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Efectos por consumo de cocana

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EFECTOS TOXICOLGICOS Y NEUROPSIQUITRICOS
PRODUCIDOS POR CONSUMO DE COCANA

Jairo Tllez Mosquera1, Miguel Cote Menndez2

1. Profesor Asociado, Especialista en Salud Ocupacional y farmacodependencia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Bogot. 2. Profesor Asociado, MD Psiquiatra, MSc Terapia Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Bogot * Correspondencia: jatell@latinmail.com

Resumen Este artculo realiza una revisin sobre la historia, la cultura, los aspectos clnico toxicolgicos y los efectos en el comportamiento producidos por el uso agudo y crnico de la cocana. La cocana como sustancia psicoactiva sin importar su forma de consumo, una vez dentro del organismo sigue las mismas vas metablicas, produciendo efecto sobre los diferentes rganos. La toxicidad de la cocana es debida a su metabolito el benzoilecgonina un potente agonista adrenrgico directo. Los efectos sobre el sistema nervioso central producen la alteracin de los sistemas dopaminergico, serotoninrgico y noradrenrgico. Tambin se analiza la diferencia de los efectos por intoxicacin aguda y crnica, para entender y explicar las diferentes fases del sndrome de abstinencia y las propuestas farmacolgicas para su manejo. Se resumen algunos aspectos de los anlisis post-mortem. Palabras clave: drogas de abuso, cocana,

toxicologa, toxicidad aguda, toxicidad crnica. Summary We made a review about history, cultural background, clinical toxicological aspects and neuropsichiatrics effects of acute and chronic use of cocaine. Once cocaine is in the body its metabolic pathway is the same no matter the way cocaine get into the body. Cocaine toxicity is mediated by benzoilecgonine a potent adrenergic direct agonist; its effects in the central nervous system are done by modification in neurotransmitters pathways in dopaminergic, serotoninergic and noradrenergic systems. We discused the differences between acute and chronic intoxication, its relationship with cocaine withdrawal syndrome and proposed pharmacogogical therapeutic for them. We review some post-mortem finding in differents organs. Key Words: abuse drugs, cocaine, toxicology, acute toxicity, chronic toxicity.

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Recibido:28/10/04/

Enviado a pares: 18/11/04/

Aceptado publicacin: 28/01/05/

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Introduccin La cocana conocida como la benzoilmetilecgonina, es una sustancia alcaloide obtenida de las hojas del arbusto Erytroxylon coca. La planta es originaria de los pases de la regin andina de Amrica. Su nombre proviene de una de las culturas mas desarrolladas del Alto Per, la aimar, en donde se le llamaba KkoKa, que significa arbusto (1). Las hojas de coca contienen varios componentes entre los que se encuentran taninos, aceites esenciales y mltiples alcaloides. Los alcaloides que contiene la hoja de coca, se dividen en dos grupos: derivados de la tropinona (cocana, truxilina, tropacocana y la cinamilcocana) y derivados del pirrol (higrina y cuskigrina) (2) . Hay varias especies de Erytroxylon que pueden contener trazas de cocana, pero la mayor fuente es la del Erytroxylon coca con 0.5%-1% del alcaloide (Figura 1). Se estima que su cultivo y consumo en el nuevo mundo data de 3000 aos a.C, y que 500 aos a.C. ya se usaba masivamente por pobladores de Colombia y Per. En toda la regin andina desde el norte de Chile hasta la sierra nevada de Santa Marta, la coca jug un papel importante en las culturas nativas y se involucr en ritos y tradiciones indgenas (3-5). Aunque los cultivos de coca fueron descritos por primera vez por el sacerdote espaol Toms Ortiz en 1499 en las costas de Amrica del Sur, en 1530 a la llegada de Francisco Pizarro a las costas del Per, se encontr con un gran comercio de la hoja de coca, la cual era considerada sagrada por los incas y su uso estaba restringido a los nobles, los dems solo tenan acceso a ella en caso de guerra o de trabajos muy duros (6). Las culturas indgenas precolombinas masticaban las hojas de coca formando un bolo que mantenan en la boca al que le aadan cal y ceniza para obtener el alcaloide. A esta prctica se le conoce como mambeo, todava practicado por la mayo-

Figura 1. Hojas de coca y sales de cocaina. Fuente: National Institute on Drugs Abuse. USA

ra de nuestros indgenas y era utilizado para resistir el hambre y la fatiga (7). Se le atribuye a Albert Nieman el aislamiento de la cocana y su reconocimiento formal en 1859, posteriormente adquiri notoriedad como sustancia inofensiva para curar la tristeza y alimento para los nervios. En 1863 el francs Angelo Mariani, mezcl vino de Bordeaux con hoja de coca, produciendo un vino que fue reconocido durante ms de 20 aos como una excelente bebida tonificante para el cuerpo y el cerebro. Hacia 1890 existan ya numerosas bebidas con extractos de coca o cocana entre ellas los licores Mariani y el french wine of coca (coca-cola) registrado y comercializado en Georgia (E.U.) en el ao 1885 (8). En 1882 el mdico alemn Sigmun Freud y el oftalmlogo austraco Karl Koller describieron las propiedades anestsicas de la cocana y a partir de 1884 Freud utiliz la cocana como terapia para los morfinmanos. Poco tiempo despus aparecieron las primeras descripciones sobre toxicidad por cocana en la revista British Medical Journal, relacionadas con el uso de cocana como anestsico en ciruga oftalmolgica. En 1886 se reportaron los primeros casos fatales

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Figura 2. Estructura qumica de cocana

relacionados con arritmias cardiacas. La primera descripcin de anatoma patolgica relacionada con muerte por consumo de cocana, la realiz el mdico italiano Bravetta, quien report hiperemia cerebral, de pulmones y glndulas adrenales, en un hombre de 28 aos que estuvo aspirando cocana durante varios meses antes de su muerte. Aspectos qumicos y epidemiolgicos Popular y comercialmente, se da el nombre de cocana a las sales de la cocana, (clorhidrato de cocana y sulfato de cocana), que son los dos productos ms puros en el proceso de refinacin de la coca (Figura 2). Las sales de cocana son termorresistentes, poco voltiles y su punto de fusin se alcanza a los 190C (3). Tambin se conoce la cocana con los nombres de talco, nieve, snow, blow, lady, flake. En Colombia y otros pases del mundo, en el crculo de consumidores se denomina perico o perica a las sales de la cocana con concentraciones rebajadas de la misma . Por otra parte se denomina basuco a una sustancia blanca o parduzca, semi slida o slida, que se obtiene como producto intermedio de la refinacin de sales de cocana y que contiene mltiples impurezas como metanol, ter, acetona,

permanganato de potasio, otros alcaloides de la coca, cido benzoico, querosene, sustancias alcalinas, cido sulfrico o cido clorhdrico y otro tipo de sustancias muy variables que se adicionan con el objeto de aumentar peso. Al basuco tambin se le conoce como Crack, Rock y freebase. Se puede afirmar que el basuco es un remanente que queda en el proceso de produccin de sales de cocana. En el segundo paso de pasta de coca a cocana base se produce lo que comnmente se conoce con el nombre de basuco; ste proceso es realizado mediante mtodos sencillos. En el comercio se puede encontrar como pasta blanca o lavada y como pasta parda o bruta (1,7). En razn a las impurezas del producto y a las sustancias agregadas, el basuco tiene un menor costo que el clorhidrato de cocana y por ello su consumo se encuentra ms extendido en grupos econmicos menos favorecidos. En 1993, la National Household Survey on Drug Abuse revel que 4.5 millones de personas consuman cocana en E.U. Alrededor de 1.3 millones (0.6% de la poblacin total) afirmaban autoadministrarse cocana con una frecuencia mensual. En el informe mundial sobre las drogas entregado por la ONU en 1997, se estableci que en el mundo, 191 millones de personas consuman algn tipo de droga ilcita, siendo la marihuana la droga ms consumida con un 73.3%, le siguen las drogas sintticas en un 15.7%, cocana en un 6.8% y herona en un 4.1% (9). En el informe del ao 2003 de la oficina de drogas y criminalidad de la ONU, se mostr que en el perodo 1998-2000 un 4.3% de la poblacin mundial mayor de 15 aos consuma drogas ilegales, aumentando moderadamente este porcentaje a 4.7% para el perodo 2000-2001. Segn este informe la droga ilegal ms utilizada es la marihuana con un nmero entre 150 y 160 millones de usuarios,

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Figura 3. Fuentes mundiales de suministro de cocana. Fuente Ref. 11

seguida por las anfetaminas con 34 millones de usuarios, los opiceos con 15 millones de usuarios y la cocana con 14 millones de usuarios. Con relacin a las drogas legales, el alcohol es la sustancia ms consumida con un nmero de usuarios estimado en 60% de la poblacin mundial, seguido del tabaco con un 40% de la poblacin mundial como usuarios (10). En el informe mundial sobre drogas emitido por la ONU en 2004 sobre las tendencias de consumo en el mundo, se mostr que las cifras anteriores no han variado sustancialmente en los ltimos siete aos. El informe mostr que alrededor del 5% de la poblacin mundial (aproximadamente 225 millones de personas) hizo uso indebido de drogas ilegales en los ltimos 12 meses; la sustancia ms consumida continu siendo la marihuana con cerca de 150 millones de personas, seguida por los estimulantes anfetamnicos con 38 millones de consumidores (de estos, ocho millones son consumidores de xtasis), los opiaceos con 15 millones de consumidores y cocana con 13 millones de consumidores (11) (Figura 3). La Organizacin de Naciones Unidas ha estimado que las principales fuentes de suministro de cocana en el mundo se en-

cuentran en Sudamrica y especialmente en Colombia, de donde se estima que se surte ms del 60% del mercado mundial de la cocana. Sobre la situacin en Colombia, en general la tendencia en el pas entre 1992 y 1996 para las sustancias psicoactivas legales alcohol y tabaco fue a la disminucin, tendencia que se modific radicalmente en los estudios posteriores. En el estudio realizado por la Direccin Nacional de Estupefacientes en 1996 se mostr un aumento de la prevalencia particularmente para las sustancias psicoactivas ilegales, especialmente de marihuana; es llamativo el aumento del consumo de basuco, inhalables y cocana (12). En el informe del ao 2001 el programa presidencial RUMBOS, estableci que en Colombia se registraron para ese ao 4.523 pacientes que seguan tratamientos especializados de rehabilitacin para adictos. De stos 84.2% se registraron en la ciudad de Bogot. Tambin se estableci que el 56% era de sexo masculino y que 67.3% de los casos se encontraban en un rango de edad entre 10 a 19 aos (13). En el estudio realizado por Cruz y Tllez (14) en

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poblacin menor de 18 aos, pacientes de centros de rehabilitacin para adictos, se encontraron datos coincidentes con los estudios anteriores sobre consumo, por ejemplo el 67% de los pacientes eran de sexo masculino, el 84% eran estudiantes antes de ingresar al programa de rehabilitacin. El 95% de los pacientes provena de familias en las que algn miembro de su familia consuma algn tipo de sustancia psicoactiva de forma habitual, siendo el alcohol la sustancia ms consumida seguida del tabaco. Tambin se encontr que la cocana y el basuco se utiliza como sustancias en etapas tardas del consumo, pero muy infrecuentemente lo son como sustancias de iniciacin. Aspectos toxicolgicos La cocana es bien absorbida por la mayora de las vas de administracin. Las sales de cocana son muy difusibles en agua y termolbiles; la hidrosolubilidad de las sales de cocana permite que sean fcilmente absorbibles por las mucosas nasales (sniffin), pero no permite que sean fumadas, una lnea tpica de cocana para aspiracin nasal contiene entre 20-30 mg. Las sales de cocana tambin pueden ser absorbidas por va parenteral (15). El basuco o base de coca es una sustancia insoluble en agua, pero soluble en lpidos y solventes orgnicos. Su composicin qumica depende de las impurezas que lo acompaan, que son agregadas en el proceso de preparacin. Tiene como va de penetracin principal la inhalatoria en forma fumada, pero no se administra de forma aspirada, ya que su absorcin es muy escasa por no ser hidrosoluble. La va parenteral tampoco es una va de administracin difundida, en razn de los inconvenientes para una absorcin ptima, por los productos y sustancias que lo componen y que se adicionan en su preparacin (15).

Una vez absorbida la cocana pasa rpidamente a la sangre y se distribuye por todo el organismo, teniendo especial afinidad por el cerebro. Tambin atraviesa la barrera hematoenceflica y la barrera feto placentaria debido a su alta liposolubilidad. La cocana tiene un volumen de distribucin de 2 l/k. La biotransformacin del principio activo se inicia rpidamente en la sangre misma debido al pH del medio acuoso, el cual es potenciado por la presencia de colinesterasas y posteriormente se completa en el hgado donde es hidrolizada por colisnesterasas produciendo sus dos metaboltos principales la benzoilecgonina (BEG) y la ecgoninametilester (EME). 15-30 minutos despus de la administracin aparece la benzoilecgonina (BEG), el principal metabolito del cual se pensaba que era farmacolgicamente inactivo. La BEG puede detectarse en plasma hasta 24 horas despus de su administracin. Ni la cocana ni sus metabolitos se unen a protenas plasmticas, la vida media de sus metabolitos oscila entre 4-6 horas y es ms larga que la de la cocana libre que es de aproximadamente 60 minutos (15). La cantidad encontrada en sangre corresponde fielmente a la cantidad a la que estn expuestos los receptores. En personas con sobredosis, la sustancia muestra concentraciones diferenciales importantes en cerebro y sangre, llegando a encontrarse en el primero hasta 10 veces la concentracin en la sangre, tomada al mismo tiempo (Karch, 1.991). Su eliminacin se efecta por va renal principalmente como metabolitos, los cuales pueden ser detectados hasta seis horas despus del consumo y con una pequea cantidad en forma libre. La fisiopatologa de la cocana se explica por los siguientes mecanismos de accin molecular: Agonista dopaminrgico directo: en consu-

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mo agudo la cocana impide la recaptacin del neurotransmisor dopamina en la clula presinptica, aumentando por lo tanto la disponibilidad de ella en la hendidura sinptica. Esta mayor disponibilidad de los neurotransmisores dopaminergicos, va a permitir una estimulacin mayor y ms prolongada de los neuroreceptores D1, D2, D3, D4, D5 (16,17). Muchos de los comportamientos producidos por la cocana en lo mental, pueden ser atribuidos a este mecanismo de accin. Tambin se induce un aumento de la sntesis de dopamina. En contraste con este efecto agudo, el efecto del uso crnico de cocana es el agotamiento de la dopamina en la hendidura sinptica (Nunes, 1990). Estas vas dopaminergicas estn relacionadas con los sistemas de recompensa en el cerebro y con las conductas de auto administracin y compulsin en su uso (18,19). Agonista adrenrgico directo: los dos metabolitos principales de la cocana, la benzoilecgonina (BEG) y la ecgoninametilester (EME) actan como agonistas adrenrgicos directos al producir un bloqueo del sistema de transporte en la membrana de la clula nerviosa, impidiendo la recaptacin de los neurotransmisores norepinefrina y epinefrina en la clula presinptica, aumentando por lo tanto la disponibilidad de adrenalina y noradrenalina en la hendidura sinptica (15). Esta mayor disponibilidad de los neurotransmisores adrenrgicos, va a permitir una estimulacin mayor y ms prolongada de los receptores adrenrgicos 1, 2, 1, 2 y 3 (16,17). Tambin estimula la tiroxina hidroxilasa que ayuda a producir ms norepinefrina en la neurona. La va norepinefrnica tiene que ver con el sistema de alerta y vigilia (Cooper, 1982). Tambin tiene que ver con la hiperactividad del sistema autnomo produciendo efectos directos sobre el sistema cardiovascular, endocrino, ocular, etc. (Figura 4).

Figura 4. Mecanismos de accin molecular adrenrgico de cocana

Aumento del catabolismo energtico: paralelamente con la descarga adrenrgica que se produce inicialmente, tambin se produce una estimulacin de la enzima adenilciclasa y por tanto un aumento del segundo mensajero AMPc a partir del adenosin trifosfato (ATP), esto genera una respuesta adrenrgica caracterizada por una aceleracin general de las funciones fisiolgicas. Agonista serotoninrgico: la cocana inhibe la recaptacin de la serotonina y de su precursor el triptofano dentro de las neuronas serotoninrgicas. Esto lleva a la estimulacin de los autoreceptores inhibitorios presinpticos aumentando la concentracin de la 5-HT en la hendidura; llevando a una retroalimentacin negativa que causa un agotamiento rpido de 5HT en el cerebro. En general el efecto sobre la 5-HT es inhibitorio. Esta va serotoninrgica estara relacionada con los efectos alucinatorios y psicomimticos producidos por la cocana; esto puede explicar los cambios motores y estereotipias vistos en personas intoxicadas (20). Toxicidad aguda La cocana administrada localmente ya sea en

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la forma de mambeo, como anestsico local no presenta efectos sistmicos notables y su accin es predominantemente anestsica, por estabilizacin de la membrana axonal y bloqueo de la conduccin nerviosa perifrica. La verdadera accin sistmica de la cocana, se presenta con la administracin inhalatoria y parenteral, la cual desencadena rpidamente efectos notables en el organismo. La dosis txica varia ampliamente y depende de la tolerancia individual, la va de administracin y la presencia de otras drogas tanto como de otros factores. Cuando la cocana se inyecta intravenosa produce efectos en 1-2 minutos. La inyeccin intravenosa rpida puede producir niveles altos transitorios en cerebro y corazn que pueden causar convulsiones o arritmias cardacas, mientras que las mismas dosis aspiradas pueden producir slo euforia (21). Se considera que niveles sanguneos de cocana entre 100 a 200 mcgr%, producen alteraciones clnicas evidentes en el individuo. En general las alteraciones clnicas producidas por la cocana, se presentan en tres fases, las cuales se resumen as: Fase I. Estimulacion inicial: las acciones primarias de la cocana son efectos anestsicos locales, estimulacin del sistema nervioso central e inhibicin de la recaptacin neuronal de catecolaminas.

del contacto) y se caracteriza clnicamente por aumento del pulso, taquicardia, aumento de presin arterial, cefalea, inestabilidad emocional y movimientos involuntarios (tics) de pequeos msculos de la cara; en el ojo hay midriasis. Estos sntomas se pueden observar con niveles sanguneos superiores a 40 mcgr%. Fase II. Estimulacion avanzada: esta fase se presenta entre 30-60 minutos despus del contacto con la cocana, aumenta la taquicardia, aumenta la hipertensin, aparece dificultad respiratoria e incluso la respiracin se puede hacer irregular; en el sistema nervioso central hay hiperkinesia y convulsiones tnico clnicas. Las convulsiones son un fenmeno frecuente y usualmente son cortas y autolimitadas; el estado epilptico puede sugerir absorcin continuada de la droga o hipertermia. Tambin puede presentarse un coma causado por un estado postictal, hipertermia o una hemorragia intracraneana causada por hipertensin inducida por la cocana. Estas manifestaciones clnicas se puede observar en individuos con niveles de cocana en sangre entre 100 y 200 mcgr%. Fase III. Depresin: es la fase ms severa de la intoxicacin aguda por cocana y de acuerdo a la dosis ingerida, se puede presentar de 12 horas despus del consumo. Esta fase se caracteriza por cianosis peribucal, gran dificultad respiratoria que puede llegar a falla respiratoria, pulso filiforme o no palpable, hiporreflexia generalizada, disminucin de funciones vitales, parlisis muscular, inconciencia y muerte. En esta fase se presentan con frecuencia los intentos de suicidio o suicidios francos. Esta sintomatologa se observa con niveles por encima de 3 miligramos por 100 mililitros de sangre.

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Se ha propuesto que la euforia inducida por la cocana se debe al bloqueo de la recaptacin de dopamina inducido por la droga, pero el uso crnico de cocana puede causar reduccin de los niveles de dopamina y alteracin de la funcin dopaminrgica cerebral. Esta primera fase se presenta rpidamente (en absorcin nasal, se inicia 1-3 minutos despus

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Efectos neuropsicolgicos La cocana y sus derivados tienen un amplio efecto sobre el comportamiento y las emociones y es altamente adictiva porque acta directamente sobre los centros de recompensa. Su efecto tiene un amplio margen el cual va desde emociones patolgicas en los humanos como estados severos de depresin, grandiosidad, ansiedad, hasta cuadros de severa paranoia y trastornos afectivos en el humano (18,19). Una dosis disipa el hambre, imparte una sensacin de bienestar y aumenta la resistencia fsica al disminuir la sensacin de fatiga. El consumidor presenta inquietud, excitacin, locuacidad, se torna ansioso y puede presentar confusin. La euforia inicial puede seguirse de ansiedad, agitacin, delirio, psicosis, temblor, rigidez muscular o hiperactividad y convulsiones. La euforia es fenomenolgicamente diferente a las euforias producidas por otras sustancias (opiceos, alcohol, etc.) e incluye activacin, ansiolisis, desinhibicin, curiosidad e inters por el medio, sentimientos de competencia y autoestima aumentados; el sensorio se encuentra claro y sin alucinaciones o confusin cognoscitiva. Las consecuencias adversas pueden ser exageracin de los componentes de la euforia e incluyen desinhibicin, desequilibrio del juicio, generosidad atpica, hipersexualidad, acciones compulsivas repetitivas y extrema agitacin psicomotora. La agitacin se convierte en disforia, dependiendo de la dosis y de la duracin de la ingesta; sta se acompaa de una mezcla de ansiedad e irritabilidad; la ansiedad vara desde el estado leve hasta casi el estado de pnico que acompaa un delirio; puede ocurrir un delirio manaco pero es menos comn, as como tambin puede presentarse desorientacin en casos se-

veros; el episodio puede parecer un cuadro claro de sndrome cerebral orgnico, con trastornos del sensorio. Esta disforia postcocanica lleva a la readministracin, pero el individuo puede estar exhausto o carecer de dinero o sufrir casos de tolerancia y aparece entonces un perodo compuesto de dos fases: inicialmente estimulacin y luego depresin (llamado crash), aparece un deseo de parar y descansar y se buscan entonces sustancias que facilitan el sueo (opiceos, barbitricos, ansiolticos, alcohol, etc.), si no se induce sueo aparece un perodo de hipersomnolencia e hiperfagia. Un sndrome de agotamiento se ha observado en abusadores de cocana despus de una intoxicacin prolongada, el cual consiste en letargia y sueo profundos que pueden durar varias horas o das seguidos de recuperacin espontnea (21,22). Efectos cardiovasculares En el corazn como bomba se presenta un cronotropismo y un inotropismo positivos. Pero concomitantemente se presenta un acortamiento en la distole cardaca, producto del aumento de la frecuencia cardaca, que posteriormente va a influir en una disminucin de la eficiencia del corazn, aumentando el perodo refractario efectivo de la fibra muscular, mientras acorta el tiempo de conduccin del tejido conductor (15). Por el aumento en la frecuencia cardaca se incrementa la demanda de oxgeno y por vasoconstriccin perifrica se incrementa la presin sangunea. Estos dos efectos son mediados por receptores 1, 2 y 1, localizados respectivamente en la vasculatura arterial perifrica ( ) y en el corazn ( ). En las arteriolas se produce una accin 1 excitatoria sobre las coronarias originando una

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constriccin de las mismas y en las arteriolas cerebrales y pulmonares se produce una estimulacin del receptor 2 de tipo inhibitorio, ocasionando una vasodilatacin. Estas acciones moleculares, explican el alto riesgo de producirse un infarto agudo del miocardio una hemorragia intracerebral, en presencia de una sobredosis de cocana (23,24). Efectos en otros sistemas En el ojo la cocana, produce una midriasis por contraccin del msculo radial del iris, secundaria a estimulacin del receptor 1 y visin borrosa secundaria a relajacin del msculo ciliar para visin lejana, por estimulacin del receptor 2, de carcter inhibitorio. En el tracto urinario, produce una retencin urinaria moderada, secundaria a una relajacin del msculo detrusor de la vejiga, contraccin del trgono y el esfinter vesical . En los pulmones, produce broncodilatacin, disminucin de las secreciones bronquiales y una mejor capacidad ventilatoria pulmonar. En el tejido adiposo, hay una estimulacin en los receptores 3, de tipo excitatorio inhibitorio, ocasionando una liberacin de cidos grasos libres, por accin lipoltica sobre las clulas grasas. En los islotes pancreticos hay una estimulacin de los receptores 2 inhibitorios y 2 excitatorios, produciendo una disminucin en la secrecin de insulina por el efecto 2 inhibitorio y un aumento en la secrecin de glucagn por estimulacin del receptor 2 excitatorio, con un aumento en la produccin de glucosa. Los anteriores estmulos adrenrgicos dan como resultado un aumento de la glucosa sangunea (21).

Efectos neurolgicos Produce un variado nmero de sntomas y signos dentro de los que se destacan los siguientes. Euforia: se caracteriza por intenso placer, acompaado de labilidad afectiva, hipervigilia, anorexia, insomnio e hipersexualidad. Disforia: sobreviene tras pocas horas de fumar, incluso tras el primer cigarrillo. Se presenta angustia intensa, melancola, tristeza, afn desmedido de fumar; en algunas personas se observa apata, agresividad, continua anorexia e insomnio y a partir de este estado hasta el ltimo hay indiferencia sexual. Alucinosis: esta tercera fase puede surgir sola o ser continuidad de las otras; se caracteriza por alucinacin visual, tctil, auditiva y olfatoria, con interpretaciones delirantes en muchos casos de tipo paranoia; el usuario suele estar muy excitado y se encuentra preparado para huir y agredir. Esta fase es transitoria, dura 2-3 das; desaparece gradualmente al dejar de fumar o al usar antipsicticos. Psicosis: aparece casi siempre varios das despus de fumar basuco y en esta hay una intensa agitacin psicomotora con hipervigilia e ideas de muerte, dao o persecucin y alucinaciones; en relacin con el anterior estado este es ms definido y prolongado, puede durar semanas o meses y responde bien a los neurolpticos. Es importante recalcar que el efecto eufrico con frecuencia se transforma en disforia y que otro atractivo para la juventud como es la hipersexualidad , en las fases finales se convierte en indiferencia sexual. Son graves los fenmenos de agresividad, tendencia suicida y homicida que experimenta el consumidor, como tambin la agresividad. Abstinencia Una de las descripciones ms completas y

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Tabla 1. Efectos agudos y mecanismos txicos moleculares producidos por cocana rgano efector Ojo Msculo radial del iris Msculo ciliar Corazn Ndulo SA Ndulo A-V Aurculas Ventrculos Sistema de His-Purkinje Arteriolas Coronarias Cerebrales Pulmonares De piel y mucosas Pulmones Msculo bronquial Glndulas bronquiales Vejiga Urinaria Msculo detrusor Trgono y esfnter Sistema glandular Islotes pancreticos Respuesta Adrenrgica Contraccin ( 1) Relajacin para la visin lejana ( 2) Aceleracin de frecuencia (1) Aumento de la velocidad de conduccin ( 1) Aumento de contractilidad y velocidad de conduccin (1) Aumento de contractilidad Aumento de la velocidad de conduccin Constriccin (1 , 2) Dilatacin (2) Dilatacin (1) Dilatacin Relajacin (2) Inhibicin (1) Efecto clnico Midriasis y visin borrosa

Taquicardia, hipertensin. Efectos cronotrpico e inotrpico positivos (Aumento de la frecuencia cardaca y de la fuerza de contraccin cardaca)

Alto riesgo de infarto agudo del miocardio y de presentacin de hemorragias craneales

Broncodilatacin Disminucin de secreciones bronquiales Retencin urinaria moderada

Relajacin (2) Contraccin (1) Dismimuye secrecin de insulina y aumenta secrecin de 2 , 2) glucagn ( Disminucin ligera de secrecin Secrecin ligera ( 1) Lplisis ( 2, 3)

Efectos hiperglicmicos moderados Sudoracin leve

Glndulas salivales Glndulas sudorparas Tejido adiposo

Liberacin cidos grasos libres

exhaustiva de la sintomatologa de la abstinencia de cocana fue realizada por Gawin y Kleber en 1986 (20). Ciertas caractersticas son especialmente notables. Los efectos secundarios (aftereffects=consecuencias; efectos tardos) de la cocana pueden perdurar varios meses y los efectos sutiles, como compulsin espontnea o provocada, pueden persistir indefinidamente. As mismo, los sntomas cambian y oscilan (Figura 5). En la fase I supresin aguda (crash), la agitacin da curso a fatiga; insomnio y depresin,

posteriormente a hipersomnolencia e hiperfagia. La depresin es alta en la fase I y desaparece en forma temprana en la fase II o de supresin, aunque un estado de anhedonia y anergia retorna tardamente en esta ltima. El deseo compulsivo es grande en la fase I, desaparece en las fase I tarda y fase II temprana, pero regresa ms tarde en la fase II y recurre en forma indefinida sobre una base episdica. La ansiedad es baja en fase II temprana pero emerge ms tarde junto con el deseo compulsivo. Dosis

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FASE I CRASH 4-9 horas

Temprana Agitacin Depresin Anorexia Alto deseo Compulsivo

FASE II SUPRESIN 1 a 10 das

Temprana Sueo normal Afecto eutmico Baja ansiedad Bajo deseo compulsivo

COCANA

FASE III Respuesta EXTINCIN hednica normal Indefinido

Animo eutmico Compulsin episdica Seales condicionales Compulsin inducida

ABSTINENCIA

RECAIDA

Media Fatiga Depresin, No deseo compulsivo Insomnio con alto deseo de dormir

Tarda Laxitud Hipersomnolencia Hiperfagia, No deseo compulsivo

Media y Tarda Anhedonia Anergia Ansiedad Alto deseo Compulsivo Seales Condicionadas Deseo exacerbado

Figura 5. Modelo de Gawin y Kleber de sintomatologa de abstinencia a cocana. Modificado de 31

bajas tomadas en un corto perodo conducen a euforia breve, la cual es altamente gratificante. Esto por s mismo ocasiona un fuerte deseo de consumir cocana, promoviendo la adiccin. Dosis repetidas y ms altas producen tolerancia aguda a la euforia y el desarrollo de efectos displacenteros tales como depresin de rebote, paranoia y toxicidad. Tambin se desarrolla adiccin como intento por revertir los efectos molestos o por el intenso deseo compulsivo a causa de la euforia de la cocana que usualmente describen los usuarios. A partir de la abstinencia hay series cambiantes de depresin, ansiedad y compulsin por consumo, las cuales pueden persistir por semanas a meses. En razn del polimorfismo descrito y de la alta variabilidad de los sntomas emocionales duran-

te la intoxicacin aguda y las fases iniciales del sndrome de abstinencia, la medicin de aspectos emocionales mediante pruebas psicomtricas y de severidad del problema mediante instrumentos estructurados de uso comn (ej: escalas de depresin o de ansiedad como los test de Beck o Zung, as como el Adiction Severity Index-ASI, Cocaine Selective Symptoms Assesment entre otros) tienen un valor relativo en la evaluacin de la fase aguda de abstinencia, en particular en la poblacin objeto, pues es comn un patrn de consumo en oleadas, a muy altas dosis durante uno o varios das interrumpidos por estados de fatiga y sueo profundo, seguidas de perodos de menor consumo durante el rebusque o retaque de recursos para subsistencia y nuevos consumos. Este tipo de patrn puede enmascarar muchas alteraciones subyacentes o, por el contrario, dar un alto por-

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centaje de falsos positivos, alterando el valor predictivo de las pruebas a utilizar. Toxicidad crnica
Efectos psiquitricos

Con el uso crnico de cocana se puede presentar insomnio, prdida de peso y psicosis delirante. Esta ltima es muy similar a las psicosis anfetamnicas llamadas esquizofreniformes; es un cuadro agudo delirante y alucinatorio pero que se diferencia de la esquizofrenia por la escasez de trastornos del pensamiento del tipo de ideas de pasividad y control, bloqueos y trastornos de la asociacin de ideas y parece relacionarse ms a la cantidad y duracin de la sustancia usada, que a predisposicin a la psicosis. En casos severos, la prueba de realidad est perturbada y si no se tiene extremo cuidado, pueden ocurrir accidentes mortales; este cuadro es transitorio y usualmente remite al normalizarse el sueo; no se han descrito a la fecha fenmenos de flashback o reaparicin de sntomas. Si aparece psicosis, sta ocurre en individuos con psicosis preexistente o con personalidad predispuesta (24).
Efectos cardiovasculares

En humanos se ha observado que a largo plazo, se presenta hipertensin arterial, hipertrofia concntrica cardaca a expensas de los ventrculos, originndose entonces una cardiopata hipertensiva (25). La cocana tambin puede generar espasmo coronario local o difuso en arterias sanas o con ateroesclerosis que pueden llevar a stasis sangunea con la consiguiente formacin de trombos. Sumado a esto tambin induce un aumento en la agregabilidad plaquetaria que agrava el anterior efecto. Tambin puede producir depresin de la funcin ventricular sin infarto de miocardio, por efectos txicos directos sobre el miocardio, miocarditis

El abuso de cocana tambin se ha asociado con muerte sbita por arritmias cardacas que aparecen sobre bandas de contraccin por necrosis.

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o ambos. La miocarditis se ha atribuido a exposicin crnica del miocardio al exceso de catecolaminas inducido por cocana que se evidencia con signos de sobrecarga auricular izquierda y de hipertrofia ventricular izquierda (25,26). Los efectos ms relevantes que causa el consumo crnico de cocana sobre el sistema cardiovascular son, espasmo coronario, depresin de la funcin ventricular y trombosis causantes del infarto agudo de miocardio, que electrocardiograficamente se manifiestan como presencia de ondas Q, elevacin del segmento S-T, ondas T invertidas, ensanchamiento del complejo QRS y prolongacin de los intervalos PR y QT, tambin se pueden presentar arritmias ventriculares y auriculares. La estimulacin adrenrgica del miocardio por largo tiempo, la elevacin intermitente de la presin sangunea, o los dos, pueden ser responsables de la hipertrofia ventricular izquierda descrita en consumidores de cocana. Aunque la isquemia miocrdica, el infarto y la muerte sbita probablemente ocurren en consumidores crnicos, tambin se han presentado casos en consumidores ocasionales, sin importar la va de administracin y la dosis (23-26). Dentro de los hallazgos electrocardiogrficos, adems de los mencionados anteriormente en relacin con las reas de necrosis, se pueden encontrar ondas T isqumicas, que en la mayora de los casos corresponden a una onda T invertida, simtrica, con un pico agudo, conocida como onda T en alas de gaviota. Esta onda T suele tener una base ancha debido a un aumento del intervalo QT y una profundidad de 5mm o menos (25). Con el proceso isqumico, tambin se puede obtener en el trazado electrocardiogrfico una corriente de lesin que ser reversible si la obstruccin se suspende a tiempo.

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Efectos por consumo de cocana

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El efecto directo de la cocana sobre la membrana produce prolongacin del intervalo QT mientras el efecto simpaticomimtico contribuye a la formacin de arritmias ventriculares. Vale la pena recordar que las catecolaminas aumentan la automaticidad, disminuyen el perodo refractario del nodo auriculoventricular e incrementan la velocidad de conduccin del His-Purkinje lo que podra llevar a la formacin de arritmias. Las causas ms frecuentes de arritmias son: la isquemia con la consiguiente hipoxia celular asociada, la hipoxia como elemento aislado (EPOC), y el sndrome QTc prolongado, muy comn en consumidores de cocana (26).
Efectos respiratorios

Exmenes diagnsticos
Biomarcadores de exposicin (determinacin de dosis interna) (28)

El consumo crnico de basuco, produce alteraciones pulmonares relacionadas con bronquitis crnica y EPOC, lo cual parece estar ms relacionado con las impurezas contenidas por el basuco en su proceso de elaboracin. En la espirometra se esperaran alteraciones con patrones de tipo obstructivo, restrictivo o mixto, de acuerdo a las impurezas que acompaen el producto. Tambin se puede observar neumonitis qumica producida por la accin custica sobre el tejido pulmonar del cido sulfrico utilizado en el proceso de elaboracin. Los cidos y lcalis utilizados en el proceso de extraccin de la base de coca y que penetran a las vas respiratorias al ser fumada la sustancia, producen fibrosis en los neumocitos. Si en la preparacin del basuco y con el objeto de ganar peso, se adicionan sustancias como cal, slice u otras partculas inorgnicas, se espera que el individuo que consume basuco en forma crnica, desarrolle enfermedad neumoconitica, presentando por tanto alteraciones radiogrficas y en las pruebas de funcin pulmonar entre ellas la espirometra (27).

Cocana en sangre: biomarcador de exposicin reciente, por cuanto indica la cantidad total de cocana presente en sangre circulante. La concentracin de cocana en sangre es la nica que permite informar el nivel en la persona al momento del reconocimiento clnico o al momento de morir. La toma y conservacin de esta muestra debe reunir condiciones especiales que permiten asegurar que la cantidad hallada durante el anlisis qumico era la que estaba actuando en los receptores, por esto para fines cuantitativos debe ser sangre venosa perifrica, la muestra preservada con fluoruro de sodio, el cual adems inhibe las colinesterasas y evita la coagulacin y conservarse en refrigeracin hasta el momento de su anlisis. Se consideran valores positivos los superiores a 300 ng/ml. Cocana en cabello: es un biomarcador de exposicin crnica por cuanto reflejan niveles de metabolitos o de cocana que pueden permanecer all por muchos aos. Cocana y metabolitos en orina: por ser un producto de excrecin es muy baja la proporcin de cocana sin biotransformar que all se encuentra y lgicamente, la BEG es ms abundante llegando a ser hasta 100 veces ms que la cocana sin biotransformar.
Biomarcadores de efecto

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RX de trax: biomarcador de efecto crnico til en consumidores crnicos de basuco. Se pueden observar alteraciones de tipo neumonitis qumica. Electrocardiograma: biomarcador de efecto muy til en consumidores crnicos. Las alteraciones que se presentan en estos pacientes son

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prolongacin de los intervalos PR y QT, ensanchamiento del complejo QRS, elevacin del segmento S-T, ondas T invertidas y con menor frecuencia presencia de arritmias (25,26). Espirometra: biomarcador de efecto crnico, tambin til en consumidores crnicos de basuco. Se pueden presentar alteraciones con patrn de tipo restrictivo principalmente (27).
Anlisis post mortem en consumidores de cocana

ser reconsiderada y se ha ordenado la exhumacin. Los metabolitos se acumulan mas lentamente que la cocana. Orina: es la muestra ideal para llevar a cabo los anlisis preliminares, pero por ser un producto de excrecin es muy baja la proporcin de cocana sin biotransformar que all se encuentra y lgicamente, la BEG es ms abundante llegando a ser hasta 100 veces ms que la cocana sin biotransformar. En esta muestra BEG se puede, por lo menos, hallar hasta dos das despus del ltimo consumo, encontrndose en estudios que para un consumidor fuerte pueden aparecer rastros hasta en un periodo de 10-14 das despus de su ltima ingesta. Este fenmeno se explica porque hay liberacin de las reservas de cocana haca la sangre, las cuales tambin se biotransforman y eliminan por orina. Pulmones: en necropsias de individuos fumadores crnicos de basuco, se ha encontrado en los pulmones congestin pasiva aguda severa, con injurgitacin de los tabiques, extravasacin de algunos glbulos rojos y edema focal, sin que existan signos de congestin pasiva crnica; los cambios probablemente sean por fallo agudo del ventrculo izquierdo y por edema de origen en el sistema nervioso central. Manejo mdico de la intoxicacin aguda Manejo inicial de la sobredosis: se debe canalizar una va venosa e iniciar hidratacin parenteral, continuar con monitoreo neurolgico, cardiovascular y del equilibrio cido-bsico. El tratamiento especfico se realizar de acuerdo a la complicacin clnica que presente el paciente (29). La alteracin mental por consumo agudo de cocana incluye la sedacin del paciente para

Cerebro: es una buena muestra para la determinacin postmortem de cocana, pues la cocana parece ser ms estable en cerebro que es un medio ambiente rico en lpidos. Debido a que la cocana es lipofilica cruza fcilmente la barrera hematoenceflica as como el cocaetileno. La regin del cerebro con ms alta densidad para receptores de cocana es el nucleo estriado. Debido a que la BEG no cruza la barrera hemato enceflica, los niveles de BEG en el cerebro son menores que en sangre. Si en una autopsia se encuentra mayor concentracin de BEG en el cerebro que en sangre se deduce que la persona era consumidora crnica. Hgado: los receptores hepticos de cocana estn presentes en grandes concentraciones y tienen mayor afinidad por la cocana que los localizados en el cerebro. En este tejido se encuentran altas concentraciones de BEG, lo que se explica por la va metablica de la cocana que involucra la actividad de esterasa heptica y plasmtica. Cabello: como la mayora de las otras drogas de abuso, la cocana puede ser detectada en el cabello; una vez la cocana aparece, permanece all. La cocana en cabello se ha detectado en momias egipcias de hace 3000 aos y es una excelente matriz cuando la causa de muerte debe

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Efectos por consumo de cocana

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Tabla 2. Medicamentos de uso psiquitricos en el tratamiento de la dependencia a la cocana MEDICACIN Antidepresivos : Trazodone; Bupropion Moduladores Afectivos Carbamazepina; cido Valproico Metilfenidato INDICACIN - JUSTIFICACIN Cuando se asocia a depresin o coexisten casos refractarios. Reducen el apetito por la droga y la euforia Recadas frecuentes. Cuando los sntomas son muy fuertes. Existen datos de ciclotimia o de enfermedad bipolar. Son medicamentos eficaces en el tratamiento de las enfermedades afectivas. Personas con dficit de atencin del adulto. En casos refractarios en donde la ansiedad de droga es muy alta. Personas con dficit de atencin del adulto. En casos refractarios en donde la ansia de droga es muy alto.

Bromocriptina Fuente adaptada de los autores

lo cual se recomienda: diazepam 5 a 10 mg IV en inyeccin lenta que no exceda los 5 mg/min. Cuando el paciente presenta psicosis es necesario colocar un neurolptico, como la clorpromazina, (Largactil) 25 mg VO cada seis horas hasta que los sntomas mejoren es una buena alternativa (30). Manejo mdico de la intoxicacin crnica Se recomienda: 1. Revisar los signos vitales cada 15 minutos, por lo menos durante las primeras cuatro horas. Luego cada dos a cuatro horas en los dos das siguientes an cuando la situacin del paciente parezca estar mejorando (muchos sustancias salen del plasma rpidamente y luego son liberadas de sus sitios de almacenamiento, causando severa reintoxicacin despus que el paciente ha mejorado aparentemente) (31). 2. Realizar un examen fsico completo, con especial atencin a la parte neurolgica y examinar los rganos de los sentidos buscando focos spticos. 3. Tomar la historia del paciente, si es posible

verificar los datos con el otro significativo (la persona que acompaa al paciente); la mayora de los paciente no asisten con sus familiares sino con amigos de rumba. 4. Iniciar una hoja de control de los signos vitales, medicamentos, lquidos administrados y dems datos que requieran control. 5. Obtener el peso inicial del paciente. 6. Administrar nicamente los medicamentos estrictamente necesarios. 7. Si el paciente se encuentra en coma, solicitar electrolitos y llevar hoja de lquidos, asegurar va area y posicin adecuada.
Manejo de la fase tarda

Los principios generales del manejo farmacolgico de las personas dependientes a la cocana se relacionan con las alteraciones producidas en los neurotransmisores antes descritos, por ello dependiendo del tiempo de abstinencia (no uso de cocana), de los efectos que se encuentren presentes en el momento del examen y de los sntomas que refiere el paciente se recomiendan los medicamentos de la tabla 2.

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