Caso Clnico

Motivo de Consulta
Llegaron a consulta el paciente identificado, Gerardo, de 29 aos de edad, diagnosticado como esquizofrnico en el Hospital Dr. Juan Jos Garca de la Ciudad de Aguascalientes, donde recibi tratamiento de tipo externo durante varios meses. Segn dice la familia que los medicamentos solo lo mantena dormido era todo. Se enteraron de m, porque acudieron con un sacerdote que realiza exorcismos, pensando en la probabilidad de tener algn demonio. Ya que el medicamento no haba dado resultados. El Sacerdote me conoce y los canalizo conmigo. Sin embargo se decidi trabajar en Cooterapia con otro Sacerdote Psiclogo.(el sacerdote no hizo la maestria en la univa de Guadalajara?????) Gerardo es el tercer hijo en orden cronolgico, pertenece a una familia de clase media conformada por el padre e hijos (4 hombres y 3 mujeres), la mam se mur por un paro cardaco hace 7 aos.
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**Las relaciones de pap hacia sus hijos son distantes, pero buenas. Al parecer son hijos muy sumisos. Entre los esposos era buena, mam sumisa y pap muy estricto. La relacin entre los hermanos es buena menos hacia Gerardo departe de las mujeres, el ms chico tiene buena relacin con Gerardo, y de Cristhian hacia todos sus hermanos es buena, menos con el mayor, porque dice que ya se olvido de ellos. Entre Gerardo y Cristhian hay buena relacin, y dice Gerardo que a el es a quien le hace mas caso. Recuerda que se tiene que ser ms descriptivo en los trminos o utilizar trminos sistmicos. La redaccin es confusa, mapea la relacin. Recuerda poner recuadro en el P:I: o persona ndice. Tambin es importante saber cuntos miembros siguen viviendo en el hogar, cuales ya se individuaron y como, es decir, casados/solteros viven fuera de casa porque estudian o que????? La madre de que muri y hace cuanto,

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.A la consulta psicolgica asistieron Cristhian, de 30 aos de edad, segundo hijo, su novia y Gerardo. El pap se neg a asistir y el resto de los miembros por sus ocupaciones no pudieron presentarse. De forma General la situacin es la siguiente: El problema que hacan referencia a que Gerardo desde los 15 aos se deprima frecuentemente desde que uno de sus amigos muri en un accidente y al ir a pasar una temporada a Guadalajara con un to para olvidar el acontecimiento, fue abusado sexualmente por l. La familia de Gerardo esto incluye la mam, no le dio ningn apoyo por lo sucedido, al contrario, lo rechaz por ello. Quien narra esto, como lo narra y esta la novia aqu cuando lo hace??? A partir de los 20 aos comenz a descuidar su aseo personal, irse de la casa por varios das, a dormir en la calle, dej de estudiar y de trabajar y deca cosas que no tenan coherencia. Lo que motiv al Cristian a pedir ayuda psicolgica fueron los comentarios de los vecinos molestos., varios de sus hijos estaban asustados por las reacciones de Gerardo, y que la familia poda hacerse cargo de l. Cuando llegaron a las entrevistas se le pidi a Cristhian que nos contara un poco acerca de la familia, que hacen, a que se dedican, etc. Analizando la estructura de la familia se encontr que el padre era hijo parental y nicamente tena la responsabilidad de trabajar y proporcionar dinero al hogar. Al parecer haba establecido lmites rgidos en el subsistema parental, como una forma de tener el control, pero es importante mencionar que sus rdenes y reglas las haca obedecer por va de su hijo Cristhian, desde nuestra perspectiva haca un rol de hijo parental, curiosamente en la entrevista llego con su novia, esta ltima tambin tena su intervencin dentro de la familia. Esta situacin permiti identificar lmites difusos en el holn parental en cuanto a la relacin padre-hijo. Tambin habra que sealar que el hijo mayor era casado y viva aparte y casi no tena relacin con la familia. Las reglas establecidas del papa era que las hijas trabajaran, ir a su trabajo y cuando salieran tenan que regresar inmediatamente a la casa y cumplir con las labores domsticas; los dems hijos de menor edad que estudiaban, deban hacer lo mismo en cuanto terminaran sus clases. Los lmites hacia el exterior eran muy rgidos. No haba contacto con otros familiares, estaba prohibido recibir visitas y visitar a alguien, las hijas no podan tener novio. De hecho, el hijo mayor se haba casado con el fin de dejar a la familia, y una hija, de 27 aos, con el mismo objetivo haba ingresado a un convento. Actualmente el hijo menor, de 15 aos, tambin con las mismas intenciones ya pensaba en incorporarse a un seminario y llevaba varias materias reprobadas en la secundaria. Cristhian reconoci que todos los hijos consideraban al

padre muy autoritario y que les cerraba las posibilidades de ser sociables y que adems no hablaba con ellos, nicamente lo haca para dar rdenes. Todos reconocan que eran tratados por el padre como nios, notndose con ello la rigidez de las reglas en cuanto al cambio. Cristhian tena graves problemas de pareja porque su novia quera que ya se casaran; sin embargo, l se negaba argumentando que no poda dejar a sus hermanos pues su obligacin era educarlos, cuidarlos y hacerse cargo de la casa como jefe de familia a la prdida de su mam. Como la novia intervena en la organizacin familiar, por lo que se puede hablar una vez mas acerca de los lmites difusos y permitidos por parte del sistema.

Fundamento Terico para el proceso.

La familia es un sistema abierto y su totalidad la conforman las relaciones entre sus miembros; la familia como sistema se autorregula (presenta perodos de homeostasis y perodos de morfognesis); la familia se relaciona con otros sistemas (familia de origen, familia de origen, comunidad, etc.); la familia en su interior se conforma de subsistemas: individual, conyugal, parental, fraterno; en su interior sus miembros interactan entre s y por tanto se afectan unos a otros, siendo entonces que los conflictos familiares han de presentarse cuando existe una disfuncin en las interrelaciones que establecen los miembros de la familia; es decir, que un conflicto individual en cualquiera de ellos es la manifestacin de un conflicto familiar. La meta de la terapia estructural es establecer cambios en la interaccin familiar de manera que sta sea funcional, con base en el aqu y ahora (Barker, 1983; Martnez, 1986). Seria conveniente que aportaras mas a estas ideas de los autores aplicndolo con la fam, del caso. Minuchin (1986) seala que los miembros de una familia se relacionan de acuerdo a ciertas reglas que constituyen la estructura familiar a la cual define como "el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de una familia" (p. 86). Cules reglas identificaste es posible para estos miembros la individuacin con un proyecto de vida satisfactorio? Dentro de la estructura familiar se pueden identificar las siguientes formas de interaccin: 1) los lmites, que "estn constituidos por las reglas que definen quines participan y de qu manera lo hacen en la familia...tienen la funcin de proteger la diferenciacin del sistema" (Minuchin, 1990; pp. 88 y 89). Los lmites al interior del sistema se establecen entre los subsistemas familiares (individual, conyugal, parental y fraterno) y pueden ser de tres tipos:

CLAROS que definen las reglas de interaccin con precisin. DIFUSOS que no definen las reglas de interaccin con precisin y caracterizan a las familias con miembros muy dependientes entre s. RGIDOS que definen interacciones en las que los miembros de la familia son independientes, desligados. En esta familia se observan limites difusos en lo que respecta a . Y limites rigidos para el apoyo psicoafectivo, expresin de emociones, sentimientos, etc. 1) Los lmites al exterior del sistema implican reglas de interaccin entre la familia y otros sistemas. 2) Jerarqua, que hace referencia al miembro con mayor poder en la familia.Quien seria el miembro con mayor poder en esta familia, que se tiene que hacer para ganar poder? 3) Centralidad, miembro con base en el cual gira la mayor parte de las interacciones familiares; dicho miembro puede destacase por cuestiones positivas o negativas. 4) Periferia, miembro menos implicado en las interacciones familiares. 5) Alianzas, se refieren a la unin de dos o ms personas para obtener un beneficio sin daar a otro. 6) Coaliciones, que son la unin de dos o ms personas para daar a otra. 7) Hijo (a) Parental, es aquel miembro de la familia que asume el papel de padre o madre. Umbarger (1983), Minuchin (1986) y Hoffman (1992) sealan que una estructura disfuncional tendra todas o algunas de las siguientes caractersticas: lmites difusos y/o rgidos al interior y/o exterior del sistema, la jerarqua no sera compartida en el subsistema parental, presencia de hijo (a) parental, centralidad negativa, coaliciones, algn miembro perifrico. Esta estructura posibilitara la presencia de un sntoma en alguno de los miembros de la familia. La intervencin teraputica desde la perspectiva del Modelo Estructural se dirige a los cambios en la estructura familiar disfuncional para entonces eliminar el sntoma; la unidad de intervencin teraputica es la familia. Ahora bien, la familia se desarrolla atravesando por varias etapas que forman su ciclo vital. "Contemplar a la familia en un lapso prolongado es observarla como un organismo que evoluciona con el tiempo . . . Esta entidad va aumentando su edad en estadios que

influyen individualmente sobre cada uno de sus miembros, hasta que las dos clulas progenitoras decaen y mueren, al tiempo que otras reinician el ciclo de vida . . . el sistema familiar tiende al mismo tiempo a la conservacin y a la evolucin . . . evoluciona hacia una complejidad creciente . . . El desarrollo de la familia transcurre en etapas que siguen una progresin de complejidad creciente" (Minuchin y Fishman, 1993; pp. 34, 35, 36). Para Minuchin (1986) la familia se desarrollo en el transcurso de cuatro etapas a lo largo de las cuales el sistema familiar sufre variaciones; los perodos de desarrollo pueden provocar transformaciones al sistema y un salto a una etapa nueva y ms compleja. Las cuatro etapas son: a) Formacin de la pareja b) La pareja con hijos pequeos c) La familia con hijos en edad escolar y/o adolescentes d) La familia con hijos adultos Minuchin( ao o aos de las publicaciones donde sostiene esto) tambin seala que cada etapa requiere de nuevas reglas de interaccin familiar, tanto al interior como al exterior del sistema. Sin embargo, hay familias que pueden permanecer en una misma etapa a pesar de que el sistema familiar requiere de una transformacin (nacimiento de un hijo (a), crecimiento de los hijos (as) con lo que ello implica como puede ser ingreso al mbito educativo formal, cambio de nivel escolar, cambio de escuela, alejamiento del hogar por cuestiones de trabajo, por estudios, matrimonio, etc.). Este estancamiento en alguna etapa del ciclo vital puede llevar a la disfuncionalidad familiar. Esta familia en donde esta estancada???? Como se aplicara.

PROCEDIMIENTO Se tom la decisin de trabajar con Cristhian y con su novia sin incluir directamente a Gerardo ya que su lenguaje era incoherente, y no quera estar dentro del consultorio. Se decidi trabajar de esa manera porque consider que la novia de Cristhian poda proporcionar informacin acerca de la familia, desde otra perspectiva, solo lo acompao en tres sesiones. METAS TERAPUTICAS 1) Establecer lmites claros y flexibles al interior y exterior del sistema 2) Ubicar al hijo parental en su subsistema fraterno

3) Formar alianzas entre hermanos 4) Establecer la comunicacin directa, explcita. 2) Primeramente se pidi a Cristhian que hablara con sus hermanos en cuanto al fracaso del intento por hacer cambiar a Gerardo: rechazo, gritos, crticas, correrlo de la casa, insultos. Deban cambiar y para ello tenan que ponerse de acuerdo en cuanto a lo que esperaban del paciente identificado: que se aseara, que realizara algunas labores domsticas, que comiera con limpieza, que no faltara a la casa, que usara ms frecuentemente un lenguaje coherente. El cambio implicaba ponerle atencin, recibirlo en casa sin insultos ni agresiones, por cumplir con lo que se comento en el consultorio. 3) Se explic a Cristhian y a su novia el Genograma y la estructura que predominaba. Se puso nfasis en su papel de hijo parental y en las desventajas a niveles personal, familiar y de pareja por el hecho de tener tantos hijos an sin casarse; a la novia se le habl tambin sobre su papel de madre de hijos an mayores que ella y de la gran responsabilidad que se haba echado a cuestas haciendo a un lado al padre de familia. Se trabaj con Cristian sobre la independencia que se espera socialmente de un hombre de su edad.

RESULTADOS Inicialmente Cristhian rechaz el hecho de que el problema fuera familiar; ya que su concepcin era tal vez un asunto Fisiolgico sin embargo, despus reconoci la situacin de los roles y los lmites demasiado rgidos o demasiado flexibles ocasionando caos. A lo largo de 6 sesiones de tratamiento, Cristhian report una gran mejora en la conducta de Gerardo pues ste ya presentaba las conductas deseadas, asearse, comer por el mismo, y no dar tanta guerra y cada da se le notaba ms motivado para continuar as, por lo que hasta el padre se le acercaba y platicaba un poco con l.

En cuanto al hermano menor, ya no quiso ingresar al seminario y estaba estudiando un poco ms. La comunicacin entre hermanos era abierta, explcita, y se lograron establecer alianzas entre ellos de manera que en conjunto se atrevieron a hablar con el padre para explicarle la situacin familiar y para pedirle que las reglas fuesen flexibles de manera que se les permitiera, aunque fuera un poco, salir e interactuar con familiares y amistades. Cristhian le pidi que interviniera ms en la situacin familiar, con el pretexto de que l tena mucho trabajo y cada vez le resultaba ms difcil controlar todo de manera individual. Al principio el seor se neg al cambio pero la alianza de los hijos los mantuvo firmes en las peticiones y lograron flexibilidad en algunas reglas. Cabe sealar que la renuencia del seor al cambio se vio amenazada con las intenciones de una de las hijas por irse de la casa, esto corrobora la situacin de los lmites rgidos, es como un acting

out.

En cuanto a Cristhian, por presiones de su novia, quien ya no se involucraba en la organizacin familiar, comenz a ocupar su lugar en el subsistema fraterno y a dedicarse ms a su relacin de pareja. Mencion la posibilidad de vivir en unin libre con su novia. De hecho rentaron un departamento y l pasaba ya la mayor parte del tiempo con ella, esto a su vez oblig de alguna manera al padre a hacerse cargo de la familia.

Se dio por terminada la intervencin teraputica. Es importante mencionar que este proceso fue apoyado por un sacerdote, psiclogo, la propuesta de manejar el enfoque Estructural, fue propuesto por el Sacerdote, ya que desde mi perspectiva habra que canalizar el caso a una Clnica Psiquitrica. Aprend mucho de este caso, ya que honestamente pude haber pensado que no haba mucho que hacer desde la Psicologa por las condiciones. Sin embargo se comprueba que la familia es un sistema, las situacin de la enfermedad Esquizofrenia es relacional en algunos casos. Este caso fue atendido hace 10 meses, ya no se contino con el proceso porque se empezaron a espaciar los tiempos, es decir, quedamos de verlos un mes despus pero ya no regresaron. Felicidades, Muy bien es importante sobre todo el ejercicio para reflexionar en la parte terica, aqu es importante que vayas entretejiendo la teora con la narracin del caso. Porque haces cita tras cita sin comentar el caso en el anlisis, recuerda tambin que la escuela de Milan se especializo en pacientes con esquizofrenia.