SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO

Dr. Juan Gabriel Lira Pineda

Urgencias Mdico Quirrgicas

Sndrome isqumico coronario agudo

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SICA. Es la expresin clnica de un espectro continuo y dinmico de isquemia miocrdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno.

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SICA
Elevacin Segmento ST Sin Elevacin del Segmento ST

IAM ESST

IAM SESST

Angina Inestable

Troponinas

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El diagnstico clnico:

Dolor anginoso o sus equivalentes. Cambios electrocardiogrficos. Alteraciones en los indicadores biolgicos sricos.

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Hallazgos electrocardiogrficos

Trazo electrocardiogrfico normal. Alteraciones en el segmento ST y de la onda T.

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Marcadores sricos.

Mioglobina. Troponinas. CPK-MB.

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Marcadores sricos.

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Ecocardiograma.

Segmentos de miocardio con movilidad anormal. Funcin sistlica global. Definicin anatmica del miocardio ventricular. Identificacin de complicaciones del evento isqumico.

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Estratificacin del riesgo (posibilidad
de riesgo a corto plazo para IAM no fatal y para muerte). Alto. Intermedio. Bajo.

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Riesgo alto.

Isquemia acelerada durante las ltimas 48 horas. Dolor torcico prolongado (> 20 min). Edad > 75 aos. Edema pulmonar, regurgitacin mitral, hipotensin, bradicardia, taquicardia. Galope.

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Riesgo alto.

Desviacin transitoria del segmento ST (>0.5 mm). Nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama. Taquicardia ventricular sostenida. Elevacin de troponinas (> 0.1 ng/ml) Elevacin CK-MB.

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Riesgo intermedio.

Previo infarto miocrdico, enfermedad arterial perifrica o accidente cerebro vascular. Uso previo de AAS. Angina prolongada (> 20 mins) que se resuelve con nitratos de accin rpida SL. Angina en reposo (< 20 mins) que cede espontneamente.

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Riesgo intermedio.

Edad > 70 aos. Inversin de la onda T > 2 mm. Marcadores sricos normales.

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Riesgo bajo.

Angina con disminucin del umbral al esfuerzo. Angina de reciente inicio. Electrocardiograma normal o sin cambios durante episodio de dolor torcico. Marcadores sricos normales.

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Escala de riesgo TIMI.

Edad > 65 aos. > 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria (historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo actual). Consumo de aspirina en los ltimos 7 das.

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Escala de riesgo TIMI.

Sntomas severos de angina en forma reciente (> 2 eventos anginosos en las ltimas 24 horas). Marcadores cardiacos elevados. Desviacin del segmento ST > 0.5 mm. Conocimiento de estenosis arterial coronaria del 50%.

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Escala de riesgo TIMI: muerte, recurrencia de IAM, necesidad de revascularizacin urgente. Puntaje
1 2 3 4 5 67

%
5% 8% 13% 20% 26% 41%

Estado del riesgo

Bajo Intermedio Alto

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TRATAMIENTO

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Dolor Torcico
Signos vitales. Saturacin de oxigeno Establece acceso IV ECG 12 derivaciones Historia clnica. Examen fsico. Estudios de laboratorio. RX de trax

Tratamiento general: Oxigeno Acido acetilsaliclico Nitroglicerina Morfina

Revisin ECG 12 derivaciones

Depresin Segmento ST o Inversin dinmica onda T

Normal cambios no diagnsticos del segmento ST u ondas T

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Iniciar tratamiento adjunto: Nitroglicerina Beta-bloqueadores Clopidogrel Heparina Inhibidor GP IIb/IIa

SI

Desarrollo de criterios de riesgo Alto o intermedio Troponinas positivas?

NO
Marcadores cardiacos seriados Repetir ECG Considerar prueba de estrs

Estratificar el riesgo

Paciente con alto riesgo: Estrategia invasiva temprana IECA Estatinas

SI

Desarrollo de criterios de riesgo Alto o intermedio Troponinas positivas?

NO
Alta

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Indicaciones de tratamiento.

Clase I. Tratamiento o procedimiento benfico, til y

eficaz. favor de su utilidad. Clase IIb. La utilidad y eficacia no estn muy bien establecidas en la evidencia y en la opinin. Clase III. Un procedimiento o un tratamiento no es til ni eficaz, y en algunos casos puede ser perjudicial.

Clase IIa. El peso de la evidencia, la opinin est a

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Oxgeno.

Administrar a todos los pacientes con congestin pulmonar y saturacin arterial de O2 < 90%. Clase I. Administrar oxgeno suplementario a todos los pacientes con SICA dentro de las 6 primeras horas de terapia. Clase IIa.

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Acido acetilsaliclico (AAS).

La administracin temprana de dosis nica de AAS masticable en el servicio de urgencias es recomendada en todos los pacientes con SICA. Clase I.

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Nitroglicerina.

Los pacientes con dolor torcico pueden recibir 3 dosis de nitroglicerina SL o en aerosol cada 3 a 5 minutos. Clase I. La nitroglicerina IV est indicada en las siguientes situaciones. Clase I. Persistencia del dolor torcico. Manejo de la hipertensin. Manejo de la congestin pulmonar.

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Nitroglicerina.

III.

No usar en pacientes con hipotensin. Clase No administrar en pacientes quienes hayan recibido inhibidores de la fosfodiesterasa para disfuncin erctil en las ltimas 24 horas.

Clase III.

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Sulfato de morfina.

Administrar IV cuando los sntomas no disminuyen inmediatamente con la administracin de nitratos o cuando existe congestin pulmonar aguda. Clase I.

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Clopidogrel.

Se debe de administrar una dosis inicial de 300 mgs en adicin al tratamiento antiagregante y anticoagulante estndar y en quienes slo se dar manejo farmacolgico en quienes se realizar intervencin coronaria percutnea (PCI). Clase I.

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Beta bloqueadores.

Primera dosis administrada IV, seguido de administracin oral, en ausencia de contraindicaciones. Clase I.

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Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Indicados dentro de las primeras 24 hrs en pacientes con infarto anterior, disfuncin sistlica del VI o falla cardiaca y en ausencia de hipotensin. Clase I. Administracin IV contraindicada en las primeras 24 hrs. Clase III.

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Calcioantagonistas.

indeterminada.

Administrarlos slo cuando los betabloqueadores sean contraindicados o cuando stos no surtan su efecto a pesar del empleo de dosis mximas. Clase

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Estatinas.

La administracin temprana (dentro de las primeras 24 hrs) de dosis altas es segura y viable en pacientes con sndrome coronario agudo. Clase I.

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Heparinas.

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Heparina.

La administracin de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) tiene mayor beneficio comparada con la administracin de heparina no fraccionada en adicin a la terapia con acido acetilsaliclico y/o clopidogrel. Clase IIb.

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Inhibidores de la GP IIb/IIIa.

Deben se usados en paciente con ALTO RIESGO tan pronto como sea posible, en conjunto con AAS, heparina y clopidogrel, y en quienes se optar por intervencin coronaria percutnea (PCI). Clase I.

Riesgo alto: dolor persistente, inestabilidad hemodinmica y del ritmo, diabetes, cambios agudos y dinmicos del segmento ST y elevacin de troponinas atribuidos al dao miocrdico.

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Inhibidores de la GP IIb/IIIa.

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Inhibidores de la GP IIb/IIIa.

Tirofibn y eptifibatide pueden ser usados en pacientes con ALTO RIESGO en conjunto con la terapia estndar y en pacientes en quienes no est planeada PCI. Clase IIb. Abciximab no debe ser administrada a menos que PCI sea planeada. Clase III.

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Inhibidores de la GP IIb/IIIa.
Abciximab. Bolo: 0.25 mg/kg. Infusin: 0.125 mcg/kg/min (12 a 24 hrs). Especificidad para GP IIb/IIIa. No. Reversibilidad rpida. No. Antigenicidad. Si.

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Inhibidores de la GP IIb/IIIa.
Tirofiban. Bolo: 0.4 mcg/kg/min (30 mins). Infusin: 0.1 mcg/kg/min (48 a 96 hrs). Especificidad para GP IIb/IIIa. Si. Reversibilidad rpida. Si (4 a 6 horas). Antigenicidad. No.

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Inhibidores de la GP IIb/IIIa.
Eptifibatide. Bolo: 180 mcg. Infusin: 2 mcg/kg/min (72 a 96 hrs). Especificidad para GP IIb/IIIa. Si. Reversibilidad rpida. Si (2 a 4 horas). Antigenicidad. No.

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Intervencionismo percutneo (PCI).

Estrategia invasiva rutinaria (todos a coronariografa). Estrategia invasiva selectiva (slo a aquellos con isquemia refractaria).

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Intervencionismo percutneo (PCI).

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Intervencionismo percutneo (PCI).
Coronariografa urgente.

Angina refractaria a tratamiento mdico. Angina con repercusin hemodinmica. Arritmias graves.

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Intervencionismo percutneo (PCI).
Coronariografa temprana.

Angina postinfarto. Angina prolongada y/o acelerada en las ltimas 24 hrs. Aparicin o incremento del soplo de insuficiencia mitral. Cambios ECG de depresin del segmento ST.

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Intervencionismo percutneo (PCI).
Coronariografa temprana.

Bloqueo de rama de nueva aparicin. Troponinas positivas y/o CKMB. Historia de infarto y/o ciruga de revascularizacin coronaria. FE deprimida (<40%).

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Intervencionismo percutneo. Clase III.

Patologa avalada como terminal. Dficit neurolgico irreversible grave. Individuos asintomticos sin evidencia de isquemia. Ante negativa anticipada de aceptar algn mtodo de reperfusin coronaria.

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Revascularizacin coronaria con PCI.

Enfermedad de 1 solo vaso, que incluye la arteria DA en su territorio proximal. Enfermedad de 2 vasos con anatoma favorable en sujeto con FE >40%. Enfermedad trivascular con anatoma favorable y FE > 40%, en sujeto no diabtico. Lesin del tronco de la CI en presencia de estado de choque y en soporte con BCPA.