RADIAIILE X

Natura razelor x Tubul rntgen - producerea radiaiilor x Proprietile fundamentale ale radiaiilor x Particularitile imaginii radiologice Condiii pentru o imagine radiologic bun NATURA RAZELOR X Razele X sunt radiaii de natur electromagnetic (ca i razele luminoase! ultra"iolete! razele gamma# a cror energie este definit prin relaia$ % & ' ( unde$ % & energia cuantei fotonului ' & constanta lui Planc) (& frec"ena undei electromagnetice Tipurile de radiaii se deosebesc *ntre ele prin frec"en! lungime de und i perioad +ungimea de und ( , # este distana minim *ntre dou puncte consecuti"e situate pe direcia de propagare a undei Razele X au , & - - .!./ 0 Razele ultra"iolete au , & 12.. 3 41/ 0 Razele gamma au , & /!./ 3 .!..4 0 ( 4 0 & 4mm54. # 6eosebirea *ntre diferitele tipuri de radiaii const *n locul de origine a fiecrui tip (radiaiile X sunt emise la ni"elul *n"eli ului electronic7 radiaiile gamma sunt emise la ni"elul nucleului# TUBUL RNTGEN - PRODUCEREA RADIAIILOR X 8n drumul su un electron incident acion9nd asupra unui alt electron! *l pune *n mi care! transfer9ndu-i o anumit cantitate de energie7 *n urma interaciunii dinre cei doi electroni se produc radiaiile X! ca urmare a transferului de energie 8n rntgendiagnostic! radiaiile X iau na tere *n urma interaciunii dintre electronii plecai de la ni"elul catodului! care au "iteze mari i cei de la ni"elul anodului Componentele unui aparat de radiodiagnostic convenional Tubul Rntgen :eneratorul de tensiune 6ispoziti"e de comand i control 0ccesorii Tubul Rntgen Constituie partea principal a unei instalaii de radiodiagnostic! unde energia electric de mare tensiune se transform *n radiaii X Componentele tubului Rntgen$ Tubul de sticl Catodul 0nodul ;istemul de rcire a tubului 8n"eli ul tubului (cupola# PROPRIETILE RADIAIILOR X

 Dive gen!" are implicaii *n alegerea te'nicilor de examinare! *n protecia fa de radiaii precum i *n *nelegerea formrii imaginii radiologice Penet "bilit"te" - este direct proporional cu <" fasciculului radiant7 pentru a modifica penetrabilitatea *n scopul propus pentru o examinare! fasciculul de radiaii trebuie filtrat! a"9nd ca scop *ndeprtarea din fascicul a fotonilor cu energie =oas Atenu" e" este principalul fenomen fizic prin care materia diminu sau atenueaz intensitatea unei radiaii! absorbia razelor X *n esuturile examinate este determinat de o serie de factori care in de regiunea examinat> Numrul atomic al structurilor exmainate 6ensitatea structurilor examinate :raosimea structurilor anatomice examinate Calitatea fasciculului de raze X Lu#ini$%en!" - fluorescena! fosforescena E&e%te %'i#i%e impresioneaz emulsia fotografic a filmelor radiologice E&e%te bi(l(gi%e PARTICULARITILE I)AGINII RADIOLOGICE E&e%tul *e +enu#b , cu c9t distana ?b - ecran este mai mare cu at9t imaginea este de dimensiuni mai mari i contur mai ters (efect de penumbr# cu c9t distana film 3 ?b e mai mare cu at9t dimensiunile imaginii sunt mai mici cu c9t focarul este mai mic cu at9t imaginea este mai clar! conturul este mai net iar penumbra dispare Paralaxa fenomenul prin care se pot disocia dou formaiuni care se suprapun stabilinduse distana la care sunt situate fa de film pentru c obiectele situate aproape de film se deplaseaz mai puin iar cele la distan mare se deplaseaz mai mult Lege" in%i*en!el( t"ngen!i"le 3 c9nd raza este tangent la suprafaa unui corp opac conturul rezultat este net -en(#enul *e $u#"!ie 3 pe imaginea radiologic se sumeaz formaiunile tra"ersate rezult9nd o imagine unic> C9nd peste o opacitate se sumeaz o transparen scade intensitatea opacitii prin substracie moti" pentru care se folosesc radiografii *n incidene perpendiculare CONDIII PENTRU O I)AGINE RADIOLOGIC DE BUN CALITATE Razele X s fie produse de un focar c*t mai mic 6istana tub- obiect s fie c9t mai mare Raza central s fie perpendicular pe film i s treac prin mi=locul regiunii explorate Planul obiectului s fie paralel cu filmul %liminarea radiaiilor secundare

I A!I"EA RADI#L#!IC$ este reprezentarea bidimensional a unui obiect tridimensional fiind un complex de opaciti i transparene care tind s redea situaia! forma! dimensiunile! structura i uneori funciile componentelor anatomice> #PACI%A%EA este rezultatul trecerii razelor X printr-un corp absorbant (cu numr atomic mare- osul# %RA"&PARE"A este rezultatul trecerii razelor X printr-un mediu neabsorbant ! aerul>

A&PEC%E %E'"IC#-RADI#L#!ICE ALE I"(E&%I!AIEI DE"%#-AL(E#LARE

%xecutarea corect a unei radiografii dentare sau de maxilar constituie condiia esenial pentru punerea unui diagnostic corect si pentru aplicare aunui tratament adec"at )ETODELE PRINCIPALE DE RADIOGRA-IERE DENTO AL.EOLAR @etode de radiografiere intraoral Radiografii periapicale (dentoal"eolare glogale! totale# cu film retroal"eolar (6iec)# cu film ocluzal (Aelot! ;impson# Radiografii cu film Bbite-CingD @etode de radiografiere extraoral I"CIDE"A E"D#)*CAL$+ RE%R#AL(E#LAR$+ I,# E%RIC$ -I #R%#RADIAL$ DIEC. 42.E- CieszFinsc'i 3 6iec) este considerat ca fiind incidena capabil s furnizeze cele mai numeroase i mai complete date despre dini! crestele al"eolare i formaiunile anatomice "ecine RETROAL.EOLAR a ezarea filmului se face endobucal *n spatele al"eolelor unui grup de G-1 dini "ecini! marginea filmului trebuie s dep easc cu G mm> planul cuspidian 3 examinarea dinilor este complet7se utilizeaz filme de H cm> Cu un strat de gelatinobromur de 0g> mai dens filmele au o BfaD si un BdosD 3 filmul se a eaz totdeauna cu BfaaD spre fasciculul de radiaii X pe dosul filmelor exist un semn!punct sau incizur unde se practic perforaia i care trebuie identificat pentru prinderea filmelor! poziionarea corect i recunoa terea dinilor examinarea complet a *ntregii dentiii necesit folosirea a $ 44-4I filme la adult / filme la copil I,# E%RIA - totalitatea mane"relor indicate pentru a obine pe film o imagine de aceea i dimensiune cu cea real a dintelui> Pentru a obine o imagine izometric fasciculul de radiaii trebuie s fie perpendicular pe bisectoarea ung'iului dat de axa film-dinte deoarece *n practic este destul de greu de realizat principiul izometriei introdus de CieszFinsc'i! 6iec) a introdus un sistem standard de realizare a acestei incidene$

 planul ocluzal al maxilarului respecti" mandibulei trebuie s fie orizontale (pentru arcada superioar capul "a fi poziionat *n u oar flexie! iar pentru arcada inferioar *n u oar extensie pe tegument "9rful conului localizator "a fi aplicat *n dreptul apexului 3 linia de proiecie a apexurilor-pe maxilar aripa nasului 3 tragus -pe mandibul 3 de la menton la lobul urec'ii cu 4 cm> deasupra liniei bazilare #R%#RADIAL reprezint localizarea *n spaiu a centrrii *n plan orizontal *n seciune maxilarele au form asemntoare cu o potcoa"7 *n interiorul acesteia se *nscrie un cerc imaginar principiul ortoradialitii cere ca fasciculul de radiaii s fie orientat n plan orizontal astfel nct raza central s prelungeasc razele cercului imaginar 0"anta=ele radiografiei periapicale 6iec) rapid nu necesit mane"re laborioase centrarea nu creaz probleme deosebite 6eza"anta=ele radiografiei periapicale 6iec) abordarea oblic a filmului i structurilor al"eolare abordarea excentric lipsa de paralelism dinte-film Tipuri particulare de radiografi periapicale te'nica bisectoarei cu susinere manual a filmului de ctre pacient te'nica modernizat a bisectoarei cu susinere retroal"eolar printr-un suport T%JNKC0 P0R0+%+K;@L+LK 3 caracteristici paralelismul dintre dinte i film centrarea pe mi=locul dintelui i filmului centrarea perpendicular pe axul longitudinal al dintelui i filmului 0"anta=ele te'nicii paralelismului M fidelitatea imaginii M limitarea erorilor de centrare M este o metod curent *n tratatele moderne de radiologie stomatologic 6eza"anta=ele te'nicii paralelismului M dotarea te'nic M introducerea filmului I"CIDE"A I"%ERPR#XI AL$ C* /IL E C* ARIPI#ARE0)I%E-1I"!2 3 %E'"ICA RAPER4 prin aceast te'nic se pun *n e"iden dinii aparin9nd ambelor arcade (dinii antagoni ti *n ocluzie# coroanele *n *ntregime coletul rebordul al"eolar partea ocluzal a septului interdentar =umtatea coronar a rdcinii parodoniul segmentului dentoal"eolar

Indicaii decelarea precoce a cariilor coronare! de colet! localizate subgingi"al! sub coroanele de *n"eli modificri de contur ale camerei pulpare procese de calcificare ale pulpei decelarea leziunilor osoase *n parodontopatiile marginale fisurile smalului fracturi coronoradiculare RADI#!RA/IA PA"#RA IC$ A 5"%RE!II DE"%III 3#R%#PA"%# #!RA/IA4 reprezint obinerea pe un film a imaginii desf urate a *ntregii dentiii M tipuri de aparate aparate la care sursa de radiaii este introdus *n gura pacientului *n centrul cercului imaginar *nscris *n potcoa"a maxilarului7 din acest punct se emit radiaiile X de-a lungul razelor cercului "enind dinuntru *n afar i impresioneaz un film extraoral aplicat pe tegumentul labio=ugal d-a lungul arcadei de radiografiat7 pe film sunt proiectate elementele anatomice *nt9lnite de radiaii! mrite de "olum i u or deformate> O t(+"nt(#(g "&ul are la baz deplasarea simultan i antagonic a tubului de radiaii situat *n spatele capului pacientului i a unui film de 4N51. *ntr-o caset semicircular situat *n faa pacientuluimi carea fiind astfel reglat *nc9t s se realizeze o mturare a *ntregii dentiii 3 expunerea dureaz *n medie 4N secunde iar pe film se proiecteazarticulaiile temporomandibulare! *ntreaga dentiie! sinusurile maxilare! fosele nazale i mandibula *n *ntregime 3 floC-ul de mi care scade netitatea elementelor de structur osoas

RADI#DIA!"#&%IC*L CARIEI DE"%ARE

Caria dentar6 reprezint afeciunea stomatologic cea mai frec"ent ! fiind rezultatul aciunilor factorilor multipli exo-! i endogeni ! i se caracterizeaz printr-un proces distructi" e"oluti" al substanelor dure dentare> C" i" ne+enet "nt, - *n stadii incipiente! caria de smal se prezint sub form de pat superficial alb-cretoas sau u or pigmentat brun-cenu ie! care se exca"eaz progresi"! decelabil clinic cu sonda dentar ca rugozitate sau eroziune superficial C" i" +enet "nt, caria care e"olueaz *n suprafa i profunzime a=ung9nd s desc'id i camera pulpar> Procesul poate *ncepe pe orice suprafa a dintelui Lnde exist condiii fa"orabile! dar mai ales *n locuri retenti"e greu accesibile procesului de autocurire sau de igien anuri intercuspidiene imperfeciuni de structur a smalului anfractuoziti de suprafa RADIODIAGNO/TICUL 0N CARIA /I)PL %xamenul radiografic are rol *n $ depistare *n cazul localizrilor greu accesibile examenului clinic

 aprecierea gradului de interesare a structurilor dentare controlul corectitudinii tratamentului Caria de"ine e"ident radiografic din primele stadii deoarece prin dezagregarea componentei minerale a smalului se produce o reducere a densitii calcare deci i a absorbiei razelor X 0pare o zon de radiotransparen crescut ! *n degradeuri! form neregulat !contur difuz! transparen mai accentuat central i superficial! de"enind mai opac spre dentina normal! neput9nd diferenia dentina sntoas de cea ramolit (deci imaginea este mai mic dec9t *n realitate! abia dup curarea mecanic obin9nduse imaginea real#> Ca"itatea pregtit pentru obturare se deosebe te de carie prin forma regulat! retenti"! contur net! dimensiuni egale cu ca"itatea *ns i7 Consideraii cu caracter te8nic-radiologic9 se folosesc /.-/N )O i 4.-4N m0s radiaiile penetrante (cu mai muli )O # terg detaliile prin 'ipertransparen radiaiile nepenetrante nu *nnegresc suficient pierz9nd detaliile pentru e"idenierea cariilor secundare marginale! a recidi"elor de carie! a cariilor interproximale situate sub punctul de contact! a cariilor incipiente se folose te radiografia panoramic! incidena interproximal cu film cu aripioare complicaiile cariei (pulpite cronice ! parodontite apicale # ! cariile coronare i de rdcin se "izualizeaz cel mai bine prin incidena retroal"eolar izometric i ortoradial (6iec) sau te'nica Plong-coneD #> Pentru cariile feelor "estibulo-orale se folosesc radiografiile axiale cu film ocluzal :7Cariile aproximale- me;iale <i distale sunt uor de depistat radiologic deoarece se proiecteaz tangent la fasciculul de radiaii au form triung'iular cu baza la suprafaa dintelui i "9rful spre limita smaldentin! apoi aria se lrge te la ni"elul =onciunii amelodentinare lu9nd *n cele din urm form de PLD *n poziie orizontal> *n cazul cariilor superficiale imaginea poate s nu apar! s fie ParsD prin supraexpunere ! fenomen numit P'alou marginalD !tot prin acest fenomen rezult9nd i o distan *ntre dinii "ecini> cele care au ptruns *n dentin au form neregulat> Cariile supra=eelor triturante sau oclu;ale cele superficiale! care intereseaz doar smalul! nu apar ntotdeauna vizibile pe radiografiile dentare! iar c9nd apar au form triung'iular cu baza spre camera pulpar i "9rful spre suprafaa triturant a dintelui ! form dat de rezistena crescut a smalului (carie de gradul K# cariile de dentin apar iniial ca transparene liniare sub smal iar *n e"oluie capt o form rotun=it!D*n LD (carie de gradul KK # Cariile supra=eelor vesti>ulare <i orale uor evideniabile clinic dar greu radiologic! datorit proieciei perpendiculare pe fasciculul de radiaii a suprafeei cariei i prin mascarea de *nsumare a opacitii smalului i dentinei> au contur net datorit proieciei tangente a marginii ca"itii carioase

 cariile de smal sunt invizibile radiologic cariile dentinare apar ca zone transparente rotunde sau o"alare ce de"in *n timp neregulate> ?7 Cariile de colet sunt nedecelabile clinic deoarece sunt situate la ni"elul gingiei ! frec"ent acoperite de tartru! sau sub o lucrare protetic de *n"eli uor identificabile radiografic at9t cele de pe suprafeele "estibulo- orale c9t i pe cele aproximale ca i imagine radiotransparent rotund sau o"alar cu desc'idere larg prin absena smalului dificultate prezint diferenierea de P'aloul cer"ical P (transparen produs de un dinte normal prin absorbia redus a radiaiilor din zona cer"ical peste care nu se suprapune opacitatea smalului sau a osului al"eolar # 7 pentru aceasta se examineaz radiografia la lumin puternic $ caria apare ca lips de substan dentar cu *ntreruperea continuitii conturului ! iar 'aloul cer"ical apare cu integritate a conturului coletului @7 Cariile de r6d6cin6 se evideniaz doar radiografic apar *n locurile unde cementul este dezgolit de ligamentele al"eolare ca i eroziune de cement pe suprafa mare cu aspect zimat P*n dini de fierstru P caria de suprafa mare ad9ncime "ariabil apare ca transparen neregulat! neomogen ! cu tirbirea cupuliform a marginii radiculare *n cazul suprapunerii pe canalul radicular se face diagnostic diferenial cu granulomul intern pe radiografii de corecie excentrice (mezio- sau distoexcentrice # $ la granulom raportul cu canalul radicular se pstreaz pe filmul ortoradial i cel distoexcentric !iar la carie raportul se sc'imb! apr9nd o deta are *ntre cele dou radiotransparene A7 Caria pe dinii inclu<i vizualizarea este exclusiv radiografic apare *ntotdeauna c9nd exist o dezgolire de perete osos al sacului folicular produs de o pung parodontal marginal sau prin extracia unui dinte "ecin B7 Caria recidivant6 <i secundar6 rezult prin eradicarea incomplet a dentinei alterate! deficiene *n prepararea ca"itii! incorectitudinea obturaiilor apare ca radiotransparen cu contur difuz ! contrast9nd cu obturaiile radioopace sau obturaiile de baz ! sau este greu identificabil *n cazul obturaiilor cu substan radiotransparent fr baz! singurul semn radiologic fiind delimitarea difuz pe o poriune limitat *n contrast cu restul bine delimitat caria recidi"ant se produce sub obturaie iar caria secundar la marginea acesteia Cariile de=icienei de secreie salivar6 cele mai frec"ente apar *n cazul tratamentului cu radiaii ionizante ale extremitii cefalice prin radiosensibilitatea crescut a glandelor sali"are> Lrmarea tratamentului este diminuarea cantitati" a secreiei sali"are! scderea pJ-ului de la /!N la N!N ! o concentrare neobi nuit a ionilor de clor! sodiu! magneziu! calciu ! a proteinelor> @odificrile fizico-c'imice reduc rolul de tampon al sali"ei i

capacitatea de autocurare!iar pJ-ul acid induce demineralizarea esuturilor dentare! toate duc9nd la condiii fa"orabile de dez"oltare a plcii microbiene> Cariile de iradiere au o e"oluie extrem de rapid! intereseaz un mare numr de dini! au un caracter intens distructi" asupra coroanelor dentare> )7 !radul de interesare al structurilor dentare *n cazul cariilor superficiale datele sunt imprecise c9nd intereseaz dentina se apreciaz extensia *n suprafa i profunzime i se indic atitudinea terapeutic art9nd grosimea stratului de dentin dintre ca"itatea carioas i camera pulpar sau e"idenierea comunicrii cu pulpa ( mai ales la ni"elul coarnelor pulpare # se face identificarea canalelor radiculare 3 direcie lungime ! dimensiuni se depisteaz anomaliile canaliculare ( canale multiple! ramificate ! obstruate # C7 Controlul corectitudinii tratamentului+ o>turaiei9 *n cariile aproximale coronare i de colet subgingi"ale *n cariile profunde pentru studiul "ecintii obturaiei cu camera pulpar *n cazul obturaiilor pentru $ 3 controlul accesului p9n la apex *n "ederea obturaiei 3 identificarea cilor false stabilindu-se sediul cii! direcia mezial 5distal! ad9ncimea! afectarea sau nu a spaiului periodontal 3 controlul obturaiei canaliculare care poate fi incomplet i 5 sau cu dep ire 3 e"idenierea corpilor strini endocanaliculari (ac +entulo # 3 fracturi longitudinale *n axul dintelui 3 e"idenierea obturaiilor debordante! cu exces de material obturant care fa"orizeaz retenia alimentelor i constituie factor fa"orizant pentru caria secundar sau parodontita marginal /UB/TANE PENTRU OBTURAIE ?pacitatea sau transparena substanelor de obturaie sunt date de numrul atomic (Q #! deci de gradul de absorbie al radiaiilor X! de exemplu $ aurul! mercurul! iodul! iodoformul din amalgamuri! *ncrustaii i materiale de obturat canale au absorbia cea mai mare! deci apar intens radioopace preparatele cu Ca(?J#G pentru acoperirea pulpei dentare sunt greu difereniabile de amalgam materialele cu oxid de zinc (obturaii pro"izorii cu gutaperc! Plastobtur! %ugenat de zinc! Ciment Rlec'ter! ciment de fosfat de zinc # sunt mai radioopace dec9t dentina! se difereniaz bine de silicai dar greu de amalgam cimentul cu silicat (material de obturaie definiti"# materialele compozite sunt mai transparente dec9t osul! imaginea fiind asemntoare cu caria! dar *n acest caz conturul este net> R inile acrilice sunt radiotransparente! la fel porelanul ars! deci nu sunt "izibile radiografic>

RADI#DIA!"#&%IC*L A/ECI*"IL#R P*LPEI DE"%ARE

C'iar i *n fazele incipiente precum 'iperemia preinflamatorie sau pulpite acute e"ideniabile la examenul clinic! radiografia e"ideniaz factorii etiopatogeni mai ales cei legai de carie i de tratamentul ei sau de factorii traumatici! iar *n pulpitele cronice *nc'ise! degenerescena calcar a pulpei! *n localizarea dentinei secundare de reacie are contribuie esenial> /e#nele "*i(l(gi%e *i e%te "le "&e%t, ii +ul+ei *ent" e $unt 1 modificarea formei i dimensiunii camerei pulpare i a canalului radicular modificarea contururilor peretilor modificarea transparenei teritoriului pulpar> P*LPI%ELE AC*%E din punct de vedere radiogra=ic se evidenia;6 modificri discrete ale pereilor camerei pulpare i canalului radicular informaii referitoare la agenii cauzali *n cadrul afeciunilor acute caria ce a dep it =onciunea amelodentinar (prin endotoxine microbiene # ca"iti preparate i bonturi lefuite (mane"rele pot declan a excitaii termice supraliminare # excitaii termice noci"e transmise prin obturaii metalice aplicate *n ca"itile profunde sau la ad9ncime medie fr obturaie de baz fisuri *n smal i dentin sau fracturi parcelare coronare negli=ate 2i+e e#i" + ein&l"#"t( ie 3 nu apar modificri radiografice -agenii microbieni lipsesc din pulpa dentar dar exist *n canaliculele dentinare Pul+it" "%ut, $e ("$, 3 din punct de "edere anatomo-clinic este seroas parial (coronar # i total (coronoradicular # - pe l9ng manifestrile 'emodinamice apar i modificri ale permeabilitii "asculare cu apariia exudatului - radiografic nu a"em modificri de form ale camerei pulpare i de contur ale pereilor! dar se e"ideniaz carii de mari dimensiuni p9n *n apropierea coarnelor camerei pulpare Pulpita acut6 purulent6 3 este fie urmtoarea etap e"oluti" a pulpitelor seroase! fie rezultat al contactului direct al microbilor cu pulpa *n cazul cariilor profunde sau fracturilor coronare penetrante! fracturi coronoradiculare sau radiculare sau subluxaii dentoal"eolare - radiologic se "a obser"a cre terea mai mult sau mai puin uniform a dimensiunilor camerei pulpare i a canalului radicular i tergerea conturului pereilor camerei

pulpare i a canalului prin demineralizarea i resorbia pereilor lca ului pulpei dentare>

P*LPI%ELE CR#"ICE 6esc'ise - ulceroase - granulomatoase Nu se pot diferenia radiografic ci se poate "izualiza o carie profund de dimensiuni mari comunicant cu camera pulpar uneori pe distan mare! o camer pulpar deformat! mrit de "olum! cu coarnele pulpare disprute> 8n cazuri a"ansate apare o radiotransparen unic ce ocup aproape total teritoriul dentinar i zona camerei pulpare cu sau fr fracturarea pereilor coronari> 8nc'ise propriu-zis : microbii nu au contact direct cu pulpa caracteristic fiind integritatea pereilor lca ului pulpar > %i pro"in de la o carie cu e"oluie lent - recidi" de carie sau carie secundar - pulpit acut care a e"oluat fr desc'iderea pulpei Radiologic se "iualizeaz$ 3 carie sau obturaie cu carie recidi"ant sau carie secundar fr comunicare cu camera pulpar - discret lrgire a canalului radicular - tergerea conturului canalului radicular i a camerei pulpare g "nul(#"t("$, 3 g "nul(# inte n P"l"44i 4 Radiologic 3 lipsa imaginii factorilor etiologici - distrucia pereilor dentinari ai camerei pulpare i canalului radicular deci o zon radiotransparent o"alar situat centroradicular care se continu apical i coronar cu canalul radicular! cu ax lung situat de obicei "ertical! care nu poate fi deta at de canalul radicular nici *n corectarea mezio- ! nici *n cea distoexcentric (element de diagnostic diferenial cu caria de rdcin # -localizarea *n teritoriul coronar al pulpei dentare i dez"oltarea sa excesi" determin apariia fracturilor spontane coronare sau coronoradiculare> I A!I"I RADI#L#!ICE C#"DE"&A"%E 5"%CL"I%E 5" PA%#L#!IA P*LPEI DE"%ARE )(*i&i%, i %"l%" e l" nivelul +ul+ei *ent" e Pulpoliii & aglomerri calcare compacte o"alare sau rotunde localizate la ni"elul pulpei dentare! de G-1 mm! asimptomatici clinic> Radiologic apare ca o opacitate omogen de intensitate calcar! contur net! situat *n centrul camerei pulpare sau a canalului radicular ! fr relaii de continuitate cu pereii camerei pulpare! exist9nd de obicei un lizereu radiotransparent *ntre pulpolit i peretele dentinar &clero;a calcar6 di=u;6 a pulpei dentare7 6iferena de pulpolit const *n faptul c procesul calcifiant este rsp9ndit pe *ntreg teritoriul pulpar7 este tot asimptomatic clinic! nu se cunoa te etiologia! dar apare la "9rste *naintate>

Radiologic apare un aspect granular calcar al pulpei care are aspect neomogen pentru c nu toate teritoriile sunt uniform calcificate De+une i *e *entin, +e +e e!ii %"#e ei +ul+" e 5i %"n"lului "*i%ul" 3*entin, $e%un*" ,6 *entin, *e e"%!ie6 *entin, te !i" ,6 et%78 A7 Depunerea de dentin6 secundar6 la persoanele *n "9rst poate fi considerat ca i proces fiziologic! de i sensibilitatea pulpar scade! iar prin compresie parte din populaia celular pulpar sufer> Radiologic apare o *ngustare relati" uniform a camerei pulpare i canalului radicular (coarnele camerei pulpare dispar! rezult9nd o rotun=ire a acesteia iar canalul radicular se *ngusteaz p9n la dispariie # )7 Dentina adiional6 depus6 Dn condiii patologice ( abraziuni! caria cu e"oluie lent! fisuri *n smal! unele restaurri ale coroanelor # constituie dentina de reacie sau teriar6 6iagnostic diferenial cu dentina secundar este faptul c cea de reacie reduce "olumul camerei pulpare sau canalului radicular de o manier localizat! *ngustarea sur"enind *n "ecintatea aciunii maxime a factorilor noci"i> *n cariile cu e"oluie lent din gropiele i anurile suprafeelor triturante se obser" o *ngro are a peretelui ocluzal al camerei pulpare! o bombare a acestuia spre interiorul camerei cu *ngustarea acesteia> 8n cariile aproximale poate fi amputat un singur corn pulpar d9nd aspect asimetric camerei pulpare> 8n abraziuni sau traumatisme ocluzale repetate camera pulpar se *ngusteaz dinspre ocluzal spre apical cu aspect rectiliniu al peretelui ocluzal al camerei pulpare 8n traumatismele de mare intensitate ocluzo-al"eolare cu sau fr rizalize se produce obliterarea complet a canalului radicular>

RADI#DIA!"#&%IC*L PAR#D#"%I%EL#R APICALE

Procesele patologice de origine inflamatorie cu localizare apico-periapical afecteaz *n principal parodoniul periapical! leziunile dentare fiind mai puin manifeste> %xist totu i i modificri ale apexului ca$ 'ipercementoza! rizaliza> Cauza cea mai frec"ent este propagarea procesului inflamator de la o carie complicat prin camera pulpar i canalele radiculare p9n la apex! i mai rar de la un proces inflamator de la ni"elul gingiei propagat de-a lungul parodoniului p9n la "9rful rdcinii Ca i e"oluie se sistematizeaz *n acute i cronice> I7 PAR#D#"%I%E APICALE AC*%E 6in punct de "edere morfopatologic i e"oluti" cele mai importante entiti sunt$ 4> parodontita apical acut 'iperemic G> parodontita apical acut seroas 1> parodontita apical acut purulent (abcesul periapical # %xamenul radiologic ofer informaii reduse datorit "itezei mari de e"oluie! timpul scurt nepermi9nd constituirea unor leziuni distincte>

4> P" (*(ntit" "+i%"l, "%ut, 'i+e e#i%, nu se prezint cu modificri radiologice 97 P" (*(ntit" "+i%"l, "%ut, $e ("$, se prezint clinic cu durere la atingere! senzaie de Pdinte lungD! mobilitate u oar! dar radiologic apare o discret lrgire a spaiului periodontal prin edemul important al esutului con=uncti" din spaiul desmodontal :7 P" (*(ntit" "+i%"l, "%ut, +u ulent, 3 abia dup E-4. zile *n abcesul periapical apare diminuarea transparenei spongioasei periapicale cu subierea trabeculelor osoase i lrgirea oc'iurilor spongioasei i subierea laminei dura ! care capt un aspect ters ! i lrgirea spaiului periodontal! deci o osteoporoz periapical> E 6emineralizarea este "izibil la pierderea a 1. S din srurile minerale> 6iagnostic diferenial *ntre lrgirea fiziologic i cea patologic a spaiului periodontal se face pe seama faptului c *n cea fiziologic lamina dura este intact! delimitarea este net! iar *n cea patologic lamina dura este i ea interesat! iar procesul are caracter difuz> 8n plus! *n parodontitele apicale acute se mai poate e"idenia o carie profund cu sau fr desc'iderea camerei pulpare> PAR#D#"%I%E APICALE CR#"ICE 8n etiopatogenie sunt implicai factori generali i locali! pentru noi a"9nd importan mai mare cei locali! care sunt $ - micro>ieni prin endo- <i exotoxine> 6intre acestea cea mai important este endotoxina glucolipidic din citoplasma bacteriilor gram negati"e! cu mare potenial proteolitic! deci urmarea este apariia unei imagini radiotransparente> - c8imiotoxici 7 substane ale materialelor utilizate *n terapia dentar ( materiale de obturaie! desicante! antiseptice # - traumatici unici sau repetai! de intensitate redus! ce acioneaz timp *ndelungat> - termici (*nclziri sau rciri supraliminare # %xamenul radiologic are importan semnificati" pentru c e"oluia este mai lung deci este timp pentru a se constitui leziuni bine "izibile! *n funcie de aspectul radiologic *mprindu-se *n $ I P" (*(ntite "+i%"le % (ni%e ;n %" e le4iunile *(#in"nte $unt *e#ine "li4" e" 5i ($te(li4", aspectul radiologic fiind radiotransparena conturat sau difuz> II P" (*(ntite "+i%"le % (ni%e ;n %" e le4iune" "*i(l(gi%, ele#ent" , e$te %(n*en$" e" $+(ngi("$ei +e i"+i%"le cu sau fr dez"oltarea *n exces a cementului i dentinei radiculare> I7 P" (*(ntite "+i%"le % (ni%e "*i(t "n$+" ente %(ntu "te P" (*(ntit" "+i%"l, % (ni%, &ib ("$,- se limiteaz la segmentul apical al spaiului periodontal i a laminei dura periapicale> Radiologic se remarc un aspect discret ! cu lrgire moderat a spaiului periodontal *n teritoriul periapical! subierea p9n la dispariie a laminei dura> G "nul(#ul %(n<un%tiv $ este "orba de dez"oltarea unui esut de granulaie *n =urul apexului! fiind urmarea unei parodontite apicale cronice fibroase sau a gangrenei pulpare> Radiologic *n regiunea apical a osului al"eolar apare o zon radiotransparent rotund sau o"alar cu contur relati" net! de 1-I mm diametru> +amina dura este *ntrerupt la acest ni"el iar apexul dentar este *n contact sau cuprins *n interiorul zonei radiotransparente> 6emineralizarea cementului i dentinei apicale care *nsoesc granulomul dau apexului

contururi terse i accentueaz dimensiunile lui foramen apicale7 poate exista c'iar un grad de apicoliz> G "nul(#ul e+iteli"l $ are *n structura lui celule epiteliale de origine "estigial sau din peretele sinusului maxilar! sau mucoasei bucale *n cazul traiectelor fistuloase Radiologic nu se poate diferenia de granulomul con=uncti" G "nul(#ul %'i$ti% Radiologic apare ca o imagine radiotransparent! rotund sau o"alar !de c9i"a milimetri! situat la ni"elul apexului unei rdcini! este cu structur omogen! mrginit de un inel de intensitate mare ! deci de un lizereu calcar! conturul fiind bine trasat> (0cesta se produce prin tasarea i deplasarea spre periferia ca"itii a trabeculelor osoase sau ca o reacie de aprare! condensare #> E Continuarea lizereului cu lamina dura este iluzie optic> 0pexul poate prezenta fenomen de resorbie> Tcoala rom9neasc de stomatologie denume te granulom c'istic leziunile ca"itare cu diametrul mai mic de N mm i doar cele cu diametrul mai mare de N mm c'isturi> P" (*(ntite "+i%"le % (ni%e "*i(t "n$+" ente ne%(ntu "te P" (*(ntit" "+i%"l, % (ni%, *i&u4, + (g e$iv, 3P" t$%'# Radiologic- radiotransparen neomogen cu contur difuz! form neregulat! situat *n spongioasa periapical! lamina dura este disprut specific $ - radiotransparena este neomogen contur difuz! ters prin lipsa unei membrane limitante> 6iagnostic diferenial se face cu osteomielita! actinomicoza> Ri4"li4" 1 reprezint resorbia cementului i a dentinei> Poate fi fiziologic ce apare *n cazul dinilor fr carii! i patologic *n cazul inflamaiilor cronice> Radiologic rdcina apare scurtat! amputat *n treimea apical cu contur neregulat spre zona radiotransparent! iar spaiul parodontal apare lrgit! cu lamina dura resorbit> /+(ngi(4" e" *ent" , reprezint transformarea dentinei *n os spongios! cu o demineralizare difuz> 6intele rm9ne pe arcad! dar are mobilitate crescut! iar lamina dura se sc'ieaz doar> II P" (*(ntite "+i%"le % (ni%e %(n*en$"nte Parodontita apical6 cronic6 condensant6 di=u;6 sau osteita periapical6 condensant6 Radiologic 3 *n osul spongios periapical apare o zon de condensare de form neregulat! cu contur zimat - lamina dura este *ngro at!disprut - dintele prezint carie profund sau obturaie de carie cu recidi"! sau carii marginale secundare> A>cesul periapical cronic7 Radiologic $ - lrgirea spaiului periodontal i existena unor zone transparente semilunare subiri periapicale cu contur ters! mrginite periferic de condensri cu contur neregulat dintele prezint carii profunde! obturaii cu recidi" de carie! canale radiculare incomplet obturate> Parodontita apical6 cronic6 condensant6 cu 8ipercemento;6

Radiologic 3 aspect globulos al apexului *n P limb de clopot P sau P b de tobo ar P cu opacitate crescut i dispariia canalului radicular *n U apical a rdcinii> - cre terea opacitii! condensarea neomogen sau omogen a spngioasei periapicale! pot coexista carii profunde! distrucii coronare> E reacie 'ipercementozic apare i *n boala Paget sau acromegalie! *n odontomul radicular sau osteomul radicular>

RADI#DIA!"#&%IC*L PAR#D#"%#PA%IIL#R

AR!I"ALE

Parodontopatiile marginale reprezint inflamaii cronice ale parodoniului marginal> Parodoniul reprezint ansamblul de structuri anatomice care asigur integrarea morfofuncional a dintelui *n maxilar respecti" gingie (cu rol de protecie ! acoperire! izolare#! cement radicular! spaiu periodontal cu complexul su structural ligamentar ! "asculo- ner"os i con=uncti"! os al"eolar compus din corticala al"eolar i spongioas (cu rol de fixare a dintelui #> 8n cadrul diagnosticului radiologic al parodontopatiilor marginale important este relaia dintre linia care une te =onciunile smal- cement ale grupului de dini in"estigai i linia care une te crestele septurilor interdentare i care *n condiii normale une te i conturul "estibular sau oral al rebordului al"eolar> 8n condiii normale linia =onciunilor smal- cement trebuie s fie paralel cu linia *nlimii osului al"eolar i la o distan de 4-4!N mm *n sens ocluzal de aceasta>8n parodontopatii resorbia neuniform i de amplitudine "ariabil de la o al"eol la al"eol modific rectitudinea liniei al"eolare! distana dintre cele dou linii i paralelismul lor> CLA&I/ICAREA PAR#D#"%#PA%IIL#R AR!I"ALE CR#"ICE parodontite cu localizare exclusi" la ni"elul parodoniului de *n"eli (gingi"ite# 3 fr corespondent radiologic parodontite localizate la parodoniul de susinere (parodontite# care sunt superficiale i profunde> Clasificarea nu define te realitatea anatomic dar s-a adoptat din considerente de ordin practic> E%I#PA%#L#!IA PAR#D#"%#PA%IIL#R AR!I"ALE -"%t( ul eti(l(gi% *ete #in"nt 3 este placa microbian dentar cu sediu supra- i subgingi"al > -"%t( i eti(l(gi%i "*<uv"n!i A 8 T" t ul B 8 C" iile *ent" e C 8 T "u#" (%lu4"l, D 8 E*ent"!i" E 8 An(#"liile *ent(-"lve(l" e - 8 -"%t( i i"t (geni G 8 -"%t( i gene "li - diabet za'arat! 'emopatii! factori endocrini! a"itaminoze> R(lul e="#enului "*i(l(gi% %(n$t, ;n 9

 depistarea stadiilor incipiente i stabilirea gradului de lezare a esutului osos orientarea asupra tipului lezional (distrofic! inflamator! asociat # aprecierea gradului de extindere ! al caracterului e"oluti" sau staionar depistarea spinilor iritati"i locali indicarea tipului *n "ederea stabilirii tratamentului ( conser"ati" sau c'irurgical # aprecierea e"oluiei postterapeutice prin controale repetate la / luni! 4 an PAR#D#"%#PA%II AR!I"ALE CR#"ICE &*PER/ICIALE alistereza marginal sau demineralizare! care se localizeaz centroseptal! *n lungul axului "ascular al septului al"eolar sau la ni"elul crestei septului! reprezent9nd o radiotransparen P *n band P cu limite laterale ondulate asemntoare unui P irag de mrgele P! contururi terse> Concomitent "asele nutriti"e turgescente sap tunele *n esutul osos al septelor interdentare pe radiografie apr9nd ca radiotransparen ca transparene liniare "erticale> alistereza nu afecteaz lamina dura care i conserv grosimea i continuitatea! Reprezint de fapt extragerea srurilor calcare de pe matricea con=uncti" osoas care rm9ne intact7 procesul este re"ersibil> Rotun"irea conturului septului ! subierea sau dispariia laminei dura *n "ecintatea crestei i dispariia zonei mai opace care marc'eaz creasta septului! deci o *nnegrire zonal> %riangulaia marginal6 semnific afectarea concomitent a septului i a extremitii coronare a spaiului periodontal> +a ni"elul extremitii sale ocluzale spaiul periodontal se lrge te prin resorbia laminei dura i a unui mic teritoriu de spongioas septal 7 astfel *nc9t apar la radiografie mici triung8iuri radiotransparente cu >a;a situat6 la nivelul crestei septului <i vFr=ul orientat Dn sens apical7 Aaza ipotetic a triung'iului se continu *n sens coronar cu radiotransparena inter"alului intercoronar> Cele dou laturi ale triung'iului au aspect diferit$ +atura radicular are contur net dat de conturul cementului +atura septal are contur ters fiind format de spongioasa septului! necptu it de lamina dura > 5n6limea triung8iului este de :-G mm deci procesul are caracter superficial> Creasta septului este ascuit prin prezena a dou triung'iuri de o parte i alta ! iar creasta al"eolar are aspect zimat per total> PAR#D#"%I%E AR!I"ALE CR#"ICE PR#/*"DE A 4 Craterul septal interproximal sau ciupirea de sept $ reprezint o ca"itate de profunzime redus (4-1 mm # forat *n grosimea osului septal afect9nd cresta septului! spongioasa septului i lamina dura > Craterul are patru perei G oso i constituii din corticala al"eolar extern oral i "estibular G perei aproximali reprezentai de cementul radicular al celor doi dini "ecini> Radiogra=ic se o>serv6 radiotransparen6 la nivelul extremit6ii coronare a septului re;ultat6 prin dispariia spongioasei <i su>ierea t6>liilor corticale alveolare externe7 +imita coronar a imaginii este dat de marginile *n sens coronar ale celor dou tblii care sunt parial absorbite situ9ndu-se sub =onciunea smal- cement > +a dinii frontali creasta septului nu mai este efilat ! ci amputat orizontal > Rundul ca"itii are contururi terse

reprezentate de trecerea de la spongioasa compromis la cea integr> +imitele aproximale ale radiotransparenei craterului se opresc la cementul radicular al celor doi dini care mrginesc septul> #iagnostic diferenial se face cu $alistereza, dar atunci, radiotransparena ocup axul septului pe toat ntinderea sa! ) 4 De=ectul septal aproximal $ reprezint o leziune piramidal radiotransparent ! baza fiind orizontal !orientat coronar! iar "9rful centrat pe spaiul periodontal orientat apical> 6iferena de craterul septal interproximal este c defectul septal aproximal nu ocup meziodistal dec9t =umtate septul! are profunzime mai mare! constituindu-se o p9lnie parodontal cu I perei $ un perete radicular! doi perei corticali (corticala al"eolar extern oral i "estibular# ! un perete spongios 'emiseptal > Conturul oferit de spongioasa septal este ters> C4 De=ect 8emiseptal interproximal $ seamn cu precedentul! dar baza se extinde meziodistal de la o rdcin la alta i profunzimea este mai mare > ? latur a triung'iului radiotransparent este dat de cementul radicular! cealalt de spongioasa septal> Consecina acestor leziuni este *nlocuirea liniei drepte reprezentat de conturul rebordului al"eolar cu o linie ondulat! erpuitoare! neregulat! situat la distan de linia =onciunilor smal- cement cu compromiterea paralelismului > #DI/IC$RI RADI#L#!ICE CARAC%ERI&%ICE E%APEL#R A(A"&A%E distruciile septului interradicular $ "izeaz 451 3 V coronar a acestuia ce afecteaz mai frec"ent molarii maxilari prezent9ndu-se ca o radiotransparen 'emieliptic cu marginea con"ex net delimitat de conturul dintelui! iar marginea apical cu contur ters constituit de spongioasa interradicular > PFlniile sau pungile osoase pro=unde 3numite <i le;iuni de tip vertical 4 $ a=ung la ni"elul apexului sau mai ad9nc! reprezent9nd de fapt leziuni de tip inflamator (leziunile de tip distrofic! se *nsoesc de resorbie osoas orizontal ! uniform! lent# Profunzimea se poate e"alua cu a=utorul trasorilor radioopaci $ conurile de gutaperc se introduc prin orificiul gingi"al al pungii p9n *nt9mpin rezisten 7 lipiodolul se in=ecteaz p9n umple punga > 0poi se face radiografia > Parodontita marginal6 total6 3 de8iscena alveolar6 4 - apare radiografic ca o band radiotransparent de G-1 mm care *nsoe te dintele lateroradicular i apical! rdcina parc Pplute te P> Conturul radiotransparenei este ters! neregulat! mrturisind un proces osteolitic difuz! progresi"> 0precierea e"oluiei proceselor patologice i a tratamentului se face prin parodontograme ( radiografii efectuate la /-- luni # urmrind gradul distruciei osului i netitatea conturului $ conturul anfractuos! difuz! neregulat! cu demineralizri subiacente semnific un proces acti" conturul net! lamelele osului spongios mineralizate semnific un proces lent condensri osoase la limita procesului distructi" semnific stabilitatea leziunii i un prognostic bun> /#R E PAR%IC*LARE ALE PAR#D#"%#PA%IIL#R CR#"ICE AR!I"ALE

Parodontita marginal6 Huvenil6 apare la "9rsta de 4. ani! este o form "ertical! localizat i rapid progresi"! mai frec"ent la ni"elul primilor molari i a incisi"ilor! duc9nd adesea la pierderea dinilor> Parodontita marginal6 cronic6 rapid progresiv6 a adultului dup G. de ani! cu agresi"itate maxim la 1.-1N de ani ! cu e"oluie marcat de prezena puseelor acti"e> Parodontita distro=ic6 - leziunile au caracter orizontal! iar izolat se obser" resorbii profunde cu modificri distructi"e

A"# ALII DE DE,(#L%ARE A DI"IL#R

A"# ALII CR#"#L#!ICE Erupii precoce - constau *n apariia dinilor *nainte de termen! respecti"$ 6ini natali prezeni pe arcadele dentare la na tere 6ini neonatali apar pe arcadele dentare *n primele / sptm9ni dup na tere> 5ntFr;ierea erupiei! consecina 'ipo- sau a"itaminozelor! carenelor alimentare! dereglrilor metabolismului calciului! dereglrilor endocrine A"# ALII "* ERICE Reprezint abateri *n sensul cre terii sau scderii numrului standard de dini> Anomalii numerice Dn exces 3polidoniiI 8iperodonii 4 $ rezult prin formarea i mineralizarea mai multor muguri ai unei lame dentare sau prin subdi"izarea unui germene dentar primiti"> 6inii supranumerari sunt fie normali ca form i dimensiuni! fie! mai frec"ent! de talie redus cu ar'itectur intern deficitar (odontoi;ii lui 'erlot#! prezeni pe arcad sau rma i *n incluzie sub forma unor odontoizi sau dini nanici> Kncluzia dinilor supranumerari poate pro"oca tulburri de erupia de "ecintate sau poate fa"oriza dez"oltarea c'isturilor dentigere> Polidonii cu num6r mic de dini Dn exces + care au pre=erin6 teritorial6 constant6 9 e;iodens 9 reprezint prezena unui dinte supranumerar situat pe linia median *ntre rdcinile celor doi incisi"i centrali superiori> 6intele poate fi prezent fie pe arcad ca i dinte nanic! fie *n incluzie> C9nd sunt prezeni doi incisi"i centrali superiori mediani supranumerari se numesc me;iodentes > @eziodens poate determina rotarea incisi"ilor centrali cu tulburri de ocluzie prin angrenarea incisi"ilor inferiori *ntre cei superiori sau poate *mpiedica erupia unor dini> molarii supranumerari pot fi localizai distal (distomolar sau distodens #! "estibular sau oral (paramolari#> Polidonii cu numr limitat de dini *n exces fr o localizare sistematizat i constant! put9nd fi localizai *n orice teritoriu al arcadei dentare> C9nd este "estibular sau oral fa de aliniamentul normal dentar se nume te peridens >

 *n disostoza cleido-cranian Pierre- @arie i ;ainton pe l9ng polidonia impresionant cu dini supranumerari *n incluzie sau *ng'esuii pe arcad P maxilare de rec'ini P apar modificri displazice cla"iculare! ce pot merge p9n la agenezia complet a acestora! i modificri craniene (ale fontanelelor i suturilor care rm9n mult timp desc'ise! 'ipomaxilie! bra'icefalie#> ;indromul :ardner este o asociere *ntre polidonie! osteoame faciale! polipoz abdominal i c'isturi epidermoide cutanate> Anomalii prin de=icit numeric Anodonia total6 deci absena congenital a tuturor dinilor este excepional! dup iradieri masi"e ale mamei *n timpul sarcinii! *n mari sindroame de malnutriie ale mamei! *n 'ipo"itaminoze 'ipodonia sau oligodonia reprezentat de diminuarea numrului dinilor prin absena formrii unor muguri dentari primiti"i prin atrofia sau nedez"oltarea germenilor dentari > @ai frec"ent intereseaz incisi"ii laterali superiori! molarii de minte inferiori! incisi"ii inferiori! premolarii K i KK inferiori7 apical de rdcinile dintelui temporar rmas pe arcad spongioasa are oc'iuri largi! cu tra"ee groase! 'ipermineralizate> 6e obicei aparin unor sindroame ereditare complexe A"# ALII DE DI E"&I*"E -I /#R $ Anomalii de dimensiune acestea sunt adesea *nsoite de anomalii de form> :7 acrodonia $ const *n cre terea dimensiunilor unui dinte sau a unui grup de dini care au morfologia pstrat! dar coroana i camera pulpar sunt mai mari> %xamenul radiologic face diferenierea *ntre macrodonia simpl i fuziunea dentar sau geminaia> G7 icrodonia $ const *n prezena unor dini de dimensiuni mici> @ai frec"ent este la ni"elul incisi"ilor laterali i a molarilor de minte! ca urmare a iradierii sau *n displazia condroectodermic> Trebuie difereniat de odontoizi care au dez"oltare structural intern incomplet> Anomalii de =orm6 /u;iunea 9 rezult prin alipirea a doi dini *n"ecinai! mai e"ident la ni"elul coroanei care apare de dimensiuni mari! alungit mezio-distal> %xamenul radiologic e"ideniaz o sc'i a limitei *ntre cele dou coroane fuzionate i e"entual fuziunea sau independena rdcinilor> Dedu>larea r6d6cinii dinilor monoradiculari apare mai frac"ent la premolarii inferiori! caninii i premolarul KK superior> R6d6cinile supranumerare apar mai frec"ent la molarul KKK !eminaia $ are la origine un singur mugure dentar din care se dez"olt o singur rdcin cu un canal radicular! dar dou coroane ! cu sau fr camer pulpar suplimentar> Lneori pe o singur rdcin se pot constata dou coroane cu camere pulpare distincte> Concrescena $ rezult din doi muguri dentari ! cei doi dini fiind unii prin cementul radicular

%aurodontismul $ apare mai frec"ent la esc'imo i! Camera pulpar are dimensiuni neobi nuite! rdcinile i canalele radiculare sunt scurte! coletul nu prezint *ngustare caracteristic! diametrul trans"ersal al rdcinii apropiindu-se de cel al coroanei> Cuspid6ri anormale sau tuberculi coronari adiaceni> Distro=ii dentare ! de exemplu cea din sifilis modific forma $ dini P *n fierstru Psau dintele Jutc'inson cu scobitur semilunar> 5ncur>area sau angularea excesiv6 a r6d6cinilor important de e"ideniat *n "ederea extraciilor dentare i tratamentelor endodontice> A"# ALII DE &%R*C%*R$ DE"%AR$ 0nomaliile de structur dentar constau *n abateri fundamentale de la ar'itectonica de ansamblu a dintelui cu modificarea structurii radiologice> Dens in dente apare mai ales la dinii permaneni *n zona frontalilor superiori const9nd din in"aginarea esuturilor dentare dure (smalul teritoriului ocluzal i a unei pri a dentinei# *n camera pulpar a dintelui i c'iar *n canalul radicular printr-o pliere anormal a coroanei > R"*i(l(gi% $e e#" %, prezena esuturilor dure *n camera pulpar i sau canalul radicular care nu mai sunt radiotransparente ci neomogen opace> Coroana este deformat i mai mare ! la ni"elul ei put9ndu-se identifica zona de comunicare dintre ca"itatea bucal i camera pulpar> leziuni inflamatorii cronice periapicale prin transmiterea procesului inflamator pulpar generat de defectul de *nc'idere a camerei pulpare > G7 Dens evaginatus rezult prin plierea spre exterior a esuturilor dure mai frec"ent la premolarii i molarii mandibulari> R"*i(l(gi% $e e#" %, $ coroana are dimensiuni crescute prin dez"oltarea debordant a smalului ! prezint pe conturul suprafeei triturante un tubercul proeminent parial abrazat! *n interiorul acestuia put9ndu-se constata c'iar o mic expansiune a camerei pulpare sub forma unui corn> 0braziunea tuberculului poate duce la comunicri cu camera pulpar i parodontite apicale Amelogene;a imper=ect6 reprezint o anomalie autosomal dominant sau recesi" cu formare defectuoas a smalului la toi dinii temporari i permaneni > microscopic smalul nu mai apare prismatic ci depus *n straturi! lamele 7 erupia este *nt9rziat! apare frec"ent incluzia dentar! dentina are aspect normal> R"*i(l(gi% "$+e%tul e$te v" i"t > coroan cu aspect neregulat prin acoperirea neuniform cu smal care prezint lacune *ntinse sau apare doar ca insule > grosimea smalului este normal ! intensitatea lui radiologic fiind sczut! asemntoare cu a dentinei sau c'iar mai redus! caz *n care abraziunea este accentuat! urmat de apariia dentinei de reacie! i mic orarea dimensiunilor camerei pulpare care poate fi c'iar obliterat! caz *n care se impune diagnosticul diferenial cu dentinogeneza imperfect>

Dentinogene;a imper=ecta reprezint o anomalie autosomal dominant ce intereseaz dentina dinilor temporari i permaneni care este de culoare galben spre cenu iu *nc'is> R"*i(l(gi% $e %(n$t"t, 1 dispariia camerelor pulpare i canalelor radiculare prin expansiunea dentinei *ngustarea accentuat a coletului dentar cu *ngustarea i scurtarea rdcinilor d9nd imagine de P limb de clopot P sau P bulb de ceap P *n care partea dilatat este reprezentat de coroan > Displa;ia dentinei anomalie autosomal dominant asemntoare cu precedenta *n care rdcinile apar scurte i groase sau rudimente de rdcini cu absena camerelor pulpare i a canalelor radiculare la care se adaug un semn radiologic important$ leziuni inflamatorii cronice periapicale granulomatoase sau c'istice *n absena leziunilor carioase> ?dontodisplazia (dintele Pdiafan P sau P fantom P # apare la un numr restr9ns de dini! mai ales la incisi"i i canini care au culoare *nc'is! prezint abraziuni i multiple carii> R"*i(l(gi% dintele apare P sc'iat P ! transparent! fr camer pulpar sau canal radicular clar Perlele de smal sau perlele adamantine reprezint mici sfere compacte de smal situate la ni"elul furcaiei molarilor! la ni"elul =onciunii smal- cement oral sau "estibular (pentru molarii inferiori# sau mezial-distal (pentru molarii superiori#> Perlele pot contribui la dez"oltarea parodontitelor marginale prin retenie alimentar> R"*i(l(gi% apar ca imagini radioopace omogene bine delimitate 7 diagnosticul diferenial se face cu odontoamele i pulpoliii care au fiecare localizare specific care poate fi decelat prin incidene excentrice ( mezio-5 distoexcentrice #> A"# ALII %#P#!RA/ICE -I DE P#,IIE Inversiunea $ reprezint sc'imbarea cu 4-. a sensului de erupie a unui dinte! mai frec"ent dinii frontali> R"*i(l(gi% apexul dintelui este orientat spre creasta al"eolar iar coroana spre marginea bazilar mandibular sau spre ca"itile aerieneale maxilarului (fos nazal! sinus maxilar#> %ranspo;iia $ reprezint prezena pe arcada dentar a unui dinte care ocup locul altui dinte! ambii a"9nd caracterele morfologice normale (de exemplu canin interpus *ntre cei doi incisi"i#> Rotaiile Dn axul longitudinal $ apar la ni"elul incisi"ilor! feele "estibulare i orale ale coroanelor fiind orientate distal sau mezial> 'eterotopia $ reprezint existena unui dinte *n alt teritoriu dec9t cel al maxilarelor Inclu;ia reprezint rm9nerea *n spongioasa maxilarelor pe axul normal de erupie sau *n ectopie a dinilor complet dez"oltai! dup perioada lor de erupie fiziologic fie printr-o anomalie topografic! fie prin procese patologice locale ce se dez"olt pe axul de erupie a dinilor *mpiedic9nd astfel accesul lor spre arcada al"eolar (*n cazul c'isturilor dentigere! tumorilor benigne i maligne# ! fie prin malformaii coronoradiculare! 'ipodez"oltarea maxilarelor

 dac intereseaz dentiia pro"izorie putem *nt9lni incluzie total c9nd dinii nu au migrat niciodat *n afara maxilarului sau reincluzia secundar e"ideniat prin prezena obturaiilor pe dinii respecti"i (apare mai frec"ent la molarul KK temporar prin presiunea exercitat de dinii permaneni "ecini 3 molarul de / ani i premolarul K 3 cu erupie con"ergent#> 6intre dinii definiti"i mai frec"ent implicai sunt caninii i molarul KKK inferiori > complicaiile care pot apare sunt $ mecanice prin deplasarea dinilor "ecini direct sau prin sacul pericoronar! deformarea arcadei dentare cu tulburri de ocluzie! rizaliza dinilor "ecini! i infecioase ale sacului pericoronar cu sau fr interesarea ner"ului dentar inferior! a ca"itilor sinusale> @ai pot apare $ resorbia dintelui inclus! anc'iloza cu distrugerea desmodoniului! 'ipercementoza! etc>

RADI#DIA!"#&%IC*L LE,I*"IL#R %RA* A%ICE #D#"%#-PAR#D#"%ALE

Particularit6ile examenului radiologic %xamenul radiologic "a fi adaptat$ strii generale "9rstei pacientului condiiilor locale posttraumatice Clasi=icarea le;iunilor C(ntu4i" *ent" , /ublu="!ii *ent(-"lve(l" e $"u lu="!i" in%(#+let, Lu="!i" $"u "vul$i" t "u#"ti%, *ent" , - "%tu ile *ent" e $- ale coroanei - coronoradiculare - radiculare C(ntu4i" *ent" , integritatea dentar este pstrat a ezarea dintelui *n al"eol este nemodificat rupere fibre ligamentare sau desprinderea inseriei lor dentare sau al"eolare asociate cu edem *n spaiul periodontal Aspectul radiologic9 discret lrgire a spaiului periodontal apical i o deplasare milimetric sau submilimetric a dintelui *n sens ocluzal prin edem desmodontal *n timp se poate a=unge la de"italizarea dintelui cu dispariia camerei pulpare i a canalului radicular cu sau fr resorbii radiculare apicale sau lateroradiculare meziale 5 distale> /ublu="!iile *ent(-"lve(l" e - lu="!iile in%(#+lete De+l"$" e" ,*,%inii ;n $en$ *i$t"l $"u #e4i"l

 lrgirea spaiului periodontal de o parte i *ngustarea lui *n partea opus cu *nclinarea dintelui spre mezial sau distal *n cazul deplasrii "estibulare sau orale utile sunt radiografiile cu film ocluzal *n inciden ;impson pentru a "izualiza ruperea armoniei morfologice a arcadei dentare> /ublu="!iile *e ti+ int u4iv dispariia spaiului periodontal apical deplasarea spre apical a marginii incizale sau a suprafeei triturante a dintelui rezult9nd un aspect P *n scar P fa de dinii "ecini> *n intruziile se"ere se rupe lamina dura apical i apexul dentar ptrunde *n spongioas! e"entual rupe podeaua foselor nazale sau peretele inferior al sinusului maxilar la copil poate fi afectat foliculul dentar al dintelui permanent intruziile se"ere pot simula a"ulsia dentar /ublu="!iile *e ti+ e=t u4iv lrgirea important a poriunii apicale a spaiului periodontal modificri ale orientrii axului dintelui asociate cu lrgiri i *ngustri meziale sau distale ale spaiului periodontal lamina dura este integr i bine delimitat alinierea uniform la ni"elul planului ocluzal este perturbat prin proeminena coroanei dintelui *n extruzie Lu="!i" $"u "vul$i" t "u#"ti%, *ent" , expulzarea complet a dintelui din al"eol care rm9ne goal spaiul periodontal! coroana i rdcina sunt disprute se pot asocia fracturi ale septului interdentar sau ale dinilor "ecini se poate e"idenia patologia preexistent la copii dintele poate fi aspirat intrabron ic> - "%tu ile *ent" e /racturile coroanei dentare fisuri n smal sau smal i dentin fracturi coronare parcelare nepenetrante, necomplicate fracturi coronare penetrante, complicate /racturi corono-radiculare - "%tu i (bli%e ;n $en$ (%lu4(-"+i%"l - "%tu i ve ti%"le paraaxiale axiale - "%tu i "*i%ul" e - sunt oblice sau trans"ersale - cer"icale - *n 451 medie a rdcinii - *n 451 apical

DIA!"#&%IC*L RADI#L#!IC 5" %RA* A%#L#!IA AXIL#-/ACIAL$

@%T?6% 6% 6K0:N?;TKC Radiografia simpl Computer tomografia Kmagistica prin rezonan magnetic Radiografia simpl rapid! u or de efectuat e"ideniaz fractura i o localizeaz precizeaz traiectul fracturii $ trans"ersal! oblic! spiroid! longitudinal! mixt> numrul i mrimea fragmentelor osoase structura osului din =urul fracturii dac se asociaz sau nu cu fracturi dentare sau la distan stabilirea atitudinii terapeutice pentru reducere i imobilizare prezena corpilor strini radioopaci *n esuturile moi! focar de fractur! ca"iti osoase aprecierea corectitudinii tratamentului ortopedic i e"oluia normal sau anormal a consolidrii osoase> KNCK6%NW% LTK+KQ0T% 8N %X0@KN0R%0 CR0NKL+LK TK @0;KOL+LK R0CK0+ Kncidena postero-anterioar Kncidena de profil Kncidena axial 3 Jirtz Kncidena pentru sinusurile anterioare ale feei 3 Tc'eboul Kncidena semiaxial 3 Alondeaux Kncidena pentru orbite Kncidena de profil a oaselor proprii nazale Kncidena de mandibul defilat Kncidena de ansamblu a mandibulei Computer Tomografia 0xial ;piral @ultislice /RAC%*RILE A&I(*L*I AXILAR K Rracturi care intersecteaz arcada dentar bilaterale ( dis=uncii cranio- faciale # simetrice i asimetrice unilaterale "erticale i oblice KK Rracturi care nu intereseaz arcada dentar laterale ( zigomato - malare! orbitare #

mediane superioare (ale frontalului! ale oaselor nazale! ale etmoidului! ale sinusului maxilar# /racturi ( i4(nt"le6 bil"te "le6 $i#et i%e - Le-( t /ractura Le=ort I sau dis=uncia facial =oas sau fractura :uerin trece pe deasupra apexurilor dentare! prin peretele extern al foselor nazale! se termin la apofiza pterigoid desprinz9nd complet maxilarul i bolta palatin de masi"ul facial comparabil cu o protez mobil > /ractura Le=ort II sau dis=uncia craniofacial mi=locie traiectul de fractur trece tot prin piramida nazal dar submalar! deci prin =onciunea osteocartilaginoas a oaselor nazale! apofizele ascendente ale maxilarului! tra"erseaz rebordurile orbitare de obicei la ni"elul gurilor suborbitare! podeaua orbitelor rm9ne integr! apoi prin peretele anterolateral al sinusului maxilar! pe sub oasele zigomatice la 451 mi=locie a apofizelor pterigoide> /ractura Le=ort III sau dis=uncie craniofacial *nalt sau cranio-naso-orbitar deta eaz maxilarul superior de neurocraniu trec9nd deasupra oaselor malare i prin zigome! interes9nd oasele proprii ale nasului! secion9nd ramul ascendent al maxilarului! tra"erseaz peretele intern orbitar ! desc'ide celulele etmoidale un traiect secundar tra"erseaz peretele extern orbitar i secioneaz apofiza orbitar extern a malarului! iar alt traiect poate interesa apofiza pterigoid se produce o deplasare a masi"ului facial caudal i posterior fa"orizat de aciunea mu c'ilor masticatori> /ractura lui Ric8et 3 este fractur combinat! bilateral! simetric! rezultat din fractura +efort KKK 5 KK la care se asociaz un traiect intermaxilar median care separ cele dou maxilare superioare trec9nd printre cei doi incisi"i centrali i prin spina nazal anterioar > /ractura lui 1alt8er - este fractur combinat! bilateral! simetric! reprezent9nd o fractur +efort KKK sau KK sau K combinat cu o fractur intermaxilar! "ertical! greu e"ideniat radiografic fiind format din patru fragmente> /racturi >ilaterale asimetrice+ com>inate dis=uncie craniofacial *nalt de o parte i =oas de cealalt forme unilaterale care deta eaz numai unul dintre maxilarele superioare /racturi verticale <i o>lice mediosagitale sau intermaxilare i trec prin arcada al"eolo-dentar! podeaua nazal! bolta palatin i corpul maxilarului pe linia median sagitale laterale ce pleac de la canin! premolar sau molar oblic spre linia median sau *n sus p9n la orbit> /racturi unilaterale $ sunt forme mai simple de fractur fiind consecina unui traumatism dentar ! cu "izualizarea dinilor mobilizai>> /racturi mediane superioare $ fractura sinusului frontal 3 mai frec"ent la peretele anterior unde apare *nfundare! deni"elare> C9nd este afectat peretele posterior apar complicaii 'emoragice! septice endocraniene> fractura etmoidului 3 rar! izolat sau asociat cu fracturi ale ansamblului osos interorbitar> Pot aprea $ pneumatocel! fistul de +CR fiind fracturi la ni"elul eta=ului anterior al bazei craniului

 %ractura planeului orbitar %ractura oaselor proprii ale nasului Risuri Rracturi cu dislocare Rracturi cominuti"e! izolate sau asociate fracturilor masi"ului facial %racturi complexe cominutive /RAC%*RILE DE A"DI)*L$ 0natomo-patologic 6up numrul focarelor 6up direcia liniei de fractur sunt 6up numrul i distribuia liniilor de fractur *n focar 6up raporturile *ntre extremitile osoase Topografic sunt $ simfizare (mentonier i paramentonier #! ale ramuriii orizontale! ale ramurii ascendente! fracturi condiliene! subcondiliene>

LE,I*"ILE I"/LA A%#RII ALE AXILAREL#R

LE,I*"ILE I"/LA A%#RII ALE AXILAREL#R ?asele maxilare sunt afectate de procese infecioase de origine diferit ce produc *n general leziuni de tip resorbti" i mai rar de tip proliferati"! reconstrucie osoas *ncadrate sub termenul de osteit (proces localizat la corticala osoas # i osteomielita ( procesul prinde osul *n totalitate #> Cele mai frec"ente sunt pro"ocate de infecii bucale banale! nespecifice! produc9ndu-se $ *nsm9narea direct a osului $ X infeciile odontogene $ carii complicate! parodontopatii ! plgi postextracionale X leziunile traumatice $ fracturi desc'ise *n ca"itatea bucal! dini *n focar! corpi strini X supuraii *n prile moi perimaxilare rar apar apar infecii osoase de cauz general! 'ematogen $ X prin metastaze septice de la distan ( furuncul! panariiu! otit # X *n cursul bolilor infecioase %xcepional apar infecii specifice (sifilis! TAC # K@0:KN%0 R06K?+?:KCY 8n faza incipient! congesti"! se produce o demineralizare neomogen ( prin pJ-ul local acid i circulaia sanguin accentuat#> ?steocitul * i mre te metabolismul7 local srurile minerale sunt "e'iculate din os *n marea circulaie i tra"eele sunt subiate 7 prin pierderea de sruri minerale regiunea bolna" de"ine mai radiotransparent> 8mboln"irea osoas nu este simultan pe tot segmentul afectat! exist9nd insule bolna"e *ncon=urate de esut pe cale de *mboln"ire! deci osul apare cu demineralizare neomogen deci estomparea structurii osoase normale! cu tergerea desenului trabecular! lrgirea spaiilor trabeculare i

a oc'iurilor spongioasei 7 *n plus pot apare zone de osteoliz (cu distrugerea srurilor minerale i a esutului con=uncti" # rezult9nd zone radiotransparente cu margini nete> 8n timp demineralizarea se accentueaz prin apariia proceselor de reparaie ! reconstrucie osoas $ - periostoza $ periostul care normal nu se "ede radiologic de"ine "izibil ca i opaciti lamelare stratificate ce *ngroa osul - osteoscleroza $ recalcificarea trabeculelor osoase care sunt mai groase! cu orientare anar'ic Pot exista insule de demineralizare altern9nd cu os normal sau cu zone de osteoscleroz rezult9nd imaginea caracteristic inflamaiei osoase $ P miez de p9ine P! Pos ptat P > ?steonecroza cu formarea de Psec'estru P este marcat prin imagine P *n sloiuri P sau *n Psarcofag P! sec'estrul apr9nd mai radioopac! *ncon=urat de o zon clar! radiotransparent> C+0;KRKC0R% 4> ?steite nespecifice de cauz local a# osteoperiostite - se caracterizeaz prin congestie! edem! proliferare con=uncti" cu localizare *n prile moi i periost determin9nd *ngro area dureroas a periostului maxilar7 - apare mai frec"ent la tineri produs de un granulom "ecin! gangren dentar complicat! traumatism suprainfectat b # abcesul subperiostalapare la copii i aduli! la copil merg9nd p9n la decolarea periostului! i este consecina unor leziuni apicale localizate la incisi"ii laterali sau rdcina palatin a premolarului K> - radiografic se e"ideniaz o zon radiotransparent cu delimitare difuz! cu sau fr opacifieri reacionale periostale - diagnostic diferenial se face cu c'istul> osteita circumscris - apare dup traumatisme! anestezie! extracie - radiografic se obser" rarefiere osoas cu contur difuz sau osteocondensare *ntr-un proces mai "ec'i cu sau fr sec'estre osoase> X 8n forma periapical $ demineralizare difuz periapical cu contur difuz X 8n forma al"eolar $ lamina dura dispare! marginile al"eolei de"in anfractuoase! cu extinderea radiotransparenei la osul "ecin X 8n forma cortical $ demineralizare tblie osoas cu scderea difuz a radioopacitii! cu sau fr sec'estre7 aspect neregulat! Pciupit P al marginii corticalei> %ste produs de cauze locale care progreseaz de la suprafa *n profunzimea osului de la un abces sau stomatit ulceromembranoas duc9nd la fistule bucale> a# osteita difuz - frec"ent apare la mandibul - clinic apare febr! durere! tumefacie! mobilitate anormal a dinilor - radiografic se e"ideniaz structura anormal osoas cu rarefacii osoase neregulate! contur difuz b# osteita cronic - const dintr-un proces de distrucie osoas i fenomene de tip osteoscleroz i 'iperostoz ca urmare tra"eele osoase sunt deformate! mai opace! *ngro ate! cu sau fr sec'estru osos>

G> ?steite nespecifice de cauz exogen $ a # osteonecroza medicamentoas> - arsenicul aplicat incorect pentru de"italizarea pulpei dentare poate distruge septul interdentar i s produc un sec'estru de 4- G mm 7 - mercurul *n stomatita mercurial poate produce osteonecroze *ntinse asemntoare osteitelor rebele la tratament 7 - osteonecroza prin t'oriu apare la c9i"a ani de la in=ectare i se caracterizeaz prin absena procesului de reconstrucie osoas din aceast cauz sec'estrul are comportament aparte ! fiind imprecis delimitat i se elimin foarte *ncet > b # osteoradionecroza sau osteonecroza actinic - rm9ne mult "reme puin e"ident radiografic 7 - apare la cazurile cu tumori maligne crora li s-a aplicat radioterapie - clinic $ pierderi de substan la ni"elul prilor moi cu prinderea osului i dinilor la care dentina este subiat! fa"oriz9nd fracturile dentare 7 - radiografic $ osul este demineralizat neomogen ! cu aspect ptat prin prezena focarelor de osteonecroz 7 sec'estrul este separat printr-un 'alou clar ! radiotransparent! discontinuu! slab "izibil> +a aceste dou entiti! spre deosebire de osteomielitele infecioase ! procesul de regenerare osoas *ncepe foarte t9rziu i foarte lent > 6iagnostic diferenial se impune cu osteosarcomul osteolitic iar cel de certitudine este pus prin biopsie> a# osteomielita acut - reprezint inflamaie ce cuprinde osul *n *ntregime cauzat de ageni patogeni multipli $ stafilococ auriu! stafilococ alb (excepional#! streptococ > - exist patru stadii clinico-radiologice $ X la debut 3 edem al prilor moi X faza KK - apare demineralizare ptat cu aspect de Pmiez de p9ineD X faza KKK 3 de formare a sec'estrului care este un fragment osos radioopac ( nu se demineralizeaz pentru c nu este "ascularizat # *ncon=urat de o zon radiotransparent X faza KO 3 se caracterizeaz prin regenerarea osului care apare *ngro at i deformat prin osteoscleroz i periostoz > - rar se poate localiza la ni"elul sinusurilor frontale ca o complicaie a sinuzitei ! sinusurile apr9nd cu contur neregulat i difuz 7 4>?steitele specifice a# osteita luetic - sifilisul congenital 3 apare ca i osteit circumscris asociat cu aspectul dinilor descri i de Jutc'inson > - sifilisul dob9ndit $ afectarea osoas apare doar *n perioada teriar c9nd se e"ideniaz gomele sifilitice ( sifilom circumscris # sau afectri difuze ( zon radiotransparent cu contur anfractuos! cu sau fr sec'estre osoase # > :oma sifilitic superficial apare ca o zon de demineralizare difuz! cu reacie periostal! fr sec'estre ! iar goma sifilitic profund ca i zon de osteoliz rotund 3o"alar de 4-G cm cu margini nete! cu sau fr reacie periostal *n "ecintate> - diagnostic diferenial se face cu c'istele! tumorile cu mieloplaxe! sarcoamele > b # tuberculoza

- afectarea maxilarelor poate fi secundar unui TAC pulmonar sau direct prin leziuni traumatice mucoase i osoase sau contiguitate de la ulceraii ale mucoasei> - 0pare radiografic ca demineralizare osoas cu osteoliz marginal ( carie osoas # difuz conturat! neomogen> Cu timpul apar mici sec'estre osoase! demineralizate! difuz delimitate ! fr reacie periostal > - C9nd se localizeaz la ni"elul 0T@ se "a e"idenia demineralizarea osului cu *ngustarea spaiului articular! i aspect neregulat al suprafeelor articulare > 8n general aspectul este de pierdere de substan osoas care "a fi urmrit radiologic 2-4G luni constat9ndu-se o restructurare periferic centripet> c# actinomicoza oaselor maxilare - este rar - poarta de intrare este gingia sau procesul carios - debuteaz ca un granulom i e"olueaz cu demineralizare! osteoliz! fractur *n os patologic! dar aspectul radiologic este necaracteristic! polimorf> A/ECI*"ILE AXILAREL#R C#"&EC*%I(E CEL#R DE"%ARE Raporturile str9nse anatomice i embriologice dentare i maxilosinusale explic propagarea afeciunilor dentare la sinusuri i in"ers 7 deasemenea medicul stomatolog se confrunt frec"ent cu probleme de diagnostic diferenial odontalgie- dureri sinusale> A"A%# IE ;inusul maxilar prezint o mare "ariabilitate a dimensiunilor i formei at9t de la o persoan la alta i c'iar *n cazul aceleia i persoane> +a adult ocup cea mai mare parte din apofiza piramidal a maxilarului superior ( cca 4G cmJ #! a"9nd o fa superioar orbitar! o fa posterioar sau pterigo-maxilar! un "9rf i o baz> 8n interiorul ca"itii pot exista i septuri osoase !aspect radiologic care trebuie difereniat de formaiunile c'istice prin aspiraie sau in=ectare de substan de contrast radioopac ! iar mucoasa care o cptu e te are grosimea de 4-G mm> 6imensiunile maxime atinse la "9rsta adult rm9n constante *n condiii normale 7 totu i! nu rareori pneumatizarea continu la ni"elul osului al"eolar edentat! sau consecuti" *ndeprtrii c'irurgicale a unor formaiuni patologice c'istice sau solide &inu;ita maxilar6 0feciunea poate fi consecina unei infecii de ci respiratorii superioare ! a unui traumatism sau afeciuni inflamatorii dentare> ?riginea dentar se estimeaz la circa 4N4ES din sinuzitele maxilare> 6e obicei cauza este o gangren pulpar! o extracie ! abcesul periapical! o leziune periodontal extensi"! mai rar un c'ist supurat! incluziile dentare complicate! resturi de rdcini sau corpi strini *mpin i intraoperator *n ca"itatea sinusal> %xamenul radiografic "a necesita radiografii *n incidena pansinusal Tsc'eboul! uneori fiind utile i incidenele Jirtz! semiaxial de masi" facial! axial cu film ocluzal! craniu profil> ;inusul afectat este "oalat sau c'iar opac! iar radiografia *n ortostatism e"ideniaz uneori ni"elul lic'idian ca i o linie curb cu conca"itatea orientat cranial> %xamenul clinic permite u or diagnosticul poziti" prin urmtoarele simptome i semne $ dureri locale! 'emicranie! cacosmie! scurgeri purulente prin fosa nazal ! stare general septic> 0titudinea terapeutic *n faa unei sinuzite de origine dentar impune a iniial s fie tratate focarele dentare i ulterior sinuzita propriu-zis>

6inii care reprezint cel mai frec"ent raporturi cu sinusul maxilar sunt premolarii i mai rar caninul i molarii > 6in punct de "edere anatomo-patologic deosebim dou forme principale $ 4> &inu;ita acut6- rar este de origine dentar> - forma cataral $ sinusul poate a"ea radiotransparen normal! sau s fie "oalat> - empiemul $ la ni"elul sinusului se e"iideniaz o radioopacitate intens! uniform! cu 5 fr ni"el de lic'id mobil cu sc'imbarea poziiei corpului> - forma mucopurulent $ radioopacitatea seamn cu cea din empiem! cu 5 fr intensificare periferic a opacitii ca un c'enar prin *ngro area mucoasei> & limita superioar a lic$idului este orientat cu concavitatea cranial deci putem face diagnostic diferenial cu c$istul de mucoas la care concavitatea este orientat caudal! &inu;ita cronic6 care anatomopatologic poate fi 'ipertrofic! 'iperplazic ( caracterizat prin producerea de polipi muco i #! atrofic! metaplazic> - radiologic apare "oalare difuz sau opacifiere neomogen a sinusurilor ! *ngro are de mucoas ce apare ca un c'enar radioopac neregulat al ca"itii cu sau fr aspect polipoid7 8n cazul unui polip mucos apare o imagine radioopac bine delimitat ! rotund- o"alar care se spri=in pe peretele sinusului > 8n cazul sinuzitelor cronice se poate apela i la in=ectarea de substan de contrast intrasinusal pentru e"idenierea grosimii mucoasei> 8n condiii normale se e"ideniaz linia lui :ranger ca o linie radiotransparent de 4-N mm continu i regulat *ntre elementul osos i substana de contrast> 8n caz de sinuzit cronic linia radiotransparent este neregulat i *ngro at iar substana de contrast persist pe radiografia efectuat la I zile postin=ectare> 6iagnosticul diferenial al sinuzitelor cronice se face cu cancerul localizat sinusal la pacienii "9rstnici! cu c'istul dentar! osteomul !etc> G7C?@P+KC0WKK+% ;KNL;0+% C?N;%CLTKO% KNT%RO%NWKK+?R 6%NT0R% TK P0R06%NT0R% Complicaiile i accidentele cu repercusiuni pe sinusurile maxilare *n urma inter"eniilor dentare sunt destul de puin frec"ente! datorit *mbuntirii te'nicilor operatorii! de aceea prezint practic puin importan> Ptrunderea rdcinii sau c'iar a dintelui *n sinusul maxilar *n urma extraciilor este o complicaie tot mai rar! *n aceste situaii examenul radiologic "a e"idenia $ X rdcina nu a ptruns *n sinus i a rmas *n *ntregime *n al"eol! cu efracia numai a sinusului "ecin X rdcina a ptruns *n prile moi "ecine i nu *n sinus X rdcina a ptruns parial *n sinus i a rmas parial *n al"eol X rdcina a ptruns complet *n sinus %xamenul radiologic este important i trebuie s precead actul operator> Rdcinile intrasinusale sunt foarte rare> C9nd apar "or fi destul de u or de recunoscut prin de"ierea de la axul normal "ertical al implantrii dintelui i prin lipsa laminei dura care *ncon=oar normal rdcina 7 de asemanea ! rdcina situat intrasinusal tinde cu timpul s acumuleze periferic depozite calcare ( radioopace #! fapt ce lipse te la rdcinile extrasinusale> Rragmentele radiculare rmase intrasinusal genereaz *n timp rinolii care apar pe radiografie ca formaiuni radioopace>

R06K?6K0:N?;TKCL+ 8N P0T?+?:K0 0RTKCL+0WK%K T%@P?R?@0N6KAL+0R% (0T@# 0T@ este o diartroz format din ca"itatea glenoid (radioopac# i condilul mandibulei i tuberculul anterior al osului temporal *ntre care se afl meniscul fibrocartilaginos care apare radiotransparent i se poate studia cu a=utorul C>T> i R>@>N> 0rticulaia se *mparte *n $ - compartiment supradiscal 3 meniscotemporal - compartiment infradiscal 3 meniscomandibular +eziunile la acest ni"el pot afecta osul! cartila=ul! ligamentele izolat sau *n asociere> %xamenul radiografic este indispensabil *n$ traumatisme! infecii! leziuni distrofice degenerati"e! tumori Traumatismele 0T@ pot fi localizate$ - strict la ni"elul articulaiei - in cazul politraumatizailor sunt incluse *n traumatismele craniofaciale a# Contuzii 3 intereseaz componentele fibrocartilaginoase articulare ( menisc! cartila=e articulare! sino"ial! capsul#> Examenul radiologic e"ideniaz absena modificrilor osoase sau mai rar o lrgire a spaiului articular (*n radiografiile cu gura *nc'is# determinat de 'emartroz i *nsoit de durere la acest ni"el b# +uxaiile & pierderea contactului normal dintre suprafeele osoase ale articulaiei> Cele mai frec"ente sunt luxaiile anterioare care de obicei sunt bilaterale 3 pacientul nu mai poate *nc'ide gura> 8n luxaiile laterale apare laterode"iaie cu ocluzie in"ers> 8n luxaiile posterioare otoragia produs bloc'eaz mi crile mandibulei> Examenul radiologic *n luxaiile anterioare Z ca"itatea glenoid este goal Z condilul este proiectat *naintea tuberculului temporal sub arcada zigomatic (la desc'iderea excesi" a gurii condilul dep e te tuberculul i nu poate re"eni la loc# - *n luxaiile laterale Z capul condilului dep e te *n afar marginea extern a arcului zigomatic Z se poate uneori asocia fractur condilian controlateral - *n luxaiile posterioare Z *nfundarea capului condilian Z fractura ta"anului ca"itii glenoide i a peretelui conductului auditi" extern - luxaia central cu *nfundarea condilului *n ca"itatea glenoid /racturi - apar *n traumatisme gra"e cu zdrobiri ale capului condilian! fracturi de conduct auditi" i de ta"an al ca"itii glenoide> %xamenul radiologic e"ideniaz

- traiectul de fractur trans"ersal prin capul condilului *nsoit sau nu de fragment deta at i decalat - turtire a capului condilian p9n la zdrobirea lui - fracturi ale glenei - neregulariti ale con"exitii articulare condiliene cu estomparea i dispariia spaiului articular %"oluia fracturilor i luxaiilor este satisfctoare dar cu artroz deformant> Le;iunile in=lamatorii 0rtrite acute - frec"ent se propag de la procese infecioase de "ecintate! rar se produc direct! cel mai rar se produc pe cale 'ematogen - procesul infecios intereseaz sino"iala! meniscul! cartila=ul rezult9nd exudat intraarticular! excepional afecteaz osul> ;imptomatologie clinic - durere! ro ea! cldur local (triada dolor! rubor! calor# - gura este *ntredesc'is cu u oar laterode"iaie - limitarea mi crilor - semne de inflamaie local %xamenul radiologic - nu exist modificri caracteristice - *n cazul apariiei exudatului se produce lrgirea spaiului articular - pot apare modificri ososase determinate de artritele supurate cu e"oluie prelungit care se caracterizeaz prin prezena de eroziuni! neregulariti ale suprafeelor articulare! demineralizare marginal local! estomparea conturului condiloglenoidian> 0rtritele cronice sunt determinate de$ - procese infecioase trenante - procese cronice distrofice i degenerati"e - traume mecanice - dezec'ilibre ocluzoarticulare> ;imptomatologie clinic 3 artralgii! cracmente! ne"ralgii! tulburri de mecanic articular> %xamenul radiologic - suprafeele articulare au contur neregulat - producii osoase marginale - *ngustarea spaiului articular cu pensarea spaiului p9n la dispariie - deformri osoase Z condilul apare turtit! alungit (B*n cioc de flautD# Z tuberculul temporal este atrofiat Z ca"itatea glenoid apare neregulat cu diminuarea conca"itii (Bglenoid platD# - subluxaia condilului mandibular> 0rtrografia cu contrast gazos ofer detalii cu pri"ire la distensia ca"itii articulare> Radiocinematografia ofer detalii asupra tulburrilor dinamicii articulare i a mi crilor condilului> 0nc'iloza temporomandibular Reprezint imposibilitatea permanent de a desc'ide gura prin sutura osteofibroas *ntre apofiza condilian i osul temporal

%tiologie 3 traumatisme! infecii! boli degenerati"e! afeciuni osteomastoidiene! afeciuni ale glandei parotide> %xamenul radiologic - 6ispariia spaiului articular cu imagine de bloc osos radioopac anc'ilozant! opacitate neomogen datorit procesului de fibroz - Kncidenele folosite 3 ;c'[ller! Parma! tomografie *n plan frontal! CT axial - 8n anc'iloza unilateral - scurtarea ramului ascendent - ung'iul mandibular este mai *nc'is - 8n anc'iloza bilateral - scurtarea ambelor ramuri! gonion proeminent! relief mentonier ters! procesul al"eolar la ni"elul arcului anterior *mpreun cu dinii frontali au o *nclinare "estibular cu apariia de defecte ocluzale

RADI#DIA!"#&%IC*L 5" PA%#L#!IA !LA"DEL#R &ALI(ARE

Anatomie radiologic6 :landele sali"are sunt accesorii (nu se pot explora radiologic# i principale (parotid! submandibular! sublingual#> :landa parotid are form o"oidal fiind situat l9ng ung'iul mandibular *n sus i posterior! 451 suprapun9ndu-se pe ramul ascendent i G51 posterior> Canalul ;tenon este rectiliniu! *n el implant9ndu-se N-4I canale secundare *n ung'i drept! cu o lungime de - cm> i grosime de G mm>! cu margini netede i paralele> :landa submaxilar este dispus *n =os i anterior de ung'iul madibulei! canalul excretor-\'arton> etode de investigare :landa parotid $ ?PT! mandibul defilat! sialografie! ecografie! CT!R@N> :landa submaxilar $ ?PT! mandibul defilat! sialografie! ecografie! CT!R@N! filme ocluzate> Patologie Radiodiagnosticul litiazei salivare -frec"ena cea mai mare este la ni"elul glandei submandibulare! rar la parotid i excepional la sublingual> %xamenul radiologic precizeaz sediul litiazei! dimensiunile! forma i numrul> 6atorit coninutului mare de sruri minerale calculii radioopaci se e"ideniaz pe radiografia simpl de mandibul profil (se impune diagnosticul diferenial cu calcificri ale esutului glandular interstiial din inflamaiile cronice! calcificri ale glanglionilor submandibulari! flebolii#> ;ialografia se indic *n cazul calculilor radiotranspareni care nu se e"ideniaz pe radiografia simpl- *ntreruperea coloanei radioopace cu delimitarea net sub form de parantez> 97 'feciuni inflamatorii a# ;ialodoc'ita 3 inflamaia canalelor excretoare ale glandelor sali"are> ;ialografia e"ideniaz

canale de calibru crescut cu contur normal canale *nguste prin edem al tunicii interne sau *ngro rii i sclerozei pereilor - canale neuniforme! moniliforme prin spasme sau stricturi> b# ;ialoadenita 3 inflamaie acut sau cronic a parenc'imului glandular ;ialografia e"ideniaz - imagine de Ppom *nfloritD$ inflamaie recent! pete radioopace inegale! mici! unite prin arborizaii fine> Canalul principal are contur moniliform> - imagine *n ]pete de zpad^ 3 pla=e radioopace mai extinse formate prin *mpr tierea substanei de contrast prin ruperea acinilor glandulari> - imagine *n ]*mpu ctur de alice^ 3 inflamaie cronic - imagine de ]arbore uscat^- inflamaie cronic a"ansat cu obstruarea complet a acinilor glandulari i a canaliculelor mici intraacinoase> &ialo;e 3 reprezint alterri structurale de tip degenerati" metaplazic ale parenc'imului> &indromul &Hogren Clinic 3 Xerostomie! xeroftalmie! xerorinie! poliartrit cronic e"oluti"> ;ialografic 3 iniial apare imagine de ]nor lobulat^ prin impregnarea parenc'imului cu substan de contrast apoi tardi" apare imagine de ]pom uscat^> &indromul iKulit; Clinic 3 'ipertrofia simetric a glandelor parotide i lacrimale cu scderea p9n la dispariie a secreiei sali"are i lacrimale> ;ialografic 3 (parodita# persistena i dup GI de ore a substanei de contrast *n parenc'im> J7Tu#( ile gl"n*el( $"liv" e a# Tumori benigne - se prezint ca formaiuni nodulare bine delimitate dez"oltate *n plin parenc'im glandular! a"9nd e"oluie lent! imaginea radiologic caracteristic fiind de Pminge inut *n m9nD> Rormaiunile tumorale periferice apar ca defect de umplere prin *ntreruperea canaliculelor care sunt continue doar turtite i *mpinse> b# Tumori maligne - epitelioame i sarcoame 3 au caracter distructi" i in"alidant! sialografia e"ideniind - amputaia canalicular cu zone mute segmentare - imagini lacunare neregulate prin distrucie parenc'imatoas>

RADI#DIA!"#&%IC*L #&%E#DI&%R#/IIL#R P&E*D#%* #RALE ALE

AXILAREL#R

6istrofiile osoase sunt afeciuni cronice caracterizate prin distrucia i metaplazia esutului osos normal cu producia unui esut osteoid parial calcificat sau c'iar cu

substituirea osului prin esut fibros care determin modificari importante ale macrostructurii osului> axilarele sunt interesate =ie Dn - =ormele generali;ate poliostice Aoala Rec)ling'ausen Aoala Paget 0cromegalia ?steopetroza 0lbers 3 ;c'onberg @eloreostoza - =ormele monoostice 3procese strict locali;ate la nivelul viscerocraniului osos4 ?steita fibroc'istic C'erubismul +eontiazis ossea sau neurofibromatoza )oala RecKling8ausen sau osteodistrofia fibroas generalizat afecteaz oasele lungi! apare la 4N-1. ani ca i formaiuni nodulare brune i c'iste care determin deformarea oaselor care au i rezisten sczut apr9nd *ncurbri i fracturi *n os patologic> E="#enul "*i(l(gi% - geode o"alare izolate! *ncon=urate de os sntos d9nd aspect de os ciuruit - geode de dimensiuni mai mari! ade"rate lacune endoosoase unice sau multiple separate de septuri complete sau incomplete! corticala subiat! deformat modificri care pot duce la confuzia cu tumora cu celule gigante - leziunile sunt e"idente la mandibul! mai puin e"idente la ni"elul maxilarului! put9nd exista i la ni"elul altor oase (oasele lungi#> G )oala Paget M cauza este necunosut! fiind o osteodistrofie deformant! progresi"! cu metaplazia osului normal i esut osos fascicularizat! cu tra"ee osoase fine M apare la femeile adulte! la ni"elul neurocraniului i oaselor lungi Clinic 3 craniul este "oluminos! *n semiflexie! regiunile parietale etalate! torace scurt! boltit! cla"icule proeminente! membrele superioare par foarte lungi! genu "arum! tibie *n iatagan> ?asele feei 3 deformate7 *ngro area corpului maxilarelor! lrgirea arcadelor! *ngro area 'ipertrofic a proceselor al"eolare! aplatizarea bolii palatine! obstrucia sinusurilor i foselor nazale! rrirea dinilor! cei rma i se deplaseaz cu apariia de tulburri de ocluzie! *nsoite sau nu de 'ipercementoz> Examenul radiologic 3 *n stadiul litic - osteolize cu margini neregulate - *n stadiul amorf$ *ngro are difuz a calotei craniene! platibazie (orizontalizarea celor 1 eta=e ale endobazei# - *n stadiul spongios$ osteoscleroz difuz cu aspect de "at scmo at - mandibula este crescut *n dimensiuni! conturul osos este pstrat! corticala intact! mai radioopac! *ngustat - dinii prezint rizaliz sau *ngro ri radiculare! *n 'ipercementoz dispare lamina dur din =urul rdcinii> 1> Leontia;is ossea

%ste 'ipertrofia progresi" bilateral a oaselor maxilarului! oaselor zigomatice i oaselor nazale rezult9nd un aspect facial caracteristic> 0pare obstrucia foselor nazale! *ngustarea i dispariia sinusurilor maxilare! *ngro area accentuat a pereilor orbitelor cu tulburri "izuale datorate obstruciei gurii optice ce merg p9n la cecitate! compresie cerebral prin afectarea oaselor bazei craniului> Examenul radiologic 3 opacitate masi"! compact! omogen a oaselor cu dispariia total a desenului trabecular - fondul intens radioopac masc'eaz rdcinile dentare! spaiile periodontale sunt terse - poate apare i aspect floconos- *n forma pagetoid a bolii> I> Acromegalia este determinat de un exces de ;TJ determinat de un adenom eozinofil al 'ipofizei anterioare ;e caracterizeaz prin 'ipertrofie lent a oaselor i prilor moi ale feei i extremitii membrelor7 - la fa cre terea anormal i deformant a nasului! urec'ilor! buzelor *nsoind o cre tere dimensional a sc'eletului maxilar i mandibular d9nd aspect de prognatism> Examenul radiologic 3 'ipertrofie mandibular! a arcadelor temporozigomatice osul pastr9nd structura trabecular! corticala apare mai puin marcat ! conturul osos fiind deformat7 sinusuri dez"oltate exagerat7 ocluzie in"ersat! bolt palatin aplatizat> - dinii sunt rrii put9nd asocia sau nu 'ipercementoz - craniu 3 largirea eii turce ti> N> )oala Al>ers &c8on>erg 3 boala oaselor de marmur reprezint perturbarea procesului de modelare i tubulaie osoas! produs prin ineficacitatea osteoclastelor *n condiiile *n care osteblastele au acti"itate normal> %ste o boal congenital ereditar caracterizat prin fragilitate deosebit osoas! ce intereseaz puin maxilarele> Examenul radiologic 3 cre terea opacitii osoase care este foarte intens datorit osteosclerozei abundente cu aspect asemntor marmurei albe i cu dispariia desenului trabecular> - la ni"elul maxilarelor 3 spongioscleroza i endostoza produc *nt9rzieri de erupii! incluzii dentare i malformaii de coroan i rdcin A7 eloreosto;a Reprezint un proces 'iperostozant masi" specific oaselor membrelor! ce apare i la ni"elul maxilar i mandibular unilateral cu cre terea densitii osului dar cu morfologie pstrat> Examenul radiologic - opacitate de intensitate mult crescut cu dispariia desenului structural> ?pacitatea masc'eaz formaiunile anatomice adiacente$(canal dentar! gaura mentonier! sinus maxilar! spaii al"eolo- dentare periradiculare#> B7 C8eru>ismul 0pare la copii *ntre G-/ ani! i determin *ngro are bilateral simetric a ung'iurilor mandibulare cu aspect buclat al feei> Examenul radiologic 3 arii clare multiloculare cu corticala subiat! deformat! suflat cu ung'iul i ramurile ascendente care apar mrite> 6elimitarea *ntre zona afectat i osul normal este dificil> ?dat cu "9rsta poate a"ea loc o remineralizare cu ameliorarea structurii osoase> -> #steodistro=ia =i>roc8istic6 localizat a maxilarelor 3 afecteaz maxilarul i mandibula! dar mai frec"ent doar unul din cele dou oase>

6ebuteaz *naintea "9rstei de 4. ani cu deformare osoas care determin asimetrii faciale! obstrucii ale foselor nazale sau sinusurilor> Transformarea fibroas a esutului osos i medular determin apariia unor pla=e de esut osteoid cu calcificri neuniforme i mici zone de osteoliz cu aspect de microc'isturi7 ;egmentul de maxilar interesat apare deformat! cu suprafa neted! uniform! u or boselat> Examenul radiologic 3 intensitatea radioopacitii osoase este sczut apr9nd o imagine floconoas astructural! cu pla=e rotun=ite o"alare de radiotransparen c'istic! fr reacie marginal> Lneori apar pla=e de 'ipercalcificare amorf ce dau aspect ptat> 6elimitarea fa de osul sntos nu este net marcat> +a ni"elul dinilor apare rizaliz i estomparea laminei dura ;inusul maxilar este "oalat sau complet opac prin procesul de fibroz>

RADI#DIA!"#&%IC*L %* #RIL#R AXILAREL#R

Tumorile maxilarelor sunt mai rare dec9t leziunile inflamatorii> Tumorile sunt - >enigne - maligne 3 primare osoase cu punct de plecare - din esut dentar osos propriu-zis - resturi epiteliale embrionare c'iar dentare secundare de la mucoasa bucal! sinuzal! nazal! pri moi buco-faciale sau de la distan> Radiografia - e"ideniaz modificri de form i structur osoas de regul tipice pentru anumite tumori! se efectueaz *n mai multe incidene comparati"e st9nga-dreapta i *n timp! arteriografie osoas! scintigrafie! CT> +aborator - O;J! fibrinogen! J+:! fosfataze! proteinogram> Puncie biopsie RADI#DIA!"#&%IC*L %* #RIL#R )E"I!"E 'natomopatologie 3 din esut con=uncti" "ascular 3 fibroame! lipoame! angioame!condroame!osteoame> - epiteliale 3 papiloame! polipi! adenoame!c'iste!tumora cu celule gigante> (aracterele tumorilor benigne M mai frec"ente la tineri! unice! G-1 localizri M deformeaz osul i prile moi! sufl9nd osul 3 compact subiat dar intact! contur net M dimensiuni sub / cm M ma=oritatea produc osteoliz (osteomul - osteoscleroz# M uneori produc fracturi M stare general bun!nu infiltreaz i nu in"adeaz esuturile "ecine! nu d metastaze! nu recidi"eaz M e"oluie lent M probe biologice nemodificate M nu sunt radiosensibile M nu prezint atipii la examenul 'istopatologic

:7 Epulidele &formaiuni proliferati"e "egetante cere se dez"olta pe gingie prin 'iperplazie granulati" ca rspuns la aciunea iritati" a di"er ilor factori locali> 'natomopatologie - granulomatoze simple! teleangiectatice! fibroase! osteogene! cu celule gigante! mixomatoase> E="#en "*i(l(gi% M demineralizarea osului al"eolar subiacent proliferrii tumorale! contur net! neregulat> M rdcinile dentare au implantare redus d9nd impresia c plutesc *n lacuna osoas> M nu se e"ideniaz reacie reparatorie periferic> M Kncidene $ - retroal"eolar! izometric! ortoradial> M panoramice M cu film *n plan de ocluzie M mandibula defilat> G7 C8isturile maxilarelor & e"oluie discret ! atipic7 iniial apare ca o deformare osoas dur! depresibil ca o minge de ping-pong sau fluctuent7 stare general nealterat> E="#en "*i(l(gi% - da indicaii referitoare la posibilitatea pstrrii dinilor prin rezecii apicale 7 - se impune extracia lor prin precizarea *ntinderii resorbiei osoase a procesului al"eolar i lungimea rdcinilor rmase *n osul sntos> (lasificare $ a4 de origine dentar6 9 Radiculare - sunt de origine inflamatorie ! se formeaz *n =urul apexului rdcinilor la dinii cu gangrene ori prin degenerescena granulomului epitelial produs de infeciile cronice odontale> E="#en "*i(l(gi% 3 imagine de radiotransparena rotun=it care *ncon=oar apexul radicular al unuia sau a mai multor dini cu carii profunde! tratamente endodontice "ec'i ! resturi radiculare! contur periferic net bine trasat printr-un lizereu calcar (la suprainfectarea c'istului conturul e ters i *ntrerupt pe alocuri#> +amina dura nu mai apare *n =urul apexului d9nd impresia c se continua cu peretele c'istului>Kniial se confund cu granulomul>> Transformarea granulomului *n c'ist d impresia c acesta se dilat progresi"> Con"enional - diametrul sub Nmm&granulom c'istic iar diametrul peste Nmm&c'ist> C9nd ca"itatea c'istic se proiecteaz peste mai multe rdcini dentare este dificil stabilirea dintelui cauzal i de aceea se face testul de "italitate al dinilor 3 lips de "italitate> E="#en "*i(l(gi% 3 pstrarea continuitii periapexiene a laminei dura la cei snto i>+a dinii sinuzali dez"oltarea c'istului radicular poate s in"adeze sinusul maxilar (c'iar orbit#! are *ntotdeauna un perete gros care *l incon=oar- element important de diagnostic diferenial cu un c'ist mucos sinuzal sau cu o sinuzit maxilara /oliculare 3c8isturi de de;voltare# - apar prin degenerescena foliculului adamantin i se dez"olt in =urul coroanei dinilor rma i *n incluzie! cel mai adesea la molarii de minte inferiori i caninii superiori> E="#en "*i(l(gi% - arie de radiotransparen unilocular o"alar *n care se proiecteaz imaginea unuia sau a mai multor dini> +izereul de condensare care margine te

ca"itatea c'istic se insera *n =urul g9tului dintelui - coroana rmane intrac'istic ! rdcin extrac'istic> C'isturile pot a=unge la dimensiuni foarte mari ! molarul pr9nd incon=urat in totalitate! put9ndu-se depista o linie osoas ce conduce spre g9tul dintelui facilit9nd diagnosticul etiopatologic>6ez"oltarea celor dou tipuri de c'iste se face p9n *n "ecintatea unei formaiuni anatomice cu perei din esut osos compact! la canalul al"eolar inferior pe care *l deplaseaz spre marginea bazilar> C9nd se produce suprainfectarea c'istul capt un contur difuz> >4 paradentare _ se dez"olta *n "ecinatatea dinilor snto i care nu sunt afectai de nici un proces patologic! originea fiind "ariabil $ - resturile epiteliale 3 aberante -rm9n *n incluzie *n afara foliculului dentar din care se formeaz dintele normal (c'isturi marginale la ni"elul molarilor de minte inferiori# - incluziile epiteliale reziduale -rmase din pereii epiteliali dintre mugurii faciali embrionari ( care dispar prin proliferarea mezodermului# (c'isturi fisurare *ntre incisi"ii i caninii superiori# - resturi epiteliale ale suturii mediane i ale canalului nazopalatin primiti" (c'isturi mediane interincisi"e# - incluzii epiteliale embrionare din mucoasa bucal i glandular ce nu aparin laminei dentare *n timpul formrii maxilarelor ( c'iste epidermoide#> )xamen radiologic $ - *n c'isturile marginale c'istul este situat *napoia sau *naintea molarului de minte7 *n cazul molarilor inclu i c'istul se proiecteaz la ni"elul coroanei - c8ist Huxtacoronarsau al rdcinii - c8ist Huxtaradicular> Qona radiotransparent bine delimitat este rotun=it! alungit sau semilunar! cu marginea conca" ce pare c *mbri eaz coroana molarului> -*n c8isturile =isurare - imagine radiotransparent situat paramedian *ntre rdcina incisi"ilor centrali i laterali sau cei laterali i canini 7 are forma rotun=it sau fuziform> -*n c8isturile mediane interincisive- imagine o"alar! rotund! piriform sau de PinimP cu "9rful *n =os! se insinueaz *ntre rdcina incisi"ilor centrali superiori care se distaneaz 7 rdcinile se proiecteaz peste rdcinile radiotransparente! se pot confunda cu c'istele radiculare> 6iagnosticul diferenial e prin depistarea *n =urul apexului i rdcinilor a persistenei laminei dure i faptul c dinii sunt "itali> -Categorii aparte - c'isturi eseniale J7Cementomul _ tumor rar mandibular a tinerilor dar descoperit *ntampltor prin formarea unui exces de cement de ctre cementoblastele paradoniului marginal a regiunii apicale a rdcinilor dentare> 'spectul radiologic are trei faze $ :7 osteolitic6 la ni"elul spaiului paradontal apical - apare ca o zona radiotransparent prin osteoliz! imagine asemnatoare cu a granuloamelor i cu a c'istelor! diferena fc9nd-o conturul mai puin net> G7cemento>lastic6 - radiotransparena mai redus ca intensitate prin apariia a mici zone radioopace cu tendin la confluare>

J7cementomic6 - calcificarea este terminat rezult o imagine radioopac de intensitate mai mare ca a osului ! rotun=it ce *nglobeaz apexurile uneia sau a mai multor rdcini asociate fr demarcaie *ntre ele>Kn =ur apare un 'alou clar - imagine caracteristic ce *l separ de osul "ecin> ?7#dontomul sau dentom+ adamantinom solid denti=icat+ amelo>lastom odonto>lastic+ odonto>lastom$ -este considerat o disorganodisplazie care ia na tere prin dez"oltarea de"iat a organului dentoformator! fiind compus din esuturi dentare mature dispuse dezorganizat *n masa tumoral> ;e descriu$ odontom compus 3 dini mici *ncon=urai de o formaiune c'istic radiotransparent> odontom complex 3 dentin! smal cement proporii "ariabile! dispuse anar'ic 3 radioopaciti anfranctuoase *ncon=urate de radiotransparen> ?dontoame satelite 3 sudate pe coroan sub form de perle de smal sau pe rdcini pe care le deformeaz produc9nd dificulti de extracie (odontom radicular#> ?dontoame izolate 3 *n os *n "ecintatea dinilor ?dontomul intradentar (dens in dente#- mic dinte inclus *n ca"itatea pulpar a unui dinte erupt pe arcad (incisi"i! canini#> 'spectul radiologic a4# odontom satelit coronar3e"idente clinic! radiologic aduce puine relaii suplimentare> aG# odontom satelit radicular3mas net radioopac! neregulat! care face corp comun cu rdcina dentar pe care pare c o *ngroa *n poriunea apexian> 6iagnosticul diferenial se face cu 'ipercimentoza care apare *n Dlimb de clopotD> b# odontoame izolate 3conglomerate radioopace neomogene produse prin amestecul "ariatelor tipuri de esuturi dure dentare! cu contur neregulat! uneori lobulat! c'iar cu mici prelungiri ascuite- contur Dcu epiD sau contur DcolurosD! *nsoit sau nu de lizereu mai clar> ` forma odontoma compositum germinatum - unirea unui dinte normal cu unul de mici dimensiuni ` odontoma compositum dilatatum - dinte mrit prin dilatarea coroanei sau a rdcinii cauzate de o formaiune intradentar format din dentin! smal i esuturi moi> c# odontoma compositum gestatum 3 (dinte *n dinte# 3 la ni"elul incisi"ilor i caninilor superiori *n interiorul dintelui apare smal i dentin cu dez"oltarea coroanei spre rdcina dintelui mam ` odontoma compositum complicatum 3 formaiuni mici asemntoare unor dini *ncon=urai de o capsul con=uncti"! cement sau c'iar os> ` odontoma compositum complexum 3 nu seamn cu dintele! suprafaa este neregulat datorit unor noduli de smal> 6e obicei *n =urul lor lipse te un dinte> d# odontomul odontoplastic sau adamantinomul solid dentificat 3 conglomerat de smal i de dentin *n care sunt dispersai dini multipli de dimensiuni mici! deformai (odontoizi#> ;e indic - incidena de mandibul defilat - incidene semiaxiale i de profil ale masi"ului facial - inciden panoramic - incidene retroal"eolare> %* #RI )E"I!"E "E#D#"%#!E"E

@4 #&%E# *L - singura tumor neodontogen radioopac> Reprezint o tumor benign a *ntregului sc'elet care afecteaz maxilarele! *ndeosebi la copii i tineri! localizarea de predilecie fiind la ni"el etmoido-frontal> ?steomul periferic 3 este e"ideniat radiologic sub forma de *ngro are circumscris a corticalei sau proeminene nodulare rotun=ite! uneori c'iar pediculate> ;e pot preciza forma i dimensiunile tumorii> ?steomul central (endostal#- radioopacitate mai intens dec9t a osului obi nuit! are dez"oltare lent put9nd rmane cantonat profund *n os sau e"olu9nd excentric spre suprafa cu *ngro ri 'ipertrofice osoase segmentare cu deformaii i asimetrie facial> ;tructura -asemntoare spongioasei & osteom spongios -asemntoare osului compact & osteom compact -aspecte de 'ipercalcifiere & osteom eburnat> ?steom endosinuzal 3 imagine sferic sau o"oidal! net radioopac! bine conturat cu baza pe peretele anterointern5 superior> ?steom condilian 3 d o 'ipertrofie multidimensional a acestuia deform9ndu-l i alungindu-l! cu radioopacitate crescut! contur net ! glen aplatizat! laterode"iaia mandibulei> A4 /I)R# *L - tumor a esutului con=uncti"! rar la ni"el maxilar! cu punct de plecare paradoniul i periostul> - apare la copii! tineri!a"9nd e"oluie periferic sau central! predominent de-a lungul proceselor al"eolare cu subierea pereilor oso i rezult9nd aspect de os suflat i se poate c'iar exterioriza *n ca"itatea bucal! fose nazale! sinus! orbit> A$+e%tul "*i(l(gi% - imagine radiotransparent omogen cu imagini liniare radioopace! contur net a5- rizaliza> Ribromul periferic include o "arietate - epulidele B4 IX# *L - tumor gelatinoas cenu ie-albicioas ce proemin endobucal pe creasta al"eolar> - are tendina extensi"- in"adant> - se asociaz cu fibromul form9nd fibromixomul A$+e%tul "*i(l(gi% 3 imagine radiotransparent unic! uniform sau strbatut de trabecule osoase fine! contur neregulat care poate lua aspect policiclic7 corticala osoas apare suflat dar intact! nu se rupe> Ruperea corticalei poate sugera posibilitatea malignizrii (mixosarcom#> L4 'E A"!I# *L - tumor "ascular ce realizeaz resorbii osoase *ntinse cu deformare osoas! extraciile dentare determin 'emoragii masi"e ce pot duce la exitus A$+e%tul "*i(l(gi% 3 imagine radiotransparent cu aspect areolar sau reticular put9nduse distinge septuri osoase subiri calcificate rezult9nd un aspect de grila=> Corticala osoas poate fi subiat i deformat>

0ngiografia carotidiana extern precizeaz natura "ascular a tumorii i face diagnosticul diferenial cu tumorile c'istice> M4"E*RI"# *L - rar pe ramurile trigemenului! de obicei de-a lungul ner"ului al"eolar inferior la mandibula i ner"ul nazo-palatin la maxilar> Necesit cercetarea prezenei semnelor caracteristice ale bolii Rec)ling'ausen> - mandibula 3 cele centrale produc dilatri fuziforme ale canalelor al"eolare - cele periferice dau imagini radiotransparente o"alare omogene! contur precis! corticala intact> - maxilar- greu de identificat datorit structurii spongioase> %* #RI &E I ALI!"E ADA A"%I"# Tumora odontogen epitelial cu caracter agresi" i lent distructi" ce ia na tere din esuturi dentare embrionare! respecti" din resturile organului smaltului sau din resturile epiteliale rmase prin in"aginarea mucoasei bucale care d na tere lamei dentare primare> ;inonime$ amelo>lastomul+ epiteliomul adamantin7 6ez"oltarea este ocult! de lung durat! de"enind e"ident dup ce a produs deformri osoase localizarea predilect este la ni"elul ramurii orizontale mandibulare i a ung'iului! dar apare i la *n restul mandibulei> 6in punct de "edere clinic se disting doua etape $ - profund endoosoas - faza de exteriorizare 3 apect clinic asemntor cu al c'isturilor> 6iagnosticul diferenial se face prin depistarea la palpare a unor zone de consisten inegal! zone dure altern9nd cu zone depresibile sau fluctuente> 0damantinomul & tumor monoostic! monotop! cu cre tere continu! extensi"! in"ad9nd prile moi! cu tentin la recidi"> 6iagnosticul poziti" 3 prin explorare radiologic> > ;unt caracteristice urmtoarele$ - imagine de Pnor cumulusD sau Pbalona e de spunD- cea mai tipic este imaginea adamantinomului c'istic multilocular$ ca"iti c'istice de dimensiuni "ariabile! c'isturi "oluminoase la periferia crora sunt dispuse c'isturi mici ce dau un contur policiclic! ele fiind separate complet sau incomplet prin septuri "ariabile ca grosime i intensitate a opacitii! sau imagine areolar cu ca"iti mici dispuse *n ]ciorc'ine^ separate prin septuri subiri care dau imagine *n reea sau fagure de albine ce se pot confunda u or cu cea din tumora cu mieloplaxe! sau imagine unilocular (rar#! u or de confundat cu imaginea dat de c'isturile obi nuite! se poate gsi pe alocuri aspectul marginal policiclic i mici creste ce sc'ieaz septurile intrac'istice> 6inii =uxtatumorali sufer dislocri! migrri! rdcinile lor apar libere ! ne*ncon=urate de lamina dura! al"eolele fiind complet disprute7 uneori exist rizaliz rdcina apr9nd amputat %* #RI &E I ALI!"E "E#D#"%#!E"E C#"DR# *L Condroamele multiple sc'eletale apar *n condromatoz iar unilateralitatea este caracteristic discondroplaziei ?llier>

Tumor rar la maxilare cu debut la suprafee- pericondrom!eccondrom sau *n centrul osului 3 encondrom! are ca localizare de predilecie bolta palatin! plan eul orbitei! proces al"eolar! corpul mandibulei! poate atinge dimensiuni deosebite d9nd deformri importante ale feei i proeminene endobucale!obstrucii nazale! deplasri ale globilor oculari! etc> A$+e%tul "*i(l(gi% - forma central - imagine radiotransparent! cu limite precise! uneori compartimentat prin septuri! cu opaciti punctiforme datorit unor procese de osificare! care dau na tere la imagini de ]alice de plumb]> ? alt imagine clasic este cea *n ]explozie de grenad^ datorit calcificrilor i osoficrilor intratumorale ( osteocondrom#> - forma periferic- este pediculat! conopidiform! deform9nd mandibula> %* #RA C* IEL#PLAXE Nu este specific maxilarelor! apr9nd i la celelalte oase> Caracteristice *n structura lor sunt celulele gigante (cu nuclei multiplii dispu i periferic# interpretate ca celule reacionale cu proprieti accentuate osteoclastice> 0pare la tineri! se dez"olt edoosos a"9nd o e"oluie lent i insidioas! iar prin distrucia progresi" a osului i subierea corticalei care apare suflat! se exteriorizeaz d9nd deformri faciale sau bomb9nd endobucal! *n sinusuri! *n orbit> Lneori exteriorizarea endobucal apare dup extracia dinilor mobilizai prin osteoliz al"eolar *mbrc9nd un aspect "egetant! proliferati"> Kn"azia spre baza craniului ia conferit o a a zis malignitate locoregional! ceea ce a fcut ca atitudinea terapeutic s aib caracter radical> A$+e%tul "*i(l(gi% imagine caracteristic pentru diagnostic $ zon de liz osoas ! radiotransparent! fiind asemntoare cu cea a c'istelor! dar a"9nd contur multiareolar! policiclic! neregulat! tra"ersat de septe care se *ntretaie! aspect asemntor cu ]fagurele de albine^ sau ]bulele de spun^> +a periferie lipse te reacia reparatorie osoas! osul *ncon=urtor a"9nd aspect normal> C9nd tumora este mare corticala este subiat! suflat! deformat dar continu> M

RADI#DIA!"#&%IC*L %* #RIL#R ALI!"E ALE AXILAR*L*I ?riginea poate fi$ a# epitelial - epiteliomul sau carcinomul spino sau bazocelular - cilindromul b# con=uncti"-sarcoame - difereniate ( osteosarcom! condrosarcom! angiosarcom! limfosarcom! mielosarcom! sarcom fibroblastic # - nedifereniate ( reticulo-sarcom %Cing! 'istiocitosarcom#>

Caracteristicile tumorilor maligne $ -apar la "9rste tinere -e"oluia rapid -produc alterarea strii generale i a datelor paraclinice -prezint atipii celulare -in"adeaz prile moi! produc metastaze! recidi"eaz dup un timp -distrug prile moi!produc fracturi *n os patologic -au radiosensibilitate "ariabil -produc osteoliz sau osteoscleroz sau ambele!produc periostoz lamelar i *n spiculi -"arsta $ K an - neuroblastoame! b4. ani -sarcom %Cing! b1. ani - reticulosarcom! tumor cu mieloplaxe! bI. ani metastaze> %umori 4> primare - Tumori osteogene 3 osteosarcoame osteolitice i osteosclerotice> - Tumori medulogene 3 mielom multiplu! sarcom %Cing! limfosarcomatoza> - Tumori parostale 3 sarcomul parostal G> secundare (metastaze# - osteolitice - osteosclerotice - mixte ;imptomatologia clinic e"ident precoce c9nd debutul este periferic! rm9ne *n forma de debut central o perioad de timp discret i necaracteristic7 odontalgiile acuzate de bolna" determin frec"ent extracia unor dini! dup care prin plaga al"eolar izbucnesc "egetaiile tumorale> /" %("#ele - pro"oac deformri osose care de"in rapid neregulate! polilobulate! apoi masa tumoral se ulcereaz cresc9nd rapid prin proliferare "egetant> Runcie de punctul de plecare i structura 'istopatologic determin fie osteoliz fie osteogenez> Kn ($te($" %("#ele ($tegeni%e esutul osos normal este *nlocuit de esut osteoid patologic cu organizare anar'ic! deci o imagine radioopac! neuniform! neregulat! cu prelungiri *n esutul osos incon=urtor de care nu se delimiteaz net> Poriunea de os intens radioopac cu structur alterat poate fi tra"ersat de striuri radiotransparente rezult9nt imaginea de os pieptnat> +a periferie apar spiculi radiali rezult9nd aspect PspinosD!D *n ariciD!Dpern de aceD> O$te($" %("#ele ($te(liti%e debuteaz ca o mic eroziune neregulat a corticalei sau ca o pla= de demineralizare difuz! mai t9rziu distrucia osoas se ad9nce te! corticala osului este *ntrerupt! conturul este difuz! fran=urat! cu pinteni marginali ]sarcomato i]! cu aspect de triung'i la marginea osteolizei> Kn cele osteolitice centrale apare iniial o imagine radiotransparent difuz! neregulat! estompat! neuniform! fran=urat! delimitat iar *n fazele a"ansate apare distrucia corticalei cu aspect de ]explozie osoas^ cu proeminen *n prile moi asemntoare ]pernei de ace^ sau ]razei de soare^> C(n* ($" %(#ul 3 imagine radiotransparent neuniform produs prin osteoliz cu extensie progresi" i deformri locale! contur greu decelabil>

-ib ($" %(#ul 3 osteoliz sub forma unor imagini lacunare inegale! cu margini neregulate ce conflueaz i se extind *n toat grosimea osului subiind i deform9nd corticala>Kmaginea este asemntoare cu cea a tumorilor c'istice dar lipse te aici conturul net> /" %(#ul E>ing 3 apare la copii! se caracterizeaz printr-o osteoliz rapid i progresi" de form neregulat cu apoziii periferice concentrice cu aspect de ]foi de ceap^> ;emn caracteristic este deplasarea corticalei> /" %(#ul %u %elule (tun*e 3#iel($" %(#6 li#&($" %(#6 eti%ul($" %(#8 3 tumor cu malignitate accentuat ce apare la tineri! localizat frec"ent *n regiunea ung'iului mandibular! procesele al"eolare! bolt palatin! sinusuri> %"oluia este rapid cu in"azia esuturilor moi bucofaciale urmat de exteriorizri endo- sau exobucale! starea general este alterat (febr! durere! adenopatii! 'epatosplenomegalie#> A$+e%tul "*i(l(gi% - mici zone osteolitice rotun=ite care *n timp de"in mai mari! neregulate7corticala subiat! deformat apoi se rupe7 al"eolele dentare sunt distruse! dinii par c plutesc> Epitelioamele 3carcinoamele# *mbrac de regul un caracter distructi" i proliferati"> %piteliomul cu debut periferic este frec"ent pe creasta al"eolar inferioar i superioar sau *n bolta palatin a"9nd ca punct de plecare epiteliomul de gingi"o-mucoas i mai rar pe marginea bazilar a mandibulei> A$+e%tul "*i(l(gi% - apare o zon demineralizat cu contur neregulat la ni"elul septurilor interradiculare ce progreseaz spre apexurile dentare ! rdcinile pr9nd ca suspendate Ddini care plutescD> Kmaginea poate s apar i ca pierdere de substan osoas semilunar cu conca"itatea spre marginea al"eolar! cu fundul neregulat! zimat> 8n cele ce debuteaz la ni"elul marginii bazilare a mandibulei aspectul este de Pos ros de oareceD 3 contur neregulat! zimat> %piteliomul cu debut central are caracter distructi" i tenebrant! cu in"adarea corticalei i a prilor moi cu exteriorizare endo- sau exobucal> +a ni"elul mandibulei se e"ideniaz tergerea desenului osos prin demineralizare difuz de-a lungul crestei al"eolare sau la ni"elul ung'iului intern> ;e examineaz canalul dentar pentru e"entula tergere a liniei marginale! eroziuni sau *ntreruperi ale conturului> 6emineralizarea este urmat de osteolize rezult9nd aspectul de ]os ciuruit^ sau ]ros de carii^! zonele conflueaz *n imagini lacunare *ntinse> 6istrucia corticalei determin imaginea de Dos mu catD prin desc'iderea lacunei centrale spre procesul al"eolar sau marginea bazilar> %"entual apar fracturi patologice>+a ni"elul maxilarului debuteaz printr-o sinuzit odontogen unilateral! la care caracterul sanguinolent al secreiilor! absena rspunsului la tratament! dureri neurologice persistente i 'ipo5anestezia ner"ului infraorbitar ridic suspiciunea de tumor malign> A$+e%tul "*i(l(gi% - opacifierea marginal a sinusului cu zona central de radiotransparen normal sau erodarea pereilor sinusului care de"in zimai sau distrucii osoase neregulate la ni"elul sinusurilor prin in"azie tumoral

etasta;ele se localizeaz mai rar la ni"elul maxilarelor! reprezint diseminri ale tumorilor maligne mamare! tumorilor prostatice> 'spectul radiologic - una sau mai multe zone de osteoliz dureroase!> 6iagnosticul diferenial se face cu mielomul multiplu! osteomielita>