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Kinesiterapia despus del cncer de mama

J.-C. Ferrandez
El proceso de rehabilitacin de una paciente tratada por un cncer de mama implica que el terapeuta est al corriente de las bases del tratamiento de esta enfermedad. De tales conocimientos depende la eleccin de las tcnicas adecuadas para el tratamiento en el perodo postoperatorio inmediato. Las complicaciones linfticas precoces, las cicatrices y la rigidez del hombro pueden recibir entonces una rehabilitacin pertinente. El linfedema necesita una kinesiterapia especca que consiste en la prctica conjunta de drenaje manual, presoterapia neumtica y vendaje descongestivo. El kinesiterapeuta puede adaptar las tcnicas manuales y prescribir las vendas que considere ms adecuadas. Esta eleccin depende de la valoracin kinesiteraputica previa al tratamiento. El tratamiento de cada paciente con linfedema se indica segn la localizacin, la consistencia y la intensidad de la enfermedad. Esta afeccin denitiva necesita tratamiento de mantenimiento. La reconstruccin mamaria puede necesitar kinesiterapia tanto en la fase preparatoria como en el postoperatorio.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cncer de mama; Rehabilitacin; Vasos linfticos; Linfedema; Drenaje manual; Vendajes; Presoterapia

Plan
Introduccin Comprender los tratamientos del o los cnceres de mama Mama: estructura y vasos linfticos Sistema linftico y cncer Vasos linfticos del miembro superior Tratamiento del cncer de mama Factores pronsticos del cncer de mama Mtodos de control Tratamiento postoperatorio de la paciente intervenida por un cncer de mama Rehabilitacin durante la hospitalizacin Rehabilitacin tras regresar al domicilio Preparacin para la radioterapia Rehabilitacin durante la radioterapia Rehabilitacin durante la quimioterapia Rehabilitacin a distancia de la intervencin: linfedema del miembro superior Causas del linfedema Fisiopatologa del linfedema Riesgo de linfedema del miembro superior Prevencin del desarrollo de linfedema Kinesiterapia de descongestin Mtodos de valoracin del linfedema Resultados de los tratamientos de descongestin de los linfedemas despus de un cncer de mama Linfedemas anexos de la raz: pared torcica, regin escapular, mama
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Sndrome doloroso posmastectoma Rigidez del hombro homolateral 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 5 5 6 6 6 6 6 7 8 9 10 Dcits neurolgicos Identicacin de los signos infecciosos Prctica deportiva despus del cncer de mama Rehabilitacin y reconstruccin mamaria Kinesiterapeutas y asociaciones de pacientes Calidad de vida despus del cncer de mama

10 10 10 11 11 11 11 12

Introduccin
La incidencia anual de los casos de cncer de mama se ha duplicado en 20 aos. Ni el aumento del nmero de mujeres en la poblacin general ni, desde luego, la deteccin explican del todo este incremento. Este hecho convierte a la enfermedad en un verdadero problema de salud pblica. El nmero de fallecimientos, a pesar del aumento de los casos, se ha estabilizado. Las cifras publicadas son un indicio de los enormes progresos en el mbito de la teraputica. Adems, existe un inters por parte de los kinesiterapeutas en aprehender la enfermedad cncer de mama, su deteccin, su tratamiento y sus efectos [1]. Conocer el conjunto de las medidas teraputicas destinadas a estas pacientes permite adquirir conocimientos que, con independencia de los necesarios para el tratamiento de las secuelas, son tiles para responder a las preguntas

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cada vez ms frecuentes y variadas de las pacientes respecto a esta enfermedad. En este artculo se tratar el cncer de mama en la mujer mastectomizada.

Punto importante

Comprender los tratamientos del o los cnceres de mama

Un concepto de actualidad en oncologa es que el tratamiento del cncer de mama debe ser especfico. Esto quiere decir que cada paciente ha de recibir un tratamiento personalizado. Las decisiones teraputicas son producto de las resoluciones que se toman en las reuniones de concertacin multidisciplinarias (RCM). El tratamiento de cada paciente no depende entonces de la eleccin de un solo facultativo sino de una decisin colegiada. Esto conduce al diseo de protocolos, en los que la prevencin figura en primer lugar. La organizacin de la deteccin y de las medidas sociales completan estos textos con el propsito de coordinar mejor las acciones entre el sector sanitario pblico y privado. El objetivo es facilitar la informacin para que las pacientes que lo deseen puedan participar en su lucha contra la enfermedad. La evolucin del pensamiento y la apropiacin de saberes mdicos desde internet han aumentado la necesidad de algunas pacientes de recibir ms y mejores explicaciones. Esta evolucin y el respeto por las decisiones personales sitan a la paciente en el centro de la consulta y no por debajo de la jerarqua mdica y quirrgica.

La fosa axilar representa la principal va de drenaje linftico de la mama y esto explica el inters quirrgico de esta regin.

circulacin de las clulas inmunocompetentes, as como la diseminacin de las clulas cancerosas, este sistema cumple una funcin en la invasin de los tejidos adyacentes. Para desarrollarse, un tumor necesita una neovascularizacin propia. Los procesos de angiognesis y linfangiognesis que dependen de factores de crecimiento no estn totalmente dilucidados. El reconocimiento de factores de crecimiento especficos y de sus inhibidores es una va de investigacin del tratamiento de los tumores [3]. La relacin entre las clulas cancerosas y el sistema linftico no sera otra cosa que una simple relacin pasiva [4]. Los tumores podran actuar de forma activa induciendo una linfangiognesis que permitira la entrada de las clulas tumorales al sistema vascular y linftico.

Vasos linfticos del miembro superior

Los linfticos [5], procedentes de los dedos, suben de forma rectilnea por la cara dorsal de la mano hasta alcanzar la parte posterior del antebrazo, desde donde prosiguen su ascenso dorsal, aunque con frecuencia pasan rpidamente a la cara anterior cruzando las caras medial o lateral del antebrazo. Algunos de ellos, situados en el compartimento medial, hacen un relevo en los ganglios situados por encima del pliegue del codo. Despus del codo, se distinguen tres corrientes. La ms medial sigue el eje de la vena baslica y alcanza los ganglios de la fosa axilar. Tambin converge hacia la fosa axilar una corriente situada por delante del bceps. La ltima, ms lateral, sigue el eje de la vena ceflica y drena en la fosa axilar o, con menos frecuencia, en la cadena cervical transversa de la fosa axilar. Esta terminacin recibe el nombre de va de Mascagni. Desde el punto de vista anatmico debe recordarse que los vasos mediales de la cara posterior del miembro superior drenan en la cara anteromedial y que los de la parte posterolateral lo hacen en la cara anterolateral. Esta divisin anatmica simplificada gua las manos del terapeuta en la aplicacin de algunos drenajes manuales (Fig. 1). Los ganglios de la fosa axilar se sitan en el tejido celuloadiposo (lmina celuloadiposa) cercano a las venas. En condiciones fisiolgicas, la palpacin de estos ganglios es casi imposible; es posible su palpacin en caso de aumento de su volumen (infecciones, metstasis).
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Mama: estructura y vasos linfticos

La mama es el rgano femenino de la lactancia. Est constituido por el sistema glandular (lbulo y conductos galactforos, grasa y un tejido de sostn). Est presente en los nios de ambos sexos; en la mujer se desarrolla hacia delante debido al lmite que impone la aponeurosis del pectoral mayor. La mayora de los cnceres de mama derivan de la malignizacin del epitelio de los conductos galactforos. La causa del cncer de mama es desconocida y slo se han demostrado los factores de riesgo (edad, antecedentes familiares, hormonas, nutricin). El cncer de mama en el varn es tan infrecuente (1/100) que esta enfermedad es esencialmente femenina. La deteccin de los cnceres de mama se lleva a cabo bsicamente mediante mamografa. Como es un cncer particularmente linffilo, los tumores cancerosos mamarios progresan por la va linftica. El conocimiento de las vas de drenaje anatmico permite comprender las tcnicas de embolizacin y el papel actual de la ciruga y la radioterapia. El drenaje linftico en el sentido anatmico [2] de la mama hace converger casi todos los vasos hacia el plexo subareolar, de donde parten los colectores principales que drenan en los ganglios de la fosa axilar y desembocan en los ganglios mamarios laterales situados en la parte inferior de la axila. Una parte del drenaje de los cuadrantes mediales tambin acaba en los ganglios mamarios internos, situados en el trax, a travs de los espacios intercostales. Las vas de drenaje principal estn representadas, sin embargo, por la va axilar, ya sea de forma directa o a travs de relevos situados en los ganglios interpectorales o retropectorales. Adems, existen vas de drenaje superficial de la piel, a la altura de la mama, que drenan en el cuadrante contralateral o en la regin abdominal. Las clulas cancerosas convergen hacia los filtros que representan los ganglios linfticos axilares.

Tratamiento del cncer de mama

El diagnstico de certeza de cncer de mama slo se consigue a partir del anlisis histolgico de las clulas tumorales. En algunos casos, las imgenes radiolgicas son altamente sospechosas. Sin embargo, la patologa anatmica es lo nico que permite confirmar el diagnstico. La ciruga es entonces la medida teraputica inicial. El tumor puede extraerse con dos tcnicas: la tumorectoma (tratamiento conservador) o la mastectoma. La eleccin depende de diversos factores, entre ellos del tamao del tumor. Tambin a la ciruga le corresponde establecer los elementos pronsticos y las bases del tratamiento adyuvante. A tal efecto, el estado de invasin de los ganglios de la fosa axilar se determina mediante el vaciamiento de la lmina celuloadiposa o con el estudio del ganglio centinela [6] . El
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Sistema linftico y cncer

Muy pronto los antiguos establecieron la relacin entre los cnceres y el sistema linftico. Al permitir la

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femeninas sobre la oncognesis. Otros factores pronsticos se expresan ms como datos estadsticos que como la realidad individual de una paciente determinada.

Mtodos de control
El control de una paciente tratada inicialmente por un cncer de mama se establece segn criterios complejos y personalizados. El equipo mdico determinar la frecuencia de los controles. La localizacin posible de la extensin a distancia determina las exploraciones especficas. La radiografa sea y pulmonar, la ecografa heptica y la neurorradiologa pueden indicarse en funcin del contexto clnico. La determinacin de los marcadores tumorales se asocia a algunos factores.

Tratamiento postoperatorio de la paciente intervenida por un cncer de mama

Rehabilitacin durante la hospitalizacin
Mejorar la funcin
La rehabilitacin empieza el da siguiente a la intervencin. El objetivo es mantener o recuperar las amplitudes del hombro y la soltura del miembro superior en las actividades de la vida diaria, ara lo que se recomiendan ejercicios simples y suaves. Colocar la mano sobre la cabeza, peinarse y maquillarse son algunos objetivos modestos pero necesarios. En una primera etapa, los ejercicios deben tener una amplitud limitada para posibilitar que se recupere la confianza; no deben ser dolorosos y hay que repetirlos con lentitud. Despus van aumentando gradualmente de amplitud. Se advierte que los ejercicios respiratorios son tiles por las cualidades ya mencionadas y porque permiten cierta relajacin. Algunos cuidados o las simples recomendaciones kinesiteraputicas pueden mejorar la comodidad postoperatoria. La relajacin de las contracturas cervicales o dorsales altas, mejorada mediante la posicin correcta en la cama o la prctica de masajes relajantes [8], pueden preceder el aprendizaje de movimientos activos de la nuca. El trabajo de rotacin simultnea de los hombros contribuye con el mismo objetivo. La sedacin precoz de las contracturas ayuda en la prevencin de un sndrome doloroso miofascial.

Figura 1. Anatoma de los linfticos superciales del miembro superior.

nmero de ganglios invadidos permite establecer el tratamiento complementario segn los factores de riesgo. Si los ganglios estn invadidos, se dice que la enfermedad es general y se instaura la quimioterapia adyuvante. Si los ganglios no estn invadidos y no hay factores de riesgo, slo se indica radioterapia. En caso contrario, se efecta una quimioterapia seguida de una radioterapia. Algunas secuencias teraputicas son distintas a la cronologa que acaba de sealarse [7]. El fin de la radioterapia es tratar la enfermedad subclnica y disminuir las recidivas locales. La quimioterapia usa productos antimitticos cuyo objetivo son las clulas jvenes de multiplicacin rpida. Las clulas no cancerosas tambin se ven afectadas por la quimioterapia, lo que explica los efectos secundarios del tratamiento. La terapia hormonal se indica a las pacientes cuyas clulas tumorales son sensibles a las hormonas (tumor hormonodependiente), lo cual se confirma con la determinacin de los receptores hormonales situados en las clulas del tumor resecado.

En qu consiste la rehabilitacin postoperatoria

Los cuidados postoperatorios no se repiten de forma estereotipada sino que varan segn el resultado de la valoracin kinesiteraputica, aunque todos los dficits estn relacionados con la diseccin de la fosa axilar y sus consecuencias. Se centran en el complejo del hombro y la rehabilitacin est dirigida a restaurar o a mantener la amplitud de la articulacin. La limitacin de la libertad articular puede deberse a varias causas. La incisin para el vaciamiento ganglionar en la fosa axilar deja una cicatriz que la paciente teme movilizar con sus cambios de posicin. La sutura se realiza haciendo subir la piel de la parte inferior de la fosa axilar, lo que pone en tensin el revestimiento cutneo de la parte medial del brazo. Esto va a entorpecer la flexin del hombro, pero adems, para que la posicin en radioterapia sea cmoda, habr que recuperar la prdida de amplitud. Para luchar contra este acortamiento cutneo, las movilizaciones de los planos superficiales de la fosa axilar resultan tiles y devuelven la soltura. La regin del nervio intercostobraquial est afectada por trastornos neurolgicos de intensidad variable. Estas alteraciones

Factores pronsticos del cncer de mama

Algunos factores pronsticos son conocidos desde hace mucho tiempo y otros han sido identificados ms recientemente. El tamao del tumor es indicio de la antigedad del cncer. En igual sentido, la invasin (N+) o no (N-) de los ganglios de la fosa axilar es un factor principal. La embolizacin de las clulas cancerosas se produce por va linftica, por lo que la localizacin de su avance en el sistema linftico es uno de los marcadores de progresin. La dependencia hormonal del tumor es favorable pues permite indicar un tratamiento hormonal que se opone al efecto de las hormonas
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deben distinguirse de un edema del mismo territorio, que se trata mediante drenaje manual. Las complicaciones linfticas precoces pueden limitar la rehabilitacin. La seccin de los colectores aferentes a los ganglios que han sido extrados hace que la linfa se derrame por algn tiempo en la zona del vaciamiento. El derrame linftico (linforrea) alimenta la bolsa lquida que se crea (linfocele), cuyo tamao depende de la tcnica quirrgica (clsica o del ganglio centinela).

Por qu limitar la rehabilitacin demasiado activa

Los movimientos destinados a restaurar la amplitud del hombro no deben aumentar la linforrea. Este proceso ha de continuar mientras no se produzca la obliteracin de la luz de los colectores linfticos. Las contracciones musculares repetidas del miembro superior pueden aumentar el transporte de linfa hacia el linfocele. En consecuencia, algunos recomiendan la suspensin completa de la rehabilitacin para limitar la duracin y el volumen del derrame, pero la falta de movilizacin causar entonces rigidez del hombro. Con el fin de no aumentar ese transporte, para la rehabilitacin es preferible usar tcnicas menos generadoras de hiperemia. Teniendo en cuenta estas consideraciones (por una parte demasiada rehabilitacin-aumento de los derrames y por otra suspensin de la rehabilitacin con rigidez del hombro), resulta razonable recomendar una rehabilitacin suave, activopasiva o pasiva de tipo postural. Se prefieren entonces las posiciones estticas que mantienen el miembro en flexin. El miembro superior de la paciente se coloca con el hombro cerca de la rigidez. En esta posicin se efectan ejercicios respiratorios torcicos, que permiten relajar el pectoral mayor y abrir de forma progresiva la fosa axilar. Los movimientos activos reiterados estn, pues, contraindicados al principio.

Figura 2. Trombosis linfticas superciales aferentes a la fosa axilar despus de un vaciamiento ganglionar.

afectada por la intervencin contiene lquido. Los movimientos son relativamente sueltos. Despus del alta, la rehabilitacin depende de la presencia de linfocele y/o de rigidez del hombro. El aumento del volumen del linfocele revela que las aferencias linfticas del miembro superior siguen abiertas. En este caso, la finalidad de la rehabilitacin es favorecer la reabsorcin con maniobras de drenaje en la propia bolsa, sin realizar maniobras a distancia. Tambin puede aplicarse una compresin con un vendaje torcico circular, que acta como un apsito linfosttico. Por supuesto, los movimientos activos del hombro son reemplazados por ejercicios suaves de estiramiento.

Movilizacin de las cicatrices

De modo general, el tratamiento de una cicatriz se justifica cuando presenta una adherencia hipertrfica o dolorosa. En la fase postoperatoria, la cicatriz del vaciamiento puede movilizarse de forma simultnea con la rehabilitacin del hombro o bien se trata con algunos estiramientos manuales. La cicatriz de mastectoma se trata del mismo modo. Una movilizacin especial de la misma resulta de los ejercicios respiratorios asociados a la tensin del miembro superior. Algunas maniobras especficas de estiramiento cutneo pueden hacerse con suavidad para no irritar la piel adyacente al extremo del tubo de drenaje aspirativo. El edema postoperatorio es frecuente, pero si aumenta mucho de volumen pueden indicarse tcnicas de drenaje linftico manual (DLM).

Limitacin dolorosa de la amplitud del hombro y trombosis linfticas superciales

En los das siguientes al regreso al domicilio, la cicatrizacin se intensifica y hace que los movimientos sean menos sueltos. Los edemas y las colecciones lquidas empiezan a reabsorberse y en las zonas quirrgicas se intensifican las adherencias. La restauracin cicatrizal afecta a todos los tejidos seccionados. Las linforreas se secan y disminuye la presin del linfocele, as como el dolor inducido. La obliteracin de los colectores, al principio abiertos y causantes de la linforrea, generan una limitacin de amplitud del hombro con formacin de bridas o cordones linfticos. Este fenmeno, descrito hace 15 aos [10] y con el nombre de trombosis linfticas superficiales (linfangiotrombosis), es el resultado de la evolucin de los vasos linfticos despus del vaciamiento. A veces recibe la denominacin anglosajona axillary web syndrome [11]. La causa es la obliteracin de las aferencias de los colectores cortados en la fosa axilar. La obstruccin, que tambin puede hacerse de forma quirrgica en el momento del vaciamiento, da paso a la interrupcin de la linforragia. Sin escapatoria, la linfa se acumula y la presin en el colector aumenta. El colector se dilata y su tensin se hace muy dolorosa, en un cuadro de linfangitis no infecciosa de tipo troncular que se correspondera con la denominacin clsica de angioleucitis ascendente [12]. Desde el punto de vista clnico, estos cordones subcutneos del miembro superior limitan los movimientos de flexin, rotacin del hombro y extensin del codo y convergen hacia la fosa axilar (Fig. 2). Estas formaciones lineales corresponden a la reaccin de los colectores que eran aferentes a los ganglios resecados. La exploracin ecogrfica [13] ha permitido confirmar su ndole vascular y descartar una estructura venosa para confirmar la de colector. El conducto
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Rehabilitacin postoperatoria individual o en grupo

Ambos enfoques son posibles y pueden complementarse. La rehabilitacin individual es interesante en la medida en que puede adaptarse a cada caso. El inconveniente reside en el tiempo necesario para atender a todas las pacientes de un servicio. La rehabilitacin en grupo, menos especfica, tiene la ventaja de que ofrece atencin a varias pacientes de forma simultnea [9], con el aadido de la emulacin y la dinamizacin grupal. Lejos de anularse entre s, estos modos de rehabilitacin pueden combinarse; cada servicio optar por el tratamiento que considere ms conveniente.

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Rehabilitacin tras regresar al domicilio

La duracin de la hospitalizacin por una ciruga de la mama es corta. En este perodo, la regin anatmica

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Figura 3. Esquema de las maniobras de drenaje linftico manual con la pulpa de los dedos de las trombosis linfticas superciales.

dilatado puede contener lquido durante varias semanas, de modo que no convendra romperlos, pues son permeables a la linfa. La rehabilitacin de estas trombosis consiste en ponerlas en tensin de forma manual, asociando maniobras de masaje con las pulpas de los dedos a lo largo de su eje mayor (Fig. 3). La recuperacin de la amplitud del hombro es pues prioritaria en trminos de rehabilitacin. A pesar de los dolores, a veces intensos al poner el miembro en tensin, vinculados a las reacciones de los linfticos superficiales, hay que trabajar la amplitud del hombro para facilitar la realizacin de la radioterapia.

Dolores torcicos y/o abdominales tras ciruga del cncer de mama: los linfticos causales
Los dolores lineales al extender el miembro superior no son los nicos; algunas pacientes dicen sentir dolor torcico. Se trata de un dolor despertado y exagerado en decbito supino por una espiracin prolongada, sigue un trayecto lineal de la fosa axilar al abdomen, pasa por la mama y cruza la 10.a costilla. La palpacin puede ser dolorosa con el miembro superior en flexin y se encuentra un cordn filiforme similar a una cuerda de guitarra. El trayecto puede advertirse en la unin del trax con el abdomen. La estructura vascular siempre se identifica mediante ecografa. El trayecto prosigue a veces hacia los ganglios inguinales. La rehabilitacin de estas trombosis linfticas es comparable a la del miembro superior: estiramientos suaves, con espiraciones y masajes rectilneos de los cordones.

empezar el tratamiento. Hay que distinguir dos situaciones en funcin de que la radioterapia se inicie despus de la ciruga o despus de los ciclos de quimioterapia. En general, la radioterapia inmediata se realiza a las 4-6 semanas de la ciruga. En esta situacin, el kinesiterapeuta debe obtener la mayor amplitud posible del hombro. A la rehabilitacin en la consulta le debe seguir la atencin a domicilio para consolidar y aumentar los resultados. La rehabilitacin postoperatoria del hombro ha demostrado ser beneficiosa para facilitar la radioterapia [15, 16], pero las pacientes que han sido sometidas a una mastectoma tienen ms dificultades para recuperar una buena amplitud [17]. Cuando la radioterapia se efecta despus de la quimioterapia y existe una rigidez del hombro, el intervalo desde la ciruga suele ser de unos 7 meses. En estos casos se trata de pacientes que no han recuperado amplitud con la rehabilitacin postoperatoria y que han dejado avanzar la rigidez. La antigedad de sta no sera un factor predictivo de una recuperacin rpida. A la rigidez dolorosa inducida por las trombosis linfticas se sobreaaden las de las retracciones musculares. Los pectorales mayor y menor modifican la posicin del hombro. La cabeza humeral se anterioriza y la flexin del hombro se reduce. En las tcnicas de rehabilitacin del hombro del lado de la ciruga se ha de tener en cuenta el estado previo del complejo articular del hombro (tendinopata, sndrome subacromial, manguito de los rotadores, etc.).

Rehabilitacin durante la radioterapia

Para la rehabilitacin durante la radioterapia deben considerarse algunos efectos cutneos inducidos. La epidermitis que causan los rayos se intensifica a finales de la tercera semana. El tratamiento es sintomtico y consiste en aliviar la inflamacin con tpicos indicados por el mdico. La aplicacin de fro como agente analgsico es til. Se trata de aplicar fro no muy intenso con el fin de cubrir ampliamente la zona inflamatoria. El uso de bolsas refrescantes produce buenos resultados y su aplicacin debe repetirse varias veces al da en funcin del estado cutneo. Para continuar con la rehabilitacin debe tenerse en cuenta la inflamacin cutnea. Si es necesario seguir aplicando las tcnicas de drenaje manual, las maniobras deben efectuarse sin estiramiento cutneo. En esta etapa del tratamiento, la paciente puede sufrir disfagia y tos reversibles.

Otras gimnasias: Taiji Quan (Tai Chi Chuan)

La posicin antlgica que adoptan las pacientes para evitar el estiramiento de los colectores linfticos, cuya consecuencia es un retraso en la recuperacin de las amplitudes articulares del hombro, ha suscitado un tratamiento con tcnicas de gimnasia asociadas a la cultura china. Pueden indicarse entonces sesiones de Taiji Quan, que pueden llevarse a cabo durante la radioterapia o la quimioterapia, que adems sirven para espaciar las sesiones tradicionales. La prctica con parmetros tales como lentitud, respiracin y falta de dolor lleva a recuperar la flexibilidad y disminuir el estrs. Proponer a las pacientes un programa de rehabilitacin especfica permite obtener mejores resultados respecto a la amplitud del hombro que si realizaran los ejercicios por s solas. La amplitud del hombro mejora de manera significativa a los 42 das de la ciruga, lo que corresponde al momento de la instauracin de la radioterapia para algunas pacientes [14].

Rehabilitacin durante la quimioterapia

El kinesiterapeuta debe conocer los principales efectos secundarios de la quimioterapia, pues stos afectan de forma cclica al estado de la paciente [18]. Las molculas de quimioterapia tienen una accin antimittica sobre las clulas cancerosas, las que a su vez tienen un fuerte poder de divisin celular. Con todo, no son las nicas, puesto que las clulas de las mucosas comparten esta propiedad con algunas clulas sanguneas. De todo esto resulta una anemia que causa una fatiga fisiolgica durante el tiempo necesario para que se rehagan las lneas celulares. Esta fatiga debe tenerse en cuenta al concertar las sesiones de rehabilitacin. Los ciclos de quimioterapia se realizan clsicamente cada 21 das. Las sesiones de rehabilitacin deben respetar la fatiga inducida, as como el perodo de nuseas y vmitos. El perodo ms propicio para imponer esfuerzos es el de algunos das previos al ciclo siguiente.

Preparacin para la radioterapia

Esta preparacin est dirigida a las pacientes que no han recuperado cierta amplitud del hombro antes de
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Rehabilitacin a distancia de la intervencin: linfedema del miembro superior

Causas del linfedema
El linfedema tiene un origen multifactorial (Fig. 4). El primer factor es la seccin de los linfticos aferentes a los ganglios linfticos de la fosa axilar, sacrificados con la tcnica clsica de vaciamiento o por estudio del ganglio centinela. Estos ganglios drenan la mama, pero algunos de ellos tambin son comunes al drenaje de los territorios del miembro superior. La obliteracin subsiguiente de los conductos bloquea el transporte de la linfa del miembro superior. En una primera etapa, a pesar de la linfangiognesis, la obstruccin induce un aumento de presin [19] favorable a la apertura de las vas supletorias que constituyen las duplicaciones presentes entre los colectores vecinos. El drenaje del miembro superior puede ser compensado por estos procesos naturales y as el linfedema clnico no se manifiesta. Slo se modifican los trayectos linfticos del miembro superior. Si estas compensaciones no son suficientes, la disfuncin linftica, inicialmente subclnica, se expresa por el linfedema macroscpico. La evolucin se ajusta a las cuatro fases descritas por Brunner, de la subclnica a la elefantiasis, pasando por el edema reversible y el edema irreversible. El aumento de la presin y la obstruccin parcial de las vas favorecen las compensaciones por los reflujos drmicos, bien visibles mediante la linfogammagrafia. El segundo factor causal se relaciona con los efectos de la radioterapia. Estas vas superficiales pueden obliterarse a medio plazo debido a los efectos sobre el endotelio vascular. Por ltimo, el tercer factor causante del desarrollo de linfedema es el capital linftico preexistente. Cada paciente tiene un capital distinto y desconocido. Al igual que el nmero de vasos y ganglios, el estado

funcional es variable de una persona a otra. As, se admite que la reseccin linftica se expresa, segn cada paciente, por una disminucin variable de la funcin.

Fisiopatologa del linfedema

La disfuncin del sistema linftico [20, 21] produce un aumento del volumen del miembro linfedematoso. Este aumento es producto de tres fases distintas. La primera es una fase lquida que corresponde al volumen de las molculas de agua atrapadas por las molculas protenicas que el sistema linftico no puede reabsorber. La segunda es una fase ms espesa que corresponde a una fibrosis. El origen de este tejido fibroso es controvertido. La tesis clsica se refiere a una estimulacin de los fibroblastos por la presencia de molculas protenicas [22]. La segunda tesis es la de un aumento de la cantidad de cido hialurnico [23, 24]. La tercera es una fase adiposa, demostrada por las exploraciones radiolgicas [25]. La magnitud de la fase lquida determina la intensidad de la descongestin. Los signos clnicos accesibles por palpacin, como el signo de la fvea, permiten pronosticar el resultado [26, 27]. La disminucin de la reabsorcin linftica y del flujo de drenaje tambin se expresa por una reduccin del drenaje de bacterias productoras de crisis infecciosas. Los residuos endoluminales de la infeccin intensifican la disfuncin del sistema. Las dos insuficiencias, circulatoria e inmunitaria, se agravan entre s.

Riesgo de linfedema del miembro superior

El riesgo de linfedema del miembro superior despus de un cncer de mama se conoce desde los comienzos de la prctica de esta ciruga (Halsted, 1921). La evaluacin del riesgo vara segn los autores. En el caso de los vaciamientos ganglionares clsicos de la fosa axilar, la frecuencia fue establecida a partir de una gran cohorte de pacientes [28]. De 683 pacientes, 281 haban desarrollado un linfedema que fue diagnosticado como tal a partir de una diferencia de 1,5 cm (41%) (Cuadro I). El volumen del linfedema es variable y en general muestra una tendencia a aumentar [29, 30]. Despus del estudio del ganglio centinela, el riesgo ya empieza a manifestarse, pero el tiempo de seguimiento es insuficiente para evaluarlo de forma definitiva. Sin embargo, de manera razonable puede enunciarse que, en general: este riesgo es constante durante toda la vida. El intervalo hasta la aparicin del edema vara entre el desarrollo inmediato y el que se produce a los 25 aos de la ciruga; algunas pacientes desarrollan un linfedema definitivo y moderado, mientras que en otras es evolutivo en volumen y exagerado en cuanto a los episodios infecciosos del miembro; muchas pacientes nunca desarrollan linfedema.

Prevencin del desarrollo de linfedema

Es difcil formular las reglas generales estrictas de una conducta preventiva que pueda recomendarse o imponerse a todas las pacientes. Cualquier paciente que haya sido sometida a un vaciamiento ganglionar axilar tiene modificada su funcin linftica, pero no todas tendrn linfedema, sino slo una insuficiencia linftica potencial como base del linfedema. Este dficit linftico comprende dos facetas distintas, aunque relacionadas entre s: el dficit circulatorio y el dficit inmunitario del sector anatmico de que se trata. Ambos dficits interfieren entre s. El drenaje defectuoso de los grmenes por la estasis favorece los episodios infecciosos, los cuales, debido a las obliteraciones linfticas que causan, disminuyen las capacidades de drenaje y aumentan el riesgo de
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Figura 4. Linfedema secundario del miembro superior.

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Cuadro I. Tamao y distribucin del linfedema del miembro superior segn la localizacin, el tipo de ciruga y el nmero de ganglios analizados por el anatomopatlogo.
Nmero de pacientes Proximal Distal Global Mastectoma Ciruga conservadora n < 10 10 < n < 15 15 < n
(a)

Pacientes con una diferencia < 3 cm 96 72 41 17 152 26 29 16

Pacientes con una diferencia > 3 cm 12 7 53 28 67 10 10 14(b)

Diferencia media del permetro (cm) 2,9 1,9 4,8(a) 3,7(c) (1-12) 2,7 (1-14) 2,4 (1-7,5) 2,9 (1-14) 3,8 (1,5-12)

108 79 94 22 219 65 134 26

p < 0,0001, (b) p = 0,0051, (c) p = 0,007.

desarrollo del linfedema y su volumen. Por tanto, es fundamental limpiar cuidadosamente cualquier solucin de continuidad como un pinchazo, una herida o una quemadura. Dar consejos a una paciente sometida a un vaciamiento ganglionar para prevenir el desarrollo de un linfedema es un ejercicio pedaggico. Para que esto sea exitoso deben cumplirse tres condiciones: la comprensin del problema, el compromiso de la paciente y el enunciado de reglas de conducta admisibles. Este ejercicio implica informar correctamente a la paciente y asegurarse de que ha comprendido bien el mensaje. As, al igual que en las escuelas de formacin, debe haber un control a posteriori de los conocimientos. La funcin del sistema linftico y sus modificaciones pueden explicarse fcilmente con palabras simples. El reconocimiento de las situaciones que exponen al riesgo de aparicin de un edema puede facilitarse con el ejemplo del edema de las piernas, que las pacientes suelen conocer mejor. El efecto del calor, de la actividad fsica y de los calcetines apretados son figuras que pueden extrapolarse al miembro superior. Para recomendar la reanudacin de una actividad fsica o profesional es necesario evaluar previamente cada caso por separado. De manera general, todas las recomendaciones deben ser de ndole positiva. Por ejemplo, la jardinera fue prohibida durante mucho tiempo debido al riesgo de sufrir heridas o picaduras, pero ahora podra alentarse su prctica protegindose con guantes adecuados. Si se produce una herida, debe insistirse en la necesidad de desinfectarla de inmediato. Con todo, hay dos prohibiciones fundamentales: no debe medirse la presin arterial ni aplicarse un torniquete para una inyeccin intravenosa en el lado de la ciruga. stas son las nicas reglas que deben respetarse de por vida. La prevencin del agravamiento de un linfedema preexistente exige una conducta comparable. Se respetan las dos prohibiciones fundamentales, pero adems se adecua la actividad segn cada paciente. A la luz de estas consideraciones, se advierte cun difcil es ser perentorio con una paciente, aunque la aplicacin de un protocolo de prevencin reducira el riesgo de linfedema [31]. Del uso razonable del sistema de contencin depende la reanudacin de la actividad deportiva.

Punto importante

Prevencin del linfedema: explicar que la aparicin de un linfedema es progresiva pero nunca elefantisica de entrada, explicar qu es la insuciencia linftica, identicar los factores de riesgo de aparicin o de agravamiento del linfedema, ensear la posicin de declive y los autovendajes, prohibir de forma absoluta y denitiva la determinacin de la presin arterial y las inyecciones intravenosas en el lado de la ciruga, sealar la necesidad de recurrir a una kinesiterapia especializada en caso de edema rebelde al tratamiento, conrmar la ecacia de esta kinesiterapia, aprender a reconocer una infeccin.

Kinesiterapia de descongestin
El linfedema secundario del miembro superior se localiza en el espacio supraaponeurtico y est relacionado con una disminucin de la capacidad de transporte del sistema linftico. Puede aparecer en lapsos variables a partir de la intervencin. A menudo se expresa al principio por una sensacin de pesadez del miembro, seguida de una hinchazn que llama la atencin de la paciente, sobre todo cuando se localiza distalmente. Si no es tratado, suele tender a agravarse.
Kinesiterapia - Medicina fsica

El documento de la Sociedad Internacional de Linfologa [32] seala que el primero de los tratamientos no quirrgicos que se recomiendan es la terapia fsica combinada, tratamiento de fisioterapia o kinesiterapia, que se lleva a cabo en dos etapas. La primera consiste en la descongestin del linfedema mediante el uso conjunto de distintas tcnicas. La segunda etapa, que no es de las ms fciles, consiste en mantener el resultado y aprender una nueva forma de vivir (el afrontamiento o coping de los anglosajones). Las modalidades de implementacin de la primera fase del tratamiento han sido bien establecidas. El tratamiento puede ser ambulatorio y por lo general se efecta en la consulta de un facultativo con experiencia en estas tcnicas. En algunos casos infrecuentes, es necesario recurrir a una hospitalizacin de corta duracin por falta de un facultativo experimentado cerca del domicilio o debido a otros tratamientos relacionados. En modalidad ambulatoria, el tratamiento ha de consistir en sesiones diarias con inclusin de drenaje manual, presoterapia y vendajes. En la actualidad se pone un nfasis especial en la personalizacin de los tratamientos.

Drenaje linftico manual

Esta tcnica ha progresado junto con la evolucin de la kinesiterapia [33]. Su aplicacin en caso de linfedema difiere de la que se efecta en caso de edemas traumticos. Una encuesta realizada a 178 kinesiterapeutas [34] ha revelado que la indicacin en los linfedemas era frecuente en la prctica privada, pero que no siempre produca resultados satisfactorios. La razn de esto es la

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Figura 5. Diversas formas clnicas de linfedemas.

cascada de modificaciones anatmicas y fisiolgicas que la ciruga provoca en el rbol linftico. La obliteracin proximal de los colectores, antiguamente aferentes de los ganglios resecados, bloquea el paso de la linfa. Esta obstruccin aumenta la presin linftica, lo que en cierto modo permite aprovechar las duplicaciones que hay entre cada colector. Las derivaciones, si son suficientes, permiten rodear la obstruccin; esta adaptacin es la causa de las modificaciones de los trayectos (observables en antiguas linfografas directas). Cuando no son suficientes, aparecen los reflujos drmicos. La red superficial de los linfticos iniciales es invadida y se modifica o anula la capacidad contrctil de los linfangiones. Para obtener resultados clnicos con el DLM, la presin de masaje y las direcciones de las maniobras deben adaptarse a los cambios sufridos por el sistema linftico. Rouvire [35] ha detectado un aumento precoz de las presiones linfticas en los colectores. Las modificaciones de estas presiones tambin han sido demostradas mediante microlinfangiografa [36]. Cada paciente recibe un masaje adecuado a la localizacin del linfedema (Fig. 5). La presin de drenaje se adecua a la consistencia del edema, por lo que las sensaciones pueden variar de una paciente a otra. En una linfogammagrafa, la reabsorcin espontnea del coloide inyectado es menor en el linfedema [37] , pero persiste la eficacia del drenaje manual [38].

fragmentacin [39, 40]. Cualquiera que sea la asociacin, siempre produce una transferencia de lquidos [41].

Vendajes compresivos
Los vendajes forman parte del tratamiento de los linfedemas desde pocas antiguas. Sus aplicaciones pueden ser simples o muy complejas. Las primeras corresponden a los casos ms fciles y las segundas, a los ms difciles. Despus de la sesin de descongestin se aplica una venda inextensible en todo el miembro. Al no ser extensible, mantiene en reposo el resultado del drenaje manual, de la presoterapia y en ocasiones de la sesin de declive. Con los movimientos, se opone a la expansin muscular y comprime el espacio supraaponeurtico afectado por el linfedema. En reposo, el efecto de una venda no elstica es de contencin, pero se convierte en un efecto de compresin con las contracciones musculares. Por encima de sta se coloca una venda elstica para aplicar una presin de reposo permanente. Si la paciente est inmvil, la presin de reposo favorece la descongestin pasiva. Si est en movimiento, la venda inextensible, colocada debajo y en contacto con el edema, cumple su funcin descongestiva. A medida que el edema disminuye, la venda elstica ajusta la constriccin alrededor del miembro. La indicacin de estas vendas responde a criterios de bienestar y de ley fsica. La presin de reposo debe ser tolerable por la noche, en decbito, por efecto de la disminucin de la presin venosa. En presencia de incomodidad o dolor, debe retirarse sin demora. Los vendajes descongestivos son fciles de usar, se aplican en poco tiempo y dan excelentes resultados [42]. Las propiedades fsicas de estos tejidos mejoran da a da gracias a los adelantos tecnolgicos en su fabricacin [43].

Presoterapia neumtica
La comprensin de los modos de accin de las tcnicas manuales y de las tcnicas instrumentales permite no contraponer estas formas de tratamiento. Las tcnicas manuales tienen la ventaja de poder adaptarse a la clnica en funcin de cada centmetro cuadrado de superficie que se va a tratar (presin, direccin), pero tienen el inconveniente de la duracin ms prolongada de su prctica y de la destreza manual que debe adquirir previamente el facultativo. Las tcnicas instrumentales tienen la ventaja de ahorrar el esfuerzo del facultativo, pero el inconveniente de que siempre se aplican del mismo modo. Las preocupaciones relativas a un posible atascamiento de la raz carecen de fundamento y se ha demostrado el beneficio de usar esta tcnica por

Mtodos de valoracin del linfedema

Para valorar la intensidad del edema pueden usarse diversos mtodos. La determinacin del volumen desplazado al sumergir el miembro en un recipiente, la medicin optoelctrica con rayos infrarrojos o simplemente una cinta mtrica (Fig. 6), que es un mtodo fiable [44, 45], fcil y de bajo coste. Las mediciones son
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Resultados de los tratamientos de descongestin de los linfedemas despus de un cncer de mama

En viejas publicaciones se hace referencia a la eficacia de la descongestin de los linfedemas [48-55]. La disminucin se aprecia con facilidad debido a las modificaciones de la circunferencia del miembro. Los resultados de un estudio prospectivo multifacultativos, realizado recientemente en modo ambulatorio y en el mbito privado [56], fueron comparables a los de los equipos especializados (Cuadro II). La descongestin del antebrazo ronda el 60% y la del brazo, el 40%. Aunque la tendencia de los linfedemas sea la expansin volumtrica y la intensificacin de los procesos de fibrosis y de acumulacin de grasa, estos resultados demuestran que, de forma estadstica, en el linfedema siempre persiste una parte lquida. Esta fraccin es accesible en la primera parte del tratamiento.

Despus del tratamiento de descongestin: mantenimiento del resultado

La primera fase del tratamiento es la de ms valor para el facultativo y la de ms resultados objetivos para la paciente. La mayor parte del edema se reduce durante los primeros das [57] y es ms laborioso mantener el resultado. Se trata de que la paciente comprenda que el linfedema no es un sntoma como el edema sino una afeccin crnica definitiva. Las comparaciones entre las imgenes de las linfogammagrafas revelan cun poco se resuelve la disfuncin del sistema linftico con el tratamiento descongestivo [58] , a pesar de que han disminuido las presiones iniciales en los linfticos y los colectores. Los trayectos no vuelven a su estado anterior y los ganglios de la fosa axilar no se regeneran. Mantener el resultado requiere el uso de un dispositivo de compresin y la prctica de un tratamiento de mantenimiento mediante DLM-presoterapia-contencin. La frecuencia vara segn la intensidad de la insuficiencia linftica, pues no es igual en caso de afeccin vascular que de cncer. El tratamiento de una enfermedad crnica requiere un compromiso de participacin teraputica de la paciente. El riesgo de dependencia y de transferencia, a menudo inevitable, puede llevar a espaciar las sesiones, en especial cuando esta disminucin en la frecuencia no parece afectar al mantenimiento del resultado. Aunque las sesiones de drenaje manual se revelan como una experiencia agradable, implican el uso inevitable de un dispositivo de contencin durante toda la vida. Esto ha llevado a humanizar las reglas, es decir, se admite que en algunas situaciones se prescinda del mismo y que en otras sea obligatorio. Deben identificarse las actividades de riesgo, que son todas aquellas que rebasan las capacidades de la carga linftica restante del miembro, aunque su lmite sea desconocido. Por tanto, habr que evaluar de forma progresiva qu puede hacerse sin el dispositivo y cundo hay que usarlo sin excepcin.

Figura 6. Medicin del permetro del brazo con una cinta mtrica.

Punto importante

Vendajes Eleccin de las vendas La eleccin de las vendas y de las tcnicas de rehabilitacin es competencia exclusiva del kinesiterapeuta. Tambin le corresponde slo al kinesiterapeuta determinar las caractersticas de las vendas que se van a usar en cada caso. Accin de las vendas Los vendajes de descongestin tiene dos objetivos: - mantener el resultado entre una sesin y otra - si es posible, mejorar el resultado En este sentido, la combinacin de vendas con distintas propiedades fsicas suele ser una conducta atinada

ms reproducibles cuando las realiza el mismo facultativo. La cantidad de lquido de un edema puede determinarse tambin por impedanciometra [46, 47].

Cuadro II. Resultados del tratamiento de descongestin.

Tipo de tratamiento Ambulatorio Ambulatorio Hospitalizacin Ambulatorio multifacultativos Autores Tomson Bouchet
[53] [54]

Poblacin n = 157 n = 102 n = 50

[56]

Proporcin de descongestin del brazo 43% 64% 56% 54%

Proporcin de descongestin del antebrazo 54% 44% 48% 44%

Ferrandez/Serin
[55]

Ferrandez/AKTL

n = 76

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Linfedemas anexos de la raz: pared torcica, regin escapular, mama

Puesto que los ganglios linfticos de la fosa axilar reciben la linfa de un cuadrante superior, el tronco no est exento de edema, aun cuando es difcil ver el grado del mismo debido a la localizacin. Los linfedemas de la mama pueden tratarse con un procedimiento kinesiteraputico de principios bien establecidos. El drenaje manual se indica para que se reabsorba el edema. Se lleva a cabo a travs de las vas de drenaje fisiolgico, pero el edema se drena sobre todo por la va intersticial. Esta va es usada por el edema de forma espontnea y pasiva al desplazarse por efecto de la gravedad. Este simple desplazamiento permite que el edema drene hacia el cuadrante inferior, donde los ganglios linfticos estn indemnes. La observacin de esta va de escape espontneo implica que la paciente debe vestir ropa interior adecuada, especialmente con sujetadores no constrictivos. En caso de mastectoma, el linfedema de la pared reemplaza al linfedema de la mama y el tratamiento es idntico. Es fundamental tratarlo en caso de proyectar una reconstruccin para limitar la fibrosis local. La localizacin del linfedema en la regin escapular, donde la linfa queda atrapada por las mismas razones, es similar. Los resultados del drenaje manual son menos alentadores y la zona infiltrada parece engordar.

quirrgica empleada [62] . La causa es variable: si se relaciona con una artropata previa, pero no con el tratamiento oncolgico, el riesgo puede triplicarse [63]. Si se relaciona con el tratamiento, la rigidez es secundaria a la tcnica quirrgica o a los efectos de la radioterapia; en este caso, se presenta al cabo de unos 4 aos [63]. Esta rigidez se sigue atribuyendo a la radioterapia pero, debido a la reduccin de las dosis de sta, en los ltimos 30 aos la frecuencia ha ido disminuyendo de forma progresiva [64] . El giro de la cintura escapular est ligeramente alterado [65]; el factor primordial de esta deficiencia sera el efecto sobre el pectoral mayor, aunque tambin estaran implicados otros tejidos (ligamento, cpsula, tejidos blandos). El riesgo de rigidez del hombro es mayor tras una mastectoma [28, 63].

Dcits neurolgicos
La plexopata por radioterapia es la secuela ms terrible del tratamiento del cncer de mama por razones evolutivas de la lesin y la baja respuesta de la kinesiterapia, la medicina y la ciruga. A menudo se asocia al linfedema, el cual adopta un aspecto de flebolinfedema que obliga a la paciente a sostener su miembro (Fig. 7). Aqu se combinan el dolor y la impotencia funcional [66] . Con la radioterapia moderna han variado mucho las secuelas neurolgicas inducidas. La eleccin de las partculas y los campos que se aplican ya no provocan esas secuelas terribles de plexopatas por irradiacin que solan describirse antes [67]. La radioterapia de campo axilar directo es excepcional como primera eleccin. En la fisiopatologa de la lesin nerviosa intervienen varios mecanismos, desde la fibrosis del tejido adyacente, que envuelve al nervio, hasta la fibrosis de los elementos del propio nervio (axn, clulas de Schwann, epineuro) y los cambios en la vascularizacin del nervio [68]. En la mayora de los casos, el cuadro clnico se manifiesta al principio por lesiones sensitivas y luego por lesiones motoras. Empieza de modo progresivo y las lesiones nerviosas suelen disponerse en mosaico. Los territorios que se afectan son C8-T1. La kinesiterapia est desarmada ante una evolucin difcil de pronosticar. Al comienzo, las lesiones cubitales pueden contenerse con la optimizacin de las unidades motoras que todava estn inervadas. Ms tarde, las ortesis antigarra ayudan a la paciente a soportar el dficit. Al principio, tambin las lesiones motoras del radial con dficit de las extensiones de las metacarpofalngicas

Sndrome doloroso posmastectoma

El postoperatorio del vaciamiento axilar puede ir acompaado por dolores agudos y dolor de mama fantasma. El sndrome doloroso posmastectoma es un conjunto de trastornos dolorosos que afecta a una proporcin considerable de mujeres tratadas por un cncer de mama. La Sociedad Internacional de Estudio del Dolor (IASP) da la definicin siguiente: un dolor crnico que comienza de inmediato o poco despus de una mastectoma o tumorectoma que afecta al trax superior, la axila y/o la mitad superior del brazo [59]. Los dolores se deben a la irritacin del segundo nervio intercostobraquial durante la intervencin. Al parecer, las tcnicas quirrgicas destinadas a evitar la lesin del nervio no impiden los dolores, pero s lo hara la ciruga del ganglio centinela. Dada la escasa eficacia de los medios fsicos, el tratamiento de este sndrome deja poco lugar a la kinesiterapia. En el postoperatorio inmediato y a distancia se indica el tratamiento mdico de un dolor neuroptico. En la experiencia de los autores, el sndrome doloroso regional complejo de tipo 2 con hombro congelado es excepcional tras ciruga mamaria. Hace poco ha empezado a mencionarse el sndrome doloroso miofascial a continuacin de un cncer de mama [60]. La mayora de las pacientes afectadas por este sndrome presenta puntos dolorosos en los msculos de la cintura escapular o del miembro superior. Estos puntos, dolorosos espontneamente o por palpacin, suelen estar en msculos subyacentes a zonas de trombosis linfticas superficiales.

Rigidez del hombro homolateral

La morbilidad funcional del tratamiento del cncer de mama se conoce muy bien [61]. La movilidad del hombro puede reducirse algn tiempo despus de la intervencin, sin que esto tenga que ver con la tcnica
Figura 7. Plexopata asociada al linfedema.
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pueden ser compensadas por los extensores propios. Los anillos de sindactilias tambin pueden ayudar por cierto tiempo. Si se asocia un linfedema muy voluminoso, su descongestin ayuda a minimizar el estiramiento de las lesiones nerviosas cuando el hombro es alcanzado por la parlisis. El tratamiento con cortisona proporciona algn alivio y la va antioxidante parece producir mejoras sintomticas [69].

Identicacin de los signos infecciosos

Las competencias de los kinesiterapeutas incluyen las acciones de prevencin. Entre stas, ensear a una paciente a identificar lo que podran ser los signos incipientes de un episodio infeccioso es un aspecto primordial. De ningn modo se trata de formular un diagnstico mdico, pero s de cumplir una funcin que podra ayudar a que la paciente acuda con la debida urgencia a la consulta mdica. Todo el cuadrante interesado por la intervencin tiene una insuficiencia inmunitaria potencial: a igual efraccin cutnea, el riesgo de crisis infecciosas es mayor que en el lado opuesto. Pueden producirse dos lesiones: la linfangitis y la erisipela. La linfangitis infecciosa troncular se manifiesta si el germen irrumpe de forma directa en la luz del vaso y se propaga. La afeccin se expresa por un cordn rojo, grueso, indurado y doloroso, que sigue el eje recto o tortuoso del tronco linftico y puede terminar en un ganglio axilar fcilmente palpable. Sin tratamiento se corre un riesgo de septicemia. La erisipela es una lesin infecciosa que se caracteriza por placas cutneas rojas y limitadas por un relieve doloroso. Al alcanzar la piel, la red linftica se distiende. Puesto que por lo general el trayecto de esta red es tortuoso, la infeccin propagada por la luz linftica sigue un trayecto reticulado. La infeccin causa la linfografa sptica del circuito linftico. La erisipela es la forma ms frecuente de esta infeccin en el linfedema. En ambos casos, la fiebre es repentina y alcanza 39 C o ms. Al observar las manchas rojas en el territorio del drenaje manual, el kinesiterapeuta debe advertir a la paciente sobre el riesgo de que algunas horas despus de la sesin aparezca fiebre de forma repentina. En este caso, se impone la consulta mdica de urgencia. Los episodios infecciosos son el doble de frecuentes en las pacientes afectadas por un linfedema [70].

fsica no aumenta el riesgo de aparicin o exageracin de linfedema. Pacientes con esta afeccin han hecho ejercicios de estiramiento y musculacin protegidas con un dispositivo de compresin. Los ejercicios de musculacin (bceps, trceps, dorsales, prensa) con resistencia no aumentan el volumen del linfedema, en comparacin con un grupo de control sin actividad. En cambio, la calidad de vida, sobre todo el dinamismo, mejoran de forma significativa [72]. La prctica regular de ejercicios con resistencia durante 6 meses no aumenta el linfedema [73]. As mismo, en las mujeres con linfedema, la prctica progresiva de ejercicios con pesas en un centro de reacondicionamiento fsico no tendra una influencia negativa respecto al volumen del edema [74]. Esto pone en tela de juicio todas las recomendaciones de limitacin de la actividad fsica. La fuerza muscular aumenta y esto mejora el modo de sobrellevar el linfedema.

Rehabilitacin y reconstruccin mamaria

Las posibilidades quirrgicas de reconstruccin mamaria son mltiples [75-77]: colocacin de un implante mamario, colgajo de dorsal ancho, de recto mayor u otras tcnicas. La rehabilitacin puede preparar a la paciente para la ciruga o indicarse despus de sta. Todas las tcnicas quirrgicas tienen en comn el hecho de que deben practicarse en la zona que tenga la mejor reserva cutnea. Una cicatriz de mastectoma debe contar con una buena flexibilidad. En caso de engrosamiento o de adherencia, el tratamiento se efecta con masajes manuales o instrumentales. Los amasamientos, las movilizaciones transversales y los rodamientos pueden efectuarse sin alterar la fragilidad o la sensibilidad de la piel. Los amasamientos con la pulpa de los dedos o con instrumentos permiten hacer un trabajo muy especfico. Con el mismo objetivo, las tcnicas de masaje instrumental con rodamiento, asociadas a depresoterapia, permiten reproducir con facilidad algunas maniobras manuales. Los apsitos siliconados ayudan a flexibilizar el tejido por humedecimiento. La rehabilitacin postoperatoria se centra en el bienestar de la paciente y en el complejo del hombro. Algunas reconstrucciones necesitan una relativa inmovilizacin del hombro, lo que a su vez ocasiona contracturas del trapecio superior. Se tratan con masajes relajantes, asociados a una recuperacin de la amplitud del hombro segn una cronologa protocolizada por el cirujano. Los edemas postoperatorios se tratan con tcnicas de drenaje manual.

Prctica deportiva despus del cncer de mama

El aspecto relativo a la reanudacin de la actividad deportiva despus del cncer de mama est impregnado de prejuicios. Todos tienen que ver con el riesgo de aparicin o exageracin de un linfedema. En muchas publicaciones se ha recomendado reanudar la prctica deportiva con moderacin o no hacerlo en absoluto despus de una ciruga mamaria. Estas actitudes perentorias, si eran acatadas, presentaban el inconveniente de alterar la calidad de vida de las pacientes. Antes que prohibir una actividad previa a la ciruga, es preferible indicar su reanudacin progresiva y determinar el umbral que puede alcanzarse. En todos los casos, las actividades deportivas slo pueden reanudarse una vez recuperadas las amplitudes articulares necesarias para tal fin. La adaptacin de muchas actividades, cuya prctica se contraindicaba sistemticamente, permite retomar una vida parecida a la de antes. Muchas pacientes podran conservar las actividades previas a la ciruga [71]. En estudios recientes se ha demostrado que la actividad
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Kinesiterapeutas y asociaciones de pacientes

Los kinesiterapeutas no deben desconocer la existencia de asociaciones de pacientes con relacin al cncer de mama. Son asociaciones muy exigentes en lo que a solicitud de informaciones se refiere. Las pacientes pueden pertenecer a tales asociaciones, slo acudir a stas en busca de informacin o bien, cada vez ms, consultar los sitios de internet de las mismas. Estas asociaciones se formaron muy pronto como reaccin al estado de soledad de algunas mujeres que no deseaban quedar aisladas sino agruparse. Otras se originaron desde la empata de algunas pacientes que sentan el deseo de comunicarse con las recin operadas para hacerles conocer que no estaban solas. En todas, el mensaje es que hay una vida despus del cncer de mama y que el infortunio de los tratamientos no es definitivo. Todas tratan de promover la calidad de vida,

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insistiendo en el despus. Vivir como antes o tratar de hacerlo son mximas de vida y tambin el nombre de un movimiento de ayuda y acompaamiento formado por mujeres operadas de un cncer de mama. Todas son voluntarias preparadas para escuchar, ayudar y dar nimo a las que pasan por esta enfermedad. Otras son representantes de movimientos de ms alcance como Europa Donna, con objetivos ms generales. Tratan de hacer progresos sensibilizando a los medios de comunicacin, los ciudadanos responsables, las polticas sanitarias relativas al cncer de mama y, sobre todo, las campaas de deteccin. Uno de los objetivos es luchar por la igualdad y la calidad de los tratamientos, con inclusin del apoyo psicolgico y la asistencia social. Otros aspectos que se reivindican son recuperar el retraso en materia de prevencin, mejorar la organizacin de la deteccin y que se ofrezcan tratamientos de calidad personalizados. Coordinar los tratamientos entre el hospital y el sector privado, ofreciendo informacin a las pacientes que la solicitan, tambin forma parte de estas legtimas reivindicaciones. El reagrupamiento de las pacientes tratadas por un cncer de mama permite hablar de la experiencia que significa o ha significado el tratamiento para cada una de ellas. El encuentro de pacientes recientemente operadas (a menudo con problemas psicolgicos de negacin de la enfermedad) con otras que lo fueron antes proporciona la capacidad de proyectarse hacia el futuro. Las reuniones informativas organizadas por estas asociaciones sobre todo lo que se relaciona con el cncer de mama permiten discutir diversos temas: prevencin, ciruga, reconstruccin, prtesis mamarias externas, ropa interior, baadores, linfedema y otros temas de inters para estas mujeres. Algunas asociaciones militan por lograr un mayor reconocimiento.

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Calidad de vida despus del cncer de mama

La influencia de una enfermedad sobre la calidad de vida puede medirse con escalas especficas, que son indicadores validados. La discapacidad, la repercusin psicolgica y la calidad de vida en general han sido motivos de numerosos cuestionarios y encuestas [78]. La influencia de un linfedema altera aun ms la calidad de vida. Vergenza, ira y negacin son palabras que habitualmente forman parte del vocabulario de estas pacientes [79]. La influencia del tratamiento de descongestin de un linfedema tambin se ha valorado en este sentido, comparando las escalas de calidad de vida antes y despus del tratamiento. Aunque la modificacin vara segn los estudios, no es proporcional a la disminucin de volumen del linfedema [80]. Hay que recordar tambin que las expresiones que se refieren al grosor del brazo deben ser desterradas de la consulta porque le trasmiten a la paciente una imagen corporal negativa. Los kinesiterapeutas deben estar al corriente de los diversos tratamientos del cncer de mama, de la personalizacin de los mismos y de las posibles secuelas fsicas y psquicas. Con ms razn por cuanto son reconocidos como los terapeutas que ms y mejor informacin proporcionan [81]. La formacin continua debe responder las preguntas que los facultativos se plantean y permitirles responder a las que las pacientes les formulan. El objetivo de las asociaciones de estos profesionales es comunicarse entre ellos, establecer intercambios sobre las experiencias a poner en prctica y facilitar el desarrollo de trabajos de investigacin.

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Para saber ms
Informations relatives la fatigue aprs cancer : www.curie.fr. Informations dlivres aux patients par les SOR : www.sorcancer.fr. Informations professionnelles et kinsithrapeutes sintressant la prise en charge spcique des patientes traites pour cancer du sein : www.aktl.org.

J.-C. Ferrandez (jc.ferrandez@wanadoo.fr). Consultation de lymphologie, Institut Sainte-Catherine, 1750 Chemin du Lavarin, BP 846, 84082 Avignon cedex 2, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ferrandez J.-C. Kinsithrapie aprs cancer du sein. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-570-G-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico

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