LUXATIA CONGENITALA DE SOLD

I. Generaliti: definiie, clasificare, date epide i!l!"ice Luxaia congenital de old este una din malformaiile grave ale membrelor, relativ frecvent ntlnit, ce las sechele funcionale deosebit de importante, greu de tratat i cu mare grad de invaliditate. Spre deosebire de luxaia traumatic a oldului n care capul femural pierde contactul cu cavitatea acetabular n urma unui traumatism major i unde elementele ce alctuiesc articulatia sunt normal dezvoltate, n luxaia congenital de old, pierderea dreptului de domiciliu al capului femural se face treptat datorit displaziei cotilului i capului femural. Luxaia propriu-zis este o consecin a displaziei i poate apare mai cur nd sau mai t rziu dup natere, datorit unui cotil displazic i a meninerii coapselor n adducie sau plasrii greutii corpului pe capul femural. !e la natere i p n la "-# luni, nt lnim displazia luxant de old, afeciune n care cotilele sunt displazice, capetele femurale nu sunt coninute n totalitate de cavitile cotiloide fiind plasate n faa acestora$ de cele mai multe ori colul femural este anteversal. %xcepional de rar luxaia poate apare nc de la natere purt nd denumirea de luxaie teratologic. &ceast malformaie are un net caracter familial, boala nt lnindu-se uneori la mai muli membri ai aceleiasi familii, dar poate apare i sporadic, transmiterea ereditar nedepind '() din cazuri. Sexul feminin este mult mai afectat, proporia dintre cele dou sexe n literatur fiind n cazul luxaiei de "*'. +n displazia luxant aceast proportie nu depete ,*'. Luxaia poate fi uni- sau bilateral, n majoritatea statisticilor bilateralitatea fiind cea mai frecvent. +n cazul celor unilaterale, se pare c oldul st ng este atins cu predilecie. -epartiia geografic este foarte variabil$ frecvent nt lnit n rile europene ./rana, 0talia, 1ermania, 2e3oslovacia, aproximativ , )4, este excepional la rasa galben i practic nent lnit la rasa neagr. +n ara noastr procentajul este de '), boala nt lnindu-se mai frecvent n nord-vestul 5ransilvaniei. II. Eti!pat!"enie: ca#$e, ecanis e, anat! ie pat!l!"ic

2auzele displaziei luxante de old sunt nc incomplet elucidate. !e-a lungul anilor s-au emis numeroase teorii din care unele i pstreaz i astzi n parte valabilitatea6 '.2ea mai vec3e teorie patogenic este teoria traumatic emis nc din antic3itale de ctre 7ipocrate. 5raumatismul intrauterin, traumatismul obstetrical, naterea pelvian, au constituit mult vreme explicaii ale producerii bolii, dar aceast teorie a fost abandonat deoarece nu poate explica 3ipoplazia cotilului i capului femural, existente nc din viaa intrauterin. 2. Teoria inflamatorie explic producerea luxaiei consecutiv unei 3idartroze a oldului.

'

3.Teoria muscular atribuie luxaia congenital contracturilor musculare i n special contracturii muc3iului psoas, care n perioada intrauterin este relaxat iar prin extensia lui brusc i forat dup natere, ar produce luxaia capului femural. 4.Teoria antropologic este legat de condiiile anatomice i de dezvoltarea articulaiei oldului uman. La 8 luni capul femural este bine centrat, dar progresiv condiiile mecanice se degradeaz. 2olul femural devine mai anteversat, cotilul mai puin ad nc, capsula mai lax, luxaia fiind expresia unui grad mai avansat de evoluie a rasei albe. La popoarele evoluate, creterea volumului encefalului i a craniului ar determina modificri de static a bazinului ce ar duce n final la 3ipoplazia cotilului. !ei fundamentat pe observaii reale, concluziile sunt discutabile i absena luxaiei la rasa neagr i galben se datorete probabil altor factori. 5.Teoria opririi n dezvoltare a articulaiei soldului arat c displazia coxo-femural este consecina unei opriri n dezvoltare a regiunii ntr-un anumit moment al vieii intrauterine care poate fi agravat de diferii factori ca6 poziia n flexie i rotaie extern a coapselor n timpul vieii intrauterine sau diferii factori postnatali. &ceasta este cea mai acceptat teorie.

lasificare anatomo!patologic !up poziia capului femural i interesarea numai a unui old sau a am ndurora se nt lnesc , aspecte anatomo 9 clinice ale luxaiei congenitale6 '. Luxaia anterioar unilateral este destul de frecvent$ ea poate fi joas .capul fiind n imediata vecintate a cotilului4 sau nalt .capul ajung nd n vecintatea spinei iliace antero -9superioare4. Se caracterizeaz printr-o instabilitate mare a bazinului, dar fenomenele de artroz vor apare foarte rar. :. Luxaia intermediar n care capsula este relaxat i meninerea capului se face de ctre muc3ii tro3anterieni. !e aceea, capul este puin stabil i nu are sprijin pe bazin. ,. Luxaia posterioar n care capul urc mult n fosa iliac extern, iar bazinul basculeaz nainte. 2nd este bilateral, cderea bazinului este foarte accentuat. Lordoza care se formeaz compenseaz nclinarea puternic a bazinului nainte. &cest fel de luxaie produce diformiti cu att mai mari, cu ct capul este situat mai sus i mai posterior, i anume6 -Scurtarea membrelor inferioare -&dducia coapselor -1enu valg de compensaie -;iciorul scobit ec3in din cauza mersului pe v rful piciorului. III. Criterii de s#stinere a dia"n!stic#l#i a". #xamenul clinic$semne subiective i obiective 2riteriile de diagnostic n displazia oldului nu sunt foarte clar definite. <ici un semn clinic izolat nu permite singur stabilirea diagnosticului de certitudine dar dac este sesizat se poate suspecta existena displaziei i oldurile trebuiesc examinate radiologic. & devenit clasic ca semnele clinice n luxaia congenital de old s fie mprite n funcie de momentul nceperii mersului. Sub influena mersului starea de preluxaie se transform progresiv n luxaie. 2azurile de preluxaie pot fi diagnosticate la copii c3iar de la natere, dac se acord mult atenie aspectului clinic i celui radiologic.
:

!atorit importanei deosebite a diagnosticrii c t mai precoce a bolii, enumerm semnele principale care trebuiesc cutate la nou nscut i n primele luni de via. Semnele clinice de displazie luxant sunt urmtoarele6 '. Semnul resortului descris de =rtolani, poate fi gsit p n la v rsta de , luni i const n perceperea unui cracment al capului femural c nd se execut micarea de flexie a coapselor pe bazin urmat de abducia acestora. +n aceast poziie capul femural intr n cotil$ efectund micarea invers, de extensie i adducie a coapselor, capul femural iese din cotil, moment n care se percepe din nou senzaia de resort. &cest semn este foarte valoros, dar se ntlnete extrem de rar. :. Semnul limitrii abduciei coapselor, important n special pentru displaziile unilaterale, unde se poate face comparaia cu coapsa de partea sntoas. +n mod normal c nd se ncearc abducia maxim a coapsei, faa extern a acesteia trebuie s ating planul pe care este examinat copilul. +n caz de displazie, muc3ii adductori limiteaz abducia mult naintea atingerii acestui reper. &tunci c nd abducia este limitat la >(? sau mai puin, trebuie fcut n mod obligatoriu radiografie de bazin. ,. %xagerarea micrilor de rotaie .semnul lui 1ourdon4 care n mod normal este de @(?, n luxaie ajunge p n la '#(?. 8. Semnul ramurii isc3iopubiene6 la palpare se poate constata o inegalitate de grosime a ramurilor isc3iopubiene .semnul este inconstant4. A. &simetria pliurilor tegumentare de pe faa intern a coapselor i din regiunea subfesier nu are valoare de diagnostic deoarece pliurile sunt n mare parte determinate de dispoziia esutului celular subcutanat i nicidecum nu denot scurtarea membrului inferior respectiv. >. &socierea frecvent cu piciorul talus valgus congenital, n special la fetie. !up ce copilul a mers i s-a produs luxaia nt lnim o serie de alte semne clinice6 - Scurtarea membrului inferior luxat : - !evierea fantei vulvare spre partea luxat , - Semne de ascensiune tro3anteriene6 a4 2apul femural nu mai poate fi palpat la baza triung3iului lui Scarpa, el afl ndu-se fie nainte i n afar sub spina iliac, fie n regiunea fesier posterioar. b4 5ro3anterul mare depeste n sus linia lui <elaton--oser. &ceast linie imaginar unete tuberozitatea isc3iatic cu spina iliac antero-superioar c nd copilul este n decubit dorsal cu coapsa flectat la 8A?. +n mod normal linia este tangent la tro3anter. c4 Linia lui S3oemaBer .linia ce unete tro3anterul mare cu spina iliac anterosuperioar4 ntretaie linia median a abdomenului n mod normal deasupra ombilicului. +n caz de luxaie aceast linie ntretaie linia median sub ombilic. e4 Semnul lui 5rendelenburg este pozitiv6 sprijinul pe piciorul bolnav se face nclin nd toracele de aceeai parte n vreme ce bazinul se nclin n jos spre partea opus datorit insuficienei muc3iului fesier mijlociu a crui contracie nu mai este eficient ca s fac abducia bazinului pe coapsa de sprijin. +n luxaiile bilaterale mersul este legnat. -+n ortostatism, n luxaia bilateral se constat o lordoz lombar accentuat, cu un mare spaiu ntre feele interne ale coapselor. b" %nvestigaii paraclinice$ examen radiologic, probe de laborator #xamenul radiologic este de cele mai multe ori cel care stabilete diagnosticul de certitudine al bolii i se face de regul la v rsta de ,-8 luni. -adiografia de bazin trebuie s cuprind ambele articulaii ale oldului n poziie simetric pentru a putea evidenia diferena i modificrile.
,

Se face radiografie de fa cu oldurile n uoar extensie i rotulele la zenit, examin ndu-se aspectul cotilului osos i situaia metafizei femurale superioare n raport cu cotilul. %xamenul radiografic efectuat la v rste mai mari dup ce copilul a mers i luxaia s-a produs, arat ascensiunea capului femural unilateral, bilateral sau numai subluxarea acestuia. +n caz de luxaie capul femural este deformat, colul anteversat, cotilul aplatizat, iar deasupra lui se afl noua cavitate, neocotilul, locul p n unde a ascensionat capul femurului. #xaminarea ecografic nu are riscul iradierii pe organele extrem de radiosensibile ale sugarului, risc prezent la explorarea radiografic. Cn dezavantaj al acestei explorri este faptul c explorarea nu poate fi fcut prin gips. #cografia oldului poate fi realizat$ a4Static 9 adic transductorul este deplasat de imagist pe oldul sugarului, acesta av nd o poziie fix. b4!inamic 9 adic transductorul este deplasat pe oldul n micare al sugarului. Se aduc, astfel, date mai complete legate de gradul de acoperire a capului femural n toate aceste micri. &lte metode imagistice6 -&rtrografia -5omografia computerizat -Scintigrafia osoas

I%. E&!l#tie 'i pr!"n!stic +n luxaia congenital, prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului i al tratamentului. 2nd tratamentul ncepe n faza de displazie luxant prognosticul este foarte bun. ;entru luxaia diagnosticat i tratat nainte de mers, prognosticul rmne bun i foarte bun. 2nd diagnosticul se pune dup ce copilul a nceput s mearg, prognosticul este variabil, fiind legat de vrsta la care se ncepe tratamentul, de felul acestuia, de complicaiile care pot s apar. +n aceste cazuri, n special la care rezultatele anatomice i funcionale snt mai rare, evoluia copilului socotit DvindecatE trebuie urmrit cu toat atenia. <umai efectund la timp tratamentul complementar necesar .operaii de derotare, centraj articular, tratarea insuficienelor de cotil, etc4, pot fi evitate artrozele care apar la vrsta adult. %.Trata ent &. 'rofilaxia .prenatal, n timpul naterii i la nou-nscut4 este deosebit de important i trebuie s fie c t mai cuprinztoare. 5rebuiesc evitate cstoriile ntre membrii unor familii n care exist luxaii congenitale. 5inerelor care au n familie cazuri de luxaie congenital de old li se recomand evitarea eforturilor i traumatismelor. +n timpul naterii vor fi evitate, pe ct posibil, manevrele care necesit traciuni puternice ale membrelor inferioare. +n cazul n care nou-nscutul trebuie reanimat, se va evita manevra de suspendare cu capul n jos, manevr care favorizeaz luxaia prin distensia capsular pe care o produce la nivelul
8

oldurilor. +n prezentrile pelvine, riscul apariiei unei luxaii este de 8 ori mai mare dect la o natere obinuit. 2opiii care prezint alte malformaii, dar n special picior str mb congenital . talus valgus" vor trebui examinai cu toat atenia i la nivelul oldurilor. +nfarea copiilor cu membrele inferioare n extensie i lipite unul de altul predispune la luxaie. ;oziia cea mai bun este abducie, flexie i rotaie extern a membrelor. &a se explic de ce nu exist luxaia congenital de old n regiunile de pe glob unde mamele i poart nounscuii n spate. 5ratamentul acestei afeciuni trebuie efectuat diferenial n displazie i n luxaie. 5ratamentul displaziei luxante de old, pentru a fi eficient, trebuie nceput c t mai precoce, imediat dup depistarea clinic i radiografic. 2opilul va fi inut cu coapsele n abducie i rotaie intern, poziie n care capul femural este bine centrat n cotil. +n unele cazuri, c nd abducia coapselor este net limitat, se poate face tenotomie de adductori dup care urmeaz imobilizarea n abducie. 5ratamentul dureaz ,-8 luni, fiind necesar o radiografie de control pentru aprecierea rezultatelor la fiecare ,( zile. 5ratamentul displaziei luxante de old trebuie ncetat numai la dispariia semnelor radiologice de alarm. (.Tratament medicamentos Fedicaia antiinflamatoare i antalgic6 Fedicaia antiinflamatorie se asociaz ntotdeauna proceselor fizicale. Se utilizeaz n ordinea preferinelor6 /enilbutazona, 0ndometacina, &spirina, eventual ;iramidonul. Grufenul i ;erclusone rm n rezervate pentru cazurile n care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru traiectul digestiv al pacienilor. Cnguentele antiinflamatorii aplicate local prin friciune insistent .de preferat dup edina de termoterapie4 par s fie un adjuvant preios, mai ales pentru fenomenele periarticulare. 0nfiltraia intraarticular cu 7idrocortizon i Hilina, precedat sau nu de evacuarea parial a lic3idului articular d rezultate bune. 5otui, n msura n care cu celelalte metode se obine o evoluie favorabil a procesului inflamator, care poate aduce mari neplceri. Fedicaia antalgic obinuit o administrm ntotdeauna c nd durerile au intensiti mari. +n strile dureroase articulare mai vec3i, trenante, la indivizii cu un prag dureros cobor t, se indic asocierea timolepticelor .&ntideprim i 5eperin4 sau neurolepticelor .5ioridazin4. ).Tratamentul ortopedo!chirurgical Tratamentului ortopedic se face prin dou metode6 a4 Lorentz - ;aci b4 Sommerfield %xist situaii, frecvente nc, de c nd displazia nedepistat la timp evolueaz progresiv spre luxaie, copilul prezent ndu-se la medic dup v rsta de :-, ani. +n aceste cazuri pentru a reduce capul femural n cotil apelm la una din cele dou metode enunate mai sus. Fetoda Lorentz - ;aci const n reducerea ortopedic a luxaiei, sub anestezie general, uneori cu tenotomia muc3ilor adductori i imobilizare n aparate gipsate succesive cu durat de
A

c te ,( zile, mai nt i cu coapsele n flexie, abducie i rotaie extern de @(?, apoi toate ung3iurile se mresc la circa ':(?, urm nd ca ultima imobilizare s fie fcut cu membrele inferioare n extensie, cu abducie cu bar la ,(? i de aceast dat n rotaie intern. !in cauza frecvenelor necroze de cap femural, aceast metod nu se mai utilizeaz. Fetoda Sommerfield urmrete reducerea capului femural n cotil prin extensie continu cu membrele inferioare n rotaie intern, folosindu-se o greutate ec3ivalent cu '*'(-'*': din greutatea corporal. ;rin acest procedeu, datorit relaxrii grupelor musculare, capul femural poate reintra n cotil. !up circa #-'( zile de extensie copilul se imobilizeaz n aparat gipsat cu rotaie intern forat pentru o perioad de ,(-8( zile, perioad care este cu at t mai mic cu c t v rsta copilului este mai mare, c nd i posibilitatea retraciilor capsulare ce duc la redori de old este mai mare. Tratamentul chirurgical dispune de o serie de posibiliti i anume6 '. -epunere s nger nd :. &rtroplastie capsular ,. =steotomii de direcie i sprijin.

>