Sunteți pe pagina 1din 0

SUPORT DE CURS PEDODONTIE

AN IV MD







Sef lucr.Dr.L.G.HALITCHI




IASI,2011


1
CURSUL I


DEZVOLTAREA ORGANULUI DENTAR


Prile dure ale aparatului dento - maxilar sunt reprezentate de trei compartimente, i nume:
baza maxilarelor, osul alveolar i dinii, fiecare cu origini diferite att pe scar filogenetic ct i
ontogenetic.
Dinii, element foarte conservator, sunt supui unui model genetic foarte strict sub aspectul
formei, dimensiunii, poziiei, cr i sub cel al erupiei.
La om exist dou serii de dini, i anume dinii temporari i dinii permaneni.
Dintele uman are o origine dubl, ectomezodermal, iar dezvoltarea fiecrui organ dentar
parcurge schematic trei perioade distincte:
1) creterea proliferativ
2) calcifierea
3) erupia dentar.
Aceste etape se desfoar n perioade de timp diferite pentru fiecare din cele dou
categorii de dini. Dezvoltarea dinilor, inclusiv erupia lor, are loc ntr-o perioad extrem de lung,
ncepnd din cea de-a asea sptmn de viat intrauterin i terminndu-se la 12 ani, aceasta fr
molarul de minte.

1.1. PERIOADA DE CRETERE PROLIFERATIV SAU DE CRETERE I DEZVOLTARE

Aceast perioad este format din trei etape diferite, i anume:
- proliferarea
- histodiferenierea
- morfodiferenierea sau apoziia matricelor organice.
a) Etapa de proliferare se caracterizeaz prin multiplicare celular rapid i inegal. Ea ncepe n
cea de-a asea sptmn de via intrauterin, prin proliferarea stratului bazal stomodeumului n
mezenchimul subadiacent al primului arc branhial i duce la formarea lamei dentare, n form de
potcoav, cte una pentru fiecare maxilar.


2
Celulele de la marginea inferioar a lamei dentare, prin multiplicare rapid i inegal, vor
duce la formarea a 20 de digitaii - 10 superioare i 10 inferioare - ce constituie mugurii dinilor
temporari.
Cam n aceeai perioad, prin proliferare rapid, se formeaz lamele dentare secundare din
care vor lua natere mugurii dinilor permaneni.
n cea de-a 16-a sptmna de via intrauterin, dintr-o prelungire distal a lamei dentare,
se formeaz mugurele primului molar permanent, iar la 4 luni dup natere, extremitatea distal a
lamei dentare se ngroa, formnd mugurii molarilor secunzi i numai la 5 ani, prin acelai
mecanism, se formeaz i mugurii molarilor de minte.
n perioada de proliferare se stabilete numrul dinilor, iar aciunea unor factori etiologici
foarte variai poate produce tulburri extrem de grave n dezvoltarea acestora. n general se
remarc dou tendine contrarii, i anume reducerea unui numr variat de dini sau, dimpotriv,
apariia unui numr suplimentar de muguri dentari.




b) A doua etap este cea de histodifereniere caracterizat prin multiplicare celular inegal i cu
ritm ncetinit, ea fiind momentul n care apare diferenierea celular. Celulele din extremitatea
liber a mugurelui dentar, prin multiplicare foarte rapid, i modific forma, fcndu-l s treac
prin faza de capsul, iar n continuare, prin invaginaia zonei temporale, prin faza de clopot. n
aceast etap, prin difereniere, se constituie deci dou ansambluri celulare, respectiv unul epitelial
formnd organul smalului i altul mezenchimal formnd papila dentar sau organul dentinei i
sacul folicular, toate mpreun constituind un germen dentar.
n continuare, la nivelul organului smalului se difereniaz o serie de straturi caracteristice,
cu roluri diferite:
- epiteliul adamantin extern
- epiteliul adamantin intern


3
- pulpa smalului sau stratul intermediar.
Epiteliul adamantin extern, format din celule cubice, are rol n protecia organului
smalului.
Epiteliul adamantin intern, format din celule nalte, conine ameloblati, celule implicate n
formarea smalului.
Pulpa smalului, format din rare celule stelate, separate de un lichid mucoid cu mare
concentraie de sruri minerale, constituie rezerva de componen anorganic, necesar perioadei
de mineralizare.
n aceeai perioad se produc modificri i n ansamblul mezenchimal, i anume la baza
papilei dentare, n zona nvecinat cu epiteliliul adamantin intern, se evideniaz nite celule nalt
specializate numite odontoblati, care constituie pulpa dentar primitiv i joac un rol direct n
formarea dentinei.



n acelai timp i din sacul dentar se difereniaz o serie de celule specializate, respectiv
cementoblatii, fibroblatii, osteoblatii, fiecare dintre acetia avnd rol n formarea cementului, a
elementelor de susinere a dintelui n alveol i a osului alveolar.
n aceast etap, se mai dezvolt i doua reele vasculare, una intradentar i alta
peridentar. Cea intradentar (plexul intern), este plasat n pulpa dentar i asigur formarea
dentinei, iar cea peridentar (plexul peridentar) se dezvolt n sacul folicular i epiteliul adamantin
extern, jucnd un rol important n dezvoltarea smalului i a cementului.
c) Etapa de morfodifereniere, denumit i de apoziie a matricelor organice, este etapa n
care celulele difereniate i specializate ncep s funcioneze - i anume amenoblatii secret
matricea smalului, iar odontoblatii pe cea a dentinei.
n cursul etapei de morfodifereniere, prin geneza matricelor organice, se determin forma
i dimensiunea dinilor, ambele sunt supuse unui determinism genetic i dependente de existena


4
unui numr fix de centrii de cretere pentru fiecare categorie de dini, plasai la nivelul jonciunii
smal - dentin.
Tulburrile acestei etape intereseaz modificarea formei i dimensiunii dinilor. n acelai
timp, defectele transmiterii genetice pot interesa i activitatea celulelor specializate, aa cum se
ntmpl n amelogenezele imperfecte, avnd drept rezultat modificarea structurii smalului i a
dentinei.



1.2. ETAPA DE CALCIFIERE
Aceast etap se caracterizeaz prin depunere de componente anorganice n structurile
organice ale smalului i dentinei. Caracteristicile etapei sunt reprezentate de faptul c iniierea
calcifierii se face la nivelul dentinei, urmat de cea a smalului, iar depunerea se face ritmic i
succesiv, respectiv un strat de dentin mineralizat, urmat de un strat de smal mineralizat i aa
mai departe. Desfurarea fenomenului are loc de la vrful cuspizilor i al marginilor incizale spre
colet i din profunzime spre suprafa pentru smal i din suprafa n profunzime pentru dentin.
Mecanismul mineralizrii este foarte complex, iar asupra desfurrii lui exist dou
categorii de teorii: unele pentru care fenomenul are un caracter enzimatic i altele pentru care
fenomenul are un caracter neenzimatic i este deci, un fenomen fizico - chimic.
Ambele depuneri, att cea de la nivelul smalului, ct i cea de la nivelul dentinei, se fac
prin succesiunea perioadelor de activitate i de pauz, aceasta ducnd la apariia n structurile dure
a unor linii de cretere care sunt liniile lui Owen n dentin i ale lui Retzius n smal, iar momentul
naterii este marcat pe esuturile dure ale caninului, molarilor temporari i primului molar
permanent de o pauz mai important, denumit linia neonatal a lui Orban.
Tulburrile acestei etape sunt consecina deficitului din aportul i fixarea componentei
anorganice, care determin modificri ale structurilor dentare, cunoscute sub denumirea de


5
hipoplazii sau displazii. Intervenia acestor mecanisme se poate extinde pentru o perioad extrem
de lung de timp, ncepnd cu viaa intrauterin i n continuare dup natere, pn n jurul vrstei
de 4 ani, ceea ce permite practic interceptarea succesiv a mineralizrii tuturor grupelor dentare.

































6

CURSUL II

PARTICULARITILE MORFOLOGICE I DE STRUCTUR ALE
DINILOR TEMPORARI

Dinii temporari se deosebesc de dinii permaneni prin numr, dimensiune, form, culoare
i structur.
Dinii temporari sunt in numr de 20 iar dinii permaneni sunt 32.
Dinii temporali sunt mai mici, talia lor este cu o treime mai redus dect talia dinilor
permaneni.
Culoarea dinilor temporari este alb - albstruie, datorit smalului foarte subire i opac.
Dinii temporari sunt mai scuri i globuloi.
Coroana dinilor frontali i temporari prezint crete cervicale pe faa vestibular i oral de
care trebuie s se in cont cnd se refac distruciile coronare prin obturaii fizionomice.
La nivelul coletului, coroana este mai ngust, acest fapt contribuie la punerea
diagnosticului de dinte temporar.
Forma molarilor este globuloas, cu o proeminen mezio - vestibular cervical; aceast
proeminen este mai accentuat la primul molar interior - tuberculul Zukerkandel.
Stratul de smal i de dentin este mult mai subire dect la dinii permaneni.
Smalul are o grosime uniform pe toat suprafaa dintelui (1 - 1, 5 - 2 mm); camerele
pulpare ale dinilor temporari par mai voluminoase dect la dinii permaneni; coarnele pulpare
sunt mai proeminente i mai ascuite dect forma cuspizilor dinilor temporari; cornul pulpar mezio
- vestibular este cel mai apropiat de o suprafa.
Rdcinile dinilor temporari au o culoare mai albicioas i sunt mai delicate ; ele sunt
astfel orientate nct s existe loc i pentru dini permaneni de nlocuire - de ex. Rdcina
frontalilor prezint o uoar curbur ctre vestibular astfel nct in concavitatea oral a rdcinii
este gzduit mugurele frontalului de nlocuire; la pluriradiculari rdcinile sunt mult mai
divergente i intre ele se afl mugurele premolarului permanent de nlocuire; divergena rdcinilor
este foarte pronunat astfel nct perimetrul rdcinilor este mai mare dect cel al coroanei; ctre
zona apical rdcinile se adun.
Grosimea cementului radicular este mai mic dect la dinii permaneni.
Smalul dentar, subire i cu grosime uniform, prezint un strat superficial de smal


7
aprismatic (care nu a avut timp suficient s se matureze); prezena acestui strat are implicaie
direct clinic atunci cnd se folosete tehnica de demineralizare acid in cazul obturaiilor
fizionomice (se face demineralizare timp de 2 minute).
Orientarea prismelor de smal la dinii temporari:
- in zona ocluzal prismele sunt paralele cu axul lung al dintelui;
- in zona coletului prismele au o nclinare care formeaz cu un plan orizontal
cervicalniste unghiuri variabile.
La dinii temporari, cnd se pregtete o cavitate de clasa a II-a nu mai este nevoie de
bizotarea pragului gingival.
Dentina dinilor temporari prezint canicule dentinare mai numeroase, cu un diametru mai
mare ctre jonciunea smal - dentin; sunt mai puin numeroase i au un diametru mai mic ctre
contactul cu camera pulpar i ca urmare progresiunea cariei se face mai repede.
Cercetrile fcute de francezi arat c dup resorbia radicular apar modificri in structura
mineral a dentinei.
Cementul radicular este subire, stratul de celule este redus.
Legtura dintre smalul coronar i cementul radicular se face astfel:
- in 60% din cazuri cementul radicular acoper smalul coronar;
- in 10% din cazuri smalul coronar acoper cementul radicular;
- in 30% din cazuri dentina este dezgolit (intre smalul coronar i cementul
radicular i cementul radicular exist un spaiu).

8.1. PULPA DINILOR TEMPORARI
Cnd dinii temporari i-au nchis apexul i devin funcionali structura pulpei este
asemntoare cu a dinilor permaneni.
Pe msur ce dintele temporar mbtrnete in pulpa se instaleaz modificri regresive, cu
att mai intense cu ct resorbia radicular este mai avansat.

Caracterele individuale ale dinilor temporari
Incisivul central superior
- diametrul mezio - distal al coroanei este mai mare sau egal cu nlimea coroanei
- marginea incizal nu este mamelonat, este neted.
- prezint creste cervicale vestibulare i palatinale
- rdcina este nclinat cu apexul ctre distal i convexitatea ctre vestibular
- zona apicala se termin cu numeroase canale accesorii.


8



Incisivul central inferior
- este cel mai mic dinte temporar i foarte rar se poate restaura un proces carios
- marginea incizala este neteda
Incisivul lateral inferior
- este mai mare dect incisivul central inferior
- se poate restaura in cazul unui proces carios.
Incisivul lateral superior
- prezint o zona cingular pronunat n raport cu incisivul central superior.
Caninii
- sunt scuri i globuloi
- prezint o proeminen cervical vestibular pronunat
- prezint pante cuspidiene destul de evidente; pe msura ce copilul crete se abrazeaz
astfel nct apare o faeta de uzur.





9
Molarul 1 inferior
- diametrul coronar mezio - distal este mult mai mare dect diametrul vestibulo - oral
- suprafaa ocluzal este mai mic, astfel nct se poate nscrie in perimetrul coronar la
colet; acest fapt se datoreaz convergenei ctre ocluzal a feei vestibulare a molarului
- faa vestibulara prezint in jumtatea mezial cervicala tuberculul Zukerkandel;
corespunztor acestei proeminene camera pulpar primite o prelungire care continua traiectul
acestei proeminene
- faa mezial are un diametru vestibulo - oral mai mare dect diametrul vestibulo oral al
feei distale
- suprafaa ocluzal prezint 4 cuspizi: 2 linguali mai mari (mezio - lingual i disto -
lingual) i 2 vestibulari mai mici (mezio - vestibular i disto - vestibular)
- se poate prezenta o creasta transversala de smal; ea este mai importanta la prepararea
cavitaiilor; coala romaneasca recomanda, in cazul cavitaiilor proximale, sacrificarea sistemului
de anuri i fosete pentru a mari retenia; americanii recomanda, in cazul in care procesul carios
este numai mezial, pstrarea crestei.
- cornul pulpar mezio - vestibular este mai aproape de suprafaa deci cavitatea se face mai
adnca in regiunea orala.
- prezint 2 rdcini (mezial i distal) i 4 canale (mezio - vestibular, mezio - lingual,
disto - vestibular, disto - lingual).




Molarul 1 superior
- poate avea aspect de molar sau de premolar
- proeminena mezio - vestibulara la colet este mai puin pronunata dect la molarul 1
inferior.
- faa mezial este mai lata dect faa distal
- camera pulpar va avea attea coarne cai cuspizi exista


10
- prezint 3 rdcini - 2 rdcini orientate vestibular i una orientata palatinal; cele 2
rdcini vestibulare pot fi sudate, alteori poate exista o sudura intre rdcinile disto - vestibulara i
palatinal
- rdcina mezio - vestibulara poate prezenta 2 canale


Molarul 2 inferior
- seamn foarte bine cu molarul de 6 ani inferior (este mai mic i are alta nuana)
- prezint 5 cuspizi, 3 vestibulari egali ca mrime i 2 linguali
- prezint o convergenta a feei vestibulare mai puin pronunata ca la molarul 1 inferior.
- camera pulpar prezint 5 coarne pulpare, cele meziale sunt mai proeminente.
- prezint 2 rdcini cu 4 canale; rdcina mezial este mai lunga dect cea distala.



Molarul 2 superior
- este identic cu molarul de 6 ani superior.
- prezint 4 cuspizi = 2 vestibulari + 2 palatinali
- prezint o creasta transversala de smal care unete cuspidul mezio - palatinal cu cel disto
vestibular.
- prezint o mica proeminena cervicala mezio - vestibulara.
- prezint o gtuitura la colet.


11
- foarte frecvent prezint tuberculul Carabelli pe faa mezio - palatinala.
- prezint 3 rdcini, 2 vestibulare i una palatinal; cele 2 rdcini vestibulare pot fi sudate.
Rdcinile molarilor temporari se desprind de obicei din coroana dintelui, astfel la extracie
se fractureaz foarte repede i se poate perfora foarte repede podeaua camerei pulpare.
Perturbrile de forma apar numai la molarii 1

RIZALIZA
Este un fenomen fiziologic, dictat genetic, care consta in scurtarea treptata a rdcinii
dinilor temporari pana la dispariia completa sau aproape completa, cnd dinii temporari vor fi
nlocuii.
Rizaliza ncepe la 3 - 4 ani nainte de nlocuire, la 1 - 2 ani dup terminarea formrii
rdcinii dintelui temporar.
Rolul principal in resorbia radiculara l are presiunea exercitata de dintele permanent care
se angajeaz in erupie in jurul dintelui temporar.
Dintele permanent care vrea sa erup exercita presiune la nivelul apexului dintelui
temporar, unde ncepe resorbia; apoi presiunea nu mai este aa de mare i pentru moment liza
radiculara se oprete.Rizaliza radiculara se desfoar cu perioada de activitate i perioade de
repaus.Mecanismul de resorbie consta in:
- dizolvarea componentei minerale a rdcinii
- disocierea matricei organice care este preluata in celule i fenomenul continua
intracelular.
Argumentele clinice care susin ca presiunea dintelui permanent are rol in rizaliza sunt:
- lipsa mugurelui dintelui permanent scade foarte mult ritmul de resorbie sau chiar
oprete resorbia rdcinii dintelui temporar.
- existena unui mugure permanent de dimensiuni mai mari dect normal poate
determina resorbia rdcinilor a doi dini temporari.
- poziia anormala a mugurelui dintelui permanent poate determina rizaliza altui
dinte temporar dect cel pe care l nlocuiete in mod normal.
La resorbia rdcinii contribuie i fora musculara exercitata de musculatura masticatorie;
pe msura ce copilul se dezvolta fora musculara crete astfel nct aceleai suprafee dentare sunt
solicitate mai mult.
Unii autori au susinut ca pulpa dintelui temporar contribuie la resorbia rdcinii; aceasta
teorie nu este adevrata pentru ca resorbia radiculara la om se produce din exteriorul rdcinii.
Pulpa poate influena rizaliza cnd este in stare patologica.


12
La dinii frontali rizaliza se face poriune cu poriune, dup un tipar orizontal.
Cnd rdcina rrmne o colereta mica dintele este meninut de ligamentele dentogingivale.
La pluriradiculari, datorita poziiei mugurilor premolarilor intre rdcinile molarilor
temporari, se produce o resorbie mai mare a versantelor interne ale rdcinilor, cnd pulpa este
inflamata resorbia se poate produce astfel nct apare rizaliza in podeaua camerei pulpare, cu
meninerea versantelor interne integre.
Uneori, cnd exista un proces patologic, rizaliza poate duce la desprinderea unei rdcini de
restul coroanei, care rmne nglobata intre rdcinile dinilor permaneni.








































13
CURSUL III

ERUPIA DENTAR
Definiie: este un fenomen fiziologic ce consta in totalitatea micrilor efectuate de organul dentar
de la locul de formare, pana ajunge in cavitatea bucala si atinge planul de ocluzie, intrnd in
funciune.
Erupia dentara se desfoar in 3 etape:
- etapa preeruptiv - prin micrile din aceasta etapa, dintele e deplasat din poziia
intraosoas pana cnd un cuspid strpunge mucoasa bucala.
- etapa prefuncional - aceasta etapa consta in micrile pe care le face dintele de cnd a
strpuns mucoasa bucala si pana ce atinge planul de ocluzie.
- etapa functional - consta in micrile efectuate de dinte de cnd a atins planul de ocluzie
si e folosit in masticaie; e o etapa eruptiva cu micri lente care au loc pe toata durata vieii
dintelui; ex. Micrile compensatorii care tind sa nlocuiasc ceea ce se uzeaz prin abraziune.
S-au emis mai multe teorii cu privire la elementele care stimuleaz erupia dentara. Ele
susin ca la baza erupiei sta unul din urmtoarele elemente:
1.dezvoltarea rdcinii - aceasta teorie susine ca in timp ce se dezvolta, rdcina exercita o
presiune pe o baza fixa, aflata la poriunea inferioara a criptei osoase = ligamentul in hamac; el
nregistreaz presiunile si le transforma in forte de mpingere; alte cercetri au artat ca acest
ligament nu are inserie fixa; el e o membrana ce separa papila dentara de esuturile din jur, deci
acesta teorie nu e valabila.
2. presiunea exercitata de vasele ce nconjoar dintele in poziia intraosoas.
3. dezvoltarea oaselor maxilare - conform acestei teorii orice presiune exercitata pe
structurile osoase determina resorbie si se face loc pentru rdcina ce se dezvolta.
4. ligamente periodontale

2.1. ORDINEA SI CRONOLOGIA ERUPTIEI DINTILOR TEMPORARI
(deciduali)
Erupia dinilor temporari se realizeaz in trei etape:
1. - etapa in care apare grupul incizal
- la 6 luni - incisivul central inferior
- incisivul central superior
- la 12 luni - incisivul lateral superior
- incisivul lateral inferior


14
- urmeaz o pauza de 4 - 5 luni in care nu mai erupe nici un dinte.
2. - etapa in care erup primii molari si caninii
- la 18 luni - molarul unu inferior
- imediat - molarul unu maxilar
- la 24 luni - caninul inferior
- dup doua sptmni - caninul superior
- urmeaz o pauza de 4 - 5 luni.
3. - etapa in care erup molarii doi
- la 30 luni - molarul doi inferior
- molarul doi superior.



Erupia precoce - primii dini apar pe arcade nainte de 4 luni si se ncheie nainte de 2 ani si
5 luni.
Erupia ntrziata - primul dinte erupe dup un an iar ultimul dinte dup 3 ani.
La noi in tara 30% din copii prezint erupie normala a dinilor temporari iar dintre tulburri
predomina erupia ntrziata.

Variaii fiziologice si patologice ale erupiei
- dinii prezeni pe arcada la natere = dini natale (ex. Napoleon)
- dinii care erup in prima luna = dini neo - natali
Unii considera ca sunt dini supranumerari (se face Rx).
Cel mai frecvent sunt incisivi centrali.
Dezvoltarea lor e deficitar; vor avea modificri de form (coroana mai mica), modificri
de structur (hipoplazii de smal), modificri de culoare; rdcina va fi scurt sau aproape deloc


15
format, deci dintele va avea o implantare foarte slaba.



Ei ngreuneaz alptatul.
Cauzele prezenei acestor dini:
- poziia mugurelui dentar e foarte superficial
- exista o dominant familial
- sindromul adreno - genital.
VARIAII FIZIOLOGICE
Elemente ce influeneaz ritmul de erupie al dinilor:
1) dezvoltarea somatica
- la copii normoponderali erupia va fi normala
- la copii hipoponderali erupia va fi ntrziata
2) sexul - la baiei primii dini erup mai repede dect la fete, apoi celelalte grupe de dini
erup mai repede la fete
3) vrsta mamei
4) numrul de sarcini.

Factorii ce influeneaz negativ erupia dinilor
1 - rahitismul
2 - sifilisul congenital
3 - rubeola prenatala
4 - sindromul Down - erupie ntrziata plus inversri de secvene de erupie, persistente pe
arcada a dinilor temporari la vrste de peste 14 ani, maladii congenitale cardiace, tulburri oculare
si ale pavilionului urechii.
5 - disostoza cleido - craniana - erupie ntrziata, persistenta dinilor temporari la vrste de


16
peste 14 ani, dini supranumerari, absenta claviculelor, fontanele deschise.
6 - tulburri in secreiile hormonale - erupia e modificata in funcie de perioada in care se
instaleaz tulburarea hormonala
7 - febrele eruptive accelereaz erupia, datorita congestiei.
Erupia e nsoit de o stare neplcut, de hipersecreie salivara, de inapetena. Trebuie
meninuta curenie in cavitatea bucala. Uneori se aplica anestezice locale.
Hematoamele de erupie apar in submucoas, in dreptul in care va erupe dintele respectiv
(cel mai frecvent la molarul doi temporar si la molarul de 6 ani).

2.2.ORDINEA I CRONOLOGIA ERUPIEI DINILOR PERMANENI
- dinii inferiori erup naintea dinilor superiori
- perioada intre erupii este de 1 an
- exista doua categorii de secvene de erupie
- la arcada inferioara
1 - molarul de 6 ani
- incisivul central - 6 ani
- incisivul lateral - 8 ani
- caninul - 9 ani
- premolarul 1 10 ani
- premolarul 2 11 ani
- molarul de 12 ani
- la arcada superioara
1 - molarul de - 6 ani
- incisivul central - 7 ani
- incisivul lateral - 8 ani


17
- premolarul - 1 9 ani
- caninul - 11 ani
- premolarul - 10 ani
- molarul de - 12 ani
Variaiile cele mai mari apar in zona premolarilor, datorita patologiei molarilor.
Dinii permaneni se numesc si dini de nlocuire; ei nlocuiesc dinii temporari astfel:
- incisivul central permanent ia locul incisivului central temporar
- incisivul lateral permanent ia locul incisivului lateral temporar
- caninul permanent ia locul caninului temporar
- premolarul 1 permanent ia locul molarului 1 temporar
- premolarul 2 permanent ia locul molarului 2 temporar
Molarul de 6 ani erupe in spatele molarului 1 temporar.



Factori ce influeneaz ritmul de erupie al dinilor permaneni
1. Sexul - erup mai repede la fete dect la baiei
2. Clima - la tropice erup mai repede
3. Rasa - la copii africani negri erupia e accelerata
- la indieni erupia e mai lenta dect la europeni
4. Gradul de dezvoltare socio - economica - in mediul urban e mai rapida.

Cauzele variaiilor patologice
1. generale
- rahitism
- boli genetice
- carene vitaminice
- deficitul de vitamina A are consecine negative asupra smalului si formarii


18
rdcinii
- deficitul de vitamina C are consecine negative asupra dentinei, pulpei,
ligamentelor.
2. locale
- angioame ale fetei care produc congestia hemiarcadei respective si accelerarea
erupiei
- formaiuni patologice care mpiedica erupia
- patologia molarilor temporari (carii, gangrene, osteite) accelereaz erupia dinilor
permaneni care vor fi puin dezvoltai i mai fragili pentru c demineralizarea
continu i dup erupie.























19
CURSUL IV

DISTROFIILE DENTARE
Distrofiile dentare sunt afeciuni ale esuturilor dure dentare datorate unor perturbri n perioada
formativ. Se numesc distrofii dentare datorate perioadei de formare - deosebite de tulburrile
dobndite, care se produc dup erupia dintelui i intrarea i intrarea sa n activitate.
Printre tulburrile dobndite sunt cuprinse: atriia, abraziunea, eroziunea. La D.T. are loc abraziune
fiziologic la vrsta de 4-5 ani, cnd arcadele dentare se pregtesc pentru dentiia mixt.
Distrofiile dentare se pot mpri deci n:
- aprute n perioada de formare
- dobndite
Procesul de formare a dinilor ncepe n perioada intrauterin (primele semne n sptmna a 5-a
prin apariie lamelor dentare) i se ncheie postnatal, odat cu terminarea apexului ultimului dinte
erupt.
Intensitatea sau caracterul perturbrii depinde de:
- vrsta la care a acionat factorul etiologic
- durata sa de aciune
- intensitatea acestuia
n funcie de perioada interceptat, factorul etiologic se poate adresa:
- perioadei de formare a lamei dentare a mugurilor dentari rezult c vor apare modificri ale
numrului dinilor;
- perioadei de histodifereniere - rezult perturbri n formarea matricilor organice ale smalului i
dentinei (este interesat funcionalitatea celulelor formatoare - ameloblastul i odontoblastul).
Distrofia de cauz genetic este datorat aciunii agenilor n perioada de histodifereniere;
- procesul de morfodifereniere - rezult dini cu dimensiuni i form modificat.
- perioada de apoziie a matricilor organice i mineralizare a acestora - se genereaz apariia
distrofiilor de structur (hipoplazii n special de smal, deoarece acesta este mai sensibil la aciunea
factorilor etiologici).
- procesul de erupie - rezult din diferite perturbri ale secvenei de erupie.
Distrofiile dentare se pot clasifica n:
- distrofii de numr;
- de form;
- de dimensiune;
- de structur;


20
- de culoare.
Exist i o alt clasificare (dr. Zarnea) n raport cu posibilitatea evidenierii legturii ntre factorul
cauzal i leziunea distrofic produs. Rezult dou mari grupe de distrofii:
- primare;
- secundare.

Distrofii primare stabile, neevolutive
I.ANOMALIILE DENTARE DE NUMR
Factorii perturbatori care intercepteaz perioada de formare a lamelor dentare i proliferarea cu
formarea mugurilor dentari duc la apariia unor modificri de numr:
- reducerea numrului de dini
- creterea numrului de dini.
I.1.Reducerea numrului de dini
n literatura de specialitate exist o serie de termeni:
- anodonia = absena tuturor dinilor sau unui dinte. Poate fi total sau parial. Anodonia parial
poate fi:
- pseudoanodonie: dintele este absent de pe arcad dar el este inclus
- anodonie fals: absena dintelui n urma extraciei
- agenezie = absena formrii mugurelui respectiv
- oligodonie = absena unui numr mai mare de dini de pe arcad (peste 5)
- hipodonia = absena unui dinte sau a unui numr redus de dini.
Anodonia total
Este o afeciune rar: atunci cnd exist intereseaz ambele dentiii i se asociaz cu alte perturbri
n dezvoltarea organismului.
Displazia ectodermal ereditar intereseaz glandele sudoripare i sebacee, pielea, prul.
Aceti indivizi prezint:
- tegumente foarte palide, piele uscat
- prul decolorat, n cantiti reduse
- retardare mintal.
De cele mai multe ori ns anodonia este parial la aceti pacieni. Dinii prezeni au de obicei
modificri de form (de con sau de ru).



21


Anodonia parial
Este mai frecvent dect cea total. Se disting aspecte de hipodonie, n funcie de dinii care
lipsesc.Este mai frecvent la D.P.: M III; PM II; IL sup.Anodonia parial se refer deci la ultimii
dini din grupul respectiv.Nu exist coresponden ntre anodonia DT i a DP.
A. Anodonia M III:
Variaz n raport cu rasa, n proporie de 10,35%.
B. Anodonia IL:
Dac nu este bilateral, este posibil ca dintele omolog s prezinte modificri de form i
dimensiune: dinte nanic i de form conic. Se presupune c exist o tendin familial (cauz
general).



C. La dinii temporari anodoniile sunt rare
- caninii superiori i inferiori
- IL superiori i inferiori.




22

Cauzele anodoniilor
- la cele unidentare: tendina de reducere familial (IL) i pe scara filogenetic (M III)
- cauze necunoscute
- afeciuni genetice
- displazia ectodermal
- sindromul Down (pseudoanodonii)
- trisomia 21
n sindromul Down dinii nu erup, rmn inclui (caninii) pot exista despicturi maxilo - palatine
(intereseaz IL)
- radiaii
- chemoterapie

I.2. Dinii supranumerari
Reprezint creterea numrului de dini, ca urmare a apariiei n numr mai mare a mugurilor
dentari - apar tulburri n faza de proliferare.
Sunt mai frecvente la DP dect la DT i mai frecvente la maxilar fa de mandibul (raport 9:1).
Intereseaz anumite grupe dentare:
- frecvena cea mai mare este deinut de meziodens = apariia unuia sau mai muli dini pe linia
median, ntre ICS.
- apariia celui de-al 4-lea molar - se numete dinte distomolar.
Frecvena att a meziodens ct i a molarului de 4 este mai mare la maxilar fa de mandibul.
Dac molarul supranumerar este plasat V sau O fa de zona molarilor, se numete dinte paramolar.
Molari pot apare ntre M I i M II, ori ntre M II i M III.
n zona premolarilor poate apare PM III (inferior)
- apariia IL supranumerar
Dinii supranumerari pot avea form normal, dar de obicei au dimensiuni mai reduse. Respect
sau nu forma dintelui din seria normal. Pot fi ntlnii:


23
- erupii pe arcad
- rmai inclui.
n funcie de raportul cu arcada, pot produce tulburri n secvena de erupie sau n alinierea
dinilor pe arcad.
Meziodens
Este un incisiv care apare ntre ICS: poate fi unic sau bilateral. Se poate afla n poziie normal
(marginea incizal ctre orbit - se numesc dini anastrofici).
Ca form pot fi:
- conici (mai mici)
- tuberculari (dinte cuspidat).
Cei cu form conic erup: cei tuberculari sau anastrofici rmn inclui - pot determina ntrzieri n
erupia ICS din seria normal. Ei trebuie descoperii i ndeprtai pe cale chirurgical. Dar atenie
s nu genereze o leziune distrofic (mineralizarea coroanei se ncheie la 4-5 ani).
IL supranumerar prezint n general modificri de form - apare ca un ru




Cauzele dinilor supranumerari:
(1) Se presupune c se produce, dintr-un motiv anume (uneori incriminat o cauz genetic) o
reactivare a lamei dentare n imediata apropiere a locului unde se dezvolt mugurele dentar din
seria normal.
(2) Ali autori susin ideea scindrii unui mugure din seria normal. Aceast teorie nu este
susinut de foarte muli adepi, datorit formei pe care o au dinii supranumerari n raport cu cei
normali.


24
(3) Exist i cauze generale care pot duce la apariia dinilor supranumerari: disostoza
cleidocranian.

II.ANOMALII DENTARE DE VOLUM
Modificarea poate consta n:
- creterea n dimensiune: macrodonie
- reducerea n dimensiune: microdonie.
Ambele forme pot fi adevrate sau false - n raport cu dimensiunea mai crescut sau mai redus a
oaselor maxilare. Este cazul n care copilul motenete maxilarele mici, racile ale unui printe i
dinii voluminoi de la cellalt printe; sau viceversa.
A. Modificri de dimensiune
II.1. Macrodonia
Poate fi generalizata sau localizata.
a) Forma generalizata adevrat presupune ca toi dinii au dimensiunile mai mari dect in
mod normal, dar forma lor este, de obicei, cea obinuit. Este ntlnit in hiperfuncia hipofizara, in
gigantismul hipofizar.
b) Forma generalizata falsa sau relativa apare atunci cnd dimensiunile dinilor nu sunt
modificate de la normal, dar par mai mari in raport cu oasele maxilare care sunt mai mici dect in
mod normal. Ea are cauza ereditara.
Forma localizata pune probleme in primul rnd de ordin estetic. In funcie de
gravitatea pertubrii funcionale se intervine sau nu pentru rezolvare prin :
- extracie
- remodelare cu lucrri protetice fixe


II.2 Microdonia
a) Forma generalizata adevrat este rara si se ntlnete in hipofuncia hipofizei.
Forma generalizata falsa apare atunci cnd dinii sunt de mrime normala, dar maxilarele
sunt mrite ca dimensiune, aprnd spaieri ce dau un aspect inestetic.


25
b) Microdonia localizata este de obicei unidentar. Se ntlnete mai frecvent la IL
superior, M III si la dinii supranumerari. De obicei ultimii dini din grupa sunt supui modificrilor
distrofice, mai puin premolarii II.
IL superior afectat de microdonie are o forma de ru, cu fetele aproximale convergente
spre marginea incizal. Rdcina sa este mai scurta. Aceasta microdonie poate avea cauza
genetica. Este frecventa in unele afeciuni genetice cum ar fi sindromul Down.
Dintele se remodeleaz coronar pentru mrirea dimensiunilor prin :
- microproteze de nveli
- materiale compozite



III. MODIFICRI DE FORM
Acestea, ca si modificrile de dimensiune se datoreaz perturbrilor ce acioneaz asupra
mugurilor dentari in etapa de morfodifereniere. exista mai multe varieti de forme modificate.

III.1.. Geminarea
Este modificarea de forma dentara ce rezulta in urma ncercrii de scindare a unui singur
mugure dentar.
Rezultatul va fi :
- doua coroane separate parial sau total
- o singura rdcina cu un singur canal radicular
Geminarea este mai frecventa la dinii temporari, in special la incisivi si canini. Ea se poate
ntlni si pe dinii permaneni si la premolari si molari.


26


III.2. Fuziunea
Este modificarea de forma ce rezulta in urma unirii a doi sau mai muli muguri dentari.
In funcie de gradul de dezvoltare al mugurilor respectivi in momentul alipirii, ea se poate
realiza fie prin intermediul coroanelor, fie prin intermediul rdcinilor , fie si al coroanelor si al
rdcinilor.
Fuziunea se poate realiza intre dinii din seria normala (numrul total al dinilor este mai
mic) sau intre dinii din seria normala si dinii supranumerari (numrul total de dini este acelai)
Fuziunea este mai frecventa la dinii permaneni si intereseaz de obicei regiunea frontala.
Cauzele geminrii si fuziunii nu sunt pe deplin cunoscute, de aceea au aprut numeroase
speculaii privind rolul diferiilor factori:
- vitamina A
- traumatisme cu nghesuiri
- formaiuni pasagere ce apar in formarea dinilor si se gsesc la un moment dat in organul
smalului. Ulterior dispar in mod normal (nodulul si coada smalului).
Pot apare tulburri fizionomie care, in cazul geminrii la dinii temporari, nu au urmri prea
mari.
Se pot remodelri protetice, dar in cazul fuziunii acestea sunt mai dificile, de aceea se
prefera extracia si protezarea fixa.

III.3. Concrescena
Este modificarea de forma ce rezulta in urma alipirii rdcinilor a doi sau mai muli dini
vecini, prin intermediul cementului radicular. Presupune intervenia unui factor dup formarea
completa a rdcinii.


27
Se recomanda in acest caz separarea rdcinilor nainte de extracie.


III :4. Dilacerarea
Este modificarea de forma ce rezulta in urma angularii excesive a uneia din prile
componente ale unui dinte. Este mai frecventa la nivelul molarilor de minte.
Cauza de apariie o constituie un traumatism sau orice alta cauza locala care produce o
oprire si o deviere de la axul normal de dezvoltare la un anumit moment.
Traumatismele dinilor temporari, in special intruziile cu deplasare mare pot produce
dilacerri ale dinilor permaneni de nlocuire. Cei mai afectai in acest mod sunt IC superiori
permaneni, putnd prezenta concomitent si hipoplazii de smal.
Dinii cu dilacerare coronara, de multe ori, nu reuesc sa erup si necesita descoperirea pe
cale chirurgicala; iar pentru alinierea pe arcada este necesara o combinare intre tratamentul
chirurgical si cel ortodontic. Uneori, tratamentul nu este eficient si este necesara extracia
Angulrile la nivel radicular nu creeaz probleme att timp cat coroana este ndemna.
Problemele apar in cazul extraciilor din alte motive.


III.4. Dintele evaginat (dens evaginatus)
Este o anomalie de forma care consta in dezvoltarea unui cuspid suplimentar pe suprafaa,
de regula, ocluzat, la nivelul anului intercuspidian. Se ntlnete mai frecvent la PM si in special
la cei inferiori.


28
Aceasta anomalie se produce in urma evaginrii epiteliului dentar intern nspre reticulul
stelat, la un anumit nivel ce da natere acestei formaiuni ce cuprinde:
- smal
- dentina
- o prelungire a camerei pulpare.
Afeciunea nu sete foarte frecventa :1-2, maxim 5%
TALON CUSP este o anomalie de forma (descrisa mai mult la IL superior dar se
poate ntlni la oricare dinte frontal) ce consta in dezvoltarea exagerata a unui cuspid palatinal, care
uneori poate ajunge pana in apropierea marginii incizate a dintelui respectiv.El are implicaii
funcionale mari deoarece produce interferene ocluzale ce dezvolta in timp o patologie pulpar.
Tratamentul este similar cu cel al dintelui evaginat, utiliznd fie lefuirea selectiva, fie
diferite coafaje.


III.5 Dens in dente
Este o anomalie de forma care se produce in urma invaginrii epiteliului dentar intern spre
papila dentara. Rezultatul este dezvoltarea unei formaiuni nspre sau in interiorul camerei pulpare.
Se descriu doua tipuri :
- dens in dente coronar, in care formaiunea respectiva se dezvolta in interiorul poriunii
coronare a camerei pulpare.
- dens in dente radicular in care formaiunea se dezvolta nspre canalul radicular.
Examenul radiologic evideniaz o formaiune dura in camera pulpar.
Cel mai bun tratament este cel preventiv si consta in sigilarea sau obturarea preventiva (cu
realizarea unei mici caviti superficiale) a unor fosete mai adnci.




29


III.6. Taurodonia
Este o anomalie de forma care consta in existenta unor camere pulpare cu podeaua plasata
mult in profunzime, astfel incit rdcinile vor fi scurtate.
Se datorete imposibilitii tecii Hertwig de a se folia la nivelul obinuit.
Nu are semnificaie clinica dect in cazul cariei complicate.
Taurodonia este descoperita ntmpltor la un examen radiologic. De obicei are caracter
familial. Intereseaz dinii simetric.



III.7. Cynodontismul
Este o modificare de forma in care dintele respectiv prezint o camera pulpar cu
morfologia asemntoare familiei canine. Practic nu exista o podea a camerei pulpare, pulpa
radiculara se desprinde direct din cea coronara, intre rdcini nu exista podea.
Este mai frecventa la dinii temporari.
Distrofii Complexe :
- dintele in forma de mura
- dintele Hutchinson


30



IV. DISTROFII DE STRUCTURA

1) Distrofii de structura primare, neevoluate
- hipoplazii = reducerea matricei organice
- hipocalcifieri = mineralizare sczuta (cantitate de matrice organica normala )
- hipomaturri = maturare anormala ( maturarea este ultima etapa a mineralizrii )
n funcie de factorul de mediu, se mpart n:
- distrofii de cauz local;
- distrofii de cauz general.

IV.1.. DISTROFII DE CAUZ GENERAL
Factori etiologici ai distrofiilor de structur de cauz general se clasific n:
1. Factori care acioneaz n perioada intrauterin;
2. Factori cu aciune n perioada perinatal;
3. Factori ce acioneaz n perioada neonatal (primul an de via);
4. Factori cu aciune dup aceast prima perioad de via.

1. Factori care acioneaz n perioada intrauterin (IU):
a) Rubeola prenatal - produce asupra copilului tulburri localizate: - la nivelul ochiului (pn la
orbire)
- la aparatul cardio - vascular;
- diferite tulburri n formarea aparatului dento - maxilar;
* modificri de form ale DT;
* hipoplazii;
* ntrzieri ale erupiei DT.
Modificrile dentare sunt minore n comparaie cu afectarea general.
b) Factori infecioi - Treponema pallidum - are rol n producerea unor distrofii dentare de form i
structur. Acestea apar la copii care prezint lues congenital.
Se consider c Treponema trece prin bariera placentar n sptmna a 16- a (luna a 4-a).
Se tie c sunt afectai n special incisivii permaneni (n special ICS) i molarii de 6 ani.
Treponema nu produce modificri la nivelul DT.


31
c) Unii factori medicamentoi care trec prin bariera placentar: Tetraciclina (2/3 din doz trece prin
bariera placentar).
n raport cu vrsta sarcinii respective, sunt sau nu interceptate anumite grupe dentare
(intereseaz perioada de mineralizare).





Administrarea Tetraciclinei n primele 3 luni de sarcin nu influeneaz dinii, deoarece ea
produce modificri de culoare intrinseci (endogene) la dinii a cror mineralizare are loc n
perioada administrrii ei.

2. Factori cu aciune n perioada perinatal
Factorii care produc distrofii de structur pot fi legai de diferite aspecte. Se produc
hipoplazii de smal ale DT date de:
- felul naterii - poate exista un traumatism care se grefeaz asupra DT producnd
modificri hipoplazice;
- copil cu greutate mic la natere;
- diferite afeciuni neurologice ale noului - nscut;
- anoxia la natere;
- travaliul prelungit.
Toate acestea pot produce modificri de structur observabile clinic - hipoplazie neonatal.
Linia neonatal apare mai pregnant:
- n 1/3 de colet a incisivilor temporari
- n 1/3 medie a caninilor temporari
- la nivelul cuspizilor (la nivelul punctelor de contact) la molari.
Aceast linie neonatal, prezent n hipoplazia neonatal la DT, este ca o curb cu
concavitatea ctre planul ocluzal.
La un copil prematur, cu natere cu probleme, defectul ar interesa I, C, eventual primul M.


32
Dac mineralizarea M de 6 ani ncepe nainte de natere, n hipoplazia neonatal, leziunea
hipoplazic poate interesa vrfurile cuspizilor - acestea sunt mai friabile, uor supuse abraziunii sau
sunt susceptibile la carie.

3. Perioada primului an de via - poate fi interceptat de diferii factori etiologici care pot produce
distrofii de structur la diferii dini.
Factori care pot aciona n primul an de via:
- rahitismul;
- diferite tulburri digestive, chiar respiratorii febrile;
- carene hormonale;
- diferite tulburri metabolice grave;
- carene vitaminice serioase (A, C, d);
- carene enzimatice.
n acest caz sunt interesai:
- dinii temporari;
- M de 6 ani;
- incisivii permaneni;
- caninii permaneni.
Hipoplaziile de smal de cauz general prezint urmtoarele caractere:

- pot interesa DT sau DP, dar frecvena este mai mare la DP;
- leziunile sunt prezente la erupia dinilor n CB sub forma unor stigmate (defecte) cu
aspecte variabile;
- leziunea intereseaz dinii simetrici omologi (acele grupe dentare care se formau n
perioada aciunii factorului etiologic);
- leziunile nu intereseaz ntreaga suprafa a dintelui, ci numai anumite zone - cele
interceptate. Acestea corespund tiparului de cretere sau de formare a structurilor dure;
- distrofiile de cauz general sunt distrofii cronologice. Leziunea poate fi sub forma unor
mici geode (fosete) ovalare sau rotunde, ori brazde, anuri, de obicei paralele cu marginea liber a
dintelui (corespunznd tiparului de cretere);


33

IV.2.. DISTROFII DE STRUCTUR DE CAUZ LOCAL
Sunt hipoplazii de smal din categoria leziunilor cicatriceale neevolutive prezente la erupia
dintelui n CB. Nu mai intereseaz dinii simetrici omologi i nici tiparul de cretere.
De obicei, leziunea are un caracter asimetric, interesnd un dinte, cel mult doi - acei dini
care au avut contact direct cu factorul etiologic local.
De obicei leziunea se prezint:
- sub forma unei modificri de culoare (pat alb sau brun),
- de form circular de diferite dimensiuni,
- pe una din suprafeele dentare.
Leziunea poate mbrca o varietate mare de forme, de la o modificare mic de culoare pn
la o leziune foarte ntins, uneori chiar dilacerare coronar, n funcie de durata de aciune a
factorului etiologic local i de brutalitatea acestuia.
O form de hipoplazie de smal de cauz local este dintele Turner. Prima dat acest gen de
hipoplazie a fost descris la nivelul premolarilor - cauza fiind o infecie grav a predecesorilor
temporari.











Tratamentul distrofiilor de structur (de smal) datorate factorilor de mediu
Metoda de tratament se alege n funcie de :
- aspectul leziunii
- tulburarea funcional produs
posibilitile tehnice
Se poate merge de la expectativ sau numai periaj profesional (coloraie extins) pn la
efectuarea unei microproteze de nveli.


34
a) Dac leziunea este minim, nu se intervine. Dac nu deterioreaz aspectul
fizionomic i localizarea ei nu este orientat spre posibiliti de agravare (grefarea cariei),
atitudinea este de expectativ.Dac este colorat, se poate face periaj profesional.
b) Dac leziunile nu sunt ntinse, dar produc un aspect fizionomic neplcut, pot fi restaurate
cu material compozit astfel:
- se face periaj profesional
- protecia plgii dentinare - n special dac dintele este tnr - cu preparate pe baz de
Ca(OH)2
- aplicarea materialului compozit
Dac leziunea nu s-a complicat cu carie se face doar demineralizare i aplicarea
compozitului, dup periaj.Trebuie avut grij ca materialul abraziv folosit pentru periaj s nu
conin F care s interfere cu compozitul.
c) In leziunile foarte ntinse in suprafaa in cazul crora restaurarea cu compozite nu ofer
stabilitate in timp, se recurge la aplicarea de faete laminate (foarte subiri). Acestea pot fi
confecionate in cabinet sau in laborator, din compozit sau porelan.
d) Daca defectul este mai mare si nu se pot folosi faetele laminate se folosesc coroane de
nveli fizionomice.In zona laterala se poate recurge, de la simple refaceri cu materiale plastice cu
protecie dentinar, pn la coroane de nveli (unele prefabricate, din Cr-Ni). Acestea necesita o
pregtire sumara a coroanei dintelui, adaptare la colet.


V. DISTROFIILE COMPLEXE
Sunt leziuni care nsumeaz mai multe modificri la nivelul unui grup dentar. Cuprind
modificri de forma, dimensiune si structura la un grup de dini. Sunt ncadrate in categoria
leziunilor primare, cicatriceale neevolutive.
1. Sindromul Hutchinson - afecteaz incisivii permaneni
2. Sindromul Mosser - afecteaz M de 6 ani

V.1.. SINDROMUL HUTCHINSON
Intereseaz incisivii permaneni, niciodat temporari, mai frecvent in ordinea : ICS > ILS >
incisivi inferiori.Aceti dini sunt mai mici (nanici), iar forma lor este schimbata - dinte in forma de
dalta, urubelnia, butoia.
Leziunea de structura nu este evidenta la erupia dintelui; dar prin intrarea dintelui in
activitate, zona centrala a treimii incizale, avnd o structura mai slaba, se fractureaz. Astfel


35
marginea incizal capt aspect de semiluna.
Cauza sindromului Hutchinson poate fi luesul congenital (30%) - se adaug nc 2
elemente, constituind mpreuna:
Triada Hutchinson :
- keratita interstiiala
- surditatea labirintica
- (leziunile incisivilor superiori permaneni)
Alta cauza: rahitismul.



V.2.. SINDROMUL DENTAR MOSSER
Intereseaz M de 6 ani, care prezint modificri de forma, dimensiune si structura.
Aspectul acestui M este similar cu al incisivului Hutchinson: diametrul mezio-distal ocluzal
este mai mic dect diametrul la colet.Suprafaa ocluzal, poate prezenta numeroi cuspizi foarte
mici, care dau aspect de duda.
Cauza : - luesul congenital
- rahitismul in primii ani de viata
La molarii cu distrofii, cu cat distrofia este mai ntinsa, cu att este mai recomandat sa fie
acoperii cu coroana de nveli. Aceasta este o coroana prefabricata - pn cnd se stabilesc relaiile
de ocluzie definitive - apoi coroana se nlocuiete cu una turnat.



36




VI. AMELOGENEZA IMPERFECT
Reprezint distrofii de structur ale smalului, care se datoreaz unei produceri defectuoase
a smalului, prin afectarea genetic probabil, a ameloblasterelor.
n raport cu faza formatoare a smalului care este modificat, amelogenezele se pot clasifica
n 3 grupe:
a) amelogeneze imperfecte hipoplazice care, n general, sunt mai rezistente la carie comparabil cu
amelogenezele imperfecte urmtoare. Este interesat formarea matricei organice a smalului.
b) amelogenezele imperfecte hipocalcificate / hipomineralizate n care se realizeaz defectuos
matricea mineral a smalului.
c) amelogeneza imperfect tipul hipomaturat n care se realizeaz defectuos ultima faz a
mineralizrii smalului, maturarea.















37










VII.MODIFICARI DE CULOARE DATORATE PERTURBARILOR IN PERIOADA DE
FORMARE A DINTILOR
Exista doua tipuri de modificri:
1. Coloraii endogene (intrinseci)
2. Coloraii exogene (extrinseci)

1. Coloraii endogene (discromii, discolorism, strin) sunt intim legate de structura dintelui si nu
pot fi ndeprtate prin tehnici simple
2. Coloraiile extrinseci sunt depozitate pe suprafaa externa a dinilor, se pot ndeprta prin periaj
profesional
Exista o difereniere a modificrilor de culoare produse de nsui procesul defectuos de
formare a matricilor organice si minerale ale structurilor dure dentare ( dentinogeneza imperfecta,
fluoroza dentara) si modificrile produse de realizarea unei legaturi intre structurile dure in formare
si o substana medicamentoasa.
Tetraciclina, de exemplu, determina o producere de matrice normala. Tetraciclina se leag
cu ionii de calciu din dentina, realiznd nite benzi striate.
Principalele distofilii dentare se nsoesc de modificri de culoare intrinseci (endogene) :
- dentinogeneza imperfecta
- fluoroza dentar endemica

Fluoroza dentara
Fluoroza dentar se regsete la grupuri mari de populaie care folosesc aceleai surse de
apa, cu concentraia de F mai mare de concentraia carioprotectoare (0,7 -1 -1,2 ppm).
In fluorozele grave, aspectul poate fi asemntor cu o amelogeneza imperfecta


38
hipocalcificat (aceasta are caracter ereditar, fiind afectate doar unele familii).




VIII. Dentinogeneze imperfecte
Transmiterea este autosomal dominanta.
Se caracterizeaz printr-un smal normal conformat, defectul fiind la nivelul dentinei.
Exista mai multe forme clinice:
* displazia Cap du Pont
* displazia dentinar
* melanodonia infantila (Beltrami)
Coroanele dinilor sunt modificate de culoare, avnd o transluciditate specifica. Nuanele
coloristice variaz de la cenuiu , gri, albstrui la galben, maroniu (dini cu aspect
chihlimbariu). In timp, tentele coloristice se nchid.
Dinii sufer si modificri ale formei :
- coroane scurte si globuloase.
- prezenta unei gtuiri la colet.
- rdcini scurte si ngroate.



Aspectul general al dintelui este de lalea.Se pare ca legtura smal-dentin este defectuoasa pentru
ca dup intrarea in aciune a dintelui smalului este dezlipit si dezgolete dentina, ce rmne cu
aspect neted, ca un bont lefuit.


39
VIII.2. Displazia dentinar (dini fr rdcini)
acestor dini sunt foarte, foarte scurte.
pulpar,
a
Are o transmitere dominanta autosomal.Rdcinile
Camera pulpar este obliterata cu dentina defectuoasa, uneori nlocuiete ntreg esutul
lteori, mai persistnd resturi pulpare.Apar frecvent complicaii periapicale diferite (se observa pe
radiografii zone de radiotransparen cu ntindere variabila in jurul apexului dintelui respectiv).
.



VIII.3. Odontodisplazi regionala (dinii fantoma)
Este o afeciune ce consta in producerea defectuoasa de structuri dure dentare (ce se produc
cantitate foarte redusa) ce acoper o camera pulpar voluminoas. Rdcinile sunt scurte si
deschide frecvent cu apariia complicaiilor
periapi



a
in
subiri. Datorita acestei structuri camera pulpar se
cale si fracturilor radiculare.Aceti dini au o mobilitate crescut si se pierd precoce.
Afeciunea nu intereseaz toi dinii ci in special dinii maxilari, si anume incisivii si caninii
cel mai frecvent.Nu sunt clarificate cauzele apariiei ei (genetica, traumatica, vasculara?). Astzi se
considera ca este o cauza de natura idiopatica.









40
Shell - teeth sau dini n form de scoic
La aceti dini, structurile dentare sunt foarte subiri i acoper o camer pulpar
voluminoas. Acest volum se datoreaz unei resorbii dentinare i unei cantiti sczute de
ezei.
.. Distrofii secundare
Aceste distrofii sunt afeciuni aprute la dinii la care nu s-a putut stabili clar legtura intre
fect si cauza ce a acionat in timpul transformrii dinilor.
lar a frontalilor superiori, caracteristic dinilor temporari, cu debut la 2
- 3 ani,
, la 4 - 5 ani, doar resturi radiculare,
dentin format n timpul dentinogen
Dinii respectivi prezint frecvent complicaii pulpare care pot duce la complicaii
periapicale i fracturi radiculare.
Rdcinile sunt subiri i scurte.
Acest tip afecteaz mai mult dinii temporari dect DP. Tratamentul const n extracii
urmate de proteze mobilizabile.











IX
e
- caria circu
pe structuri dentare cu aspect normal n momentul erupiei, urmat de distrugerea rapid a
integritii coronare, astfel nct, n final rmn pe arcad
sediul complicaiilor periapicale. La populaia actual, aceast form de distrugere coronar, apare
extins la toi dinii i este descris sub denumirea de carie galopant, carie de cutie, carie de
biberon, etc.



41


- cea de a doua form clinic este caracteristic dinilor permaneni i este descris sub
denumirea de sindromul dentar Dubreuil, cu localizarea selectiv la frontalii superiori. Dup un
debut timpuriu, n jurul vrstei de 8 - 9 ani, caracterizat de apariia unor mici leziuni vestibulare,
urmeaz o evoluie rapid n suprafa i profunzime cu distrugerea final a prii coronare.
Aceast form de carie galopant cu localizare al dinii permaneni este n general puin frecvent,
dar prezint uneori tendina de extindere i la alte grupe dentare n afara frontalilor superiori.





















42
CURSUL V

ETIOLOGIA CARIEI DENTARE

5.1. PARTICULARITILE PERIOADEI DE CRETERE
Mecanismul de apariie al acriei dentare este extern i presupune, pentru debut,
demineralizarea smalului de ctre acizii organici rezultai prin degradarea hidrailor de carbon sub
aciunea florei microbiene bucale. Nici una din teoriile existente nu d un rspuns complet i
satisfctor pentru etiopatogenia cariei dentare, fiecare dintre ele referindu-se doar la una din
treptele acestui proces complex.
n ultimul deceniu n geneza cariei dentare s-au selecionat trei factori cauzali:
- flora microbian bucal,
- unele elemente ale alimentaiei umane,
- calitatea structurilor dentare.

5.1.1. Flora microbian

Sintetizarea de polizaharizi extracelulari este atribuit n special tulpinilor de Streptococus
mutans. Funcia de producere a acizilor este rezultatul aciunii florei microbiene, bucale
asupra multor forme de hidrai de carbon, pe care le metabolizeaz la nivelul celulelor microbiene,
adic al cavitii bucale, pn la treapta de acid lactic. Din acest punct de vedere participarea
germenilor microbieni este foarte larg.
Ultimul aspect al rolului florei microbiene n geneza cariei dentare este posibilitatea
considerrii acesteia drept o boal infecioas i transmisibil, dependent de un singur germen sau
de un grup de germeni.
Toate cercetrile din ultimul timp au indicat Streptococus mutans drept bacteria cariogen
primar i au demonstrat posibilitatea transmiterii bolii carioase prin contaminarea cu acest germen
ntre oameni i de la om la animale.

5.1.2. Alimentaia
Alimentaia este cel de al doilea factor determinant n geneza cariei, implicaiile ei fiind
dominate de rolul decisiv al hidrailor de carbon i lipsa de nocivitate a lipidelor i proteinelor.
Hidraii de carbon intervin n geneza cariei dentare prin dou mecanisme, i anume:


43
1) participarea anumitor forme ale acestora la formarea plcii bacteriene;
2) posibilitatea ca majoritatea formelor s fie metabolizate pn la treapta de acid lactic.

5.1.2.1. Placa bacterian
Placa bacterian, foarte mult investigat n ultimii ani, s-a dovedit a fi n etapa de debut
rezultatul adeziunii bacteriene.
Sinteza de fructan, dar mai ales de glucan, duce la constituirea pe suprafaa celulei
bacteriene a unei psle de filamente polizaharidice care formeaz aa numitul glicocalix, prin care
Streptococus mutans ader pe suprafaa smalului i devine un colonizant stabil al suprafeei
dentare. n continuare, reeaua de fibre polizaharidice se comport ca o adevrat suprafa
funcional pentru coloniile bacteriene, crora le creeaz condiii favorabile de "agare", de
nutriie i de multiplicare, necesare n mediile naturale competitive, aa cum este i cavitatea
bucal. De asemenea, glicocalixul este acela care ofer protecie multiplicrii microbiene.
Astfel se pun bazele dezvoltrii calitative a plcii bacteriene, iar determinantul cariogenic al
Streptococus mutans este aderena acestuia pe suprafaa dentar, n mecanismul creia sunt
implicate pe de o parte echipamentul enzimatic extracelular, iar pe de alt parte particularitile din
dieta gazdei.
La adpostul plcii bacteriene se formeaz i se acumuleaz acid care constituie principala
surs de agresivitate, decisiv pentru iniierea leziunilor de carie.
Agresivitatea plcii, reprezentat de aciditatea ei este dependent nu numai de cantitatea de
germeni selecionai i de cantitatea de substrat metabolizabil disponibil pentru degradare, dar i de
vechimea, i deci de grosimea acesteia, precum i de intervenia sistemelor tampon salivare.
Debutul cariei dentare nu se declaneaz n timpul unui singur atac acid, ci prin repetarea
lui ntrerupt de faze de reparaie, aceasta dup cum este dominant activitatea enzimatic a plcii
sau intervenia sistemelor tampon, iar ntregul proces se extinde pe o perioad considerabil de
timp.

5.1.2.2. Producerea aciditii
Producerea de acid intereseaz o gam foarte larg de hidrai de carbon, dar nu toate sunt la
fel de nocive, aceast caracteristic fiind dependent de o serie de factori reprezentai de
urmtoarele aspecte:
- capacitatea variat a diferitelor forme de hidrai de carbon de a fi metabolizai la nivelul
cavitii bucale pn la treapta de acid lactic:


44
- nocivitatea hidrailor de carbon este influenat i de gradul lor de adezivitate, care
dicteaz de fapt timpul de stagnare n cavitatea bucal;
- mrimea i duritatea particulelor, or n acest sens formele dure, formate din particule mari,
stimuleaz fluxul salivar i mresc viteza de splare a resturilor alimentare din cavitatea bucal.
Rolul pe care l joac hidraii de carbon n geneza cariei dentare a fost stabilit prin
experimentul uman efectuat de Vipeholm i condus de Gustafsohn i ale crui concluzii sunt
urmtoarele:
- totalul de zahr consumat zilnic joac un rol mai puin important, n raport cu forma
consumat i cu orarul;
- formele lipicioase sunt de 10 ori mai periculoase dect buturile ndulcite;
- consumul frecvent, ntre mese, format din porii mici, este mult mai periculos dect
consumul ntregii cantiti ntr-o singur porie, cu ocazia unei mese principale.
Comportarea la carie a indivizilor, n raport cu consumul de zahr, variaz n limite largi,
Celelalte dou componente alimentare, respectiv proteinele i lipidele, nu sunt
rspunztoare de apariia cariei i, dimpotriv, ele confer dinilor un oarecare grad de protecie.


5.1.3. Structura dentar
Structura dentar nu se comport unitar n faa atacului acid deoarece exist o variaie n
raport de vrst i de zonele de pe suprafaa dintelui. Aceast variaie este dependent de doi
factori:
- n primul rnd de morfologia dintelui respectiv, de configuraia exterioar a cestuia, care
presupune existena unor zone retentive i a unora expuse autocuririi, de forma punctului de
contact, de nlimea cuspizilor.
- n al doilea rnd, calitatea structurii dentare, care este rezultatul componentei genetice,
modificat de totalul influenelor din perioada de formare.
-prima form de carie este ocluzal, localizare facilitat de existena fisurilor i gropielor
de la acest nivel i care este tiparul dominant ntre 2 i 4-5 ani. Dup aceast vrst cresc cele cu
localizare aproximal, care de altfel rmn forma dominant pn la sfritul existenei lor.
Localizarea aproximal pentru molari este extrem de frecvent ntre 4 ani i 4 ani i jumtate, fiind
facilitat de deplasarea intraosoas a molarilor de ase ani.
- debutul leziunilor aproximale se face n mod caracteristic la nivelul sau imediat sub
punctul de contact, localizare ce corespunde liniei neonatale a lui Schoor, considerat drept loc de
minor rezisten.


45
- localizarea vestibular i lingual n mod obinuit este rar, ea fiind eventual posibil la
sfritul existenei fiecrui grup dentar cnd, odat cu retracia parodoniului marginal, se
dezgolete suprafaa de cement i se creeaz condiii asemntoare cu cele ale dinilor permaneni
la persoanele n vrst.





























46
CURSUL VI
CARIA SIMPL LA DINII TEMPORARI


Criteriile sunt variate i numeroase:

9.1. CRITERIUL ZONEI DE ATAC

Criteriu morfologic folosete drept modalitate de clasificare locul atacului i admite dou
categorii de leziuni:
- carii ale suprafeelor accidentate cu fisuri i gropie,
- carii ale suprafeelor netede.
Aceast clasificare a fost descris n clase astfel:
- clasa I-a - leziunile de carie din fisurile i gropiele naturale de pe feele ocluzale ale
molarilor i premolarilor, feele vestibulare ale molarilor inferiori i cele palatine ale frontalilor
superiori.
- clasa a II-a - leziunile de carie de pe feele aproximale ale molarilor i premolarilor.
- clasa a II-a - leziunile de pe feele aproximale ale frontalilor i caninilor cu meninerea
unghiului incizal.
- clasa a IV-a - de pe feele aproximale ale frontalilor i caninilor cu pierderea unghiului
incizal.
- clasa a V-a - din regiunea vestibular a tuturor dinilor.
Particularitile cariei dinilor temporari se rezum la faptul c localizarea n zona coletului
este foarte rar, iar cea de pe feele aproximale ale frontalilor este de cele mai multe ori complicat
cu pierderea integritii unghiului incizal.

9.2. CRITERIUL GRADULUI DE AVANSARE A CARIEI

Gradul de avansare presupune diferenierea leziunilor dup gradul de interesare numai a
stratului de smal, sau i a stratului de dentin descriindu-se urmtoarele forme clinice:
a) n cazul dinilor permaneni:
- carii de gradul I, leziuni limitate de smal
- carii de gradul II, leziuni ce au atins jonciunea smal dentin
- carii de gradul III, interesarea limitat a stratului dentinar
- carii de gradul IV, interesarea extins a stratului dentinar


47
b) n cazul dinilor temporari sunt dou clase distincte
- caria simpl superficial ce intereseaz smalul i limitat dentina
- caria simpl profund unde interesarea stratului dentinar este extins.

9.3. CRITERIUL VITEZEI DE AVANSARE A CARIEI.

Se clasific n:
- carii acute caracterizate prin deschideri limitate n smal i vitez mare de avansare n
profunzimea structurilor dentare spre camera pulpar. Vrsta cu cea mai mare frecven pentru
aceast form de cari este 4 - 8 ani.










- caria cronic se caracterizeaz prin modificarea smalului pe suprafee extinse n schimb
interesarea stratului dentinar este limitat i evoluia se face ncet. Mai frecvent dup vrsta de 8
ani.











- Carii stationare pe suprafete expuse autocuratirii


48















SIMPTOME - DIAGNOSTIC

Caria simpl a dinilor temporari este lipsit de semne subiective importante.
Semnele subiective sunt foarte terse, chiar i n cazul leziunilor profunde. Explicaiile
pentru aceast comportare se pot sintetiza n urmtoarele aspecte principale:
- pe de o parte greutatea de a obine de la copii mici informaii clare despre nite suferine
puin importante;
- pe de alt parte involuia organului pulpar, instalat precoce, intereseaz i terminaiile
nervoase ale acestuia i scade sensibilitatea dintelui, care se modific n mod paralel cu gradul de
mbtrnire a structurilor pulpare. La copii care prezint concomitent mai multe leziuni de carie
simpl, localizate simultan pe mai muli dini, poate s apar un sindrom complex, determinat de
acumularea sensibilitii la excitani a mai multor organe pulpare.
Diagnosticul obiectiv este simplu, deoarece efectele de carie, att cele ocluzale ct i cele
aproximale sunt aproape ntotdeauna uor de depistat. n timp ce cariile ocluzale sunt accesibile,
debutul celor aproximale de cele mai multe ori la nivelul punctului de contact determin
subminarea crestei marginale, urmat de exteriorizarea rapid a leziunii.








49
TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE LA DINII TEMPORARI

Terapia cariei simple, n cazul dinilor temporari se caracterizeaz prin existena unor
dificulti care sunt generate de particularitile morfologice i de structur ale acestora.
Inconvenientele majore n acest domeniu se rezum la dou aspecte principale:
- primul l constituie interesarea precoce i frecvent a organului pulpar, determinat de
apropierea de suprafa a camerei pulpare i de lrgimea canaliculilor dentinari de la nivelul
jonciunii smal - dentin.
- cel de al doilea aspect este reprezentat de greutatea de a stabili cu precizie gradul de
alterare a organului pulpar, aceasta datorit fenomenelor regresive la care este supus i impreciziei
semnelor subiective pe care le pot furniza copii.

CARIA SIMPL SUPERFICIAL

Caria simpl superficial se trateaz prin pregtirea unei caviti n conformitate cu
principiile stabilite de Black. Dar, particularitile dinilor temporari pretind adaptarea tehnicilor de
rezolvare printr-o serie de modificri practicate la nivelul tuturor timpilor operatori:
1. Dimensiunea redus a smalului i dentinei la nivelul dinilor temporari, reprezint un
inconvenient major n pregtirea unor caviti retentive.
2. Existena limitat a dinilor temporari pe arcad nu impune n timpul pregtirii cavitilor
respectarea sever a economiei de substan dentar.
Lund n consideraie aceste dou caracteristici eseniale, Irreland recomand pentru dinii
temporari modificarea tehnicilor Black care se rezum la:
- n vederea creterii reteniei se recomand realizarea unor caviti cu pereii convergeni
spre suprafeele libere, deci cu baze mai largi dect deschiderile.
- realizarea de perei dentinari care s se ntlneasc n curburi largi, aceasta pentru a mri
condiiile de retenie printr-un contact foarte larg cu materialul de obturaie.
- ducerea marginilor cavitilor n afara contactelor cu antagonitii astfel nct presiunile
maxime s se exercite pe materialele de obturaie.
- nu se recomand bizotarea pereilor de smal deoarece nclinarea prismelor este favorabil
presiunilor i nu cere prescurtarea lor, i n afar de aceasta bizotarea atenueaz i mai mult retenia
redus pe care o ofer cavitile i reteniile ocluzale.
n conformitate cu aceste principii generale, fiecare tip de cavitate presupune adoptarea
unor forme caracteristice n raport cu localizarea leziunilor.


50

CAVITILE DE CLASA I

Rezolvarea cariilor ocluzale se face la vrste mici i n mod special pe cel de al doilea
molar iar frecvena acestui tipar descrete dup vrsta de 4 - 5 ani.
Pregtirea cavitilor urmrete schematic timpii operatori obinuii, respectiv dup
deschiderea proceselor de carie i a ntregului sistem de anuri i gropie, urmeaz ablaia dentinei
ramolite i conturarea unor caviti cu baze largi, perei dentinari verticali, convergeni spre faa
ocluzal, a cror ntlnire se face prin realizarea unor curburi largi i cu perei de smal nebizotai.
Un aspect special l prezint cel de al doilea molar superior a crui fa ocluzal este traversat de o
creast de smal n diagonal, iar leziunea poate fi acntomnat ntr-una sau ambele gropie de pe
versantele acesteia. Creasta va fi desfiinat numai n cazul n care ea este subminat.
Deschiderea proc carioase- exceptand situaiile n care cavitatea carioas ofer prin evoluie
un orificiu mare de deschidere este necesar lrgirea orificiilor proceselor carioase i
asocierea lor ntr-o singur cavitate.
Exereza dentinei alterate- se realizeaz cu instrumentar tios (freze sferice mari,
excavatoare),fr presiuni, ncepand cu pereii laterali ai cavitii i terminnd cu peretele
parapulpar; dentina alterat este facil de recunoscut prin culoare/ consisten, la terminarea
ndepartarii dentina sntoas restant este dur, neted, semilustruit, normal colorat sau
chiar pigmentat.
Extensia preventiv- amplaseaz marginile cavitii in zonele accesibile autocuririi la
ntlnirea a 1/3 dinspre vrf cu 2/3 cuspidiene dinspre anul intercuspidian pe versantul
intern dar ine cont i de extinderea procesului carios ngloband anurile i fosetele i
ocolind cuspizii.
Forma de retenie a cavitii este realizat prin:paralelism axial cu cel puin 2 perei
verticali,unghiuri drepte la ntlnirea pereilor laterali cu peretele parapulpar,unghiuri bine
exprimate ntre pereii laterali,perete parapulpar plan sau n trepte
Rezistena- se scurteaz pereii subiai prin evoluia procesului carios sau din preparaie
pna n zone de grosime capabil s asigure rezistena. Un raport optim ntre lrgimea i
adncimea cavitii.
Accesul:
cu o freza para diamantata de turbina se suplimenteaza accesul si se imprima forma de
contur


51
se exploreaza limita de extindere a cariei si se mentine desenul preparatiei cat mai ingust
posibil.
Exereza de dentina alterata:
-cu o freza sferica de dimensiune adaptata in raport cu extensia procesului carios se executa
miscari de scoatere activa, la turatie conventionala. Manopera se poate desavarsi cu
instrumentar de mana;
-exereza incepe pe peretii laterali verticaii si se incheie cu peretele parapulpar;
prepararea se opreste in dentina sanatoasa semitranslucida, alb galbuie care suna cu cri
dentinar
Retentia rezistenta si extensia preventiva:
-sunt asigurate de cavitatile autoretentive cu pereti usor
convergenti ocluzal, unghiuri rotunjite si intindere mare in
suprafata dar redusa in profunzime.


CAVITILE DE CLASA A II-A

Cariile aproximale sunt frecvente dup vrsta de 5 ani, iar rezolvarea lor este dificil i
legat de cele mai frecvente eecuri datorit unor greuti legate de construcia pragului gingival,
de forma i dimensiunea istmului, precum i de forma i plasarea reteniei ocluzale.
Astfel, corpul leziunii sau partea vertical a cavitii se construiete conform principiilor
generale cu baz larg i pereii verticali convergeni spre ocluzal. Pragul gingival va fi de
dimensiuni reduse, aceasta din cauza ngustrii straturilor de smal i dentin de la nivelul coletului
i va favoriza n felul acesta alunecarea materialului de obturaie. Pentru evitarea acestui accident,
cea mai bun soluie pare a fi construirea unui prag concav spre ocluzal pentru a mri n felul
acesta suprafaa de contact cu materialul de obturaie i a evita deplasarea acestuia.
Retenia ocluzal este lipsit de profunzimea necesar, aceasta datorit apropierii de
suprafa a coarnelor pulpare. n aceste condiii, n mod compensator se recomand construirea
unor retenii extinse pe toat suprafaa ocluzal pn la creasta marginal vecin, mai superficiale
vestibular i mai profunde ligual i palatinal pentru a evita n mod special coarnele pulpare din
regiunea vestibular.
Istmul este zona cea mai vulnerabil la nivelul lui se produc cel mai frecvent fracturi.
Pentru evitarea acestui accident se recomand construirea unor istmuri largi ce marcheaz n mod
limitat ntlnirea dintre poriunea vertical i cea orizontal. De asemenea unghiul de ntlnire


52
dintre peretele dentinar parapulpar orizontal i cel vertical se teete pentru a crete cantitatea de
material de obturaie din aceast zon i a evita n felul acesta fracturarea lui.

Deschiderea procesului carios- accesul poate fi direct prin: edentatie invecinata/ treme/
subminarea crestei marginale
Accesul indirect- se creeaza prin fata ocluzala a dintelui pe care se plaseaza o cavitate
retentiva in coada de randunica.
Exereza dentinei alterate- se realiz cu instrumentar taios, incepand cu peretii laterali,
insistand pe peretele gingival si terminand cu peretele parapulpar: dentina alterata are
culoare si consistenta modificate. Dentina sanatoasa la incheierea exerezei este dura,
neteda, semilustruita, normal colorata sau pimentata.
Extensia preventiva extensia cavitatii orizontale se obtine prin :
Plasarea marginilor in zonele de autocuratire
Inglobarea fosetelor si santurilor ocolind cuspizii
Extensia cavitatii verticale se obtine prin: plasarea pragului gingival interdentar la 2mm sub
punctul de contact.
Forma de retentie a cavitatii compuse este realizata prin:
Paralelismul peretilor axiali ai cavitatii ocluzale
Unghiuri drepte la intilnirea peretilor laterali cu peretele parapulpar si unghiuri bine
exprimate intre peretii laterali
Perete parapulpar plan
Cavitate orizontale in coada de randunica
Unghiuri exprimate intern lateral
Inclinarea parapulpara a peretelui gingival
Retentia, rezistenta si extensia preventiva rezulta din:
-convergenta peretilor verticali ai cavitatii orizontale si unghiurile rotunjite interne care
permit contactul optim cu materialul de obturatie;
-istmul larg cu lungimea egala cu 1/2 din latimea dintre cuspizi;
-peretii verticali drepti ai cavitatii verticale
-peretele gingival concav iar unghiul dinspre peretele axial larg deschis;
-pe peretele vestibuloaxial si linguoaxial se pot executa retentii suplimentare cu mici freze
sferice.



53


CAVITILE DE CLASA A III-A

Se pregtesc n mod special pentru cariile aproximale localizate pe canin i n proporie
mult mai redus pentru cele de pe frontali. Se recomand pregtirea unor caviti trainice prevzute
cu retenii suplimentare n coad de rndunic plasate vestibular sau palatinal destinate obturaiilor
de amalgam i fr a se ine seama de considerente estetice.
Deschiderea procesului carios- acces direct dinspre FO prin evol proc carios sau treme,
edentatie, creasta marginala subminata
-acces indirect creat prin subminarea crestei marginale
Exereza dentinei alterate
Extensia preventiva- neglijata din consideratii estetice
Forma de retentie- unghiuri interne exprimate, perete parapulpar convex, inclinarea
divergenta a peretilor laterali spre parapulpar, accentuarea unghiului incizal
Rezistenta- concesii din considerente fizionomice
Nu se bizoteaza
Retentia:
- este de obicei dictata de materialul de obturatie folosit care
beneficiaza de proprietatea de adera chimic la dentina.
Exereza dentinei alterate:
- urmareste indepartarea completa a dentinei alterate cu o freza
sferica la turatie conventionala sau cu excavatoare ascutite si
linguri Black. Unghiurile interne rotunjite care rezulta din
aceasta preparatie chirurgicala permit cresterea suprafetei de


54
contact cu materialul de obturatie si reduc la minim stresul
functional intern.
Accesul:
in perioada de spatiere a dentitiei temporare tremele vor permite accesul direct la
suprafetele aproximale ale incisivilor si caninilor;
in dentatie temporara nespatiata cu puncte de contact interdentar se asigura deschiderea
procesului carios in 1/3 medie
Forma de contur a cavitatii:
este de regula triunghiulara in limitele exacte ale procesului
carios, cu unghiurile rotunjite si unghiul incizal bine exprimat.



CAVITILE DE CLASA A IV-A

Leziunile de carii din zona frontal, nsoite de pierderea unghiului incizal nu se preteaz la
rezolvri prin pregtire de caviti.
Deschiderea proc carios- poate fi direct dinspre FO, FV, unghi incizal distrus sau prin
treme, diasteme, edentatie sau indirect
Exereza dentinei alterate
Extensia preventiva- indepartarea completa a smaltului cretos
Forma de retentie- cu mijloace suplimentare ( coada de randunica pe FO, stifturi, puturi de
ancoraj parapulpar sau ancoraj radicular)
Rezistenta
Cavitatile cu aceste dimensiuni care distrug unghiul incizal intereseaza adesea pulpa.
Alegerea solutiei terapeutice se face in functie de:
extinderea leziunii si eventualele implicatii pulpare;
timpul ramas pana la exfolierea dintelui de pe arcada.
In mod curent se recomanda sjefuirea marginilor ascutite si fluorizare topica sau acoperirea
cu coroane prefabricate sau realizate din compozit.


CAVITILE DE CLASA A V-A


55

Leziunile de carie din zona vestibular nu pun probleme speciale de pregtire a cavitilor,
forma i timpii operatori fiind cei cunoscui, ci mai ales dificulti de obturaie aceasta datorit
vecintii gingivale.
Deschiderea proc carios- acces direct pe FV
Exereza dentinei alterate
Extensia preventiva
Forma de retentie cu pereti laterali inclinati divergent spre peretele parapulpar convex
Rezistenta
Localizate in 1/3 cervicala vestibular sau oral pe dintii temporari sunt relativ rare dar
surprinzator de profunde si extinse.
Accesul:
- direct oferit de evolutia procesului carios se suplimenteaza cu o
freza sferica la piesa de mana. Penetrarea in dentina va fi
minima (0,5mm).
Forma de contur a cavitatii:
- se realizeaza cu o freza fissure actionata perpendicular pe
suprafata dintelui sau cu o freza con invers mica. Peretele
cervical va urmari conturul gingival.
Retentia:
- este dictata de materialul de obturare ales.
Exereza dentinei alterate:
- se face cu o freza sferica la turatie conventionala sau cu
instrumente de mana ascutite. Unghiurile interne raman
rotunjite.
In anumite cazuri cand dintele urmeaza sa se exfolieze iar leziunea carioasa e superficiala
se poate recomanda slefuirea si detensionarea zonei de colet si aplicarile topice de fluor
(Duraphat, Varnish) cu monitorizarea lor atenta si un aspect estetic dezavantajos


TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE IN CAVITATI SUPERFICIALE
Principiu:- asigura remineralizarea si refac defectul structural
-alterand morfologia prismelor adamantine


56
-permite accesul microorganismelor prin microspatiile create cu interesarea partiala a
dentinei, pulpa acoperita
-localizarea frecventa la frontali
Materiale indicate:
Preparate fluorurate- se recomanda aplicatiile topice de fluor- in diverse forme (geluri,
lacuri aminofluoruri) direct pe plaga dentinara; se asociaza cu indicatii de periaj riguros cu
paste de dinti fluorizate si regim alimentar dietetic pentru a permite remineralizarea acestei
arii dentare.
Lacuri dentare- varianta de liner
Lineri cu glassionomeri-efect antibacterian,eliberare de fluor

TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE IN CAVITATI MEDII
Principiu: - urmareste interceptarea progresiunii bolii si inlocuirea componentei structurale
dentinare distrusa.
Materiale folosite
Lineri pe baza de Ca(OH)2-Indicati sub oricare material de obturatie provizorie sau
definitiva peste dentina proaspat taiat ,ca liner sau izolator de baza(2-4 ani)
Compozitie Ca(OH)2 ca suspensie apoasa/ pudra/ sistem cu 2 paste
Proprietati: pH alcalin/ efect bacteriostatic/ stimuleaza producerea de dentina secundara/
depunere precipitatului Ca3(PO4)2 intracanalicular/ duritate suficienta/ compatibil cu toate
materialele de obturatie
Lineri pe baza de glassionomeri -efect antibacterian,eliberare de fluor care asigur
remineralizarea leziunii
nlocuirea componentei structurale dentinare distruse se face cu OBTURATII DE BAZA din
CIMENT FOSFAT DE ZINC
Indicatii: liner in cavit moderate rezolvate cu incrustatii / obturatie de baza cu rol izolator
termic si de a asigura rezistenta la fortele dezvoltate in timpul condensarii materialului de
obturatie coronara definitiva
Compozitie- sistem lichid H3PO4, H2O,saruri minerale, pulbere ZnO
Proprietati:
Usoar de manipulat, ieftin
Dur
CIMENT POLICARBOXILIC
Indicatii: Liner pentru incrustatii,obturatie de baza


57
Sustine smaltul sub obturatii definitive
Compozitie- sistem lichid acid poliacrilic H2O/ pulbere ZnO, MgO, SnO, SnF2
Proprietati: adeziune chimica la Ca din smalt si dentina/ potential anticarie/ nivel redus de
iritatie pulpara datorita marimii moleculei de acid poliacrilic
CIMENT GLASSIONOMER
Indicatii:liner pentru incrustatii,obturatie de baza,obturatii definitive in leziuni ocluzale de
cls I si II
Compozitie: lichid acid poliacrilic cu aditivi si pulbere sticla aluminosilicat
Proprietati:
1). Biocompatibilitate
2). Aderenta chimica prin reactia de chelatie pentru ioni din structura minerala a dintelui
3). Efect anticariogen prin eliberare de fluor

TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE IN CAVITATI PROFUNDE
Dupa indepartarea dentinei carioase si necrotice apar 3 situatii clinice:
1. dentina de aspect normal- interfata de 0,5 mm grosime de dentina dura, lucioasa.
2. dentina dura dar pigmentata- semisolida colorata semn al penetrarii microorganismelor
endocanalicular si al afectarii matricei organice
3. dentina decalcificata intacta cu zone de dentina alterata cu zone de dentina alterata in
dreptul coarnelor pulpare



REZOLVAREA CARIEI SIMPLE PROFUNDE

1. colile anglo - saxone consider drept problem capital pstrarea vitalitii dintelui,
acesta n vederea meninerii n condiii normale a resorbiei rdcinii iar metodele pentru
conservarea vitalitii se difereniaz n raport cu situaia stratului dentinar de pe fundul cavitii
care poate prezenta trei condiii diferite:
- dentin dur pigmentat sau nepigmentat
- dentin dur ntrerupt de o zon limitat de deschidere a camerei pulpare
- dentin dur ntrerupt de o zon limitat de dentin moale
n primul caz se folosete metoda coafajului indirect.
n cel de al doilea metoda coafajului direct, iar n al treilea caz metoda coafajului natural.


58
Materialele cele mai folosite pentru coafaj sunt cele pe baz de hidroxid de calciu, iar
rezultatele citate sunt bune, aceasta cu condiia ca modificrile inflamatorii din pulp s lipseasc
sau s fie limitate i dup ncheierea tratamentului s se efectueze un control periodic al vitalitii
dintelui.
2. colile germane recomand pentru rezolvarea cariei profunde tehnica devitalizrii iar
argumentele n favoarea utilizrii acestui procedeu sunt:
- precocitatea i frecvena inflamaiei pulpare n caria profund
- imposibilitatea de a aprecia cu precizie prezena i gradul inflamaiei pulpare la dinii
temporari
- lipsa de reactivitate a organului pulpar la dinii temporari
- viaa limitat a acestor dini.
Din aceste motive devitalizarea dinilor temporari aplicat n majoritatea cazurilor de carie
profund este singura metod sigur i fr urmri.


COMPLICAIILE CARIEI SIMPLE

Sunt n general limitate i se rezum, n ultim instan, la modificarea resorbiei radiculare.
Astfel, n cazul cariei profunde, fenomenele inflamatorii de la nivelul organului pulpar
condiioneaz apariia dentinoclastelor care declaneaz instalarea fenomenelor resobtive la nivelul
pereilor interni ai rdcinii i camerei pulpare. Urmare este reprezentat de accelerarea resorbiei,
dar al crei ritm poate fi normalizat dup tratarea tuturor leziunilor.

ALTERNATIVE DE TRATAMENT:
Prepararea ART
Terapie endodontica
Terapie protetica de acoperire
In urgenta inchidere terapeutica cu eugenat de Zn
Extractii






59
CURS VII PULPITELE DINILOR TEMPORARI



PARTICULARITI MORFOLOGICE ALE DINILOR TEMPORARI

- structurile dure dentare sunt subiri,
- caniculele dentinare au un diametru mai mare la limita smal - dentina,
- la pluriradiculari podeaua camerei pulpare prezint multe canale aberante care leag direct
camera pulpar cu spaiul interradicular; prin aceste canale inflamaia ajunge n spaiul
interradicular i apare o complicaie pe mucoasa vestibular care pune diagnosticul de parodontit;
pulpa este vie.
- apariia rizalizei ntr-un anumit moment face ca pulpa s i piard capacitatea de aprare,
iar inflamaia din organul pulpar se cronicizeaz.
Particularitile pulpitelor dinilor temporari:
- se instaleaz rapid,
- unii autori susin c pulpa este sediul inflamaiei imediat ce caria a ajuns la jonciunea
smal - dentin,
- fazele de mbolnvire acut sunt de scurt durat, ele trec rapid n faza de mbolnvire
cronic,
- inflamaia pulpar are tendina de extindere n teritoriul periapical, cu att mai repede cu
ct rizaliza este mai avansat, asigurnd posibilitatea de cronicizare rapid a mbolnvirilor pulpare
inflamate.
- de obicei inflamaia are un caracter mixt n ceea ce privete pulpa coronar i cea
radicular (pulpa coronar este inflamat, iar pulpa radicular este vie sau pulpa coronar este
mortificat, iar pulpa radicular este inflamat).
- mbrac mai puine forme clinice dect la dinii permaneni.
La dintii temporari sunt mai frecvente formele purulente si cronice de imbolnavire pulpara
-Exista forme mixte
-Nu exista concordanta intre simptomatologia clinica si modificarea morfopatologica pulpara
-in inflamatia seroasa durerea este intensa,nu atinge insa intensitatea de la dintii permanenti si
dureaza de la 30 min la o noapte
-In inflamatia purulenta durerea este surda,pulsatila,exacerbata la cald


60
In inflamatiile cronice durerea este provocata de actul masticator


CLASIFICAREA INFLAMAIEI PULPARE LA DINII TEMPORARI

- pulpit acut
- seroas parial
- seroas total
- purulent parial
- purulent total
- pulpita cronic
- deschis ulceroas
- deschis polipoas
- nchis
Dupa evolutie exista:
-Pulpite acute
-Pulpite subacute
-Pulpite cronice
Dupa gradul de interesare pulpara exista:
-partiale
-totale
Dupa gradul de afectare pulpara
-cu pulpa sterila
-cu pulpa infectata
Dintre formele acute cea mai frecvent este pulpita purulent.
Formele acute sunt mai ades ntlnite la vrstele mici, cnd nu s-a instalat resorbia
radicular.
Formele cronice apar de obicei ctre sfritul evoluiei dinilor temporari, cnd resorbia
radicular i mbtrnirea organului pulpar sunt avansate.
Fiziologia dintelui temporar - dintele temporar trece prin urmtoarele faze de evoluie:
- dinte temporar
- aceast faz dureaz de la erupia pe arcad i pn la nchiderea apexului,
aproximativ 1 an de zile de la erupie;


61
- el nu reacioneaz ca un dinte matur, inflamaia poate fi oprit prin tratament dar
nu se poate lucra copilul fiind foarte mic;
- dinte matur
- aceast faz dureaz de la nchiderea apexului i pn la debutul rizalizei,
aproximativ 3 ani, cu sau minus 6 luni;
- el reacioneaz ca un dinte permanent, se pot realiza toate posibilitile de tratare.
- dinte instabil
- dureaz de la nceputul rizalizei i pn la extracie;
- rspunsul la tratament nu mai este cel urmrit, iar n pulp apar modificri
ireversibile.

FACTORII ETIOLOGICI

Factorii etiologici care determin apariia pulpitelor sunt:
- caria dentar netratat
- tratamentul incorect al cariei dentare profunde = factori iatrogeni
- pregtirea incorect a cavitii, (fr rcire i cu instrumente neadecvate),
- deschiderea mecanic a camerei pulpare,
- tratamentul incorect al plgii dentinare, (ex. Folosirea antisepticelor),
- folosirea incorect a materialelor de obturat, (silicate, compozite, amalgame fr
obturaie de baz).
- traumatisme
- fracturi coronare penetrante
- intruzii, extruzii, (mai des cedeaz osul alveolar dect coroana dentar).


DIAGNOSTICUL INFLAMAIILOR PULPARE

Diagnosticul pozitiv al inflamaiei pulpare la dinii temporari este greu de pus.
Anamneza d date despre durere:
- durerea este tears
- durerea este instabil
- durerea poate fi de scurt durat


62
- unele forme de inflamaie pot evolua fr durere (ex. Hiperemia pulpar i
pulpitele cronice).
- durerea este nesigur, neprecis, deoarece copilul nu o poate semnala, componenta
emoional accentueaz sau scade durerea; la dinii temporari fibrele nervoase determin sub
stratul de odontoblati sau printre ei, deci la periferia camerei pulpare; dintre fibrele nervoase
foarte multe sunt amielitice, deci dinii temporari sunt mai puin sensibili dect dinii permaneni;
(maturarea receptorilor la dinii temporari se face n perioada intrauterin, la adpost de influena
excitaiilor externe, deci ei sunt imaturi), deci la copil predomin componenta emoional care
poate influena durerea;
- n inflamaiile acute seroase durerea poate fi spontan sau provocat i poate s
dureze de la 1/2 ore pn la o noapte;
- n inflamaia purulent durerea este tears, atenuat ca intensitate, intermitent,
difuz, nepare organului pulpar poate duce la apariia unei picturi de puroi;
- n inflamaiile cronice deschise apare durere la masticaie i sngerare.
- cariile aproximale la dinii temporari pot fi nsoite de dureri mari accentuate de
masticaie; uneori se pune diagnostic de inflamaie pulpar; autorii francezi susin c este vorba de
o papilit, durerile aprnd ca urmare a presiunii exercitate de resturile alimentare pe papil.
La examenul obiectiv se evideniaz:
- aspectul dentinei alterate
- profunzimea procesului carios
- prezena unei obturaii vechi
- iminena deschiderii camerei pulpare (se deschide fr dureri)
- aspectul sngerrii:
- dac sngerarea este deschis la culoare i n cantitate mic se pune diagnostic de
inflamaie seroas
- dac se produce sngerare i apare i o pictura de puroi se pune diagnostic de
pulpit purulent
- dac sngerarea este violacee inflamaia a cuprins ntreaga pulp i are tendin de
cronicizare
- percuia n ax este concludenta n caz de parodontit apical
- mobilitatea dentar se poate datora inflamaiei parodontale sau resorbiei fiziologice;
mobilitatea normal se difereniaz de cea patologic prin consultarea omologului; mobilitatea este
mai mare cnd inflamaia se ntinde radicular i apical.


63
Testarea vitalitii - precizeaz dac dintele este vital sau nu; este nesigur datorit
rspunsurilor eronate care pot apare n special la copii mici.
Examenul radiologic - d informaii despre spaiul periodontal i interradicular. Cnd
inflamaia a depit pulpa apar modificri la bifurcaia sau trifurcaia rdcinilor, pentru c la acest
nivel se deschid canalele aberante din podeaua camerei pulpare; examenul Rx informeaz despre
profunzimea procesului carios, despre resorbii interne sau externe, despre ct s-a resorbit din
rdcina, despre prezena mugurilor dinilor permaneni de nlocuire i despre rapoartele lor cu
eventualele procese patologice situate intraradicular; dac au existat suferine pulpare n
antecedente, se evideniaz n pulp formaiuni radio - opace amorfe = denticuli sau pulpolii.
Tratamentul inflamaiei pulpare se face n funcie de situaia clinic, de vrsta i de gradul
de resorbie radicular.
Tratamentul conservator se face n urmtoarele situaii:
- nainte de instalarea resorbiei radiculare;
- cnd deschiderea camerei pulpare este mic i s-a produs n timpul preparrii cavitii;
- cnd dintele a fost asimptomatic n antecedente;
- cnd Rx nu arat existena unei suferine n antecedente;
- cnd se pot asigura condiii optime de lucru.
AMPUTAIA VITAL(PULPOTOMIE,PULPOTOMIE NALT)

Reprezint ndeprtarea pulpei coronare inflamate dup insensibilizarea dintelui prin
anestezie.
Indicaii:
- cnd inflamaia intereseaz numai pulpa coronar,
- cnd resorbia radicular este avansat,
- cnd pulpita evolueaz asimptomatic.
Tehnica de amputaie vital const n urmtoarele etape:
- anestezie plexal
- izolarea dintelui cu rulouri de vat i aspirator
- deschiderea procesului carios
- exereza dentinei alterate
- deschiderea camerei pulpare i ndeprtarea tavanului cu o frez cilindric sau sferic,
prin micri de scoatere activ,
- ndeprtarea pulpei coronare, (ablaie) cu o frez sferic sau cu o lingur Black sau cu un
excavator ascuit cu diametru mare,


64
- se face hemostaza cu bulete de vat sterile,
- aplicarea materialului de amputaie pe podeaua camerei pulpare,
- obturaie de baz cu ciment,
- obturaie definitiv.
Materialele folosite pentru amputaie sunt:
- preparatele pe baz de hidroxid de calciu - la dinii temporari sunt urmate frecvent de
eecuri pentru c produc resorbii interne, cresc mobilitatea celulelor i le transform n
dentinoclaste care produc resorbie unde nu trebuie cu perforarea coroanei; eecul se poate datora
greelii de diagnostic. Ele se aplic n strat continuu pe podeaua camerei pulpare;
-MTA-ph basic,stimuleaz citokinele favoriznd formarea de dentin pe pulpa expus.Se
prezint sub form de pulbere care se amestec cu ap.
-Sulfatul ferric-hemostatic,produce aglutinarea proteinelor sanguine cu formarea unei
membrane care sigileaz mechanic vasele
- Eugenatul de zinc - are dezavantajul de a produce resorbii interne,
- Formocrezolul - este o soluie 20% format din aldehid formic + glicerin + ap +
crezolul. Produce o zon de necroz sub care restul de pulp rmne viu, aldehida formic produce
fixarea esuturilor cu care vine n contact (zona fixat este mai ntins dect zona de necroz
produs de crezol). Deci formo - crezolul asigur o zon de necroz limitat i o zon de fixare mai
ntins sub care se afla filetul pulpar viu, dar aceste legturi se pot desface astfel nct ceea ce a
mai rmas din formo - crezol poate difuza de-a lungul filetului radicular si s produc accidente
nedorite, (efecte imunogene, mutagene sau cancerigene); cnd difuzarea formo - crezolului este
accentuat, iar mugurele dintelui permanent nu este mineralizat se produc distrofii de structur,
(hipoplazii de smal). Peste fiecare orificiu de intrare n canal se aplic o bulet steril cu formo -
crezol care se menine 5 minute, rezult la orificiul de intrare se obine un aspect cenuiu nchis,
(necroza), apoi se aplic un strat uniform de past, (n pri egale formo - crezol + eugenol + oxid
de zinc). n cazul n care dup ndeprtarea buletei sngerarea nu se oprete, se las o bulet steril
umezit cu formo - crezol 3 - 4 - 7 zile.
- glutaraldehida - a fost introdus n 1980, are avantajul c legtura de fixare este stabil
astfel nct se evit accidentele pe care le poate produce formo crezolul,sterlizeaz plaga
dentinar,are proprieti fixatoare,greutate molecular mare i effect toxic redus,reduce extinderea
rspunsului inflamator.
- electrocoalgularea filetelor pulpare - const n cauterizarea bonturilor radiculare
- preparate pe baz de colagen.


65
n caz de succes dintele este asimptomatic, este bine folosit n masticaie, nu apar
complicaii pe mucoase i nici modificri pe radiografie.

Extirparea vital

Reprezint ndeprtarea pulpei coronare i radiculare inflamate dup insensibilizarea
dintelui prin anestezie.
Indicaii:
- cnd inflamaia intereseaz i pulpa radicular,
- cnd nu s-a instalat resorbia radicular.
Tehnica de extirpare vital la dinii temporari const n aceleai etape care se parcurg i in
cazul dinilor permaneni.
Filetele nervoase se ndeprteaz pn n apropierea zonei apicale apoi se face o lrgire
sumar a canalelor pentru a evita fracturarea pereilor (se folosesc ace Ker 1, 2 i 3 sau 15, 20, 25
sau alb, galben i rou).
Hemostaza se poate face cu soluie anestezic.
Se folosete o past de canal care s se resoarb odat cu resorbia radicular, de obicei se
folosete pasta Walcoff care conine soluie Walcoff + cristale de iodoform (pentru a se obine
radio - opacitate) + oxid de zinc.
Americanii folosesc drept past de canal eugenatul de zinc, care se resoarbe mai lent.
n final se pune obturaia de baz i apoi obturaia definitiv.

Amputaia devital

Reprezint ndeprtarea pulpei coronare inflamate, dup insensibilizarea dintelui cu arsenic
sau nlocuitori de arsenic.
nlocuitorii de arsenic nu difuzeaz n dentin, deci necesit un contact mai larg cu camera
pulpar; au o aciune lent, deci se menin n contact cu pulpa 7 - 9 zile.
Exemple de nlocuitori de arsenic: Toxavit, Novatrix; conin ca substan de baz
paraformaldehida.
Dup ndeprtarea preparatului arsenical se scoate pulpa coronar, se spal resturile din
camera pulpar, se aplic pasta mumifiant, se cptuete cu ciment i se pune obturaia definitiv.
Tehnicile devitale au urmtoarele avantaje:
- se evit anestezia i deci durerea,


66
- necesit un tratament mai lung, edinele sunt scurte i uor suportate de copilul
mic,
- ncetinesc ritmul de resorbie radicular.

Extirparea devital
Reprezint ndeprtarea pulpei coronare i radiculare inflamate dup insensibilizarea
dintelui cu substane chimice.
Tehnica este cea folosit n cazul dinilor permaneni.
























67
CAPITOLUL VIII


GANGRENA DINTILOR TEMPORARI


Definiie = mortificarea pulpei coronare si radiculare si infectarea ei.
Necroza reprezint mortificarea pulpei coronare si radiculare dar fr infectare.

Cauze care produc gangrena la dinii temporari :
1. caria profunda netratat - germenii microbieni produc inflamaia esuturilor pulpare
urmata de necroza si infectare.
2. manevrele incorecte din timpul tratamentului cariei simple - aceste manevre produc nti
necroza peste care vor aciona mai trziu agenii microbieni.
3. aparatele ortodontice care pot exercita forte asupra dinilor - se produce necroza esutului
pulpar prin traumatizarea pachetului vasculo-nervos, apoi prin aciunea germenilor microbieni
esutul pulpar necrozat se infecteaz. Cel mai des forele exercitate de aparatele ortodontice
determina mobilitatea dinilor temporari si pierderea lor de pe arcada.
4. invazia florei microbiene in esuturi pulpare sntoase prin apex, sursa de microbi fiind
reprezentata de procese septice de vecintate - ex. o punga parondontal; (aceasta cauza intervine
mai rar la dinii temporari ptr. ca de obicei lipsesc pungile parodontale, iar procesele septice
determina mai frecvent rezorbii radiculare dect infectarea organului pulpar).

12.1. FORME CLINICE DE GANGREN

1. Gangrena simpla - este mai puin frecventa la dinii temporari.
- apare pe un dinte la care nu a nceput rizaliza sau ea
este incipienta (la nceput).
2. Gangrena complicata - apare mai frecvent pe un dinte la care s-a instalat rizaliza.
3. Gangrena totala - intereseaz toata pulpa
4. Gangrena pariala - este o forma de mbolnvire mixta (poate exista pulpa mortificata pe
un canal si pulpa vie pe alt canal).

Complicaiile gangrenei pot fi : - comune (apar la ambele tipuri de dini)
- specifice dinilor temporari.


68
A. Complicaiile comune sunt : 1. parodontita apicala acuta
2. parodontita cronica
3. granulomul periapical
4. chistul periapical
5. inflamaia si infecia lojilor vecine dinilor
B. Complicaiile specifice sunt : 1. sindromul dentar Turner
2. modificarea rizalizei
I. Parodontita apicala acuta = Parodontita simptomatica.
- Semne subiective : - durere spontana, de intensitate variabila, criza dureroasa este mai mica dect
la dinii permaneni; crizele dureroase se pot repeta
- jena la masticaie
- Semne obiective:
1.la inspecie se pot observa:
- caria dentar profunda netratat
- obturaii mari, incorect adaptate, cu carie secundara sau recidiva de carie
- fractura coronara (mai frecvent pe frontali)
- modificri pe mucoasa vestibulara, in apropierea marginii gingivale a dintelui, roeaa mai
pronunata, un abces mic strict in apropierea marginii libere a mucoasei vestibulare a dintelui
respectiv.
- prezenta unei fistule
- existenta unui puseu dureros in antecedente - deci este o forma de mbolnvire cronica,
care s-a acutizat.
2. La palpare se constata:
- dentina mult ramolita
- camera pulpar este deschisa sau nu
- prezenta unei obturaii incorect adaptata
- mobilitatea dintelui; pentru a diferenia mobilitatea din parodontita de cea fiziologica se
cerceteaz si omologul
- percuia in ax poate fi dureroasa (intensitatea durerii poate fi modificata de componenta
emoionala a copilului).
3. Examenul radiologic nu arata mereu modificri semnificative.
Parodontita apicala acuta are o evoluie specifica:
- are tendina de extindere rapida in esuturile din jur;


69
- procesul infecios se exteriorizeaz pe mucoasa vestibulara, sub forma de abces sau fistule, in
dreptul bifurcaiei pentru pluriradiculari si de-a lungul rdcinii pentru monoradiculari.
II. Parodontita apicala cronica = parodontita simptomatic
1. Semnele subiective sunt reduse. Se descoper ntmpltor.
2. Semnele obiective sunt:
- Pe mucoasa vestibular se constata prezenta unei fistule prin care se scurge un lichid.
- Cnd procesul se acutizeaz se observa un mic abces pe mucoasa vestibulara, in
apropierea marginii libere, in dreptul dintelui respectiv.
- Percuia in ax nu este edificatoare.
3. Examenul radiologic arata o modificare osteitic (zona de radiotransparena); la dinii superiori
se observa mai greu aceasta modificare datorita suprapunerii mugurilor dinilor permaneni;
debutul modificrilor osoase se face in zona bifurcaiei la pluriradiculari si pe suprafaa rdcinii la
monoradiculari - acest fapt se explica prin :
- existenta canalelor aberante situate la nivelul bifurcaiei; ele fac legtura intre camera
pulpar si spaiul periodontal si permit nsmnarea cu germeni a spaiului si apariia modificrilor
osoase la acest nivel;
- procesul infecios merge de-a lungul spaiului periodontal pe versantul intern si se
instaleaz interradicular.
Celelalte complicaii sunt mai puin frecvente:
- in granulom zona de osteita este mai ntins
- chisturile se produc cnd toxinele invadeaz resturile epiteliate ramase dup formarea
rdcinii (resturile epiteliale Malassez); apar rar, in proporie de 1/2000.
- supuraiile apar mai frecvent la copiii cu boli organice; sunt mai frecvente celulitele;
- dentinele pot apare si in cazul unei inflamaii pulpare simple la copiii mai puin rezisteni;
- infecia de focar este foarte rara pentru ca mecanismele imunologice functioneaz foarte
bine la copii.
B. Complicaii specifice :
a) Sindromul dentar Turner
Este o complicaie a gangrenei, extinsa foarte mult la esuturile din jur, cu o evoluie foarte
lunga, la vrsta cnd dintele permanent de nlocuire nu si-a terminat mineralizarea coroanei pe
jumtate din lungimea ei.
Nu apar modificri la molarul de 6 ani.


70
Sindromul dentar Turner este localizat la nivelul premolarilor si incisivilor superiori, la
nivelul oricrui dinte permanent de nlocuire, daca dintele temporar a suferit un proces ntins de
osteita.
Sindromul consta in modificri de forma, dimensiuni si structura a dinilor.
Dinii sunt nanici (mici), cu coroana fragila, cu rdcina scurta care face cu coroana un
anumit unghi (dilacerare); pe suprafaa coroanei dintelui permanent exista o discontinuitate a
smalului, cu lacune pline cu cement dentar care se coloreaz cu pigmeni salivari (osteita
intereseaz dintele permanent de nlocuire cu pertubarea cementoblastelor care se depun oriunde
exista spaiu pe coroana dentara).
Daca osteita dintelui temporar s-a produs mai trziu dintele permanent poate erupe cu o
simpla modificare de culoare.
Sindromul apare cnd osteita dintelui temporar intersecteaz grania mugurelui dintelui
permanent de nlocuire, iar coroana dintelui permanent este mineralizata, mai puin de jumtate.
Primul premolar este in pericol pn la vrsta de 4 ani iar premolarul 2 pn la 5 ani.
b) Modificarea rizalizei
Modificarea rezorbiei radiculare se face in doua sensuri:
- se modifica ritmul (viteza) de rezorbie.
- se modifica tiparul de rezorbie.
1. Ritmul de rezorbie poate crete foarte mult si dintele temporar se pierde mai repede de
pe arcada.
Foarte rar ritmul de rezorbie poate fi ncetinit
2. Modificarea tiparului de rezorbie este determinata de localizarea osteitelor (la nivel
interradicular) rezorbia apare in zone unde nu ar trebui sa apar in mod normal - pe podea sau pe
versantul intern al rdcinii - se deschide canalul radicular in spaiul dintre rdcini si se poate
produce fracturarea rdcinii si inclavarea ei intr-o zona care o separ complet de dinte (aceasta
rdcina sa rmn inclusa dup extracia dintelui).
In gangrena complicata rizaliza este permanenta ,(dispar perioadele de pauza).

Diagnosticul pozitiv al gangrenei se pune pe semnele subiective si obiective.
Se pune pe :
-lipsa sensibilitii la palpare cu sonda in camera pulpar si canalele radiculare.
-absena sngerrii ; daca gangrena este complicata apare durere si sngerare.
-prezena modificrilor pe mucoasa vestibulara.
- n paradontita apicala cronica apar modificri radiologice.


71
- n paradontita apicala acuta apare durere la percuia in ax.

Tratamentul gangrenei la dinii temporari .
Se poate face tratament : 1. conservator
2. chirurgical
3. de compromis.
Alegerea cii de tratament se face in funcie de condiiile locale si generale :
- vrsta
- gradul de distrucie coronare si de rezorbie radiculara
- ntinderea zonei de osteita
- starea de sntate a copilului
- daca copilul este cooperabil sau nu
- daca copilul poate fi adus la tratament de mai multe ori.
I. Tratamentul conservator
Se face daca sunt ndeplinite urmtoarele condiii:
1. Distrucia coronara sa fie limitata pentru a putea fi restaurata.
2. Rezorbia radiculara sa fie limitata iar din rdcina sa trebuie sa mai existe 1/2 sau 2/3
din lungime.
3. osteita sa nu depeasc spaiul interradicular pentru a nu afecta mugurele dintelui
permanent
4. modificrile de pe mucoasa vestibulara sa fie sub forma unui abces mic, a unei zone de
congestie vestibulara sau a unei fistule cicatrizate.
- La dinii permaneni, tratamentul gangrenei consta in urmtoarele etape:
1. ndeprtarea pulpei mortificate
2. tratamentul mecanic de canal
3. sterilizarea canalelor
4. obturaia de canal
5. restaurarea coronara.
- La dinii temporari tratamentul se face in funcie de particularitile morfologice.
Etapele de lucru sunt :
1. ndeprtarea filetului nervos; acul se introduce pn la 3mm de apex;
2. tratamentul mecanic de canal consta in lrgirea limitata a canalelor pentru ca rdcinile sunt
subiri iar canalele radiculare sunt subiri si sinuoase; lrgirea canalelor se face pn la 3 mm de


72
apex pentru a evita nsmnarea si iritarea regiunii periapicale; se folosesc ace de canal pn la nr.
3;
3. sterilizarea canalelor se face cu :
- soluii antiseptice (hipoclorit de sodiu)
- apa oxigenata
- apa oxigenata si cloramina in pri egale
- paste cu antibiotice (Ledermix - conine triamcinolon si clortetraciclina).
- paraformaldehida
- formocrezol
4. lichidul nu se introduce cu presiune in canale; dup splaturi abundente la orificiile de intrare in
canale se aseaza bulete sterile cu soluie Walcoff si apoi se nchide cu un material provizoriu;
splaturile se repeta in 2-3 edine, care se executa sub izolare;
5. canalele radiculare se usuc cu conuri de hrtie sau cu bulete mici, nu cu mese pentru a nu trece
dincolo de apex; daca copilul suporta bine pansamentul ocluzal, daca a sczut secreia si a disprut
fetiditatea se face obturaia de canal cu paste care se rezorb odat cu rdcinile; cel mai des se
utilizeaz pasta Walcoff care se introduce pe canale cu ac Lentullo sau cu ace Ker; se mai poate
folosi o pasta formata din soluie Walcoff si iodoform (pasta Cri); americanii fac obturaia de canal
cu eugenat de zinc iodoformat;
6. se face obturaia de baza.
7. se face obturaia definitiva.
- obligatoriu dintele se controleaz periodic.
II. Tratamentul chirurgical
Se face in urmtoarele situaii:
a) complicaii grave: osteite ntinse, celulite, adenite supurate, boli de focar;
b) cnd nu reuete tratamentul conservator.
Daca dintele s-a extras cu 2 ani nainte de erupia dintelui permanent de nlocuire se aplica un
menintor de spaiu.
III. Tratamentul de compromis
Se face in urmtoarele situaii:
- copii cu defecte psihice
- copii mici la care nu se poate face tratament
- dini cu distrucii coronare foarte mari
- cnd nu se poate aplica menintorul de spaiu
Tratamentul de compromis consta in :


73
- tratamentul in stilul unei amputaii
- lsarea dintelui deschis
1. Tratamentul in stilul unei amputaii consta in deschiderea procesului carios si a camerei pulpare,
ndeprtarea completa a pulpei coronare si limitata a pulpei radiculare, ndeprtarea resturilor prin
splaturi, aplicarea unui dezinfectant si a pastei mumifiante si refacerea coronara. Aceasta metoda
nu da rezultate sigure pentru ca pasta mumifianta nu poate inactiva coninutul infectat al canalelor
radiculare.
2. A doua metoda de compromis = lsarea dintelui deschis se face la copiii mici si sntoi; consta
in deschiderea larga a procesului carios si a camerei pulpare cu asigurarea unei posibiliti de
drenaj permanent. Aceasta metoda prezint riscul de meninere a unei infecii periapicale.




























74
CAPITOLUL IX


CARIA DENTAR LA DINII PERMANENI TINERI



PARTICULARITILE RSPNDIRII CARIEI DENTARE LA DINII PERMANENI N PERIOADA
DE CRETERE

Dinii permaneni i desfoar n perioada de cretere o parte extrem de important a
existenei lor, i anume:
- formarea i maturizarea prii coronare
- creterea rdcinii i erupia.

1. Primul grup este cel cu cario - activitate intens, intereseaz 17,3% din populaia noastr
n cretere, acest grup mai prezint urmtoarele particulariti:
- tendina la dispariie a diferenelor din gradul de afectare al grupelor dentare, toate
inclusiv caninii i frontalii inferiori putnd fi n egal msur sediul proceselor de carie.
- leziunile prezint uneori caracterul de carii acute, cu vitez mare de evoluie, n suprafa
i profunzime.
- debutul cariei este anarhic, interesnd n egal msur att zonele vulnerabile ct i cele
imune cum sunt pantele cuspizilor i suprafeele linguale.
- timpul posteruptiv necesar pentru debutul cariei este n general foarte scurt pentru toate
grupele dentare.
2. Cea de a doua grup o formeaz copii cu cario - activitate medie, interesnd aproape
55,7% din populaia n cretere.
Aceast grup prezint interesarea selectiv a grupelor dentare cu respectarea celor cu bun
rezisten la carie cum sunt caninii i frontalii inferiori.
3. Ultimul grup, cel de cario - activitate redus, intereseaz o proporie de 25% din
populaia n cretere. Acest grup prezint o interesare foarte selectiv a grupelor dentare n mod
exclusiv primii molari, sau eventual i molarii secunzi, cu localizare dominant ocluzal i evoluie
cronic.




75
Localizare, semne clinice i diagnostic

Patologia prin carie a dinilor permaneni n perioada de cretere este marcat de dou
aspecte caracteristice i anume:
- camera pulpar este mai mare, iar coarnele pulpare sunt mai apropiate de suprafa, ca la
dinii adultului, dar dimensiunea acesteia se reduce cu vrsta, chiar n timpul copilriei prin
depunerea constant a dentinei secundare.
- rdcina i completeaz dezvoltarea i dup apariia dintelui n cavitatea bucal; aceast
cretere i timpul necesar pentru terminarea ei variaz n raport cu grupa dentar i cel mai lung
interval de timp, respectiv 4 - 5 ani este caracteristic primului molar, iar cel mai scurt este de 0 - 1
an, caracteristic caninului i premolarului secund.

Localizarea cariei simple

Leziunile de carie la dinii permaneni n perioada de cretere sunt localizate n mod
frecvent pe feele aproximale i ocluzale ale dinilor i mult mai rar pe cele vestibulare i linguo -
palatinale.
- caria ocluzal - frecvent pe faa ocluzal a molarilor i mai rar pe cea a premolarilor are
un debut caracteristic n raport cu forma fisurilor i a gropielor.
- caria aproximal - cu localizare pe molari i premolari, debuteaz n mod obinuit sub
punctul de contact, n treimea mijlocie a feelor meziale sau distale, fiind frecvent mascat de
turgescena papilei.
- caria aproximal a dinilor frontali - cu localizare mult mai frecvent la maxilar n raport
cu mandibula, se caracterizeaz prin trsturi asemntoare pentru ambele arcade. Astfel la arcada
superioar tipul de atac simetric este mai frecvent n raport cu cel asimetric.
- caria vestibular - este foarte rar, cu excepia cele de pe primul molar inferior.

Semne clinice i diagnostic

Semnele subiective sunt la fel de terse ca la dinii adultului, dar gradul de imprecizie la
copii poate fi crescut datorit greutii acestora de a descrie cu exactitate suferinele limitate din
caria simpl.


76
Semnele obiective reprezentate de pierderea de substan dentar, cer mare atenie n
examinare i n general ceva mai puin de jumtate din cariile aproximale i ceva mai mult de un
sfert din cele ocluzale rmn nedepistate.
Tratamentul cariei simple

Caria simpl superficial

Rezolvarea cariei simple se face prin prepararea unor caviti capabile s rein materialele
de obturaie. Cea mai rspndit tehnic se bazeaz pe concepiile lui Black care au n vedere
combinarea a dou principii de baz, i anume a celui mecanic, de rezisten a pereilor i de
retenie a cavitilor, cu cel de protecie a marginilor cavitii, mpotriva cariilor secundare i a
recidivelor de carie.
Toate acestea presupun nite sacrificii de substan dentar care sunt nepotrivite pentru
perioada de cretere din urmtoarele motive:
- camera pulpar este mare i deci coarnele pulpare sunt aproape de suprafa.
- rezolvrile cu materiale de obturaie indiferent de calitatea lor au un timp de existen mai
mult sau mai puin limitat i ca atare vor trebui refcute, ceea ce va impune noi sacrificii de esuturi
dure.
- dinii restaurai prin obturaii pot fi sediul unor noi atacuri de carie cantonate pe suprafee
rmase intacte.
Din aceste motive n cazul dinilor permaneni tineri sistemele Black trebuie revizuite i
adaptate la particulatiile acestora ce impun ca principiu de baz economia de substan dentar.
Aceasta se poate realiza prin crearea unor caviti autoretentive care au avantajul de a permite i
ajustarea sistemelor de retenie i prin revizuire i restrgerea sistemelor de extensie preventiv n
mod corespunztor pentru fiecare tip de cavitate.
Condiia de autoretenie la toate tipurile de cavitate poate fi realizat prin urmtoarele reguli
generale:
- crearea de caviti cu pereii convergeni spre suprafeele libere, iar la nivelul smalului cu
nclinri n sensul orientrii prismelor de smal. n felul acesta se va exclude bizotarea zonelor de
smal.
- bazele largi, nsoite de deschideri limitata, mpreun cu ntlnirea pereilor dentinari vor
asigura cavitilor condiii foarte bune de retenie.
Pe baza acestor principii generale condiiile prezentate la copii pentru fiecare tip de cavitate
sunt urmtoarele:


77
- clasa I - a, este tipul de rezolvare pentru cariile ocluzale ale molarilor i premolarilor,
pentru cele vestibulare ale molarilor inferiori i mai rar pentru cele palatinale ale frontalilor
superiori. Cavitile se realizeaz cu pereii uor convergeni spre ocluzal, cu baze largi i unghiuri
dentinare bine exprimate. Extensia preventiv se restrnge i se adapteaz la gradul de extindere al
leziunii, la tipul de cario - activitate i la tiparul relaiilor ocluzale ale individului. Astfel pe aceeai
suprafa ocluzal sunt admise rezolvri separate pentru fiecare din leziunile incipiente desprite
ntre ele prin puni de substan integr dur.
- clasa II - a, tipul de rezolvare pentru cariile aproximale ale molarilor i premolarilor, pune
cele mai spinoase probleme sub aspectul economiei de substan dentar, deoarece la acestea att
extensia preventiv ct i sistemul de retenie sunt deosebit de mutilante.
Pentru evitarea sacrificiilor extinse de substan dentar se recomand transformarea
procesului de carie ntr-o cavitate auto - retentiv, care se realizeaz prin construirea unor baze
gingivale largi i a unor deschideri ocluzale limitate, nsoite de desfiinarea limitat a punctului de
contact astfel nct s fie meninute convexitile naturale ale pereilor verticali. Zona istmului care
este n general sursa eecului prin fracturarea materialului de obturaie la acest nivel, prezint la
dinii copiilor dificulti suplimentare datorit mrimii camerei pulpare i apropierii de suprafa a
organului pulpar.
- clasa III - a, este tipul de rezolvare caracteristic pentru cariile aproximale ale dinilor din
zona frontal, i care ridic probleme speciale determinate de faptul c n acest sector de arcad
principiul estetic este cerina dominant. Pregtirea cavitilor de clasa a treia la dinii tineri este
dominat de doi timpi operatori:
1. deschiderea procesului de carie trebuie s fie ct mai limitat cu ndeprtarea strictului
necesar din pereii de smal.
2. ablaia n totalitate a dentinei ramolite poate fi nsoit de necesitatea ndeprtrii unor
zone de dentin dur, dar pigmentat, ce poate cptui pereii vestibulari de smal i care fiind
evident, prin transparena acestuia poate modifica aspectul estetic.
n cazul cariilor incipiente retenia este asigurat prin construirea unei caviti de form
triunghiular cu baza spre gingie i de accentuare ea unghiurilor de ntlnire dintre peretele
parapulpar i pereii laterali.
n cazul celor extinse i profunde este necesar pentru asigurarea reteniei fie realizarea
unor caviti suplimentare pe faa palatinal, fie a unor puuri parapulpare.
- clasa IV - a, rezolvarea leziunilor de carie aproximal n zona frontal nsoite de
pierderea integritii unghiului incizal, a fost i ea revizuit prin introducerea materialelor de
obturaie de tipul compozitelor.


78
- clasa V - a, acest tip de cavitate caracteristic rezolvrii acriilor din zona coletului este
puin frecvent la copii i nu ridic probleme speciale.
Caria simpl profund

Caria profund este o etap evolutiv care pune probleme speciale n cazul dinilor
permaneni tineri, acestea fiind reprezentate de urmtoarele aspecte principale:
- frecvena acestei forme este relativ crescut n perioada de cretere;
- aceste forme pot surprinde dintele n plin perioad de dezvoltate a rdcinii;
se pot sintetiza n urmtoarele aspecte principale:
1. Stadiul de carie profund presupune deteriorarea pe scar larg a stratului dentinar cu
meninerea spre camera pulpar doar a unei pturi subiri de dentin integr;
2. Dentina din procesele de carie profund se difereniaz n urmtoarele straturi
caracteristice:
- unul profund integru
- unul intermediar necrotic
- unul superficial necrotic;
3. aceast etap se caracterizeaz prin condiii de iritaie masiv a coninutului vital din
caniculele dentinare ale dentinei restante;
4. Cantitatea mare de dentin ramolit i infectat favorizeaz invazia intermitent a
germenilor microbieni.
Modificrile n organul pulpar sunt reprezentate de:
- alterarea structurii odontoblatilor
- instalarea unui grad de inflamaie cronic pulpar limitat
- producerea unei caviti apreciabile de dentin secundar
- semnele subiective sunt foarte reduse.
Modificrile sunt universal valabile, dar se bazeaz pe aceleai principii generale i anume:
- este necesar ndeprtarea n ntregime sau aproape n ntregime a iritaiei ntreinut de
germenii microbieni i toxinele lor, aceasta fiind posibil prin ablaia n totalitate sau aproape n
totalitate a dentinei ramolite.
- Inactivarea florei microbiene din dentina restant, prin folosirea unor produse cu aciune
puternic bacterian i bacteriostatic bine tolerat de structurile pulpare.
- plaga dentinar va trebui s fie pus n condiii favorabile de vindecare prin folosirea unor
medicamente cu aciune stimulatoare asupra dentinei restante i a stratului odontoblastic, urmat de
protejarea i izolarea ei de mediu bucal prin obturaie.


79
- este necesar evitarea presiunilor n timpul fazelor de tratament.
Pentru stadiul de carie profund se disting urmtoarele forme clinice:
1. Leziune profund, la care dup ablaia dentinei ramolite n totalitate, peretele parapulpar
rmne format dintr-un strat subire de dentin dur i eventual colorat, iar dintele este
asimptomatic. Tratamentul l reprezint coafajul indirect precedat de tratarea plgii dentinare.
Pentru tratamentul plgii dentinare sunt contraindicate substanele cu aciune puternic
dezinfectant, dar n acelai timp iritant. Pentru coafaj sunt indicate n mod special preparatele pe
baz de hidroxid de calciu, a cror aciune reprezentat de efecte antibacteriene i stimularea
activitii celulare duce n final la meninerea vitalitii odontoblatilor i producerea dentinei
secundare.
2. Leziunea la care, dup ablaia n cea mai mare parte a dentinei ramolite, peretele
parapulpar va rmne format din dentin dur pigmentat sau nu, dar ntrerupt de o zon foarte
limitat de maximum 1-2 mm, format din dentin moale.
n cazul dinilor tineri cu rdcina n formare, la care deschiderea camerei pulpare i
expunerea organului pulpar pot constitui sursa unor inconveniente deosebite, se recomand
folosirea pe scar larg a unor tehnici foarte simple, cu urmtorii timpi operatori:
- ndeprtarea aproape n ntregime a dentinei ramolite, cu excepia unei zone foarte
limitate, lsat n dreptul unui corn pulpar;
- dezinfectarea dentinei necrotice restante
- ndeprtarea pastei sau antisepticului, urmat de aplicarea materialelor de obturaie.
3. Leziunea profund cu peretele dentinar parapulpar format din dentin dur, ntrerupt
printr-o deschidere limitat a camerei pulpare pe o zon de 1-2 mm i fr semne clinice de
inflamaie pulpar. Se recomand practicarea coafajului direct, combinat cu folosirea unor
preparate noi, fapt care mbuntete simitor rezultatele i prezint urmtoarele avantaje:
- posibilitatea de a fi aplicate foarte exact n zona deschiderii;
- protejarea foarte bun a plgii pulpare;
- s nu alunece din zona de aplicare;
- se pot ndeprta cu uurin din zonele marginale;
n concluzie pentru tratamentul cariei profunde este decisiv ndeprtarea i inhibarea
germenilor microbieni, posibil prin ablaia dentinei ramolite i sterilizarea celei restante.





80
CAPITOLUL X


AFECIUNILE PULPEI DINILOR PERMANENI
N PERIOADA DE CRETERE



PARTICULARITILE MORFOLOGICE I DE STRUCTUR
ALE ORGANULUI PULPAR


Patologia pulpei dinilor permaneni ai copilului este puternic influenat de creterea
rdcinii, deoarece afectarea structurilor i poate surprinde cu rdcina incomplet format i apexul
deschis.n general, toate zonele organului pulpar tnr prezint unele particulariti, reprezentate de
urmtoarele aspecte principale:
Zona celular - bine dezvoltat este extrem de bogat n celule mezenchimale nedifereniate
Zona subodontoblastic - sau zona lui Weil, foarte larg, conine pe lng reeaua de fibre
senzitive amielice i o reea capilar extrem de abundent, cu larg capacitate funcional.
Zona odontoblastic - format dintr-un strat nentrerupt de celule nalt specializate, aranjate
n palisad, i intim amestecate cu terminaiile nervoase, conine n egal msur organul formator
al dentiiei i capsula senzitiv periferic.

Factori etiologici. Clasificare

Modificrile caracteristice inflamatorii ce se desfoar la nivelul organului pulpar pot fi
determinate de agresiunea direct sau indirect a unor factori variai reprezentai de:
- germeni microbieni ce se dezvolt n procesele de carie
- iritaiile generate de tratamentul cariei
- de traumatisme
Formele clinice se difereniaz n:
- acute = fiind etape pariale i totale de inflamaie seroas i purulent
- cronice = se mpart n: - deschise


81
- polipoase
- ulceroase
- nchise
Afeciunile pulpare beneficiaz de foarte multe posibiliti de clasificare, dar puine ofer
condiii de ncadrare acceptabil pentru dinii permaneni tineri.
Din aceast categorie, cele mai reprezentative sunt urmtoarele:
Clasificarea recomandat de Kntzel - mparte stadiile mai avansate n urmtoarele forme:
- pulpite asimptomatice sau reversibile
- pulpite simptomatice sau ireversibile
- pulpite simultan simptomatice sau asimptomatice, parial recuperabile
Clasificarea recomandat de Retzlaff - mparte afeciunile pulpare n urmtoarele forme
clinice:
- pulpit asimptomatic
- pulpit simptomatic

SIMPTOME. DIAGNOSTIC

Semnele clinice din inflamaia pulpei sunt dominate de durerea pulpar, singurul element
dar i bine individualizat.

Testele de vitalitate
Testele termice i cele electrice permit cel mult aprecierea strii de vitalitate i nu
furnizeaz indicaii precise asupra strii patologice.

Percuia dintelui
Sensibilitatea la percuia n ax indic trecerea de la fazele coronare la cele radiculare i cu
eventuala interesare a teritoriului periapical ori, la copii, testul este nesigur datorit frecvenei
rspunsurilor eronate.

Examenul clinic

Furnizeaz o serie de relaii foarte importante relativ la mrimea i calitatea obturaiilor,
profunzimea procesului de carie, cantitatea i calitatea dentinei alterate, caracteristicile fundului


82
procesului de carie dar, cel mai important este deschiderea camerei pulpare i aprecierea
sensibilitii i sngerrii structurilor pulpare.

TRATAMENTUL INFLAMAIEI PULPARE.
MECANISMUL VINDECRII

esutul pulpar tnr este dotat cu posibiliti de recuperare mult mai mari dect cel al
adultului iar vindecarea este posibil n multe din formele simptomatice.
Aceast comportare se bazeaz pe o serie de condiii favorizante, reprezentate de
urmtoarele aspecte principale:
- integritatea potenialului biologic care condiioneaz o capacitate defensiv mare;
- anatomia i autonomia zonei pulpare:
- resurse mari de recuperare circulatorie asigurate de o vascularizaie viguroas i de un
apex larg.

Metode de tratament

Obiectivele tratamentului afeciunilor pulpare n cazul dinilor permaneni tineri, sunt
determinate de necesitatea realizrii unui stadiu care s permit continuarea formrii rdcinii.
Selecionarea metodelor de tratament trebuie s aib n vedere urmtoarele particulariti:
- necesitatea meninerii vitalitii cel puin ntr-un teritoriu limitat din pulp, pentru
asigurarea dezvoltrii regiunii apicale;
- utilizarea n toate formele de rezolvare, a unui activator biologic capabil s exercite un
efect de stimulate asupra organului formativ din teritoriul apical.
Aceste condiii impun folosirea aproape n exclusivitate a tehnicilor vitale din care au
prioritate cele pariale, reprezentate de urmtoarele modaliti:
- consumarea pulpei n totalitate
- pulpotomia
- pulpotomia parial.

Conservarea n totalitate a organului pulpar

- este condiionat de probabilitatea ntreruperii modificrilor inflamatorii, urmate de
restabilirea strii de sntate, n tot teritoriul structurilor pulpare.


83
Folosirea acestor tehnici este posibil n cazurile de afectare limitat asimptomatic, de
preferin cu camera pulpar nchis, sau nsoite de dureri de dat recent i de intensitate limitat.
Etapele tratamentului de consumare sunt:
- ndeprtarea sau reducerea iritaiei;
- rezolvarea durerii;
- rezolvarea infeciei din dentina restant;
- aplicarea unor medicamente stimulative pentru capacitatea defensiv a pulpei;
- controlul clinic i cel al vitalitii dentare;
- controlul radiologic periodic, pentru urmrirea creterii rdcinii, deoarece criteriul
vindecrii este reprezentat de meninere activitii odontoblatilor.
Tratamentul conservator pretinde parcurgerea urmtorilor timpi operatori:
1. - exereza n totalitate a dentinei ramolite pn n stratul de dentin dur, urmat de
examinarea cu atenie a stratului parapulpar n vederea identificrii eventualelor deschideri spre
camera pulpar;
2. - rezolvarea eventualelor acuze dureroase i infeciile restante, prin persistena unor zone
de dentin alterat.
Medicaia cu aciune simultan asupra ambelor fenomene sunt preparatele pe baz de
hidrocortizon i antibiotice. Acestea exercit un efect benefic asupra manifestrilor precoce din
inflamaie indiferent de factorul cauzal, prin anularea vasodilataiei i a diapedezei leucocitare. n
felul acesta presiunea interpulpar se normalizeaz i eventualele acuze dureroase dispar.
Aplicarea preparatelor nu trebuie s depeasc 24-48 ore.
3. - dup dispariia complet a durerii, se aplic medicamente stimulatoare, din care cele
mai eficiente sunt cele cu coninut de hidroxid de calciu, care exercit asupra structurilor dentinare
restante efecte complexe. Din cele mai experimentate preparate, se pot cita cele care includ
hidroxidul de calciu ntr-o baz de metilceluloz:
- amestecurile cu cresatin
- sau cu adaos de tetraciclin
- amestecuri cu acceleratori de priz de tipul Procalului, Dhycalului.
n cazurile n care camera pulpar este deschis ansele de reuit sunt mai reduse, totui
metoda poate fi folosit cu condiia ca deschiderea camerei s nu depeasc 1-2 mm. Prin
contactul direct al hidroxidului de calciu cu structurile pulpare se produce o zon superficial de
necroz de coagulare de 0,2-0,5 mm, prin formarea unui precipitat de proteinat de calciu.


84
Folosirea eugenatului de zinc ca medicaie stimulatoare, prezint inconvenientul de a
induce o arie larg i persistent de reacii inflamatorii acute i cronice, care pot declana resorbia
pereilor interni ai rdcinii i care mpiedic neodentinogeneza.
Rezultatele favorabile sunt caracterizate de urmtoarele semne:
- meninerea vitalitii dentare;
- lipsa simptomelor dureroase;
- lipsa sensibilitii la percuie;
- lipsa modificrilor osoase;
- lipsa modificrilor n prile moi;
- lipsa mobilitii dentare.
Toate semnele sunt o garanie pentru asigurarea creterii rdcinii, care se apreciaz prin
efectuarea de radiografii seriate.
Eecurile sunt semnalate de urmtoarele aspecte:
- apariia simptomatologiei dureroase;
- sensibilitate la percuie;
- apariia modificrilor osoase periapicale i a celor din prile moi;
- mobilitate dentar;
- oprirea creterii rdcinii.

Amputaia vital

- este considerat metoda de elecie pentru rezolvarea inflamaiei pulpare n cazul dinilor
permaneni tineri;
- se poate folosi n toate etapele de inflamaie acut, inclusiv n cele simptomatice, i n
toate formele de inflamaie cronic, n mod special n cazul dinilor cu rdcini foarte scurte i
apexuri foarte largi.
Timpi operatori;
- deschiderea sub anestezie a camerei pulpare;
- ablaia pulpei coronare,
- evacuarea din camera pulpar a resturilor de pulp i a achiilor de dentin;
- evidenierea intrrii n caniculele radiculare;
- oprirea sngerrii i ndeprtarea cheagurilor de snge posibile prin irigaii cu ser
fiziologic, soluie de hidroxid de calciu, sau hipoclorit de sodiu 1%.


85
- aplicarea peste bonturile radiculare a unor medicamente de coafaj, protejate de un strat de
ciment;
- refacerea n aceeai edin a prii coronare, prin obturaie;
- controlul clinic i radiologic periodic, pn la ncheierea creterii rdcinii.
Materialele folosite pentru coafaj:
a) preparatele pe baz de hidroxid de calciu care prin necroza de protecie din zona de
contact asigur meninerea vitalitii i stimuleaz activitatea odontoblatilor din zona apical.
b) formocrezolul conine 10% formaldehid, 35% crezol, 19% glicol.
Formocrezolul are capacitatea de a fixa esuturile vii prin eliberarea de formaldehid i de
al le transforma ntr-un strat inert, rezistent la autoliz i inatacabil de flora microbian;
Este un antiseptic puternic, cu efect larg asupra florei microbiene.
Nu favorizeaz formarea de bariere dure n interiorul canalului i nici apariia focarelor de
resorbie intern.
Nu stnjenete proliferarea fibroblatilor i nici formarea de esut conjunctiv n teritoriul
pulpelor cu vitalitate pstrat.
Prezena zonei fixate asigur meninerea vitalitii pulpei radiculare cel puin n jumtatea
sau treimea apical a teritoriului radicular.
Tehnic:
- ndeprtarea sub anestezie a pulpei coronare;
- oprirea sngerrii i ndeprtarea cheagurilor de snge prin splare cu ser fiziologic;
- evidenierea intrrii n canalele radiculare;
- aplicarea pe bonturile radiculare pentru 3-5 minute a unei bulete cu formocrezol;
- nlocuirea buletelor cu o past de consisten apreciabil, format dintr-un amestec n pri
egale de eugenol - formocrezol i oxid de zinc;
- cptuirea cu ciment oxifosfat i aplicarea materialului de obturaie definitiv;
- controlul clinic i radiologic periodic, pentru a urmrii procesul de terminare a creterii
rdcinii.
c) Eugenatul de zinc nu este un material de succes din cauza modificrilor inflamatorii
externe i care sunt rspunztoare de frecvena resorbiilor interne i a lipsei neodentinogenezei.
Succesul amputaiei coronare se apreciaz prin:
- lipsa simptomelor dureroase;
- lipsa durerii la percuie;
- lipsa mobilitii dintelui;
- aprecierea creterii rdcinii;


86
- lipsa modificrilor osoase periapicale i a celor din prile moi.
Eecurile sunt reprezentate de:
- apariia durerii spontane;
- apariia durerii la percuie;
- apariia modificrilor osoase i n prile moi;
- apariia mobilitii dentare;
- apariia zonelor de resorb
ie intern;
- oprirea dezvoltrii rdcinii.

Pulpectomia parial
Este indicat n cazurile de inflamaie sever cu extinderea larg n teritoriul radicular sau
n cazurile de eec dup amputaie.
Obiectivul: ndeprtarea n totalitate a esutului inflamat, urmat de protejarea i stimularea
organului formativ din zona apical. Tehnica presupune meninerea unui bont radicular capabil s
asigure dezvoltarea regiunii apicale.
Timpi operativi:
- ablaia sub anestezie a pulpei coronare,
- amputaia i evacuarea unei pri din pulpa radicular;
- obturaia cu un material biostimulator a prii din canal rmas liber;
- control clinic i radiologic periodic.
Pentru oprirea sngerrii i evacuarea complet a canalului se pot folosi irigaiile fr
presiune cu ser fiziologic, ap oxigenat sau soluii cu costicosteroizi i antibiotice.
Obturaia de canal:
- se folosesc preparatele pe baz de hidroxid de calciu, n combinaii diferite, singurele
capabile s asigure formarea n zona apical a unui dop de esut dur, urmat de depunerea de
cement.
Hidroxidul de calciu se poate introduce, n canal sub form de past, obinut prin
combinarea cu vehicule variate, din care se pot cita urmtoarele:
- hidroxidul de calciu n amestec cu ap steril sau ser fiziologic;
- hidroxidul de calciu n combinaie cu metilceluloz;
- hidroxidul de calciu n combinaie cu unele rini, capabile s accelereze priza;
- hidroxidul de calciu n amestec cu o soluie de monoclorphenolcamphor.


87
Inconvenientul major al hidroxidului de calciu este pericolul de a fi cu uurin. Din acest
motiv se recomand refacerea obturaiei de canal (din 3 n 3 luni) la trei luni, iar combinaia cu
soluie Walcoff, pe lng mrimea capacitii antibacteriene, are i avantajul de a face amestecul
mai puin resorbabil.
Reuita tratamentului este evideniat prin:
- lipsa durerii spontane;
- lipsa durerii la percuie;
- lipsa modificrilor osoase i n prile moi;
- asigurarea creterii rdcinii;
- lipsa mobilitii edentare.
Eecurile:
- apariia durerii spontane i la percuie;
- apariia modificrilor osoase i n prile moi;
- apariia mobilitii dentare;
- oprirea creterii rdcinii.
Dup terminarea creterii rdcinii, toate tratamentele se pot relua i canalul se poate obtura
n ntregime cu materiale resorbabile.

















88
CAPITOLUL XI


GANGRENA PULPAR LA DINII PERMANENI TINERI

La copii exist dou forme clinice distincte:
- dinii pot fi surprini de necroz i infecie cu creterea rdcinii ncheiat i, deci, cu
aceleai probleme ca la adult;
- dinii pot fi surprini de necroz i infecie n timpul dezvoltrii rdcinii, i ca urmare a
pierderii vitalitii pulpare, se suspend i activitatea odontoblatilor i, deci, si cea se cretere a
rdcinii. Rdcina rmne scurt i cu apexul larg.

FORMELE CLINICE DE GANGREN PULPAR

La formarea zonei apicale i dau concursul dou elemente principale:
- poriunea terminal a pulpei radiculare i capacitatea inductoare a tecii Hertwig.
- prezena tecii lui Hertwig este factorul decisiv pentru meninerea n activitate a organului
formativ.
- n consecin situaia dinilor maturi cu gangren trebuie apreciat n raport cu extinderea
teritoriilor necrozate din zona apical i cu stadiul n care se afl teaca lui Hertwig din punct de
vedere al capacitii inductoare.
Astfel primul criteriu permite clasificarea formelor clinice n urmtoarele aspecte principale
- dini imaturi cu necroz i infectarea pulpei coronare, de pstrarea vitalitii n teritoriul
radicular;
- dini imaturi cu necroz, urmat de infectarea ntregului teritoriu corono-radicular, nsoit
de instalarea proceselor periapicale.
n plus n cadrul fiecrei dintre cele 3 forme clinice trebuie luate n consideraie i cele 2
situaii: de meninere sau de ncheiere a capacitii inductoare a tecii lui Hertwig.


CARACTERISTICILE ZONEI APICALE LA DINII
PERMANENI TINERI CU GANGREN


89

Lrgimea zonei apicale favorizeaz o contaminare permanent a zonei periapicale cu
germenii i toxinele din canalul radicular.
Pereii subiri i ascuii ce limiteaz zona apical devin o surs suplimentar de iritaie
pentru structurile osoase periapicale.
Prin comunicarea larg dintre teritoriul apical i cel periapical este uurat n invadarea
permanent cu secreie a poriunii terminale a rdcinii.
Toate acestea favorizeaz instalarea n structurile periapicale a unor modificri ordonate n
zone succesive, ncepnd cu prima, n care predomin vasodilataia i exsudatul i terminnd cu
cea de a doua n care structurile osoase sunt nlocuite de esut granulomatos.
n aceste condiii canalul radicular ofer condiii pentru dezvoltarea microbian masiv,
caracterizat de prezena simultan masiv a germenilor gram negativi i gram pozitivi, a levurilor,
iar caracteristicile stratului dentinar radicular, cu caniculi largi i nesclerozai, faciliteaz
penetrarea acestora pn n zonele profunde.
n al treilea rnd scurtimea rdcinii reduce valoarea funcional a acestor dini i i face
greu de folosit n terapia ortodontic i ortopedic.
Posibiliti de tratament pentru dinii permaneni tineri cu gangren pulpar:
1. Tratamentul conservator
2. Intervenia chirurgical
3. Extracia.

TRATAMENTUL CONSERVATOR

Urmrete crearea unor condiii favorabile pentru reluarea dezvoltrii rdcinii sau mcar
pentru formarea n zona apical a unor bariere de esut dur, care s permit sigilarea, aa nct n
regiunea periapical mijloacele de aprare local s asigure vindecarea leziunilor.
Parcurgerea celor trei faze obligatorii: tratamentul mecanic, sterilizarea canalelor, obturaia
de canal, sunt stnjenite de condiiile pe care le ofer canalele radiculare, dar mai ales zona apical.
Din aceste motive tehnicile trebuie adaptate morfologiei radiculare caracteristice dinilor
maturi.

Tratamentul mecanic

Obiectivele tratamentului mecanic sunt: evacuarea canalului de coninutul necrotic, odat


90
cu ndeprtarea dentinei infectate de pe pereii radiculari i realizarea, n final, a formei capabile s
fie obturat i sigilat cu material de obturaie.
Forma eliptic a canalului radicular caracteristic dinilor imaturi i orientarea n sensuri
diferite a pereilor limitani ai acestuia, pun probleme deosebite pentru parcurgerea acestei etape.
Dificultile ncep cu crearea accesului pentru abordarea tuturor pereilor, care cere un
sacrificiu important de substan dur.
Astfel:
- la dinii frontali trepanarea trebuie fcut ct mai aproape de marginea incizal;
- la premolarilor i molarilor trepanarea trebuie fcut n axul longitudinal al dinilor cu
sacrificarea unei poriuni importante de smal i dentin.
Pentru efectuarea tratamentului mecanic se recomand folosirea unor ace speciale mai
groase.
Aciunea acelor este completat de splturi abundente cu soluii de hipoclorit de sodiu
2,5% sau de ap oxigenat care permit evacuarea tuturor particulelor desprinse de pe pereii
radiculari.
Evacuarea coninutului necrotic este mpiedicat i de prezena unor resturi de esut vital a
cror protejare este esenial pentru obinerea unor rezultate favorabile.
Zona vital este semnalat de prezena sensibilitii i sngerrii, iar tratamentul mecanic
trebuie s se petreac la acest nivel care este plasat la 5 mm de zona terminal a rdcinii.

Sterilizarea canalelor

Dac tratamentul mecanic rmne de cele mai multe ori o faz incomplet, el ar trebui
compensat prin folosirea unor mijloace eficiente de sterilizare care, n general, au scopul de a
inactiva germenii microbieni restani n interiorul canalelor radiculare.
n cazul dinilor imaturi i aceast etap este stnjenit de apexul larg deschis care pretinde
selecionarea unor medicamente ce pot combina efectul eficient asupra germenilor microbieni cu
lipsa de toxicitate asupra eventualelor resturi pulpare vii din zona apical.


Medicamente folosite:

- soluie de antibiotice;
- soluie Walcoff;


91
- Metacresil acetatul = cresatinol
- preparate pe baz de Ca(OH)
2


Soluie cu antibiotice

- cele mai folosite sunt amestecurile cu Penicilin, Bacitracin, Streptomicin cu un
antifungic ncorporate ntr-un vehicul blnd cum este siliconul fluid.
- n cazul dinilor imaturi folosirea acestui gen de medicamente este legat de nite
inconveniene pe care le creeaz - apexul larg - i anume posibilitile de intrare n contact intim cu
esuturile periapicale i de a trece cu uurin n teritoriul periapical. n aceste condiii unele din
prile componente pot deveni iritante, dar mai ales crete riscul reaciilor alergice, ca urmare a
difuzrii i intrrii antibioticelor n circulaia periapical.

Soluia Walcoff

La aceasta, componena bactericid - clorfenolul - este tamponat de prezena camforului,
astfel nct livrarea dezinfectantului se face succesiv i n particule mici, i deci cu aciune
prelungit asupra germenilor dar n acelai timp neiritant pentru esuturile periapicale.

Cresatinul
- are efecte bune asupra germenilor i este neiritant pentru esuturile periapicale.

Preparatele pe baz de hidroxid de calciu
- au avantajul de a usca canalele cu secreie abundent i n acelai timp de a nu fi iritante
pentru esuturile vii, ci din contr de a efectua asupra acestora un efect stimulativ.
Toate dezinfectantele se recomand s se introduc n camera pulpar, cu ajutorul buletelor
de vat, sau sub form de pat, care ptrund i acioneaz n interiorul canalelor prin capilaritate i
difuziune.



Obturaia canalelor

Obturaia de canal la dinii maturi pune probleme deosebite, generate de lrgimea apical,


92
care este rspunztoare de dou condiii defavorabile:
- persistena unui grad de secreie pe canal chiar dup epuizarea tratamentului mecanic i
sterilizator;
- lrgimea zonei terminale a rdcinii i contactul intim cu esuturile periapicale nu permit
realizarea unei sigilri ermetice.

Obiectivele obturaiei de canal n cazul dinilor maturi sunt:

- introducerea ntr-o prim etap a unui material biologic cu efect stimulator asupra
esuturilor restante vii din teritoriul apical.
Momentul optim pentru practicarea obturaiei de canal este reprezentat de reducerea
suficient a secreiei, pentru a fi tolerate pansamentele ocluzive.
Materialele de obturaie cu rol stimulativ sunt reprezentate de preparatele pe baz de
Ca(OH)
2
care exercit efecte favorabile asupra esuturilor pulpare vii ct i asupra esuturilor
periapicale.
Aciunea principal este de stimulare a activitii odontoblastice.
Dintre preparatele utilizate cele mai cunoscute sunt:
- Ca(OH)
2
i metilceluloz;
- Ca(OH)
2
cu iodoform i metilceluloz
- Ca(OH)
2
cu soluie Walcoff, oxid de zinc i iodoform.
Inconvenientul major al acestor preparate este uurina cu care sunt resorbite din canal n
special n prezena inflamaiei din esuturile periapicale, iar spaiile eliberate pot fi invadate de
secreii.
Prezena pastei de canal trebuie verificat radiologic i nlocuit la nevoie.
Combinarea Ca(OH) cu past Walcoff face amestecul mai puin rezonabil i i crete efectul
antibacterian i de uscare a canalului.
Maturizarea zonei apicale i nchiderea orificiului apical are nevoie, n medie, de o perioad
de 12 pn la 24 luni. Controlul nchiderii se face prin examen radiologic.
Dup ncheierea procesului de apexizare, canalul se poate reobtura cu materiale stabile i
neresorbabile, din care cele mai folosite sunt pastele pe baz de eugenat de Zn sau condensarea
lateral a conurilor de gutaperc.
n general se recomand evitarea mpingerii dincolo de apex a materialelor de obturaie.




93
INTERVENIA CHIRURGICAL

Foarte puin folosit, deoarece reducerea lungimii rdcinii ca urmare a prescurtrii zonei
apicale, creeaz un raport i mai nefavorabil ntre coroan i rdcin, la care se adaug i efectele
nedorite ale contactelor foarte largi cu materialele de obturaie.


EXTRACIA DENTAR
- reprezint uneori singura soluie de rezolvare i ea trebuie luat n consideraie n unele
cazuri cu att mai mult cu ct n perioada de cretere relaiile ocluzale se pot echilibra ulterior, fie
spontan, fie cu aparatur ortodontic.
Desigur c ea nu intr n discuie n cazul dinilor frontali sau molarilor secunzi, o astfel de
hotrre trebuie s aib n vedere valoarea dinilor i situaia din restul ocluziei.

Concluzii la terapia gangrenei dinilor imaturi
- prioritate are tratamentul eurodontic nechirurgical, iar practicarea extraciei trebuie
restrns la situaii limitate.
Obiectivele tratamentului conservator precum i tehnicile de rezolvare sunt deosebite de
cale utilizate n cazul dinilor maturi i urmresc realizarea unei stri de echilibru necesar
dezvoltrii rdcinii.
Preparatele ce declaeaz cele mai complexe i favorabile mecanisme sunt cele pe baz de
Ca(OH)
2
.












94
CURSUL XII

CONSECINELE PIERDERII PRECOCE A DINILOR TEMPORARI
Pierderea precoce a dinilor temporari poate fi cauza unui tipar de anomalii ce intereseaz
n egal msur ocluzia temporar, pe cea mixt sau pe cea permanent.
Frecvena lor este n cretere, ca rezultat al creterii frecvenei cariilor, localizate pe dinii
temporari. n aceste condiii, consecinele pierderii precoce pun o serie de probleme referitoare la
urmtoarele aspecte principale:
a) etapa dezvoltrii ocluzale, n care tulburrile se instaleaz cel mai frecvent;
b) formele clinice cu cea mai mare frecven;
c) condiiile n care tulburrile se pot transfera din ocluzia temporar i mixt n cea
permanent.
d) factorii ce pot determina redresarea spontan a unora din formele clinice sau care sunt,
din contr, condiiile ce pot agrava evoluia.
Rspunsurile pentru aceste probleme se pot sistematiza n felul urmtor:
- majoritatea tulburrilor se instaleaz foarte devreme, respectiv ntre 3 i 5 ani, cu ansa de
a se agrava i a se complica mai trziu.
- n privina mecanismelor prin care pierderea precoce a dinilor temporari determin
instalarea diferitelor perturbri, exist trei aspecte principale:
1. pierderea precoce a dinilor temporari nu poate s determine apariia unei tulburri
persistente sau s agraveze pe cele n curs de evoluie;
2. pierderea precoce a dinilor temporari poate determina i instalarea unor anomalii grave
prin extinderea ariei de influen i asupra dezvoltrii bazei ,maxilarelor.
3. pierderea precoce a dinilor temporari exercit o influen restrns numai n sfera
sectorului dento - alveolar, i ca atare poate determina la aceste nivel tulburri tranzitorii sau
persistente.
Rspunsul diferitelor sectoare ale arcadei dento - alveolare este variabil i anume:
- pierderea dinilor din zona frontal este relativ lipsit de urmri, n timp ce modificrile
din zona lateral sunt apreciabile, dar difereniate i ele n raport cu dintele interesat i anume
pierderea caninului i a celui de al doilea molar temporar este mai grav ca cea a primului molar.
n ceea ce privete principalele forme clinice ale acestui tip de anomalii, ele se pot
sistematiza n urmtoarele aspecte caracteristice:



95
MODIFICAREA ERUPIEI DINILOR PERMANENI
Erupia dinilor permaneni care nlocuiesc dinii temporari pierdui precoce se poate
modifica n dou sensuri diferite i anume:
a) Erupia poate fi accelerat iar modificarea intereseaz n mod special primul molar i
aproape niciodat caninii.
- factorul cauzal al acestei erupii accelerate este procentul de osteit periapical ce
determin simultan i pierderea precoce a predecesorului. n felul acesta apariia dinilor temporari
pe arcad se poate face i cu 4 ani nainte de termen i deci n condiiile unui grad important de
imaturitate radicular urmat de consecine foarte variate:
- dezvoltarea posteruptiv a acestor rdcini este lent, nsoit de apoziie limitat de os
alveolar i complicat adeseori de ocuparea unor poziii anormale pe arcad.
- Secvena erupiei poate prezenta abateri de la formula normal i cea mai dezavantajoas
variant este erupia precoce a primului molar care determin cel mai frecvent pierderea spaiului
disponibil pentru ncadrarea tuturor dinilor.
b) Erupia poate fi mai rara ntrziat prin constituirea unui capac fibros care blocheaz
agresiunea dinilor permaneni, complicaie care survine n condiiile n care pierderea dinilor
temporari se face foarte devreme.

MODIFICAREA SPAIULUI PENTRU ERUPIA DINILOR
PERMANENI
Pierderea precoce a dinilor temporari este urmat de reducerea spaiului restant, prin
deplasarea n sens sagital a dinilor limitatori, nsoit frecvent de extruzia antagonitilor.
Aceast deplasare vertical poate atrage dup sine blocarea deplasrii sagitale a dinilor ce
limiteaz foreza lsat liber prin pierderea dinilor temporari, i deci poate avea un efect favorabil,
n mod special asupra poziiei molarilor de 6 ani.

DEZECHILIBRUL OCLUZAL
Ultima i poate cea mai grav dintre consecinele pierderii precoce este perturbarea
rapoartelor ocluzale cu instalarea malocluziei, aceasta ca rezultat al nsumrii erupiei precoce i al
deplasrilor dentare din jurul focarelor de pierdere precoce.
n felul acesta erupia precoce determin instalarea unor focare de imaturitate ocluzal n
decalaj cu restul dezvoltrii ocluzale, iar deplasarea dinilor limitrofi i antagoniti creeaz apariia
interferenelor i modific dinamica relaiilor bimaxilare.


96
TERAPIA CU MENINTOARE DE SPAIU

Dispozitiv protetic cu caracter provizoriu care are rolul de a reface tranzitoriu integritatea arcadei
dentare, intervenind interceptiv n vederea opririi dezvoltrii unei abateri de la normal.
Msurile ortodontice de intercepie includ:
extracia dinilor temporari sau permaneni compromii
supravegherea regiunii dentare pe toat perioada erupiei dinilor
dirijarea axelor dentare modificate
terapia de reechilibrare ocluzoarticular
Toate problemele referitoare la spaiu pot fi incluse n 4 subdiviziuni:
meninerea spaiului
ctigarea spaiului
supervizarea spaiului
rezolvarea discrepanelor majore.
Diagnosticul diferenial este determinat de analiza dentiiei mixte.
Indicaia aplicrii menintorului de spaiu se face n funcie de:
vrsta pacientului
sex
tiparul individual de dezvoltare
zona topografic a edentaiei
tipul de ocluzie
comportamentul muscular si se refera la edentatia tranzitorie fontala sau laterala prin
extractii precoce, traumatisme ,anodontie
Contraindicaii:
1. copii dificili
2. igiena bucal precar
3. anodonii
4. iminen de erupie a PM i intercuspidarea favorabil impiedicrii migrrii dentare

n cazurile n care extracia precoce a dinilor temporari din zona de sprijin nu poate fi evitat apare
necesitatea prevenirii consecinelor pierderii precoce a acestor dini prin refacerea tranzitorie a
integritii arcadei dentare cu ajutorul menintorului de spaiu care s ndeplineasc urmtoarele
condiii:
1. s refac integritatea morfofuncional a arcadei


97
2. s mpiedice migrarea orizontal a dinilor limitrofi breei i migrarea vertical a dinilor
antagoniti
3. s nu mpiedice dezvoltarea normal a arcadei dentare n perioada de cretere
4. s favorizeze erupia dinilor permaneni succesionali la nivelul breei edentate
5. s nu irite parodoniul marginal al dinilor existeni
6. s fie comod i s permit exercitarea funciilor i restabilirea eficienei masticaiei.
Este greu s concepi un menintor de spaiu care s rspund integral acestor cerine i pe baza
concluziilor desprinse din examenul sistematic a pacienilor i analiza predictiv a dentiiei mixte
terapeutul va imagina un dispozitiv ct mai aproape de ideal.


TIPURI DE MENINTOARE DE SPAIU

Menintoare de spaiu asociate la aparatele ortodontice care corecteaz anomaliile
dentomaxilare existente.
Cele mai bine se preteaz plcile ortodontice care prezint prelungiri la nivelul crestei edentate sub
forma unui:
1. val de acrilat plat de nlime potrivit pentru meninerea dimensiunii verticale care s
permit i deplasri n poziii nepericuloase
2. dinte anatomorf, artificial mai ales n cazul breelor edentate frontale

Menintoare de spaiu independente fixe
Realizate din coroane de nveli
modelate i turnate prevzute cu bare, anse, bucle i croete de
prefabricate i adaptate srm i ancorate uni sau bilateral

Indicate cnd:
1. dinii limitrofi ai breei necesit restaurari morfologice
2. dinii limitrofi nu se pierd foarte repede, iar succesorul permanent este prezent i se
dezvolt normal
3. lungimea arcadei dentoalveolare nu s-a modificat, iar spaiul rezultat din exfoliere nu s-a
redus prin migrare
4. analiza dentiiei mixte d o predicie favorabil


98
Menintoarele de spaiu unidentare fixate la o singur extremitate se compun din: inel metalic
plasat pe dintele distal al breei edentate sau coroan prefabricat, ans de srm de 0,9 mm
conformat care pleac spre faa oral, supraecuatorial la dintele limitrof M al breei
Variante constructive:
1. cu sprijin parodontal efectuat cu un croet pe dintele mezial al breei i intermediar de
acrilat la nivelul breei
2. "shue like" cu lam intra alveolar conformat la creast



Menintoarele de spaiu tip arc lingual palatinal sau transpalatal fixe se realizeaz din srm
rotund de 0,6-0,7 mm, elastic, fixate n ataele inelelor ortidontice fixate pe M1 permanent este
indicat ca arc de meninere a perimetrului de arcad, mijloc suplimentar de ancoraj pentru deplasri
dentare cu arcuri


99
auxiliare.




Menintoare de spaiu amovibile multiple
Sunt realizate din acrilat ntr-o mare varietate de forme care s corespund cerinelor individuale
asigur meninerea spaiului i un profil construit n ocluzie cu antagonistul meninnd planul de
ocluzie
Indicaii:
1. pierderi multiple i premature de dini temporari, uni sau bilateral
2. perimetrul normal sau scurtat al arcadei
3. la pacienii cu extracii multiple dup traumatisme sau cu boli cronice



100


CURS XIII PARTICULARITILE FRACTURILOR CORONARE ALE
DINILOR PERMANENI TINERI N PERIOADA DE CRETERE

Fracturile coronare intereseaz n mod special dinii frontali.
Diagnosticul unei fracturi coronare cere precizarea a trei elemente:
1. mrimea leziunii coronare i implicit, trecerea liniei de fractur mai aproape sau mai la
distan de coarnele pulpare;
2. gradul de lezare parodontal i gradul de afectare a pachetului vasculo - nervos, a vaselor
pulpoparodontale i de compromitere a elementelor de susinere a dinilor n alveol;
3. gradul de dezvoltare radicular.
Pe baza acestor observaii se pot soluiona metodele de tratament i stabili prognosticul
dinilor fracturai.
Sistematizarea mijloacelor de terapie se face, n general, n raport cu mijlocul liniei de
fractur dup cum urmeaz:
- n fracturile limitate la marginea incizal sau unghiul incizal se efectueaz doar
tratamentul plgii dentare cu preparate fluorurate, nsoit de controlul periodic al vitalitii, la
nceput de 2 ori sptmnal apoi din ce n ce mai rar;
- n tratamentul fracturilor extinse pn n apropierea camerei pulpare este necesar
protejarea organului pulpar cu preparate pe baz de Ca(OH)
2
meninute pe dinte cu ajutorul
coroanelor i a inelelor;
- n fracturile extinse complicate cu deschiderea camerei pulpare se efectueaz coafajul
direct sau amputaie vital, dup cum comunicarea cu camera pulpar este mai recent sau mai
veche de 6 ore;
- n fracturile extinse complicate cu inflamaii pulpare sau cu gangrene se efectueaz
tratamentele corespunztoare n raport cu gradul de dezvoltare a rdcinii;
- reducerea defectului coronar trebuie amnat pn la stabilizarea rezultatelor i se face n
dou etape:
- prima cu caracter provizoriu;
- a doua cu caracter definitiv.
Traumatismele dento - parodontale n care leziunile parodontale sunt elementul dominant,
pretind instituirea de urgen a unor tratamente care se adreseaz cu prioritate structurilor de
legtur a dintelui cu osul alveolar, reprezentate de imobilizri cu ajutorul unor gutiere acrilice


101
extinse cel puin pe nc 2 - 3 dini sntoi de o parte i de alta a zonei afectate i care se menin
aproximativ 5 - 6 sptmni.
ina acrilic confecionat n laborator sau cabinet, trebuie construit la distan de 2 mm
de zona coletului i a spaiilor interdentare lsnd libere papilele dentare.
n plus trebuie evitat contactul dintre acrilat i zona fracturat care se recomand s fie
protejat cu preparate pe baz de Ca(OH)2. Gutierele vor fi cimentate.
Fracturile coronare pot fi nsoite i de fracturi radiculare. Incidena acestor accidente este
maxim la adolesceni, la dinii cu dezvoltare radicular complet.
Cu toat gravitatea lor, 54% din fracturile radiculare se vindec aproape spontan prin
formarea unui calus interfragmentar. Vindecarea este favorizat de o activitate odontoblastic
intens. Prognosticul acestor dini este cu att mai bun cu ct linia de fractur este mai aproape de
apex i cu ct deplasrile celor dou fragmente sunt mai limitate.
Tratamentul acestor cazuri este dominat de necesitatea imobilizrii ndelungate cu ine
acrilice pe timp de 6 - 12 sptmni.






















102


CURS XIV AFECIUNI ALE MUCOASEI BUCALE MAI FRECVENTE LA COPII I
TINERI

Mucoasa bucal uman poate fi sediul unor afeciuni:
- primare ale mucoasei bucale (gingivita cronic de iritaie)
- de rsunet la distan a unor afeciuni generale (leucemii, neutropenii, histiocitoza X).
Exist i: -gingivite acute
- gingivo - stomatite acute.
n literatura de specialitate, mbolnvirile gingivale sunt cunoscute sub mai multe denumiri,
cele mai multe se refer la leziunea elementar ce domin n afeciunea respectiv:
- intereseaz epidermul: - macula
- papula
- intereseaz i corionul: - vezicula (ulcer)
- bula
- pustula
- nodul.
Macula = modificare de culoare fr denivelarea reliefului.
Papul = cu modificarea reliefului.

INFECII VIRALE ALE CB LA COPIL:

1. Infecia cu virus Herpex Simplex
Exist deci o afeciune primar care debuteaz la vrste mici (este specific vrstelor mici,
dup 6 luni, mai frecvent dup 2 ani, pn la 5 ani). Apoi vor apare afeciunile secundare,
recidivante, recurenele.Leziunea apare de obicei la contactul virusului cu organismul.
Individul capt anticorpi mpotriva acestui virus.
n perioada de afectare a CB, mucoasa gingival este n culoare rou - aprins, strlucitoare
(uneori poate apare numai acest semn). Dureaz circa 10-14 zile.
Afectri secundare: apar n urma reactivrii virusului:
- expunerea prelungit la razele solare sau la frig
- diferite traumatisme
- stare general alterat


103
- unele afeciuni stomatologice, sau manevrele stomatologice ca atare, ori
materialele utilizate (constituie zona Trigger pentru reactivare)
- uneori folosind diga.
Forma secundar este mai estompat ca evoluie, durerile nu mai au intensitatea de la
nceput.Veziculele sunt grupate sau izolate, preferenial pe mucoasa fix i palatul dur, avnd
acelai aspect.Se descriu ca forme cronice, recidivante:
- herpesul labial
- herpesul pe faa dorsal a policeului: panariiu herpetic - aceast form poate fi
ntlnit la medici stomatologi sau personal ajuttor, dac a lucrat la un pacient cu afeciune
direct. De aceea se recomand folosirea ochelarilor i mnuilor.
Veziculele au dimensiuni variabile: 1-3 mm.Dup cteva zile se sparg, se acoper de
depozit gri - albicios. nainte de a sparge, coninutul este alb - glbui.Veziculele i ulceraiile sunt
foarte dureroase.Debutul este deci brusc, brutal. Se nsoete de modificri generale:
- stare general uor sau mai mult alterat
- febr pn la 39 grade
- durere de cap
- stri de vom (la unii)
Tratament:
- vizeaz n primul rnd suprimarea durerii - se indic acid acetil - salicilic;
- hidratarea pacientului - sucurile de fructe produc discomfort sau durere pacientului. Totui
trebuie realizat un aport de vitamine;
- pstrarea igienei orale foarte bune;
- repausul copilului n mediu corespunztor (camer aerisit);
- se pot aplica anestezice locale (topice).

III. Boala hand - foot - mouth: este tot de origine viral.

LEZIUNILE TRAUMATICE

Sunt mai frecvente la copii, pot fi produse de muctur sau diferite lovituri.
Aceste leziuni duc la apariia aa - numitelor leziuni albe - ulcerate, acoperite rapid de un
depozit albicios. Mucoasa n jur este de aspect normal, dar leziunile determin discomfort.
Leziunile albe:
I. Descrise frecvent la copii cu igien oral foarte bun - tehnica de periaj este uneori


104
intempestiv. Se pot recomanda:
- efectuarea unui periaj profesional
- faringita streptococic
-- eritemul polimorf -- infecia Vincent
1. Gingivita acut ulcero - necrotic (infecia Vincent):
- nu debuteaz sub form de vezicule, ulceraia apare neprecedat de vezicule
- marginile limbii sunt tumefiate, congestionate, la fel papilele interdentare
- tipic: esuturile se ulcereaz i se necrozeaz.
n acest caz este foarte important anamneza.
2. Faringita streptococic:
- leziunile nu sunt precedate de vezicule
- localizarea de predilecie este pe palatul moale
- pacientul prezint halen.
3. Eritemul polimorf: veziculele sunt mult mai mari.
4. Aftele recidivante:
- au dimensiuni foarte mari, uneori depesc 0,5 - 1 cm.
- n general nu se gsesc pe mucoasa fix, ci mobil
- cauza nu se regsete n antecedente
- tratamentul difer (rspunde altfel la tratamentul pentru herpes).

II. Aftele bucale:
Reprezint tot o afeciune viral: poate mbrca aspecte clinice diferite: de la afte banale,
minore, la stomatita aftoas.Frecvena este mai mare de 2 ori la femei.
1.Aftele banale: sunt mai frecvente la copii, dup 10 ani mai ales (10 - 20 de ani).
Exist semne prodromale, debutul nu este brutal:
- indurare a locului n care va apare
- senzaie de mncrime
- Sistarea pentru o sptmn a periajului zilnic
- doar cltiri orale.
Dup dispariia leziunilor, se dau instruciuni pentru corectarea tehnicii de periaj.
2. Leziuni sub forma de arsuri produse de folosirea incorect a unui medicament.
De exemplu, aspirina supt n CB poate determina leziuni albe, ulcerate, cu suprafaa de
culoare albicioas.
3. Arsuri produse de alimente foarte fierbini se constat interesarea foarte superficial a mucoasei


105
respective.
4. Candidoze: sunt produse de Candida albicans.
Pot fi: - acute
- cronice
- hipertrofice
- atrofice
Apar n caz de:
- dezechilibre n flora CB prin administrarea antibioticelor (Tetraciclina)
- scderea imunitii organismului respectiv.
- diabet zaharat;
- afeciuni nsoite de deficiene imunologice (AIDS).
Tratament:
1. Corectarea sau ndeprtarea factorilor favorizani generali sau locali.
2. Tratament local prin aplicaii topice de substane antifungice:
# nistatin 100 000 U/ml;
# amfotericina B 10 mg/tb, cte 4 tb. pe zi, administrate dup mese. Pacientul mai mare le
suge. La copilul mic se administreaz sub form de suspensii sau soluii, de 4 ori pe zi, care se in
n gur dup mese.
Este bine ca tratamentul s dureze nc 3 zile dup ce leziunile au disprut.
# ketoconazol;
# clotrimazol.

MANIFESTARI BUCALE N CADRUL BOLILOR INFECIOASE

1. Manifestri bucale n rujeol
Primul semn care apare n rujeol este semnul Koplik, caracterizat prin mici pete de
dimensiunea unei gmlii de ac, proeminente, albe, pe o baz roie, situate n dreptul PM.
Apoi urmeaz erupia cutanat n spatele urechilor, cap, gt i trunchi.
Tratamentul este igieno - dietetic.

2. Manifestri bucale n rubeol.
Rubeola se caracterizeaz prin mrirea ganglionilor i erupie tipic pe tegumente sub
forma de macule mici roz pal. Erupia apare nti dup urechi, apoi pe fa, gt, trumchi i membre.
Dispare repede, n mai puin de 48 de ore.


106
Tratamentul este simptomatic.

3. Manifestri bucale n scarlatin
Scarlatina este determinat de streptococul beta - hemolitic. n aceastafeciune se ntlnesc
i semne de afectare general:
- dureri de cap;
- febr;
- stare de vom;
- stare de uor ru general.
Apar i manifestri de faringit i amigdalit.
Endobucal se observ:
- mucoasa oral congestionat;
- manifestri linguale ncadrate n ciclul lingual: papile roii cu proeminene (primul
stadiu de limb cu aspect de cpun) apoi aceste papile i terg aspectul proeminent (al doilea
stadiu de limb cu aspect de zmeur).
n primele faze limba este albicioas, apoi devine roie.
Modificrile apar de la vrf spre baza limbii.
Aceast afeciune trebuie tratat cu mare atenie datorit complicaiilor sale (afeciuni
reumatismale, glomerulo - nefrite, etc.).
Tratamentul se face cu penicilina G, apoi cu peniciline retard. Se va controla periodic titrul ASLO.

4. Manifestri bucale n varicel
Se caracterizeaz prin apariia unor vezicule ce pot lsa cicatrici (ca i altele majore). Este o
afeciune viral.

5. Manifestri bucale n oreion (parotidita epidemic)
Este produs de virusul urlian. De obicei apare nainte de 14 ani. Este mai grav la aduli, n
special la biei.
Se caracterizeaz prin semne generale:
- febra;
- stare general uor alterat;
- cefalee.
Patognomonic este deformarea dureroas (mrirea) glandei parotide, uni sau bilatearl.
Tumefacia este situat nti n dreptul unghiului mandibular, apoi se extinde spre poriunea


107


108
inferioar a urechii, deplasnd lobul urechii n sus i n afar.
Durerea este exrcebat de sugerea substanelor foarte acre (suc de lmie).
n 5 -7 zile deformarea scade, afeciunea trece de la sine.
Se recomand regim igienico - dietetic (nu lichide) i repaus.

6. Manifestri bucale n mononucleoza infecioas.
Aceast afeciune este de natur viral, cu poarta de intrare respiratorie, ca i oreionul. Nu
este o boal foarte frecvent.
Se caracterizeaz prin adenopatie i congestie difuz cu petesii sau macule roii ce apar de
obicei endobucal, la unirea palatului dur cu palatul moale.
Leziunile endobucale nu sunt semnul caracteristic. Pot fi rare i izolate.