NEOPLASIAS MALIGANAS DE PULMN

INTRODUCCIN
El cncer de pulmn es uno de los tumores slido ms frecuentes en el mundo; represent el !!" de todos los c nceres del #om$re % el &" de todos los c nceres de l mu'er( un)ue est frecuenci ( en ell ( se est increment ndo tr*ic mente de$ido l umento del consumo de ci* rrillo+ Estos c m$ios soci les )ue l mu'er # tenido en l s ,ltim s d-c d s( # n pro.oc do )ue l rel cin #om$re/mu'er . ri r de 0120 en los ,ltimos 31 4os 0(520 en l ctu lid d+ L m6im pendiente l encontr mos en el *rupo de ed d de 7789: 4os en los #om$res % en el *rupo de :7877 4os en mu'eres+

ETIOLOGIA
;lsic mente se consider $ l ed d( el se6o( l f ctores predicti.os del cncer pulmon r+ En l etni % el t $ )uismo como *r ndes

ctu lid d estos son los f ctores rel cion dos l cncer de pulmn2 < $ )uismo2 esto . depender del .olumen de consumo di rio( l tendenci l in# l cin % l dur cin del #$ito+ ;omp r ndo un fum dor medio de ci* rrillos tiene un ries*o de 01 .eces m %or de contr er un cncer de pulmn % los fum dores empedernidos =ms de :1 ci* rrillos por d> ? est cifr su$e # st 31 .eces+ Adems l .ulner $ilid d del c rcin*eno del t $ co( es m %or en l s mu'eres+ @ies*os industri les2 l s r di ciones ioniA ntes dosis lt s son c rcin*enos+ El ur nio es d-$ilmente r dio cti.o pero se le rel cion l cncer entre los mineros )ue no fum n son : .eces ms ele. dos % cu ndo fum n son 01 .eces ms+ El mi nto tiene un ries*o de 7 .eces en person s )ue no fum n % de 71 B1 .eces en person s )ue fum n+ ;ont min cin tmosf-ric 2 el r dn es un * s r dio cti.o de distri$ucin inocu )ue se # li* do l incremento del cncer de pulmn entre los mineros e6puestos concentr ciones rel ti. mente lt s+ Gen-tic molecul 2 l s otros f ctores ct, n pro.oc ndo lter ciones *en-tic s en l s c-lul s del pulmn( )ue se cumul % l l r* d n lu* r l fenotipo neoplsico( p r ello tendr> )ue # $erse cumul do de 01 !1 mut ciones+ Lesiones precursor s2 se conocen tres tipos de lesiones epiteli les precursor s2 displ si esc mos % c rcinom in situ( #iperpl si denom tos t>pic e #iperpl si idioptic difus de l s c-lul s neuroendocrin s pulmon res+ Otros f ctores rel cion dos son el s$esto )ue ument el ries*o : .eces en los no fum dores( especi lmente del denoc rcinom ( % B1 .eces el ries*o de des rroll r un c rcinom esc moso en los fum dores; l r A ne*r es l ms com,nmente fect d +

PATOGENIA
Se # rel cion do el cncer de pulmn con los onco*enes de l f mili @ s =CD(E?( M%c =;(L? % Er$+ Se .io un menor so$re.id % ele. d proporcin de un mut cin en el codon 0! del *en @ s en los c rcinom s microc>tico % en el 7 l 0&" de los c rcinom s epidermoides se # podido

reconocer l presenci de ADN del .irus del p pilom + Se # o$ser. do )ue un 01 !1" de los c rcinom s de pulmn de c-lul s no pe)ue4 s contienen p-ptidos neurosecretores del tipo neuroendcrino+

CLASIFICACION:
L m %or p rte de los tumores $ron)ui les se ori*in n en l s c-lul s del epitelio $ron)ui l+ El des rrollo tumor l tom . rios 4os( p s ndo por et p s de met pl si ( tipi s celul res % c rcinom in situ( # st lle* r fin lmente tumor in. si.o+ L cl sific cin ctu l de l Or* niA cin Mundi l de l S lud =OMS? si*ue distin*uiendo cu tro tipos princip les de cncer pulmon r2 c rcinom epidermoide o p .imentoso( denoc rcinom ( c rcinom indiferenci do de c-lul s *r ndes % c rcinom indiferenci do de c-lul s pe)ue4 s+ Estos constitu%en el B7" de los cnceres pulmon res( pero e6isten otros tipos de $ ' incidenci % se diferenci l*unos su$*rupos )ue son de resorte del especi list + Un porcent 'e no despreci $le de cnceres pulmon res se c r cteriA por un meAcl de tipos #istol*icos dentro de l mism m s tumor l( los )ue desde el punto de .ist cl>nico de$en tr t rse de cuerdo l tipo ms *resi.o+ En l prctic cl>nic es con.eniente distin*uir dos *rupos de comport miento $iol*ico % respuest tr t miento2 ;ncer del pulmn de c-lul s no pe)ue4 s2 Adenoc rcinom s ; rcinom epidermoide ; rcinom de c-lul s *r ndes ; rcinom microcitico cuerdo diferenci s en

;ncer del pulmn de c-lul s pe)ue4 s2 ; rcinom microcitico ; rcinom mi6to

i.

CARCINOMAS PULMONARES 0+ ;ncer del pulmn de c-lul s no pe)ue4 s

a) ADENOCARCINOMAS:
El denoc rcinom pulmon r es un tipo de c rcinom pulmon r no microc>tico( uno de los dos *r ndes *rupos en los )ue se cl sific el cncer de pulmn+ Es un tumor m li*no con difernci cion *l ndul r o produccin de mucin +

; r cter>stic s Frecuenci t nto en

Es el tercer tipo #istol*ico en frecuenci =del 01 l !7" del tot l?+ Se di *nostic fum dores como en no fum dores con lesiones fi$rtic s =silicosis( tu$erculosis( etc+?+

Es el menos rel cion do con el consumo del t $ co pero un s> es ms frecuente en fum dores+ Es ms frecuente en mu'eres+ Loc liA cin

Perif-rico =ndulos pulmon res? en el 97" de los c sos+ Eistop tolo*>

Est constituido por c-lul s $inucle d s )ue tienen mucin en el &1" de los c sos+ L s c-lul s por t nto producen moco( form n un sol #iler de c-lul s prismtic s con prolifer cin p pil r( tu$ul r o cinos % l*un s .eces *lndul s complet s+ Ori*en

Se ori*in p rtir de l s c-lul s )ue form n l s *lndul s $ron)ui les+ El denoc rcinom $ron)ui l es el tumor soci do ms frecuentemente lesiones cic trici les pulmon res( como l tu$erculosis( un)ue en l m %or> de los c sos l cic triA es un respuest desmoplsic l tumor+ Disemin cin

Metst sis por .> #emtic en #ueso( cere$ro e #>* do+ Pueden p s r in d.ertidos dur nte muc#o tiempo( pues un)ue su .elocid d de crecimiento es intermedi entre el epidermoide % el n plsico( l est r situ dos perif-ric mente( no comprometen en su crecimiento inici l estructur s )ue repercut n so$re l funcin pulmon r+ P to*eni denoc rcinom s perif-ricos se # descrito como #iperpl si

El posi$le precursos de los denom tos t>pic =EAA?+

Microscpic mente( l EAA se reconoce como un foco $ien delimit do de prolifer cin epiteli l form do por c-lul s cu$oides $ ' s simil res los neumocitos tipo !( )ue demuestr n un *r n tipi citol*ic =#ipercrom si nucle r( pleomorfismo( nucl-olos prominentes?( pero no # st el *r do )ue se .e en los denoc rcinom s fr ncos+ El EAA es monoclon les % comp rten muc# s de l s mut ciones de D@AS+ Los denoc rcinom s se*,n di.ersos p trones pueden ser2 Acin r P pil r $err ciones molecul res como l s

 Gron)uiolo l.eol r Solido form do por mucin De ellos( t n solo el c rcinom $ron)uiolo l.eol r puro posee r s*os m croscpic mente( microscopi cemente % cl>nicos inconfundi$les+ Carcinoma bronquioloalveolar: Afect n Aon s perif-ric s del pulmn( en form de nodulo ,nico o con m s frecuenci como multiples ndulos difusos )ue pueden confluir p r producir un consolid cin simil r l neumon> + L c r cter>stic fund ment l de los ;GA es su crecimiento % l conser. cin de l r)uitectur l.eol r+ lo l r*o de l s estructur s e6istentes

L s c-lul s tumor les crecen en un monoc p so$re los t $i)ues l.eol res( )ue ct, n como rm An =este p trn de crecimiento se # denomin do lepidico( en lusin )ue l s c-lul s neoplsic s recuerd n m ripos s po% d s so$re un . ll + Los dos su$tipos de ;GA son mucinoso % no mucinoso; el primero est column res lt s con mucin citopl smtic e intr l.eol r prominente+ form do por c-lul s

b) CARCINOMA EPIDERMOIDE:
El c rcinom epidermoide pulmon r es un tipo de ; rcinom pulmon r no microc>tico( uno de los dos *r ndes *rupos en los )ue se cl sific el cncer de pulmn+ Es un neopl si m li*n ( son centr les( m s #ili r o peri#ili r( est rel cion do con el t $ )uismo( el epitelio cil>ndrico de los $ron)uios pierde sus cilios se tr nsform en esc moso( t>pico( % es )u> donde se ori*in el c rcinom epidermoide?( microscpic mente . n ser c-lul s esc mos s con diferente *r do de diferenci cin( l s ms diferenci d s . n producir )uer tin % perl s corne s+ Er el ms frecuente de todos los tipos pero desde # ce !7 4os super do por el Adenoc rcinom entre todos los *rupos #istol*icos de cncer de pulmn =5! " del tot l?+ Es el tipo #istol*ico ms rel cion do con el consumo del t $ co % por eso ocurre so$re todo en p cientes fum dores % fect #om$res+ Loc liA cin( #istop tolo*> % ori*en

Se loc liA princip lmente en el #ilio =centr l 97"?( r r mente perif-rico =!7"?+ Eistop tol*ic mente( est constituido por c-lul s )ue tienen )uer tin e incluso puentes intercelul res % esc m s+ Es $ st nte diferenci do % c $e l posi$ilid d de )ue formen *lo$os crneos+ E6isten form s menos diferenci d s )ue son dif>ciles de diferenci r del tipo de c-lul s *r ndes indiferenci do+ A .eces se encuentr met pl si esc mos ( displ si epiteli l % focos de fr nco c rcinom in situ en el epitelio $ron)ui l d% cente l m s tumor l+ <iene su ori*en en l s c-lul s $ s les del epitelio $ron)ui l+ Los c rcinom s esc mosos con frecuenci estn precedidos( dur nte 4os por met pl si o displ si esc mos en el epitelio $ron)ui l( )ue despu-s tr nsform en c rcinom in situ( un f se )ue puede dur r . rios 4os+

c) CARCINOMA DE CLULAS GRANDES

Son tumores epiteli les m li*nos indiferenci dos )ue c recen de l s c r cter>stic s #istol*ic s del c rcinom de c-lul s pe)ue4 s % de diferenci cin *l ndul r o esc mos + L s c-lul s t>pic mente tienen nucleos *r ndes( nucl-olos prominentes % un c ntid d moder d de citopl sm + Los c rcinom s de c-lul s *r ndes pro$ $lemente represent n c rcinom s esc mosos o denoc rcinom )ue estn t n diferenci dos )ue % no pueden reconocerse medi nte microscopi ptic +

MANIFESTACIONES CLNICAS
L s m nifest ciones cl>nic s son mu% . ri d s e inespec>fic s( siendo con frecuenci dif>ciles de distin*uir de los s>ntom s propios del fum dor crnico+ Por esto no es r ro )ue el cncer pulmon r se m nifieste primero por sus metst sis+ En un 01" de los p cientes es sintomtico( constitu%endo un # ll A*o en un r dio*r f> de tr 6 solicit d por otros moti.os+ Los s>ntom s % si*nos del cncer $ron)ui l son mu% numerosos( % deri. n de2 Efectos loc les en el pulmn2 t nto directos como por complic ciones( c us d s princip lmente por l o$struccin $ron)ui l =neumonitis o$structi. % telect si s?+ Efectos de in. sin de estructur s .ecin s2 * n*lios #ili res( r* nos medi st>nicos( pleur ( p red torcic ( ner.ios( peric rdio( etc+ Metst sis #em t*en s2 especi lmente en cere$ro( #>* do( #uesos % supr rren les+ S>ndromes p r neoplsicos2 no se rel cion n direct mente con efecto f>sicos del tumor % se de$er> n p-ptidos #ormonos>miles % mec nismos inmunol*icos+ El cu dro cl>nico del p ciente puede inici rse en cu l)uier de estos ni.eles( pudiendo l*unos s>ntom s % si*nos( le' dos % p rentemente 'enos( preceder en meses los loc les+ En *ener l( los s>ntom s loc les son ms frecuentes en los p cientes con ;N;P %( en c m$io( l s m nifest ciones sist-mic s =$ ' de peso( nore6i ( f ti* $ilid d( fie$re?( met stsic s % p r neoplsic s lo son en los con ;;P+

MANIFESTACIONES LOCALES
<os2 es el s>ntom ms frecuente % se present en el 97" de los c sos+ Es *ener lmente poco producti. % se confunde con l tos # $itu l del fum dor+ En estos p cientes( todo c m$io de c rcter de l tos de$e ser moti.o de sospec# e in.esti* cin+ Es ms frecuente en tumores #ili res % en l form $ron)u>olo8 l.eol r del denoc rcinom ( en l )ue l e6pector cin mucos puede ser( en l*unos c sos( mu% $und nte+ E6pector cin #emoptoic 2 en l*un s series se descri$e # st en un 71" de los p cientes con cncer $ron)ui l+ Por est r An su presenci en p cientes m %ores de 51 4os( so$re todo fum dores( o$li* un estudio e6# usti.o )ue demuestre o desc rte un cncer+ Gener lmente es de poc cu nt> % de . rios d> s de dur cin+ ;omplic ciones de l o$struccin $ron)ui l2 pueden de$erse direct mente l tumor( denop t> s met stsic s o infl m cin % secreciones por infeccin *re* d + Sus consecuenci s pueden ser

telect si s( neumon> s( o un com$in cin de m$ s =neumonitis o$structi. ?+ ;u l)uier de est s m nifest ciones e6i*e )ue( en los p cientes con ries*o de cncer( se e6tremen los e6menes destin dos desc rt r l e6istenci de un tumor pree6istente+ Disne 2 se o$ser. en entre un 51 31" de los p cientes con cncer $ron)ui l+ L p ricin de este s>ntom o su *r . cin( si % e6ist> por efecto del t $ )uismo( puede ser consecuenci de m,ltiples mec nismos2 o$struccin de un $ron)uio *rueso( telect si s( neumon> s( derr me pleur l( p rlisis di fr *mtic por compromiso fr-nico( etc+

;A@;INOMA NO MI;@O;H<I;O

Se tr t de un tumor epiteli l m li*no indiferenci do )ue c rece de los r s*os citol*icos propios
del c rcinom microcitico % de diferenci cin *l ndul r o esc mos + L s c-lul s tienen espec>fic mente unos nucleos *r ndes( nucl-olos dest c dos % un c ntid d moder d de citopl sm + Los c rcinom s no microciticos pro$ $lemente representen c rcinom s epidermoides % denoc rcinom s t n indiferenci dos )ue % no se pueden reconocer con el microscopio ptico+ Sim em$ r*o esc l ultr estructur l es # $itu l un m>nim diferenci cin *l ndul r o esc mos + Un . ri nte #istop tol*ic es el c rcinom neuroendocrino no microc>tico+ Se le identific por c r cter>stic s como los p trones de nidos or* noides( tr $ecul res( en roset s % en p liA d s+ Estos tri$utos # cen pens r en un diferenci cin neuroendocrin )ue puede confirm rse medi nte inmuno#isto)uimic + Este tumor present los mismos c m$ios molecul res )ue el c rcinom microc>tico+

CARCINOMA MICROCTICO
El cncer microc>tico de pulmn es uno de los tumores slidos ms *resi.os( por su rpido crecimiento % por su tendenci met st tiA r desde f ses tempr n s+ Sin em$ r*o( t m$i-n es uno de los tumores ms sensi$les los tr t mientos de )uimioter pi % r dioter pi ( con los cu les l*unos p cientes con enfermed d limit d pueden so$re.i.ir l r*o pl Ao+ Est s c r cter>stic s # n #ec#o de este tumor un modelo cl>nico so$re el cu l se # n pro$ do m,ltiples estr te*i s de tr t miento( inclu%endo tr t mientos concomit ntes con )uimioter pi % r dioter pi ( es)uem s de )uimioter pi ltern nte o de lt s dosis con soporte #em tol*ico o l utiliA cin de r dioter pi #olocr ne l profi lctic + Adems en los ,ltimos 4os el cncer microc>tico de pulmn t m$i-n se # emple do como pl t form de des rrollo de tr t mientos diri*idos contr di n s espec>fi c s o de inmunoter pi +

PATOLOGIA
Este tumor mu% m li*no posee un tipo de celul peculi r+ L s c-lul s epiteli les son rel ti. mente pe)ue4 s( con poco citopl sm ( limites celul res m l delimit dos( un crom tin nucle r *r nul r fin % nucl-olos impercepti$les o usentes+ L s c-lul s son redond s( o. l d s o fusiformes % el mold miento nucle r so$res liente+no e6iste nin*,n t m 4o t ' nte p r l s c-lul s tumor les( pero en *ener l son menores )ue tres linfocitos pe)ue4os en reposo+

El n,mero de mitosis es ele. do+ L s c-lul s crecen en *re* dos )ue no e6#i$en un or* niA cin *l ndul r ni esc mos + L necrosis es # $itu l % muc# s .eces e6tens + Muc# s .eces # % un tincin $ sofil de l s p redes . scul res de$id l incrust cin por el ADN de l s c-lul s tumor les necrtic s+ <odos los c rcinom s microciticos son de lto *r do+ No se conoce m s )ue un . ri nte2 El c rcinom microcitico com$in do( en el )ue # % un meAcl de c rcinom microcitico ms cu l)uier otro componente no microc>tico( como el c rcinom neuroendocrino no microcitico % el s rcom +

En dos tercios de los c sos del microscopio electrnico muestr *rnulos de neurosecrecin con un nucleo denso( cu%o dimetro mide unos 011 nm+ Estos *r nulos son simil res los o$ser. dos en l s c-lul s neuroendocrin s presentes lo l r*o del epitelio $ron)ui l( so$re todo en el feto % en el reci-n n cido + l e6istenci de *r nulos neurosecretores+ L c p cid d de l*unos de estos tumores p r se*re* r #ormon s polipeptidic s % l presenci de m rc dores neuroendocrinos como cromo*r nin ( sin ptofisin % ;D79( si como un sust nci p recid l #ormon p r tiroide % otros productos cti.os desde el punto de .ist #ormon l su*ieren l procedenci de este tumor p rtir de c-lul s pro*enitor s neuroendocrin s pertenecientes l epitelio $ron)ui l de re.estimiento+ Este tipo de cncer de pulmn est rel cion do m s menudo con l produccin ectpic de #ormon s+ Los c rcinom smicro microciticos *u rd n *r n rel cin con el consumo de ci* rrillos+ Pueden ori*in rse en los $ron)uios princip les o en l periferi del pulmn+ No e6iste un f se prein. sor conocid ni de c rcinom in situ+ Son los tumores pulmon res ms m li*nos met st tiA n de form mpli % prctic mente son incur $les por medios )uir,r*icos+ Los *enes oncosupresores p75 % @G0 present n frecuentes mut ciones+ L inmuno#isto)uimic pone de m nifiesto un s concentr ciones lt s de l prote>n nti poptosic G;L! en el B1" de los tumores( por el contr rio un $ ' frecuenci de l e6presin de l prote>n pro poptosic GAI+ =Si un cncer de pulmn tiene l*un s c-lul s con c r cter>stic s de S;L; % otr s c-lul s con c r cter>stic s de NS;L; se denomin cncer combinado de clulas pequeas y de clulas no pequeas. Esto no es com,n )ue ocurr ?+

CARCINOMA COMBINADO:
Ms o menos el 01" de todos los c rcinom s de pulmn m nifiest n un #istolo*> com$in d )ue contiene los dos tipos nteriores como minimo+ Alter ciones cl>nico p tol*ic s secund ri s+ Los c rcinom s pulmn pro.oc n unos c m$ios n tmicos correspondientes en el p r-n)uim pulmon r dist l punto de fect cin $ron)ui l+ L o$strucion p rci l puede determin r un cus do enfisem foc l( si es tot l d lu* r un tel ct si + L s lter ciones en el dren 'e de l s .> s respir tori s son un c us corriente de $ron)uitis supur ti. o ulceros *r .e o de $ron)uiect si s+ Los $cesos pulomon res .eces tr en l tencin # ci un c rcinom sintomtico )ue # % puesto en m rc# l supur cin prolon* d + L compresin o l in. sin de l .en c . superior puede *ener r un con*estion .enos % un edem en l c $eA % en l e6tremid d superior % l l r* un pro$lem circul torio2 el s>ndrome de l .en c . superior+

ii.

CARCINOMA BRONQUIALES

Se piens )ue los c rcinom s $ron)ui les se ori*in n en l s c-lul s de Dulc#itA% =c-lul s endocrin s? )ue recu$ren l mucos $ron)ui l % son simil res los c rcinoides intestin les+ L s c-lul s neoplsic s contienen en su citopl sm *r nulos neurosecretores de nucleo denso % r r s .eces secret n polipeptidos cti.os #ormon lmente+ Los c rcinom s $ron)ui les p recen un ed d tempr n =medi de :1 4os? % represent n el 7" de tod s l s neopl si s pulmon res+ L m %or> de los c rcinoides $ron)ui les se ori*in en los $ron)uios princip les % crece se*,n dos p trones2 P trn de m s intr lumin l esf-ric polipoide o$structi. P trn de pl c mucos )ue penetr en l p red $ron)ui l p r e6tenderse por el te'ido peri$ron)ui l =lesin en $otn de c mis ?

Eistol*ic mente( est s neopl si s( l i*u l )ue sus #omolo*os del intestino( estn form d s por nidos de c-lul s uniformes )ue tienen nucleos redeondos re*ul res con crom tin en s l % pimient ( mitosis usentes o infrecuentes % poco pleomorfismo+