectif de contribuer llaboration dun Livre Blanc sur la spcialit en renseignant sur les pratiques usuelles en Mdecine Interne et sur les besoins de formation des Internistes. Mthodologie Un questionnaire a t envoy tous les Internistes rpertoris sur le fichier ADELI (n=2155) (annexe 6) en mars 2002. Une seconde relance a t effectue en juillet 2002. Ce questionnaire colligeait : 1) des donnes concernant les Internistes (ge, sexe, lieu et mode dexercice libral ou public, qualification de la structure dexercice) 2) les diagnostics principaux de tous les patients vus au cours dune demi-journe de consultation et de visite en salle 3) des donnes plus prcises concernant les 3 premiers patients vus en consultations et en visite en salle ds la rception du questionnaire savoir : leur ge et leur sexe, une description dtaille de la ou des problmatiques rencontres, la nature de la symptomatologie, les comptences mdicales requises, la complexit du problme clinique soumis lInterniste.
122
Rsultats 1) Donnes gnrales 360 questionnaires ont t retourns (taux de rponse 17%). 332 questionnaires taient exploitables. Les questionnaires ont t rceptionns pendant 6 mois. (davil septembre 2002) 5.641 diagnostics principaux ont t rpertoris. 978 patients vus en consultation ont t analyss. (ge moyen : 54 ans, 55% de femmes, 28% de nouveaux patients) 891 patients vus au cours des visites en salle ont t analyss. (ge moyen : 64 ans, 51% dhommes, 42% de nouveaux patients) Figure 1 Rpartition des rponses par rgion (74 dpartements reprsents)
12 8 102 5 14 14 25 11 6 2
7 5 14
27
11 13 19 1 6
123
2) Donnes concernant les Internistes et leur cadre dexercice Sexe-ratio : 3 hommes/1 femme Age moyen : 49 ans pour les hommes, 42 ans pour les femmes Le mode dexercice des Internistes ayant rpondu est principalement hospitalier public (Rsultats en pourcentage). Figure 2
100 90 80 70 60 50 40 30 20 13 10 0 8 4 Public exclusif Libral exclusif Mixte Autre
75
Autre rponse
Structure prive but non lucratif Salari CRLCC Vacation hebdomaire Pas de rponse 8 1 1 3
Les Internistes exercent surtout au sein dun service de Mdecine Interne avec (26%) ou sans orientation (44%). Figure 3
300
250
200 147
150
100
86 50 25 14
Cabinet libral
50
4
Pas de rponse
Mdecine interne
Spcialits
124
Les spcificits des services de Mdecine avec orientation exprime dans lesquelles exercent les Internistes sont varies. Figure 4
18 18 16 14 12 12 10 10 8 6 4 2 0 Gastro Diabte Infectieux
9 7 5 4 4 4 3 Pneumo 2 Cardio 2 Nutrition 2 Onco 2 Neuro 1 Urgence 1 Dermato
Griatrie
Nphro
Immuno
Hmato
125
Les services de spcialits o exercent les Internistes sont divers. Figure 5

10 9 9
8 7 6 5 4 3 2 1 0
5 4 4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NB : Les 3 diagrammes prcdents dmontrent ladaptabilit professionnelle du mdecin Interniste dans les diffrents milieux de spcialit.
Griatrie Infectieux Urgences Diabto Onco Gastro Ra Cardio Nphro Pneumo Vasculaire Alcoologie Hmato Immuno Rhumato CRLC Soins pall. Psy Sant pub. Path. prof.
Vasculaire
Rhumato
3) Etude gnrale des pathologies rencontres par lInterniste 2.725 et 2.886 diagnostics principaux ont t colligs dans les secteurs respectifs consultation et hospitalisation. Les principales problmatiques pathologiques des patients hospitaliss sont dordre infectieux, hmatologique et cancrologique (rsultats en pourcentage). Figure 6 : patients vus en hospitalisation.
20
17
15
Divers (<1%) : soins palliatifs - dermatologie - pathologie mtabolique ORL/Ophtalmo/Stomato - allergologie - gyncologie - urologie - anesthsie. 8,5
10
8 7,5 7,4
6,9 6,9 5,9 5,8 4,5 4,1 2,6 2,4 2,3 1,9 1,9 1,5 3,9
0
Infectieux Hmato Cancro Systme Vasc. art. Psy Gastro Cardio Diabto Neuro Rhumato Vasc. Vein Pneumo Iatrogne AEG Social Endocrino Nphro Divers
En consultation, les prises en charge des maladies dites rares ou orphelines sont 20 prdominantes. Figure 7 : patients vus en consultation.
16,8
15
14,2 Divers (<1%) : allergologie - gyncologie - problme social - mdecine lgale maladie professionnelle - anesthsie - soins palliatifs. 9,7 7,2 6,3
10
5,8 5,8
5,2
4,7 3,5 2,5 2,1 2 1,8 1,8 1,7 1,6 1,3 1,3 1,1 3,6
Systme Infectueux Hmato Diabto Rhumato Psy Gastro Endocrino Cardio Cancro Vasc. art. Neuro Mtab Nphro Pneumo AEG Vasc. veineux Dermato Orl-Sto-Opht Iatrogne Divers
126
Un exemple : Les maladies de systmes ou orphelines vues en consultation. Du plus frquent

Horton Lupus Goujerot Connectivite intrique Sd inflammatoire Sarcoidose Fivre inexplique Wegener Bhcet Sclrodermie 70 60 46 32 30 28 20 18 17 15 Periartrite noueuse Polymyosite Vascularite X Syndrome des APL Churg et strauss Dermatomyosite Takayashu Still Granulomatose Purpura rhumatode Myalgies
au plus rare.
Angiodme 2 Amylose 2 Cirrhose biliaire 12 Maladie priodique 2 Aortite 1 Neuropathie optique 1 Cholangite sclrosante 1 Sd de Reynolds 1 Oedme des mains 1 Mac Duffie 1 Recklinghausen 1 Sd Sneddon 1 Fasciite osinophiles 1 Myosite inclusion 1 Sd de Prote 1
12 11 11 7 7 6 6 6 4 3 3
4) Etude approfondie des situations pathologiques rencontres (pour les 3 premiers patients). Les patients sont adresss par dautres mdecins Gnralistes (2e recours) plus que spcialistes (3e recours). La venue directe est exceptionnelle. Figure 8
500 400
331 405 368
Patients vus en consultation n=978 Patients hospitaliss n=891
*Autres
Ranimation Proches interniste Maison retraite Chirurgie Mdecine travail PASS Pharmacie 10 5 4 4 2 1 1
300 200 100

168 178 121 194
43 18
Spcialiste
Gnraliste
Urgences
Patient/ proches
Programme
127
Autres*
13
24
Le patient est plus souvent adress pour un avis que pour une prise en charge. Figure 9
400 350 300
259 296 287 388
250 200 150 100 50
222
211
145
Autres
Placement Geste technique Mdecine travail Bilan pr-opratoire Certificat 8 2 2 1 1
26 6
15
Avis diagnostique
Avis thrapeutique
Diagnostic et thraapeutique
Surveillance
Avis diagnostique et/ou thrapeutique
Vis--vis des problmes prsents, la seule comptence de lInterniste est le plus souvent suffisante. Une collaboration lui est parfois utile. Figure 10
800 700
625
Traitement
Autres
600
520
Autres
Non spcialistes d'organes Griatre 40 Infectiologue 33 Cancrologue 26 Psychiatre 12 Ranimateur 10 Algologue 7 Assistante sociale 6 Pahol. professionnelle 5 Allergologue 5 Ditticien-nutritionniste 2 Radiologue 2 Alcoologue 2 Divers 11
500 400 300 200 100

Autres
111 117 16 17 124 112 27 30 3 6 72 89
Collaboration ncessaire
Adressage discutable ?
Interniste et Spcialiste
Interniste et Gnraliste
Spcialiste
Gnraliste
Spcialiste et Gnraliste
128
Autres
La problmatique du patient est trs souvent multifactorielle. Figure 11

600
534 524 444 367
500 400 300 200 100 0

Unique
Multiple
Pour le problme principal le patient est le plus souvent polysymptomatique Figure 12

800 700 600 500 400 300 200 100 0
53 4 388 280 607 537
Aucun
1 seul
Plusieurs
NB : les 3 diagrammes prcdents montrent que la problmatique des patients de lInterniste est souvent complexe, quelle soit unique ou multiple.
129
Pour le problme principal, les symptmes sont autant focaliss que lis un tat polypathologique. Figure 13
300
259
Autres
Psychiatrie Problmes sociaux Suivi de grossesse 15 2 1
250
214208
227
200
164 159
150 100 50
141143
150
94 53 21 13 8 10
Focal paraclinique
Poly pathologique
Gnral et Biologique
Focal clinique
Au terme de lentrevue, le problme principal est souvent rsolu. (2 fois sur 3 en consultation, 1 fois sur deux en hospitalisation) Figure 14
800 700
613
600 500 400

322 459
300 200 100 0

Rsolu
241 124
110
En cours
Situation d'chec
130
Sans rponse
Gnral
Para-clinique
Autres
La liste des problmes diagnostiques non rsolus immdiatement est varie A lissue de la consultation 108/367 (29%) diagnostics sont en cours
Polyarthrites Syndromes inflammatoires AEG Adnopathies Douleurs abdominales Fivres Douleurs thoraciques Neuropathies priphriques Myalgies/myosites Asthnies chroniques 12 7 7 6 6 5 5 5 5 5
A lissue de la visite en salle 84/346 (15%) diagnostics sont en cours

Fivres AEG Neuropathies Syndromes inflammatoires Anmies Pneumopathies chroniques Hpatopathies Nphropathies Srites Malaises Atteintes ORL 12 6 6 5 5 4 3 3 3 3 3
Cette enqute dmontre que la spcificit de lInterniste est bien la prise en charge de la complexit. En effet, dans la grande majorit des cas, les problmes mdicaux qui sont rfrs lInterniste en raison dune prtendue complexit ne posent en fait pas de problme majeur lInterniste pour leur rsolution.
Consultation 45 / 100 Simple Hospitalisation 47 / 100 Trs difficile
Conclusion Ce type denqute descriptive transversale est dinterprtation dlicate (imperfection du fichier ADELI). Toutefois nous avons constat une motivation certaine des Internistes pour valuer leurs pratiques professionnelles puisque le taux de participation approche 20% (le double du taux habituellement observ lors dtudes sur les pratiques dans dautres disciplines) Aprs analyse des rsultats, le profil type de lInterniste peut tre rsum ainsi : 1/ Sa formation lui assure une bonne concordance avec les exigences de son exercice professionnel. 2/ Ses niveaux dintervention privilgis en consultation et en hospitalisation sont le 2e et le 3e recours. 3/ Sa patientle est varie, requrant des comptences larges. 4/ Son champ de comptence lui permet davoir la fois une expertise trs spcialise (surtout en consultation) et polyvalente (surtout en hospitalisation). 5/ La prise en charge de la complexit est lune des expertises de lInterniste.
131
Chapitre
132
Bernard GOICHOT, Nicolas MEYER

Et lensemble des mdecins ayant particip lenqute.
Lactivit des services de Mdecine Interne franais en 2000-2001 partir des donnes du PMSI
Le PMSI (Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation) a comme objectif de caractriser la production hospitalire en gnralisant dans les hpitaux le recueil dinformations administratives et mdicales (diagnostics et actes) sous forme de Rsums dUnits Mdicales (RUM), regroups en cas de sjours multi-units en Rsums de Sortie Standardiss (RSS). Un algorithme appel fonction de groupage (FG) permet de classer les sjours dans des Groupes Homognes de Malades (GHM) runissant des cas comparables en termes de pathologies et de mobilisations de ressources hospitalires. Les indicateurs obtenus sont principalement utiliss en gestion externe pour la rpartition des budgets entre tablissements en fonction des pathologies prises en charge. Ils sont de plus en plus introduits dans le cadre de la gestion interne, constituant un outil dvaluation de lactivit hospitalire. Outil conomique, le PMSI est aussi actuellement en France la seule source dinformation sur lactivit mdicale des services hospitaliers. Il est donc devenu incontournable pour dcrire lactivit des services de Mdecine Interne franais. Nous avons donc procd une enqute postale pour recueillir les donnes dactivit PMSI des services de Mdecine Interne sur lensemble du territoire. Mthodes Aucune liste officielle des services de Mdecine Interne ntant disponible en France, nous nous sommes bass sur celle fournie par la SNFMI. Cette liste comprenait les adresses de 480 chefs de service. Ont t exclus tous les services dont la dnomination ne comportait pas Mdecine Interne, ceux o la dnomination Mdecine Interne tait associe une spcialit dorgane bien dfinie (et cardiologie, et nphrologie) ou Urgences. Ont galement t exclus tous les services dont lintitul comprenant les termes Griatrie ou Grontologie. Les intituls associant la
133
Mdecine Interne une spcialit de DESC (immunologie, maladies infectieuses, nutrition) ont t conservs sauf la ranimation. Les intituls et thrapeutique, ou et maladies systmiques ont galement t conservs. Il faut souligner que lintitul du service sur la rponse reue ne correspondait pas toujours lintitul enregistr par la SNFMI et que certains services avaient des dnominations entrant dans les critres dexclusion. En labsence de renseignement sur lanciennet du changement de dnomination, ces services ont t conservs dans lanalyse. Un questionnaire standardis a t expdi aux 212 services retenus, demandant pour lactivit 2000 ou 2001 lorsquelle tait disponible, le nombre de lits, le nombre de RSS, et la liste des 20 GHM les plus frquemment rencontrs (Annexe 7). Quatrevingt seize questionnaires correctement renseigns ont pu tre exploits (41 services de CHU, 50 services de CHG, 5 services privs participant au service public (PSPH)), reprsentant un total de 3601 lits (1450 dans les CHU soit 40,3 %, 1970 soit 54,7 % dans les CHG, 181 soit 5,0 % dans les PSPH). Les services des hpitaux militaires, trop peu nombreux, nont pas t retenus pour lanalyse. Une dizaine de questionnaires est arrive aprs le dbut de lanalyse ou contenait des informations inexploitables. Rsultats Lanalyse a port sur un total de 192197 RSS (81 142 pour les CHU, soit 42,2 %, 104 185 soit 54,2 %, 6 870 soit 3,6 % dans les PSPH). Un total de 184 GHM tait cit (le nombre total de GHM est de 649 dont 397 mdicaux, 313 aprs exclusion de la pdiatrie, de lobsttrique et de la traumatologie). Les tableaux I IV indiquent les 20 GHM les plus frquemment cits sur lensemble des services, sur les CHU, les CHG et les PSPH. Le nombre limit de services PSPH rend toute analyse alatoire mais lactivit de ces services ne semble pas diffrer notablement de celle des CHG. Les 10 premiers GHM par nombre de citations sont peu diffrents entre CHG et CHU. La principale diffrence concerne les GHM 340 et 341 o est classe la majorit des maladies systmiques, dans les 10 premiers pour les CHU, non reprsents dans les 20 premiers pour les CHG. Le GHM 619 (nvroses dpressives) est 8me dans les CHG, alors que la CMD 19 (troubles mentaux) nest pas reprsente dans les 20 premiers GHM des CHU. Les autres diffrences dans les rangs 10 20 concernent essentiellement les GHM 198, 28 et 29 (syncopes et convulsions) non reprsents dans les CHU. Le rang moyen de chaque GHM (tableau V) fournit un autre type de renseignement que le nombre de citations. En effet un GHM peut tre cit souvent mais dans les derniers rangs, correspondant une activit partage et peu spcifique, quantitativement minoritaire, alors quun GHM avec un rang moyen proche de 1 correspond probablement une activit spcifique. Les 8 premiers GHM classs par rang sont en
134
fait les mmes que les 8 premiers par ordre de citations, et les mmes en CHU et en CHG. Les diffrences les plus importantes (plus de 30 rangs de diffrence) entre les 2 types dhpitaux concernent logiquement les GHM 340 et 341, respectivement aux 7e et 5e rangs en CHU et aux 44e et 60e rangs en CHG. Les autres diffrences sont plus difficilement explicables : les GHM 28 et 29 (neurologie) dune part, 454 et 604 (maladies infectieuses) dautre part sont plus reprsents en CHG probablement en labsence de service de la spcialit. Enfin certaines diffrences relvent peut-tre plus dune rpartition diffrente entre hospitalisation conventionnelle et prise en charge ambulatoire ou tout simplement sont lies des procdures de codage diffrentes. Un indice de polyvalence a t calcul en prenant en compte le nombre de CMD diffrentes correspondant aux 20 premiers GHM de chaque service. Il est 8,85 2,12 dans les CHU, et 9,33 4,95 dans les CHG (diffrence non significative). Par comparaison, lindice a t calcul pour 9 services des Hpitaux Universitaires de Strasbourg reprsentant 7 spcialits diffrentes : la moyenne est 5,77 avec des extrmes de 2 9. Discussion Cette enqute est notre connaissance la premire du genre tudier lactivit des services de Mdecine Interne franais partir des donnes mdico-conomiques du PMSI. Les limites et les dfauts du systme PMSI sont bien connus et ont t discuts ailleurs. La pertinence du PMSI pour dcrire lactivit dun service de mdecine interne na fait lobjet que danalyses trs partielles. Lobjectif de cette enqute ntait pas dtudier cette pertinence mais de dcrire lactivit des services de mdecine interne vue travers loutil particulier du PMSI, outil dvelopp plus dans un but conomique que mdical et utilis largement par les tutelles administratives et politiques. Elle a lavantage de reposer sur des donnes administratives incontestables, ce qui nest pas le cas des enqutes de pratiques de type dclaratives. Le premier rsultat de ce travail est lextrme diversit de lactivit puisque prs de 60 % de lensemble des GHM potentiellement observables dans un service de mdecine sont cits au moins une fois. Vingt-trois CMD sont reprsentes sur un total de 27 (tableau VI). Trois grandes tendances se dgagent : premirement, la part trs importante des services de Mdecine Interne dans la prise en charge de pathologies gnrales frquentes, comme les pneumopathies, linsuffisance cardiaque, les anmies, le diabte ou les accidents vasculaires crbraux. Il est impossible de savoir par ce type denqute et par le PMSI dune faon gnrale si les malades porteurs de ces affections, hospitaliss en mdecine interne, diffrent de ceux hospitaliss dans des services de spcialits dorgane. On peut supposer que la polypathologie et peut-tre lge, sont des facteurs qui ont une influence sur le type de service hospitalier daccueil. Deuximement, les maladies systmiques (lupus, sclrodermie, vascularites,
135
amylose), dont la plupart sont regroupes dans les GHM 339, 340, ou 341 sont bien reprsentes dans les CHU (5e et 9e par nombre de citations, 5e et 7e par rang) mais napparaissent pas dans les 20 premiers GHM des CHG. Ceci peut traduire assez logiquement la plus grande spcialisation des CHU et leur rle de centre de rfrence pour des pathologies relativement rares. Il faut cependant tre prudent dans linterprtation car nous ne disposons pas des donnes quantitatives et ces classements peuvent simplement reflter la plus grande participation des services de mdecine interne des CHG la prise en charge daffections communes (par exemple quand les CHG ne disposent pas de services de spcialit dorgane). Troisimement, en dehors de leurs orientations spcifiques, les services de mdecine interne dans leur ensemble, semblent particulirement engags dans la prise en charge des maladies hmatologiques bnignes (GHM571) ou malignes (GHM589) ainsi quen cancrologie (GHM587). Lactivit diagnostique est trs mal mesure par le PMSI mais limportance des GHM 675, 672 et 671 (signes et symptmes et autres facteurs influenant ltat de sant) reflte probablement indirectement cette activit. Les limites de cette enqute sont nombreuses et doivent la faire considrer plus comme une photographie que comme une tude valeur scientifique. Le nombre de services ayant particip et le nombre de RSS analyss, prs de 200 000, lui donnent cependant un certain poids, mme si lon ne peut tre certain de la reprsentativit de notre chantillon. Le questionnaire a volontairement t limit de faon obtenir un taux de rponse maximal (environ 50 %). Seul le classement des GHM et non le nombre de RSS dans chaque GHM dans chaque service a t obtenu. Il nous a donc t impossible de mesurer la part relle des services de mdecine interne dans la prise en charge dun GHM donn, mais ceci aurait galement ncessit davoir accs pour chaque hpital lensemble des donnes du PMSI et aurait rendu lanalyse extrmement lourde. La dernire limite, intrinsque de loutil utilis, est que nous navons tudi que lactivit dhospitalisation conventionnelle, excluant lactivit dhpital de jour (trs mal dcrite et valorise par le PMSI) et celle de consultation, qui diffrent souvent de faon trs importante de lhospitalisation traditionnelle. Dautres mthodes seraient ncessaires pour tudier lapport des Internistes dans ces activits. Cette tude, malgr ses limites mthodologiques, montre que les Internistes franais sont largement engags dans la prise en charge des affections mdicales communes cardio-vasculaires, respiratoires, neurologiques, infectieuses ou mtaboliques. Les services de mdecine interne des CHU, ct de cette activit polyvalente, sont particulirement impliqus dans la prise en charge des maladies systmiques. Dans les CHG, une partie de lactivit est vraisemblablement lie labsence de service de spcialit dorgane. Ainsi, en dehors dune activit de pathologie gnrale commune tous les
136
services, il semble que les orientations plus spcifiques de certains services rpondent un besoin non satisfait par les autres spcialits et ceci confirme que les Internistes remplissent un rle essentiel dans lorganisation hospitalire de notre pays. Nous tenons remercier tous les mdecins des services de Mdecine Interne et des DIM qui nous ont fourni leurs donnes dactivit. Tableau I Classement des 20 GHM les plus souvent cits (total)
Rang GHM
129 571 184 675 18 418 256
Nombre citations
74 69 67 63 59 54 49
CMD
4 16 5 23 1 10 6
Intitul du GHM
Pneumonies et pleursies banales, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Troubles de la ligne rythrocytaire, ge suprieur 17 ans Insuffisances cardiaques et tats de choc circulatoire Autres facteurs influant sur ltat de sant Accidents vasculaires crbraux non transitoires Diabte, ge suprieur 35 ans Gastro-entrites et maladies diverses du tube digestif, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Troubles mtaboliques ou nutritionnels divers, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Pathologies rachidiennes relevant dun traitement mdical Signes et symptmes sans CMA Affections du systme nerveux, avec CMAS Nvroses dpressives Lymphomes ou leucmies, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Syncopes et lipothymies, ge suprieur 69 ans et/ou CMA Signes et symptmes avec CMA Affections du tissu conjonctif, ge suprieur 69 ans et/ou CMA Affections du tissu conjonctif, ge infrieur 70 ans sans CMA Chimiothrapie pour autre tumeur, sans CMA Bronchites et asthme, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans dme pulmonaire et dtresse respiratoire
420
40
10
343 672 40 619 589 198 671 340 341 587 136 127
39 39 38 36 33 31 29 28 28 28 25 24
8 23 1 19 17 5 23 8 8 17 4 4
137
Tableau II Classement des GHM les plus souvent cits dans les CHU.
Rang GHM
1 2 3 4 5 6 7 571 129 184 675 341 18 256
Nombre citations
36 34 30 27 23 22 20
CMD
16 4 5 23 8 1 6
Intitul du GHM
Troubles de la ligne rythrocytaire, ge suprieur 17 ans Pneumonies et pleursies banales, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Insuffisances cardiaques et tats de choc circulatoire Autres facteurs influant sur ltat de sant Affections du tissu conjonctif, ge infrieur 70 ans sans CMA Accidents vasculaires crbraux non transitoires Gastro-entrites et maladies diverses du tube digestif, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Signes et symptmes sans CMA Affections du tissu conjonctif, ge suprieur 69 ans et/ou CMA Diabte, ge suprieur 35 ans Affections du systme nerveux, avec CMAS Lymphomes ou leucmies, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Signes et symptmes avec CMA dme pulmonaire et dtresse respiratoire Pathologies rachidiennes relevant dun traitement mdical Suivi thrapeutique sans antcdent daffections malignes Troubles mtaboliques ou nutritionnels divers, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Chimiothrapie pour autre tumeur, sans CMA Embolies pulmonaires Gastro-entrites et maladies diverses du tube digestif, ge de 18 69 ans sans CMA
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
672 340 418 40 589 671 127 343 674 420
20 20 19 19 17 16 16 14 14 13
23 8 10 1 17 23 4 8 23 10
18 19 20
587 118 257
13 12 11
17 4 6
138
Chapitre
139
Tableau III Classement des GHM les plus souvent cits dans les CHG
Rang GHM
1 2 3 4 5 6 7 129 18 675 418 184 571 256
Nombre citations
35 34 33 33 32 29 26
CMD
4 1 23 10 5 16 6
Intitul du GHM
Pneumonies et pleursies banales, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Accidents vasculaires crbraux non transitoires Autres facteurs influant sur ltat de sant Diabte, ge suprieur 35 ans Insuffisances cardiaques et tats de choc circulatoire Troubles de la ligne rythrocytaire, ge suprieur 17 ans Gastro-entrites et maladies diverses du tube digestif, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Nvroses dpressives Troubles mtaboliques ou nutritionnels divers, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Pathologies rachidiennes relevant dun traitement mdical Syncopes et lipothymies, ge suprieur 69 ans et/ou CMA Signes et symptmes sans CMA Convulsions, pilepsies et cphales, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Affections du systme nerveux, avec CMAS Bronchites et asthme, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Motifs de recours de la CMD n23 : ambulatoire, sans acte opratoire Lymphomes ou leucmies, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Convulsions, pilepsies et cphales, ge de 18 69 ans sans CMA Effets toxiques des mdicaments et autres produits, ge de 18 69 ans sans CMA Chimiothrapie pour autre tumeur, sans CMA
8 9
619 420
26 24
19 10
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
343 198 672 28 40 136 823 589 29 650 587
22 21 19 19 17 17 17 16 16 15 13
8 5 23 1 1 4 24 17 1 21 17
140
Tableau IV Classement des GHM les plus souvent cits dans les PSPH
Rang GHM
1 2 3 4 5 6 129 184 571 675 18 256
Nombre citations
5 5 4 3 3 3
CMD
4 5 16 23 1 6
Intitul du GHM
Pneumonies et pleursies banales, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Insuffisances cardiaques et tats de choc circulatoire Troubles de la ligne rythrocytaire, ge suprieur 17 ans Autres facteurs influant sur ltat de sant Accidents vasculaires crbraux non transitoires Gastro-entrites et maladies diverses du tube digestif, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Troubles mtaboliques ou nutritionnels divers, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Pathologies rachidiennes relevant dun traitement mdical Suivi thrapeutique sans antcdent daffections malignes Embolies pulmonaires Thrombophlbites veineuses profondes Lsions, infections et inflammations de la peau et des tissus sous-cutans, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Diabte, ge suprieur 35 ans Affections du systme nerveux, avec CMAS Syncopes et lipothymies, ge suprieur 69 ans et/ou CMA Chimiothrapie pour autre tumeur, sans CMA Bronchites et asthme, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Tumeurs de lappareil respiratoire Bronchopneumopathies chroniques Infections et inflammations respiratoires, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans
420
10
8 9 10 11 12
343 674 118 185 391
3 3 3 3 3
8 23 4 5 9
13 14 15 16 17 18 19 20
418 40 198 587 136 122 128 119
2 2 2 2 2 2 2 2
10 1 5 17 4 4 4 4
141
Tableau V Rang moyen de classement des GHM dans les CHU et les CHG
GHM Rang Rang CHU CHG
129 571 184 675 18 418 256 420 343 672 40 619 589 198 671 340 341 587 136 127 674 28 257 631 2 1 3 4 6 10 9 18 16 8 11 24 12 30 14 7 5 17 39 13 15 68 21 23 1 6 5 4 2 3 7 9 10 12 15 8 17 11 23 44 60 20 16 36 35 13 24 21 Pneumonies et pleursies banales, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Troubles de la ligne rythrocytaire, ge suprieur 17 ans Insuffisances cardiaques et tats de choc circulatoire Autres facteurs influant sur ltat de sant Accidents vasculaires crbraux non transitoires Diabte, ge suprieur 35 ans Gastro-entrites et maladies diverses du tube digestif, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Troubles mtaboliques ou nutritionnels divers, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Pathologies rachidiennes relevant dun traitement mdical Signes et symptmes sans CMA Affections du systme nerveux, avec CMAS Nvroses dpressives Lymphomes ou leucmies, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Syncopes et lipothymies, ge suprieur 69 ans et/ou CMA Signes et symptmes avec CMA Affections du tissu conjonctif, ge suprieur 69 ans et/ou CMA Affections du tissu conjonctif, ge infrieur 70 ans sans CMA Chimiothrapie pour autre tumeur, sans CMA Bronchites et asthme, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans dme pulmonaire et dtresse respiratoire Suivi thrapeutique sans antcdent daffections malignes Convulsions, pilepsies et cphales, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Gastro-entrites et maladies diverses du tube digestif, ge de 18 69 ans sans CMA thylisme avec dpendance
142
187 823 118 29 122 339 185 650 128 284 454 618 634 37 119 427 604 817 391 419 11 424 602 613 10 347
22 64 19 90 20 34 25 99 33 31 60 69 41 47 35 36 72 62 57 43 88 32 38 27 58 29
30 14 47 18 50 27 52 19 39 33 25 22 32 34 61 48 29 26 51 37 31 63 66 89 46 99
Troubles vasculaires priphriques, ge suprieur 69 ans et/ou CMA Motifs de recours de la CMD n23 : ambulatoire, sans acte opratoire Embolies pulmonaires Convulsions, pilepsies et cphales, ge de 18 69 ans sans CMA Tumeurs de lappareil respiratoire Fractures pathologiques et affections malignes de lappareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif Thrombophlbites veineuses profondes Effets toxiques des mdicaments et autres produits, ge de 18 69 ans sans CMA Bronchopneumopathies chroniques Hpatites alcooliques et cirrhoses Infections des reins et des voies urinaires, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Troubles aigus de ladaptation et du fonctionnement psycho-social Troubles mentaux dorigine organique et retards mentaux, ge suprieur 80 ans Autres affections du systme nerveux, ge suprieur 69 ans et/ou CMA Infections et inflammations respiratoires, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Affections endocriniennes, mtaboliques et nutritionnelles, avec CMAS Septicmies, ge suprieur 17 ans Affections de la CMD n17 : ambulatoire, sans acte opratoire Lsions, infections et inflammations de la peau et des tissus sous-cutans, ge de 18 69 ans avec CMA, ou ge suprieur 69 ans Diabte, ge infrieur 36 ans Accidents ischmiques transitoires et occlusions des artres prcrbrales, ge infrieur 81 ans Autres troubles endocriniens, ge suprieur 69 ans et/ou CMA Maladies infectieuses et parasitaires, avec CMAS, avec ou sans acte Maladies dues au VIH, avec une seule complication infectieuse Maladies dgnratives du systme nerveux, ge infrieur 81 ans Signes et symptmes concernant lappareil musculo-squelettique et le tissu conjonctif
143
Chapitre
144
Tableau VI Nombre de citations par Catgorie Majeure de Diagnostic (CMD)

CMD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 17 18 19 20 21 23 24 25 27 Total
Nombre citations
28 1 5 14 13 11 8 11 6 9 8 1 1 6 7 5 7 5 3 4 26 4 1 184 systme nerveux il ORL, dents appareil respiratoire appareil circulatoire tube digestif
Intitul
Systme hpato-biliaire et pancras affections et traumatismes de lappareil musculo squelettique et du tissu conjonctif Peau, tissus sous-cutans et seins affections endocrinienne, mtaboliques et nutritionnelles rein et voies urinaires appareil gnital masculin grossesse accouchement et affection du post partum sang et organes hmatopotiques affections myloprolifratives et tumeurs de siges imprcis et diffus. maladies infectieuses et parasitaires. maladies et troubles mentaux troubles mentaux organiques lis labsorption de drogues ou induits par celles-ci. traumatismes, allergies et empoisonnements. facteurs influant sur ltat de sant et autres motifs de recours aux services de sant. sances et sjours de moins de 24 H. VIH transplantations dorgane (dont greffes de moelle).
Remarque : CMD non cites : 13 = appareil gnital fminin ; 15 = nvx ns, prmaturs et affections de la priode prinatale ; 22 = brlures ; 26= traumatismes multiples graves.
145
Jean-Charles PIETTE
Les
grands domaines dexpertise reconnus

de lInterniste
De prime abord, il est plus ais de dcrire les grands domaines dexpertise de tel ou tel spcialiste dorgane ou dappareil lvidence le rhumatologue est expert en articulations que didentifier ceux reconnus lInterniste par ses confrres, ses malades, voire la population gnrale dont seule une fraction connat le terme Interniste . LInterniste tant avant tout un recours pour le diagnostic, le champ qui lui est lectivement dvolu est trs divers. Il comporte notamment de nombreuses maladies rares touchant plusieurs organes, tissus ou appareils en premier lieu les connectivites , les situations diagnostiques complexes telles que fivres prolonges et syndromes inflammatoires inexpliqus, ainsi que la polypathologie. Une telle approche tant dveloppe dans dautres chapitres : Quest-ce quun Interniste ? par Daniel SERENI et Synthse des grandes avances scientifiques en Mdecine Interne par Jean CABANE ; nous aborderons cette brve rflexion sous un jour diffrent et parfois inattendu, en privilgiant lactivit clinique de lInterniste, celle du soin donn aux malades. LInterniste, expert des fondamentaux cliniques de la Mdecine : linterrogatoire et lexamen physique. Pierre Dac aimait rappeler que ltablissement dun diagnostic exact est un tablissement de premier ordre . Cette construction repose sur des fondations linterrogatoire, et des pierres angulaires : les diffrentes tapes de lexamen physique, qui pour lInterniste conservent toute leur importance. Quand on lui demandait sa spcialit, Fred Siguier, lun des fondateurs de notre discipline, se dsignait comme spcialiste de linterrogatoire. LInterniste prend en effet le temps dinterroger longuement chaque nouveau patient sur son pass
146
mdical proche et lointain, ses traitements, son environnement et son mode de vie, sans oublier ses antcdents familiaux. Les malades sont frquemment surpris par lexhaustivit de cette mise en situation qui bien souvent exhume dj certains lments dimportance capitale. Lexamen physique qui lui succde nest pas moins mticuleux. Intervenant aprs maints confrres qui ont dj pratiqu cet examen, lInterniste dcouvre rarement une anomalie flagrante, mais sa perspicacit peut lui faire dcouvrir un signe jusque-l mconnu, volontiers discret mais parfois fort instructif. LInterniste nest pas dermatologue mais il examine la peau et certaines muqueuses, quitte surprendre le malade adress pour un tout autre motif ; il nest pas cardiologue mais cest souvent lui qui dcouvre le souffle diastolique venant clairer le diagnostic dune fivre inexplique ; il nest pas endocrinologue mais un simple coup dil lui fait parfois dceler demble telle ou telle pathologie hormonale ; il nest pas psychiatre mais demeure lcoute des mots, attentif au facis et au regard, et cest souvent lui qui voque juste titre lexistence dun tat dpressif masqu derrire des douleurs diffuses ou une asthnie rebelle. Certes lexamen physique nest pas lapanage de lInterniste, mais les malades lui disent bien souvent : On ne ma jamais examin aussi compltement . Une gale attention est porte au dossier dont le patient est dj porteur : lInterniste nest certes pas radiologue, mais sa relecture des clichs de thorax ou des planches de tomodensitomtrie peut se rvler fort utile En dehors des situations durgence, lInterniste est donc le mdecin qui prend son temps, et nos collgues libraux attendent videmment avec impatience que la nomenclature tienne compte de cet aspect propre notre exercice. LInterniste, homme de synthse La synthse dun dossier complexe est certainement notre domaine dexpertise le mieux reconnu par nos confrres, qui adressent leurs malades dans ce but. Base sur lanalyse minutieuse dcrite prcdemment, la synthse diagnostique rsulte de la confrontation entre les donnes cliniques, biologiques et les documents fournis par limagerie. LInterniste est celui qui doit trouver le fil conducteur permettant de relier des lments en apparence disparates. Quelles que soient limportance de ses connaissances et la richesse de son exprience, il recourt parfois aujourdhui laide procure par les bases de donnes disponibles en ligne, qui permettent de croiser efficacement plusieurs mots-cls bien choisis. Mais le remplacement de lInterniste par un ordinateur nest pas en vue Ce fil dAriane mne volontiers lidentification dune connectivite, beaucoup plus rarement celui dune cytopathie mitochondriale, diagnostic rendant enfin cohrente lassociation a priori illgitime de symptmes
147
pars. Plus simplement, pour reprendre les comparaisons images fournies aux malades dsireux de comprendre ce quest notre mtier, lInterniste est celui qui ordonne les morceaux dun puzzle ou encore prend des wagons pars pour en faire un train. Cette dmarche dassemblage est galement exerce par dminents spcialistes dorgane ou dappareil dots dune culture mdicale encyclopdique et dune grande curiosit intellectuelle que la Socit Franaise de Mdecine Interne shonore de compter parmi ses membres. Saluons ici le nom et parfois hlas la mmoire de Ren Touraine (dermatologue), Jacques Chrtien (pneumologue), Jean-Pierre Benhamou (hpatologue) et Marcel-Francis Kahn (rhumatologue). Une ultime comparaison situe hors du domaine mdical permet de mieux cerner la nature de cette dmarche dassemblage. Elle rejoint celle des artistes qui savent jouer avec les mots ou relier avec malice deux domaines de lactualit. Boby Lapointe et Plantu, Internistes dhonneur, figurent ainsi parmi mes Matres aux cts de Pierre Godeau. LInterniste comme arbitre, dcideur et homme daction pragmatique Retenir ou homologuer lexistence dune affection prcise ncessite lvidence un choix entre diffrentes hypothses. Parfois certes, le classement prcis entre deux affections voisines nest gure dnu de sanctions pratiques car leur traitement est similaire. Mais ce serait caricature que de rduire lInterniste un rle dentomologiste autant distingu quinutile ou dsuet. Le plus souvent, lavis qui lui est demand est lourd de consquences. Ainsi, il est frquemment sollicit par nos Collgues ranimateurs confronts un malade en dtresse vitale pour valuer sur des arguments de prsomption la probabilit dune affection inflammatoire justifiant linstauration immdiate dune corticothrapie fortes doses. Ailleurs, lInterniste doit arbitrer entre lorigine organique ou psychiatrique de symptmes inexpliqus non accompagns danomalies biologiques, sans perdre de vue lexistence de situations intriques. Malheur lui sil dcide tort de cesser les investigations, car aujourdhui la robe noire de lavocat suit la trace la blouse blanche du mdecin Mais la fonction darbitrage dvolue lInterniste ne se limite pas au seul domaine du diagnostic. Face un patient porteur de plusieurs affections associes situation dont la frquence augmente paralllement au vieillissement de la population , il est ncessaire dtablir une hirarchie entre des objectifs thrapeutiques parfois contradictoires pour aboutir une prise en charge cohrente, incluant notamment lindication et le choix de la date pour certaines interventions chirugicales. Rput dcathlonien de la Mdecine, lInterniste, souvent sollicit dans ce but,
148
ragit moins en athlte quen footballeur sachant lever la tte pour voir o se situe le jeu, savoir identifier les vraies priorits du malade. Pour rester dans les comparaisons ludiques, lInterniste se doit tel le joueur dchecs danticiper plusieurs coups face aux risques des maladies, des explorations ou des traitements, et dans certaines situations au pronostic dsespr dlaborer tel le joueur de bridge une hypothse gagnante, mme si elle est peu probable, permettant de naviguer entre ces nombreux cueils et de conduire au succs le chelem la survie du malade . LInterniste, mme sil revendique le temps de la rflexion, est avant tout un homme daction pragmatique, proche parent du chirurgien, tous deux se situant aux antipodes du rle dobservateur passif et impuissant. Dans les circonstances intriques rsultant de la polypathologie, lInterniste travaille avec modestie en troite collaboration avec de nombreux spcialistes dorgane sur une base galitaire. Il ne prtend pas tre un chef dorchestre, mais pense connatre la musique. Enfin, dans le domaine facultaire, sa vision globale, mise profit de longue date dans le cadre du CSCT (Certificat de Synthse Clinique et Thrapeutique), est lvidence indispensable pour la rdaction et la rvision des dossiers transversaux. LInterniste, expert dans la prise en compte du facteur "temps" A lvidence, lInterniste entretient un rapport particulier avec le temps. Il ne se distingue pas particulirement par sa ponctualit aux runions ou dans le rendu de ses manuscrits, mais se doit dexercer une relle matrise de ce facteur dans la prise en charge des malades, tant pour le pass que pour le futur. Lanalyse rtrospective repose sur la reconstitution complte de la trajectoire mdicale dun patient : chronologie des diverses affections, mais aussi calendrier dat avec prcision des traitements administrs (dose, dure, efficacit, tolrance) identifiant parfois lorigine mdicamenteuse de certaines anomalies biologiques jusque-l inexpliques . Cet historique constitue le socle sur lequel repose un suivi ultrieur qui durera souvent de longues annes, du moins pour la majorit des maladies systmiques. Les aspects prospectifs sont triples : hirarchisation des objectifs thrapeutiques conduisant llaboration dun programme daction dans les situations intriques voques plus haut, planification de certains vnements (grossesses lupiques), mais aussi matrise du temps quand la solution dun problme diagnostique complexe se fait attendre. Ainsi devant une fivre ou un tat inflammatoire prolong inexpliqu, la gravit de la situation (altration profonde de ltat gnral voire survenue dune dfaillance viscrale conduisant le malade en ranimation) peut imposer des dcisions thrapeutiques immdiates reposant parfois sur des bases fragiles. A linverse, limpression est parfois
149
lextinction spontane des troubles. Il faut alors savoir attendre une rsolution complte en expliquant la situation au malade. Parfois, le temps est un merveilleux examen complmentaire selon la formule de Philippe Tard. Enfin, dans certains cas, cest lInterniste quincombe la prise en charge dun malade chez qui aucun diagnostic na pu tre tabli. Cette gestion de lincertitude court ou moyen terme est aussi, de facto, lun de ses domaines dexpertise. Dautres domaines dans lesquels lInterniste dispose de comptences particulires seront simplement cits : la relation malade-mdecin, dont la qualit est indispensable pour une prise en charge au long cours en particulier dans les affections complexes, une connaissance de la vie, une forme de sagesse et dhumanit laquelle la communaut mdicale recourt volontiers en sollicitant lInterniste pour les problmes thiques et les fonctions de mdiation, enfin la matrise des dpenses, car il est vident que la prise en charge simultane de plusieurs affections est moins coteuse que lintervention successive de divers spcialistes. Au total, lInterniste est celui qui tente dtablir une prise en charge globale, intgrant les dimensions psychologiques et humaines : il soigne des malades et non des maladies. LInterniste partage ce rle avec le mdecin Gnraliste, mais leurs domaines dintervention sont distincts, lInterniste sadressant principalement aux malades ou aux situations hors normes.
150
Chapitre
151
Les nouveaux terrains de la mdecine interne
Jean-Louis DUPOND, Daniel SERENI et le CNPI
La Mdecine Interne hospitalire
face aux problmes des urgences

Lhpital offre actuellement la population une image scurisante grce la haute qualification des mdecins hospitaliers, un plateau technique moderne et performant, et la permanence des soins qui garantit tout malade une prise en charge par un spcialiste comptent toute heure du jour et de la nuit. Lactivit de recherche clinique, conduite dans les CHRU et les gros CHR, jointe au dynamisme des commissions hospitalires dinnovation, renforce encore le pouvoir attractif de lhpital et conforte lassurance de bnficier des thrapeutiques les plus innovantes dans tous les domaines de la mdecine et de la chirurgie. Ces ressources ont contribu renforcer le pouvoir attractif de lhpital aux yeux de la population, mme pour les soins de premier recours. Un motif supplmentaire dattraction des urgences, surtout dans les grandes villes, tient au fait que de moins en moins de personnes ont un mdecin de famille et que le recours aux urgences phare toujours allum dans la solitude de la grande cit est une solution vidente. Tous ces faits ont eu pour consquence un afflux rapidement croissant de patients vers les services durgence, et un encombrement des filires dhospitalisation. Celles-ci sont actuellement parvenues saturation dans la plupart des hpitaux, do un dysfonctionnement majeur en particulier dans les services de Mdecine Interne et de Griatrie, et un encombrement des filires daval dont un des indicateurs est laugmentation de la dure moyenne de sjour. Face cette nouvelle patientle qui parat difficile contenir en raison des changements de mentalit de la population et de lamnagement du temps de travail revendiqu par la nouvelle vague des mdecins Gnralistes, lhpital na pas pu trouver de solution adapte. Labsence de stratgie prvisionnelle ne peut tre considre comme un reproche valable car rien ne laissait prvoir un tel hospitalotropisme vu les performances de la mdecine librale et les services rendus par la mdecine de famille, de sorte que lhpital est rest dans sa configuration triomphante des annes 80 avec : un noyau central rserv aux urgences entour dune couronne de services de spcialit dorgane de pointe, haut niveau scientifique et technique, mais presque rien pour la mdecine non oriente de ladulte et du sujet g. Or, les travaux des commissions
154
La Mdecine Interne hospitalire face aux problmes des urgences
consacres aux urgences suggrent que la solution pourrait venir dune plus grande rapidit dans la dcision diagnostique et thrapeutique initiale. De tels enjeux impliquent : Une rduction du nombre des avis sollicits auprs des spcialistes dorgane et une limitation du recours aux plateaux techniques, source dattente strile et dallongement des dlais dhospitalisation. Une autorit claire pour les transferts secondaires vers les services de spcialits ou les structures de soins de suite en cas de besoin. Pour atteindre ces objectifs, le mdecin responsable doit bnficier dune rputation dans ltablissement qui force la lgitimit dans les transferts, et dune exprience dans la polypathologie, appuye par une expertise rigoureuse et une confiance valide dans la smiologie clinique. Le mdecin Interniste rpond ces critres. Il tire son exprience de 5, voire le plus souvent 7, annes de formation qui lui ont permis de se confronter de trs nombreux problmes mdicaux illustrant la plupart des aspects de la pathologie, y compris les affections rares et les maladies systmiques de mcanisme complexe. Il est spcialis dans la dmarche diagnostique dont il tire le plus souvent son identit aussi bien lhpital quen ville. Il a acquis les connaissances indispensables des spcialits dorgane et vhicule sa spcificit par son expertise dans la synthse diagnostique et thrapeutique. Enfin, il affiche une exprience tendue dans la pathologie aigu du sujet g et la polypathologie pour laquelle il est souvent sollicit comme rfrent. En raison de ses nombreuses spcificits, les Internistes sont de plus en plus sollicits par lhpital pour monter en premire ligne dans laccueil des patients, soit aux urgences, soit en post-urgence et ils ont entendu trs favorablement lappel. Ils ont ouvert de nombreuses units dhospitalisation post-porte dans les CHU franais dont rend compte la synthse effectue par Bernard GROSBOIS dans ce document, et ils sont galement prsents dans les services durgence dans plusieurs CHU comme la Piti Paris, Lyon, Nancy ou Dijon. Cette nouvelle mission de la Mdecine Interne lhpital doit activer les rflexions sur les changements structuraux ncessaires au bon fonctionnement de lhpital moderne qui, terme, pourraient dboucher sur la cration de vritables polycliniques mdicales, confies aux Internistes et destines accueillir tous les malades ne relevant pas dune spcialit dorgane flche ds ladmission, et sur un rapprochement encore plus appuy vers les urgences comme lillustre, dans le chapitre suivant, lexprience rapporte par Pierre HAUSFATER, Interniste urgentiste lhpital de La Piti Paris.
155
Chapitre
156
Pierre HAUSFATER
Pourquoi des Internistes
aux urgences ?
Quelles pathologies aux urgences ? Une premire faon daborder la place de la mdecine interne dans les services durgence est dessayer dtablir un tat des lieux de la pathologie rencontre dans ces services. Avec prs de 4 5 % daugmentation dactivit annuelle depuis 10 15 ans il est apparu assez clairement que les urgences devenaient de plus en plus le mode daccs privilgi de la population aux soins de sant, que ceux-ci soient rellement urgents ou non. Les raisons de ce changement de comportement de la population sont multiples et leur analyse tiologique na pas sa place ici. En revanche, ce recours sans cesse croissant aux services durgence a des rpercussions directes sur lventail pathologique. Celui-ci nest donc plus seulement cantonn aux dtresses vitales mais comporte des situations polymorphes balayant par dfinition lensemble de la pathologie mdicale et chirurgicale. Ces situations sont parfois mdicalement et socialement complexes et bien souvent nont pu tre solutionnes par la mdecine librale. A ct du patient consultant pour une symptomatologie de dbut brutal le jour de sa venue aux urgences se retrouvent dautres patients ayant dj bnfici dactes diagnostiques ou thrapeutiques en externe sans que leur tat clinique ne sen soit trouv transform radicalement. Un dernier groupe de patients de plus en plus prvalent dans les services durgence est constitu par la file active suivie dans les diffrents services de spcialit de lhpital. En effet, du fait de la prcarisation du nombre de lits dhospitalisation dans ces services, il leur est souvent difficile de faire face leurs propres urgences, savoir un problme mdical aigu survenant chez un de leurs patients retourns au domicile. Dans ce cas de figure, le service durgence se trouve tre le seul mode daccs une prise en charge rapide. Ainsi, les services durgence se trouvent-ils actuellement au croisement de toutes les spcialits, ce qui nest pas sans rappeler en partie la dfinition de la mdecine interne. Justification de lintervention des Internistes aux urgences En rponse au large ventail des pathologies vues aux urgences, le mdecin y travaillant doit avoir cette comptence multidisciplinaire. Si les urgentistes, actuellement
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Pourquoi des Internistes aux urgences ?
forms, ont la comptence pour prendre en charge la plupart des dtresses vitales, ils nont pas toujours le bagage mdical ncessaire pour assurer la synthse de situations devenues de plus en plus complexes. En effet, si dans un certain nombre de situations, la mdecine librale sest trouve en chec, cest que le problme mdical ncessite dtre explor plus en profondeur et ne se satisfera pas dun nouveau survol parfois trop rapide des signes fonctionnels. Dautre part, comme on la vu plus haut, le besoin croissant de prise en charge des problmes mdicaux urgents des patients suivis dans lhpital implique une parfaite connaissance des spcificits des pathologies rencontres dans des services souvent ultra spcialiss (par exemple patients transplants dorgane, bnficiant de thrapies gniques, de protocoles thrapeutiques, atteints de maladies orphelines). Linterrogatoire policier du patient devrait, comme en mdecine interne, tre le temps privilgi de lexamen clinique aux urgences. Malheureusement, trop souvent nglig, il nest pas rare quun diagnostic soit redress le lendemain matin au service porte partir du moment o le mdecin en charge du patient aura pos LA bonne question ou aura fait resurgir LE bon antcdent ou LA thrapeutique rcemment introduite, grce cet interrogatoire. Qui, mieux que lInterniste, a acquis au cours de son cursus cette habitude de tirer le maximum dinformations de son patient ? Une des autres comptences requises pour exercer correctement dans un service durgence est la parfaite connaissance du systme de soin dans lequel volue ce service. En dautres termes, la qualit et la prcision du carnet dadresse des correspondants spcialistes reprsentent parfois la cl de la russite dans un dossier durgence. Habitu jongler entre avis spcialiss, structures de soins diverses et varies (hpitaux de jour, de semaine, consultation externe) lInterniste a en thorie toutes les comptences et toute la connaissance du milieu mdical ncessaires pour apporter chaque patient consultant aux urgences la rponse la plus adapte sa pathologie. Impact de lintervention des Internistes sur la qualit des soins aux urgences Cet impact est bien sr difficile valuer en labsence doutils fiables et en raison de la grande htrognit des services durgence. Cependant, un certain nombre de faits coulent de source : Le rexamen dun patient aux urgences par un mdecin ayant bnfici dune spcialisation trs polyvalente de 5 ans et connaissant de manire rigoureuse le systme de soins dans lequel il volue apporte bien souvent une valeur ajoute. Si cette comptence na pas forcment dimpact vital trs court terme, en
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revanche la bonne orientation dun patient ds son admission aux urgences est un des premiers objectifs dun mdecin urgentiste. Il nest pas rare quune authentique maladie systmique se rvle par une symptomatologie conduisant le patient aux urgences. Le mdecin urgentiste non spcialiste, dont les proccupations initiales seront autres, naura pas forcment lesprit lventail tiologique correspondant. Pour ne prendre quun exemple, une lvation significative des CPK pourrait tre un peu trop rapidement rattache une rhabdomyolyse sur points de compression chez une patiente consultant pour chute, alors quun interrogatoire un peu plus pointu retrouverait un syndrome dficitaire musculaire ou des lsions cutanes vocatrices, permettant de faire le diagnostic de dermatopolymyosite dont la prise en charge thrapeutique naurait bien entendu rien voir. En termes relationnels avec le reste des acteurs mdicaux de lhpital, lavis spcialis de lInterniste a souvent un poids bien plus important que celui du mdecin urgentiste non spcialiste. La pratique courante montre quil est ainsi malheureusement plus facile un Interniste de convaincre un collgue spcialiste du bien-fond du diagnostic (et donc de la ncessit de prendre en charge le patient dans son service), ce dernier remettant plus difficilement en question lexpertise quasi unanimement reconnue de la Mdecine Interne. Au total, la place de lInterniste aux urgences est une vidence quil ne faudrait pas ignorer. Il est le mieux form pour apporter la polyvalence ncessaire aux missions dvolues aux services durgence : laccueil et lorientation des patients dits non programms. Les quelques spcificits requises pour exercer en toute scurit dans un tel service ne sont pas insurmontables et comprennent essentiellement une bonne matrise des gestes vitaux, ce qui peut sacqurir au cours dun ou deux semestres dans un service de ranimation polyvalente. Cependant, peu dInternistes sont actuellement attirs par de tels postes : ces derniers je rpondrai que la richesse et la diversit des pathologies rencontres aux urgences compensent largement le deuil de la visite en salle dhospitalisation conventionnelle. Enfin, dun point de vue organisationnel, les services durgence ont tout intrt recruter des Internistes, garants jusqu preuve du contraire dune fluidification de laval et dune amlioration de la qualit de la prise en charge.
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Dominique FARGE
Prcarit
et Mdecine Interne
Au cours des vingt dernires annes, lvolution des conditions socio-conomiques, en France comme dans le reste de lEurope, a conduit laugmentation majeure du nombre de patients vivant en situation de prcarit (10% de la population vivent des minima sociaux, 1 enfant sur 10 vit dans un foyer en-dessous du seuil de pauvret, 10 % des chmeurs en 2003) et 1 Franais sur 3 a connu au moins une fois le chmage au cours des dernires annes. Depuis la loi de 1975 (dont la rforme est en cours) qui a inscrit la sparation du sanitaire et du social, lvolution des technologies et des pratiques mdicales a progressivement loign les plus dmunis des consultations hospitalires publiques. Le seul mode daccs aux soins de ces patients, hlas nombreux, est devenu les Urgences, o laccueil de tout patient, quelles que soient ses ressources ou sa couverture sociale, est une obligation mdico-lgale. Mais les problmes relevant dune prise en charge sociale et/ou mdicale au long cours ne peuvent tre traits efficacement aux Urgences, dont lactivit est devenue inutilement surcharge et greve par les surcots hospitaliers et les impays. La loi du 27 juillet 1998 de Lutte contre les exclusions portant la cration de la CMU au 1er janvier 2000 est venue rinscrire avec force le rle du service hospitalier pour rpondre aux difficults daccs aux soins et la prvention des plus dmunis par la cration des PASS (Permanences dAccs aux Soins) et au sein des hpitaux publics. La prise en charge mdicale et sociale de ces nombreux patients constitue un enjeu certain pour les Internistes qui sont par dfinition les spcialistes aptes lapport transversal des patients et aux polypathologies observes. Dans ces nouvelles filires de soins le rle des Internistes est aussi de contribuer crer en France une mdecine de premier recours ou de soins primaires, terrain de complmentarit essentielle entre la Mdecine Interne, la Mdecine Gnrale et la Sant Publique. En effet, louverture au sein des PASS de consultations de mdecine de premier recours dite sans rendez-vous, permet dassurer dornavant lhpital public une prise en charge sociale adapte avec consultation mdicale examens complmentaires et dlivrance de mdicaments gratuits pour les plus dmunis.
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Pourquoi les Internistes ont-ils un rle central jouer dans la prise en charge des patients en situation de prcarit ? Parmi les spcialistes, lInterniste est, lhpital comme en ville, le plus mme de faire face la complexit des problmes poss par la ralit sociale et mdicale de ces patients et les diverses spcificits des pathologies observes. LInterniste, par son approche globale du patient et form la prise en charge multisystmique, pourra maintenir la qualit et la gratuit des soins dans ce contexte, sans sexposer aux risques dune mdecine deux vitesses. La polyvalence de notre formation nous permet alors dappliquer notre rflexion thique en accord avec une pratique dexcellence indispensable pour permettre sans dbauche dexamens inutiles de rpondre aux besoins de ces patients tout en rpondant aux contraintes budgtaires actuelles. En effet, les maladies directement lies et/ou associes la misre sont caractrises par : a) leurs formes cliniques graves, voire historiques (Mal de Pott, scorbut, bribri), car les patients consultent un stade tardif avec des complications viscrales svres, parfois irrversibles, responsables dun taux de mortalit deux trois fois suprieur au reste de la population ; b) lassociation frquente de plusieurs pathologies chez un mme patient, en raison dune part des difficults daccs aux soins mais aussi des priorits du patient, qui sont avant tout de pouvoir manger, se vtir et se loger, dans des conditions souvent bien loignes des exigences requises pour le dpistage et/ou le suivi dune affection au stade prcoce ; c) la r-mergence de pathologies anciennes, qui avaient disparu du paysage urbain et rural franais (rickettsioses, anthropozoonoses). Ces diffrentes spcificits soulignent la place prendre par les Internistes dans la prise en charge de ces patients. Comment exercer ce rle dInterniste au centre de la prise en charge des patients en situation de prcarit ? 1 Auprs des patients. La dmarche diagnostique et la conduite thrapeutique doivent tre adaptes au contexte social. LInterniste nintervient pas seulement pour rsoudre lensemble des problmes mdicaux poss par la coexistence de plusieurs affections, mais peut, par son approche multidisciplinaire dterminer lobjectif prioritaire atteindre, en accord avec le patient, et en suivre lvolution lors des consultations successives. Toute personne, rsidant en France, sans condition de rgularit de son sjour
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depuis plus de trois ans, peut bnficier de laide mdicale en cas de soins dispenss par un tablissement de sant lors de consultations externes. Ainsi, lInterniste, par la polyvalence de ses comptences pourra apprcier au mieux le risque rel encouru par le patient (exemple : le risque cardiovasculaire absolu) ou ses proches (lutte anti-tuberculeuse adapte) et mesurer la possibilit de les corriger selon le degr possible dobservance et de suivi du patient, tout en le convaincant de la ncessit dun suivi double, mdical et social. 2 Labord social du patient, la connaissance du cadre lgislatif et son enseignement. LInterniste doit donc avoir connaissance des conclusions du travailleur social ayant vu pralablement le patient et tre mme, dans sa dmarche diagnostique et thrapeutique, de diffrencier les difficults daccs au systme de soins lies linstitution elle-mme de celles lies au patient. Do la ncessit pour les mdecins dune connaissance des droits des malades et de la lgislation en vigueur, sans pour autant avoir se substituer au rle des travailleurs sociaux, afin de pouvoir convaincre tous les interlocuteurs concerns. Cette connaissance du droit des malades et de leur statut vis--vis de la couverture maladie est dsormais inscrite dans le nouveau programme denseignement des objectifs terminaux du 2e cycle des tudes mdicales (module 1 et module 3 que les Internistes sont trs souvent invits enseigner), et prend toute sa ralit dans la question n 46 Sujets en situation de prcarit : facteurs de risque et valuation. Mesures de protection. Savoir valuer la situation mdicale, psychologique et sociale dun sujet en situation de prcarit. 3 Dvelopper le travail en rseau. LInterniste devra dvelopper des structures de travail en rseau en complmentarit avec les travailleurs sociaux, les autres mdecins concerns, voire les reprsentants des collectivits publiques locales. Louverture de lhpital vers la ville est le corollaire essentiel de ce travail en rseau. A lhpital comme en ville, lInterniste travaille en complmentarit avec dautres spcialistes indispensables la prise en charge complte de ces patients. Il est donc important de sensibiliser lquipe dophtalmologie, de stomatologie, dORL ou de gyncologie laccueil des plus dmunis et si linfrastructure requise nexiste pas sur
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place, de dvelopper les collaborations ncessaires dans un rseau gographique proche. La dlivrance gratuite de mdicaments, possible lhpital, continue tre active dans de nombreux organismes non lucratifs en ville qui coordonnent leurs actions. En concertation avec les pharmaciens hospitaliers ou de ville, lInterniste travaille slectionner les spcialits les moins onreuses en fonction du rapport qualit-prix dans chaque classe thrapeutique et en tablir la liste remise jour rgulirement selon les principes thrapeutiques essentiels. Dans ce cadre, la prescription de gnriques en ville pour ces patients comme pour dautres est bien sr un des axes essentiels pour contribuer autant que faire se peut rduire nos dficits budgtaires chroniques. Par un systme de travail en rseau ouvert sur la ville, lInterniste se doit dtre au centre de la coordination entre lhpital et la ville pour une prise en charge efficace de ces populations, qui sont devenues les patients les plus nombreux de nos patients dans lexercice hospitalier public. Si lhpital public, malgr son volution actuelle vers un ple de haute technologie hyper-spcialise, revient sa mission initiale de service public par la gnralisation des structures daccueil des plus dmunis, les Internistes doivent aussi maintenir et promouvoir leurs liens avec les mdecins Gnralistes de ville. En alliant les comptences dveloppes depuis plus de vingt ans dans les organismes caritatifs, puis aprs rcupration des droits sociaux, en adressant ensuite les patients vers des rseaux de mdecins Gnralistes de ville, lInterniste est au centre dun systme de travail en rseau ouvert sur la ville. Promouvoir lenseignement, la recherche et lvaluation. Limite la pratique clinique, lapproche mdicale de la prcarit est bien sr incomplte. En effet, la prise en charge adapte des plus dmunis est devenue une ncessit pour lensemble de ces mdecins travaillant dans des secteurs gographiques particulirement exposs la recrudescence du chmage et de la prcarit, en zone urbaine comme rurale, en Mtropole comme dans les DOM-TOM notamment pour de nombreux Gnralistes de premire ligne. LInterniste a donc une action essentielle mener en dveloppant des actions denseignement spcifiques sur ce thme auprs des mdecins de ville. Quels quen soient les supports (3e cycle de mdecine gnrale, enseignement post-universitaire, formation mdicale continue) nous devons contribuer une meilleure connaissance des donnes pidmiologiques et mdicales actuelles sur la prcarit, ainsi qu la matrise des conduites diagnostiques et thrapeutiques adaptes ces patients. Lenseignement du personnel mdical
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et paramdical la dontologie et le dveloppement dactivits de recherche sont fondamentaux. Ces thmatiques sont essentielles promouvoir et permettront lmergence indispensable dune mdecine de soins primaires qui allie lpidmiologie la Sant Publique, mais aussi la mdecine clinique dans toute sa diversit, point dexcellence de lInterniste. La mise en place effective de ces propositions devrait permettre de convaincre nos confrres spcialistes que la mdecine interne est capable, au sein dun hpital hyper-spcialis, de prendre en charge de faon globale et au meilleur cot lensemble des patients, quel que soit leur statut social.
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Chapitre
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Didier SICARD
Mdecine Interne et mdecine
pnitentiaire
Il est difficile pour la mdecine interne dtre simultanment attentive lensemble de la personne et indiffrente la situation de cette personne. A ce titre, la mdecine des prisons interpelle lInterniste plus que nimporte quelle autre discipline. Une personne dtenue, quelle que soit sa faute ou son crime, reste une personne digne en situation de faiblesse transitoire. Son enfermement est source dune double angoisse : angoisse de ne pas toujours avoir une rponse adapte et rapide ses plaintes et angoisse dun corps dont les fonctions prennent une importance dmesure en raison de la perte des repres temporaux et spatiaux habituels. La prison enferme et rend malade, cest une vidence. Labsence dexercice aggrave le diabte, le stress exacerbe lhypertension, les fonctions digestives perdent leur banalit pour devenir obsessionnelles au centre de la vie carcrale quotidienne. La complexit de ce rapport au corps et laccs rendu plus difficile la mdecine rendent encore plus ncessaire la prsence du regard de lInterniste. Sil est illusoire de transformer chaque prison en un centre de soins pluri-disciplinaire, il ne lest pas de confrer lInterniste un rle central. Lui seul peut avec une quipe de Gnralistes, de spcialistes, de consultants, donner confiance dans ce qui est le meilleur du discernement. Cest si difficile dvaluer la gravit dune gne dune cage thoracique, dune dyspne, dune douleur abdominale, dun trouble du sommeil, dune cphale chez un dtenu dont seul le corps exprime la dtresse. Ce nest pas dun mdecin lgiste dont le dtenu a besoin mais dun vrai clinicien, attentif, capable en mme temps de rassurer et de dclencher un plan de sauvetage durgence. Chaque prison devrait tre relie un service de mdecine interne dans lvidence de ces missions. Ce nest pas toujours le cas et cest dommage car cette mdecine de lhomme en prison est peut-tre la plus noble qui soit, celle qui sait venir en aide sans excs ni carence.
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Bernard GROSBOIS
Les units mdicales
post-accueil
La prise en charge des patients venant des Services dAccueil et dUrgences (SAU) a de tout temps fait partie des missions des services de Mdecine Interne. Au fil des annes, la manire de remplir cette mission a volu et a conduit au dveloppement dUnits Mdicales Post-Accueil (UMPA). 1. Dfinition 1.1. Il sagit dunits dhospitalisation traditionnelle se situant en premier aval du service des urgences et prenant exclusivement en charge des patients venant du SAU. Par consquent, il ny a pas dadmission directe ni dhospitalisation programme dans ces units. 1.2. Les UMPA doivent tre diffrencies : Des units lies aux services des urgences (UHTCD : Unit Hospitalisation de trs courte dure, ZHTCD : Zone dhospitalisation de trs courte dure, lits portes) dont la mission est de recevoir les patients pour une dure brve (le plus souvent 24 heures). Des units dhospitalisation conventionnelle des services de Mdecine Interne o, ct de patients admis directement sans passage par le SAU ou de patients admis de faon programme, peuvent tre hospitaliss dans une proportion variable des patients venant du SAU. 2. Enqute nationale Un questionnaire a t adress aux chefs de service de Mdecine Interne des Centres Hospitaliers Universitaires. Le taux de rponse a t de 70 %. Des informations ont t obtenues concernant 26 des 27 CHU reprsentant 49 tablissements hospitaliers. Dans 15 tablissements hospitaliers (9 en province et 6 en Ile-de-France) il existe une UMPA. Les responsables mdicaux sont majoritairement des mdecins Internistes (12 fois). Le nombre de lits de ces units est en moyenne de 22 avec des extrmes allant de 10 60 lits.
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La dure moyenne de sjour est trs variable allant de 3 18 jours, avec une moyenne de 9 jours. Dans 7 CHU de province, il existe des projets de cration de ce type de structure, court ou moyen terme, dans la plupart des cas sous la responsabilit des Internistes. 3. Exprience du CHU de Rennes 3.1. En 1992, nous avons cr une Unit de Mdecine Interne Gnrale ddie exclusivement la prise en charge des patients venant de lAccueil Mdecine. Elle fait partie du Service de Mdecine Interne et du Dpartement de Mdecine de lAdulte dirig par le Pr Leblay puis le Pr. Grosbois. Elle compte actuellement 19 lits avec une extension prvue 30 lits en 2007. La dure moyenne de sjour est de 11 jours. Le taux doccupation des lits est de 98 %. Le personnel mdical est constitu dun Praticien Hospitalier Interniste, dun Assistant Chef de Clinique Interniste et de deux internes. Une assistante sociale est spcifiquement attache lUnit. Lge des patients admis est pour 20 % infrieur 60 ans, 50 % de 60 80 ans et 30 % suprieur 80 ans. Au terme de lhospitalisation, le devenir des patients est le suivant : retour domicile dans 65 % des cas, transfert dans un service de spcialit mdicale ou chirurgicale 15 %, transfert dans une structure de 2e aval, type Soins de Suite et de Radaptation 20 %. 3.2. Cette unit assure la prise en charge diagnostique (42 % des patients) ou thrapeutique (58 % des patients) de situations pathologiques diverses dont les plus frquentes sont constitues par : la Mdecine Interne : fivre inexplique, altration de ltat gnral, malaise et perte de connaissance la Neurologie : accident vasculaire crbral, crise convulsive, syndrome dmentiel les infections courantes : broncho-pneumopathie aige, pylonphrite aige, rysiple. De plus, les patients prsentent frquemment plusieurs pathologies associes et/ou intriques. 3.3. Commentaires. A partir de notre exprience, il nous semble que le bon fonctionnement dune Unit de Mdecine Post-Accueil ncessite de runir quatre principales conditions : une quipe mdicale spcifiquement affecte cette Unit et forme la prise en charge de la polypathologie ;
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Les units mdicales post-accueil
la proximit gographique du Service dAccueil Urgences permettant dtablir une relation de partenariat privilgi ; laccessibilit du plateau technique afin de pouvoir mener dans les meilleurs dlais les dmarches diagnostiques ; la prise en compte ds ladmission, au mme titre que la dmarche diagnostique et thrapeutique, du devenir du patient la sortie de lUnit. Cest dire limportance de la collaboration entre mdecins et assistante sociale au sein de lUnit. 4. Conclusion Les UMPA constituent lune des formes de rponse les mieux adaptes la prise en charge de la mdecine non programme au sein des tablissements hospitaliers (annexe). Du fait de leur formation base tout autant sur lexcellence que sur la polyvalence, les mdecins Internistes apparaissent les plus aptes grer ces units. La mise en place et la gestion de ce type dunit peut galement avoir un double aspect positif : un rle fdrateur entre les services de Mdecine Interne dun mme tablissement ; lamlioration de la lisibilit de notre discipline la fois par les institutions hospitalires et universitaires et par les organismes de tutelle (ARH, Assurance Maladie). Filire de mdecine non programme :
SAU (UHCD, ZHCD, lits portes)
1er aval UMPA : Unit de mdecine post-accueil UMIG : Unit de Mdecine Interne Gnrale UCSG : Unit de Court Sjour Griatrique 2e aval
Mdecine spcialise
SSR : Soins de Suite et de Radaptation
3e aval USLD : Unit de Soins de Longue Dure EHPAD : Etablissement dHbergement des Personnes dpendantes
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Chapitre
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Relations avec la mdecine interne des pays trangers francophones
Jean-Louis DUPOND

En 2003, le premier congrs franco-maghrbin de Mdecine Interne tait organis Tunis. Ce congrs, et les autres qui statutairement lui feront suite tous les deux ans dans chacun des pays participants, tait laboutissant dun projet labor deux ans plus tt Tunis, ancr dans une tradition culturelle et scientifique commune, et une volont rciproque dchanges et de coopration. Ce projet avait t labor dans le secret par le Professeur Lilia ROKBANI, Prsidente de la Socit de Mdecine Interne de Tunisie et de la Socit de Mdecine Interne du Maghreb, le Professeur Jean-Louis DUPOND, Prsident de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne, et son Secrtaire Gnral le Professeur Bernard DEVULDER loccasion du 4e Congrs National de Mdecine Interne de Tunis. Il avait t soutenu avec chaleur et enthousiasme par les personnalits minentes des Socits de Mdecine Interne de Tunisie, du Maroc et de lAlgrie, parmi lesquelles le Professeur Mansour BROUKI, les Professeurs Mohamed HACHIM, Mohamed B DRIDI, Skander MRAD, Mohamed ADNAOUI et bien dautres, auxquelles staient associs les nombreux amis que comptaient les Internistes franais en Afrique du Nord. Lide de ce projet tait de formaliser et valoriser les liens tisss de longue date entre la Mdecine Interne Franaise et Maghrbine, soit titre individuel, soit loccasion du service militaire au titre de la coopration de nombreux jeunes Internistes franais ou de la formation en France de nombreux Professeurs de Mdecine Interne
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maghrbins ou de laccueil de leurs lves dans des services de Mdecine Interne Franais. Lide de ce premier congrs franco-maghrbin avait t encourage par le Conseil dAdministration de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne et son Secrtaire Gnral qui sut recruter ladhsion des Internistes franais et intervint activement pour en garantir la russite et, en parallle au dynamisme, au professionnalisme et la contribution scientifique des Internistes maghrbins et de leurs socits savantes qui avaient t fondes depuis plusieurs annes sur un modle voisin de la SNFMI, refltant ainsi ladhsion la culture mdicale franaise et aux valeurs quelle colporte. Le premier congrs franco-maghrbin a illustr le besoin et la volont dchanges et de collaboration propos des maladies systmiques, trs frquentes en Afrique du Nord, comme la maladie de Behcet, mais galement le lupus rythmateux dissmin et la maladie de Sjgren. Ce premier congrs a scell un vritable partenariat entre la Mdecine Interne Franaise et la Mdecine Interne maghrbine, promoteur daxes communs de recherche et dtudes pidmiologiques et servant de cadre des activits denseignement et dchanges des jeunes Internistes en formation issus des deux communauts.
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Jacques SOUBEYRAND et Jacques BEYLOT
La Mdecine Interne et la
Francophonie Mdicale
La mdecine interne est une discipline prioritaire pour des pays confronts au quotidien la polypathologie et disposant dun plateau technique limit. Elle est donc trs prsente dans tous les pays africains sub-sahariens. Une illustration de cet attachement a t la cration en 1985 de la Socit Ivoirienne de Mdecine Interne dont le Prsident Jacques DEBRAY, alors prsident en exercice de la SNFMI a t le prsident dhonneur. Un autre exemple a t la volont exprime lors du dernier concours du CAMES dtablir des liens forts entre la Socit InterAfricaine de Mdecine Interne et la SNFMI. Le CAMES (Conseil Africain et Malgache de lEnseignement Suprieur) est un bon tmoin de cette volont de ne pas privilgier les spcialits dorgane au dtriment de la mdecine interne. La section mdicale de ce Jury et de ce concours, qui permet le recrutement des professeurs de mdecine de quinze tats francophones dAfrique sub-saharienne (BENIN, BURKINA FASO, BURUNDI, CAMEROUN, CENTRE AFRIQUE, CONGO, CTE DIVOIRE, GABON, GUINEE, MALI, NIGER, RWANDA, SENEGAL, TCHAD, TOGO) et de MADAGASCAR sintitule en effet mdecine et spcialits mdicales et des Internistes franais sigent rgulirement dans le jury aux cts de leurs collgues africains ou malgaches. Ils peuvent tmoigner de la bonne qualit des preuves trs fortement inspires par celles de notre CNU.
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La Mdecine Interne et la Francophonie Mdicale
Les Internistes se retrouvent galement trs actifs au sein de la Confrence Internationale des Doyens et des Facults de Mdecine dExpression Franaise (CIDMEF), toujours dirige par son infatigable fondateur, Andr GOUAZE, ancien prsident de la Confrence des Doyens franais. Nous devons souligner au premier chef le rle jou au sein de cette Confrence par Jacques BARRIER (NANTES), responsable de la Commission Pdagogique dont la mission est de promouvoir la formation pdagogique des formateurs dans toutes les Facults de mdecine dexpression franaise, daider ces tablissements dans leur dmarche et leur organisation pdagogique, de dvelopper la recherche pdagogique francophone, dassurer lanimation ditoriale de la Revue Pdagogique, organe de la Confrence ainsi que lorganisation thmatique des Journes Universitaires Francophones de Pdagogie Mdicale. Nous devons aussi souligner le rle jou par Jacques BEYLOT (BORDEAUX), charg de mission la CIDMEF, qui a initi depuis 1995 la cration dun internat qualifiant MADAGASCAR en convention avec la Facult de Mdecine dANTANANARIVO avec le soutien de notre Ministre des Affaires Etrangres. Parmi les six filires de cet internat figure naturellement la mdecine interne, le nombre des internes admis chaque anne dans notre spcialit tant en moyenne de trois quatre ce qui signifie que, depuis dix ans, plus dune trentaine dInternistes ont t ainsi forms au terme de quatre ans dinternat dont une anne effectue en France en tant quAFS et faisant fonction dinternes, la formation thorique tant complte grce des missions denseignement. Certains de ces internes sont devenus maintenant chefs de clinique, accueillis en tant quAFSA et ils participent une relve urgente des deux Facults (ANTANANARIVO et MAHAJUNGA) qui taient totalement sinistres. Une autre formation existe depuis deux ans lIle MAURICE, selon le mme modle. Dans ce pays qui ne dispose pas de Facult de Mdecine, des Gnralistes occupant des fonctions dassistants dans les hpitaux ont t slectionns et bnficient actuellement dune formation thorique et pratique intensive pendant trois ans, la quatrime danne se droulant l encore en France en tant quAFS. Cette organisation, mise sur pied elle aussi par J. BEYLOT en collaboration avec notre Ministre des Affaires Etrangres et le Ministre de la Sant mauricien ne concerne pas que la mdecine interne, dautres formations de spcialistes tant en cours (pdiatrie, chirurgie orthopdie, etc.) mais pour la mdecine
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Relations avec la Mdecine interne des pays trangers francophones
interne, six jeunes mdecins ont t slectionns et engags dans cette filire qui se droule sous la responsabilit pdagogique du Professeur Philippe MORLAT (BORDEAUX). Ces deux exemples ne rsument pas toutes les actions entreprises. Nombreux ont t ou le sont encore les Internistes franais participant par exemple la formation de la relve dans notre discipline dans les pays du Sud-Est asiatique et tout particulirement au VIETNAM, soit par des missions denseignement soit en allant slectionner sur place les meilleurs tudiants susceptibles de venir en France sur des postes de faisant fonction dinternes. Parmi ces collgues qui se sont beaucoup investis dans ce domaine, citons le Professeur Michel THOMAS (PARIS).
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Claire LE JEUNNE
Mdecine Interne et Thrapeutique

La thrapeutique est une discipline purement universitaire, sans correspondance hospitalire spcifique, au mme titre que lanatomie ou limmunologie par exemple. Cette spcificit est lorigine dune transversalit de la discipline dont les membres ont des implantations hospitalires trs diversifies, tant mdicales que chirurgicales (urologie, ophtalmologie). Parmi ces disciplines hospitalires, la mdecine interne a bien videmment une place assez large, car la thrapeutique est un complment naturel de la mdecine interne. En gnral, les professeurs de thrapeutique exerant en mdecine interne ont galement prsent leurs travaux au CNU de mdecine interne. Quest-ce que la thrapeutique ? En 1992 est n le CNU de thrapeutique sous-section 48 04, dont la plupart des membres taient issus du CNU de pharmacologie sous-section 48 03. Cette scission tait due au fait que bien que le mdicament soit au centre des proccupations de chaque sous-section, certains ltudiaient sous ses aspects prcliniques : toxicit, tratognicit, pharmacocintique, pharmacodynamie animale, alors que les thrapeutes se sentaient plus concerns par lvaluation du mdicament chez lhomme. Cette valuation est large puisquelle concerne le mdicament depuis son plan de dveloppement avec un accent particulier sur la mthodologie des essais cliniques et la participation aux instances officielles dvaluation (AFSSAPS, ANAES), jusqu la prescription personnalise en tenant compte du terrain et des thrapeutiques associes. Ltude des grandes rgles de la thrapeutique gnrale, dont les problmes poss par les traitements au long cours, lobservance et lautomdication entre autres, sont autant de thmes de recherche pour les professeurs de thrapeutique. Au-del de la commercialisation, la phase IV de pharmacovigilance permet daffiner ce qui avait t pressenti au cours des essais cliniques, voire de mettre en vidence des effets indsirables, jusque-l peu ou pas connus.
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Mdecine Interne et thrapeutique
Quels sont les liens de la mdecine interne avec la thrapeutique ? Une complmentarit dans la prise en charge des patients. Ce qui fait lart et la spcificit de la mdecine interne ce sont les diagnostics difficiles ncessitant une connaissance vaste des maladies rares. Leur prise en charge et ltude de traitements spcifiques pose des problmes mthodologiques particuliers du fait du petit nombre de patients concerns, la complmentarit avec les thrapeutes parat, dans ces situations, synergique. A ct de cet aspect diagnostique fort, la mdecine interne fait appel une vision globale et synthtique du patient. Les mdecins Internistes interviennent dans la prise en charge des patients polypathologiques, souffrant de plusieurs maladies et recevant de ce fait un certain nombre de traitements. Cet aspect de la mdecine interne implique une bonne connaissance du mdicament, des interactions mdicamenteuses risque, des effets indsirables potentiels graves de certains mdicaments, ou bien de la dmarche dimputabilit dans lanalyse dun effet indsirable peu ou pas connu jusqualors. Cette dmarche dimputabilit des effets indsirables des mdicaments ncessite de connatre tous les diagnostics diffrentiels de lvnement incrimin et relve bien, de ce fait, dune dmarche dInterniste. Le thrapeute doit pratiquer un inventaire complet du terrain du patient pour optimiser le choix thrapeutique et qui, mieux que lInterniste, est apte raliser ce bilan. Une fois le bilan fait, lInterniste thrapeute interviendra dans la hirarchisation des priorits thrapeutiques, favorisant un traitement, et arrtant ipso facto un autre traitement devenant provisoirement inutile, voire dangereux. Lensemble de cette dmarche permet un continuum entre un spcialiste des diagnostics difficiles et un spcialiste de la gestion des thrapeutiques en fonction des risques. Mdecine interne, thrapeutique et enseignement : le module 11 Une complmentarit dans lenseignement de fin de deuxime cycle. LInterniste et le thrapeute sont totalement complmentaires en terme denseignement. Cette double comptence donne toute la lgitimit ces enseignants Internistes au niveau de lancien Certificat de Synthse Clinique et Thrapeutique (CSCT), actuellement module 11, qui comporte deux parties : la synthse thrapeutique pour la partie ddie aux diffrentes classes thrapeutiques et la synthse clinique sous la forme de conduite tenir en prsence dun symptme ou dun syndrome plus ou moins dfini tel que : asthnie, fivre au long cours, syndrome inflammatoire La collaboration des deux enseignants est ici particulirement souhaite.
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Pourquoi des Internistes thrapeutes ? Tout mdecin est par essence thrapeute puisque la prescription mdicamenteuse est souvent, mais pas toujours, le terme de la consultation mdicale. Cependant lenseignant de thrapeutique a une expertise reconnue qui concerne lvaluation des mdicaments tant en pr AMM, que une fois commercialiss ou dans des nouvelles indications, chez des terrains risque. Le suivi thrapeutique avec tous les problmes poss par les traitements au long cours, dont le problme de lobservance, est un sujet de recherche pour les thrapeutes et les prescripteurs de traitements de longue dure. Il sagit donc dune orientation pour un Interniste vers lvaluation des thrapeutiques. La mdecine interne au carrefour de toutes les spcialits, permet une prise en charge synthtique et complte des patients. La prsence denseignants de thrapeutique au sein de la discipline, permet dlargir le champ de comptence autour de lvaluation des thrapeutiques, mdicamenteuses le plus souvent, notamment chez les patients atteints de maladies rares.
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Denise MONERET-VAUTRIN, Gisle KANNY
Mdecine Interne et Allergologie

Lhistoire de lallergologie en France trouve ses origines cliniques dans les disciplines de Mdecine Interne et de Pdiatrie. Les relations entre Allergologie et Mdecine Interne ont acquis leurs lettres de noblesse dans un pass qui nest pas si lointain, puisque de grands ans comme Fernand Widal et ses lves sintressrent au concept de maladie allergique, la suite de la dcouverte de lanaphylaxie par Richet et Portier. La triade asthme polypose nasale intolrance laspirine est connue sous le nom de syndrome de Fernand Widal. Ultrieurement lintrt pour les pathologies allergiques (et assimiles) fut dvelopp par les professeurs Pasteur-Vallery-Radot, Robert Debr, pdiatre, Wolfromm, Interniste, et Charpin, pneumologue. Mdecine Interne et Allergologie : importance du concept de maladie systmique. Les maladies allergiques, au quatrime rang des maladies catalogues par lOMS, sont en augmentation constante de prvalence. Dans la population gnrale, la prvalence de lasthme est estime entre 2,7% et 6%, celle de la rhinite allergique 28-30%, et lallergie alimentaire 3,2%. Le terrain atopique, dtect par tests cutans aux allergnes courants, concerne le tiers de la population. Les accidents dhypersensibilit mdicamenteuse sinscrivent dans les pathologies iatrognes de tous mcanismes qui correspondent 22 % des hospitalisations. Lallergie mdicamenteuse a une prvalence estime de 2,9 % chez le sujet g. En population pdiatrique, 8 % 12 % des enfants prsentent une dermatite atopique, 8% des enfants ont une allergie alimentaire. Sy additionnent les allergies professionnelles, respiratoires et cutanes, aux protines et milliers de substances chimiques de lenvironnement, et les allergies aux Hymnoptres. La prise en charge des maladies allergiques sollicite lexpertise des Internistes pour de multiples raisons.
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La premire est que les diffrentes affections peuvent sassocier, simultanment ou successivement, chez un mme individu. La succession, du nourrisson au jeune adulte, de troubles digestifs puis de dermatite atopique avec allergie alimentaire, auxquels succdent lasthme puis les rhinites allergiques, a t baptise la marche de lallergie . En fait il est frquent que deux ou plus de deux organes-cible soient touchs simultanment, et lon insiste sur le caractre de maladie systmique des affections atopiques. Le fait que lon assiste paralllement laugmentation de prvalence des maladies auto-immunes, attirant du reste lattention sur des facteurs environnementaux dans la pathognie des deux types de maladies, est une seconde raison. Il faut sattendre dans un proche avenir suivre des patients associant ces deux types de pathologies. Limportance de labord Interniste doit tre souligne, tant les affections allergiques offrent de nombreux diagnostics diffrentiels. Les symptmes lmentaires des maladies allergiques (angioedme, asthme, etc.) sont assez frquemment le masque trompeur dautres affections : il faut insister sur le fait que des angidmes orbitaires rcidivants peuvent conduire au diagnostic dune maladie de Gougerot-Sjgren, dune sclrodermie, que des angioedmes rvlent des pathologies du complment hrditaires ou acquises, que lurticaire chronique est typiquement le symptme daffections varies, de lexpertise de lInterniste, que lasthme peut signifier linstallation dun syndrome de Fernand Widal, affection inflammatoire des muqueuses respiratoires dont ltiologie nest pas lie une hypersensibilit, que des chocs dits anaphylactiques peuvent recouvrir des mcanismes anaphylactodes, rvler une mastocytose, une gammapathie monoclonale, etc. Enfin le vieillissement de la population ne met plus labri, comme par extinction naturelle des processus dhypersensibilit, des pathologies allergiques. Susceptibles de se prenniser, voire de surgir de novo dans le troisime ge, elles ncessitent dalerter les Internistes griatres. Lenseignement de lallergologie : sa place dans lenseignement de la Mdecine Interne. Lallergologie nest pas une spcialit en France. En Europe les projets de formation lenvisagent comme une sur-spcialit, en insistant sur lutilit dun tronc commun de Mdecine Interne En France, la formation ouverte aux Gnralistes passe par une Capacit ncessitant deux ans dtudes aprs examen probatoire puis examen crit national trs
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Mdecine Interne et allergologie
slectif. En 2001 a t institu un DESC dAllergologie et dImmunologie Clinique, refonte dun DESC dImmunopathologie, cr antrieurement par les Immunologistes. Ni lun ni lautre nassurent un taux de renouvellement suffisant dune communaut dallergologues qui vieillit Lenseignement des bases dans le cursus de la mdecine gnrale est devenu une pressante ncessit. La rforme des tudes mdicales, avec la cration du Module 8 (Immunopathologie) a labor un programme dinitiation aux maladies allergiques (enseignement inexistant auparavant dans la plupart des facults de mdecine). Sy additionne la possibilit, pour les enseignants en allergologie, dintervenir dans dautres modules et ples, consacrs aux urgences, aux affections respiratoires, la Sant Publique, etc. On se dirige donc, indniablement, vers une meilleure initiation des Gnralistes aux maladies allergiques. Celle-ci devrait permettre un meilleur dpistage et lvitement de certaines erreurs, mais elle ne pourra assurer la prise en charge du diagnostic et des traitements des affections allergiques. La cration de la filire de spcialit de Mdecine Gnrale pourrait offrir lopportunit dun DESC dAllergologie Gnrale, afin dalimenter le pool des allergologues pratique exclusive. La formation aux principales maladies allergiques avait une place modeste dans lenseignement de la Mdecine Interne, daprs les rsultats dun questionnaire adress en 2002 aux coordonnateurs rgionaux. Huit rponses sur 18 confirmaient linclusion dun enseignement spcifique dans le programme du DESC de Mdecine Interne. Les moyens taient divers : sminaire (1 fois), cours thoriques (4 fois), tude bibliographique (1 fois), cours associs des staffs et des runions bibliographiques (2 fois). Parmi les dix rponses ngatives, deux taient issues de villes o lenseignement et la recherche en allergologie sont fortement reprsents par les pneumologues. Certains coordonnateurs ayant rpondu par la ngative sont favorables accorder cette formation une enveloppe de cours de 10 % 15 % du total. La majorit souhaite lavis circonstanci de la Commission de Pdagogie de la SNFMI.. Les objectifs pdagogiques actuels du DES de Mdecine Interne indiquent dsormais lhyperosinophilie dans les objectifs gnraux, et lallergie dans les objectifs spcifiques. La formation pratique recommande, sur les 10 semestres hospitaliers, den consacrer un un service hospitalier agr pour un DESC dallergologie et dimmunologie clinique. Il faut esprer une adquation entre le nombre de ces services validants et le nombre dInternistes en formation
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Les formes que pourrait prendre cet enseignement dallergologie mritent dtre claires par les nouvelles techniques. Certes lenseignement modulaire sous forme de sminaires, de sances bibliographiques, de prsentations dobservations lors de staffs de Mdecine Interne ont leur place. Des runions Interface entre Internistes, allergologues dautres spcialits, et immunologistes apporteraient une diversification enrichissante. Un enseignement par Internet sur notre site est appel par les vux dune majorit et devrait voir le jour avec les Internistes allergologues sils y sont encourags par la Commission de Pdagogie. Un CD-ROM pourrait tre cr, offrant des cours, des rfrentiels diagnostiques fonds sur lexprience Interniste. Une initiation plus spcifique la dmarche intellectuelle et pratique de lInterniste allergologue pourrait tre mise en place sous forme de stages annuels de deux trois jours des jeunes Internistes de toutes rgions dans un des services de Mdecine Interne activit allergologique. Cette initiation pratique, par lassistance aux consultations, visites, activits techniques, activits de laboratoire, serait apte montrer le cheminement diagnostique, avec le support visuel des tests cutans, la confirmation objective des liens hypersensibilit-maladie par les multiples tests dexposition et dintroduction ralistes. Elle montrerait nos lves le visage de vritable Mdecine exprimentale dans le sens noble du terme, de cette orientation de la Mdecine Interne allergologique, et pourrait susciter un renouveau de lexercice en mme temps quune ouverture supplmentaire vers la recherche en Mdecine Interne.
Les services de Mdecine Interne orients vers lallergologie : situation actuelle. Le nombre de services de Mdecine Interne de CHU orientation allergologique reconnue a subi depuis une dizaine dannes une rosion inquitante. En 2003 subsistent cinq services dans lesquels des PU-PH Internistes (ou PH) sont allergologues : Hpital Tenon (Paris), Hpital Louis Mourier (Colombes), CHU de Nancy, Besanon, Bordeaux, Nmes. Encore faut-il remarquer que lon ne compte que deux PU-PH Internistes de la nouvelle gnration A linverse, les activits de consultation dAllergologie sont couramment insres dans des services de Pneumologie et lon constate leur dveloppement depuis quelques annes dans les services de Dermatologie. Lexercice libral repose sur 600 Gnralistes allergologues exclusifs, et environ le mme nombre de spcialistes dorganes consacrant une part variable dactivit
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Mdecine Interne et allergologie
lallergologie. La reprsentativit des Internistes est hlas restreinte, alors quaux Etats-Unis, 33% des allergologues sont des Internistes. Conclusions. Les caractristiques des maladies allergiques : extrme frquence, caractre systmique, importance des diagnostics diffrentiels touchant de nombreuses affections du domaine de la mdecine interne, carence dmographique des allergologues, invitent les Internistes de demain dvelopper ce champ de comptence.
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Chapitre
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Andr-Paul BLANC

Pour parler de linterface entre la Mdecine Interne et lOncologie, il faut dabord dfinir clairement celle-ci. Mais dire que lOncologie est ltude des tumeurs, apparat bien trop rducteur et mieux vaut sinterroger sur le rle de lOncologue dans sa pratique quotidienne. Ainsi traiterons-nous, dans cet article, de lOncologue, de la maladie cancreuse, de la place de lInterniste dans lhistoire dun cancer, de linterface entre Oncologue et Interniste, puis entre Oncologie et Mdecine Interne. LOncologue en France est celui qui utilise les thrapeutiques systmiques du cancer, que ce soit la chimiothrapie, les manipulations hormonales ou les traitements immunologiques ou cytologiques. En cela, il soppose aux Cancrologues spcialistes dorganes ou aux thrapeutes spcialiss dans un seul mode thrapeutique comme la chirurgie ou la radiothrapie. Sa prsence aux U.C.P . (Runions de Concertations Pluridisciplinaires) est tout fait incontournable. Il est au fond celui qui, par dfinition, communique une conception plus gnrale de la maladie cancreuse en partant de ses divers aspects diagnostiques et volutifs. Il est celui ou devrait tre celui, dont le raisonnement nest pas frein par les frontires des spcialits et dont la vision du malade cancreux est globale. Cest dans la globalit de la vision du malade quOncologue et Interniste se rejoignent. La maladie cancreuse nous le savons clairement, est lie un drglement gnomique. Reste que celui-ci se situe aux confins de linn et de lacquis et ne peut tre rellement apprhend que par lobtention dune vue holistique sur la vie, son ontogense et son environnement. Lide dune maladie monoclonale dpart monocellulaire qui fut pendant longtemps un dogme, nest peut-tre plus tout fait exacte. Quoi quil en soit, plus ou moins rapidement le cancer devient une maladie gnrale, non seulement du fait de son volution mtastatique, mais galement par les nombreuses ractions mtaboliques et immunologiques quelle entrane. Ractions physiologiques ou drglement, de nombreux mtabolismes sont perturbs tandis que
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la cascade des cytokines et lactivation lymphocytaire aboutissent divers signes gnraux. Bien connus des Internistes, les syndromes paranoplasiques en sont souvent la consquence et leur identification aide au diagnostic et au suivi volutif. Cest dire que souvent, cest lInterniste qui fera le diagnostic de cancer, devant un amaigrissement, une fivre au long cours, des sueurs nocturnes, un syndrome inflammatoire biologique par exemple. Mais la prsence de lInterniste ne se borne pas au diagnostic. Il est galement sollicit lors de complications iatrognes infectieuses, hmatologiques, mtaboliques et sa place aprs les traitements reste ncessaire au suivi de ces malades, dont les longues survies actuelles ne sont pas dpourvues de complications. Souvent dailleurs, lInterniste qui manipule frquemment les immunosuppresseurs dans de nombreuses maladies ou qui traite les malades atteints de dficits immunitaires congnitaux ou acquis, connat parfaitement les risques cancrignes de ces thrapeutiques ainsi que lvolution maligne spontane qui peut compliquer ces dficits. Cest dire que lOncologie nest pas une science qui lui est trangre, loin de l. Il y a une interface nette entre Interniste et Oncologue qui vient avant tout de raisons historiques. Dans de nombreuses Facults de Mdecine Franaises, ce sont les Internistes qui ont cr lOncologie par ncessit et il faut souligner que de nombreux hmatologistes nationaux sont issus de la Mdecine Interne. Mais cest dans leur pratique actuelle que la Mdecine Interne et lOncologie se rapprochent nettement. Dans les deux spcialits des confrences de consensus aboutissent rgulirement des conduites de bonnes pratiques (S.O.R.S. Standard Options Recommandations) et de nombreux protocoles sont chaque anne valids par des tudes randomises, prospectives avec traitement statistique des rsultats. Notamment tous les six mois, lors du Congrs National de Mdecine Interne patronn par la S.N.F.M.I., un aprs-midi est consacr ces protocoles en collaboration avec lINSERM. La belle observation dun cas unique exemplaire fait beaucoup moins recette. On voit dailleurs dans certains congrs de Mdecine Interne, des plages entires du programme rserves lOncologie. Lexemple le plus frappant fut le 42e Congrs de Mdecine Interne qui se tint Aix-en-Provence du 8 au 10 juin 2000 et dont lun des thmes centraux fut Lhmatologie du sujet g. De mme, lors du congrs de Marseille de juin 2003, 41 communications orales ou affiches ont concern lOncologie. La rciproque est dailleurs vraie pour les congrs de Cancrologie dans lesquels lapproche Interniste des problmes soulevs par les patients est un gage de qualit. Et nous avons dj parl des thrapeutiques qui se
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rejoignent avec les immunosuppresseurs ou les anticancreux. Mais il faut galement souligner lutilisation dans ces deux spcialits dautres modes thrapeutiques communs tels que les greffes de cellules souches priphriques, les nouvelles biothrapies (anticorps monoclonaux, Interfron, Interleukine et anti-cytokines). Enfin, ces deux spcialits qui sinspirent dune dmarche semblable, affichent le mme intrt pour lpidmiologie, soit des facteurs cancrignes, soit des maladies mtaboliques ou infectieuses et se positionnent galement vers la prvention. En conclusion, il ne nous apparat pas souhaitable que lOncologie puisse se pratiquer sans un bagage culturel dInterniste ou au moins, loin dun service de Mdecine Interne. A linverse, il nous apparat que la Mdecine Interne devrait garder dans son patrimoine mdical lOncologie sous peine de samputer dun vaste champ pathologique et perdre ainsi son sens profond.
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Hugues ROUSSET

La Mdecine Interne est au carrefour des autres spcialits. Les relations avec la psychiatrie posent des problmes spcifiques pour les raisons suivantes : 1) Lexpression somatique dune pathologie sintgre toujours dans un contexte psychosocial particulier et on peut reprendre les termes de Barsky sur le symptme : Voie finale commune travers laquelle les troubles motionnels, les troubles psychologiques et la pathologie organique sexpriment ensemble et poussent le malade consulter en lappliquant aux syndromes et aux maladies, cest--dire toute plainte adresse au mdecin. Les Internistes en relais de la mdecine gnrale pour les problmes diagnostiques ou thrapeutiques difficiles ne dpendant pas dune spcialit dfinie sont en permanence confronts la ncessit de faire la part de ce qui est psychologique, social ou organique dans une intrication subtile. Les interactions sont de nature variable : co-morbidit psychiatrique et somatique, psycho-aggravation, expression somatise de troubles psychiatriques : troubles de lhumeur, anxit, troubles paniques, troubles du comportement alimentaire ou alcoolisme Lclatement des spcialits, la sparation de la psychiatrie et de la mdecine somatique, en particulier de la neurologie, le dpart de beaucoup de psychiatres lhpital psychiatrique et leur rarfaction lhpital gnral, la sollicitation de plus en plus importante des malades pour comprendre et tre rapidement soulags, tout ceci fait que les symptmes mdicaux fonctionnels reprsentent une part importante de lexercice de la mdecine interne en consultation. La diminution des lits dans les services de psychiatrie et la crainte dune hospitalisation en milieu psychiatrique expliquent la grande frquence de traitement et donc dhospitalisation en Mdecine Interne pour des maladies psychiatriques (en particulier des tats dpressifs). 2) Les Internistes ont besoin absolument de leurs collgues psychiatres, mais lexprience montre que le mode de collaboration ne peut tre la consultation
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en srie comme dautres consultations de spcialit, mais bien de dfinir des modles de collaboration troite dans un mme lieu lintrieur du service de Mdecine Interne. Alliance, partenariat, dfinissent au mieux cette collaboration. Les psychiatres ont de leur ct dvelopp une orientation particulire pour certains dentre eux qui ont un intrt particulier pour lhpital gnral : la psychiatrie de liaison. Des structures communes dintervention en consultation (consultation conjointe) et en hospitalisation (quelques lits plus spcialiss o pourraient intervenir galement des infirmires psychiatriques) doivent tre dvelopps et de nouveaux modles dintervention commune progressivement labors. 3) Ce partenariat Mdecine Interne / Psychiatrie se dveloppe selon plusieurs axes parfaitement complmentaires : Epidmiologique : la part des symptmes mdicaux fonctionnels lorigine de beaucoup de souffrance mal prise en compte, dexamens complmentaires souvent inutiles, parfois dangereux et de toute faon trs coteux pour liminer une pathologie organique est mal apprcie. Des tudes utilisant les critres et les outils danalyse du DSM IV sont en cours sur la population de patients pris en charge par les services de Mdecine Interne. Seuls les projets vraiment collaboratifs ont des chances dtre efficaces. Thorique : linteraction psycho-neuro-endocrino-immunologie repose actuellement sur des bases scientifiques solides et la psychosomatique nest une illusion que si par un trait dunion paradoxal (psycho-somatique), elle spare ce quelle se donne comme objectif de runir. Il y a par contre pour lavenir un dfi passionnant confronter diffrentes perspectives biopsychosociales, avec des mthodologies spcifiques chaque discipline, face une ralit clinique identique. La recherche clinique : il reste dfinir des outils spcifiques danalyse et dintervention pour ces malades prsentant la fois des troubles psychologiques et somatiques. Plusieurs travaux ont t dj publis sur la validation des chelles de dpression dans des services de Mdecine Interne et la mise en place de thrapie cognitive, en particulier pour le traitement du syndrome de fatigue chronique. Pdagogique : la collaboration troite entre psychiatres ayant de lintrt pour la mdecine somatique et les mdecins Internistes est le meilleur moyen de formation rciproque qui stend lensemble de lquipe hospitalire et permet dindividualiser les thmatiques qui font lobjet des diffrents enseignements de psychologie mdicale et de formation lexercice pratique de la mdecine au cours du troisime cycle. Ainsi, dans lenqute que nous avons ralise auprs des services CHU de
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Mdecine Interne, presque un sur deux des mdecins Internistes est impliqu dans ce type denseignement (11 sur 24 des CHU interrogs). Prventif : on sait que le stress est lun des facteurs essentiels de pathologie cardiovasculaire, mais il est probable qu la fois troubles de personnalit, histoire de vie et vnements de vie sont des facteurs de promotion et daggravation dune pathologie somatique. Une discipline proche de la psychiatrie : la psychologie de la sant a pour objectif lanalyse de ces problmes. Les Internistes sont bien sr prts collaborer. 4) La Mdecine Interne lintrieur de lhpital psychiatrique reprsente le ple mdical de recours pour des malades prsentant une pathologie psychiatrique svre ncessitant une hospitalisation prolonge en milieu spcialis. Lindividualisation dun service de Mdecine Interne lintrieur de lhpital psychiatrique a t possible dans quelques villes et dautant plus utile que lon connat la frquence plus importante que dans une population normale, des pathologies cardiovasculaires et mtaboliques chez les malades ayant une pathologie psychiatrique chronique. 5) Les liens entre Mdecine Interne et Psychologie Mdicale sont formaliss par la participation des Internistes au Conseil dAdministration la Socit de Psychologie Mdicale et de Psychiatrie de Liaison, avec organisation de runions communes et en particulier Lyon en 2002 sur le thme justement de cette alliance avec la psychiatrie. Au total, pour un meilleur soin des malades pour diminuer lhospitalisation prolonge du fait de problmes psychologiques ou psychiatriques, pour amliorer lenseignement de la psychologie mdicale auprs des futurs praticiens, une troite alliance entre Mdecine Interne et Psychiatrie doit continuer tre mise en place et permettre de dfinir des modles dintervention commune dans les services de Mdecine Interne.
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Chapitre
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Isabelle DURIEU
Mdecine Interne, maladies gntiques et maladies mtaboliques

La vision densemble qua le mdecin Interniste du malade et de la maladie en fait un acteur de choix pour la prise en charge de nombreuses maladies gntiques ou mtaboliques non spcifiques dorganes. Ainsi le mdecin Interniste est un collaborateur de choix avec le gnticien clinicien, le biologiste molculaire, le biochimiste et le pdiatre. 1) Le mdecin Interniste est un interlocuteur de choix du pdiatre dans le relais lge adulte de maladies gntiques ou mtaboliques qui justifient une prise en charge multi-disciplinaire, mdicale, kinsithrapique, nutritionnelle, sociale et psychologique. En effet pour les pdiatres, si certaines pathologies de lenfant trouvent naturellement des correspondants adultes spcialistes (diabte, asthme, pathologie neurologique), de nombreuses pathologies pdiatriques prises en charge de faon globale par les pdiatres naturellement forms la pathologie gnrale trouvent dans la mdecine interne un esprit densemble proche de celui assum par lquipe pdiatrique. Le service de Mdecine Interne du Centre Hospitalier Lyon Sud a ainsi dvelopp depuis plus de dix ans une troite collaboration avec le centre pdiatrique de mucoviscidose. Il a ainsi dvelopp un centre suivant prs de 150 patients adultes atteints de mucoviscidose, devenu Centre de Ressources et de Comptence pour la Mucoviscidose. Cette collaboration sest galement tendue la prise en charge de certains dficits immunitaires et de certaines maladies mtaboliques.
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Mdecine Interne, maladies gntiques et maladies mtaboliques
2) La mdecine interne est confronte des problmes diagnostiques complexes ou atypiques o peuvent se discuter des prsentations phnotypiques incompltes ou tardives de maladies gntiques rares. 3) La mdecine interne est aussi implique dans la prise en charge au long cours de pathologies gntiques et/ou mtaboliques rvles lge adulte et dexpression multi-systmique : les thrombophilies dorigine gntique, les maladies du tissu lastique et du collagne, de nombreuses erreurs innes du mtabolisme classiquement rvles lge adulte comme lhmochromatose gntique et certaines maladies lysosomales, certaines formes de mucoviscidose. Deux enqutes ont t ralises cinq annes dintervalle qui ont mis en vidence limplication forte de nombreuses quipes de mdecine interne dans la prise en charge de ces pathologies, soit dans la prise en charge diagnostique, soit dans le relais de la prise en charge pdiatrique. Ainsi le mdecin Interniste est impliqu fortement dans les maladies gntiques et/ou mtaboliques tant en terme de prise en charge hospitalire quen terme de recherche clinique ou thrapeutique et en terme denseignement.
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Pierre-Jean WEILLER
Mdecine Interne et Sant
Publique
On pourrait imaginer que le mdecin Interniste soit loppos du mdecin de sant publique. En effet lInterniste pratique au quotidien une patient based medicine sans comptabiliser son temps dinterrogatoire et dexamen clinique. A loppos, le mdecin de sant publique pratique une population based medicine en se proccupant des grands problmes de sant et en cherchant des indicateurs danalyse statistiques et pidmiologiques. De cette analyse naissent des propositions axes sur la prvention et les bonnes pratiques dans le systme de sant. En dautres termes, lun soccupe des arbres quelquefois mme en prenant une loupe ou un microscope, lautre soccupe de la fort quitte la regarder de trs haut. En fait ces deux spcialits mdicales ont beaucoup de points communs. Le mode de raisonnement est un premier point commun : Le mdecin de sant publique sait bien que sil na pas formul la bonne hypothse il ne tirera pas grand chose dune analyse statistique de mme que lInterniste sait bien que ce nest pas la multiplication des examens complmentaires sans pense directrice qui aboutira un diagnostic. Le second point commun est leur tout petit effectif : Il existe trois spcialits mdicales qui prennent en compte lindividu dans sa totalit : une spcialit qui est majoritaire, la mdecine gnrale, et deux spcialits trs minoritaires, la sant publique et la mdecine interne. Prcisment la ncessit pour lune comme pour lautre dtre en liaison constante avec la mdecine gnrale est un troisime point commun.
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Mdecine Interne et sant publique
LInterniste nest pas plus un concurrent du mdecin de sant publique quil nest un concurrent du mdecin spcialis en mdecine gnrale LInterniste est trs conscient du profond dsquilibre entre le soin et la prvention. De par ses activits quotidiennes il est en prise directe avec les problmes touchant la cancrologie, aux conduites addictives, au problme de la consquence sur la sant des facteurs denvironnement, il est sensible la qualit de vie des patients atteints daffections chroniques, il est lhomme des maladies rares non pas parce quil a une mentalit de collectionneur dobjets rares mais parce quil connat trs bien les maladies frquentes. Dans le cadre dune rgion ou dun dpartement, lInterniste est aux premires loges pour apprcier la diversit des problmes de sant, lie des conditions locales, environnementales ou professionnelles et tout naturellement souhaite participer la rsolution de situations quil a contribu dcrire. La mdecine interne contribuera srement la dfinition des plans rgionaux de sant publique et jouera son rle dexpertise auprs des futurs groupements rgionaux de sant publique qui devront assurer la surveillance pidmiologique, lobservation de la sant et les investigations pidmiologiques.
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Jean-Louis DUPOND

La Mdecine Interne et la Griatrie sont classes part dans le rpertoire des spcialits mdicales. Un moyen simple dexpliquer les diffrences pourrait tre de les distinguer par lge de leurs malades, ce qui ferait de la Mdecine Interne la spcialit de ladulte par opposition la Griatrie en charge des personnes ges. Cette conception aurait lavantage de satisfaire lusager, le corps mdical et ladministration en proposant un bon moyen didentifier les diffrents spcialistes de la prise en charge globale qui se succdent de la naissance la mort. Mais une telle dfinition, base uniquement sur les tranches dge ne permettrait pas pour autant de dduire que lInterniste puisse tre assimil au griatre de ladulte ou le griatre lInterniste du sujet g. Certes, la formation et le cursus des Internistes et des griatres sont souvent proches et le recrutement des professeurs des deux disciplines par le mme CNU en est lillustration. Nanmoins, chaque discipline a mis depuis de nombreuses annes des prolongements dans des domaines trs spcifiques et non partags, qui concourent leurs diffrences : la Mdecine Interne sest spcialise dans les maladies complexes, quelles que soient les catgories dge et qui sappellent : maladies systmiques et dysimmunitaires, maladies de diagnostic difficile, polypathologies, maladies rares ou peu connues, maladies gntiques lge adulte, symptmes inexpliqus, maladies psychosomatiques. La Griatrie a aussi ses maladies complexes, mais qui sont enregistres sous des vocables diffrents : polypathologie du sujet g, vieillard fragile, perte dautonomie, handicap, cachexie, tat grabataire, dsorientation, confusion, dmence. Ces champs dactivit donnent facilement une ide des diffrences entre les deux disciplines, mais ne soulignent pas suffisamment leur parent. En effet, le vieillissement de la population, la pression de soins et dhospitalisation qui en dcoule, lencombrement des services durgence par les personnes ges (15 20 %) et les sollicitations de plus en plus
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frquentes des Gnralistes pour lavis dun Interniste propos daffections restes sans solution chez le sujet g, ont modifi le paysage hospitalier du service de Mdecine Interne et ont contribu une extension de leur champ dactivit. Cest ainsi que la Mdecine Interne hospitalire est de plus en plus prsente proximit des urgences, en aval direct des SAU et offre ainsi une rponse la demande dhospitalisation des patients ne relevant pas dune spcialit dorgane cible, parmi lesquels figurent de nombreuses personnes ges. Lobjectif est de permettre une prise en charge globale et exprimente des personnes ges atteintes daffection aigu pour simplifier la procdure, viter les interventions multiples de spcialistes dorganes ou le recours excessif au plateau technique et acclrer ainsi la dmarche diagnostique en parfaite collaboration avec le griatre. Les missions dvolues chaque spcialit sont lexpertise mdicale et mdico-technique rapide pour lInterniste et lvaluation griatrique globale pour le griatre, dans le souci partag dune prvention effective ou dune gestion adapte du handicap. Louverture par les Internistes dunits mdicales post-accueil dans de nombreux centres hospitaliers et la cration par les griatres dquipes mobiles hospitalires de griatrie tmoignent de cet engagement cte cte des Internistes et des griatres pour lamlioration de la qualit des soins aux personnes ges hospitalises pour affections aigus, dans le respect rciproque de leur spcialit. Un hospitalier de Mdecine Interne ne saurait tre interchangeable avec son homologue de Griatrie et vice versa. La qualit des soins aux personnes ges en ptirait, mais linverse, un Interniste sans lexpertise du griatre ou le griatre sans celle de lInterniste ferait perdre des chances au patient g et altrerait les garanties dexcellence offertes la population par les hpitaux.
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Pierre VEYSSIER
Mdecine Interne et pathologie
infectieuse
Pour montrer linterface existant entre la mdecine interne et la pathologie infectieuse, il faut bien dfinir celle-ci. La pathologie infectieuse est une spcialit qui prend en charge le diagnostic, le traitement des infections bactriennes, virales, mycosiques et parasitaires. Elle dveloppe les traitements curatifs, prventifs (ou prophylactiques) par lhygine, les antiinfectieux, les vaccins, les traitements de certains dficits immunitaires. Elle conseille les voyageurs de tous ges. La socit de pathologie infectieuse de langue franaise organise des confrences de consensus et sassocie la collaboration dautres socits dont la socit de mdecine interne. Elle labore, seule ou en collaboration avec dautres socits, des recommandations pour la prise en charge de certaines infections (urinaires, fongiques, respiratoires, etc.) Elle participe activement la lutte contre linfection nosocomiale et soutient les quipes dhygine hospitalire. La socit de mdecine interne organise des congrs auxquels elle associe dautres socits, dont la socit de pathologie infectieuse. La mdecine interne est lvidence concerne par les pathologies infectieuses. Un grand nombre de patients infects sont traits par les Internistes. Il peut sagir de patients dont la pathologie est diagnostique et prise en charge par lInterniste, ou qui lui sont confis par le Gnraliste ou les urgences de lhpital. Il peut sagir de patients adresss pour une prise en charge globale dune fivre prolonge associe ou non une poly-pathologie. La prise en charge de maladies
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Mdecine Interne et pathologie infectieuse
systmiques peut permettre dobserver des complications infectieuses et certaines infections peuvent rvler des maladies gnrales. Les infectiologues sont habituellement des Internistes qui aprs une formation complmentaire, exercent avec excellence, le diagnostic et le traitement daffections, qui linteraction malade-mdecin et physiopathologie, associent linteraction particulire entre les anti-infectieux et les agents pathognes. Le traitement de ces pathologies exige une bonne connaissance des interactions mdicamenteuses, de la pharmacologie chez des sujets souvent fragiles et ncessite le respect de lcologie en insistant sur les problmes de la rsistance des agents pathognes aux anti-infectieux utiliss (recherche de lquilibre entre lintrt individuel et lintrt collectif) LInterniste et linfectiologue peuvent ici se complter, sassocier pour rpondre des questions multiples sur les infections virales, les dficits immunitaires, le risque nosocomial. LInterniste peut recourir linfectiologue pour des situations justifiant un ajustement thrapeutique spcifique, linfectiologue peut recourir lInterniste devant des situations rvlant ou compliquant une pathologie inhabituelle ou rare. Internistes et infectiologues invitent volontiers leurs runions ou congrs leurs collgues associs dans la prise en charge des patients les plus complexes, mais parfois les plus banals, pour laborer des attitudes communes. La mdecine interne peut se complter dune formation dinfectiologue, linfectiologie ne peut sexercer quavec une vision Interniste du patient et de son environnement.
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Chapitre
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Daniel SERENI
Mdecine Interne, mdecine gnrale :
parents et diffrences
Mdecine Interne et Mdecine Gnrale ont en commun de prendre en charge les malades de faon globale. Toutefois le mdecin Gnraliste et le mdecin Interniste ont des modes dexercice franchement diffrents. Le mdecin Gnraliste est le mdecin de famille, le mdecin de premier recours, celui dont le champ dactivit est le plus vaste qui soit. Il prend en charge les problmes de toutes les priodes de la vie depuis la naissance jusquau grand ge. Il soccupe des vaccinations chez lenfant, du suivi des femmes enceintes, parfois mme encore des accouchements dans certaines zones rurales, de la petite chirurgie, des urgences au domicile des patients ou son cabinet, etc. Cette tendue maximale du spectre dintervention du mdecin Gnraliste implique quil doit avoir recours aux spcialistes pour la prise en charge de problmes complexes ou lourds touchant ses patients. Le mdecin Interniste est un mdecin de deuxime voire de troisime recours dont lexercice est souvent hospitalier parfois mixte hospitalier et ambulatoire. Le mdecin Gnraliste est un mdecin de ville. Le mdecin Interniste est un mdecin hospitalier. Est-ce dire que leurs modes dexercice ne les font se rencontrer que pour tablir la jonction entre la ville et lhpital pour la prise en charge de leurs patients communs ? La rponse cette question est non. Il existe des interfaces dautre nature entre la Mdecine Gnrale et la Mdecine Interne.
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Mdecine Interne - mdecine gnrale, parents et diffrences
La dcision prise en 2002 de crer une spcialit de Mdecine Gnrale correspondait un souhait majoritairement exprim par les organisations reprsentantes de la Mdecine Gnrale. Il ny aura plus dsormais deux niveaux de mdecins en France : les uns Gnralistes et les autres spcialistes considrs comme suprieurs par le public. La plupart des mdecins aprs rflexion rcusent une telle analyse et prfrent considrer que Gnraliste et Spcialiste font des mtiers diffrents. Dautres questions resteront rsoudre comme lvolution de la nomenclature des actes mdicaux, la prise en compte des diffrences des dures de formation dans la cotation des actes, etc. Quoi quil en soit, lactualit est la reconnaissance que toute forme dexercice de la mdecine est un exercice spcialis, quil sagisse de la mdecine gnrale ou des diffrentes spcialits y compris la Mdecine Interne. Chez certains, la question de lamalgame entre la mdecine interne et la mdecine gnrale sest pose cette occasion. Mais comme nous allons le voir cette hypothse ne rpond ni la ralit de terrain, ni aux souhaits des mdecins Gnralistes ou des Internistes. Cette question quoique provocante a eu le mrite de dclencher une rencontre au sommet entre les deux spcialits et de les engager dans une rflexion commune. A linitiative du syndicat des Internistes franais soutenu rapidement par toutes les composantes de la Mdecine Interne Franaise, une journe de rflexion et dchanges a t organise le 9 fvrier 2001 entre responsables nationaux de la Mdecine Interne et de la Mdecine Gnrale. Les reprsentants de la Mdecine Interne taient les principaux acteurs du SYNDIF, de la SNFMI, du CNU de Mdecine Interne, ainsi que des personnalits engages lchelon national ou rgional dans des actions communes avec les Gnralistes, quil sagisse de la formation initiale, de la formation continue ou dautres domaines. Du ct des Gnralistes taient prsents les secrtaires gnraux et souvent plusieurs membres du bureau de tous les syndicats reprsentatifs des mdecins Gnralistes : UNOF (CSMF), MG France, SML ainsi que le Prsident et plusieurs membres du bureau du CNGE (Collge National des Gnralistes Enseignants) et des personnalits telles que le Prsident fondateur de la SFTG. Cette runion avait t prcde quelques mois auparavant par une initiative toulousaine qui avait runi des Gnralistes et Internistes sur le thme : Convergences Mdecine Interne - Mdecine Gnrale.
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Pour rsumer une runion trs dense et trs riche de discussions entre Internistes et Gnralistes on peut dire que si la journe a commenc dans une ambiance lgrement tendue, les inquitudes que les uns et les autres pouvaient ressentir ont rapidement t dissipes. Il est en effet apparu au cours des discussions que le mode dexercice des uns et des autres tait ressenti comme fondamentalement diffrent. Les Gnralistes nimaginent pas que le changement de leur statut en celui dun spcialiste modifiera leur mode dexercice qui est avant tout un exercice ambulatoire de premier recours. Les Gnralistes sont et veulent rester les mdecins de famille, les mdecins de la prvention, les mdecins qui reoivent les malades au cabinet mais peuvent aussi se dplacer leur domicile, soccupent des urgences, de la petite chirurgie, des enfants, etc. Dun autre ct, les Internistes aujourdhui voient essentiellement leur mode dexercice au niveau hospitalier, mme si ce dernier nest pas exclusif et sils peuvent partager leur temps avec un cabinet de ville. Les Internistes entendent rester des mdecins de deuxime, voire de troisime recours. Ainsi le champ dexercice des deux professions tant bien dlimit et sans chevauchement, il est extrmement clair que mdecine gnrale et mdecine interne sont deux exercices professionnels de la mdecine totalement distincts. Il nen reste pas moins quil existe des interfaces entre Mdecine Gnrale et Mdecine Interne. Cest pour cette raison quun groupe de travail compos de Gnralistes les Drs et Prs Alby, Budowski, Carson, Gay et dInternistes les Drs et Prs J.Beylot, O. Bletry, H.Courtois, B.Devulder, D.Srni et JM. Ziza, a t constitu. Ce groupe sest runi 4 reprises. Plusieurs thmes de travail ont t retenus et font encore lobjet de rflexions et de mises au point de part et dautre : a) Proposer des modules communs denseignement entre DES de Mdecine Interne et de Mdecine Gnrale. Des expriences ont t menes en 2002-2003 dans trois facults de mdecine. Des modules denseignement dune journe runissant les DES de Mdecine Interne de la rgion et des rsidents de mdecine gnrale dune facult ont eu lieu. Ces expriences ont t globalement juges trs favorablement par les participants et doivent tre poursuivies. b) Au cours de lenseignement initial les services de Mdecine Interne peuvent et doivent continuer accueillir prioritairement les futurs Gnralistes.
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Mdecine Interne - mdecine gnrale, parents et diffrences
c) Les mdecins Gnralistes pensent que les Internistes, forts dune exprience de plus de 30 ans, pourront les conseiller et les aider pour la cration dune socit savante et linitiation dune recherche clinique organise de niveau national en mdecine gnrale. d) Il existe des besoins hospitaliers en Mdecine Interne mme, comme aux confins de la Mdecine Interne (mdecine durgence, consultation de mdecine sans rendez-vous et consultation PASS, griatrie aigu, etc.) qui ne peuvent actuellement tre assurs faute deffectifs par les Internistes seuls et qui ne sont pas assurs non plus par dautres spcialits mdicales. Il est indispensable que des passerelles existent entre les diffrentes spcialits mdicales et que la situation actuelle du caractre dfinitif du choix dun DES pour la vie entire du spcialiste soit annule. Il est donc souhaitable que Gnralistes et Internistes travaillent ensemble aux modalits de passage dune spcialit lautre et plus particulirement de la mdecine gnrale la mdecine interne. Cette disposition pourra intresser des mdecins de formation initiale en Mdecine Gnrale mais qui ont eu un exercice uniquement hospitalier dans un service de Mdecine Interne.
En conclusion, Gnralistes et Internistes exercent des mtiers diffrents mais proches par leur souci dune approche densemble des problmes mdicaux de leurs patients. Les Internistes souhaitent le maintien de liens, interactions, changes et travaux communs avec les Gnralistes dans tous les domaines : professionnel, ducatif, universitaire, et de recherche clinique.
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Chapitre
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Synthse : quest-ce quun interniste ?
Daniel SERENI
En rsum :
Quest-ce quun Interniste ?

Un Interniste est un mdecin spcialiste dont le champ dactivit ne se limite pas un organe ou un appareil. Mdecin spcialiste longuement form aprs cinq ans de DES et le plus souvent deux annes au moins de clinicat, lInterniste prend en charge les maladies de ladulte depuis ladolescence jusquau grand ge. Son rle est avant tout de porter un diagnostic et de conduire une prise en charge thrapeutique. LInterniste peut galement participer des actions de sant publique surtout quand elles impliquent la participation des mdecins hospitaliers. LInterniste ne prend pas en charge la surveillance de la grossesse ni les soins aux enfants avant lge de ladolescence sauf cas exceptionnel, ni la petite chirurgie, ni les urgences domicile. Les missions de lInterniste sont celles dun mdecin consultant. Cest dire quil a avant tout un rle diagnostique chez des patients qui lui sont adresss en deuxime, voire en troisime recours. Les comptences de lInterniste bases sur sa formation et son exprience doivent lui permettre de rpondre des besoins diagnostiques dans les domaines des maladies systmiques et gnrales, des maladies rares, des maladies de limmunit, des maladies gntiques rencontres lge adulte. Son domaine comporte aussi la prise en charge des patients atteints de polypathologie. LInterniste joue un peu le rle dun chef dorchestre charg dquilibrer, de hirarchiser les explorations complmentaires et surtout les traitements. Dans ce cadre, lInterniste est souvent celui qui lon demande un avis lorsquil sagit de prendre une dcision doprabilit chez un malade fragile atteint de multiples pathologies et recevant des traitements complexes.
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En rsum : quest-ce quun Interniste ?
En France les missions de lInterniste se conoivent donc comme celles dun consultant de deuxime, voire de troisime recours. Il est aussi de faon prdominante un mdecin hospitalier prenant en charge des malades admis dans une unit, un service ou un dpartement de Mdecine Interne. Il est dsormais admis que tout hpital de court sjour dadulte doit comporter un service de Mdecine Interne. La mission de lInterniste Hospitalier se confond donc avec la prise en charge des malades qui sont admis dans de tels services. Les missions dvolues ces services et aux Internistes qui les font fonctionner sont les suivantes : prise en charge des malades en aval des urgences mdicales, prise en charge des malades sans diagnostic, prise en charge des malades atteints de polypathologies ne relevant pas de faon prdominante dune spcialit dorgane, prise en charge de la pathologie aigu des personnes ges, prise en charge de patients dont ltat ne requiert pas lhospitalisation dans un service hautement spcialis, prise en charge des malades relevant dune spcialit dorgane non reprsente dans lhpital.
Au sein de lhpital comme en tant que consultant de ville, lInterniste interagit aussi bien avec les Gnralistes qui adressent les malades et les suivent aprs lhospitalisation quavec les spcialistes hospitaliers ou non. Comme nous lavons vu lInterniste nest pas un spcialiste dorgane, cest plutt le spcialiste de tout ce qui ne se limite pas latteinte dun seul organe ou dun seul appareil. Mais cette dfinition doit tre nuance pour deux raisons, lune historique, lautre lie aux besoins spcifiques locaux. Historiquement la situation rglementaire et donc la formation et le mode dexercice des Internistes sont diffrents selon quils ont t forms avant ou aprs 1985. De 1970 1985 ils pouvaient avoir acquis une autre spcialit au cours de leur formation. Cest ainsi que de nombreux Internistes de cette gnration taient : Internistes et Cardiologues, Internistes et Rhumatologues, Internistes et Gastro-Entrologues, Internistes et Nphrologues, etc. Leur mode dexercice en consultation ou en hospitalisation tait de ce fait souvent mixte : la fois celui dune spcialit dorgane et celui de la Mdecine Interne proprement dite avec les missions hospitalires numres ci-dessus.
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Synthse : quest-ce-quun Interniste ?
Certains Internistes sont clairement devenus des spcialistes dorgane et ont alors quitt lesprit et le giron de la Mdecine Interne. Cest l une affaire de bon sens. Si on exerce la Mdecine Interne au moins 5O% de son activit et quon y ajoute une part dexercice spcialis on reste certainement un Interniste. Dans le cas inverse on devient un spcialiste qui a eu autrefois une formation dInterniste mais qui ne pratique plus la Mdecine Interne. A ce sujet, lors de la rdaction dun rapport sur la Mdecine Interne lAssistance Publique des Hpitaux de Paris en 1998, la question a t rsolue de faon trs simple et consensuelle. Le problme se posait de savoir si on allait reconnatre comme services de Mdecine Interne des services hospitaliers qui en avaient lappellation mais qui recevaient depuis plusieurs annes des malades de spcialit de faon trs largement prdominante. La rgle qui a t adopte tait la suivante : tout service qui reoit plus de 5O% de ses patients dans une spcialit donne est un service de cette spcialit et nest plus un service de Mdecine Interne. Cette question des Internistes spcialit secondaire est trs proche de la situation des pays germaniques dont lAllemagne est bien entendu le chef de file avec ses 12 000 Internistes. En Allemagne, tout spcialiste mdical doit tre Interniste avant de faire une spcialit mdicale. La Mdecine Interne est un tronc commun indispensable la pratique de toutes les spcialits mdicales que ce soit en ville ou lhpital. On a donc coexistence dInternistes Gnraux et dInternistes spcialistes dorganes. Parmi ces derniers, certains se considrent comme des spcialistes dorganes purs et nont plus de rapport avec la Mdecine Interne qui na t quune tape dans leur formation. Dautres, linverse, se considrent toujours comme Internistes et continuent prendre en charge des malades hors de leur spcialit dorgane et participent aux activits de leur spcialit de Mdecine Interne, lchelon rgional, national et international. La deuxime nuance apporter la dfinition de lInterniste sans spcialit dorgane sapplique aussi bien aux Internistes davant 1985 qu ceux qui sont issus de la rforme crant les DES. Les Internistes issus du DES nont pas dautre spcialit mais par contre ont eu la possibilit de sinscrire en DESC et dacqurir une comptence complmentaire qui parfois peut devenir galement une spcialit dexercice comme par exemple : maladies infectieuses, ranimation mdicale, cancrologie, etc. Ainsi, selon les cas, lInterniste de nouvelle gnration qui a fait un DESC de pathologie infectieuse par exemple, deviendra-t-il un infectiologue exclusif ou un
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En rsum : quest-ce quun Interniste ?
Interniste exerant plus particulirement les fonctions de consultant en maladies infectieuses dans son hpital. Les besoins hospitaliers sont eux-mmes un facteur majeur de diffrenciation secondaire de lInterniste dans un domaine particulier. On la bien vu dans les annes 80 lors de lexplosion de lpidmie de SIDA. Les services de pathologies infectieuses navaient absolument pas la capacit ncessaire pour prendre en charge tous les patients. En outre les problmes poss par les malades entraient tout fait dans la comptence des Internistes. Cest donc tout naturellement que les Internistes sont devenus, au cours des dix premires annes de lpidmie, les spcialistes en premire ligne de la prise en charge des patients infects par le VIH, suivis par les infectiologues, des dermatologues, des pneumologues, etc. LInterniste, en raison de sa formation pluridisciplinaire, a en effet la possibilit de sadapter une situation nouvelle et dorienter son activit vers la prise en charge de malades particuliers. Cette souplesse permet au systme hospitalier de sadapter des besoins de sant publique nouveaux. Cela a t le cas plus rcemment avec la mise en place des Permanences dAccs aux Soins Sant pour les personnes en situation de prcarit. La majorit de ces consultations font partie, dpendent ou sont lies des services de Mdecine Interne. Enfin, de faon plus durable le service de Mdecine Interne ou le dpartement de Mdecine Interne, linstar des dpartements de Mdecine Interne des Hpitaux anglo-saxons, peut inclure une unit ou une section de mdecine spcialise lorsque lhpital ne dispose pas dun service correspondant cette spcialit. Chaque centre hospitalier ne peut pas disposer de services de toutes les spcialits mdicales. Mais il nest pas rare de trouver dans les hpitaux non universitaires des services de Mdecine Interne et Gastro-entrologie, Mdecine Interne et Pneumologie, Mdecine Interne et Endocrinologie, ou Mdecine Interne et Rhumatologie, etc. En conclusion, lInterniste est un Mdecin spcialis dans la non spcialit dorgane ! Il a un got marqu pour la pluridisciplinarit. Son objectif est dassurer, seul ou avec dautres, une prise en charge globale du patient qui se confie lui. Ce mtier ne se conoit quavec une exigence de haut niveau de qualit, ce qui implique un grand effort de formation initiale et continue, et la curiosit la plus large possible.
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Synthse : quest-ce-quun Interniste ?
Les Internistes ne sestiment pour autant pas tre les meilleurs ni encore moins des supers mdecins. Ils sont convaincus du caractre indispensable de leur spcialit, vritable troisime voie entre le mtier de Mdecin Gnraliste et celui de Spcialiste dorgane.
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Hugues ROUSSET
Place de la Mdecine Interne dans lEnseignement
des Sciences Humaines et Sociales

Lenseignement des Sciences Humaines et Sociales est une partie importante du programme de PCEM1 (P1) et par son coefficient (1/5e des points) conditionne en grande partie la russite au concours de slection finale. Globalement, les Sciences Humaines et Sociales peuvent se prsenter comme ltude des relations de soi soi, de soi lautre et de soi aux autres Ainsi, ds le dbut des tudes, les tudiants sont-ils sensibiliss la mdecine de lhomme global dans ses diffrentes dimensions (relationnelle, existentielle, psychologique, sociale, culturelle et bien sr physique) et aux diffrentes contraintes collectives (conomique, juridique, mdiologique). Cet enseignement a finalement pour objectif de rendre tautologique le terme de mdecine humaniste et sensibilise prcocment les tudiants aux mtiers de soins au sens large quils seront amens pratiquer plus tard. Lenseignement est denviron 60 80 heures en cours magistraux, avec un enseignement dirig complmentaire. Il sagit dun enseignement souvent trs interactif au cours de Grandes Confrences. Dans beaucoup de facults, les Internistes interviennent au cours de cet enseignement (8 sur 24 dans lenqute que nous avons faite) et apparaissent mme dans certaines facults comme coordonnateurs responsables de lenseignement. Lesprit de cet enseignement est en effet trs proche de celui de la Mdecine Interne : Vision globale de la personne malade intgrant lensemble des donnes psychologiques, sociales et strictement mdicales.
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Situation intermdiaire entre des ples qui peuvent paratre trs distants, mais qui sont complmentaires : mdecine gnrale et spcialits les plus performantes, questionnement clinique et recherche fondamentale de haut niveau scientifique Intrt personnel de plusieurs Internistes selon les cas pour la rflexion thique, lhistoire de la mdecine ou lanthropologie.
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Philippe VINCENEUX
Place de la Mdecine Interne dans lEnseignement de la
Smiologie
Au cours des dernires dcennies, la pdagogie mdicale a connu de profonds bouleversements, auxquels les Internistes ont souvent contribu. Cest le cas notamment de la rorganisation de lenseignement de smiologie mdicale au dbut des annes 80, avec ses deux versants : Lenseignement par objectifs et la mise en place des modules bio-cliniques, qui ouvraient le chemin lapprentissage par problmes. Lentre plus prcoce des tudiants lhpital ds le PCEM 2. Dans cet apprentissage du recueil des symptmes qui accompagne le premier abord de la personne malade, les Internistes sont naturellement placs en premire ligne, par lintrt gal quils portent tous les appareils. De plus, leurs services sont des lieux de stages privilgis pour les tudiants qui peuvent y rencontrer la diversit des symptmes qui caractrise la mdecine interne. Lenqute que nous avons mene auprs de lensemble des facults est malheureusement loin dtre exhaustive (20 rponses sur 50), et illustre la diversit des organisations de lenseignement. Les rsultats montrent nanmoins que les Internistes sont fortement impliqus dans lenseignement de la smiologie : Lenseignement de la smiologie mdicale (PCEM2 et DCEM1), associe un enseignement thorique (magistral, travaux dirigs, apprentissage par problmes) qui varie dune cinquantaine dheures plus de 250 heures, lenseignement pratique dispens au cours du stage hospitalier, dont le volume rglementaire total sur les deux annes est de 400 heures. Dans certaines facults, lenseignement de la smiologie a t rparti en modules coordonns par les spcialistes dorganes. Dans les 20 facults ayant rpondu lenqute, 3 nont pas de coordinateur de la smiologie. Lorsquil existe un coordinateur, il sagit 13 fois dun PU-PH de
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Mdecine Interne, et 4 fois dune autre spcialit (Cardiologie, Neurologie, Ranimation mdicale, Rhumatologie). Il nest pas surprenant de trouver les Internistes en situation de responsabilit dans un enseignement qui implique la relation mdecin-malade, et impose labord de tous les organes avec un intrt et une comptence identiques. Ce recueil mthodique apporte les arguments ncessaires la construction dhypothses diagnostiques et la recherche claire dautres symptmes cliniques ou paracliniques, pour tayer la synthse clinique conduisant aux hypothses diagnostiques et aux propositions thrapeutiques.
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Hubert COURTOIS
Place des Enseignants de Mdecine Interne au cours du 2e cycle
des Etudes Mdicales

Contexte rglementaire. Cest celui de la rforme de la 2e partie du 2e cycle, cest--dire larrt du 10 octobre 2000 (JO du 17 octobre 2000) et publication au BO de novembre 2000 des 345 items avec leurs objectifs terminaux. Cest aussi larrt du 29 mars 2001 fixant les thmes devant faire lobjet de sminaires partir de lanne universitaire 2001-2002. Modalits de lenqute. La COPENAMI a ralis une enqute pendant le printemps 2001 auprs de tous les professeurs duniversit de Mdecine Interne. Lobjectif tait de connatre linvestissement des Internistes dans cet enseignement rnov de la 2e partie du 2e cycle. Rsultats. Les rponses ont permis de connatre la situation dans 32 units de formation de recherche (UFR) dont 9 UFR dIle-de-France et 23 UFR de province. Parmi ces 32 UFR, 30 avaient mis en uvre un programme rnov de lenseignement de la 2e partie du 2e cycle et 17 dentre elles avaient rdig des objectifs pdagogiques adapts, 7 UFR indiquaient que cette criture tait en cours. La participation des enseignants de Mdecine Interne aux diffrents modules est bien entendu dimportance diffrente selon le contenu de ces modules transversaux. La participation est majoritaire pour le module 8 (immunopathologie - raction inflammatoire) avec la responsabilit de la coordination de ce module dans presque
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la moiti des UFR. De mme, limplication des Internistes est forte (avec des chiffres voisins) dans le module 11 (synthse clinique et traitement, urgences, dcision mdicamenteuse) ainsi que dans le module 5 (vieillissement) avec une frquente responsabilit de la coordination de ces modules. La participation des Internistes est significative (mais moins forte, atteignant le quart ou le tiers des UFR) au cours des modules 1 (apprentissage de lexercice mdical), 7 (sant et environnement, maladies transmissibles), 9 (athrosclrose, HTA, thrombose). Hormis ces modules transversaux, le rle des Internistes est curieusement plus modeste dans les 3 rubriques suivantes : situations cliniques frquentes et/ou urgentes (items 182 219), les maladies et grands syndromes (items 220 290) et lorientation diagnostique devant (items 291 345). Commentaires. La place affirme des Internistes dans lenseignement et la coordination des modules 8, 11 et 5 reflte bien lessence mme de la Mdecine Interne. Sa diversit est illustre par la participation aux modules 1, 7 et 9. Limplication plus modeste des Internistes dans lenseignement des items 182 345 doit tre interprte avec nuances. Dune part, il faut rappeler quun enseignement spcifique de Mdecine Interne tait enseign ( la date de cette enqute) dans 11 UFR. Dautre part, les mdecins Internistes participent des enseignements trs divers, tels ceux des maladies mtaboliques, de la cancrologie, de la nutrition, ce qui disperse leur rle. Cette dernire remarque est illustre par lenseignement, dans certaines UFR (par exemple Clermont-Ferrand, Lyon, Strasbourg) dun nombre de modules trs sensiblement suprieur ceux dfinis par la commission pdagogique nationale des tudes mdicales.
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Didier SICARD
La place de la Mdecine Interne dans lEnseignement
de lEthique
Lthique nest pas une rfrence poussireuse pour colloques ou runions de convenance. Elle est cet affrontement lucide de dilemmes toujours renouvels dans les choix quoffre la mdecine contemporaine. Faut-il dpister gntiquement cette maladie que lon ne peut ni prvenir, ni traiter ? Faut-il dire un malade atteint dun cancer que le protocole de recherches quon lui propose ne lui sera daucune utilit ? Faut-il obliger telle personne consentir non dans son intrt propre mais dans celui du tiers ? Faut-il permettre un chercheur laccs facile aux collections de cellules rassembles par dautres chercheurs ? Faut-il proposer une nouvelle greffe sans relle esprance un malade demandeur ? La mdecine interne est sans cesse confronte au dilemme : doit-on sarrter ou poursuivre ? A faut-il , doit-on, la mdecine interne a vocation inscrire sa marque, non pas avec lorgueil dmesur dune mdecine qui saurait toujours mieux que quiconque rsoudre la question, mais par son habitude rflchir en termes contradictoires, animer justement cette rflexion. Quelle est la spcialit qui par sa rflexion, et plus quelle, a vocation interroger lcart croissant de la mdecine du nord et la mdecine du sud ? Elle ne se limite pas en effet aux maladies tropicales, de la pauvret, de la prcarit mais aborde les maladies chroniques dans leur cart pour leur prise en charge de plus en plus insupportable selon les rgions gographiques. Aucun secteur nchappe son regard, pas plus la mdecine de la grossesse, de la personne ge que les maladies gntiques des enfants rvlation tardive ou qui arrivent lge adulte. Cest cette ouverture qui permet peut-tre un plus grand dis-
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cernement et le retour permanent la personne, quelle quelle soit, quel que soit son ge, son statut, son sexe, son origine. Lhumanisme contemporain nest pas linvocation incantatoire de valeurs sans caractre opratoire. Il est un regard dappartenance la mme communaut humaine, de soignants et soigns, dans cet affrontement dune mdecine de plus en plus efficace et intrusive et quil faut savoir parfois tenir distance. Il ny a pas une thique spcifique de la mdecine interne, mais il appartient lInterniste dtre plus vou la rflexion que dautres par sa pratique mme. Cest cette vocation qui lui assure une place de choix dans lenseignement de lthique, si cet enseignement mme est possible. Enseigner lthique thorique na en effet pas beaucoup de sens. Ltudiant a de la peine associer dans son esprit les grands principes de la philosophie morale et la pratique quotidienne lorsque lcart est trop grand. Cest plutt la rflexion permanente sur ce que constitue la personne dans son ensemble, labord de la souffrance dans sa grande diversit somatique et psychique, le sens du prendre soin qui permettent la mdecine interne dtre la discipline par excellence la plus ouverte sur les problmes thiques qui se posent de faon de plus en plus aigu la mdecine contemporaine.
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Claude JEANDEL
Un enseignement de griatrie : pour quelles finalits ? Lenseignement de griatrie dlivr actuellement par les Units de Formation et de Recherche de Mdecine a pour triple finalit : 1 - Dapporter aux futurs jeunes mdecins, quels que soient leur orientation et leur mode dexercice ultrieurs, les bases thoriques et pratiques ncessaires la prise en charge des patients gs dont la proportion devrait augmenter de manire significative dans les annes venir (formation de niveau 1 ). Cette formation thorique est actuellement dispense dans le cadre du Module transdisciplinaire 5 (vieillissement) introduit lors de la rforme du deuxime cycle des tudes mdicales en 2001. Lenseignement pratique est dispens dans le cadre des stages hospitaliers de 2e cycle (les directives ministrielles de mai 1995 rendant obligatoire le passage dans les services de mdecine interne ou de griatrie au mme titre que dans ceux de pdiatrie, gyncologie-obsttrique et chirurgie). 2 - De dlivrer une formation aux mdecins devant assurer les fonctions de coordination au sein des Etablissements dHbergement pour Personnes Ages Dpendantes (EHPAD) (formation de niveau 2). 3 - De permettre lacquisition dune comptence en griatrie afin de pourvoir les postes de Praticiens Hospitaliers dans les services de griatrie : court sjour, soins de suite et radaptation griatrique, soins de longue dure, hospitalisation de jour, unit mobile de griatrie, hospitalisation domicile (formation de niveau 3). Cette comptence est actuellement obtenue soit par la validation de la Capacit de Grontologie, soit par la validation du DESC de griatrie (du groupe 1). Lenseignement de griatrie au cours du Premier cycle des Etudes mdicales. Dans certaines UFR, quelques heures denseignement dans le cadre du module de Sciences Humaines et Sociales en PCEM 1 visent introduire une sensibilisation aux
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aspects dmographiques, philosophiques et thiques se rapportant au vieillissement et sous-tendant les principaux concepts griatriques. Un enseignement relatif aux particularits smiologiques et aux spcificits diagnostiques du malade g est dlivr par certaines UFR en PCEM 2 ou/et DCEM 1. Lenseignement de griatrie au cours du Deuxime cycle des Etudes mdicales. Lenseignement de griatrie au cours du Deuxime cycle des Etudes mdicales a t officiellement introduit en 2001 loccasion de la rforme du 2e cycle sous la forme dun module transdisciplinaire intitul vieillissement (module 5). Il est dispens en DECM 2 (30 %), DCEM 3 (47 %) ou DCEM 4 (23 %) et comporte selon les UFR entre 15 et 30 heures denseignement thorique. Afin de rpondre la philosophie de la rforme, certains thmes sont abords en pluridisciplinarit (ostoporose, mnopause). Certains thmes qui faisaient lobjet dun enseignement dans certaines facults avant lapplication de la rforme ne sont pas intgrs au contenu de ce module (organisation des soins). Par ailleurs, les griatres universitaires participent lenseignement dautres modules transdisciplinaires (module 4 : handicap, incapacit, dpendance), module 6 (douleur, soins palliatifs, accompagnement), module 11 (de la plainte du patient la dcision mdicale). Lenseignement de griatrie au cours du Troisime cycle des Etudes mdicales. Depuis les annes 1980, un enseignement de griatrie est dlivr dans le cadre du troisime cycle aux rsidents de Mdecine Gnrale sous la forme de sminaires et/ou denseignements dirigs. Cet enseignement, qui nest pas dispens dans toutes les UFR, est particulirement apprci des tudiants. La qualit de lenseignement dispens est tributaire et bnficie de la collaboration des mdecins Gnralistes enseignants et des griatres universitaires. Les services de griatrie accueillent galement des rsidents en mdecine gnrale et devraient permettre aux futurs internes en mdecine gnrale de complter leur formation la griatrie. A linitiative de la Commission Pdagogique Nationale de Mdecine Interne (COPENAMI), la rvision de la maquette du DES de Mdecine Interne a intgr dans lenseignement un module thorique consacr la griatrie ainsi quun stage obligatoire dun semestre en service de griatrie.
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Les autres DES ne comportent pas officiellement denseignement relatif aux spcificits griatriques de leur discipline. Un enseignement aux concepts griatriques communs lensemble de ces DES pourrait tre envisag. Le Diplme dEtudes Spcialises Complmentaires de Griatrie (DESC) a t cr en 1988 lintention plus particulirement des tudiants titulaires des DES de Mdecine Interne, cardiologie, neurologie, psychiatrie, mdecine physique et radaptation, rhumatologie, sant publique. Lenseignement thorique comporte 120 heures environ. Il est assur en partie par chaque responsable de DESC et en partie sous lgide du Collge National des Enseignants de Griatrie dans le cadre de sminaires nationaux bi-annuels regroupant entre 30 et 40 tudiants. La formation pratique est assure au cours de quatre semestres de stages dans des services agrs (dont deux en post-internat). En 2003, le nombre de titulaires du DESC de griatrie est denviron 120 et 35 tudiants sont inscrits au DESC. Le nombre dtudiants susceptibles dtre forms par le DESC est conditionn par le nombre de postes de Chef de Clinique-Assistant affects aux services de griatrie (40 postes dACC en 2003). Depuis la rentre universitaire 2004-2005, le DESC de griatrie est devenu qualifiant (DESC de groupe 2). Les futurs dtenteurs de ce DESC devront faire le choix dun exercice exclusif en griatrie sils se destinent une activit griatrique. La validation de ce DESC sera conditionne par la validation de 4 semestres de stages en cours dinternat dans des services agrs (cf liste ci-dessous) dont au moins un en griatrie et si possible un en mdecine interne, et par la validation de 2 semestres de stages en post-internat dans des services de griatrie. Les Diplmes dtudes spcialiss permettant de postuler au DESC de Griatrie sont : Mdecine Interne, Cardiologie et maladies vasculaires, Endocrinologie et mtabolisme, Gastro-entrologie, Dermatologie et vnrologie, Hmatologie, Mdecine physique et de radaptation, Nphrologie, Neurologie, Oncologie, Pneumologie, Psychiatrie, Rhumatologie, Sant publique et mdecine sociale, Mdecine Gnrale. Ce DESC comporte un enseignement thorique de 150 200 heures.
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Chapitre
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Jacques FOURCADE

Le 3e cycle de mdecine interne, souvent prolong dun clinicat, prpare essentiellement une carrire hospitalire ou une activit de consultant, dans le cadre dune mdecine complexe. Le 3e cycle de mdecine gnrale forme avant tout lexercice libral de la mdecine dite de premier recours. Ainsi noncs, les objectifs de formation de ces deux spcialits sont la rigueur complmentaires, mais situs nettement aux deux antipodes de la prise en charge mdicale. Pourtant les points de rapprochement sont nombreux. Une dmarche commune. Souvent qualifie de globale, elle dpasse, dans les deux cas, lapproche centre sur une pathologie dorgane, pour situer le sujet malade dans son contexte. Les internes en mdecine gnrale ne sy trompent pas, qui reconnaissent les stages dans les services de mdecine interne comme les plus proches, aprs le stage chez le praticien, tant par le recrutement que par le mode de prise en charge de leur futur exercice professionnel. Des missions convergentes. Nombre de services de mdecine interne et de court sjour griatrique remplissent une fonction daccueil post-urgence, voire de porte, et une mission dorientation indispensable. Ces tches ingrates, un temps juges avec condescendance, notamment dans les CHU, sont prsent reconnues comme prcieuses, ne serait-ce quen raison de lmergence de pathologies nouvelles, du retour danciennes pathologies ou de phnomnes comme la prcarit, qui laissent les services de spcialits dsarms. Or, ces prises en charge sont en prise directe avec lexercice libral de la mdecine de famille.
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Paralllement, un nombre croissant de jeunes mdecins Gnralistes tendent sorienter, temps partag ou en totalit, vers les carrires hospitalires qui leur sont ouvertes : mdecine griatrique, soins palliatifs, addictologie, voire les services de porte, structures dans lesquelles interviennent trs souvent les Internistes. Ils jettent ainsi des liens entre deux formes de mdecine de premier recours : librale et institutionnelle. Lvolution de la mdecine gnrale vers un DES va accrotre ce phnomne, faisant de la mdecine librale la principale voie dexercice du Gnraliste, mais non la seule, et obligeant concevoir dans le futur des passerelles (clinicat ?) de la mdecine gnrale vers la mdecine interne. Une mme implication dans lenseignement. Mdecins Gnralistes enseignants et Internistes ont appris se connatre, travailler ensemble et sestimer au sein des dpartements pdagogiques de mdecine gnrale. Les Internistes en assurent trs souvent la coordination. Inversement, les professeurs de mdecine gnrale interviennent dans le cadre des formations de 2e et 3e cycle dans de nombreuses facults, pour favoriser la prise en compte globale des problmes. Sur le terrain enfin, internes et rsidents reoivent, au cours des stages dans les services de mdecine interne, la mme formation pratique. Ces points de convergence incitent rflchir, sans mconnatre la ncessaire spcificit de ces deux filires, la possible mergence dautres missions communes. Des objectifs denseignement qui doivent se rapprocher. Les Gnralistes enseignants ont accompli, souvent en dehors de la Facult, parfois au sein des DU crs par certaines, un remarquable effort de formation pdagogique. Ils ont notamment privilgi de longue date les mthodes interactives, qui font prsent lunanimit. Ils ont ainsi fait du 3e cycle de mdecine gnrale un lieu dchange de pratiques plus que de recettes, prparant activement la FMC. De son ct, si la formation des Internistes parat a priori plus thorique, elle se base elle aussi sur lanalyse de cas cliniques, la lecture critique et les dbats ou exposs, toutes mthodes extrmement actives. Surtout, on reconnat dans les deux formations, que rien ne distingue sinon le programme, la mme mise profit du raisonnement mdical, de la rsolution de problmes, de lapproche dcisionnelle. Dores et dj certaines UFR ont montr la voie, en organisant au cours du 3e cycle, des sances de formation thorique communes la mdecine interne et la mdecine gnrale, avec une apprciation trs favorable.
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Pourtant, au-del des mthodes denseignement qui peuvent sharmoniser davantage, et du choix des thmes denseignement (privilgier les pathologies frquentes telles que le diabte sucr, lHTA, les maladies du vieillissement, voire lasthnie, plutt que les pathologies dexception), une rflexion commune sur les objectifs semble pertinente. Une vision prospective sur la formation thorique au cours du 3e cycle mne penser quelle devra englober tt ou tard pour partie, dans un effort de runification, toutes les spcialits mdicales. Dans chacun des programmes de spcialits, y compris la mdecine gnrale, on note les mmes besoins : outils de la recherche, pidmiologie, dontologie thique, biologique, gntique, qui font intervenir des enseignants trangers la discipline concerne, et qui pourraient avantageusement tre traits lensemble des tudiants du 3e cycle. Les enseignants Internistes, parfois les Gnralistes enseignants figurent assez souvent parmi ces intervenants. Il conviendrait quils coordonnent leurs participations et celles dautres collgues, notamment des disciplines fondamentales, pour crer un vritable corpus de connaissances, commun au 3e cycle, tout dabord au profit des tudiants des deux filires de formation qui leur incombent, puis en le proposant aux autres spcialits. Des lieux de stage privilgis. Les Internistes ne doivent pas oublier les objectifs propres chacun des apprentissages. Tous les services de mdecine interne ne doivent pas ncessairement tre reconnus comme formateurs la mdecine gnrale. Les internes en mdecine gnrale sont soumis une maquette extrmement prcise, ce qui implique que leur stage en mdecine interne ne peut tre consacr une activit certes de trs haut niveau, mais parfois trop spcialise, et loigne des proccupations dun futur praticien de famille. Les commissions dagrment commencent faire cette diffrence, en privilgiant pour laccueil des rsidents les services de mdecine interne les plus Gnralistes ce qui les mne favoriser les hpitaux non universitaires. Une faon pour les CHU de continuer recevoir des rsidents ne serait-ce que pour maintenir un lien ncessaire entre futurs Gnralistes et universitaires est de proposer des postes, la faveur du semestre ambulatoire, dans des structures telles que les consultations externes, les services de porte, la prise en charge de la prcarit, qui dans de nombreux tablissements dpendent de la mdecine interne. Telle est le challenge auquel doivent se prparer les Internistes, sils veulent continuer former, notamment dans les CHU, les tudiants en mdecine gnrale.
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Activits scientifiques et de recherche
Jean CABANE
Synthse des grandes
avances scientifiques
en Mdecine Interne
1993-2004
Il ny a pas de limite la curiosit ni au dynamisme des Internistes. Leur activit na pas de bornes. Par consquent, tablir un relev exhaustif des avances scientifiques faites par les Internistes depuis dix ans est videmment impossible. Dresser un aperu est dj une gageure, et en mme temps un dfi dangereux car il faut forcment faire des choix et risquer domettre tel ou tel. Lauteur sexcuse donc par avance des imperfections et manques possibles dans cette revue de quelques avances faites par les Internistes dans la dernire dcade. Nous avons cherch la concision et donc volontairement limit les textes et publications au minimum. Beaucoup dquipes valables ne sont pas mentionnes et dans celles qui le sont, un choix drastique a d tre fait. Le but poursuivi est de donner une ide de lactivit de recherche qui a pu tre dploye par les Internistes et non une comptabilit exacte. Evidemment ces travaux honorent leurs auteurs, mais ils sont loin dtre seuls, et il sagit toujours de travaux collectifs, dbordant la liste brute des signataires des articles. La SNFMI a largement particip bon nombre de ces travaux par le biais du conseil scientifique, des congrs et la participation active des membres qui ont inclus des malades dans les protocoles multicentriques. Pour terminer, il faut rappeler que la terre est ceux qui la cultivent et quune maladie nest la proprit de personne ; ceux qui travaillent dessus et font progresser la connaissance en sont les locataires non exclusifs, et beaucoup dInternistes peuvent partager le mme intrt pour telle ou telle maladie. Aucune quipe ci-dessous na de monopole.
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Synthse des grandes avances scientifiques en Mdecine Interne 1993-2004
Vascularites et le Groupe Franais des Vascularites. Fond par le premier prsident du conseil scientifique et un des plus dynamiques chercheurs de la SNFMI, Loc Guillevin, le groupe franais dtude des vascularites (GFEV) a une production scientifique intense et soutenue. Parmi lensemble des publications nous avons slectionn sept de ses travaux qui ont port sur lpidmiologie des vascularites systmiques, la validation dun nouveau traitement des priartrites noueuses associes au virus HBV , lidentification des facteurs pronostiques, et les recommandations thrapeutiques. Les travaux de ce groupe ont un impact international maintenu depuis de nombreuses annes.
Gayraud M, Guillevin L, le Toumelin P , Cohen P , Lhote F, Casassus P , et al. Long-term followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: analysis of four prospective trials including 278 patients. Arthritis Rheum 2001;44(3):666-75. Guillevin L, Lhote F, Cohen P et al. Polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus. A prospective study with long-term observation of 41 patients. Medicine (Baltimore) 1995;74:238-53. Mahr A, Guillevin L, Poinssenet M, Ayme S. Prevalences of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegeners granulomatosis and Churg-Strauss syndrome in a french urban multiethnic population in 2000 : a capture-recapture estimate. Arthritis Rheum 2004 ; 51 : 96-99 Bligny D, Mahr A, Toumelin PL, Mouthon L, Guillevin L. Predicting mortality in Wegeners granulomatosis : a survival analysis based on 93 patients. Arthritis Rheum 2004 ; 51 : 83-91 Guillevin L, Mahr A. Classification, epidemiology and diagnosis of systemic vasculitides. Ann Pathol 2003 ; 1 : 29- 33 Agard C, Mouthon L, Mahr A, Guillevin L. Microscopic polyangiitis and polyarteritis nodosa : How and when do they start. Arthritis Rheum 2003 ; 49 : 709 15 Guillevin L, Cohen P , Mahr A et al. Treatment of polyarteritis nodosa and microscopic polyangiitis with poor prognosis factors : a prospective trial comparing glucocorticoids and six or twelve cyclophosphamide pulses in sixty five patients. Arthritis Rheum 2003 ; 49 : 93 - 100
Lupus et syndrome des antiphospholipides. Il est vident que le lupus, maladie vedette sil en est, rassemble beaucoup de projets et dintrts fdrs depuis de nombreuses annes autour de lquipe de Pierre GODEAU et de Jean-Charles PIETTE. Lquipe de Jean-Charles Piette a dvelopp deux thmatiques principales : Pathognie du lupus systmique. Le groupe de Zahir Amoura a mis en vidence le rle du nuclosome dans la physiopathologie de la maladie et lintrt diagnostique des anticorps anti-nuclosome. Les aspects gntiques ont t tudis en collaboration avec Elizabeth Tournier-Lasserve grce au soutien de la SNFMI. Syndrome des antiphospholipides, en particulier tablissement de critres et caractrisation du syndrome catastrophique. Ces travaux, mens via plusieurs collaborations internationales, ont conduit la publication de nombreux articles internationaux et ldition de deux ouvrages de synthse.
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Activites Scientifiques et de Recherche
Le groupe de Clamart anim par D. Emilie, P. Galanaud et Llorente a test le rle de la cytokine IL10 et de la chimiokine SDF-1 dans la pathognie du LED. Ces travaux ont dbouch sur des propositions thrapeutiques originales en particulier pour les anticorps monoclonaux anti-IL10. Dautres quipes ont men des tudes sur les relations entre le lupus et les autres maladies systmiques, dune part, et entre le lupus et ltat psychiatrique des sujets dautre part. La mdecine interne bordelaise sest implique dans la recherche sur la diffrentiation des cellules dendritiques dans le lupus avec P Blanco. Des recherches sur le lupus crbral ont t faites par dautres quipes de Brest Lille et le rle des facteurs denvironnement prcis.
Amoura Z, Koutouzov S, Chabre H, Cacoub P , Amoura I, Musset L, BachJF, Piette JC. Presence of antinucleosome autoantibodies in a restrictedset of connective tissue diseases: antinucleosome antibodies of the IgG3subclass are markers of renal pathogenicity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2000, 43: 76-84 Michel M, Johanet C, Meyer O, Frances C, Wittke F, Michel C, Arfi S,Tournier-Lasserve E, Piette JC. Familial lupus erythematosus. Clinical and immunologic features of 125 multiplex families. Medicine (Baltimore)2001;80:153-8 Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y Ed. The antiphospholipid syndrome II. Autoimmune thrombosis. Elsevier (Amsterdam) 2002, 457 pages Amoura Z, Combadire C, Faure S, Parisot C, Miyara M, Raphael D, et al. Roles of CCR2 and CXCR3 in the T cells-mediated response occurring during lupus flares. Arthritis Rheum 2003 ; 48 : 3487 16 Shoenfeld Y, Krause I, Kapvil F, Sulkes J, Lev S, Von Landenberg P , Font J, Zaech J, Cervera R, Piette JC. Prevalence and clinical correlations of antibodies against six beta 2 glycoprotein 1 related peptides in the antiphospholipid syndrome. J Clin Immunol 2003 ; 23 : 377 83 Asherson RA, Cervera R, Piette JC et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clinical and Laboratory features of 50 patients. Medicine 1998 ; 77 : 195 207 Asherson RA, Cervera R, De Groot PG, Erkan D, Boffa MC, Piette JC et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. : international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus 2003 ; 12 : 530 - 4 Llorente L, Richaud-Patin Y, Fior R, Alcocer-Varela J; Wijdenes J, Morel-Fourrier B, Galanaud P , Emilie D. In vivo production of interleukin-10 by non-T cells in rheumatoid arthritis, Sjgrens syndrome and systemic lupus erythematosus : a potential mechanism of B-lymphocyte hyperactivity and autoimmunity. Arthritis Rheum. 1994. 37 : 1647-1655 Llorente L, Garcia-Padilla C, Richaud-Patin Y, Claret E, Jakez-Ocampo J, Cardiel MH, Alcocer-Varela J, Granados J, Bahena S, Galanaud P , Emilie D. Dysregulation of Interleukin-10 production in relatives od patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997, 40 : 1429-1435 Llorente L, Garcia-Padilla C, Richaud-Patin Y, Claret E, Jakez-Ocampo J, Cardiel MH, Alcocer-Varela J, Grangeot-Keros L, Wijdenes J, Alarcon-Segovia D, Galanaud P , Emilie E. Anti-interleukin-10 monoclonal antibody administration in systemic lupus erythematosus : an open pilot study. Arthritis Rheum. 2000, 43 : 1790-1800
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Recherche sur le virus C. Le virus C est au cur des proccupations de beaucoup dInternistes comme ceux de Paris et de Toulouse qui collaborent dans le cadre du groupe GERMIVIC notamment sur sa place dans ltiologie des cryoglobulinmies mixtes et lindividualisation dauthentiques priartrites noueuses secondaires linfection par VHC, justifiant une thrapeutique cible, et la fibrose hpatique secondaire ce virus.
Cacoub P , Poynard T, Ghillani P , Charlotte F, Olivi M, Piette JC, Opolon P . Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. Arthritis Rheum 1999, 42: 2204-2212 Cacoub P , Renou C, Rosenthal E, Cohen P , Loury I, Loustaud-Ratti V , Yamamoto AM, Camproux AC, Hausfater P , Musset L, Veyssier P , Raguin G, Piette JC. Extrahepatic manifestations associated with hepatitis C virus infection. A prospective multicenter study of 321 patients. Medicine (Baltimore) 2000, 79: 47-56 Cacoub P , Lidove O, Maisonobe T, Duhaut P , Thibault V , Ghillani P , Myers RP , Leger JM, Servan J, Piette JC. Interferon-alpha and ribavirin treatment in patients with hepatitis C virus-related systemic vasculitis. Arthritis Rheum 2002;46:3317-3326. Alric L, Di-Martino V , Selves J, Cacoub P , Charlotte F, Reynaud D, Piette JC, Peron JM, Vinel JP , Durand D, Izopet J, Poynard T, Duffaut M, Rostaing L. Long-term impact of renal transplantation on liver fibrosis during hepatitis C virus infection. Gastroenterology. 2002; 123:1494-1499. Boyer O, Saadoun D, Abriol J, Dodille M, Piette JC, Cacoub P , Klatzmann D. CD4+CD25+ regulatory T cells deficiency in patients with hepatitis C-mixed cryoglobulinemia vasculitis. Blood 2004;103:3428-30.
Myosites inflammatoires et rpertoire des lymphocytes T. Lquipe de Serge Herson et Patrick Chrin a dvelopp une interface myologique et immunologique dont les publications dcrivent les perturbations du rpertoire T dans certaines myopathies inflammatoires, permettant dopposer sur le plan physiopathologique les polymyosites et les dermatomyosites. Dautres quipes comme celles de Rouen et de Lille se sont galement impliques dans la recherche sur les myosites et en particulier leurs atteintes pulmonaires.
Benveniste O, Cherin P , Maisonobe T, Merat R, Chosidow O, Mouthon L, Guillevin L, Flahault A, Burland MC, Klatzmann D, Herson S, Boyer O.: Severe perturbations of the blood T cell repertoire in polymyositis, but not dermatomyositis patients J Immunol 2001 Sep 15;167(6):3521-9 I Marie, E Hachulla, P Cherin, S Dominique, PY Hatron, MF Hellot, B Devulder, S Herson, H Levesque, H Courtois: Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Rheum 2002;47(6):514-22 Cherin P , Pelletier S, Teixera A, Laforet P , Genereau T, Simon A et al. Results and long-term follow-up of intravenous immunoglobulin infusions in chronic refractory polymyositis : and open study with 35 adult patients. Arthritis Rheum 2002 ; 46 : 467 - 74 Benveniste O, Cherin P , Maisonobe T, Meret R, Chosidow O, Mouthon L et al. Severe perturbation of the blood T cell repertoire in polymyositis, but not dermatomyositis patients. J Immunol 2001 ; 167 : 3521 - 9
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Activits Scientifiques et de Recherche
Fivres priodiques. Lquipe de Gilles Grateau a dvelopp une interface clinico-gntique autour du thme des amyloses et fivres priodiques, aboutissant la description du gne de la fivre mditerranenne familiale. Ses travaux se dveloppent dans la gntique des processus auto-inflammatoires, notamment du TRAPS (tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome).
The French FMF Consortium. A candidate gene for familial Mediterranean fever. Nat Genet 1997;17:25-31. Dupont M, Dross C, Smaoui N, Nedelec B, Grateau G, Clepet C, Gourdier I, Kone-Paut I, Delpech M, Demaille J, Touitou I.Genotypic diagnosis of familial Mediterranean fever (FMF) using new microsatellite markers: example of two extensive non-Ashkenazi Jewish pedigrees. J Med Genet 1997 May;34(5):375-81 Bernot A, da Silva C, Petit JL, Cruaud C, Caloustian C, Castet V , Ahmed-Arab M, Dross C, Dupont M, Cattan D, Smaoui N, Dode C, Pecheux C, Nedelec B, Medaxian J, Rozenbaum M, Rosner I, Delpech M, Grateau G, Demaille J, Weissenbach J, Touitou I.: Non-founder mutations in the MEFV gene establish this gene as the cause of familial Mediterranean fever (FMF). Hum Mol Genet 1998 Aug;7(8):1317-25 Dode C, Andre M, Bienvenu T, Hausfater P , Pecheux C, Bienvenu J, Lecron JC, Reinert P , Cattan D, Piette JC, Szajnert MF, Delpech M, Grateau G. The enlarging clinical, genetic, and population spectrum of tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome. Arthritis Rheum 2002;46:2181-8. Dode C, Papo T, Fieschi C, Pecheux C, Dion E, Picard F, Godeau P , Bienvenu J, Piette JC, Delpech M, Grateau G. A novel missense mutation (C30S) in the gene encoding tumor necrosis factor receptor 1 linked to autosomal-dominant recurrent fever with localized myositis in a French family. Arthritis Rheum. 2000;43:1535-42.
Maladie de Behet. Lquipe de Bertrand Wechsler a dvelopp une recherche clinique sur la maladie de Behet et particulirement les formes neurologiques ainsi que la prise en charge de ces malades difficiles.
B Wechsler, A Sbai, LT Du-Boutin, P Duhaut, D Dormont, JC Piette: Manifestations neurologiques de la maladie de Behcet Rev Neurol (Paris) 2002 Oct;158(10 Pt 1):926-33
Polychondrite atrophiante. La srie runie par le groupe de Jean-Charles Piette a permis de prciser certains aspects cliniques et physiopathologiques de cette affection.
Hansson AS, Heinegard D, Piette JC, Burkhardt H, Holmdahl R. The occurrence of autoantibodies to matrilin 1 reflects a tissue-specific response to cartilage of the respiratory tract in patients with relapsing polychondritis. Arthritis Rheum 2001;44:2402-12. Frances C, el Rassi R, Laporte JL, Rybojad M, Papo T, Piette JC. Dermatologic manifestations of relapsing polychondritis. A study of 200 cases at a single center. Medicine (Baltimore) 2001;80:173-9. Papo T, Wechsler B, Bletry O, Piette AM, Godeau P , Piette JC. Pregnancy in relapsing polychondritis: twenty-five pregnancies in eleven patients. Arthritis Rheum 1997 ; 40:1245-9.
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Maladies systmiques et grossesse. Lquipe de la Piti a dvelopp une comptence particulirement fructueuse, celle de la gestion des grossesses survenant chez des femmes atteintes de maladies chroniques et notamment les multi-systmiques auto-immunes qui posent des problmes spcifiques dans cette priode risques.
B Wechsler: Grossesse et mdecine interne: une nouvelle rubrique Rev Med Interne. 2002 Feb;23(2):121 Huong du LT, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, Duhaut P , Costedoat N, Lefebvre G, Piette JC. Importance of planning ovulation induction therapy in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome: a single center retrospective study of 21 cases and 114 cycles. Semin Arthritis Rheum. 2002 Dec;32(3):174-88 Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Duhaut P , Huong Du LT, Sebbough D, Wechsler B, Vauthier D, Denjoy I, Lupoglazoff JM, Piette JC. Safety of hydroxychloroquine in pregnant patients with connective tissue diseases: A study of one hundred thirty-three cases compared with a control group. Arthritis Rheum 2003;48:3207-11. Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Lupoglazoff JM, Huong Du LT, Denjoy I, Vauthier D, Sebbough D, Fain O, Ghillani P , Musset L, Wechsler B, Duhaut P , Piette JC. Outcome of pregnancy in patients with antiSSA Antibodies : a prospective study of 152 pregnancies with special focus on children ECG and comparison to a control group. Arthritis Rheum (sous presse)
Endocardites et Maladie de Whipple. Lquipe marseillaise de Pierre-Jean Weiller a dvelopp avec Didier Raoult une interface clinico-bactriologique de pointe dans le domaine des endocardites germes atypiques, aboutissant entre autres la description originale dinfections cardiaques, la premire culture du germe de la maladie de Whipple. Cette quipe a dvelopp aussi une ligne de recherche sur la fivre Q. La maladie de Whipple intresse aussi les auteurs lyonnais qui avec Hugues Rousset, Denis Vital Durand et la SNFMI ont collig nombre de maladies de Whipple typiques ou atypiques en particulier neurologiques pour en montrer le ncessaire traitement antibiotique ultra-prolong.
Raoult D, Birg ML, La Scola B, Fournier PE, Enea M, Lepidi H, Roux V , Piette JC, Vandenesch F, VitalDurand D, Marrie TJ: Cultivation of the bacillus of Whipples disease. N Engl J Med 2000 Mar 2;342(9):620-5 Raoult D, Tissot-Dupont H, Foucault C, Gouvernet J, Fournier PE, Bernit E, Stein A, Nesri M, Harle JR, Weiller PJ. : Q fever 1985-1998. Clinical and epidemiologic features of 1,383 infections. Medicine (Baltimore) 2000 Mar;79(2):109-23 Gerard A, Sarrot-Reynauld F, Liozon E, Cathebras P , Besson G, Robin C, Vighetto A, Mosnier JF, Durieu I, Vital Durand D, Rousset H.: Neurologic presentation of Whipple disease: report of 12 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2002 Nov;81(6):443-57
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Mastocytoses et le groupe AFFIRM. Lquipe autour dOlivier Lortholary a suscit la formation dun groupe de recherche (AFFIRM) et dvelopp une recherche trs active sur les mastocytoses systmiques, en particulier leur traitement.
Casassus P , Caillat-Vigneron N, Martin A, Simon J, Gallais V , Beaudry P , Eclache V , Laroche L, Lortholary P , Raphael M, Guillevin L, Lortholary O.: Treatment of adult systemic mastocytosis with interferon-alpha: results of a multicentre phase II trial on 20 patients. Br J Haematol 2002 Dec;119(4):1090-7
Amylose : Lille, Besanon. Le groupe lillois autour dEric Hachulla a montr entre autres un intrt vif pour lamylose, son diagnostic, et plus fondamentalement sa gense, son traitement et son suivi volutif. Ce travail clinique a dbouch sur la production du composant P qui fait lobjet dun dossier dpos lEuropean Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) qui a obtenu le 10 janvier 2003 une dsignation orpheline pour ce composant SAP (EU/3/03/134). Lobtention dune telle dsignation est la premire tape dune dmarche dAMM pour laquelle lquipe travaille activement pour rassembler les fonds ncessaires la poursuite de ce projet avec le dveloppement dune chane de fabrication et des essais cliniques de phase I et II. Lamylose est aussi au cur des proccupations de lquipe de Besanon dont Nadine Magy, particulirement les facteurs initiant la formation de dpts amylodes.
E Hachulla, L Maulin, M Deveaux, T Facon, O Bltry, PH Vanhille et coll. Prospective and serial study of primary amyloidosis with serum amyloid P component scintigraphy : from diagnosis to prognosis. Am J Med 1996 ;101 :77-87. Magy N, Liepnieks JJ, Benson MD, Kluve-Beckerman B. Amyloid-enhancing factor mediates amyloid formation on fibroblasts via a nidus/template mechanism. Arthritis Rheum. 2003 May;48(5):1430-7.
Fatigue chronique. Ce sujet, linterface de la mdecine et de la psychiatrie, concerne notamment Hugues Rousset et Pascal Cathbras qui ont invent les consultations triangulaires mdicopsychiatriques, une forme novatrice de prise en charge des symptmes mdicalement inexpliqus. Lquipe de Paris Saint-Antoine aussi sest implique dans ce domaine en montrant les biorythmes du syndrome de fatigue chronique et ses difficults thrapeutiques avant de travailler sur les marqueurs biologiques de cette mystrieuse maladie.
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Cathebras P , Jacquin L, le Gal M, Fayol C, Bouchou K, Rousset H.: Correlates of somatic causal attributions in primary care patients with fatigue. Psychother Psychosom 1995;63(3-4):174-80 Tiev KP , Cabane J, Imbert JC.: Traitement de la fatigue chronique postinfectieuse : tude randomise double aveugle de deux doses de sulbutiamine (400-600 mg/jour) versus placebo Rev Med Interne. 1999 Oct;20(10):912-8. Tiev KP , Demettre E, Ercolano P , Bastide L, Lebleu B, Cabane J.RNase L levels in peripheral blood mononuclear cells: 37-kilodalton/83-kilodalton isoform ratio is a potential test for chronic fatigue syndrome. Clin Diagn Lab Immunol. 2003 Mar;10(2):315-6.
Drpanocytoses et Purpura thrombopnique immun. Le groupe de Crteil autour de Bertrand Godeau a dvelopp une ligne de recherche en hmatologie non cancreuse, incluant la drpanocytose et le purpura thrombopnique immunologique dont les traitements ont t codifis et les complications mieux comprises notamment les embolies graisseuses pulmonaires des crises aigus drpanocytaires.
Godeau B, Chevret S, Varet B, Lefrere F, Zini JM, Bassompierre F, Cheze S, Legouffe E, Hulin C, Grange MJ, Fain O, Bierling P; French ATIP Study Group. Intravenous immunoglobulin or high-dose methylprednisolone, with or without oral prednisone, for adults with untreated severe autoimmune thrombocytopenic purpura: a randomised, multicentre trial. Lancet 2002 ; 359 : 23 - 9 Godeau B, Bierling P . High dose dexamethasone as initial treatment of immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 2003 ; 349 : 2267 8 V Perronne, M Roberts-Harewood, D Bachir, F Roudot-Thoraval, JM Delord, I Thuret, A Schaeffer, SC Davies, F Galacteros, B Godeau: Patterns of mortality in sickle cell disease in adults in France and England. Hematol J 2002;3(1):56-60
Malnutrition Carences vitaminiques. Lquipe de Michel Thomas et Olivier Fain a dcrit le retour de maladies carentielles quon croyait disparues, notamment le scorbut, une donne essentielle pour prendre en charge des patients en situation de prcarit.
Fain O. Le retour des dficiences vitaminiques Rev Med Interne 2000 Nov;21(11):941-2 Fain O, Mathieu E, Thomas M: Scurvy in patients with cancer. BMJ 1998;316(7145):1661-2
Prcarit et tuberculose. La prcarit a t largement aborde par les travaux pionniers de Jacques Lebas et Dominique Farge, qui ont montr lintrt mdical et conomique de structures de consultation gratuite avec dispensation de mdicaments et daide sociale aux patients sans domicile fixe.
Poinsignon Y, Marjanovic Z, Bordon P , Georges C, Farge D : La rsurgence de la tuberculose et de la prcarit. Rev Md Interne 1998 ; 9 : 649-57
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Maladies de surcharge. Lquipe autour de Nadia Belmatoug a dvelopp une expertise en maladies lysosomales lge adulte, notamment la maladie de Gaucher dont elle a dcrit les rsultats du traitement remplacement enzymatique. Plus globalement, le thme des maladies mtaboliques lge adulte est un domaine des maladies orphelines qui est un champ daction privilgi des Internistes, la suite des pdiatres.
Schaison G, Caubel I, Belmatoug N, Billette de Villemeur T, Saudubray JM. Rsultats franais du traitement de remplacement enzymatique dans la maladie de Gaucher. Bull Acad Natl Med 2002;186(5):851-61
Infection VIH et cytokines. Un nombre trs important dInternistes sest impliqu avec intensit dans linfection VIH, en particulier Delfraissy, Morlat, Galanaud, et dautres collgues qui ont approfondi lpidmiologie et la sensibilit au traitement, les modes de rsistance, les traitements et les bonnes pratiques de prise en charge des patients. Linfection VIH est un cadre privilgi dtude des molcules de communication intercellulaire qui sont dun intrt particulier pour les Internistes.
Msellati P , Dupon M, Morlat P , Lacoste D, Pellegrin JL, Dabis F. A cohort study of 89 HIV-1-infected adult patients contaminated by blood products: Bordeaux 1981-1989. Groupe dEpidemiologie Clinique du SIDA en Aquitaine (GECSA). AIDS 1990;4:1105-9. Morlat P , Marimoutou C, Dequae-Merchadou L, Pellegrin I, Mercie P , Neau D, Beylot J, Dabis F. Dual nucleoside regimens in nonadvanced HIV infection: prospective follow-up of 130 patients, Aquitaine Cohort, 1996 to 1998. J Acquir Immune Defic Syndr 2000;23:255-60. Bonnet F, Saves M, Morlat Ph, Droz C, Chene G, Peuchant E, Lacoste D, Salamon R, Beylot J: Correlation of soluble interleukin-2 and tumor necrosis factor type II receptors, with immunologic and virologic responses under HAART. J Clin Immunol 2002 ; 22 : 75 - 82 Lambotte O, Demoustier A, deGoer MG, Wallon C, Gasnault J, Goujard C, Delfraissy JF, Taoufik Y : Persistance of replication-competent HIV in both memory and naive CD4 T cell subsets in patients on prolonged and effective HHART. AIDS 2002;16 (16):2151-7 Delfraissy JF. Infection VIH en 2002 : progrs et limites. Rev Med Interne. 2002 Dec;23 Suppl 5:529s531s Bou F., Wallon C., Goujard C., Barre-Sinoussi F., Galanaud P ., Delfraissy JF. HIV induces IL-6 production by human B lymphocytes. Role of IL-4. J Immunol, 1992, 148(12):3761-7.
Les granulomes malins centro-faciaux revisits. Problme pineux par excellence, celui des multiples origines des granulomes dtruisant le centre de la face a t abord par une tude multicentrique de la SNFMI anime par Grange et Cabane. Lidentification des granulomes centro-faciaux de cause
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inconnue comme lymphomes malins a t une autre avance majeure du mme groupe dans ce domaine.
Grange C, Cabane J, Dubois A, Raphael M, Chomette G, Lamas G, Godeau P , Meyer B, Imbert JC.Centrofacial malignant granulomas. Clinicopathologic study of 40 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1992 Jul;71(4):179-96. J Cabane, M Raphael, G Lamas, D Mossalayi, A Dubois, G Chomette, P Godeau, C Marty-Double, JF Rossi : Origin of centrofacial granulomas: surface markers and gene rearrangement of malignant cells. Laryngoscope 1992;102(4):472
Abcs aseptiques intra-abdominaux Clermont-Ferrand. Le thme des abcs aseptiques des organes extra-digestifs comme la peau, la rate, le cerveau, fait lobjet de recherches originales sous la houlette dune quipe auvergnate : est-ce la maladie de Crohn ou une entit neutrophilique plus vaste ?
Andre M, Aumaitre O, Papo T, Kemeny JL, Vital-Durand D, Rousset H, Ninet J, Pointud P , Charlotte F, Godeau B, Schmidt J, Marcheix JC, Piette JC.Disseminated aseptic abscesses associated with Crohns disease: a new entity? Dig Dis Sci. 1998 Feb;43(2):420-8
Thrombose et thrombophilie. De nombreuses quipes de mdecine interne sont impliques dans le domaine de la thrombose avec notamment des recherches sur les thromboses veineuses des membres suprieurs, le diagnostic des thromboses veineuses des membres infrieurs, les facteurs de risque gntiques des coagulopathies, et les diffrentes causes de thrombophilie. Les Internistes sont galement prsents dans la recherche thrapeutique sur la thrombose comme par exemple sur la dure des traitements par antivitamines K avec le groupe de Laurent PINEDE et Jacques NINET. La collaboration des Internistes de Nancy autour de Denis Wahl avec lquipe INSERM sur les nouvelles approches anti-thrombotiques a men des tudes trs novatrices sur la thrombine, les anticoagulants et le syndrome des antiphospholipides. Il sagit de travaux cognitifs mais aussi de dcouvertes ayant fait lobjet de brevets en vue dinnovations thrapeutiques. A loppos, lhmophilie acquise auto-immune est lobjet dune recherche clinique et thrapeutique avec le groupe SACHA.
E Hron, O Lozinguez, J Emmerich, F Jacq, JN Fiessinger. Long-term sequelae of spontaneous axillarysubclavian venous thrombosis. Ann Intern Med 1999; 131:510-3. E Hron, O Lozinguez, M Alhenc Gelas, J Emmerich, JN Fiessinger. Hypercoagulable states in primary upper-extremity deep vein thrombosis. Arch Intern Med 2000 ; 160:382-6.
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J Constans, ML Nelzy, R Salmi et al. Clinical prediction of lower limb deep vein thrombosis in symptomatic hospitalized patients. Thrombosis Haemostasis 2001, 86, 985-90 Quere I, Perneger TV , Zittoun J, Bellet H, Gris JC, Daures JP , Schved JF, Mercier E, Laroche JP , Dauzat M, Bounameaux H, Janbon C, de Moerloose P . Red blood cell methylfolate and plasma homocysteine as risk factors for venous thromboembolism: a matched case-control study. Lancet. 2002 Mar 2;359(9308):747-52 Pinede L, Ninet J, Duhaut P , Chabaud S, Demolombe-Rague S, Durieu I, Nony P , Sanson C, Boissel JP; Investigators of the "Duree Optimale du Traitement AntiVitamines K" (DOTAVK) Study. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation. 2001 May 22;103(20):2453-60 Bossi P , Cabane J, Ninet J, Dhote R, Hanslik T, Chosidow O, Jouhan-Flahaut C, Horellou MH, Leynadier F, Liozon E, Pouchot J, Robin JP , Sanderson F, Schaeffer A, Sicard D, Staikowsky F, Wechsler B, Zittoun R: Acquired hemophilia due to factor VIII inhibitors in 34 patients. Am J Med 1998;105(5):400-408 H Levesque, JY Borg, P Bossi, J Goudemand, B Guillet, J Cabane : Hmophilie acquise : approche actuelle diagnostique et thrapeutique. Rev Md Interne 2001 ; 22(9) : 854-866 DG Wahl, H Bounameaux, P de Mooerlose, FP Sarasin : Prophylactic antithrombotic therapy for patients with systemic lupus erythematosus with or without antiphospholipid antibodies. Do the benefits outweigh the risks ? A decision analysis. Ann Med Intern 2000;160:2042-8
Rythmes biologiques : une nouvelle voie de recherche en pathologie. Le thme des biorythmes et des retentissements de leurs modifications sur la sant est un domaine novateur qui a t dvelopp par certains Internistes de Strasbourg. Il sagit dun outil danalyse qui a pu tre appliqu dautres pathologies dintrt en mdecine interne comme la fatigue chronique ou le hoquet chronique.
Goichot B. Rythmes biologiques et pathologies humaines Rev Med Interne. 2001 Jun;22 Suppl 1:32s-36s J. Cabane, M.C. Renaud, K.P . Tiev : The biorhythm of fatigue in chronic fatigue syndrome. J CFS 2000 ;110-116 WA Whitelaw, J.-P . Derenne, J. Cabane : Hiccups as a dynamical disease. Chaos 1995 ; 5 (1) : 14-17
Avances en recherche vasculaire. Les maladies vasculaires sont depuis longtemps un domaine o les Internistes sont impliqus, notamment ceux du Sud-Ouest parisien qui au sein dun ensemble fcond de travaux ont fait avancer la connaissance dans des domaines aussi importants que lhypertension et la rigidit artrielle, le diagnostic des phochromocytomes.
H Safar, JJ Mourad, M Safar, J Blacher: Aortic pulse wave velocity, an independent marker of cardiovascular risk. Arch Mal Coeur Vaiss 2002;95(12):115-1218 JJ Mourad, B Pannier, J Blacher, A Rudnichi, A Benetos, G London, ME Safar : Creatinine clearance, pulse wave velocity, carotid compliance, and essential hypertension. Kidney Int 2001;59(5):1834-1841 ME Safar, J Blacher, JJ Mourad, GM London : Stiffness of carotid artery wall material and blood pressure in humans : application to antihypertensive therapy and stroke prevention. Stroke 2000;31(3):782-790
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E Hron, G Chatellier, E Billaud, E Foos, PF Plouin. The urinary metanephrin-to-creatinine ratio for the diagnosis of pheochromocytoma. Ann Intern Med 1996;125:300-3.
Groupe de recherche sur la sclrodermie. Cest sous lgide de la SNFMI quest n en 1996 le groupe de recherche franais sur la sclrodermie qui a promu les recherches sur cette maladie, aussi bien sur les aspects pidmiologiques et immunologiques que cliniques, ses aspects digestifs et endothliaux, sur les atteintes crbrales avec calcifications ainsi que sur latteinte pulmonaire et lHTAP, la distensibilit artrielle comme marqueur de la sclrodermie, les relations avec la vitamine C, les problmes poss par la grossesse et le traitement des formes svres par intensification chimiothrapique. Pour plus de dtails sur le GFRS, voir le chapitre correspondant.
L Mouthon, P Garcia de la Pena Lefebvre, Y Chanseau, M Tamby, MCBoissier, L Guillevin : Pathognie de la sclrodermie : aspects immunologiques Ann Md Interne 2002 ;153(3) :167-178 I Marie, H Levesque, P Ducrotte, P Denis, J Benichou, MF Hellot, N Cailleux, X LeLoet, P Joly, P Lauret, H Courtois : Manometry of upper intestinal tract in patients with systemic sclerosis. A prospective study. Arthritis Rheum 1998;41(10):1874-83 I Marie, H Levesque, P Ducrotte, P Denis, MF Hellot, J Benichou, N Cailleux, H Courtois: Gastric involvement in systemic sclerosis: a prospective study Am J Gastroenterol 2001;96(1):77-83 I Marie, JL Beny: Endothelial dysfunction in murine model of systemic sclerosis: tight skin mice 1. J Invest Dermatol 2002;119(6):1379-87 E Hron, P Fornes, A Rance, J Emmerich, O Bayle, JN Fiessinger: Brain involvement in scleroderma: two autopsy cases. Stroke 1998;29:719-21. E Hron, A Hernigou, G Chatellier, P Fornes, J Emmerich, JN Fiessinger: Intracerebral calcification in systemic sclerosis. Stroke 1999;30:2183-5. M Remy-Jardin, J Remy, B Wallaert, D Bataille, PY Hatron: Pulmonary involvement in progressive systemic sclerosis: sequential evaluation with CT, pulmonary function tests, and bronchoalveolar lavage. Radiology 1993;188(2):499-506 D Launay, E Hachulla, PY Hatron, L Goullard, T Onimus, S Robin, AL Fauchais, V Queyrel, U MichonPasturel, M Hebbar, F Saulnier, B Devulder : Aerosolized iloprost in CREST syndrome related pulmonary hypertension. J Rheumatol 2001 ;28(10) :2252-2256 J Constans, P Gosse, JL Pellegrin et al. Alteration of arterial distensibility in systemic sclerosis. J Intern Med 1997, 241, 115-18 P Gosse, J Taillard, J Constans, on behalf of the ERAMS investigators: Evolution of ambulatory measurements of blood pressure and parameters of arterial stiffness over a 1-year period in patients with systemic sclerosis. J Hum Hypertension 2002;16:627-630 KP Tiev, G le Mol, V Neguin, M Iglarz, D Manene, M Ziani, N Cherubin, M Baret, J Cabane: Decrease of leukocyte ascorbic acid status in patients with systemic sclerosis in comparison with patients suffering from Raynauds phenomenon and healthy volunteers. Rheumatology (sous presse) M Rabhi, KP Tiev, T Genereau, J Cabane: Grossesse et sclrodermie Ann Md Interne 2002 ; 153 (3) : 193-200
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Farge D, Marolleau JP , Zohar S, Marjanovic Z, Cabane J, Mounier N, Hachulla E, Philippe P , Sibilia J, Rabian C, Chevret S, Gluckman E; Intensification et Autogreffe dans les Maladies Auto Immunes Resistantes (ISAMAIR) Study Group. Autologous bone marrow transplantation in the treatment of refractory systemic sclerosis: early results from a French multicentre phase I-II study. Br J Haematol 2002 Dec;119(3):726-39
Syndromes auto-immuns multiples et interface stress maladies auto-immunes Besanon. Lauto-immunit fait partie des centres dintrt et de recherche des Internistes bisontins autour de Jean-Louis Dupond avec en particulier la mise au point de la classification des syndromes auto-immuns multiples et lidentification de linfluence des traits de personnalit sur les maladies auto-immunes. Cette quipe a aussi dans son portefeuille dautres avances originales sur des maladies orphelines plus rares (Ehlers Danlos, dysautonomies).
P Humbert, JL Dupond : Les syndromes auto-immuns multiples (S.A.M.) Ann Med Interne 1988 ;139 :159-168 DAVuitton, B de Wazires, JL Dupond : Psycho-immunologie : un modle en question. Rev Md Interne 1999 ;20 :934-46
Brest : cardiomyopathie du post partum ; maladies auto-immunes. Les liens franco-africains ont permis lquipe de mdecine interne de Brest autour dArnaud Cnac de faire progresser la connaissance sur les myocardiopathies du post-partum ; et cest galement Brest qua lieu une recherche fructueuse sur les maladies auto-immunes.
Cenac A, Djibo A.: Postpartum cardiac failure in Sudanese-Sahelian Africa: clinical prevalence in western Niger. Am J Trop Med Hyg. 1998 Mar;58(3):319-23. Saraux A, Jouquan J, Le Goff P , Youinou P , Levy Y, Piette JC, Guillevin L, Semana G, Salmon D, Viard JP , Bach JF, Shoenfeld Y.: Environmental factors may modulate antiphospholipid antibody production in family members of patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1999 May;42(5):1062-4.
Le tour de France du Horton. Lartrite cellules gantes ou maladie de Horton fait partie des maladies vedettes sur lesquelles beaucoup de travaux ont t mens. Lquipe nantaise autour de JH Barrier et celle de Limoges avec les Liozon, soutenus par la SNFMI ont dvelopp une dynamique de recherche pidmiologique, cognitive clinique et thrapeutique sur la maladie de Horton, identifiant par exemple le rle de la thrombocytose comme facteur de risque de thrombose, et des cytokines. Des recherches intensives ont eu lieu
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aussi sous la direction de Pierre Duhaut, initialement Lyon puis Amiens notamment en pidmiologie et virologie la recherche de lagent viral coupable, peut-tre un virus parainfluenzae. Des dcouvertes ont t faites sur les enzymes dgradant la media des artres temporales.
Chevalet P , Barrier JH, Pottier P , Magadur-Joly G, Pottier MA, Hamidou M, Planchon B, El Kouri D, Connan L, Dupond JL, De Wazieres B, Dien G, Duhamel E, Grosbois B, Jego P , Le Strat A, Capdeville J, Letellier P , Agron L. : A randomized, multicenter, controlled trial using intravenous pulses of methylprednisolone in the initial treatment of simple forms of giant cell arteritis: a one year followup study of 164 patients. J Rheumatol. 2000 Jun;27(6):1484-91. Liozon E, Loustaud V , Ly K, Vidal E.: Association between infection and onset of giant cell arteritis: can seasonal patterns provide the answer? J Rheumatol. 2001 May;28(5):1197-8. Liozon F, Vidal E, Barrier J.: Does dapsone have a role in the treatment of temporal arteritis with regard to efficacy and toxicity? Clin Exp Rheumatol. 1993 Nov-Dec;11(6):694-5. Liozon E, Herrmann F, Ly K, Robert PY, Loustaud V , Soria P , Vidal E.: Risk factors for visual loss in giant cell (temporal) arteritis: a prospective study of 174 patients. Am J Med. 2001 Aug 15;111(3):211-7. D Emilie, E Liozon, MC Crevon, C Lavignac, A Portier, F Liozon, P Galanaud: Production of interleukin 6 by granulomas of giant cell arteritis Hum Immunol 1994;39(1):17-24 E Liozon, F Boutros-Toni, K Ly, V Loustaud Ratti, P Soria, E Vidal: Silent, or masked, giant cell arteritis is associated with a strong inflammatory response and a benign short term course. J Rheumatol 2003;30(6):1272-6 Duhaut P , Bosshard S, Dumontet C. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: role of viral infections. Clin Exp Rheumatol. 2000 Jul-Aug;18(4 Suppl 20):S22-3 T Gnreau, N Peyri, M Berard, P Cherin, J Cabane, P LeHoang, L Guillevin, S Herson, MC Boffa : Human neutrophil elastase in temporal (giant cell)arteritis : plasma and immunohistochemical studies. J Rheumatol 1998 ;25(4) :710-713 Duhaut P , Pinede L, Demolombe-Rague S, Loire S, Seydoux D, Ninet J, Pasquier P : Giant cell arteritis and cardiovascular risk factors : GRACG. Athritis Rheum 1998 ; 41 : 196 205 Duhaut P , Berruyer M, Pinede L, Demolombe-Rague S, Loire R, Seydoux D et al. Anticardiolipin antibodies giant cell arteritis : a prospective multicenter case control study. GRACG. Arthritis Rheum 1998 ; 41 : 701 - 9
Vitamine B12 et thyrode en Alsace. Jean-Louis Schlienger fait partie de ceux qui ont un tropisme particulier, quoique non exclusif, vers les dysthyrodies et les carences en vitamine B12 particulires aux sujets gs.
Andres E, Kaltenbach G, Noel E, Noblet-Dick M, Perrin AE, Vogel T, Schlienger JL, Berthel M, Blickle JF. Efficacy of short-term oral cobalamin therapy for the treatment of cobalamin deficiencies related to foodcobalamin malabsorption: A study of 30 patients.Clin Lab Haematol. 2003 Jun;25(3):161-166.
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Immuno-allergologie. LEcole de Mdecine Interne et dImmuno-allergologie de Nancy, anime par les Professeurs Denise Moneret-Vautrin et Gisle Kanny, a ouvert les yeux de la communaut mdicale sur limpact majeur en termes de sant publique des maladies allergiques, ce qui a valu leurs auteurs une reconnaissance internationale en particulier dans les domaines de lallergie mdicamenteuse avec un accent pour les produits anesthsiques et les curares. Leur contribution la connaissance et reconnaissance de lallergie alimentaire a permis de cerner limportance croissante du risque dans la population, dclairer le mcanisme de la raction allergique ou anaphylactique et dapporter une aide au diagnostic, la prise en charge thrapeutique, prventive et curative, en particulier dans le domaine des nouveaux allergnes comme le ssame, le lupin et les organismes gntiquement modifis.
Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Gueant JL, Widmer S, Laxenaire MC. Prevention by monovalent haptens of IgE-dependant leucocyte histamine release to muscle relaxants. Int Arch Allergy Immunol 1995 ; 107 : 172-175 Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Flabbee, Beaudoin E, Morisset M, Thevenin F. A population study of food allergy in France. J Allergy Clin Immunol 2001 ; 108 : 133-40 Moneret-Vautrin DA, Rance F, Kanny G, Olsewski A, Gueant JL, Dutau G, Guerin L; Food allergy to peanuts in France. Evaluation of 142 observations. Clin Exp Allergy, 1998 ; 28 : 113 9 Kanny G, de Hauteclocque C, Moneret-Vautrin DA. Sesame seed and sesame oil contain masked allergens of growing importance. Allergy 1996 ; 51 : 952 957 Moneret-Vautrin DA, Guerin L, Kanny G, Flabbee J, Fremont S, Morisset M. Cross-allergenicity of peanut and lupin : the risk of lupin allergy in patients allergic to peanuts. J Allergy Immunol 2003 ; 111 (4), 897-9
Education des patients pour lobservance du traitement anti-VIH Nice. Lquipe nioise autour de JG Fuzibet a dvelopp des progrs de recherche linterface hmatologie mdecine interne et aussi VIH mdecine interne dans le domaine trs difficile de lducation des malades en vue damliorer lobservance des traitements.
Pradier C, Bentz L, Spire B, Tourette-Turgis C, Morin M, Souville M, Rebillon M, Fuzibet JG, Pesce A, Dellamonica P, Moatti JP. Efficacy of an educational and counseling intervention on adherence to highly active antiretroviral therapy: French prospective controlled study. HIV Clin Trials. 2003 MarApr;4(2):121-31.
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Nouvelles causes ddmes angioneurotiques. A ct des classiques dmes angioneurotiques hrditaires, lquipe de Grenoble autour de Christian Massot a identifi des formes imputables aux contraceptifs et propos des solutions. La SNFMI participe ces recherches.
Bouillet L, Ponard D, Drouet C, Jullien D, Massot C.Angioedema and oral contraception. Dermatology. 2003;206(2):106-9.
Avances sur les histiocytoses en collaboration avec les pdiatres. Maladies complexes autour de cellules protiformes en mouvement travers la majorit des tissus humains, les histiocytoses sont un domaine de qute et de communication avec les pdiatres qui voient de nombreux cas chez lenfant et collaborent de plus en plus avec les Internistes dans le cadre dun groupe de recherche spcifique.
Weinmann P , Crestani B, Tazi A, Genereau T, Mal H, Aubier M, Valeyre D, Moretti JL, Le Guludec D, Lebtahi R.111In-pentetreotide scintigraphy in patients with Langerhans cell histiocytosis. J Nucl Med. 2000 Nov;41(11):1808-12.
Avances dans le syndrome de Gougerot-Sjgren. Le syndrome de Gougerot-Sjgren, la connectivite la plus frquente, a fait lobjet de travaux de plusieurs quipes Internistes notamment dans ltude du devenir de ses signes cliniques, biologiques et histologiques moyen terme, de ses atteintes crbrales, de ses complications originales.
Wattiaux MJ, Ginsburg C, Giral P , Bennani M, Bigel P , Wioland M, Cabane J, Wattiaux MJ : Syndrome de Gougerot Sjgren primaire : Evolution spontane sur 1 an des signes cliniques, biologiques et histologiques. Presse Md 1995 ;24(21) :983-986 L Guillevin: Atteinte du systme nerveux central dans le syndrome de Gougerot-Sjgren Rev Md Interne 1998 ;19 suppl1 :35S-38S J de Sze, Stojkovic T, Hachulla E, Breteau G, Michon-Pasturel U, Mounier-Vehier F, Hatron PY, Vermersch P : Association mylopathie-syndrome de Sjgren : analyse des signes cliniques et radiologiques et volution clinique. Rev Neurol (Paris) 2001 ;157 (6-7) :669-678 M Lambert, M Hebbar, N Viget, PY Hatron, E Hachulla, B Devulder : Bronchiolite oblitrante avec pneumonie organise (BOOP) : une rare complication du syndrome de Gougerot Sjgren. Rev Md Interne 2000 ; 21(1) :74-77
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Conclusion : mission impossible. Evidemment voil un panorama bien incomplet, mais lexhaustivit est hors datteinte : il sagissait de donner en une centaine de rfrences un aperu impressionniste de la diversit et de la qualit des travaux par lesquels la spcialit de mdecine interne fait avancer la connaissance en sciences humaines. Les thmes horizontaux, les interfaces, les maladies orphelines et multi-systmiques sont bien entendu des domaines dexpression privilgie des Internistes, mais il ny a l aucune exclusive. Linvestissement dans les nouvelles maladies comme le SIDA, la prcarit, montre bien aussi louverture desprit et linvestissement des problmes de sant publique qui sont des caractristiques de la spcialit. LInterniste ne se complat pas obligatoirement dans les maladies rares et sinvestit aussi bien dans lhypertension artrielle ou dautres grands problmes courants. Le lecteur est encourag approfondir selon ses gots ou centres dintrt les rfrences des auteurs sus-cits : il dcouvrira que nous avons fait une slection svre. Lauteur exprime ses regrets renouvels tous ceux qui nont pu voir ici leurs travaux cits en partie ou en totalit, mais titre dexcuse il avoue avoir rduit lexpos des travaux de sa propre quipe au strict minimum. Il fallait faire des choix, et on a fait celui de tenter de faire un tour de France des travaux de recherche Internistes : forcment la Grande Boucle ne peut faire un dtour par toutes les villes, mme avec la meilleure bonne volont du monde. Les jours et les nuits de toute une anne ny suffiraient pas, et aprs des millions de coups de pdale personne nirait au bout.
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Les groupes dtude et de recherche en mdecine interne
Loc GUILLEVIN
Prsident du Conseil Scientifique de la Fdration Europenne de Mdecine Interne
Groupe dtude des vascularites
systmiques
Sil est un domaine o la Mdecine Interne a su faire preuve dinitiative et engrang le rsultat de ses efforts, cest bien celui de la prise en charge des vascularites systmiques. Lorsque nous avons fond un groupe de rflexion sur le traitement des vascularites systmiques, les dmarches prospectives de ce type ntaient pas la rgle, loin sen faut. Laventure a commenc en 1980 par la brve prsentation dun protocole lors dun congrs de Mdecine Interne qui avait lieu Crteil. A cette poque, javais souhait comparer un groupe de patients atteints de priartrite noueuse ou de syndrome de Churg et Strauss traits par corticodes, changes plasmatiques et Cyclophosphamide et un groupe ne recevant pas de Cyclophosphamide. Lintrt suscit fut grand et ce protocole a donn lieu une premire publication internationale 12 ans plus tard ! Ctait long mais cest souvent le prix dune recherche clinique de qualit qui ne se contente pas de rsultats court terme mais analyse en profondeur limpact du traitement dune maladie. Ds le dbut de 1981, le groupe sest structur et regroupe aujourdhui plus de 150 investigateurs pour la majorit franais mais aussi trangers (Belgique, Grande-Bretagne). Les investigateurs sont pour la majorit dentre eux, des mdecins Internistes de CHU, dhpitaux gnraux mais aussi de nombreux spcialistes rhumatologues, pneumologues, infectiologues, nphrologues, etc. Au cours des 20 dernires annes, le GFEV a valu le traitement de trs nombreuses vascularites, toujours partir de protocoles prospectifs, randomiss pour la majorit dentre eux. Nous avons successivement valu les indications du Cyclophosphamide par voie orale puis celle du Cyclophosphamide par voie intra-veineuse dans la priartrite noueuse et le syndrome de Churg et Strauss. La mme dmarche a t entreprise
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pour la granulomatose de Wegener montrant ainsi que le Cyclophosphamide administr par une IV tait utile pour obtenir la mise en rmission des patients mais ne permettait en aucun cas, de maintenir une rmission prolonge. Plus rcemment, nous avons tudi la dure optimale du traitement par le CYCLOPHOSPHAMIDE et avons mis en place divers protocoles stratifiant lintensit du traitement en fonction de la gravit de la maladie. Ceci a t possible car le GFEV a pu tablir les critres de svrit dun certain nombre de vascularites ncrosantes systmiques et crer un score qui est aujourdhui adopt par lensemble de la communaut mdicale internationale. Ce score de gravit, simple demploi, permet de prdire le pronostic de la maladie ds la premire consultation et a donc permis de dvelopper des stratgies de riposte thrapeutique gradue. Les protocoles de traitement de la priartrite noueuse due au virus de lhpatite B ont t un des succs du GFEV. Autrefois, cette forme clinique de la maladie tait traite comme les formes non virales. Ce nest qu la fin des annes 70 que Christian TREPO a montr la responsabilit du virus puis a suggr lefficacit des antiviraux et, ensemble, nous avons pu tablir un premier protocole qui a transform le cours volutif de cette forme de la maladie. En effet, avec une stratgie employant courte corticothrapie, changes plasmatiques et antiviraux spcifiques, les trois quarts des malades ont pu tre guris en deux mois environ. Le taux de rechute tait faible et la mortalit rduite. Depuis, ce traitement a t optimis et a bnfici des apports de la pharmacope antivirale. La Lamivudine, lInterfron Alpha, lAdnovir ainsi que les stratgies dassociation, sont aujourdhui au cur des stratgies de traitements. Aujourdhui, le GFEV poursuit son action, en tendant son domaine des vascularites longtemps ngliges. Aprs la priartrite noueuse et le syndrome de Churg et Strauss, nous avons tudi le traitement de la granulomatose de Wegener, celui de la polyangite microscopique, des cryoglobulinmies dues au virus de lhpatite C montrant il y a plus de 10 ans, que lInterfron associ aux changes plasmatiques, avait un intrt dans la prise en charge thrapeutique mais ne prvenait malheureusement pas les rechutes trs habituelles dans cette maladie. Aujourdhui, nous mettons au point des nouveaux protocoles sadressant des groupes de patients plus cibls, notamment les sujets gs de plus de 75 ans qui sont classiquement exclus de la plupart des essais thrapeutiques, alors que le vieillissement de la population plaide au contraire, pour quune stratgie de traitement soit adapte cette tranche dge. Lartrite cellules gantes fait aussi lobjet de nos programmes de dveloppement.
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Le groupe essaie aussi dtablir les critres diagnostiques de la priartrite noueuse, rflchit la nosologie des vascularites ncrosantes et la place respective quil faut accorder certains symptmes biologiques : positivit des srologies virales, prsence dune cryoglobulinmie, etc. Les moyens de la recherche : toute recherche clinique a un cot et celui-ci est difficilement chiffrable. Lorsque nous avons dbut, aucun moyen ntait dvolu la recherche clinique qui ne recevait pas, dans notre pays, lattention quelle mritait contrairement ce qui se passait dans les pays anglo-saxons. Les choses ont volu mme si les moyens sont faibles alors que la tche est difficile. La mise en place de la loi Huriet nous a obligs faire entrer les patients dans des cadres protocolaires mieux contrls quautrefois et cette difficult nouvelle a gnr plus de rigueur dans la conception des protocoles et suscit une meilleure rflexion autour des questions poses, ce qui nous a permis dobtenir des rsultats qui font indiscutablement autorit. Lappel systmatique, tous les ans ou tous les deux ans, aux crdits publics pour chaque nouvelle tude, est essentiel au fonctionnement du groupe, permettant ainsi de rmunrer un attach de recherche clinique, un peu de secrtariat et surtout de payer les molcules coteuses qui font lobjet de nos tudes actuelles. Depuis 1980, le groupe a t soutenu par un contrat de recherche externe de lINSERM, deux rseaux INSERM, deux PHRC, plusieurs promotions et financements manant de lAP-HP de Paris, des promotions venant galement des Hospices Civils de Lyon et de Lille. Actuellement, le GFEV reoit une subvention du GIS Maladies Rares et dune UPRES (EA 34 09) et dun PHRC et dun contrat AP-HP . Quelques dons de patients contribuent galement au fonctionnement du groupe. Au plan international, limpact du GFEV est important. Il est aujourdhui un acteur majeur de la recherche dans le domaine des vascularites ncrosantes et les rsultats de protocoles que nous publions sont regards avec la plus grande attention et font autorit. Un certain nombre de socits nationales et internationales sintressent au fonctionnement de ce groupe. A plusieurs reprises, il nous a t demand de faire des confrences pour prsenter les rsultats de nos travaux mais aussi, pour expliquer le schma dorganisation que nous avons mis en place pour obtenir autant dinvestigateurs et autant de patients dans les protocoles coopratifs. La rponse sur ce plan est gnralement dcevante pour nos collgues trangers car, si les fonds que nous obtenons permettent le financement des molcules, des cahiers de recueil de donnes, de quelques frais de bureautique et de secrtariat, ils
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ne rmunrent malheureusement pas le temps pass par les investigateurs qui sont tous bnvoles et qui participent au protocole du GFEV pour des raisons essentiellement amicales, avec la volont de faire avancer la recherche clinique. La cohrence de projets qui se compltent au fil des annes est galement apprcie. Le GFEV est toujours rest loign dtudes rapides rpondant des questions dintrt ponctuel et immdiat. Quels sont les travaux actuellement en cours ? Le GFEV participe aux travaux de lEuropeen Vascularitis Study Group et de lInternational Vasculitis Study Group. A ce titre, nous relayons un certain nombre de protocoles internationaux. Actuellement, nous valuons lindication du mycophenolate mofetil en traitement dentretien des vascularites associes aux ANCA. Nous valuons galement la dure optimale de traitement des vascularites ANCA positifs. Le GFEV propose pour sa part un protocole testant les immunoglobulines (IGANCA) dans les vascularites ncrosantes ANCA positifs en rechute puis envisage de dbuter un protocole testant lindication des anti-TNF dans les formes chappant aux thrapeutiques conventionnelles. Un protocole dpargne cortisonique est galement en place. Les tudes sur lathromatose induite par la corticothrapie et les maladies en cause, sur les nouveaux critres pronostiques sont galement en cours. Plus rcemment, le GFEV a entrepris dapporter son soutien et de collaborer un certain nombre dtudes plus fondamentales et a particip ou participe plusieurs travaux visant notamment valuer le rle des ANCA et des anticorps anticellule endothliale et de rechercher des agents pathognes responsables des vascularites Aprs 20 ans dexistence, le GFEV a montr quel point une initiative organise autour dune maladie ou dun groupe de maladies permet de dvelopper une recherche clinique de qualit. Le GFEV reste aujourdhui la seule structure au monde susceptible de raliser des tudes cognitives sur les vascularites ncrosantes et de mettre en place de larges essais thrapeutiques prospectifs.
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Chapitre
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Patrick CHERIN
Prsident du GERMMAD
Groupe dEtude et de Recherche sur les Maladies Musculaires
Acquises et Dysimmunitaires le GERMMAD

Le GERMMAD (Groupe dEtude et de Recherche sur les Maladies Musculaires Acquises et Dysimmunitaires) a t cr en 1997 sur proposition de lAFM. Il a pour buts : 1) La constitution dun rseau national sur les maladies inflammatoires du muscle, dans une perspective de soins et de recherche, par une collaboration multidisciplinaire. 2) La cration, si besoin est, de rseaux rgionaux partir du comit national. 3) La promotion, aide ou laboration de protocoles de recherche et dtudes multicentriques, dans diffrents domaines : clinique, fondamental, pidmiologique et thrapeutique dans le domaine des pathologies musculaires inflammatoires. 4) Le dveloppement dun partenariat avec dautres organismes de recherche. Les pathologies concernes sont : les maladies musculaires acquises et dysimmunitaires : notamment polymyosite, dermatomyosite, myosite inclusions, myosites granulomateuses, myosites au cours des connectivites Les Internistes, lorigine du GERMMAD, constituent le noyau central du GERMMAD. Depuis sa cration, le GERMMAD a permis llaboration de multiples protocoles multicentriques de recherche pidmiologique, clinique ou fondamentale dans le domaine des myopathies inflammatoires, lorigine de plusieurs publications internationales annuelles.
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Jean CABANE

La sclrodermie est une maladie orpheline, caractrise par un durcissement de la peau touchant quelques dizaines de patients pour 100.000 habitants, qui occupe une place particulire car : cest une maladie impliquant les microvaisseaux, le systme immunitaire et les fibroblastes de la peau, dont le caractre multi-systmique est bien marqu par le fait quelle est capable (dans ses formes systmiques) de toucher non seulement la peau mais aussi le tube digestif, les poumons, le cur, les reins et dautres organes ; cest une maladie dont la comprhension physiopathologique est trs incomplte et qui na donc pas de traitement efficace reconnu. Les tentatives de traitements immuno-suppresseurs et immuno-modulateurs divers, les vasodilatateurs et antifibrosants sont peu efficaces et les seules thrapeutiques actuellement bien reconnues sont les traitements symptomatiques des consquences de la maladie ; cest une maladie chronique dont les malades se sont groups depuis 1992 en une association (Association des Sclrodermiques de France, ASF) trs dynamique et bien organise en dlgations rgionales dont lobjectif est non seulement de soutenir psychologiquement les malades et leur famille, mais aussi de faire des actions de sensibilisation et de recueil de fonds pour lutter contre la maladie. Contact avec lassociation des malades et travail en commun. Ayant rencontr la prsidente de lASF, un groupe dInternistes, dermatologues et angiologues, a dbut un travail coopratif en 1993 pour fonder un conseil scientifique au service de lASF afin de conseiller et de guider les responsables de lassociation dans les actions de communication et de recherche quelle soutenait. Les mdecins ont particip aux runions de lassociation et nou des liens de partenariat avec lASF, aboutissant de multiples actions dont des collectes dchantillons de sang pour tudes scientifiques, des enqutes, la mise en place dune biothque, des examens capillaroscopiques proposs aux patients assistant aux assembles gnrales de lASF, des biopsies de peau, etc. La suite logique tait lducation de
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lASF dans le domaine de la recherche scientifique et les mdecins y ont collabor largement par des articles de journal, des exposs, des documents, des plaquettes dinformation, etc. de faon faire connatre les rgles de bonne pratique de recherche lASF. Les membres du conseil dadministration et la prsidente, convaincus de lintrt de la recherche, ont donc pouss logiquement les mdecins fonder un groupe mdical de recherche en 1996. Groupe Franais de Recherche sur la Sclrodermie (GFRS). Le GFRS est donc n en 1996 sous lgide de la SNFMI avec laval bienveillant des diffrentes socits savantes concernes (angiologie, microcirculation, dermatologie, cardiologie, gastro-entrologie, pneumologie, neurologie, nphrologie, rhumatologie), et avec pour objectif premier de mettre sur pied une runion annuelle pour mettre en commun les donnes de recherche les plus rcentes sur la maladie, et promouvoir la recherche. Cette action a t facilite par la mise disposition dune salle de runion de grande qualit qui se renouvelle depuis annuellement. Un rythme annuel de runion dautomne a t maintenu depuis. Il correspond bien au tempo des dcouvertes fondamentales et cliniques dans ce domaine. Demble le programme mlait des exposs magistraux et des communications de recherche fondamentale et recherche clinique avec une bourse aux protocoles et un compte-rendu de la runion de lAmerican College of Rheumatology (ACR) qui est une des instances de rfrence outre Atlantique et qui se tient gnralement un mois avant. Cette formule perdure et se dveloppe, passant dune demi une journe. Le nombre et la qualit des communications augmentent rgulirement, de mme que les protocoles proposs. Le fait que la sclrodermie attire des financements dans le cadre du PHRC et quelle soit un thme de congrs Interniste franais (Grenoble 12/2003) et europen (Paris, 2005) tmoigne de lintrt sur cette maladie qua su faire natre le GFRS. Actions du GFRS. Le GFRS comporte un bureau de 15 membres, issus des diffrentes spcialits, concerns par la maladie, de Paris et de province, qui se runit trimestriellement dans une salle hospitalire prte gracieusement dans un service de mdecine interne, et dite des comptes-rendus de travail. Sagissant dun travail sur une maladie orpheline, cest videmment une activit bnvole. Les membres du bureau se dplacent sur leurs fonds propres et le secrtariat est assur bnvolement par deux personnes. Une association loi de 1901 de service sert collecter les inscriptions
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la journe annuelle et dfrayer les trangers invits (le bilan financier est lgrement dficitaire). Lcriture collective de numros thmatiques de revues de formation mdicale (Revue du Praticien, octobre 2002), la discussion de protocoles de recherche, la slection de projets et leur classement pour recommandation pour financement par lASF, la mise sur pied de la runion annuelle dautomne avec invitation de leaders, la participation des journes dinformation des mdecins et du grand public font partie depuis 1999 des actions de routine du GFRS. Les progrs des moyens de communication informatique et notamment le fax et linternet ont beaucoup facilit cette action. En 2000, une jeune interne rouennaise a prsent un projet de recherche sur lendothlium des aortes de souris tsk-1 (un modle de sclrodermie) en demandant un financement dun an plein temps pour mener bien ce protocole dans un laboratoire de Genve. Sduit par le projet, le GFRS a uvr de faon lui obtenir de la part de lASF une bourse annuelle de 120 000 F, et avec un complment obtenu par linstitut Vasa laffaire a pu tre un succs. Sur la lance, le GFRS a sollicit et obtenu dun laboratoire et dune mutuelle dassurances partir de 2002 lattribution de deux bourses de recherche, respectivement de 7 000 et 22 000 euros pour dautres jeunes chercheurs travaillant sur la sclrodermie. Paralllement, les protocoles financs par lASF sur audit par le bureau du GFRS se sont multiplis, atteignant en 2002 douze projets pour un total de plus de 50 000 euros. Partenariat avec un laboratoire naissant. Adapt cette maladie orpheline et profitant du cadre lgal franais et europen spcifique est n le laboratoire Actelion dont le produit essentiel a dmontr son efficacit dans lhypertension artrielle pulmonaire (HTAP), complication classique de la sclrodermie. Le GFRS a donc naturellement nou des liens de travail avec Actelion pour mener des actions de communication et de recherche sur lHTAP et la sclrodermie (information, enqute sur les mdecins concerns par la maladie, tablissement dun annuaire national, description des pratiques de dpistage, pidmiologie, traitement des lsions digitales et pulmonaires). Ces actions ont t des succs. Actelion est devenu un partenaire rgulier des congrs nationaux de la SNFMI. Liaison avec les structures europennes et internationales. Le GFRS monte un outil de communication par internet (site web : sclrodermie.net) qui a pour objectif de promouvoir linformation et la recherche sur la maladie. Cette action qui est soutenue concrtement par la SNFMI prend depuis 2003 une
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dimension europenne. Les membres du GFRS ont en effet particip la fondation dun groupe de recherche europen (EUSTAR) sur la sclrodermie et participent la mise sur pied dun rseau internet europen sur la sclrodermie. Conclusion. Lexemple de la sclrodermie montre comment un groupe peut monter une dynamique de communication et de recherche collective o le travail fourni bnvolement rapporte, ceux qui sinvestissent, un outil de travail transversal dune puissance proportionnelle la motivation des participants. Lexistence dune structure associative partenaire, lASF, trs volontaire et dynamique, a t indiscutablement dcisive dans ce succs. Les autres facteurs de russite ont t la position bienveillante des socits savantes dont la SNFMI (qui a jou un rle initiateur et prend progressivement une part plus active dont on peut se rjouir), lenthousiasme des mdecins fondateurs, la participation des quipes hospitalires et le soutien des malades et de leur famille. La satisfaction de voir les progrs dune structure lgre transversale anime par les Internistes nest pas le moindre des stimulants pour dvelopper son champ daction.
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Patrice CACOUB
Groupe dEtude et de Recherche en Mdecine Interne
et maladies infectieuses sur le Virus de lhpatite C

GERMIVIC
Linfection par le virus de lhpatite C (VHC) est apparue au dbut des annes 1990 comme un problme majeur de sant publique. En 1998, un groupe de recherche spcifiquement tourn vers les pathologies lies au VHC a t cr : le GERMIVIC (Groupe dEtude et de Recherche en Mdecine Interne et Maladies Infectieuses sur le Virus de lHpatite C) qui a mis en place plusieurs groupes de travail : Un groupe pidmiologie qui a permis de prciser le profil des patients infects par le VHC, den analyser les modalits volutives et de prciser les modes de contamination du virus chez les patients non infects par le VIH, non transfuss, non toxicomanes. Un groupe manifestations extra-hpatiques qui a permis didentifier la grande frquence des atteintes cliniques extra-hpatiques (arthralgies, myalgies, paresthsies, syndrome sec, fatigue) prsentes chez plus de la moiti des patients, ainsi que la frquence de la production de certains auto-anticorps (cryoglobulinmies, anticorps anti-nuclaires, anticardiolipine, anti-muscle lisse et anti-thyrodiens) retrouvs chez 70 % de patients. Ce groupe a galement tudi les liens possibles entre infection par le VHC et lymphoprolifration maligne, estims 2,5 %. Un groupe co-infection VIH VHC a mis en uvre une tude thrapeutique majeure, promue par lANRS visant comparer chez les malades traits par RIBAVIRINE 800 mg/jour, lINTERFERON alpha 2b standard (3 millions dunits trois fois par semaine) et lINTERFERON alpha 2b pgyl (1 g/kg/semaine). Cette tude a inclus 430 malades et tait toujours active au moment de la mise de cet article sous presse.
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Ce groupe a galement permis de dfinir le taux et les causes de mortalit des patients co-infects aprs introduction des thrapeutiques anti-VIH modernes mais a montr une diminution majeure du nombre total de dcs, du nombre de dcs lis au SIDA, alors que paralllement les dcs rapports une maladie hpatique terminale augmentaient. Projets de recherche Le GERMIVIC a projet dassurer le suivi long terme de la cohorte des patients ayant termin le programme thrapeutique et dtudier en biologie molculaire les diffrentes souches virales VHC en fonction des modes de contamination et enfin danalyser la performance des marqueurs biochimiques de fibrose hpatique (Fibrotest*, Actitest*) compars aux donnes de la biopsie hpatique chez les patients mono-infects VHC, co-infects VIH VHC, ou atteints de vascularite systmique induite par le VHC afin dtudier les causes de mortalit morbidit chez les patients co-infects par le VIH VHC.
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Bernard GROSBOIS
Intergroupe Francophone du
Mylome
Prsentation. LIntergroupe Francophone du Mylome (IFM) a t fond en 1993 par la runion de plusieurs groupes franais travaillant sur le mylome (GEM, GERM, POF). Il a t prsid successivement par Rgis Bataille (Laboratoire dHmatologie, CHU Nantes) de 1994 1997, Bernard Grosbois de1997 2000 (Service de Mdecine Interne, CHU Rennes) et Michel Attal de 2000 2003 (Service dHmatologie, CHU Toulouse). Ce groupe rassemble plus de 150 quipes franaises, belges et suisses. Ses membres viennent de disciplines diffrentes : Hmatologie Clinique, Mdecine Interne, Rhumatologie, Hmatologie biologique, Biostatistiques. Travaux et rsultats. Les protocoles anciens ont permis de dmontrer : Protocole IFM 94 : supriorit de la double autogreffe par rapport une seule autogreffe chez les patients de moins de 65 ans. Protocole IFM 95-01 : absence dintrt de la Dexamethasone en premire ligne de traitement conventionnel chez les patients de 65 75 ans. Protocole IFM 95-02 : quivalence entre traitement par Melphalan 200 mg/m2 et Melphalan 140mg/m2 avec TBI. Participation des Internistes. Les Internistes franais sont impliqus dans lensemble des protocoles. Ils sont investigateurs principaux dans trois protocoles : Protocole thalidomide au cours des mylomes en phase avance (Pr.B. Grosbois, Rennes). Protocole diphosphonates dans les stades I (Pr. J. G. Fuzibet, Nice). Protocole sujets gs de plus de 75 ans (Dr C. Hulin, Nancy) comparant Melphalan Predrisme avec ou sans thalidomide.
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Ils participent comme investigateurs associs aux protocoles en cours : Chez les sujets de moins de 65 ans : Avec un ou aucun facteur de mauvais pronostic (b2 microglobuline > 3 mg/l, dltion du chromosome 13) : double autogreffe puis comparaison de surveillance, pamidronate seul et pamidronate + thalidomide (IFM 99-01). Avec deux facteurs de mauvais pronostic : Si donneur HLA identique : mini allogreffe de molle osseuse (IFM 99-03) En labsence de donneur HLA identique : Melphalan haute dose avec ou sans anticorps anti-interleukine 6 (IFM 99-04) Chez les sujets de 65 75 ans : comparaison Melphalan prednisone, Melphalan prednisone thalidomide et intensification par Melphalan doses intermdiaires (IFM 9-06). Domaines dexpertise des Internistes. Les Internistes apportent leur expertise dans deux domaines particuliers : La recherche de facteurs prdictifs de transformation des gammapathies monoclonales de significations indtermines (MGUS) en mylome multiple (B. Grosbois et O. Decaux - Rennes en collaboration avec R. Bataille et H. Avet-Loiseau- Nantes). Cette tude prospective et longitudinale est base sur les donnes cytogntiques et les profils dexpression des gnes sur les plasmocytes mdullaires. Le protocole de traitement de lamylose AL comparant une chimiothrapie conventionnelle (Melphalan et Dexamethasone) et un traitement intensif par Melphalan haute dose et autogreffe de cellules souches priphriques chez les patients de moins de 70 ans.
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Philippe MORLAT
Rseau SIDA
En 2003 on estimait quenviron 80 000 patients sropositifs pour le VIH taient suivis dans des services hospitaliers franais de CHU et CHG, principalement en consultations et hpital de jour. Selon les rgions et les hpitaux, la prise en charge des patients est effectue par des cliniciens de spcialits diffrentes : principalement infectiologues, Internistes, immunologistes mais aussi hmatologues, pneumologues, gastro-entrologues en fonction des affinits personnelles de certains spcialistes pour la pathologie lie au VIH. Quelle place relle les Internistes ont-t-ils prise dans le cadre de la prise en charge de cette affection ? Les principaux rseaux institutionnels ont t interrogs afin de tenter dapprcier la proportion de patients porteurs du VIH suivis par des Internistes : Fdration Nationale des Centres de Lutte contre le Sida (FNCLS), Coordination nationale des rseaux ville-hpital VIH, Bases de donnes hospitalires nationales DMI-2 (Direction des Hpitaux), Agence Nationale de Recherches sur le Sida (ANRS). Seule lANRS dispose dinformations exploitables relatives aux spcialits des quipes mdicales prenant en charge les personnes infectes par le VIH : 30 % des patients inclus dans des essais thrapeutiques de lAgence sont suivis par des Internistes et parmi les 33 principaux centres participant rgulirement aux protocoles, 7 sont des services de Mdecine Interne. Ces donnes, concernant exclusivement les patients inclus dans des essais, sous-estiment vraisemblablement la part des Internistes dans la prise en charge clinique des patients, en particulier compte tenu du rle de ceux-ci dans les centres hospitaliers gnraux incluant moins frquemment des malades dans les protocoles. Malgr labsence de donnes publies, il semble en effet que lon puisse attester dune importante implication dans la prise en charge des sujets infects par le VIH des Internistes des hpitaux gnraux alors que la part prise par les services de Mdecine Interne de CHU est reste souvent limite, lexception bien sr de quelques rgions ou tablissements o lintrt pour cette pathologie a t, linverse, trs important.
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A dfaut de pouvoir fournir des donnes nationales fiables, ce qui est dailleurs un constat dommageable de carence dinformations dans le domaine de la prise en charge du VIH, il nous est apparu opportun de mentionner lexistence de rseaux rgionaux au sein desquels lidentification des partenaires est plus aise : celui que nous exposons en dtail est le Groupe dEpidmiologie Clinique du Sida en Aquitaine (GECSA) qui, pionnier en la matire, a constitu depuis 1987 une base de donnes commune relative aux patients porteurs du VIH suivis au CHU de Bordeaux et dans 4 hpitaux gnraux de la rgion (Bayonne, Dax, Libourne et Villeneuve-sur-Lot), la Cohorte Aquitaine regroupant depuis sa cration les observations de prs de 6000 patients dont actuellement environ 2500 en file active annuelle. Outre son intrt historique, une caractristique de ce rseau est la part importante des Internistes dans ce groupe puisque 3 services cliniques du CHU et lensemble des services de CHG sont des units de Mdecine Interne, prenant au total en charge plus de la moiti des patients de la Cohorte. En sus des cliniciens, participent au groupe des pidmiologistes (coordonnant le rseau au sein de lUnit INSERM 593 ex U 330) et des biologistes, principalement immunologistes et virologues. A chaque contact de patients avec un service membre du GECSA (consultation, hpital de jour ou traditionnel), et aprs recueil du consentement crit du patient, une fiche de recueil standardise et rendue anonyme est complte avec des donnes pidmiologiques, cliniques, biologiques et thrapeutiques. La mise en commun des donnes permet de bnficier dun outil dont lexploitation est double : bilan dactivits mdico-conomiques, transmis aux autorits de tutelle par lintermdiaire du Centre dInformation et de Soins sur lImmunodficience Humaine (CISIH) de Bordeaux, partenaire du GECSA, et recherche clinique. Celle-ci a t mene au travers de lexploration de la base standard de donnes ou dans le cadre dtudes thmatiques temporaires greffes sur la cohorte. Grce la proximit et la ractivit rciproque des partenaires de ce groupe multidisciplinaire, les cliniciens ont trouv dans la participation ce rseau lintrt majeur de permettre le dveloppement de projets de recherche multidisciplinaires partant de leurs proccupations de soignants. Outre les tudes dpidmiologie descriptive permettant de mieux connatre les caractristiques des patients suivis dans les services, ce sont surtout les analyses des facteurs pronostiques dvolution qui ont permis damliorer les
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Rseau SIDA
connaissances et les pratiques, quil sagisse dtudes menes du temps de lhistoire naturelle de linfection ou de celui de lvolution modifie par les antirtroviraux. Cette collaboration multidisciplinaire a paralllement eu le grand mrite de favoriser la formation de nombreux praticiens aux exigences de la recherche clinique, qui, il y a une dizaine dannes, restait peu familire de nombreux cliniciens et en particulier peut-tre aux Internistes ; elle a ainsi favoris le parcours hospitalier ou hospitalo-universitaire de plusieurs dentre eux, disposant ainsi en quelque sorte dun laboratoire daccueil. Plus de 130 publications indexes et dencore plus nombreuses communications orales ou affiches ont en effet t produites par le GECSA qui anime une des plus importantes cohortes de patients sropositifs VIH au niveau europen voire mondial, et qui reoit depuis 1992 le soutien de lANRS. Limplication des Internistes dans la prise en charge du VIH devrait continuer tre forte dans les CHG et il apparatrait logique quun plus grand nombre de collgues de CHU sy intressent compte tenu des nombreuses caractristiques de la pathologie VIH qui devraient retenir lattention de lInterniste : immuno-dpression, atteinte multiviscrale, complications infectieuses et tumorales, coexistence frquente des infections par les virus des hpatites B ou C, retentissement psychologique, prise en compte de la situation socio-conomique, et depuis lavnement des trithrapies, co-morbidits lies la chronicit de linfection (et donc au vieillissement des sujets atteints) et pathologies iatrognes, en particulier mtaboliques et cardio-vasculaires. Le rseau de lANRS relatif aux essais thrapeutiques et la Cohorte Aquitaine dmontrent que la participation dInternistes des rseaux de soins et recherche clinique multidisciplinaire dans le domaine de linfection VIH est possible et gratifiante.
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Chapitre
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Gilles GRATEAU
Amyloses et fivres hrditaires

RSEAU DE RECHERCHE SUR LES AMYLOSES HRDITAIRES. Introduction. Les amyloses hrditaires constituent avec lamylose AL et lamylose AA une des grandes varits damyloses multisystmiques, et intressent au premier plan les Internistes. Lpidmiologie des amyloses reste mal connue. Les quelques donnes disponibles des tats-Unis dAmrique suggrent par extrapolation une incidence de lamylose AL de lordre de 500 cas par an en France, une valeur proche de celle de lincidence de la leucmie mylode chronique. Rien nest solidement tabli pour les amyloses AA et hrditaires. Le caractre multisystmique des amyloses explique que certaines formes sont de diagnostic difficile. Il est en particulier parfois difficile de distinguer lamylose AL de formes hrditaires damylose, lies la transthyrtine ou au fibrinogne. Cela est pourtant crucial car le traitement des amyloses repose toujours actuellement sur la rduction de la production du prcurseur de la protine amylode. Il est donc trs diffrent dune varit damylose lautre, y compris pour les seules formes hrditaires. Lidentification prcise de ces diverses formes ncessite une collaboration entre les services cliniques, les laboratoires hospitaliers de diagnostic, auxquels se sont adjointes naturellement des units de recherche plus fondamentales. Lensemble a t formalis sous la forme dun rseau de recherche Amyloses hrditaires sous lgide du groupement dintrt scientifique (GIS) ISERM-AFM-Ministre Maladies rares 2002.
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Amyloses et fivres hrditaires
Constitution et objectifs du rseau Amyloses hrditaires. Il associe des quipes cliniques dInternistes et neurologues, sans exclusion de la participation dautres quipes, car toute quipe supplmentaire peut tre incorpore sans difficult dans ce type de rseau, et des laboratoires. Le but du rseau, qui inclut une quipe portugaise, est de permettre de progresser aussi bien dans la prise en charge clinique et thrapeutique des formes frquentes comme des formes les plus rares damyloses hrditaires et davancer dans la comprhension des mcanismes les plus intimes de la formation de lamylose. A ce titre les varits hrditaires reprsentent un modle incontournable pour ltude de lamylogense. Lamylose de la transthyrtine permet aussi daborder les relations des amyloses avec le vieillissement. Dans une perspective thrapeutique, un objectif majeur du rseau est de mieux dfinir : 1) la composition la plus exhaustive du dpt amylode in vivo, en faisant appel de nouvelles techniques (microdissection laser, analyse double dimensionnelle et spectromtrie de masse, 2) les interactions entre les protines amylodes et les autres composants qui y sont associs in vivo, en particulier les liaisons aux protoglycanes. Ces diverses interactions peuvent terme constituer des cibles thrapeutiques pour des inhibiteurs de la formation du dpt amylode.
RSEAU DE RECHERCHE SUR LES FIVRES RCURRENTES HRDITAIRES. Introduction. Un groupe daffections hrditaires, centr sur la fivre mditerranenne familiale (FMF) a progressivement merg des causes de fivres rcurrentes. Ces maladies, dnommes maladies inflammatoires intermittentes hrditaires ou syndromes auto-inflammatoires actuellement au nombre de quatre, ont trouv une autonomie plus solide grce la gntique. En plus de la FMF, on distingue ainsi maintenant : la fivre intermittente par mutation du rcepteur de type 1A du Tumor necrosis factor, dnomme TRAPS pour TNF receptor associated periodic syndrome, le syndrome dhyperimmunoglobulinmie D, et un sous-ensemble qui regroupe le syndrome de Muckle-Wells, lurticaire familiale au froid et le syndrome CINCA. Des quipes franaises, incluant des Internistes et des laboratoires ont dcouvert 2 des 4 gnes impliqus, et particip la dcouverte du troisime des 4 connus actuellement.
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La fivre mditerranenne familiale est une maladie rcessive trs frquente dans certaines populations trs prsentes en France, arabe maghrbine, juive spharade, armnienne. La frquence des htrozygotes est suprieure 1/7 dans les populations juives spharades et turques. On peut estimer la population affecte plusieurs milliers de malades en France. Le diagnostic de FMF est crucial car le traitement par la colchicine prvient aussi bien les rcurrences fbriles et douloureuses que lamylose secondaire qui fait toute la gravit de laffection. Ce diagnostic qui tait purement clinique et beaucoup un diagnostic dexclusion, est maintenant facilit par le diagnostic gntique et cela permet de mieux administrer la colchicine. Les autres formes de fivres intermittentes hrditaires se sont distingues de la FMF par des signes cliniques distinctifs, mais cest surtout le diagnostic gntique qui permet un diagnostic de certitude. Il est crucial den faire le diagnostic car ces maladies ne sont pas sensibles la colchicine et requirent dautres traitements anti-inflammatoires pour prvenir les accs inflammatoires et lamylose secondaire linflammation. Lidentification prcise de ces diverses formes ncessite une collaboration entre les services cliniques, les laboratoires hospitaliers de diagnostic, auxquels se sont adjoints des units de recherche plus fondamentale. Lensemble a t formalis sous la forme dun rseau de recherche Fivres rcurrentes hrditaires sous lgide du groupement dintrt scientifique (GIS) ISERM-AFMMinistre Maladies rares 2000. Les objectifs de ce rseau INSERM sont dlucider les mcanismes de ces maladies hrditaires de la raction inflammatoire et de dcouvrir les autres gnes responsables de formes non encore expliques par des mutations des 4 gnes identifis jusquici. A ces rseaux INSERM est adjoint un Programme hospitalier de recherche clinique sur les fivres hrditaires qui devrait tre oprationnel en septembre 2003. Le coordinateur du rseau a des contacts avec plusieurs quipes trangres. Ceci a permis deux tudiants franais de faire un stage dans le laboratoire du Pr Benson Indianapolis. Le coordinateur du rseau a organis en avril 2004 le dixime symposium international sur lamylose Tours.
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Pierre DUHAUT
Groupe de Recherche sur lArtrite
Cellules Gantes
GRACG
Ltude GRACG est une tude cas-tmoins multicentrique, prospective (sur cas incidents) portant sur les facteurs de risque tiologiques de la maladie de Horton (MH) et de la pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR). Elle est suivie dune tude en double cohorte des cas et des tmoins sur 5 annes portant sur les facteurs pronostiques de la maladie et ltude des complications naturelles et iatrognes. Ltude, dbute en janvier 1991, a permis, avec linclusion de 600 nouveaux patients et de leurs tmoins apparis par ge et par sexe, tirs au sort dans la population gnrale de Saint-Etienne, de rassembler la plus importante srie prospective mondiale de MH et de PPR. Elle est place sous la double gide de la SNFMI et du RECIF (Rseau dEpidmiologie Clinique International Francophone). Ltude a t finance par deux contrats PHRC (Programme Hospitalier de Recherche Clinique) nationaux, la Rgion Rhne-Alpes et les Hospices Civils de Lyon, et lest actuellement par un troisime contrat PHRC national (2002, Amiens). Quarante services de mdecine interne, rhumatologie, griatrie, neurologie et ophtalmologie rpartis dans 30 villes franaises, plus de 100 mdecins spcialistes et une centaine de Gnralistes participent ltude. Les rsultats de ltude sont rgulirement prsents dans les congrs de la SNFMI, et lACR (American College of Rheumatology) et de lEULAR (European Ligue against Rheumatism). Certains facteurs de risque de la maladie de Horton et de la pseudopolyarthrite rhizomlique ont t mis en vidence, notamment : La pr-existence dune maladie vasculaire priphrique qui augmente le risque de MH par 3, et les antcdents de tabagisme, qui augmentent le risque de MH par 6, et de PPR par 3.
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Les facteurs de risque viraux : il sagit l sans doute de laspect le plus intressant de ltude : nous avons montr que la sroprvalence IgM anti HPIV-1 (virus para-influenza de type 1 tait significativement plus leve chez les patients que chez les tmoins, alors que les sroprvalences IgG et IgM pour les autres virus inducteurs de cellules gantes (Rougeole, virus respiratoire syncytial, parainfluenza de type 2 et 3, Herpes 1 et 2, et Epstein-Barr virus), taient identiques chez les patients et les tmoins. Cette diffrence a t confirme par lemploi de trois techniques srologiques diffrentes et par les analyses stratifies en fonction de la rgion dorigine du cas et de la priode dinclusion. Les antcdents de grossesse, qui protgent contre la maladie. Ces rsultats ont t confirms sur deux autres groupes tmoins. Dautres aspects de la maladie ont pu tre tudis : Lassociation aux dysthyrodies : rapporte sur des sries de moindre importance que la ntre, et rtrospective, elle nest pas retrouve sur notre srie prospective. La recherche dune tiologie commune la MH et la thyrodite de Hashimoto doit donc tre abandonne. Les facteurs de risque de la ccit dans la MH, essentiellement la positivit de la biopsie. Les dterminants de la thrombose : nous avons pu montrer que, si la prvalence des anticorps anti-cardiolipine est significativement augmente dans la MH biopsie positive par rapport la MH biopsie ngative et la PPR ou aux tmoins, ces anticorps ne jouaient pas de rle dans les phnomnes thrombotiques observs dans la MH, qui sont dus la svrit de latteinte artrielle. Notre srie nous a permis de comparer les MH biopsie positive avec les MH biopsie ngative, qui semblent ne pas exactement partager les mmes caractristiques pidmiologiques et les mmes facteurs de risque. Nous avons test la validit des critres de lACR (American College of Rheumatology), qui savrent tre la fois suffisamment sensibles et spcifiques pour pouvoir servir de critres diagnostiques (contrairement leur vocation initiale) dans un service de mdecine interne. Enfin, la prvalence des dysthyrodies dans la population gnrale de personnes ges a t dtermine 8,25% sur les tmoins de Saint-Etienne, paralllement ltude GRACG, et le rle pathogne des anticorps anti-peroxydase. Perspectives de recherche actuelle : Nous travaillons depuis, avec des rsultats prliminaires intressants, sur la recherche
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Groupe de Recherche sur lArtrite Cellules Gantes (GRACG)
en nested-PCR du gnome viral au niveau des biopsies dartre temporale, et la sensibilit du virus HPIV-1 diffrents antiviraux. Ltude de double cohorte des patients et des tmoins issus de la population gnrale se poursuit avec la mesure de lincidence des complications naturelles et iatrognes de la maladie, et des pathologies associes. Ltude en double cohorte devrait tre finie en 2007. Enfin, un groupe europen de recherche sur la maladie de Horton et la pseudopolyarthrite rhizomlique est en cours de constitution, et ses membres franais, italiens, anglais et espagnols se rencontrent rgulirement depuis deux annes.
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Partenariats avec structures officielles
Patrick CHERIN
LINSERM et le Comit dInterface avec la SNFMI

LINSERM est un tablissement public caractre scientifique et technologique. Plac sous la double tutelle du ministre de la recherche et du ministre de la sant, lINSERM a pour objectif la recherche dans le domaine de la sant de lhomme, dans ses diffrentes dimensions, fondamentale, mdicale, cognitive, et de sant publique. Les 4 missions de lINSERM : conduire les recherches biologiques, mdicales, en biotechnologie et sant publique dans tous les grands domaines de la sant, former, informer et diffuser les connaissances (publications scientifiques, colloques, confrences, participation lenseignement universitaire), transfrer les rsultats de la recherche vers dautres partenaires institutionnels [autres organismes de recherche (CNRS, INRA, CEA), luniversit, lhpital, les agences, les socits savantes, mais aussi des partenaires industriels et sociaux (administration de la sant (DGS, direction des hpitaux), organismes de scurit sociale (CNAM, CANAM), mutuelles, agences], afin de les transformer en produits ou services utiles la sant, dvelopper des partenariats nationaux et internationaux. LINSERM propose ainsi de nombreux contrats, bourses et subventions de recherche, actions thmatiques concertes, rseaux de recherche clinique, postes
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LINSERM et le Comit dInterface avec la SNFMI
contractuels de recherche pour tudiants dans le cadre de DEA ou de thse de 3e cycle, cration de rseaux mixtes de recherche (CIC) INSERM-hpital. LINSERM a par ailleurs dvelopp avec chaque Socit Savante, et notamment la SNFMI, un comit dInterface. Lobjectif principal du comit INSERM-SNFMI est de favoriser les changes entre cliniciens Internistes et quipes de recherche de lINSERM afin de dvelopper des partenariats synergiques et spcifiques de recherche et de formation pour les Internistes. Les principaux rles de ce comit dinterface INSERM-SNFMI sont : llaboration par les comits, en lien avec la SNFMI de groupes de recherche sur banques de donnes (banque de tissus, cellules et ADN, permettant de crer des rseaux, en liaison troite avec le programme Collection soutenu par lINSERM en collaboration avec le Ministre de la Recherche et le Ministre charg de la Sant), lidentification dessais cliniques et thrapeutiques que lINSERM devrait mener sur des thmes dlaisss, la ralisation dactivits danimation : organisation des journes communes entre lINSERM et la SNFMI : runion mixte du jeudi aprs-midi des congrs de la SNFMI de juin, point de dpart dune rflexion et de thmatiques de recherche commune, lidentification de mdecins (CCA, AHU, PH, MCU-PH, PUPH) susceptibles de postuler au programme des contrats dobjectifs ou dinterface dans le cadre dune extension de la politique daccueil de lINSERM permettant sur des contrats de 3 5 ans, de soutenir la participation dans des units et des formations de recherche INSERM, dactivits de mdecins, la proposition de registres et de cohortes sur des thmes jugs prioritaires par la SNFMI, la participation active la mise en place des programmes europens du 6e PCRDT.
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Chapitre
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Herv LEVESQUE
Prsident du Conseil du Collge National des Enseignants de Mdecine Interne
Mdecine Interne et Industrie Pharmaceutique

Les relations entre les mdecins hospitaliers, les praticiens de ville et lindustrie pharmaceutique ont toujours exist et sinscrivent, dans le cadre de la promotion dun produit travers non pas le consommateur (le patient), mais son intermdiaire (le mdecin prescripteur). Les mdecins ont besoin de lindustrie, mais lindustrie a besoin des mdecins qui sont les prescripteurs des produits quils dveloppent. Les mdecins ont besoin de lindustrie pharmaceutique, car elle leur fournit des molcules de plus en plus efficaces. Elle est un formidable agent dinnovation en mdecine et, en plus, elle contribue largement notre formation continue. Lindustrie pharmaceutique a besoin des praticiens en tant que prescripteurs, mais galement en tant que promoteurs de produits. La place du mdecin prescripteur est dailleurs analyse par lindustrie lors du dveloppement et de la commercialisation dun produit. Les laboratoires et les cliniciens, en mme temps quils stabilisent et testent une molcule, en dterminent les applications thrapeutiques, voire redfinissent les pathologies. Les spcialistes du marketing ou de la galnique, les visiteurs mdicaux et les publicitaires, affinent ces mises en relation entre proprits du mdicament et dfinition des usagers, et construisent peu peu partir dune molcule de plus en plus labore, un march pour un mdicament (M Akrich. Petite anthropologie du mdicament. Technique & Cultures 1995). Le dveloppement et la commercialisation dun produit saccompagnent dune stratgie de marketing labore. Le choix des centres investigateurs et/ou de pharmacologie clinique sont loin dtre pris au hasard, mais fonction certes de leur comptence et spcificit, mais aussi de leur impact local, national ou international. Ces leaders nationaux ou rgionaux peuvent alors tre utiliss pour promouvoir ou placer le nouveau mdicament au sein dalgorithmes
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thrapeutiques ou de consensus thrapeutiques. Le marketing sadapte alors aux types de mdecins cibls, spcialistes ou Gnralistes. Le prescripteur idal, vu de lindustrie, est le mdecin spcialiste, coordonnant voire mme assurant la quasitotalit des prescriptions dune maladie frquente, chronique ou prolonge (diabtologue et insuline, par exemple). Lautre cible privilgie concerne le spcialiste rfrent ou considr comme tel dans un domaine thrapeutique frquent (infectiologue et antibiotiques, cardiologue et inhibiteurs de lenzyme de conversion, rhumatologue et anti-inflammatoires non strodiens, gyncologue mdical et traitement hormonal substitutif de la mnopause, etc.). Lintervention de lindustrie pharmaceutique dans linformation et la formation mdicale continue, bien quindispensable, peut parfois poser problme en dpit de la lgislation, car la logique commerciale nest pas celle de la mdecine praticienne et encore moins celle de la sant publique. La tche de tout mdecin spcialiste ou non est, de fait, de sinformer et dinformer son patient, en se mfiant de la dsinformation, sans y succomber lui-mme. Cette relation est, tout au moins en Europe et en France, particulire car la publicit directe auprs du consommateur pour les produits rembourss par la scurit sociale, via les organes de presse classiques (tlvision, presse crite non spcialise) est interdite. Si une telle lgislation est souhaitable, elle peut facilement tre contourne par les industriels, en se servant habilement de la presse crite ou grce internet. De fait le risque est grand pour les mdecins, mais aussi pour les industriels, dinstaurer des relations privilgies qui directement ou non pourraient correspondre une prsentation biaise de certains rsultats, et plus grave une incitation (indirecte) des prescriptions, voire mme une redfinition dune pathologie ou dune indication. Ceci est vident en psychiatrie, car certaines catgories diagnostiques sont socialement construites. Par exemple, les anti-dpresseurs ont model la dfinition moderne de la dpression, passe du statut de symptme celui de maladie du sicle. Une fois lefficacit prouve dans un domaine, la recherche de nouveaux marchs est dveloppe afin de crer de nouvelles indications ou plus grave de nouveaux besoins (lien entre dpression et anxit souvent associes chez un mme patient) (P Cathbras Rev Med Interne 2003). La prise en charge de lhypercholestrolmie par les statines est un autre exemple ; la cible en terme de LDL cholestrol est passe 1,6 g puis de 1,2 g puis infrieure de 1g, et plus rcemment une indication clinique (prvention secondaire de la maladie athromateuse symptomatique indpendamment du niveau de cholestrol).
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Partenariats avec structures officielles
MDECINE INTERNE ET INDUSTRIE : Etat actuel. Les Internistes, de par leur place dans la mdecine de spcialits, ne sont pas considrs par lindustrie pharmaceutique comme une cible prioritaire. Il nexiste pas de secteur ou de gamme mdecine interne au sein des laboratoires, comme il peut exister un secteur cancrologie, cardiologie, gastro-entrologie, ou douleur. Quand une gamme mdecine interne est individualise, elle regroupe de manire disparate des secteurs mdicaux tels lurologie, la gastro-entrologie, la chirurgie gnrale ou la psychiatrie. De fait, les relations entre les Internistes et les industriels sont saines avec pour corollaire un investissement relativement faible des industriels pour la formation continue en mdecine interne (organisation de runions de formation continue ou de congrs) ou mme une aide la recherche sous forme de bourses ou de prix de recherche. Le caractre transversal et global de notre discipline est pourtant une opportunit de tisser des liens et un partenariat constructif. Sans tre de grands prescripteurs, les Internistes sont tous des consultants et de fait des thrapeutes performants, critiques sur les indications, les biais ventuels des tudes et les informations diffuses par des revues mdicales sans comit de lecture ou par lindustrie pharmaceutique. Contrairement certains laboratoires pharmaceutiques, lAPFFAPS est consciente de la place des Internistes en thrapeutique, car de nombreuses molcules dont la diffusion est limite un prescripteur spcialiste peuvent tre prescrites par les Internistes (exemples : la prescription dinterfron aux cours des infections par le virus de lhpatite C, des bta-bloquants dans linsuffisance cardiaque ou des glytazones dans le diabte de type II, des inhibiteurs des rcepteurs de langiotensine dans lhypertension artrielle pulmonaire, anti-TNF alpha dans la polyarthrite rhumatode ou la maladie de Crohn) De fait, les Internistes sont souvent investigateurs principaux ou co-investigateurs de protocoles thrapeutiques promus par lindustrie pharmaceutique, et ce titre sont des partenaires privilgis des industriels avec des contrats de droit priv, rmunrant directement ou via des associations de recherche. De plus, des relations privilgies peuvent tre tisses avec lindustrie pharmaceutique lors des congrs nationaux de notre socit, ou encore lors de runions mdicales rgionales de formation mdicale continue. Ces runions scientifiques
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sont loccasion dchanges entre les Internistes et lindustrie pharmaceutique. Les industriels peuvent rencontrer en un seul et mme lieu plusieurs centaines de mdecins dune mme discipline, occasion pour eux de vhiculer une information ou une image concernant une ou plusieurs molcules. Les mdecins quant eux peuvent avoir une aide logistique pour organiser ces runions scientifiques indispensables pour diffuser des informations, pour la formation mdicale continue mais aussi pour organiser des travaux de recherche multi-centriques prospectifs. Sans un tel partenariat, certaines maladies nauraient jamais pu faire lobjet de recherche thrapeutique ou physiopathologique en dpit dautres financements publics (PHRC par exemple) ou privs (associations de malades, instituts, fondation) possibles. Lavenir. Le partenariat entre lindustrie pharmaceutique et la mdecine interne doit tre renforc. Le maintien dun partenariat lors des congrs nationaux et internationaux, mais galement lors de runions rgionales doit tre maintenu, tant il est essentiel pour la diffusion des connaissances et le maintien dune formation mdicale continue de haut niveau. Les Internistes hospitaliers de par leur approche transversale sont des interlocuteurs privilgis pour raliser des protocoles de recherche clinique mais aussi pour participer des protocoles de recherche thrapeutique, pralables la commercialisation de nouveaux produits indispensables pour nos patients. Enfin, le financement par lindustrie pharmaceutique de bourses de recherche, sur des thmes de mdecine interne (maladies inflammatoires, maladies systmiques, maladies orphelines, polypathologie), dont lobtention serait assujettie un protocole de recherche soumis un conseil scientifique (dsign par le conseil dadministration), serait le tmoin fort dun partenariat privilgi et bnfique pour les deux partenaires. Ces bourses qui, si possible, doivent tre nombreuses et consquentes, permettraient une aide importante pour la mise en place de travaux de recherche de qualit, notamment pour des affections oublies des appels doffre nationaux ou des industriels, du fait de leur raret ou de leur non-priorit. Une telle aide donnerait aux industriels une image forte, sur limportance quils attachent la recherche thrapeutique et physiopathologique, en gnral, indpendamment des retombes conomiques potentielles.
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Chapitre
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Mdecine interne franaise et Europe
Daniel SERENI
La Fdration Europenne de Mdecine Interne

EFIM
La Fdration Europenne de Mdecine Interne ou European Federation of Internal Medicine (EFIM) est ne en 1995 sous limpulsion dun Italien Ugo Carcassi, dun Espagnol Jaime Mrino, dun Suisse Philippe Jaeger, dun Anglais Christopher Davidson et dun Franais Yves Le Tallec. Ces cinq Internistes Europens occupaient des responsabilits au sein du bureau ou du Conseil dAdministration de la seule socit europenne de Mdecine Interne existante qui sappelait lAssociation Europenne de Mdecine Interne dEnsemble (AEMIE). LAEMIE regroupait des Internistes Europens sur une base de volontariat individuel et organisait essentiellement des Congrs dont la frquentation tait devenue de moins en moins importante aprs une vingtaine dannes dexistence de lAssociation. LAEMIE avait galement russi promouvoir la publication dun journal europen de Mdecine Interne, lEuropean Journal of Internal Medicine (EJIM), publi successivement chez plusieurs diteurs europens. Devant la difficult de mobiliser les Internistes Europens individuellement pour une structure totalement indpendante de leurs structures nationales, les fondateurs de lEFIM, ont eu lide de remplacer lAEMIE par une Fdration des Socits Nationales de Mdecine Interne des diffrents pays europens. Linitiative a t bien reue par lensemble des Socits Nationales et ce sont aujourdhui 27 pays qui adhrent lEFIM. Prs de 35.000 Internistes sont ainsi runis dans cette vaste Fdration qui dpasse les frontires de lEurope gographique. On compte en effet, en dehors des pays de lEurope de lOuest et de lEurope Centrale, Isral, la Turquie et plus rcemment un premier pays africain, en tant que membre associ : lAlgrie.
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Chaque Socit Nationale dlgue au Conseil dAdministration de lEFIM deux reprsentants. Le Conseil dAdministration se runit une deux fois par an. Il lit en son sein un bureau compos dun Prsident, dun Vice-Prsident lu, dun second Vice-Prsident, dun Trsorier, dun Secrtaire Gnral. Les membres du bureau doivent, selon les statuts, tre de nationalits diffrentes. Le Prsident est lu pour deux ans aprs avoir t pendant deux ans Vice-Prsident membre du bureau. Il devient ensuite past-Prsident pendant deux ans continuant faire partie du bureau titre consultatif. Les Prsidents de lEFIM ont t successivement : de 1997 1999 Yves LE TALLEC (France), de 1999 2001 Philippe JAEGER (Suisse) de 2001 2003 Jaime MERINO (Espagne) et 2003 2005 Daniel SERENI (France). Les activits de lEFIM sont nombreuses et se rpartissent en 4 thmes principaux : lEJIM, lESIM, les Congrs, les projets coopratifs. a) LEJIM (European Journal of Internal Medicine) est lorgane dexpression de lEFIM. LEJIM dont nous avons vu la naissance sous lgide de lAEMIE poursuit son dveloppement et sa croissance sous le parrainage de lEFIM. Il est dsormais publi par ELSEVIER en langue anglaise, sous la responsabilit du Professeur Peter de LEEUW , Interniste Universitaire Nerlandais entour dun conseil de rdaction multinational europen. Dix numros par an sont publis comportant des articles originaux, un ou deux ditoriaux, des cas cliniques, des revues gnrales, etc. Le nombre darticles soumis lEJIM est important et crot rgulirement danne en anne ce qui entrane un taux de rejet de plus de 50% pour les articles originaux et permet dassurer un haut niveau de qualit au journal. Ltape cruciale pour le dveloppement du journal sera lobtention, que les Internistes Europens esprent prochaine, dun impact factor. Le journal est rfrenc dans PUBMED et MEDLINE. Le journal est distribu aux abonns titre personnel ou institutionnel et fait lobjet dune formule dabonnement combine linscription au Congrs de lEFIM tous les deux ans. b) LESIM (European School of Internal Medicine) est une des ralisations les plus originales de lEFIM. Cette cole est rserve aux jeunes Internistes au cours de leur formation de spcialit en Mdecine Interne issus de tous les pays de lEFIM. c) Les Congrs sont une des activits principales de lEFIM comme pour toute socit savante. Leur priodicit est de deux ans. Ils ont eu lieu successivement MAASTRICHT en 1997, FLORENCE en 1999, EDIMBOURG en 2001, BERLIN en
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2003. Le Congrs de 2005 est prvu PARIS avec la participation de la SNFMI. Les Congrs de lEFIM runissent entre 1000 et 1500 Internistes Europens. Contrairement aux Congrs de la SNFMI, les Congrs de lEFIM ne proposent pas de thmes privilgis. Ils sont plus proches des Congrs de lAmerican College of Physicians-American Society of Internal Medicine cest--dire quon y aborde de faon trs large tous les problmes dactualit en Mdecine Interne. Deux types dapproche coexistent au cours de ces Congrs. Lune, majoritairement reprsente, est celle quon pourrait appeler Formation Mdicale Continue avec des mises au point, des actualits sur des procdures diagnostiques, des traitements, des prises en charge diverses. Lautre est une approche de recherche clinique qui se dveloppe de plus en plus, notamment grce au succs des sances dites de communications libres. d) Les projets. 1) Le groupe de travail sur la recherche clinique. Anim par le Professeur Loc GUILLEVIN, ce groupe de travail a pour objectif de dvelopper la recherche clinique multicentrique europenne au sein de lEFIM. Les premires ralisations concrtes du groupe de travail ont concern une enqute sur la corticothrapie dans les maladies systmiques et vascularites ainsi que la mise en place dune recherche de type pharmaco-pidmiologique sur le risque dathrome li la corticothrapie. Dautres projets de recherche sont en cours dlaboration. La mise en place dun rseau de chercheurs Internistes fortement ancr sur les jeunes est un des axes prioritaires des animateurs de ce groupe. Le dveloppement dune recherche clinique au sein de lEFIM est considr comme un objectif primordial par le bureau excutif de lEFIM. 2) Le projet sur le professionnalisme mdical. LEFIM a particip une initiative Nord-Amricaine lance par lAmerican College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) et lAmerican Board of Internal Medicine consacre llaboration dune charte sur le professionnalisme mdical. Le professionnalisme mdical est un terme plus courant chez les Amricains que chez les Europens. Il sagit dun concept dcrivant les rapports entre la profession mdicale et la socit. Ce concept englobe donc ce que nous appelons la dontologie mais aussi lthique mdicale et certains aspects purement professionnels qui sont plutt laffaire de syndicats professionnels dans notre pays. Cette aventure passionnante a abouti, aprs de nombreuses heures de travail en commun, llaboration dune charte publie conjointement dans Annals of Internal Medicine et le Lancet en
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fvrier 2002. Cette charte, prcde dun prambule expliquant limportance des principes du professionnalisme mdical dans le contexte socio-conomique et politique mondial actuel, comporte trois principes suivis de dix engagements. La diffusion de cette charte (publie en franais dans le troisime numro du journal de lInterniste en Franais en juin 2003) a t extrmement large non seulement en Amrique de Nord mais dans les pays europens et au-del. Ce projet se poursuit actuellement par la mise en place dun travail de collaboration entre lEFIM et lACPASIM sur des questions thiques dans la pratique clinique, les relations avec les compagnies pharmaceutiques, la recherche, les relations avec les journaux mdicaux, les problmes denseignements, etc. 3) LEuropean Board of Internal Medicine ou Collge Europen de Mdecine Interne est un groupe de travail commun lUEMS et lEFIM dont le but est de favoriser lharmonisation de la Mdecine Interne Europenne. Le Board de Mdecine Interne est compos de reprsentants de lUEMS et de lEFIM. Cette parit exprime la volont de runir les forces de la reprsentativit professionnelle et celles de la Fdration. Les objectifs du bureau sont : la mise en place dun systme de contrle de qualit dans la formation initiale des Internistes, la mise en place dun examen europen de qualification en Mdecine Interne, lharmonisation des Formations Mdicales Continues, et leur validation entre tats. Les autres projets de lEFIM actuellement en cours de dveloppement sont aussi varis quambitieux : ralisation dun livre blanc sur la Mdecine Interne Europenne, mise en place dun rseau dchange pour les jeunes Internistes, ralisation dune enqute sur la qualit des soins en Mdecine Interne, laboration dune Formation Mdicale Continue europenne en Mdecine Interne dont le dveloppement se fera en deux temps : mise en place dun groupe dexperts europen puis rdaction de mises au point, recommandations, mises jour, etc. qui pourront faire lobjet de diffusions sur le site Web de lEFIM et de numros spciaux aussi bien de lEJIM que de journaux nationaux de Mdecine Interne dans leur langue originale, etc. Enfin lEFIM a cr une Fondation domicilie ZURICH qui permettra de recueillir des fonds issus du bnvolat ou dautres formes de sponsoring. Le rle de cette Fondation est de permettre la ralisation des projets de lEFIM avec pour but final celui de lamlioration de la qualit des soins en Europe.
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Chapitre
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Jean-Frdric BLICKL
LUnion Europenne des Mdecins Spcialistes (UEMS) et le Collge Europen de Mdecine Interne (BOARD)
LUnion Europenne des Mdecins Spcialistes (UEMS) a vu le jour en 1958, moins dun an aprs la signature du trait de Rome. Elle regroupe les mdecins spcialistes europens de toute discipline et mode dexercice. Ses buts sont dharmoniser les pratiques et damliorer la qualit de la mdecine spcialise au sein de lUnion Europenne et de dfendre le statut de mdecin spcialiste sur le plan international. LUEMS a contribu avec le Comit Permanent des Mdecins Europens la rdaction des directives europennes rglant la libre circulation des mdecins et la reconnaissance mutuelle des diplmes au sein de la Communaut Europenne et a particip llaboration des rapports et recommandations publis par le Comit Consultatif pour la Formation des Mdecins. Le Comit Excutif se compose dun prsident, de 4 vice-prsidents, dun secrtaire gnral, dun trsorier et dun officier de liaison avec le Comit Permanent. Les chartes publies par lUEMS reposent sur le travail de 36 sections monospcialises composes de 2 dlgus de chacun des 18 pays membres dsigns par lorganisme national comptent et reprsentant les aspects universitaires et professionnels. Au mme titre que lUEMO (Union Europenne des Mdecins Omnipraticiens), lAEMH (Association Europenne des Mdecins des Hpitaux, la CIO (Confrence Internationale des Ordres), la FEMS (Fdration Europenne des Mdecins Salaris) et le PWG (Permanent Working Group of European Junior Doctors), lUEMS transmet ses avis au CP (Comit Permanent des Mdecins Europens Standing Committee of
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LUnion Europenne des Mdecins Spcialistes (UEMS) et le Collge Europen De Mdecine Interne (BOARD)
European Doctors) lequel a voix consultative auprs de lACMT (Adivisory Committee on Medical Training) galement conseill par des experts professionnels, universitaires ou gouvernementaux. LACMT transmet ses recommandations aux DG 5 et 15, qui en informe le Conseil des ministres de lUnion Europenne (figure 1). Parmi les documents rgulirement mis jour par lUEMS, citons les chartes pour la formation du mdecin spcialiste, la formation mdicale continue, la visite des centres de formation. Les Internistes franais sont actuellement reprsents lUEMS par le Professeur J.F. BLICKLE, Prsident de la Section et du Board, et le Professeur D. SERENI. Tous deux sont membres du Syndicat des Internistes Franais (SYNDIF).
Les collges europens (Boards) ont t mis en place en 1994 la demande de lUEMS, dans le but de donner une impulsion nouvelle la mise en place dune mdecine de haute qualit dans les pays europens. Le Board de Mdecine Interne, compos initialement uniquement de dlgus de lUEMS, a dsign le groupe de pilotage du Manuel Europen de Mdecine Interne et 3 groupes de travail chargs de lharmonisation de la formation initiale (dfinition des objectifs gnraux et du contenu du tronc commun des spcialits mdicales et de la formation des Internistes aprs le tronc commun), dune rflexion sur lclatement des spcialits mdicales, ayant conduit la cration dune Fdration des sections de pathologie interne (FOSSIP), de la formation mdicale continue et dun diplme europen de Mdecine Interne. En 2002, la composition du Board a t modifie et le nombre de ses membres rduit 4 reprsentants de lUEMS et 4 reprsentants de lEFIM. Le projet du diplme europen, dj en place dans plusieurs sections monospcialises, est remis ltude, de mme que la maquette de formation initiale des Internistes europens et les exigences requises pour les centres de formation et la formation mdicale continue des Internistes europens. Les documents rdigs par le Board devraient tre soumis lapprobation de la section de lUEMS lors de sa prochaine runion plnire en septembre 2003.
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Chapitre
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Figure 1 : Relations de lUEMS avec les institutions europennes.
Parlement Europen
Conseil des ministres de lUE
Directives UE
Niveau UE
DG5 et 15 Commission de lUE
ACMT
European Union Committee
Experts
Parlement Europen
Comit permanent
Niveau professionnel
UEMO AEMH VIO FEMS PWG
Comit excutif de lUEMS
36 sections monospcialises
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LUnion Europenne des Mdecins Spcialistes (UEMS) et le Collge Europen De Mdecine Interne (BOARD)
Tableau 1 : Sections monospcialises et comits multidisciplinaires de lUEMS. 36 sections monospcialises : Allergologie Anatomo-pathologie Anesthsiologie Biopathologie mdicale Cardiologie Chirurgie Chirurgie cardiaque et thoracique Chirurgie pdiatrique Chirurgie plastique, reconstructive et esthtique Dermato-vnrologie Endocrinologie Gastro-entrologie Griatrie Gyncologie-obsttrique Maladies infectieuses Mdecine du travail Mdecine interne Mdecine nuclaire Mdecine physique et de radaptation Nphrologie Neurochirurgie Neurologie Neurophysiologie clinique Ophtalmologie Orthopdie Oto-rhino-laryngologie Pdiatrie Pneumologie Psychiatrie Psychiatrie et Psychothrapie de lenfant et de ladolescent Radiologie Radiothrapie Rhumatologie Sant publique Stomatologie et chirurgie oro-maxillo-faciale Urologie
4 comits communs multidisciplinaires : Soins intensifs (MJCICM). Multidisciplinary Joint Committee of Intensive Care Medicine. Urologie pdiatrique. Chirurgie de la main. Mdecine de la douleur.
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Tableau 2 : Pays membres de lUEMS. 18 pays membres : Allemagne Autriche Belgique Danemark Espagne Finlande France Grce Irlande Membres associs : Azerbajan Croatie Estonie Hongrie Malte Pologne Rpublique tchque Roumanie Slovakie Slovnie Turquie Islande Italie Luxembourg Norvge Pays-Bas Portugal Royaume Uni Sude Suisse
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Loc GUILLEVIN
Prsident du Conseil Scientifique de la Fdration Europenne de Mdecine Interne
Le Conseil Scientifique
de la Fdration Europenne
de Mdecine Interne
Aucune socit savante ne peut aujourdhui se dispenser dinitiatives de recherche clinique et ne doit limiter son action la publication de rsultats de travaux financs par dautres organismes de recherche, mme si des soutiens extrieurs sont essentiels. La Fdration Europenne de Mdecine Interne (EFIM) a parfaitement compris les enjeux du futur et a mis en place un groupe de recherche clinique. Depuis 2 ans, ce groupe a pour buts, le dveloppement de protocoles de recherche clinique et thrapeutique, la constitution de cohortes, la mise en place de rseaux permettant de mieux tudier des pathologies rares, la formation de nos jeunes collgues la recherche clinique. Le champ dinvestigation nest pas celui de la recherche fondamentale mais lEFIM peut aussi agir comme catalyseur dinitiatives de laboratoire. Ltude des pratiques mdicales au sein des divers pays dEurope, la mise en place de rgles de bonnes pratiques lchelle de la fdration font aussi partie des objectifs de lEFIM. Comme pour tout programme novateur et ambitieux, les obstacles sont multiples et les progrs sont lents. Toutefois, pas pas, des projets se mettent en place : une enqute portant sur lusage des corticodes dans certaines maladies inflammatoires a t ralise et a montr lhtrognit des pratiques entre les pays mais aussi la place que certaines sous-spcialits associes la mdecine interne prennent dans la prise en charge de maladies identiques. Une tude franaise et isralienne est aussi en cours dans le domaine de lathromatose observe au cours des maladies auto-immunes recevant une corticothrapie prolonge.
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Il ne faut cependant pas mconnatre les difficults rencontres par linitiative de lEFIM et les obstacles la ralisation dun certain nombre de projets. La culture de recherche clinique est diffrente dun pays lautre et le taux de participation aux tudes entreprises est parfois faible, voire inexistant. A cet gard, la SNFMI qui a dvelopp de tout temps une politique de recherche clinique fait preuve dun dynamisme ce jour ingal. Le niveau de dveloppement conomique des pays participant lEFIM est variable et certains projets ne peuvent tre activs de faon identique dans tous les pays. Labsence de financement de la recherche nuit aussi la faisabilit de certains projets. LEFIM devrait se tourner naturellement vers la commission conomique europenne pour obtenir les financements ncessaires ces travaux. Actuellement cette ambition ne peut tre satisfaite car les objectifs de ces programmes ne sont pas les mmes que ceux de lEFIM. Le partenariat avec des industriels conduisant des tudes lchelon europen est aussi une piste explorer. Cest ce que nous avons fait en prenant le relais de suivi de cohortes de maladies rares au-del des objectifs dun laboratoire pharmaceutique. Seule une socit savante peut aujourdhui conduire des tudes long terme alors que lindustrie pharmaceutique a des objectifs plus immdiats. Lenseignement et la formation la recherche sont nos atouts pour lavenir. LEuropean School of Internal Medicine (ESIM) contribue efficacement et avec succs la formation des jeunes Internistes. Le groupe de recherche de lEFIM souhaite aussi mettre en place des sminaires de recherche dont la finalit est dinitier et de former les Internistes qui le souhaitent la recherche clinique. Les ambitions de lEFIM sont grandes. Bien que la mise en place du programme de recherche soit difficile, le train est en marche et lEFIM ne reculera pas. Il en va de la survie de la discipline qui ne peut exister sans une dimension de recherche de qualit. Addendum : les projets dans le dtail - La corticothrapie en Europe (achev) - Athromatose des maladies auto-immunes (en cours, dbut en 2001) - Suivi long terme de lhypertension artrielle pulmonaire de la sclrodermie systmique (en cours, dbut en 2003).
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Lavenir de la mdecine interne
Pierre GODEAU Jean-Charles PIETTE

Avec la participation de Z. Amoura, O. Bltry, P . Cacoub, Ph. Chassagne, P . Chrin, J.Emmerich, N. Galezowski, M. Gatfoss, B. Godeau, B. Goichot, L. Guillevin, E. Hachulla, S. Herson, H. Levesque, Ph. Morlat, J-J. Mourad, T. Papo, J-L. Pellegrin, H. Rousset, B. Wechsler.
Lavenir de la Mdecine Interne

A linterface de la mdecine gnrale et de la mdecine de spcialits, de la mdecine globale vis--vis de la mdecine dorgane, la mdecine interne doit conserver, ou mme amplifier, la place quelle a occupe depuis des dcennies en conciliant le maintien de certaines traditions et une large ouverture aux innovations technologiques. Conclure un Livre Blanc sur les perspectives davenir de notre discipline, cest relever un dfi et tracer des lignes directrices sans se perdre dans un labyrinthe de considrations techniques inspires par des contraintes administratives dorganisation et de fonctionnement qui risquent dtre rapidement obsoltes au gr des rformes successives et parfois contradictoires de notre systme de sant. Lavenir dune discipline mdicale, quelle quelle soit, dpend de deux facteurs : 1 - la formation individuelle de chacun de ses membres 2 - la place globalement dvolue la collectivit des mdecins de cette discipline. I La formation individuelle de lInterniste stend ncessairement de la premire anne des tudes mdicales la retraite ! Si la formation initiale aboutissant la qualification dInterniste est dfinie par la maquette du DES de mdecine interne, les filires complmentaires des DESC, les sminaires denseignement nationaux et inter-rgionaux, etc., la formation post-universitaire relve dun effort personnel auquel doit sastreindre chaque Interniste avec laide indispensable, mais non suffisante, des Socits Savantes et particulirement de la Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne (S.N.F.M.I.), des congrs et de la
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lecture des revues scientifiques. Ladaptabilit, la remise en cause des dogmes, le dpoussirage des connaissances accumules, la critique permanente des consensus sont des impratifs pour tout mdecin mais peut-tre plus particulirement pour lInterniste qui doit garder lil largement ouvert sur lvolution de la mdecine dans son ensemble et les bouleversements techniques les plus marquants qui agitent les diverses spcialits. Ceci suppose une solide formation de base, formation transversale, polyvalente et multidisciplinaire, loppos de la formation pointue, par ncessit troite et limite, qui concerne le mdecin-technicien qui ddiera son activit la perfection dun geste technique, mdical ou chirurgical, et/ou la recherche applique son domaine dintrt. Il est en ralit ncessaire de reconsidrer le mode de formation de ces spcialistes dorgane, qui ne devrait plus tre demble restreint mais comporter obligatoirement lacquisition dune large culture mdicale, cest--dire un passage en mdecine interne dans le cadre dun tronc commun ou dun arbre commun. Lessor puis le dclin de certaines techniques ncessitent une reconversion ventuelle toute tape de toute carrire mdicale. Cette reconversion sera dautant plus aise quun socle de connaissances plus large assurera au spcialiste concern les meilleures armes dadaptation une situation nouvelle. Dans cette conception, il est indispensable de prvoir des passerelles entre les diffrentes disciplines et plus particulirement entre la mdecine interne et les diverses spcialits dorgane, circulation double sens, tant au niveau de la formation initiale, internat - post-internat - clinicat, qu une tape ultrieure de lexercice professionnel. En ce qui concerne plus spcifiquement les Internistes, chacun dentre eux doit tre conscient quaucune situation nest fige et que le propre de la vie est lvolution. La mdecine interne nchappe pas cette loi : de son aptitude sadapter en permanence une situation mouvante dpendra sa survie, cest--dire le maintien, ou mme llargissement, de la place quelle occupe actuellement. Lacquisition de comptences particulires dans des domaines comme limmunologie, la gntique, linformatique, sans ngliger des disciplines plus classiques : anatomopathologie, microbiologie, biochimie, physiologie, etc. assurera aux Internistes en formation, ou en devenir, les meilleures chances dadaptation. Louverture desprit, la curiosit intellectuelle, la recherche du contact et des changes dides fructueux avec les autres disciplines, cliniques ou fondamentales, sont des impratifs qui doivent rgir le comportement individuel de tout Interniste. Certes, le niveau sera diffrent pour lInterniste hospitalo-universitaire dsormais
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le plus souvent titulaire dune thse de 3e cycle et pour le praticien hospitalier des hpitaux gnraux plus concern par une actualisation concrte de ses connaissances avec le verdict incontournable dune efficacit sur le terrain, mais lesprit est le mme. Dans cette optique volutionniste, il est bon que chaque Interniste possde un violon dIngres et quil sintresse plus particulirement un thme dexercice ou de recherche, en restant en contact avec une spcialit dorgane ou mieux en tudiant une pathologie transversale commune diverses disciplines : lacquisition dune comptence reconnue dans tel ou tel domaine, la meilleure connaissance dune maladie rare lui permettant, ct de son exercice quotidien, de participer lessor de la mdecine moderne et de ne pas tre marginalis avec un invitable sentiment de frustration. II Ce comportement individuel des Internistes ne rsume pas videmment lidal que nous leur proposons. Il sinscrit obligatoirement dans le cadre gnral et collectif de leur spcialit. La cohsion des Internistes, au-del des querelles de chapelle et du choc des ambitions personnelles, heureusement limits dans une communaut troitement soude, est le cap maintenir lavenir. Fidlit aux grands principes de la mdecine hippocratique, engagement dans des actions collectives (protocoles de recherche notamment), rapports constructifs avec les autres disciplines (spcialistes dorgane ou Gnralistes) sont les lignes directrices du comportement des Internistes. Quelle sera la place rserve notre discipline au sein du systme de sant ? Un premier cercle est celui des spcialits directement issues de la mdecine interne, notamment par la voie des DESC, qui ont acquis leur autonomie ou leur indpendance mais gardent des liens dinterdpendance troits et indissociables avec la mdecine interne. Sans exhaustivit, nous en citerons quelques exemples : la griatrie, mdecine interne du sujet g dont le territoire commun avec la mdecine interne de lge adulte est un territoire mouvant, lge de la dpendance et de la fragilit-vulnrabilit reculant sans cesse avec la prolongation de lesprance de vie et plus particulirement de la vie en autonomie. Le processus de vieillissement commence au minimum ds ladolescence et le continuum entre les deux faces de la mdecine interne ne doit pas faire les frais dune scission. Lallergologie-immunologie, linfectiologie, la mdecine vasculaire, la nutrition, loncologie, la ranimation font partie de ce premier cercle privilgi.
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Une mention particulire est dcerner lUrgence quon ne doit pas confondre avec la ranimation : linvestissement des Internistes dans les structures durgence, quelles quelles soient, et la prise en charge des lits, secteurs, services daccueil et de post-urgence, sont des ncessits mises en vidence chaque jour par les problmes concrets que ladministration hospitalire tente de rsoudre. La liaison en amont avec la mdecine de ville, essentiellement les Gnralistes, et en aval avec les services de spcialits (y compris les services de mdecine interne) sera ralise pour le mieux par les Internistes bien prpars ce rle par leur formation transversale. La place des Internistes dans la prise en charge des maladies systmiques, des maladies rares (par la population touche, mais dont la liste sallonge grce au progrs de nos connaissances), de la polypathologie, en augmentation constante avec le vieillissement de la population, na pas besoin dtre souligne car cette place nest ni conteste ni contestable. Il en est de mme pour lexploration des tats fbriles ou inflammatoires, des amaigrissements inexpliqus. En revanche, certains dbouchs mriteraient plus dattention : contacts plus troits avec les services de pdiatrie et prise en charge des adolescents cet ge difficile du passage lge adulte, quils soient atteints de maladies gntiques, mtaboliques, systmiques ou autres ; contacts plus troits avec les services de chirurgie ; rapports privilgis avec la psychiatrie, avec les spcialistes de la lutte contre la drogue, le tabagisme et lalcoolisme. LInterniste a galement un rle privilgi dans les grandes actions de Sant Publique : le diabte, lhypertension artrielle, la maladie thrombo-athromateuse, lobsit et les troubles du comportement alimentaire, le VIH, les maladies infectieuses mergentes, la lutte contre les infections nosocomiales, contre la prcarit, etc., sont des secteurs o lInterniste doit sinvestir au sein dactions polydisciplinaires et de rseaux. Les organismes multiples, publics ou privs, dont laction vise ces pathologies devraient davantage faire appel des Internistes au sein de leurs comits dorganisation. La tendance actuelle la surspcialisation ne doit pas faire relguer les Internistes avec les dinosaures comme une curiosit ancestrale dans la galerie de lvolution ! Bien au contraire, ce mal ncessaire au progrs de la science mdicale est paradoxalement le meilleur atout de dveloppement de la mdecine interne et ceci pour deux raisons, scientifique et conomique. Si lInterniste est bien form, lcoute et au contact des diverses disciplines, inform des progrs de la science dans les domaines les plus divers, il peut aider les
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hyperspcialistes pardonnez ce nologisme prendre conscience des retombes ventuelles de leurs recherches dans dautres disciplines et vulgariser leurs techniques. Quant au problme conomique, il rsulte du cot croissant des progrs biomdicaux et lInterniste est peut-tre le plus apte juger des acquis vritables des avances technologiques et de la lgitimit de leur diffusion pratique en vitant la persistance cte cte de techniques dclinantes et de techniques innovantes, mais le problme nest pas facile rsoudre : pondrer un enthousiasme initial qui risque de seffriter si telle investigation ne tient pas ses promesses, viter labandon prmatur dun mode dexploration classique qui a fait ses preuves, sont des impratifs qui ncessitent une rflexion circonspecte. LInterniste qui utilise les retombes de linnovation mais qui ne la promulgue pas cote moins cher la socit que le spcialiste de pointe et ce rle modrateur ne devrait pas chapper aux Pouvoirs Publics. Encore faut-il en convaincre les dcideurs financiers. Pour cette raison, il est indispensable que les Internistes participent systmatiquement aux commissions dvaluation des avances technologiques. Cest un problme trs voisin qui concerne lessor de la pharmacologie, de la thrapeutique mdicamenteuse et le champ nouveau de la pharmacognomique et de la pharmacogntique. Lapport de la recherche effectue au sein de lindustrie pharmaceutique dans la gense des progrs mdicaux ne doit pas tre sous-valu pour des motifs idologiques : il est essentiel. Il serait regrettable que la mdecine interne noccupe pas une place privilgie dans ce domaine. Les enseignants de thrapeutique sont dailleurs souvent aussi des Internistes. La liaison entre la recherche prive et publique est une ncessit qui a t mieux perue ltranger quen France. Les Internistes doivent non seulement sinvestir dans les structures officielles de recherche (INSERM, CNRS, Centres dInvestigations Cliniques), mais aussi faire bnficier de leur apport intellectuel les groupes privs. La diffusion des connaissances est un autre domaine crucial, lenseignement universitaire et post-universitaire permettant dassurer la formation des jeunes et de complter celle de leurs ans. Les Internistes doivent garder et amplifier, en liaison troite avec les Gnralistes, leur rle de coordinateur et faire profiter de terrains de stage particulirement adquats les futurs mdecins. Le rle des hpitaux gnraux doit tre revaloris et leur liaison avec les hpitaux universitaires renforce. Il faut sopposer la tentation sgrgationniste de rserver aux hpitaux universitaires ltude des seuls cas complexes : cest au sein de ltude des pathologies courantes que les progrs essentiels
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seront accomplis, en accord avec les grands objectifs de Sant Publique. Les Internistes doivent garder une place privilgie dans les CHU car leur mission de formation des gnrations mdicales futures ne saurait tre relgue une place subalterne. Face ces multiples problmes, comment en dfinitive valuer lavenir de la Mdecine Interne ? Cet avenir est-il menac ? Nous ne le pensons pas et nous rcusons ladage bien connu : Lavenir nest plus ce quil tait . En ralit lavenir des Internistes est en eux-mmes et si menace il y a, elle ne vient pas de lextrieur mais rsulterait dun manque de conviction. Une discipline ne se dveloppe que par le dynamisme de ses membres sils sont anims par la foi qui peut soulever des montagnes. Cest dans la relve par de jeunes gnrations motives et efficaces que sinscrit lavenir de la Mdecine Interne. Les anciens ont donn lexemple. De nouvelles lites doivent se dgager et galvaniser les nergies des plus jeunes. Dans toute entreprise humaine, des sports la littrature, de la musique aux sciences, de la gastronomie la politique, ce sont toujours les chefs de file qui ont assur la progression et le succs : la Mdecine ny fait pas exception et la Mdecine Interne doit rester un des plus beaux fleurons de la Mdecine franaise. En tre conscient mais aussi le faire savoir ! La communication est la mode. On ne doit pas, par fausse pudeur, se retirer dans sa tour divoire ; cest aussi par une information bien conue et exempte de complexes que les Internistes pourront convaincre la socit de leur rle essentiel dans la prise en charge des patients et dans la prservation de la bonne sant de lensemble de nos concitoyens.
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Chapitre
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Daniel SERENI
Conclusion
Au terme de ce Livre Blanc consacr la Mdecine Interne, il convient de tenter de tirer des conclusions. La premire semble vidente : cest la richesse et lnorme varit des champs dactions de la Mdecine Interne Franaise. Tout comme le systme de soins franais est caractris par sa richesse et son htrognit, la Mdecine Interne Franaise jouit dune position particulire en Europe et dans le monde puisquelle est la fois une mdecine hospitalo-universitaire de haut niveau et une discipline clinique largement rpandue dans le systme hospitalier mais aussi un moindre degr dans le systme libral ambulatoire. La proportion dInternistes Professeurs des Universits peut paratre excessive par rapport au nombre global dInternistes en France. En fait cette disproportion nest quapparente compte-tenu de limplication trs forte des Internistes dans lenseignement des tudiants en mdecine tous les niveaux. Il faut ajouter cette constatation le fait que 38 PU-PH de Mdecine Interne le sont avec loption Griatrie et Biologie du vieillissement. Le deuxime lment positif fort de la discipline est reprsent par son dynamisme dans le domaine de la recherche clinique et par son unit au travers de ses structures reprsentatives. La Socit Nationale de Mdecine Interne, le Syndicat des Internistes Franais et la sous-section du CNU uvrent de faon coordonne et conjointe sur tous les sujets majeurs concernant la discipline. Le troisime point fort de la discipline tient son repositionnement en aval des urgences, approuv par la communaut des Internistes et ses instances nationales, suite aux profondes mutations connues par les hpitaux depuis quelques annes en matire de demande de soins. Ces mutations et les ncessaires restructurations quelles ont engrendres ont t dictes par les changements de mentalit de la population qui a dlibrment fait le choix de lhpital pour les soins de premier recours, en marge des nouvelles priorits dfinies par les jeunes mdecins libraux en matire de gardes et damnagement du temps de travail. Laccroissement des demandes dhospitalisation non programmes a conduit tous les hpitaux de France, universitaires ou
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Conclusion
non, repenser les filires dhospitalisation et inviter les Internistes monter en premire ligne. Lappel a t entendu et dans de nombreux CHU ont t mises en place des units dhospitalisation post-porte confies des Internistes, pour assurer une prise en charge rapide favorise par lexpertise diagnostique et lentranement la polypathologie des Internistes. De telles units, qui devraient prfigurer louverture de vritables polycliniques de mdecine interne gnrale, linterface des urgences, de la ville et des services de spcialits dorganes, soulignent la mobilisation des Internistes pour amliorer loffre de soins dans les nouvelles missions de lhpital et matrialisent les relations fortes de la discipline avec la mdecine gnrale. Mais, en contrepoint des nouveaux enjeux de la mdecine interne, il faut souligner un aspect ngatif de lanalyse porte dans ce Livre Blanc, cest le net recul de la dmographie des Internistes. Ce recul doit malheureusement saccentuer de faon inluctable dans les prochaines annes. Les effets correcteurs de laugmentation du numerus clausus si toutefois les futurs Internes choisissent la Mdecine Interne en plus grande proportion quaujourdhui ne pourront tre observs que dans cinq ans au minimum. Les causes profondes de cette diminution du nombre des Internistes sont de deux ordres. Dune part elle est la consquence de la situation dmographique gnrale des spcialits mdicales ; mais il sy ajoute une tendance la dsaffection de la Mdecine Interne par les jeunes gnrations de spcialistes. Cest cette dsaffection qui est proccupante et dont on espre quelle ne sera que passagre. Cet espoir peut tre fond sur la solution en cours ou annonce de plusieurs problmes touchant la Mdecine Interne. Le premier est celui de la possibilit pour les Internes forms dans le cadre du DES, de pouvoir changer de spcialit dans la suite de leur carrire. Le dcret du 19 mars 2004 rpond enfin lattente de la majorit des mdecins franais en ouvrant les passerelles entre les spcialits. Le deuxime lment positif est la clarification en cours de la situation qui a pu tre juge ambigu par certains au cours des trois dernires annes entre la Mdecine Gnrale et la Mdecine Interne. La Mdecine Gnrale, dsormais spcialit mdicale comme les autres, a un champ dactivit professionnel diffrent de la Mdecine Interne : le Gnraliste exerce essentiellement en mdecine ambulatoire et prend en charge des problmes de prvention ou de soins primaires qui nentrent pas dans les missions de lInterniste. Il existe ct de cela des interfaces manifestes entre la Mdecine Gnrale et la Mdecine Interne notamment dans les consultations hospitalires. La richesse de ce champ dactivits communes est plutt prometteuse pour lavenir des deux disciplines et ne doit pas tre vue comme un danger pour lune ou lautre. Les besoins en Internistes en
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Conclusion
France comme dans la majorit des pays europens sont avant tout hospitaliers. Ladage au moins un service de Mdecine Interne dans chaque hpital daigu dadultes reste dactualit. En effet, le progrs mdical et technologique continue engendrer la surspcialisation de certaines spcialits mdicales et leur fractionnement en sous-spcialits de plus en plus troites. Cette situation invitable et indispensable aux soins de certains patients implique par contre un besoin de plus en plus essentiel de mdecins Internistes. Les Internistes demeurent en effet les seuls spcialistes capables dune prise en charge transversale et multidisciplinaire des cas complexes, des malades souffrant de polypathologies ou de maladies gnrales. Lespoir des co-auteurs de ce Livre Blanc est davoir pu clairer le lecteur sur lidentit de la Mdecine Interne, de lavoir inform sur les ralits quotidiennes des missions de lInterniste et surtout de lui avoir fait partager leur passion pour la Mdecine Interne et leur confiance en son avenir.
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Annexes
Annexe 1
OUVRAGES PDAGOGIQUES DITS OU CO-DITS PAR LES INTERNISTES FRANAIS : Trait de Mdecine (1ere dition) Godeau P, Herson S, Piette JC Ed, Flammarion Mdecine Sciences (Paris) 1981 Trait de Mdecine (2e dition) Godeau P, Herson S, Piette JC Ed, Flammarion Mdecine Sciences (Paris) 1983 Trait de Mdecine (3e dition) Godeau P, Herson S, Piette JC Ed, Flammarion Mdecine Sciences (Paris) 1996 Trait de Mdecine (4e dition) Godeau P, Herson S, Piette JC Ed, Flammarion Mdecine Sciences (Paris) 2004? Maladies et syndromes systmiques Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC Ed, Flammarion Mdecine Sciences (Paris) 1982 Maladies et syndromes systmiques Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC Ed, Flammarion Mdecine Sciences (Paris) 1985 Maladies et syndromes systmiques Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC Ed, Flammarion Mdecine Sciences (Paris) 1991 Maladies et syndromes systmiques Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC Ed, Flammarion Mdecine Sciences (Paris) 2000 Smiologie mdicale : initiation la physiopathologie Castaigne A, Godeau B, Lejonc JL, Schaeffer A Sandoz Editions 1986 (1re dition) 1989 (2e dition) 1992 (3e dition)
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Annexe 1
Lapproche clinique Sicard D Edisem, Quebec Maloine (Paris) 1987 Les 365 nouvelles maladies Dormont J, Bletry O, Delfraissy JF Flammarion Mdecine Sciences (Paris) 1989 Manuel pratique de transplantation dorganes Carpentier A, Farge D Ed, Flammarion Mdecine-Sciences (Paris) 1992 Behcets disease Wechsler B, Godeau P Excerpta Medica, 1993 Smiologie mdicale : redcouvrir lexamen clinique, cl du diagnostic Bletry O, Cossera J, Laraki R Doin Editions (Paris) 1995 Lhpital public : le retour lHtel Dieu Farge D, Jourdain-Menninger D Ed, Hermes 1997 Mdecine Vasculaire Devulder P Ed, Masson (Paris) 1998 Diagnostics difficiles en Mdecine Interne Rousset H, Vital-Durand D, Dupond JL Maloine (Paris) 1999 Bases biologiques de lantibiothrapie Bergogne E, Berezin, Brogard JM Abrgs Masson (1999) Les amyloses Grateau G, Benson NB, Delpech M Flammarion Mdecine Sciences (Paris) 2000 Maladies infectieuses (2 volumes) Bletry O, Perronne C Collection Inter Med. Douin Editeurs (Paris) 2000
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Annexe 1
Vascular manifestations of autoimmune diseases Asherson RA, Cervera R Ed, Abramson S, Piette JC Triplett Ass Ed CRC press, Boca Raton (Florida) 2001, 601 pages Vademecum du diagnostic Vincent D, Bayrou O, Chapelon-Abric C, Terlaud C MMI Editions Masson (Paris) 2001 The antiphospholipid syndrome II. Autoimmune thrombosis Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y Ed, Elsevier (Amsterdam) 2002, 457 pages Mdecine Interne Devulder B, Hatron PY, Hachulla E Masson (Paris) 2002 Immunopathologie Raction inflammatoire Bletry O, Kahn JE, Somogyi A Masson 2002 Smiologie mdicale (CD-ROM) Farge D, Georges C, Deranlot J Grontologie Belmin J, Chassagne P, Gonthier R, Jeandel C, Pfitzenmeyer P Masson (Paris) 2003 Atteintes neurologiques au cours des maladies systmiques Dechy H, Wechsler B, Hausfater P, Rancurel G, Piette JC Flammarion Mdecine Sciences (Paris) 2003 Conduite tenir dans les infections du sujet g Veyssier P, Belmin J Masson (Paris) 2004
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Annexe 2
LISTE DES DIPLMES INTER-UNIVERSITAIRES (DIU) ET DIPLMES DUNIVERSIT (DU) COORDONNS OU ANIMS PAR LES ENSEIGNANTS DE MDECINE INTERNE Intitul
DIU Sant Prcarit Prise en charge sociale et mdicale DIU Web Rhumatismes inflammatoires et Maladies Systmiques DIU Professionnel de Pdagogie mdicale DIU Vaccinologie Vaccins Maladies auto-immunes DU Formation Continue en Mdecine Gnrale DU Formation la Recherche Clinique DU Mdecine Gnrale DU Amlioration des Pratiques et des Dmarches Qualits en Mdecine Gnrale DU de Formation Mdicale Continue en Mdecine Gnrale DU Maladies Systmiques Epidmiologie DU FMC Gnralistes Maladies Orphelines Mdecine Voyages DU Information Biomdicale DU Mthodologie dEvaluation des Risques Thrapeutiques DU de Mdecine dUrgence Hospitalire DU Immuno-allergologie chimique Professionnelle DU Soins Palliatifs et Accompagnement DU Mthodologie Clinique Sous lgide SNFMI et RECIF DU Comorbidit Organique et Psychotique Coordinateur : Dr. Donata MARRA DU Maladies Inflammatoires Systmiques
Responsables Internistes
P. CHERIN D. FARGE J. LEBAS HACHULLA J. SIBILIA X. MARIETTE JH. BARRIER T. HANSLIK
Universits
Paris 6 Paris 7 Lille 2, Paris Sud, Strasbourg Nantes Paris 5, Paris 6 Lille 2 Montpellier Toulouse Montpellier Nimes Paris 7 Paris 13 Paris 5 Paris 6 Paris 6 Paris 13 Paris 7 Caen Amiens Paris 6 Ren Descartes
B. DEVULDER A. LEQUELLEC L. ALRIC F. BLANC B. de WAZIERES P. VINCENEUX T. HANSLIK T. HANSLIK T. HANSLIK T. HANSLIK M. ANDRONIKOF A. PRADALIER P. LETELLIER P. DUHAUT JC. PIETTE JF. ALLILAINE L. GUILLEVIN
316
Annexe 3
LES CONGRS DE LA SOCIT NATIONALE FRANAISE DE MDECINE INTERNE Liste des villes et des Prsidents de congrs Premier Congrs Franais de Mdecine Interne LILLE : 7 et 8 juin 1979 Prsident : Bernard Devulder Deuxime Congrs Franais de Mdecine Interne TOULOUSE : 13 et 14 juin 1980 Prsidents : Jacques Laporte, Yves Le Tallec Troisime Congrs Franais de Mdecine Interne CRTEIL : 12 et 13 dcembre 1980 Prsidents : Jean-Louis Portos, Bernard Jacotot Quatrime Congrs Franais de Mdecine Interne NICE : 19 et 20 juin 1981 Prsidents : Paul Audoly, Pierre Dujardin Cinquime Congrs Franais de Mdecine Interne STRASBOURG : 11 et 12 dcembre 1981 Prsidents : Marc Dorner, Jean-Marie Mantz Sixime Congrs Franais de Mdecine Interne GRENOBLE : 11 et 12 juin 1982 Prsidents : Yves Mazare, Christian Massot Septime Congrs Franais de Mdecine Interne PARIS : 10 et 11 dcembre 1982 Prsident : Jacques Debray Huitime Congrs Franais de Mdecine Interne TOURS : 10 et 11 juin 1983 Prsidents : Pierre Groussin, Fernand Lamisse
317
Annexe 3
Neuvime Congrs Franais de Mdecine Interne MARSEILLE : 9 et 10 dcembre 1983 Prsidents : Maurice Mongin, Pierre Marie Bernard Dixime Congrs Franais de Mdecine Interne LIMOGES : 8 et 9 juin 1984 Prsidents : Frdric Liozon, Jean-Pierre Michel Onzime Congrs Franais de Mdecine Interne NANCY : 7 et 8 dcembre 1984 Prsidents : Jean Schmitt, Jean-Pierre Grilliat, Grard Cuny Douzime Congrs Franais de Mdecine Interne BREST : 14 et 15 juin 1985 Prsident : Gabriel Le Menn Treizime Congrs Franais de Mdecine Interne DIJON : 13 et 14 dcembre 1985 Prsident : Pierre Cortet Quatorzime Congrs Franais de Mdecine Interne BORDEAUX : 12, 13 et 14 juin 1986 Prsidents : Jacques Beylot, Claude Conri, Jean-Paul Emeriau Quinzime Congrs Franais de Mdecine Interne MONTPELLIER : 11, 12 et 13 dcembre 1986 Prsident : Paul Barjon Seizime Congrs Franais de Mdecine Interne NANTES : 11, 12 et 13 juin 1987 Prsident : Jean-Yves Grolleau Dix-septime Congrs Franais de Mdecine Interne PARIS : 10, 11 et 12 dcembre 1987 Prsident dHonneur : Claude Laroche Prsidents : Georges Cremer, Charles Laverdant
318
Annexe 3
Dix-huitime Congrs Franais de Mdecine Interne ROUEN : 9, 10 et 11 juin 1988 Prsident dHonneur : Jacques Debray Prsidents : Jacques Bourreille, Eric Bercoff, Hubert Courtois, Bernard Hillemand, Jean-Claude Schrub, Louis-Michel Wolf Dix-neuvime Congrs Franais de Mdecine Interne LYON et SAINT-TIENNE : 8, 9 et 10 dcembre 1988 Prsidents : Jean Pasquier, Hugues Rousset Vingtime Congrs Franais de Mdecine Interne LILLE : 8, 9 et 10 juin 1989 Prsident : Bernard Devulder Vingt-et-unime Congrs Franais de Mdecine Interne RENNES : 7, 8 et 9 dcembre 1989 Prsident dHonneur : Michel Bourel Prsidents : Hubert Allannic, Robert Leblay Vingt-deuxime Congrs Franais de Mdecine Interne AVIGNON : 7, 8 et 9 juin 1990 Prsidents : Pierre Souteyrand, Jean Arlaud Vingt-troisime Congrs Franais de Mdecine Interne POITIERS : 6, 7 et 8 dcembre 1990 Prsidents : Bertrand Becq-Giraudon, Richard Marchaud Vingt-quatrime Congrs Franais de Mdecine Interne BESANON : 6, 7 et 8 juin 1991 Prsident dHonneur : Robert Leconte des Floris Prsidents : Jean-Louis Dupond, Dominique A. Vuitton Vingt-cinquime Congrs Franais de Mdecine Interne ANGERS : 5, 6 et 7 dcembre 1991 Prsidents : Jean-Claude Bigorgne, Philippe Fressinaud, Philippe Renou
319
Annexe 3
Vingt-sixime Congrs Franais de Mdecine Interne TOULON : 11, 12 et 13 juin 1992 Prsident dHonneur : Maurice Mongin Prsidents : Andr Chagnon, Robert Quilichini Vingt-septime Congrs Franais de Mdecine Interne PARIS : 10, 11 et 12 dcembre 1992 Prsident : Pierre Godeau Vingt-huitime Congrs Franais de Mdecine Interne CLERMONT-FERRAND : 3, 4 et 5 juin 1993 Prsident dHonneur : Jean Terrasse Prsidents : Jean-Claude Marcheix, Pierre Philippe, Olivier Aumaitre, Michel Ferrand Vingt-neuvime Congrs Franais de Mdecine Interne BIARRITZ : 9, 10 et 11 dcembre 1993 Prsident dHonneur : Jacques Beylot Prsidents : Michel Ferrand, Franois Bonnal Trentime Congrs Franais de Mdecine Interne METZ : 9, 10 et 11 juin 1994 Prsidents dHonneur : Jean-Marie Rouillard, Grard Cuny Prsident : Pierre-Louis Caraman Trente-et-unime Congrs Franais de Mdecine Interne REIMS : 8, 9 et 10 dcembre 1994 Prsidents : Jean-Franois Deville, Jean-Claude Etienne, Marc Leutenegger Trente-deuxime Congrs Franais de Mdecine Interne CAEN : 8, 9 et 10 juin 1995 Prsident dHonneur : Raymond Villey Prsident : Philippe Letellier Trente-troisime Congrs Franais de Mdecine Interne NICE : 7, 8 et 9 dcembre 1995 Prsidents : Pierre Dujardin, Jean-Gabriel Fuzibet
320
Annexe 3
Trente-quatrime Congrs Franais de Mdecine Interne AMIENS : 20, 21 et 22 juin 1996 Prsidents : Jean Baillet, Jean-Pierre Ducroix, Lionel Prin Trente-cinquime Congrs Franais de Mdecine Interne BREST : 12, 13 ET 14 dcembre 1996 Prsidents : Michel Garr, Jean Jouquan, Yvon L. Pennec, Arnaud Cnac Trente-sixime Congrs Franais de Mdecine Interne NIMES : 5, 6 et 7 juin 1997 Prsident dHonneur : Paul Barjon Prsidents : Jacques Fourcade, Pierre Balmes Trente-septime Congrs Franais de Mdecine Interne PARIS : 11, 12 et 13 dcembre 1997 Prsidents : Jean-Claude Imbert, Jean Cabane Trente-huitime Congrs Franais de Mdecine Interne BORDEAUX : 18, 19 et 20 juin 1998 Prsident : Jacques Beylot Trente-neuvime Congrs Franais de Mdecine Interne SAINT-ETIENNE : 10, 11 et 12 dcembre 1998 Prsidents : Hugues Rousset, Rgis Gonthier Quarantime Congrs Franais de Mdecine Interne STRASBOURG : 10, 11 et 12 juin 1999 Prsidents : Jean-Marie Brogard, Marc Imler, Francis Kuntzmann, Jean-Louis Schlienger, Daniel Storck Quarante-et-unime Congrs Franais de Mdecine Interne TOULOUSE : 9, 10 et 11 dcembre 1999 Prsident dHonneur : Yves Le Tallec Prsidents : Philippe Arlet Quarante-deuxime Congrs Franais de Mdecine Interne AIX-EN-PROVENCE : 8, 9 et 10 juin 2000 Prsident dHonneur : Maurice Mongin Prsidents : Andr-Pierre Blanc, Pierre-Jean Weiller
321
Annexe 3
Quarante-troisime Congrs Franais de Mdecine Interne FORT-DE-FRANCE : 6, 7 et 8 dcembre 2000 Prsidents : Serge Arfi, Grard Panelatti Quarante-quatrime Congrs Franais de Mdecine Interne SAINT-MALO : 7, 8 et 9 juin 2001 Prsidents : Robert Leblay, Bernard Grosbois Quarante-cinquime Congrs Franais de Mdecine Interne MONTPELLIER : 5, 6, 7 et 8 dcembre 2001 Prsidents : Franois Blanc, Jean Ribstein Quarante-sixime Congrs Franais de Mdecine Interne ROUEN : 13, 14 et 15 juin 2002 Prsidents : Hubert Courtois, Herv Lvesque, Eric Bercoff, Philippe Chassagne, Jean Doucet Quarante-septime Congrs Franais de Mdecine Interne PARIS : 12, 13 et 14 dcembre 2002 Prsidents : Daniel Srni, Michel Thomas Quarante-huitime Congrs Franais de Mdecine Interne MARSEILLE : 5, 6 et 7 juin 2003 Prsidents : Pierre-Jean Weiller, Claude Gras Quarante-neuvime Congrs Franais de Mdecine Interne GRENOBLE : 11, 12 et 13 dcembre 2003 Prsidents : Christian Massot, Jean-Luc Debru, Alain Franco, Patrick-H. Carpentier Cinquantime Congrs Franais de Mdecine Interne BRUGES : 9, 10 et 11 juin 2004 Prsidents : Bernard Devulder, Pierre-Yves Hatron, Eric Hachulla (Mdecine Interne), Philippe Dewailly, Franois Puisieux (Mdecine Interne Griatrique).
322
Chapitre
323
Annexe 4
THMES SCIENTIFIQUES DES 50 PREMIERS CONGRS FRANAIS DE MDECINE INTERNE En dehors des sessions de communications diversifies de Mdecine Interne (environ 5000 communications orales et 10.000 posters en 50 congrs sur 25 ans), les Congrs de la SNFMI comportent systmatiquement des sessions thme. Ont ainsi t notamment traits, par les rapporteurs les plus minents, lors des Congrs Franais de Mdecine Interne, les sujets suivants (dans lordre chronologique des congrs, de 1979 2004) : - Ltiopathognie des maladies autoimmunes - La maladie lupique - Les endocardites bactriennes - La pharmacologie clinique - Les marqueurs biologiques - Les marqueurs tumoraux - Les aspects physiopathologiques et thrapeutiques du diabte - Le choc anaphylactique - Les gammapathies monoclonales - Les actualits grontologiques - Le complment en Mdecine Interne - Les actualits en pathologie infectieuse - Les hpatites chroniques - La malnutrition protino-nergtique - Les dficits immunitaires de ladulte - Le traitement de la douleur - Les prostaglandines et les drivs de lacide arachidonique - Lalcoologie et lalcoolisme - La pathologie microcirculatoire - Le syndrome de Gougerot-Sjgren - Les nouveaux aspects des traitements de linformation mdicale - Les anticoagulants circulants - Lpidmiologie et lenvironnement des cancers - Les grandes endmies et la pathologie des migrations
324
Annexe 4
- Les interactions mdicamenteuses - Les arthrites ractionnelles - Les nouvelles techniques dimagerie mdicale - Losinophile et sa pathologie - Lvaluation des traitements immunodpresseurs - Mdecine Interne et grossesse - Lasthme - Les dysrgulations du comportement alimentaire - Les hpatites mdicamenteuses - Les aspects somatiques de la dpression - Oeil et Mdecine Interne - Les vascularites - Les protines de linflammation - Dficit et surcharge en mtaux en pathologie humaine - Cytopnies immunologiques - Fonctions plaquettaires et leurs incidences pathologiques - Apport diagnostique et thrapeutique de la biologie molculaire en Mdecine Interne - Maladies de lintestin grle et Mdecine Interne - Dyslipoprotinmies - Fibrognse et maladies fibrosantes - Myopathies enzymatiques de ladulte - Les facteurs de croissance hmatopotiques - Hypertension artrielle - Mtabolisme phosphocalcique - Neuropathies priphriques en Mdecine Interne - Pathologie tropicale - Les herps virus. Actualits et perspectives - Hypotension orthostatique - Les anthropozoonoses - Les artriopathies priphriques non athromateuses - Les myocardiopathies et Mdecine Interne - Pharmaco pidmiologie - Rein et Mdecine Interne - Les dmences - Diabte sucr - Sarcodose - Les douleurs et leurs traitements - La tuberculose : le grand retour
325
Annexe 4
- Le Sida - Peau, soleil et Mdecine Interne - Pathologie du sommeil - Chlamydiae et Mdecine Interne - Autoimmunit - Les infections Candida - La pathologie du virus C - Les nouvelles thrapeutiques de la thrombose - Prothses et pathologie des prothses - Insuffisance cardiaque - Les lymphomes malins non hodgkiniens - Systme nerveux central et maladies systmiques - Mdecine psychosomatique - Les maladies gntiques lge adulte - Regards dInterniste sur la thyrode - Immunologie et pathologie rhumatode - Ostopathies fragilisantes des personnes ges - Les infections nosocomiales - La pathologie hmatologique du sujet g - La mmoire, de sa physiologie sa pathologie - Mdecine interne et pathologie tropicale - Lupus systmique - La mnopause - Lamylose - Les rythmes biologiques en mdecine interne - La maladie alcoolique - Le risque thrapeutique - Facteurs de risque vasculaire - Entropathies et maladies et/ou syndromes systmiques - Les traitements antiviraux - Les vascularites - Les maladies infectieuses mergentes - Dermatologie et mdecine interne - La slrodermie systmique - Mdecine interne et technologies de linformation et de la communication - Athrome et auto-immunit - Les myopathies inflammatoires - Lhypertension artrielle pulmonaire - La prvention du risque thrombotique chez la personne ge
326
Annexe 5
COMMISSION PDAGOGIQUE NATIONALE DE MDECINE INTERNE (2004) H. ROUSSET D. SERENI J. BEYLOT B. DEVULDER O. AUMAITRE Membres Ph. MORLAT A. LE QUELLEC A. PRADALIER D. WAHL Th. HANSLIK Z. AMOURA F. KUNTZMANN P. DISDIER Membres invits H. LEVESQUE Cl. JEANDEL M. THOMAS J. BARRIER Rouen, Coordonnateur de CO.CO.NE.MI Montpellier - Prsident de la Commission dEvaluation Des pratiques mdicales Paris - Prsident de la Collgiale des Internistes dIle-de-France Nantes - Prsident du Collge des Internistes de Formation Mdicale Continue Bordeaux Montpellier Colombes Nancy Paris Paris Strasbourg Marseille Prsident SNFMI, Lyon Prsident du Syndicat des Mdecins Internistes, Paris Prsident de la sous-section 53 01 du CNU, Bordeaux Secrtaire Gnral de la SNFMI, Lille Prsident de la CO.PE.NA.MI, Clermont-Ferrand
327
Annexe 6
ENQUTE NATIONALE DE PRATIQUES EN MDECINE INTERNE
Sous lgide du Collge National Professionnel de Mdecine Interne
FICHE DE RECUEIL DES DONNES FICHE MEDECIN VOTRE NOM : VOTRE PRENOM : VOTRE LIEU DEXERCICE : Intitul du service/ de lUnit/ de la Structure
VOTRE AGE : VOTRE SEXE Vous travaillez : En C.H.U En Hpital gnral En clinique En cabinet libral Autres : Votre mode dexercice est : Publique sans activit prive Publique avec activit prive libral prdominant Mixte Autres : Donnes confidentielles qui seront exploites de faon anonyme Masculin Fminin
328
Annexe 6
FICHE ANONYME PATIENT 1 (Consultation)

(fiche du premier patient vu en consultation) 1. Consultation en : C.H.U Hpital gnral Clinique Cabinet libral Autre : 2. Age du patient : 4. Ce patient est adress par : Mdecin traitant Spcialiste Service dexercice Vous mme Urgence Autre : 5. Ce patient : est dj connu de vous mme 6. Il consulte pour : Un avis diagnostique 7. Il pose : un seul problme plusieurs problmes Un avis thrapeutique Autre : consulte pour la premire fois 3. Sexe du patient :
8. Analyse du (des) problme(s) pos(s) et conclusion immdiate :
329
Annexe 6
9. Selon vous, ce malade relevait idalement : des comptences dun Interniste des comptences dun spcialiste dorgane des comptences dun Gnraliste Autre : 10. Pour le problme principal, ce malade avait : Un seul symptme Plusieurs symptmes
11. Ce(s) symptme(s) tai(en)t-ils dordre : Clinique gnral (ex : fivre) Clinique focalis (ex : polyarthrite) Biologique Paraclinique autre (imagerie) Polysymptomatique (ex : maladie de systme) Autre : 12. Selon vous, au terme de votre consultation, le problme principal : a t rsolu par vous mme est en cours de rsolution (attente dun avis externe) nest pas rsolu ne sait pas 13. La problmatique pose par ce patient tait (chelle analogique) Simple ............................................................................................................................................... Trs complexe
..........................................................................................................................
14. diagnostic en clair :
330
Annexe 6

(fiche du second patient vu en consultation) 1. Consultation en : C.H.U Hpital gnral Clinique Cabinet libral Autre : 2. Age du patient : 4. Ce patient est adress par : Mdecin traitant Spcialiste Service dexercice Vous mme Urgence Autre : 5. Ce patient : est dj connu de vous mme 6. Il consulte pour : Un avis diagnostique 7. Il pose : un seul problme plusieurs problmes Un avis thrapeutique Autre : consulte pour la premire fois 3. Sexe du patient :
331
Annexe 6
..........................................................................................................................
332
Annexe 6

(fiche du troisime patient vu en consultation) 1. Consultation en : C.H.U Hpital gnral Clinique Cabinet libral Autre : 2. Age du patient : 4. Ce patient est adress par : Mdecin traitant Spcialiste Service dexercice Vous mme Urgence Autre : 5. Ce patient : est dj connu de vous mme 6. Il consulte pour : Un avis diagnostique 7. Il pose : un seul problme plusieurs problmes Un avis thrapeutique Autre : consulte pour la premire fois 3. Sexe du patient :
333
Annexe 6
..........................................................................................................................
334
Annexe 6
FICHE ANONYME POUR LES CONSULTANTS SUIVANTS*

Diagnostic (ou motif de consultation) pour le 4e patient :
* Cette fiche a un objectif de reprsentativit par rapport aux maladies suivies par les Internistes
335
Annexe 6
FICHE ANONYME PATIENT 1 (Hospitalisation)

(fiche du premier patient vu en hospitalisation) 1. Hospitalisation en : C.H.U Hpital gnral Clinique Cabinet libral Autre : 2. Age du patient : 4. Ce patient est adress par : Mdecin traitant Spcialiste Service dexercice Vous mme (ex hospitalisation programme) Urgence Autre : 5. Ce patient : est dj connu de vous mme 6. Il est hospitalis pour : Un avis diagnostique 7. Il pose : un seul problme plusieurs problmes Un avis thrapeutique Autre : est hospitalis pour la premire fois 3. Sexe du patient :
336
Annexe 6
11. Ce (ces) symptme(s) tai(en)t-ils dordre Clinique gnral (ex : fivre) Clinique focalis (ex polyarthrite) Biologique Paraclinique autre (imagerie) Polysymptomatique (ex maladie de systme) Autre : 12. Selon vous, au terme de votre visite, le problme principal : a t rsolu par vous mme est en cours de rsolution (attente dun avis externe) nest pas rsolu ne sait pas 13. La problmatique pose par ce patient tait (chelle analogique) Simple ............................................................................................................................................... Trs complexe
..........................................................................................................................
337
Annexe 6

338
Annexe 6
..........................................................................................................................
339
Annexe 6

340
Annexe 6
..........................................................................................................................
341
Annexe 6
FICHE POUR LES PATIENTS SUIVANTS

(vus au cours de la visite en salle)
Diagnostic (ou motif dhospitalisation) pour le 4e patient :
342
Annexe 7
ACTIVITS DES SERVICES DE MDECINE INTERNE FRANAISE EN 2000-2001 A PARTIR DES DONNES DU PMSI FICHE DE RECUEIL DES DONNES Intitul du service (Mdecine Interne, Mdecine Interne+) : Structure hospitalire (CHU, CHG, PPSP) Ville Code Postal Nom du chef de service Nombre de lits "conventionnels" Nombre de lits "de semaine" Nombre de places dhpital de jour Nombre de lits soins continus/intensifs Dure moyenne de sjour Nombre de sjours (RSS) sur lanne Age moyen des patients Codes des GHM principaux
(pour lhospitalisation conventionnelle) par ordre de frquence dcroissante (le n suffit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 * * * * * * * * *
* *
343
Annexe 8
ABRVIATIONS ACR AEMIE ANAES ANRS ASF CAMES CCA CHG CHU CISIH CME CNGE CNPI CNU COCONEMI COPENAMI CSPTC DEA DES DESC DIU DU EFIM EHPAD EJIM ESIM EULAR FEHAP FMC FMF FNCLS American College of Rheumatology Association Europenne de Mdecine Interne dEnsemble Agence Nationale pour lAccrditation et lEvaluation en Sant Agence Nationale de Recherche sur le Sida Association des Sclrodermiques de France Conseil Africain et Malgache de lEnseignement Suprieur Chef de Clinique, Assistant Centre Hospitalier Gnral Centre Hospitalier Universitaire Centre dInformation et de Soins sur lImmunodficience Humaine Commission Mdicale dEtablissement Collge National des Gnralistes Enseignants Collge National Professionnel des Internistes Conseil National des Universits Conseil du Collge National des Enseignants de Mdecine Interne Commission Pdagogique Nationale de Mdecine Interne Commission Scientifique Pdagogique et Technique des Congrs Diplme dEtude Approfondie Diplme dEtudes de Spcialit Diplmes dEtudes de Spcialit Complmentaire Diplmes Inter-Universitaire Diplmes dUniversit European Federation of Internal Medicine Etablissement dHbergement pour Personnes Ages Dpendantes European Journal of Internal Medicine European School of Internal Medicine European League Against Rheumatism Fdration des Etablissements Hospitaliers de lAssistance Publique Formation Mdicale Continue Fivre Mditerranenne Familiale Fdration Nationale des Centres de Lutte contre le Sida
344
Annexe 8
FSM GERMIVIC GERMMAD GFEV GFRS GHM GRACG GRATBOUFI HIA INSERM MCU-PH PASS PH PHRC PHU PMSI PSPH PUPH RCP RSS RUM SAU SNFMI SORS SSA SYNDIF TRAPS UCP UEMS UFR UHTCD UMPA VHC VIH ZHTCD
Fdration des Spcialits Mdicales Groupe dEtude et de Recherche en Mdecine Interne et Maladies Infectieuses sur le Virus de lHpatite C Groupe dEtude et de Recherche sur les Maladies Musculaires Acquises et Dysimmunitaires Groupe Franais dEtudes des Vascularites Groupe Franais de Recherche sur la Sclrodermie Groupe Homogne de Malades Groupe de Recherche sur lArtrite Cellules Gantes Groupe dAttribution des Bourses de Formation Initiale Hpitaux dInstruction des Armes Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale Matre de Confrence des Universits Praticien Hospitalier Permanence dAccs aux Soins Praticien Hospitalier Projet Hospitalier de Recherche Clinique Praticien Hospitalier Universitaire Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation Participant au Service Public Hospitalier Professeur des Universits Praticien Hospitalier Recommandations pour la Pratique Clinique Rsums de Sortie Standardise Rsums dUnits Mdicales Service dAccueil et dUrgences Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne Standard Options Recommandations Service de Sant des Armes Syndicat National des Internistes Franais TNF Receptor Associated Periodic Syndrome Unit de Concertation Pluridisciplinaire Union Europenne de Mdecine Spcialise Unit de Formation et de Recherche Unit dHospitalisation de Trs Courte Dure Unit Mdicale Post-Accueil Virus de lHpatite C Virus de lImmunodficience Humaine Zone dHospitalisation de Trs Courte Dure
345
Chapitre
346
Liste des
souscripteurs
Liste des souscripteurs
Le Collge National Professionnel de Mdecine Interne remercie les membres de la SNFMI et du SYNDIF pour leur gnrosit et leur soutien
AERTS Jean AGARD Christian ARLET Philippe ARNAL Jean BAKIR Redouane BARRIER Jacques BAUZA Robert BELLOU Abdelouahab BERGMANN J. Franois BERNIER Etienne BESANCENOT J.Franois BEYLOT Jacques BLAISON Gilles BLANC Franois BLETRY Olivier BLICKLE Jean-Frdric BOISSONNAS Alain BOURNERIAS Franois BRAMARY Francis BUREAU Jean-Marie CABANE Jean CABROL Marie-Paule CACOUB Patrice CAILLEBA Alain CALLET Bertrand CAPDEVIELLE Patrick CARCONE Bernard CAULIN Charles CENAC Arnaud CHAFFANJON Patrick CHAGNON Andr COLIN Jean-Yves COURTOIS Hubert DALLOT Jean-Yves DAMADE Richard DE GRAMONT DE LESPARRE De KORWIN J.Dominique De La BLANCHARDIERE A . DEBRAY Jacques DECHY Hubert DEVULDER Bernard DOR Jean-Franois DORNER Marc DRESCO Eric DUCROIX Jean-Pierre DUMONT Janine DUPOND Jean-Louis DUPIN Michel ETIENNE Yves FIOR Renato FONTALIRAN Fabrice FRENKIEL Jrme GATFOSSE Marc GEFFROY Anne-Juliette GENEVRAY Bruno GILSON Brigitte GODEAU Pierre GOICHOT Bernard GOUJARD Ccile GRANIER Bernard GRAPELOUX Alain GRATEAU Gilles GRILLIAT Jean-Pierre GROSBOIS Bernard
349
Liste des souscripteurs
HADJIAT Mounir HANSLIK Thomas HARLE Jean-Robert HEIM Marc HERON Emmanuel HERSON Serge HOEL Jean-Claude HOUDEE Grard JACQUEMARD Pierre JENOUDET Louis-Pierre KHAYAT Grard KONATE Amadou LAPLANCHE Antoine LACOSTE Denis LAUNAY David LE BOT Marc LE COQ Jean-Pierre LE GALL Stevan LEBAS DE LACOUR J.C LE LOSTEC Jean-Claude LEVESQUE Herv LIFERMANN Franois LORCERIE Bernard LUTHIER Franois MARECHAUD Richard MASSOT Christian MECHALI Denis MERCIE Patrick MONTAGNE Nathalie MOURAD Jean-Jacques OZIOL Eric PENNAFORTE Jean-Loup PETIT Emmanuel PHILIPPE Pierre PICARD Jean-Jacques PIETTE Jean-Charles
PRADALIER Andr QUENEY Jean-Pierre REMY Jean-Michel RENOU Philippe REGOUBY Yves RICHARD Christian ROBERT Jean-Franois ROBLOT Pascal ROCHE Jean-Franois ROCHE Jean ROUSSET Hugues RUIVARD Marc SERENI Daniel SOUALAH Arezki SOUQUIERE Jean-Philippe TEMBELY Assanne THOMAS Michel VAGNEUR Jean-Paul Monsieur VERDOIA (don) VEYSSIER-BELOT Catherine VIALLARD Jean-Franois VIDAL Elisabeth VINCENEUX Philippe VISTICOT F. VITAL DURAND Denis WAMBERGUE Franois XERIDAT Bernard ZIZA Jean-Marc
Ainsi que les membres de la COCONEMI et son Prsident Herv LEVESQUE, et les donateurs qui ont rpondu lappel de Pierre GODEAU
350
Chapitre
351

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140 142 145 150 151

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162 165 170 173 176 178 180 182 184

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201 203 205

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