Diabetes y sndrome metablico

El sndrome metablico:
y Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi

contexto histrico
se describieran el sndrome metablico o el sndrome de apnea obstructiva del sueo, el mdico y anatomista italiano Morgagni identific la asociacin entre obesidad visceral, hipertensin, aterosclerosis, altos niveles de cido rico en sangre y episodios frecuentes de obstruccin respiratoria durante el sueo. A mediados del siglo XX, el mdico francs Vague fue el primero en identificar la obesidad androide (adiposidad en la mitad superior del cuerpo) como la afeccin asociada con ms frecuencia a la diabetes y la enfermedad cardiovascular. La presencia frecuentemente simultnea de obesidad, hiperlipidemia, diabetes e hipertensin se defini en un principio con el nombre de sndrome plurimetablico en los aos 60,1 cuando se describi el alto riesgo de enfermedad arterial coronaria en personas con este conjunto de anormalidades metablicas. Confusin respiratoria durante el sueo, con ronquidos y suspensin momentnea de la respiracin. Sin embargo, los ndices de aparicin y su interaccin con el resto difieren entre sexos, grupos de edad y etnia. Estos factores sin duda alguna estn relacionados, pero la patofisiologa de dichas asociaciones an no acaba de comprenderse plenamente. Una dcada despus, Haller vincul esta constelacin de factores de riesgo con la aterosclerosis. Despus, en 1980, se complicaron las cosas cuando Vague sugiri que la masa adiposa por s misma tiene un efecto sobre el progreso desde la obesidad hacia la diabetes. Pero ahora sabemos que, de hecho, el exceso de grasa abdominal genera diabetes y aterosclerosis, y que esta obesidad central afecta a la secrecin de insulina y la hormona del estrs, el cortisol.

En el debate que est teniendo lugar en torno al sndrome metablico, quiz el asunto clave sea si este conjunto de trastornos mdicos surge de la obesidad o de la insensibilidad a la insulina. La falta de consenso sobre el principal factor unificador subyacente del sndrome se ilustra mediante la historia de su nombre: sndrome plurimetablico, sndrome X, cuarteto mortal, sndrome de resistencia a la insulina y sndrome dismetablico son algunos de los intentos de etiquetar esta afeccin de factores mltiples. Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi nos cuentan la historia del sndrome metablico y de los muchos intentos de desarrollar criterios estandarizados de diagnstico para identificarlo y tratarlo. Tal y como indican los autores, la controversia en torno a muchos aspectos que rodean este debate est dispuesta a garantizar que esta sea una historia inacabada.

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El sndrome metablico se presenta como un conjunto de desrdenes metablicos y mdicos. Cuatro de stos (la obesidad, especialmente la obesidad central, la alteracin del control de la glucosa en sangre, el alto nivel de lpidos en sangre y la hipertensin) se desarrollan a un mismo tiempo con mayor frecuencia de la que puede explicar la casualidad. Tambin suele ir asociada a estos rasgos la apnea obstructiva del sueo, que es dificultad

Identificar los componentes

Hace unos 250 aos, mucho antes de que

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Hacia finales de los 80, la conjuncin de alteraciones de la glucosa y del metabolismo de la insulina, la obesidad, la dislipidemia y la hipertensin recibi un nombre misterioso: sndrome X. Reaven sugiri que la insensibilidad a la insulina, con su consecuente aumento dramtico de los niveles de insulina en sangre, es la causa subyacente de esta conjuncin y representa, por s misma, un importante factor de riesgo cardiovascular. Ferranini y sus colegas siguieron esta idea, coincidieron en afirmar que dicha conjuncin est causada por la insensibilidad a la insulina y, pocos aos despus, acuaron el trmino sndrome de resistencia a la insulina. Tabla 2: Definicin del ATP III del sndrome metablico Al menos dos de los siguientes criterios: Permetro de cintura 102 cm en varones o 88 cm en mujeres Triglicridos en suero 150 mg/dl (8,3 mmol/l) o tratamiento farmacolgico Colesterol HDL <40 mg/dl (2,2 mmol/l) en varones y <50 mg/dl (2,8 mmol/l) en mujeres o tratamiento farmacolgico Presin sistlica 130 mmHg o presin diastlica 85 mmHg o tratamiento farmacolgico Glucosa en suero 100 mg/dl (5,6 mmol/l) o tratamiento farmacolgico
Algunos adultos de origen no asitico (blancos, negros, hispanos) con un permetro de cintura ligeramente grande (94-101 cm en varones y 80-87 cm en mujeres) podran tener una fuerte contribucin gentica a la resistencia a la insulina y se veran beneficiados de un cambio de hbitos en su estilo de vida similar al de los varones con permetros de cintura seriamente grandes. Umbrales de menor permetro de cintura (=>90 cm en hombres y =>80 en mujeres) resultan apropiados en asiticos.

Tabla 1: Definicin de la OMS del sndrome metablico Diabetes, AGA, ATG u HOMA que muestren resistencia a la insulina y al menos dos de los siguientes criterios: Proporcin cintura/cadera >0,90 m en varones o >0,85 m en mujeres Triglicridos en suero 150 mg/dl (8,3 mmol/l) o colesterol HDL <35 mg/dl (1,9 mmol/l) en varones y <39 mg/dl (2,2 mmol/l) en mujeres ndice de excrecin de albmina en la orina >20 g/min Tensin arterial 140/90 mmHg

Definicin de la OMS
En 1998, el grupo de trabajo sobre diabetes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) proporcion una definicin funcional del sndrome metablico. La OMS elabor una lista de criterios de diagnstico clnico que se modific un ao ms tarde. En concreto, afirmaba que el sndrome est definido por la presencia de diabetes tipo 2 o alteracin de la tolerancia a la glucosa, coincidiendo con al menos dos de los cuatro factores que se citan a continuacin: hipertensin, hiperlipidemia, obesidad, y rastros de protena en la orina (microalbuminuria). En el caso de las personas con tolerancia normal a la glucosa, es necesario que haya pruebas de insensibilidad a la insulina para realizar el diagnstico. sta se mide utilizando ya sea la pinza euglucmica (en la cual se mantiene un nivel de glucosa en sangre constante mediante la perfusin o la infusin de glucosa o insulina), registrando los niveles de insulina en ayunas, o mediante el uso de la evaluacin por modelo homeosttico (HOMA, en sus siglas inglesas) (Tabla 1). La definicin de la OMS de obesidad se basa ya sea en el ndice de masa corporal (IMC) o en la proporcin cintura-cadera.

Defectos Pero el criterio de la OMS presentaba algunos puntos dbiles. Por ejemplo, ahora sabemos que el IMC no es una medida fiable de obesidad, por ejemplo, en personas ancianas, debido a los cambios de altura que acompaan a la edad avanzada y a la diferencia en la proporcin entre la masa de tejidos adiposos y magros en comparacin con la de los jvenes adultos. Tambin se ha demostrado que, en personas con el mismo IMC, quienes tienen un permetro de cintura mayor corren un mayor riesgo de enfermedad cardiaca que quienes tienen la cintura ms pequea, debido a que tienen una mayor cantidad de tejido adiposo abdominal. Este tejido adiposo es el factor clave de riesgo del sndrome metablico. Por lo tanto queda claro que la medicin del permetro de la cintura y el IMC no predicen por igual el riesgo de trastornos metablicos. El permetro de la cintura es el mejor de los dos.

Necesidades no cubiertas Es importante destacar que la microalbuminuria aparece raramente en personas sin diabetes, haciendo que este criterio sea relevante tan slo en personas con la afeccin. Adems, la tcnica de la pinza euglucmica, regla de oro para medir la insensibilidad a la insulina, no es aplicable en estudios epidemiolgicos a gran escala. Se ha utilizado la HOMA, la insulina en ayunas o los anlisis de tolerancia a la glucosa por va intravenosa con muestras frecuentes; pero la diferencia de mtodos y valores umbral utilizados en los estudios realizados hasta la fecha nos ha llevado a explicar hasta cierto grado las diferencias que se han encontrado en los ndices de prevalencia de insensibilidad a la insulina.2

ATP III: la grasa es la clave

En 2001, el Panel III de Tratamiento de Adultos (ATP III) del Programa Nacional de

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Educacin sobre el Colesterol de los EEUU propuso un conjunto de criterios similar al propuesto por la OMS, con la diferencia de que, en lugar de que la insensibilidad a la insulina sea un componente necesario, es uno de entre cinco de los cuales debe de haber al menos tres presentes a un mismo tiempo. Uno de estos componentes clave es la obesidad visceral. El ATP III no recomendaba mediciones rutinarias de la sensibilidad a la insulina ni un anlisis de glucemia a las 2 horas de una sobrecarga de glucosa, sino que inclua simplemente una evaluacin de la glucosa en ayunas si no se haba diagnosticado ya diabetes o tolerancia a la glucosa. Los criterios del ATP III fueron revisados recientemente.3 La nueva definicin exige que al menos se den tres de los cinco factores que se citan a continuacin: permetro de cintura excesivo (102 cm o ms en varones, 88 cm o ms en mujeres) alto nivel de triglicridos (150 mg/dl o tratamiento farmacolgico) bajo nivel de colesterol HDL (por debajo de los 40 mg/dl en varones; inferior a los 50 mg/dl en mujeres o tratamiento farmacolgico) hipertensin (presin sistlica igual o por encima de 130 mmHg; presin diastlica igual o por encima de 85 mmHg o tratamiento farmacolgico) glucosa en ayunas de 100 mg/dl o ms o tratamiento farmacolgico. El panel ATP III incluye medidas optativas, como la protena C-reactiva (como marcadora de la inflamacin) y el fibringeno (como marcador de un estado protrombtico). Sin embargo, tal y como sucede con la definicin de la OMS, los cinco criterios y los valores umbral propuestos por el ATP III arrojan algunos problemas. Pero podemos estar seguros de una cosa: el aumento en todo el mundo del consumo de alimentos y bebidas con un alto contenido en grasas y azcares y el descenso de la actividad fsica seguirn provocando un aumento dramtico del nmero de personas de todos los grupos de edad con el sndrome metablico. El La Federacin Internacional de Diabetes (FID) ha propuesto recientemente una nueva definicin del sndrome metablico. Quienes participaron en la redaccin de dicha definicin estuvieron de acuerdo en que se le haba dado demasiada importancia a la diabetes y la insensibilidad a la insulina en las definiciones anteriores, y que el componente esencial es la obesidad central, medida mediante el permetro de la cintura. Se han seleccionado valores umbral especficos segn etnia basndose en los datos disponibles que vinculan el permetro de la cintura con otros componentes del sndrome metablico en distintas poblaciones4 (ver pg. 13). Stefania Maggi es Adjunta de la Ctedra de la Unidad de Envejecimiento del Consejo Nacional de Investigaciones, en Padua (Italia). En primer lugar, stos vienen definidos por el consenso de un grupo de expertos en vez de ser el reflejo de un proceso basado en la evidencia. Aunque en la definicin se incluye la sugerencia de algunos umbrales especficos para distintos grupos tnicos, tal y como se observa en la Tabla 2, se necesitan datos sobre su validez aplicada a dichos grupos tnicos y segn los distintos grupos de edad. Desde el punto de vista de la sanidad pblica, por lo tanto, debera realizarse un gran esfuerzo generalizado por reducir la prevalencia de obesidad en la poblacin general. Adems, ya que las personas con el sndrome metablico pueden ser tratadas eficazmente tanto mediante intervenciones farmacolgicas como no farmacolgicas, debera realizarse un esfuerzo por identificar a las personas de riesgo. aumento concomitante de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares representa una importante y creciente amenaza para la salud en todo el planeta.5

y Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi

Gaetano Crepaldi es Catedrtico de Medicina de la Universidad de Padua y Director de la Unidad de Envejecimiento del Consejo Nacional de Investigaciones, en Padua (Italia).

Bibliografa
1 Avogaro P, Crepaldi G, Enzi G, et al. Associazione di iperlipemia, diabete mellito e obesit di medio grado. Acta diabetol Lat 1967; 4: 36-41. 2 Alberti KG, Zimmet P. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15: 539-53. 3 Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112: 2735-52. 4 Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The Metabolic syndrome a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62. 5 Noale M, Maggi S, Marzari C, et al for the ILSA Working Group. Components of the metabolic syndrome and incidence of diabetes in elderly Italians: The Italian Longitudinal Study on Aging. Atherosclerosis 2005; [Epub ahead of print].

Conclusiones
A pesar del progreso de nuestro entendimiento del sndrome metablico, su patofisiologa sigue sin estar clara. Esto se ve claramente en el desarrollo a lo largo de los aos de los distintos conceptos del sndrome, con varios intentos de comprender y desenmaraar las complejas interacciones que se producen entre sus componentes.

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