Sunteți pe pagina 1din 84

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR.T. POPA, IAI


FACULTATEA DE MEDICIN-FILIALA BOTOANI

LUCRARE DE LICEN

COORDONATOR,
PROF. DR. IOANA DANA ALEXA

ABSOLVENT,
PIROJEC ( AONOFRIESEI ) ANDREEA

2009
1

ASTMUL BRONIC
Incidene i exacerbri

MOTTO:
D bolnavului tiina i talentul tu,
dar nu uita dragostea i compasiunea.
Dr. Tiberiu Ghiescu

CUPRINS
I. PARTEA GENERAL
I.1. DEFINIIE
I.2. RAPEL PATOGENIC
I.3. RAPEL FIZIOPATOLOGIC
I.4. PROBLEME DE DIAGNOSTIC
I.5. TRATAMENT
II. PARTEA SPECIAL
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
BOLNAVILOR CU ASTM BRONIC
III. PARTEA SPECIAL
III.1 MOTIVAIA STUDIULUI
III.2 IPOTEZE DE LUCRU
III.3 SCOPUL DE LUCRU
III.4 OBIECTIVE
III.5 MATERIAL I METOD
III.6 REZULTATE
IV. CONCLUZII

I. PARTEA GENERAL
I.1. DEFINIIE

Astmul bronic este o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene, asociat unei
hiperreactiviti bronice nespecifice la stimuli variai, n care intervin numeroase celule, n
special mastocite, eozinofile, limfocite T, producnd episoade recidivante de bradipnee
expiratorie, tuse, wheezing, raluri sibilante survenind n special nocturn sau dimineaa
devreme, de obicei asociate cu tulburri ventilatorii obstructive de intensitate variabil,
reversibile parial sau total, spontan sau terapeutic.
IMPORTAN:
Prevalen=5% din populaia general;
Mortalitate=2-4% din populaia general (1500-2500 de decese/an n Frana);
Economic:
- cheltuieli de 4 miliarde $/an n SUA
- anual 7 milioane de zile de incapacitate temporar de munc n Marea
Britanie.

I.2. RAPEL PATOGENIC


Astmul bronic este considerat n ultimii ani o boal inflamatorie n care
bronhospasmul este un epifenomen pasager, cu timpul, ocluzia iniial funcional se
permanentizeaz, devenind organic prin fibroz consecutiv reaciei imunitare cu
proliferare fibroblastic i colagenizare.
Inflamaia cronic a cilor aeriene determin o cretere a reactivitii bronice
consecutiv creia anumii factori trigger pot declana bronhiolo-obstrucie prin intermediul
mediatorilor eliberai de celulele inflamatorii activate.
Starea de hiperreactivitate se accentueaz prin expuneri repetate la stimulii incitatori;
poate fi tranzitorie (postvirotic) sau permanent (accentuat cu ocazia acutizrilor
bronitice); poate aprea i la persoane atopice asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor)
sau cu rinit alergic.
Factorii trigger pot fi:

alergici: praf de cas, polen, mucigaiuri, dejecii sau fanere de psri i animale,
medicamente, conservani, detergeni, vopsele, poluani atmosferici (ozon, SO2,
NO2);

infecioi;
efort fizic;
endocrini (sarcin, tulburri menstruale, tireopatii);
stres psihic.
Mediatorii celulelor inflamatorii activate sunt:
histamina;

leucotrienele;
prostaglandinele;
bradikinina.
Efectele mediatorilor inflamaiei:
bronhioloconstricia i edemul produc reducerea lumenului;
hipersecreia de mucus i descuamrile epiteliale produc colmatarea lumenului.
Modularea rspunsului inflamator se realizeaz prin citokine (IL 1, 2, 4, 5).
Cronicizarea inflamaiei i perpetuarea mecanismelor patogenice produc alterri
ireversibile ale mucoasei bronice:
- ngroarea membranei bazale a epiteliului;
- hipertrofia i hiperplazia musculaturii netede;
- neoangiogenez.
Astfel, elementul primordial al iniierii i perpeturii astmului bronic este considerat astzi
a fi reprezentat de inflamaie, ceea ce a schimbat i strategia terapeutic, plasnd n
consecin corticoterapia drept cheie de bolt a arsenalului terapeutic.

I.3. RAPEL FIZIOPATOLOGIC


Reducerea diametrului bronhiolar
Creterea rezistenei la fluxul
aerian

Scade fluxul

Cresc volumele

expirator

pulmonare

maxim
CVF
VEMS
~50%

statice
VR

~20-35%

~200%

CFR
(VER- VR)

TRAVALIUL
RESPIRATOR

nchidere prematur a bronhiolelor


creterea complianei pulmonare
scderea forei de contracie a muchilor respiratori

CVF=FVC=forced vital capacity (volumul expulzat printr-un expir maxim care


urmeaz unui inspir maxim)
CFR=capacitatea funcional rezidual

Bronhiolo-obstrucia neuniform
Tulburri de distribuie (V/Q alterat)
hiperventilaia

hiperventilaia unui

unui teritoriu

teritoriu extins

redus

HIPOXEMIE

HIPOCAPNIE

ALCALOZ

UOAR

RESPIRATORIE

(compensat prin

(prin hiperventilaie)

alcaloza care deplaseaz


SaO2 la stnga)

HIPOXEMIE

HIPERCAPNIE

SEVER

ACIDOZ
METABOLIC

I.4. PROBLEME DE DIAGNOSTIC


9

1. AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
1.1.Diagnosticul astmului n criz
Prezumia clinic
eventuale stri patologice predispozante: refux gastro-esofagian, rino-sinuzit,
polipoza nazal;
declanare n legtur cu expunerea la alergeni, infecii, factori meteorologici,
factori psihici;
prodrom eventual: rinoree cu aspect clar, strnut, tuse spastic;
acces de bradipnee expiratorie cu wheezing, survenit adesea n a doua jumtate a
nopii, nsoit de anxietate, cianoz, transpiraii, tiraj, cornaj i terminat prin tuse
cu expectoraie (vscoas, alb, perlat, cu caracter eliberator), poliurie,
somnolen;
obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor (prin air-trapping= ncarcerarea aerului),
raluri bronice (n special sibilante) pe ambele arii + subcrepitante (n caz de
suprainfecie).
Confirmarea paraclinic
Biologic: eozinofilie n snge i sput.
Radiologic: aspect pseudoemfizematos n criz (pulmon hipertransparent,
diafragm cobort, coaste orizontalizate, spaii intercostale lrgite); ntre crize,
aspectul poate fi normal (spre deosebire de emfizem).
Explorarea funcional respiratorie:
a) alterri ventilatorii:
10

- scade DEV (debitul expirator de vrf)=PEF(peak expiratory flow)- N > 450


l/min
- VEMSa<VEMSt (cu minimum 15%)
- Indice Tiffeneau (IT) <70%
- vent.mx./minut scade cu minimum 15%
- crete rezistena aerului la flux
- crete volumul rezidual (VR)
- crete capacitatea pulmonar total (CPT)
- crete compliana static
b) alterri gazometrice (n cazurile grave):
-

scade PaO2 (N> 95 mm Hg)

crete PaCO2 (N< 40 mm Hg)

- pH< 7,30 (N=7,40)


-

SaO2 <85% (N>95%).

1.2.Diagnosticul astmului ntre crize


Astmul cu remisiune complet
Clinic, radiologic i funcional normal
Necesit test de provocare nespecific (cu metacolin sau acetilcolin 1,5 mg) pentru
atestarea hiperreactivitii bronice; testul este considerat pozitiv cnd declaneaz acces
de astm, alternd i parametrii ventilatorii dinamici (VEMS, Vent. Max., DEV) cu
minimum 20%.
Astmul cu remisiune incomplet (cu fond bronhospastic permanent)
Clinic:

11

subiectiv: tuse cu expectoraie, cianoz moderat, dispnee continu, cu expir


prelungit;
obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante, wheezing;
complicaii infecioase frecvente, favorizate de hipersecreie i de defectele de
aprare imunologic.
Radiologic: hipertransparen + accentuarea desenului bronhovascular
Spirometric:
VEMS sczut;
VR crescut;
Vent. Mx./minut sczut;

Test de bronhodilataie cu 2-agonist (Salbutamol 100 mg) pozitiv=cresc DEV i


VEMS cu mn. 20% la 20 dup administrare

n caz de rezisten, se repet dup 7-10 zile de tratament cu Prednison 0,75 mg/kgc/zi;
ameliorarea cu mn. 15% a parametrilor dinamici (VEMS, DEV) spontan sau la repetarea
testului de bronhodilataie cu 2-agonist va indica un efect de restaurare a sensibilitii 2
receptorilor.
Gazometric: SaO2 <85%.

2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
12

2.1. Astmul extrinsec atopic


Mecanism
Este un rspuns anormal al organismului la contactul cu un alergen care activeaz o clon
de LyB, determinnd secreie de reagine (IgE): acestea au o afinitate special, cu depunere
pe mastocite i bazofile a cror membran explodeaz, elibernd mediatori chimici
(acetilcolin, histamin, serotonin, leucotriene, bradikinin, PGF2).
Prezumia diagnostic
caracter alergic pur (neinfecios) iniial;
apariie la vrste tinere (sub 45 de ani);
ancheta anamnestic poate releva antecedente personale sau heredocolaterale
alergice;
eozinofilie (>600/mm);
IgE crescute n snge;
teste cutanate pozitive: scratch-test, prick-test, patch-test, IDR. Prick-test-ul cutanat
cu citire imediat (15) ar fi cel mai util.
Confirmarea alergenului cauzal
testul specific de provocare a bronhospasmului (administrare de aerosoli din soluia
de alergen prezumtiv)=pozitiv.
a) iniial este un astm alergic pur (cu remisiune complet ntre crize), dar, ulterior, se
poate suprainfecta, devenind astm intricat (cu fond bronhospastic permanent);
b) este unica form care se poate vindeca

2.2 Astmul extrinsec neatopic (cu Ac precipitani)


13

Mecanism
Ca rspuns la contactul cu un alergen, n snge apar Ig anormale, cu formare de
complexe Ag-Ac cu tendin la precipitare pe membrana celulelor-int (bronice) care
sunt distruse, cu eliberare de mediatori chimici bronhoconstrictori.
Particulariti
apare de obicei la alergeni profesionali;
evolueaz cu accese paroxistice pe fond bronhospastic permanent.

2.3.Astmul intrinsec
Mecanism (incert)
i n acest caz a fost incriminat o reacie alergic la endoalergeni (produi de
distrugere i toxine microbiene) formai la nivelul spinelor iritative (focare de infecie
amigdaliene, sinusale), deci ar fi un astm infecto-alergic (astm atopic intrinsec).
Particulariti
caracter infecios (provocat sau favorizat de infecii);
vrsta apariiei: peste 45 de ani;
clinic- tuse cu expectoraie muco-purulent, raluri subcrepitante;
sputa conine neutrofile i ageni bacterieni;
evoluie spre emfizem pulmonar i CPC (ca de altfel toate formele cu remisie
incomplet ntre crize).

14

3. DIAGNOSTICUL DE FORM CLINIC


3.1. Astmul alergic
3.2. Astmul infecios
3.3 Astmul indus de efort
Definiie: criz bronhospastic cu patogenie neclar, care survine la persoane cu
hiperlabilitate bronic, adesea dup efort (n special alergare), i care poate fi prevenit
prin administrarea prealabil de cromoglicat disodic, simpaticomimetice i anticolinergice,
mai puin prin aminofilin, corticoterapia fiind total ineficient.

3.4. Astmul cu intoleran la aspirin (sau alte analgetice)


reprezint o form particular de astm neatopic;
apare de obicei la bolnavi cu rinit, sinuzit, polipi;
survine la circa 30 dup ingestia analgeticului;
fenomene de nsoire: rinoree, cefalee migrenoid, eritem intens al capului, edeme
labiale, senzaia de constricie toracic.

3.5 Astmul profesional


Particulariti:
prodroame alergice la locul de munc: rinoree, salve de strnuturi;
criza bronhospastic apare la locul de munc i cedeaz la scoaterea din mediu
(concedii, week-end);
certificarea alergenului profesional se face prin:
- prezena alergenului prezumtiv la locul de munc
- test de provocare bronic (+).

15

4. DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE
4.1. Severitatea accesului
CRITERII DE GRAVITATE
A) Clinice
imobilizare la pat;
dificultate de a vorbi (vorbire sacadat);
reducere pn la dispariie a wheezing-ului i tendin la tcere respiratorie;
utilizarea muchilor accesori -> tiraj supraclavicular i suprasternal;
frecvena respiratorie >= 20/min;
frecvena cardiac >= 120/min;
puls paradoxal (prin variaii ale Tas peste 18 mm Hg);
emfizem subcutanat i mediastinal asociat;
pneumotorax asociat;
tulburri de contien: agitaie -> epuizare, confuzie, com.
B) Ventilatorii debit expirator de vrf (efectuat cu peak- flowmeter Wright) DEV <
150 l/min care nu crete, dup 1 h de tratament corect, la peste 50% din valorile
teoretice.
C) Gazometrie

PaO2 < 60 mm Hg;

PaCO2>70 mm Hg;

pH <7,30;

16

SaO2<85%.

D)Terapeutice- ineficiena 2-adrenergicelor.

4.2. Severitatea formei clinico-evolutive (conform Consensului de la Bethesda,


1995)
4.2.1.Astmul intermitent (palier 1)
crize< 1/spt. (de durat scurt);
crize nocturne < 2/ lun;
absena simptomelor + probe respiratorii normale ntre crize;
DEVa i VEMSa peste 80% din valorile teoretice, cu variabilitate zilnic sub 20%
(N < 10%, n astm >15%).
4.2.2.Astmul persistent uor (palier 2)
crize >1/spt., dar <1/zi care pot afecta activitatea fizic i somnul;
DEVa i VEMSa peste 80% din valorile teoretice, dar cu variabilitate zilnic 2030%.
4.2.3.Astmul persistent moderat (palier 3)
crize cotidiene care afecteaz activitatea fizic i somnul;
crize nocturne > 1/spt.;

necesitate cotidian de 2-adrenergice;

DEVa i VEMSa ~ 60-80% din valorile teoretice, cu variabilitate zilnic peste 30%,
dar cu posibilitate de normalizare terapeutic.

17

4.2.4.Astmul persistent sever (palierul 4)


crize frecvente pe fond bronhospastic permanent;
crize nocturne frecvente (n fiecare noapte);
activitatea fizic este limitat notabil;
DEVa i VEMSa sub 60% din valorile teoretice, cu variabilitate zilnic peste 30%,
fr posibilitate de normalizare terapeutic.

18

5. DIAGNOSTICUL COMPLICAIILOR
5.1. Complicaiile imediate
pneumotorax spontan
emfizem subcutanat

provocate de accese de tuse;

emfizem mediastinal
fracturi costale
atelectazie segmentar (obstrucie bronic prin dop de mucus).

5.2. Complicaiile tardive


suprainfecie bronic (astm bronic intricat) -> emfizem -> CPC;
pneumonii intercurente.

5.3. Complicaiile iatrogene


prin abuz de corticoizi orali (sistemici):
- corticodependen
- osteoporoz
- sindrom cushingoid
- DZ
- HTA
- ulcer
- tendin la infecii;
19

prin abuz de corticoizi topici:


- candidoz bucal
- disfonie;

prin abuz de beta-adrenergice:


- iritabilitate
- tremurturi digitale
- crampe musculare
- tahicardie, extrasistole, creterea TA
- pulmon blocat;

prin abuz de aminofilin:


- anxietate, iritabilitate, insomnie;
- convulsii.

Cauze de deces:
a)insuficien respiratorie acut (prin obstrucie broniolar);
b)oprire cardiac (prin administrare rapid de aminofilin, cu descrcare catecolic brutal
consecutiv, n special la coronarieni).

20

6. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
6.1. Bronita cronic astmatiform acutizat (anamnestic)
6.2. Insuficiena ventricular stng acut (astm cardiac adesea asociat cu
bronhospasm)

6.3 Pneumotoraxul spontan (poate evolua cu insuficien respiratorie acut)


6.4. Embolia pulmonar (se poate asocia cu bronhiolospasm)
6.5. Corpii strini endobronici (wheezing i stridor unilateral)
6.6. Obstrucia traheal sau laringian (dispnee inspiratorie + stridor, dar fr
hiperinflaie)

6.7. Bronhopneumonia cu component bronhospastic


6.8. Hiperventilaia intens (din acidocetoza diabetic, acidoza renal, intoxicaii)
6.9. Sindromul de hiperventilaie de cauz anxioas (cu alcaloz respiratorie i
tetanie consecutiv)

6.10. Bolile sistemice cu hipereozinofilie (E > 20-30%, >1000/mm)


6.10.1. Sindromul Churg-Strauss

angeit plurisistemic;

stare general alterat;

bronhiolospasm sever greu receptiv la tratament.

6.10.2. Periarterita nodoas


colagenoz cu determinri arteritice pluriviscerale;
bronhioloobstrucie cu dopuri mocoide;

21

IgE >3000 mg/100 ml;


radiologic:infiltrate migratorii recidivante.

6.11. Parazitozele (ascaridioza, trichineloza)


febr;
crize bronhospastice + sibilante;
hipereozinofilie (>1000/mm);
radiologic: infiltrate fugace.

6.12. Sindromul carcinoid


crize bronhospastice;
rash cutanat;
vrsturi, crampe abdominale cu debacluri diareice;
acid hidroxi-indol acetic urinar crescut;
bronhoscopia/CT +biopsie traneaz diagnosticul i stabilete sediul: pulmonar
(periferic sau bronic central) sau digestiv.

22

I.5. TRATAMENT

OBIECTIVE TERAPEUTICE:
1) controlul simptomelor (inclusiv cele nocturne);
2) prevenirea crizelor;
3) meninerea funciei respiratorii ct mai aproape de normal;
4) meninerea unei activiti fizice quasi-normale (inclusiv practicarea sportului);
5) evitarea efectelor secundare ale medicaiei;
6) prevenirea instalrii bronhoobstruciei cronice ireversibile, invalidante i a cordului
pulmonar cronic;
7) evitarea riscului de moarte subit.

23

MEDIU AMBIANT

ORGANISM

ALERGENI

ANTICORPI

HIPOSENSIBILIZARE

REACIA Ag-Ac
SPECIFIC

(IMUNOTERAPIE)

CROMOGLICAT
KETOTIFEN

ELIBERARE DE MEDIATORI

ANTIHISTAMINICE
CORTICOSTEROIZI

24

BRONHOSPASM

EDEM

BRONHOCONSTRICIE
BETA-ADRENERGICE
ANTICOLINERGICE
METILXANTINE

BRONHIOLOOBSTRUCIE
Punctele de impact ale medicaiei antiastmatice

PRINCIPII:
1. tratament etiologic preventiv (msuri antialergice specifice);
2. tratament citoprotector prevenirea apariiei i aciunii mediatorilor chimici (msuri
antialergice nespecifice);
3. tratament simptomatic stoparea sau ameliorarea reaciei inflamatorii tisulare
endogene: edem, secreie, bronhospasm;
4. ameliorarea fondului psihoneurovegetativ i endocrin.

25

1. TRATAMENTUL ETIOLOGIC
1.1. Prevenirea expunerii la alergenul cauzal (msur ideal, dar numai parial
realizabil):
evitarea contactului cu alergeni casnici (praf, mucigai) i profesionali (pulberi
industriale, fin, pene, peri de animal, scame), prin schimbarea locului de munc
sau/i a locuinei (exist ns i alergeni ubiquitari i polialergizri);
evitarea expunerii la factori ce cresc ventilaia bronic (cea, fum, schimbri brute
de temperatur, iritani ai mucoasei nazale, fum de tutun).

1.2. Hiposensibilizarea specific (imunoterapia)


Principiu: administrarea s.c. de doze mici, progresive, de alergen cauzal, pentru a
determina apariia de Ac blocani (IgG) care, la expunerile viitoare la Ag, prevenind reacia
imediat prin Ac de tip IgE (mecanismul este complex i incomplet elucidat).
Indicaii: astmul atopic extrinsec la tineri, suficient de jenant dar necomplicat, nedrogat,
care nu a fost tratat ndelung cu Prednison, provocat de pneumalergeni naturali a cror
excludere nu este posibil (praf de cas, polen, fanere, acarieni); tratamentul este aplicabil
doar n caz de identificare precis a alergenului trigger.
Contraindicaii:

26

a) specifice: astm neatopic, astm sever sau instabil, astm infecios, astm vechi, cu
polialergizare;
b) generale: afeciuni disimune, neoplazii, angin pectoral, HTA.
Substane folosite:
extrase tradiionale:
- produi apoi
- extrai retard adsorbii pe un adjuvant (avantaj:mrirea intervalului ntre
injecii);
extrase modificate (scad antigenitatea fr a reduce puterea imunogen, deci
capacitatea de a induce Ac blocani):
- tolerogeni (Ag conjugai cu polietilenglicol pentru a suprima rspunsul IgE)
- alergoide (Ag polimerizai, cu creterea consecutiv a greutii moleculare,
pentru a masca un numr de situsuri antigenice);
alergeni purificai i stadializai (ca durat de via i control al puterii i
reproductibilitii efectelor).

Metoda de lucru se desfoar n dou faze:


I.Inducia (prin doze progresive)
- metoda lent tradiional (n care doza-plafon se atinge n 3-4 luni, aplicabil ambulator);
- metoda rapid rushed (n care doza-plafon se atinge n 3-4 zile, prin injecii
pluricotidiene, aplicabil numai n spital).
II.ntreinerea se aplic n caz de eficacitate, prin repetarea dozei-top regulat, timp de
mai muli ani.

27

Cazuri speciale:
alergenii sezonieri (polen, puf de plop)
- metoda presezonier (n care hiposensibilizarea ncepe cu 3-4 luni naintea sezonului
polenic, continund pn la doza maxim tolerat i ntrerupnd n sezon)- se execut 23 ani la rnd
- metoda cosezonier (recomandat la cei consultai pentru prima oar n sezonul
polenic, crescnd progresiv pn la doza minim eficace);
rezultate bune:80% din cazuri n astmul polenic, dar numai 55-70% din cazuri n astmul de
cas;
astmul cu elemente infecioase -> hiposensibilizarea se face cu autovaccin.
Perspective: administrarea de fragmente Fc, obinute din molecula IgE, care s blocheze
receptorii pentru IgE ai mastocitelor, fcnd imposibil unirea alergenului cu IgE
(Hamburger& Stanworth).

28

2. TRATAMENTUL PROTECTOR
CROMOGLICAT DISODIC (Intal, Lomudal)
Mod de aciune: stabilizeaz membrana mastocitelor, mpiedicndu-le degranularea i
eliberarea de mediatori chimici; necesit deci administrare naintea expunerii la alergeni
sau efort.
Indicaii:
astmul intrinsec atopic pur la tineri (indicaie principal, rezultate optime);
astmul infantil;
astmul la gravide;
astmul tratat cu Prednison (la apariia complicaiilor cortizonice);
astmul la efort;
astmul la analgetice.
Mod de administrare: 1 capsul=20 mg/4-6h, pulverizat cu ajutorul unui insufltor
(Spinhaler). Efectul ncepe la 15, este maxim la 30 i dureaz circa 4h.

29

Eficien: dup minimum 3 sptmni de tratament.


Efecte secundare: uoar sedare, somnolen.

NEDOCROMIL SODIC (Tilade)


Mod de aciune: asemntor cu cel al cromoglicatului disodic, dar cu eficien superioar.
Indicaii:
astmul atopic recent instalat sau
astmul cronic (permite reducerea dozei de corticoizi).
Mod de administrare: similar, 4 mg (2 pufuri) * 2-4/zi.

KETOTIFEN (Zaditen)
Mod de aciune (asemntor cromoglicatului):
stabilizeaz membrana mastocitelor i a bazofilelor, mpiedicnd degranularea i
eliberarea de mediatori chimici;
nhib fosfodiesteraza, deci degradarea AMPc;
antagonist calcic, relaxeaz musculatura bronic;
ar reface receptivitatea -receptorilor la -agoniti (deci ar combate tahifilaxia).
Indicaii:

30

astm bronic cu component alergic, de toate tipurile, dar n special astmul la polen
(hay fever);
alergodermii.
Mod de administrare: 1 tb=1 mg * 2/zi p.o., n cursul meselor (mx. 8 mg/zi); efectele
benefice apar dup mn. 4 sptmni, permind reducerea dozei de corticoizi.
Efecte secundare: uoar somnolen (doar n primele sptmni de tratament).

3. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
3.1. Medicaia beta-adrenergic
Arsenalul terapeutic
Neselective (dau i efecte secundare cardiovasculare prin 1stimulare)
ADRENALINA (Epinephrine)
Semiselective (generaia a II-a dau efecte secundare
moderate)

ISOPRENALINA (Aludrin, Bronhodilatin, Isuprel)1h

ORCIPRENALINA (Alupent, Astmopent)-4h


Selective (generaia a III-a fr efecte secundare)

31

a)cu durat medie de aciune (6h) i efct rapid (1-2)


TERBUTALINA (Bricanyl, Brethine)
FENOTEROL (Berotec)
SALBUTAMOL (Albuterol, Ventolin, Sultanol)
CLENBUTEROL (Spiropent)
PIRBUTEROL
PROCATEROL
b)cu durat lung de aciune (12h) i efect tardiv (10-12)
SALMETEROL (Serevent)
FORMOTEROL (Foradil)
c)cu durat super-lung de aciune (24h)
BAMBUTEROL
Mod de aciune:
stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescnd AMPc intracelular;
inhibarea degranulrii mastocitare (stabilizeaz mastocitele);
stimularea mecanismului de autoepurare bronic muco-ciliar;
scderea exsudrii plasmatice.
Indicaii:
1) preparatele short-acting (SA)
curativ pentru cuparea rapid a crizei
preventiv n astmul indus la efort;
2)

preparatele long-acting (LA)


astm moderat sau sever care necesit corticoterapie topic zilnic, n special cnd
aceasta nu controleaz suficient mai ales crizele nocturne
32

preventiv n astmul indus la efort (n iminena unui efort prelungit); nu se


recomand n criz.
Efecte secundare:

1-stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul drogurilor selective


sau la administrarea per lingual); se maifest prin: anxietate, acrotremurturi,
palpitaii, tahicardie -> aritmii -> angor -> moarte subit (prin creterea consumului
de O2 al miocardului); drogurile neselective (adrenalina, efedrina) sunt
contraindicate deci la coronarieni, hipertensivi, hipertiroidieni;

tahifilaxia (rezistena la drog consecutiv folosirii prea frecvente) impune ca


remedii: schimbarea cii de administrare, schimbarea drogului sau o pauz de mn. 7
zile;
inducerea strii de ru astmatic (consecutiv mririi progresive a dozei, datorit
scderii eficacitii); mecanismul este neclar, fiind totui invocate:
- blocarea -receptorilor
- agravarea dispneei datorit creterii vscozitii mucusului
- agravarea obstruciei prin vasodilataie bronic
- tulburrile de distribuie (ale raportului V/Q consecutiv vasodilataiei
pulmonare);
hipokaliemia.
Mod de administrare:
a) per os:
SALBUTAMOL 1 cp (92 mg) * 3-4/zi
TERBUTALINA 1 cp (2,5 mg) * 2-3/zi

33

Dezavantaje: efect tardiv, doze necesare mai mari, efecte secundare mai frecvente
(anxietate, tremor, HTA, aritmii, angor);
b) inhalator (cu ajutorul unui nebulizator presurizat, cu eliminare dozat=metered
dose inhaler):
- n criz:
FENOTEROL 1 doz=200 g
SALBUTAMOL 1 doz=100 g
Se administreaz cte 2 doze.
- preventiv:
SALMETEROL (1 doz=25g), 2 doze/12 h (100 g/zi) n formele moderate i 4
doze/12 h (200 g/zi) n formele severe.
Instruirea bolnavului privind modul de utilizare este esenial pentru eficien: dup
un expir forat, se inspir lent 3-5 (concomitent cu o apsare la nceputul inspirului),
dup care se continu inspirul pn la capt, urmat, dup o pauza de cca. 10, de un
expir lent i apoi, dup o pauz de 3-5, de un al doilea inspir lent cu nc o doz (prima
administrare ar deschide calea pentru ca particulele s ajung la locul de
aciune);eficiena depinde de urmtoarele condiii:
- mrimea particulelor s fie sub 1, de aceea nebulizatorul trebuie inut la cca 10 cm
de gur, eventual cu ajutorul unui dispozitiv intermediar (camer intermediar de
inhalaie=spacer);
- viteza coloanei de aer n cursul inspirului trebuie s fie mic, pentru ca deplasarea
aerului s fie laminar (i nu turbulent), altfel particulele se depun pe pereii bronhiilor
mari;

34

Spacer improvizat
Sticla de plastic de 2000 ml fr dop (diametru optim) care se decupeaz la mijloc,
ntroducndu-se jumtile una n alta pentru a reduce volumul la 1500 ml; se practic
un orificiu la captul distal n care se introduce piesa bucal a buteliei cu aerosol; se
etaneizeaz cu leucoplast, la captul proximal; pacientul va inhala aerosolul.
Mod de utilizare:
- se agit ntreg dispozitivul
- se administreaz doza necesar n camera de inhalaie
- expir complet -> 3-4 inspiraii lente i adnci.
- cile aeriene s fie permeabile, deoarece obstrucia cu mucus a bronhiolelor scade mult
eficiena, de aceea administrarea i.v. de Aminofilin 240 mg cu 30 nainte este benefic.
N.B. a)utilizarea frecvent i de lung durat se face doar asociat cu corticoizi inhalatori
(altfel crete mortalitatea);
b)administrarea parenteral trebuie evitat (risc de reacii adverse);
c)macrolidele cresc eficiena -adrenergicelor;
d)gazul vector folosit n nebulizatoare, ca i n alte spray-uri clorfluormetanul - , ar
contribui la reducerea stratului de ozon al atmosferei;
e)preparatele cu lung durat de aciune se folosesc doar profilactic.

3.2. Medicaia anticolinergic


ATROPINA (0.5 mg i.v.) a fost mult folosit n trecut, astzi ns rareori, deoarece
efectul benefic este scurt, iar efectele nedorite sunt numeroase:
crete vscozitatea mucusului;

35

inhib micrile cililor (favoriznd infecia);


tahicardizeaz;
alte efecte secundare: retenie de urin, creterea presiunii oculare (riscant n
glaucom), pareza musculaturii netede intestinale.

YPRATROPIUM (Atrovent-spray)
Mod de aciune: inhib competitiv aciunea acetilcolinei asupra receptorilor colinergici
din mastocite i miocitele bronice, scznd GMPc intracelular i determinnd
bronhodilataie; ar bloca de asemenea reflexul bronhoconstrictor declanat de fum, tutun i
SO2.

Avantaje:
are efect benefic mai durabil (intr n aciune n 30-60 i dureaz 8-12h);
nu are efectele secundare ale atropinei (poate fi deci administrat la prostatici, n
glaucom);
nu d tahifilaxie;
poate fi asociat cu simpaticomimeticele i aminofilina (mecanismul de aciune fiind
diferit).
Dezavantaj: ntreruperea brusc poate da rebound
Doza: 40 g *4/zi
Indicaii:
36

astmul greu controlabil cu alte droguri (medicament de rezerv) i care necesit


corticoterapie inhalatorie n doze mari;
BPOC (unde tonusul vagal este o component reversibil major).

OXYTROPIUM
Prezint avantaje similare, constituind de asemenea un medicament de rezerv. Doza: 100
g/doz-spray.

3.3 Metilxantinele
TEOFILINA (alcaloid extras din frunzele de ceai) a fost introdus nc din 1922 de
Hirsch; astzi este preferat derivatul de semisintez:

AMINOFILINA (teolfilin-etilen-diamina) este mai hidrosolubil.


Mecanism de aciune (nu este nc bine elucidat):
ar bloca receptorii adenozinei;
ar inhiba fosfodiesteraza, crescnd AMPc intracelular;
ar transloca ionii de Ca intracelular (efect blocant calcic?);
ar inhiba prostaglandinele.
Efecte utile:
bronhodilataie;
37

creterea forei de contracie a diafragmului;


stimularea transportului muco-ciliar;
scderea PAP (efect benefic n HTAP din CPC);
scderea eliberrii mediatorilor mastocitari;
diuretic i inotrop (+).
Efecte adverse:
iritabilitate, anxietate, insomnie
cefalee
palpitaii
reflux gastro-esofagian
convulsii, com
Forme de administrare:
1 tb=100 mg;
1 fiol=240 mg;
1 supozitor=320/360/480 mg;
1 tb retard=100/200/300/400/600 mg.
Contraindicaii relative:
hipertiriodism, tireotoxicoz;
infarct miocardic acut;
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv;
epilepsie.

38

N.B. Individualizarea terapiei se face optim prin dozarea aminofilinemiei (valori


recomandabile: 10-20 g/ml; sub 10 g/ml-> ineficien; peste 20 g/ml-> toxicitate).

ENPROFILINA ar avea eficien mai mare i efecte secundare reduse, fiind


recomandabil n crizele severe.

4. TRATAMENT PATOGENIC
4.1. Corticoterapia
Inflamaia fiind considerat astzi elementul-cheie n iniierea i ntreinerea astmului,
corticoterapia constituie arma esenial a terapiei de fond. Din arsenalul corticoterapic
foarte bogat, corticoterpia oral a rmas o medicaie de rezerv aplicabil cazurilor
avansate, rezistente n timp ce terapia inhalatorie constituie tratamentul de baz al
majoritii cazurilor, iar corticoterapia injectabil i.v. o arm redutabil n crizele severe i
n starea de ru astmatic.
ARSENALUL TERAPEUTIC

39

I.Glucocorticoizi
a)de urgen (rapid active administrare i.v.)
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT
METILPREDNISOLON (Urbason)
TRIAMCINOLON (Volon A solubil)
b)de durat medie (ore, zile- administrare p.o.)
PREDNISON (Supercortil)
PREDNISOLON (Supercortizol)
METILPREDNISOLON (Medrol)
DEXAMETAZON (Superprednol)
c)retard (sptmni administrare i.m)
TRIAMCINOLON (Volon A i B n suspensie)
METILPREDNISOLON (Medrol-depot)
BETAMETAZON (Diprophos)
d)aerosoli
DEXAMETAZON (Auxizone)
BETAMETAZON (Bextazol)
BECLOMETAZON (Becotide)
FLUNISONID (Broncort)
BUDESINID (Pulmicort)
II.ACTH sintetic durat medie sau retard
TETRACOSACTID (Synacthen, Cortrosyn)

4.2. Antagonitii receptorilor leucotrienici


MONTELUKAST (Singulaire)

40

Indicaii: profilaxia i tratamentul cronic al astmului bronic; nu se administreaz n criz.


Mod de administrare: 1 tb=10 mg/zi p.o. seara la culcare (1 tb=5 mg la copii).
Efecte secundare:
(rareori) cefalee, dureri abdominale, grea, vrsturi, sindrom Churg-Strauss (la
reducerea corticoterapiei sistemice);

Interfereaz citocromul P450 (risc de intoxicaie la warfarin, fenitoin).

ZAARLUKAST i PRANLUKAST cte 20 mg *2/zi ar avea eficien i efecte


secundare asemntoare.

5. ALTE MIJLOACE TERAPEUTICE


5.1. Antihistaminicele:
CLEMASTINA (Tavegyl-spray) i
HISTAGLOBINA s.c., 1 fl/4 zile ar conferi o imunizare antihistaminic.

5.2. Calcium-blocanii (NIFEDIPINA) ar scdea bronhoconstricia i ar inhiba


eliberarea de histamin; ar fi mai eficieni n astmul la efort.

5.3. Sulfatul de magneziu 1200 mg i.v. lent sau inhalator relaxeaz musculatura
bronic i crete fora de contracie a musculaturii respiratorii.
41

5.4. Medicaia antiinfecioas


5.5. Fluidifiantele i expectorantele, drenajul postural, exerciiile de relaxare i
tehnicile de tuse staccato pot fi de asemenea utile.

5.6. Imunomodulatoarele (LEVAMISOL, INTERFERON)


5.7. Psihoterapia
5.8. Climatoterapia
5.9. Terapii alterne

TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM


1. Oxigen umidificat- pe sonda endonazal, cu debit de 5-6 l/min.
2. Bronhodilatatoare beta-adrenergice inhalator (ALBUTEROL, SALBUTAMOL,
TERBUTALINA, FENOTEROL); se administreaz iniial 2 doze (pufuri), apoi se repet
cte 2 pufuri/15 pn la ameliorare sau toxicitate (tremurturi, tahicardie), apoi cte 2
pufuri/4h pn la stabilizare.
3. Aminofilin
a) p.o. (400 mg odat, cca 6 mg/kgc) se absoarbe n circa 20 sau
b) i.v. (240 mg administrate lent, n 10-20)
Rezultate: asocierea acestor 3 msuri rezolv majoritatea crizelor de astm.

42

n caz de eec se recomand spitalizare de urgen;


1.Se repet administrarea anterioar:
AMINOFILNA 1 f/6h (mx. 1000 mg/zi);
SALBUTAMOL sau FENOTEROL cte 2 doze/6h (inhalator).
2. Corticoterapie i.v. (eventual repetat, la 4-6h), cu efect tardiv (la peste 2h);
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT 50-100 mg sau
METILPREDNISOLON 250 mg sau
SOLUDECADRON 4 mg
3. Prednison, cur scurt (7 zile), asociat din prima zi corticoterapiei parenterale.
4. Antibiotice n caz de sput purulent i febr.

STAREA DE RU ASTMATIC
Definiie: acces sever de dispnee care dureaz cel puin 24h, refractar la
bronhodilatatoarele obinuite, i care - prin durat, intensitate i evoluie spre com
hipercapnic amenin viaa bolnavului.

PROBLEME DE DIAGNOSTIC
1. AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Tabloul clinic este sugestiv:

43

tulburri de contien;
imposibilitatea de a vorbi;
sudori reci ale feei i extremitilor;
cianoz;
absena, n mod obinuit, a tusei i expectoraiei (din cauza epuizrii);
murmur vezicular foarte diminuat (prin spasm accentuat), fr raluri sibilante;
polipnee peste 25/min (dar cu expir prelungit);
hTA (pn la colaps);
tahicardie> 120/min;

alterri gazometrice: PaO2 < 65 mm Hg, ph <7,3.

n cazurile grave se asociaz:


hepatomegalie dureroas i jugulare turgescente (cord pulmonar subacut);
torace blocat, imobil;
encefalopatie hipercapnic

2. IDENTIFICAREA FACTORULUI DECLANATOR


sevraj brutal al corticoterapiei;
abuz de -adrenergice fr corticoizi topici asociai;
expuneri prelungite la alergeni;
traume psihice majore;
afeciuni respiratorii grave asociate

TRATAMENT
44

1.ETAPA PRESPITALICEASC
oxigenoterapie cu masc, cu un debit de 6-8 l/min;

2-adrenergice inhalator sau nebulizat n oxigen

corticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau Metilprednisolon 1 mg/kgc;

n caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 g/kgc/min i.v. sau s.c. 0,3 ml din soluia
1%0 la fiecare 15-20.

2.ETAPA HOSPITALIER
1) Monitorizare
la fiecare 15 minute: numr de respiraii/min, frecvena cardiac, TA

la fiecare or: PaCO2, PaO2 , pH sanguin

la fiecare 8 ore: Na, K


2)Hidratare

Glucoz 5% 2 pri + NaCl 9%0 1 parte, 2,5-5l/zi;

NaHCO3 42%0 1 mEq/kgc sau THAM 250 ml

3) Corticoterapie HHC 500 mg/4-6h i.v.+ PREDNISON 1-1,5 mg/kgc/zi; dup


obinerea ameliorrii, se renun la HHC, pstrnd corticoterapia p.o. n aceeai doz
timp de 3 zile,dup care se reduce treptat.
4) Oxigenoterapie 6-8 l/min, umidificat, pe sond endo-nazal, intermitent, cu pauze la
15-30
5) Metilxantine: AMINOFILIN 480 mg i.v. n cca. 20 apoi ntreinere cu 0,5
mg/kgc/h n perfuzie i.v. sau ENPROFILIN
6)Antibiotice AMPICILINA sau OXACILINA, asociate cu GENTAMICINA
7) Ventilaia asistat, cu presiune intermitent pozitiv, asociat cu aerosoli
bronhodilatatori
45

A se evita:
1. Sedativele i hipnoticele.
2. Simpaticomimeticele
3. Aspirin.
4.Penicilina (risc de hipersensibilizare preexistent).
5. Oxigenoterapia continu, nesupravegheat.

II. PARTEA SPECIAL


II.1. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
BOLNAVILOR CU ASTM BRONIC
ngrijirea bolnavilor la secia de pneumologie dei vizeaz mbolnvirile aceluiai
aparat, este destul de diversificat, ntruct printre ei, alturi de cazurile cronice, care
necesit o ngrijire intermitent, de lung durat, se gsesc numeroase cazuri hiperacute, cu
iminen permanent a pericolului de moarte. Deficitul de oxigen al organismului prezent
ntr-o msur mai mic sau mai mare, la majoritatea afeciunilor pulmonare, face ca
46

ngrijirile elementare, metodele de explorare paraclinic ca i tehnicile utilizate n


tratamentul i n ngrijirea acestor bolnavi s prezinte multe asemnri.
mbolnvirile aparatului respirator au totdeauna repercursiuni negative asupra
suprafeei respiratorii. Chiar i afeciunile catarale ale cilor respiratorii superioare produc
o oarecare senzaie de dispnee dac sunt nsoite de tuse i expectoraie. Bolile pulmonare
se repercuteaz i asupra funciei aparatului cardiovascular, a crei sarcin o ngreuneaz.
O parte nsemnat a bolilor pulmonare au caracter infecios, cum sunt pneumoniile,
abcesul pulmonar, gangrena pulmonar, procesele tuberculoase ale plmnilor, ceea ce
impune sarcini n plus personalului de ngrijire.
Bolile aparatului respirator genereaz multiple tulburri psihice, dintre care unele se
aseamn cu acelea din bolile cardiovasculare, fiind cauzate de deficitul de oxigenare a
creierului i de sentimentul fricii violente de moarte iminent. Aceste stri i dup
mbuntirea bolii pulmonare pot fi urmate de depresiune, adinamie i astenie pronunat
sau de idei obsesive, nsoite de o not anxioas, care se accentueaz spre sear i noapte.
Bolile cronice ale plmnilor, ca emfizemul pulmonar, broniectazia sau astmul pot
tulbura, de asemenea echilibrul psihic al bolnavului, de care asistenta trebuie s in cont la
ngrijirea acestor bolnavi.
Asigurarea condiiilor de mediu. Saloanele bolnavilor pulmonari s fie orientate cu
ferestrele spre nord, pentru a primi o luminozitate intens i permanent, fr aciunea
direct a razelor solare. Este bine dac n faa saloanelor exist terase mari, unde bolnavii,
n cursul zilei, pot fi adui afar mpreun cu paturile lor, pentru aeroterapie. Saloanele s
fie nclzite moderat eventual cu 1-2 mai sczut de temperatura optimal a saloanelor,
adic 18-19 C. Fac excepie bolnavii cu afeciuni bronice inflamatorii, care necesit o
atmosfer cald, cu umiditate ridicat. Ridicarea valorilor higroscopice ale aerului din
salon se face cel mai bine prin aerosolizare. Saloanele trebuie s aib o ventilaie bun. Se
va avea grij ca saloanele n care se ngrijesc bolnavi cu expectoraii i exhalaii fetide,
sistemul de ventilaie s fie perfect i permanent.
47

La amplasarea bolnavilor se va avea grij ca cei cu mbolnviri cu caracter infecios ca


pneumoniile, supuraiile pulmonare i altele, cauzate de germeni transmisibili, s fie
internai n saloane separate, sau dac acest lucru nu este posibil, s nu fie pui lng tineri,
diabetici sau vrstnici.
Mobilierul s fie ct mai simplu, care nu reine praful. Patul este bine s fie deplasabil pe
rotie. n saloanele unde se interneaz bolnavi cronici, cu o durat mai lung de spitalizare,
o condiie esenial a confortului este ntreinerea nevoilor intelectuale ale bolnavilor prin
aparate de radioficare i televizoare cu cti individuale.
La curenia zilnic i general a saloanelor trebuie evitat ridicarea prafului, care, n
urma uscrii sputei infectate, conine un numr nsemnat de germeni patogeni. Din acest
motiv, curenia se va face exclusiv cu aspiratoare i crpe umede. Secia de pneumologie
trebuie s aib plan de dezinfecie curent i terminal, care trebuie respectat.
ngrijirile generale. La majoritatea afeciunilor pulmonare poziia cea mai convenabil
pentru bolnav este cea semieznd. Acest lucru ns nu trebuie forat i dac starea
bolnavului nu contrazice, alegerea poziiei trebuie lsat la discreia lui. n toate cazurile
ns, el va fi ndemnat s-i schimbe poziia ct mai des, pentru a evita complicaiile
hipostatice. n caz de hemoptizie sau embolie pulmonar, bolnavul trebuie meninut n
repaus absolut, cu capul i trunchiul ridicat, cci micrile active vor putea favoriza
repetarea complicaiilor. Poziia luat de bolnav n pat sau la marginea patului n cursul
acceselor de astm bronic, trebuie fcut ct mai comod cu ajutorul anexelor, sau
sprijinindu-l cu brae.

48

Toaleta bolnavului se va face n funcie de starea lui, ferindu-l n mod deosebit de


curenii de aer rece, care ar putea redetepta infecii virotice latente. Trebuie avut n vedere
c muli bolnavi pulmonari transpir abundent, ceea ce face ca pielea s fie foarte fragil,
care se lezeaz uor i fac mai repede escare de decubit. Lenjeria bolnavilor transpirai
trebuie imediat schimbat, ori de cte ori este nevoie. Este bine ca pielea transpirat s fie
splat cu alcool mentolat, care nvioreaz circulaia periferic.
Alimentaia bolnavilor pulmonari s fie adaptat perioadei de evoluie a bolii. n
perioadele febrile dieta bolnavului s fie alctuit din alimente lichide i pstoase, bogate
n vitamine, n special n vitamina C. Mai trziu, cnd fenomenele acute se linitesc, va
primi o diet mixt, hipercaloric, dar alctuit din alimente uor digerabile. Trebuie
asigurat i aportul cantitativ de lichide, lund n consideraie i pierderile prin expectoraie,
dac aceasta este abundent. Supravegherea bilanului hidric are o importan deosebit la
bolnavii vrstnici, care se deshidrateaz foarte repede.
Supravegherea. Dac nu exist contraindicaii speciale, bolnavul trebuie ndemnat de
mai multe ori pe zi s tueasc, n vederea eliminrii coninutului patologic al arborelui
bronic, ceea ce permeabilizeaz cile respiratorii i-l uureaz. Tusea dureroas n cursul
pneumopatiilor acute poate fi uurat de asistent prin exercitarea unei presiuni moderate
cu palmele pe spatele i sternul bolnavului n timpul efortului de eliminare a sputei.

Alturi de expectoraie, asistenta trebuie s urmreasc respiraia, culoarea


tegumentelor i a mucoaselor, starea psihic a bolnavilor. Este important s cunoasc i s
recunoasc din timp semnele premonitorii ale complicaiilor ca: hemoptizia,
tromboembolia pulmonar i embolia gazoas, insuficiena respiratorie acut, ntiinnd

49

imediat medicul i pregtind tot ceea ce este necesar pentru interveniile de urgen. Din
acest motiv, asistenta va pregti n camera bolnavilor predispui la astfel de complicaii,
medicamentele cardiotonice, excitani ai respiraiei, substane vasomotoare, analeptice,
bronhodilatatoare, instrumente i materiale necesare pentru traheostomie, seringi, ace,
perfuzoare, aparatur pentru aspiraia secreiilor, pentru oxigenoterapie i eventual pentru
respiraie artificial mecanic. n cazuri speciale, asistenta trebuie s pregteasc aparatura
necesar pentru puncie exploratoare sau evacuatoare a cavitii pleurale, ngrijindu-se de
recoltarea probelor pentru analize i trimiterea lor la timp la laborator.
Pregtirea examinrilor paraclinice. Asistenta, pe baza planului complex de ngrijire,
alctuit sub ndrumarea medicului, va pregti bolnavul pentru examinrile paraclinice:
radioscopia i radiografia toracelui, tomografie, bronhoscopie, spirografie,
bronhospirometrie, analize de gaze, avnd grij de incompatibilitile privind procedeele
de pregtire a bolnavilor.

PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU RADIOSCOPIA I RADIOGRAFIA


TORACELUI
Pregtirea

- se anun pacientul, explicndu-i-se condiiile n care se va face

psihic a

examinarea (camer n semiobscuritate)

pacientului - pacientul va fi condus la serviciul de radiologie


- se explic pacientului cum trebuie s se comporte n timpul
examinrii (va efectua cteva micri de respiraie, iar radiografia
se face n apnee, dup o inspiraie profund)
50

Pregtirea

- se dezbrac complet regiunea toracic; se ndeprteaz obiectele

fizic a

radioopace

pacientului - se aaz pacientul n poziie ortostatic cu minile pe olduri i


coatele aduse nainte (fr s se ridice umerii) n spatele ecranului,
cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart filmul
- cnd poziia vertical este contraindicat se aaz pacientul n
poziie eznd sau n decubit
- n timpul examenului radiologic se ajut pacientul s ia poziiile
cerute de medic.
ngrijirea

- pacientul va fi ajutat s se mbrace; dup terminarea examenului

pacientului radiologic, va fi condus la pat


dup

- se noteaz n foaia de observaie examenul radiologic

examen

efectuat,data

SPIROGRAFIA
Permite urmrirea dinamicii ventilatorii i astfel, cu ajutorul ei, se pot executa toate
msurtorile ventilatorii statice i dinamice. Ea poate fi asociat cu probe ergometrice. Cu
ajutorul ei se poate determina capacitatea de adaptare a funciilor respiratorii la nevoile
energetice ale organismului, att n stare de repaus, ct i n timpul eforturilor.
Spirograful Knipping este format dintr-un spirometru asociat cu un kimograf pentru
nregistrri continue. Spirometrul este intercalat ntr-un circuit nchis, mpreun cu un
barbotor cu hidrat de potasiu pentru fixarea bioxidului de carbon, cu ventile pentru
orientarea aerului n sens unic n timpul inspiraiei i expiraiei, cu un sistem de rcire a
51

aerului, precum i cu o masc sau pies bucal, prin care se cuprinde i bolnavul n circuit.
Bolnavul inspir din spirometru i expir n vasul cu hidrat de potasiu, care absoarbe
bioxidul de carbon din aerul expirat. Aparatul poate fi alimentat din butelii de oxigen.
Micrile verticale ale cilindrului mobil al spirometrului sunt nregistrate cu ajutorul
kimografului.
Pregtirea bolnavului. Bolnavul supus examinrilor spirografice trebuie s fie odihnit.
Cu 3-4 ore naintea examenului, el nu se mai alimenteaz i st culcat. Examinarea se va
face n laboratorul de spirografie. Bolnavul va fi dus n camer pe crucior sau fotoliu
rulant. Dac merge pe picioare, va trebui s se odihneasc o jumtate de or naintea
efecturii examinrilor.
Asistenta stabilete greutatea corporal i nlimea bolnavului, i extrage vrsta din foaia
de observaie, acestea fiind necesare pentru calcularea metabolismului bazal i a suprafeei
corporale.
Racordarea bolnavului la aparat se face prin masc sau piesa bucal. n acest ultim caz, se
penseaz nasul bolnavului pentru a nu scpa aerul pe aceast cale. Pentru a obinui
bolnavul cu respiraia prin piesa bucal, va fi lsat s respire cteva minute prin supapa
deschis i numai dup ce s-a normalizat ritmul respirator se va nchide supapa, cuprinznd
astfel bolnavul n circuitul nchis al aparatului.
Penia aparatului se aduce n poziie de nscriere i se potrivete kimograful, dup care se
pot efectua nregistrrile, dup indicaia medicului.
Curba nscris cu ajutorul spirografului poart numele de spirogram.
nlimea curbelor de pe spirogram se msoar n centrimetri i se nmulete cu factorul
de conversiune al aparatului. Cifra astfel obinut se corecteaz n funcie de temperatura
corpului, presiunea atmosferic i saturaia mediului cu vapori de ap, toate acestea
constituind factorul BTPS (B. Temperatur, presiune, saturaie), a crui valoare global se
extrage din tabele speciale, pe baza datelor msurate n camer.

52

Determinarea volumelor respiratorii. Dup o respiraie obinuit de 20-30 secunde,


bolnavul este solicitat s fac o inspiraie complet (maximal), urmat imediat de
expulzarea maximal a aerului din plmni. Se repet respiraia maximal de mai multe
ori, pn cnd se obin 3 valori maximale egale. Se msoar cu centrimetrul distanele
extreme ale curbelor i se nmulete cu factorul de conversiune al aparatului. Valorile
obinute n ml aer se corecteaz la temperatura corpului, presiunea atmosferic i saturaia
cu vapori de ap (BTPS). Analiznd curbele obinute, se pot calcula urmtoarele valori:
Capacitatea vital a plmnilor, care reprezint cantitatea de aer expulzat din plmni
ntr-o expiraie forat dup o inspiraie profund;este alctuit din 3 valori:
1.Volumul curent
2.Volumul inspirator
3.Volumul expirator de rezerv
Volumul ventilaiei de repaus sau debitul ventilator pe minut se obine nmulind
volumul curent cu frecvena ventilatorie. Valorile calculate se exprim n litri/minut sau n
procente fa de valorile ideale. Valorile ideale variaz ntre 5-8 litri/minut n funcie de
vrst, sex, talie i antrenament.
Consumul de oxigen pe minut reprezint volumul de oxigen reinut de snge din volumul
de aer ventilat ntr-un minut. n raport cu debitul ventilator pe minut, consumul de oxigen
poate fi exprimat sub forma unor indici de eficien:
a)echivalentul ventilator al oxigenului;
b)coeficientul de utilizare a oxigenului

53

Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) este volumul maxim de aer pe care
bolnavul l poate expira, n prima secund a unei expiraii forate i maxime, dup o
inspiraie maxim.
Ventilaia maxim este volumul de aer care poate fi ventilat pe minut. Din valoarea
VEMS-ului se poate calcula valoarea maxim a ventilaiei, nmulind VEMS-ul cu
frecvena ventilatoare n efortul maxim care este considerat ca 30/minut. Aceast valoare
poart numele de ventilaie maxim indirect.
Capacitatea rezidual funcional este cantitatea de aer care rmne n plmni dup
expirarea aerului curent. Dup aceast cantitate de aer, bolnavul mai poate elimina aerul de
rezerv expiratorie, iar ceea ce rmne n plmni constituie volumul rezidual. Rezult de
aici c, capacitatea rezidual funcional este alctuit din 2 componente: volumul de
rezerv i volumul rezidual. Volumul curent, bogat n oxigen, se amestec cu ocazia
fiecrei inspiraii cu aerul rmas n plmni dup expiraia anterioar. Valoarea capacitii
funcionale reziduale este de aproximativ 3000 ml.
Volumul rezidual reprezint cantitatea de aer care mai rmne n plmni dup o expiraie
maxim forat. Aceast cantitate de aer nu se poate elimina. Dup determinarea capacitii
funcionale reziduale se scade din aceasta volumul expirator de rezerv, obinnd astfel
volumul rezidual. Valoarea ei este de aproximativ 1500 ml. Ea asigur schimburile de gaze
la nivelul alveolelor pulmonare i n timpul expiraiei.
Capacitatea pulmonar total reprezint suma capacitii vitale cu volumul rezidual.
Valoarea determinat la spirograf i corectat cu factorul de conversiune al aparatului i cu
valorile BTPS se raporteaz la valorile teoretice calculate sau extrase din tabel. Valoarea
capacitii pulmonare totale se exprim n ml i n procente fa de valorile ideale.

54

Probe farmacodinamice ale ventilaiei. Aceste probe urmresc depistarea unor tulburri n
motricitatea pereilor bronhiali.
Testul bronho-constrictor cu acetilcolin urmrete depistarea unui astm bronic. Se
determin VEMS; apoi se administreaz boolnavului o soluie de acetilcolin 1% sub
form de aerosoli timp de 3 minute, dup care se repet determinarea VEMS. n stare
normal, diferna ntre cele dou determinri nu depete 10%. n caz de disfuncii
ventilatorii, scderea poate fi pn aproape la 50%, chiar 80%, necesitnd ntreruperea
probei i administrarea prompt de bronhodilatatoare.
Testul bronho-dilatator se execut cu acelai scop i cu aceeai tehnic, utiliznd o
soluie de aleudrin 1% n aerosoli. Proba este pozitiv dac VEMS-ul, determinat dup
administrarea aleudrinei, crete cu mai mult de 10%, reflectnd o stare de bronhospasm cu
insuficien ventilatorie.
Indicii de eficien ai ventilaiei pulmonare:
Rezerva ventilatoare reprezint diferena ntre ventilaia maxim pe minut i debitul
respirator pe minut. Valoarea ei se obine scznd debitul respirator din valoarea ventilaiei
maxime pe minut. n practica curent valoarea rezervei ventilatorii se exprim n cifre
relative, reprezentnd 91% din ventilaia maxim.
Indicele dispneei reprezint raportul ntre debitul ventilator nregistrat la bolnav n timpul
unui efort (nmulit cu 100) i ventilaia maxim. Valoarea normal este de 30-40. Valorile
mai ridicate indic prezena dispneei de efort.
Echivalentul ventilator al oxigenului i coeficientul de utilizare a oxigenului
Raportul de durat inspiraie- expiraie este de 1-1,5. La bolnavii cu torace rigid sau
obstacole n cile respiratorii (bronhospasm), crete din cauza dispneei expiratoare.

55

Administrarea medicamentelor nu prezint nici o not specific n afar de urgenele


sus-menionate. Asistenta n caz de complicaii dispneizante- poate interveni cu
oxigenoterapie nc naintea sosirii medicului, ns se va abine de la administrarea oricrui
medicament n afara celor indicate. n schimb, ea trebuie s sesizeze efectele secundare- de
multe ori nedorite- ale medicamentelor. Apariia ameelilor, vjiturilor n urechi sau a
scderii acuitii auditive, a inapetenei i greurilor sau orice manifestare obiectiv
neobinuit; erupii urticariene, exanteme, oligoanurie, icter scleral sau tegumentar, n
cursul tratamentului, se raporteaz imediat medicului. ngrijirea bolnavilor pulmonari
pretinde i preocuparea fa de psihicul lor, mai ales dac spitalizarea este de lung durat.
n instituii de specialitate care spitalizeaz bolnavii pentru o perioad mai lung de timp,
- asistenta trebuie s creeze un climat favorabil psihicului adesea deranjat al bolnavilor.
Pe lng efectuarea punctual i contiincioas a tuturor sarcinilor de ngrijire, saloanele
trebuie transformate n adevrate cmine, cu atmosfer cald, unde bolnavii se simt bine.
La numeroi bolnavi, n special cu afeciuni pleurale, n perioada de convalescen a bolii,
medicul prescrie gimnastic respiratorie, pe care asistenta o execut cu bolnavul dup un
plan bine stabilit.
Educaia sanitar trebuie s aib ca prim obiectiv mijloacele de protecie fa de infecii
ncruciate. Bolnavii trebuie instruii asupra modului de prevenire a mprtierii sputei n
timpul tusei i asupra utilizrii scuiptoarelor. Asistenta trebuie s lmureasc bolnavul
asupra efectului duntor al fumatului n bolile bronho-pulmonare i s i atrag atenia
asupra rolului fumatului n mbolnvirile canceroase bronho-pulmonare. Bolnavul fumtor
trebuie s plece din spital lmurit asupra faptului c tusea lui tabagic de multe ori
ascunde debutul unei boli canceroase a aparatului respirator, care trebuie s fie verificat
prin examinri de specialitate.

56

Protecia muncii pe seciile de pneumologie prevede purtarea mtilor de tifon n cursul


unor procedee de ngrijire ca: facerea patului, predarea lenjeriei murdare, recoltare de sput
i secreie nazo-faringian. Masca trebuie s acopere att gura, ct i orificiile nazale.
Hainele de protecie se vor schimba ct mai des, iar nainte de a prsi serviciul, se va face
baie i se va schimba complet mbrcmintea. Asistenta din astfel de servicii este bine s-i
petreac timpul liber n aer curat; ea se va prezenta contiincios i regulat la controalele
sanitare periodice.
ngrijirea unor urgene ale aparatului respirator criza de astm bronic
Este o stare caracterizat printr-o dispnee expiratorie, zgomotoas, aprut n accese,
determinat de spasmul bronhiilor mici i a broniolelor, la care se adaug congestia i
exsudaia mucoas, vscoas a mucoaselor bronice. Eforturile de expiraie creeaz o
cretere important a presiunii intratoracice. Dispneea este nsoit de o tuse rebel i
cianoz.
Crizele de astm apar n special n orele de dup mas, spre sear sau n cursul
nopii i dureaz, de obicei, 1-3 ore. Crizele se pot repeta la intervale scurte sau s dureze
cteva zile. n acest caz, vorbim de ru astmatic.
Bolnavul n criz de astm bronic va fi adus n poziie de ortopnee, lund n
consideraie i preferina bolnavului. Va fi sprijinit n aceast poziie, pentru a-i ameliora
eforturile de respiraie. Asistenta ntiineaz medicul, schimb lenjeria transpirat a
bolnavului, i usuc pielea cu prosoape i pregtete miofilina injectabil pn la sosirea
medicului. n funcie de indicaia acestuia, va administra miofilina foarte lent pe cale
intravenoas eventual n perfuzie la care criza, de obicei, cedeaz. n caz contrar, se va
continua perfuzia cu hemisuccinat de hidrocortizon.

57

Dac bolnavul se gsete n stare de ru astmatic i nu reacioneaz la


medicamentele bronhodilatatoare, se va face o emisie de snge de 300-400 ml n ritm
rapid, printr-un ac gros, perfuzat cu o soluie de citrat de sodiu 2%, dup care se va
continua perfuzia cu hemisuccinat de hidrocortizon sau alte medicamente indicate de
medic. Bolnavul este supus nc de la nceput oxigenoterapiei. Este foarte important
linitirea i susinerea moral. Oxigenul trebuie s fie bine umidificat i nclzit la
temperatura corpului. Asistenta va avea pregtite diuretice i tonicardiace injectabile,
pentru a le pune, la nevoie, la dispoziia medicului.
Pentru evitarea suprainfeciilor, tratamentul se completeaz cu antibiotice
(nealergizante) i n urma pierderilor mari de lichide prin transpiraie, perspiraie,
expectoraie, se ngrijete de hidratarea corespunztoare a bolnavului pe cale oral sau
parenteral.
Bolnavul trebuie ncurajat pentru eliberarea cilor respiratorii prin eforturi de
tuse i expectoraie, mecanisme naturale de eliberare a cilor respiratorii. Dac aceasta nu
reuete sub tratamentul aplicat, dezobstruarea i asigurarea ventilaiei pulmonare se fac
prin intubaie, traheostomie cu aspiraie mecanic i respiraie protezat.

CAPITOLUL III - PARTEA PERSONAL


III.1. MOTIVAIA STUDIULUI

58

Aceast parte a lucrrii reprezint un studiu retrospectiv n care am cercetat


incidena cazurilor de astm bronic. Studiul a fost efectuat n perioada 1 ianuarie 2008 1
ianuarie 2009 n cadrul Seciei de Pneumoftiziologie a Spitalului de Urgen Mavromati
Botoani i la Spitalul de Obstetric Ginecologie Botoani.
n acest capitol au fost folosite i date statistice preluate de la Direcia de Sntate
Public Botoani, fiind studiai principalii factori incideni ai evidenierii modificrilor
patologice i funcionale asociate bolii.

III.2 IPOTEZE DE LUCRU


n prezentul studiu am pornit de la ipoteza c influena terenului alergic, adic a
ereditii, este foarte important, nainte de pubertate i mai ales la copiii mici, astmul
bronic determinnd cele mai frecvente urgene respiratorii. Astmul bronic este uneori
dificil de diagnosticat pentru c simptomele variaz de la bolnav la bolnav i variaz de-a
lungul timpului la acelai pacient. Aceleai simptome se pot regsi i n alte boli cum sunt
rcelile, gripa, alte infecii virale respiratorii sau disfuncii ale corzilor vocale.
Astmul bronic este o boal respiratorie cronic caracterizat de crize cu respiraie
dificil, respiraie zgomotoas specific i tuse, ntre crize funcia pulmonar este normal.
Astmul este o afeciune frecvent ntlnit la femeile nsrcinate, chiar dac boala nu a
existat nainte. Cam 4-10% dintre gravide sufer de astm bronic.

59

Femei nsrcinate diagnosticate

91%

9%

cu astm bronic
fr astm bronic

Dac o femeie avea astm nainte de a fi nsrcinat, simptomele ei se pot mbuntii


sau nruti n timpul sarcinii.
Situaia simptomelor n timpul sarcinii

64%

24%

mbuntite

12%
nrutaite

60

Meninere

Sarcina poate influena astmul n mai multe moduri:


n 1/3 cazuri boala se amelioreaz;
n 1/3 cazuri se nregistreaz o agravare a bolii punnd n pericol viaa mamei i a
ftului;
n restul cazurilor astmul bronic nu este influenat de sarcin.

Influena sarcinii aspura astmului bronic diagnosticat

31%

31%
38%

Ameliorarea bolii

Agravarea bolii

Boala nu influeneaz sarcina

Interesul pentru tema abordat este motivat de faptul c astmul bronic i


complicaiile ce pot apare reprezint o important problem de sntate public, att la
nivel naional, ct i internaional; conform statisticilor, s-a constatat c 7,2% dintre copiii
cu vrste cuprinse ntre 3 i 6 ani din Romnia sufer de astm, n timp ce procentul pentru
grupa de vrst 6 - 9 ani este de 6,8%. Cel mai mare numr de copii cu astm, pentru grupa
3 - 6 ani, s-a nregistrat n Ardeal si Muntenia: 8,3% si, respectiv, 7,8% din total. Pentru
grupa 6 - 9 ani, cele mai mari valori au fost localizate n Dobrogea (7,2%) si Moldova
(7%). La copii mici, segmentul de vrst 0 3 ani, este foarte greu de diagnosticat, dar aici
se iau n calcul , pe lng simptomele prezente i starea de sntate a mamei din perioada
sarcinii i dup.
61

In declanarea bolii, un rol important revine factorilor genetici, iar pe acest fond o
serie de factori favorizani precum: prematuritatea, poluarea excesiv, infeciile virale la
sugar, fumatul n timpul sarcinii, dar i expunerea copilului la fumul de igar.

III.3 SCOPUL DE LUCRU


Acest studiu a avut ca scop principal cercetarea incidenei astmului bronic la
femeile gravide i copiii cu vrsta de pn la 3 ani, pentru a evidenia faptul c exist n
prezent tratamente cu eficien demonstrat n astmul bronic i c majoritatea astmaticilor
pot obine i menine un control al bolii n condiiile unui diagnostic corect, ale unei
educaii adecvate, respectiv ale unui tratament bine ales.
Determinarea principalelor incidene ale astmului bronic are ca scop demonstrarea
necesitii diversificrii abordrii complexe a investigaiei funcionale a viitoarelor mame
cu afeciuni respiratorii.
Fr a cunoate natura i amploarea unui fenomen acesta nu poate fi influenat
pozitiv, nu pot fi identificate mijloacele pentru ameliorarea lui.
Finalitatea unui astfel de studiu const n:
evaluarea prevalenei afeciunii n cauz;
identificarea grupelor de risc (acelea unde prevalena este mai ridicat);
identificarea cazurilor individuale (dac este posibil), mcar cele severe, pentru o
evaluare corect a gradului de severitate;
popularizarea rezultatelor studiului.
Astmul bronic este o boal inflamatorie cronic ce i are frecvent debutul n
copilrie. Chiar i n perioadele n care copilul nu prezint simptome, procesul inflamator
este prezent i poate produce modificri ireversibile la nivel pulmonar. Astmul bronic nu
se vindec, dar poate fi meninut sub control cu un tratament adecvat.
62

III.4 OBIECTIVE
Strategia studiului a fost elaborat dup precizarea principalelor obiective:
1. selectarea incidenelor ntlnite n majoritatea cazurilor de astm bronic;
2. analiza comparativ a diferitelor tipuri de investigaii pentru lotul de
studiu;
3. forme de manifestare a astmului bronic
4. determinarea corelaiei ntre anumii factori favorizani i apariia bolii

III.5 MATERIAL I METOD


Studiul din prezentul capitol este de tip retrospectiv i vizeaz pacientele, femei
gravide, i copii cu vrsta pn la 3 ani, diagnosticai cu astm bronic n perioada 1
ianuarie 2008 1 ianuarie 2009. Cazurile au fost prelucrate prin metoda grafic.
Datele au fost culese din foile de observaii i baza de date a seciei, n intervalul de
timp menionat mai sus, dar i din statistica Direciei de sntate Public Botoani.
La Spitalul de Obstetric Ginecologie Botoani n perioada 1 ianuarie 2008 1
ianuarie 2009, din totalul de femei gravide luate n eviden, 9% au fost diagnosticate cu
astm bronic.
Conform celor nregistrate n baza de date a seciei am observat ca 37% nu au primit
tratament preventiv, nefiind luate n eviden la secia de pneumoftiziologie a Spitalului
Judeean Mavromati, iar 43% au primit tratament ns sunt afectate n continuare de un
control inadecvat al simptomatologiei (suferind fie de simptome persistente, fie criz acut
de astm).

63

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Au primit tratament preventiv


Nu au primit tratament preventiv

64

III.6 REZULTATE
In urma evalurilor efectuate de Direcia de Sntate Public Botoani s a constatat
c 1 din 3 copii cu vrsta pn la 3 ani din judeul Botoani prezint manifestri alergice,
din care 30-50% vor dezvolta astm bronic.
Astmul bronic este o boal cu un debut precoce: 30% dintre cazuri manifest
simptomele bolii sub vrsta de 1 an, 50% dintre cazuri - sub 2 ani, iar 80% - sub 3 ani.
Riscurile majore la care sunt supui bebeluii mamelor care sufer de astm sunt
naterea prematur, moartea la natere, dezvoltare anormal de lent a ftului i o greutate
sczut la natere.
Factorii declanatori ai crizei de astm la femeile nsrcinate sunt:
praful de cas care conine microorganisme cu potenial alergizant (acarieni),
invizibile cu ochiul liber (care se hrnesc cu particule descuamate de pe piele)
68%
mucegaiurile, produsele de secreie ale animalelor (pisica i, ntr-o mai mic
msur cinele), ale psrilor de cas, hrana petilor de acvariu, gndacii de
buctrie pot fi la originea crizelor 54%
polen 34%
medicamente: aspirina,diclofenac, indometacin, fenilbutazona, propranolol,
metoprolol 28%
infeciile respiratorii virale 72%
substane chimice (colorani, vopsele, lacuri, formol, acetona)
31 %
poluanii atmosferici, ceaa, fumul 18%
65

aerul rece 25%


fumatul activ i pasiv 92%
efortul fizic 17%
stresul 65%
refluxul gastro-esofagian 12%
coloranii

aditivii

alimentari

(tartrazina

din

bauturi

colorate,ex.Fanta) 42%
praful de cas

Factori declanatori

mucegaiurile
polen
medicamente
infeciile respiratorii
virale
substane chimice
poluanii atmosferici
aerul rece
fumatul activ i pasiv
efortul fizic
stresul
refluxul gastroesofagian
coloranii i aditivii
alimentari

66

racoritoare

Factori de risc ce pot fi controlai la femeile gravide sunt:


fumatul n timpul sarcinii: femeile ce fumeaz n timpul graviditii au un risc
crescut pentru apariia wheezing-ului (un simptom al astmului) la copiii lor;
copiii ai cror mame au fumat n timpul sarcinii au o funcie pulmonar mai
redus dect cei ai cror mame nu au fumat
fumatul pasiv: copiii expui acestui factor, n special din partea mamei au un
risc crescut pentru astm bronic; cei care au deja astm bronic i sunt expui
la fum de igar vor avea simptome mult mai severe.
Dac astmul bronic nu e controlat exist riscul dezvoltrii:
travaliul nu se declaneaz n mod natural (este provocat de medicul
ginecolog) i poate fi complicat. 57%
vrsturilor, aprute precoce i n cantitate mai mare dect n mod normal
(hyperemesis gravidarum) 86%
preeclampsiei, o afeciune ce determin creterea tensiunii arteriale i n care
apare afectarea rinichilor, ficatului i creierului 42%
hipertensiunii arteriale de sarcin 60%

67

Riscurileastmului bronic necontrolatlagravide

hipertensiune arteriale de sarcin


preeclampsie,o afeciune ce determin creterea tensiunii arteriale i n care apare afectarea rinichilor, ficatului i
creierului
vrsturile, aprute precoce i n cantitate mai mare dect n mod normal
travaliul nu se declaneaz n mod natural

68

Printre riscurile ftului se numr:


moartea la natere (mortalitate perinatal)
dezvoltare anormal de lent a ftului (retard de cretere intrauterin); la natere
copilul pare mic
naterea nainte de sptmna 37 de gestaie (natere prematur)
greutate mic la natere
Riscurile ftului

37%
32%
19%

12%

moartea la natere
dezvoltare anormal de lent a ftului
naterea nainte de sptmna 37 de gestaie
greutate mic la natere

Cu ct boala este mai bine controlat, cu att riscurile sunt mai mici.
De la natere, copilul poate dezvolta o alergie. Copiii hrnii cu lapte matern prezint
mai puine manifestri alergice dect cei care au fost hrnii cu lapte de vac. Laptele
matern asigur aportul de substane necesare aprrii i evit sensibilizarea nou-nscutului
la proteinele din laptele de vac (care sunt considerate ca "strini" de ctre organismul
copilului). Alptarea este recomandat n cazul n care exist antecedente familiale
alergice.
Eczemele atopice sunt adesea asociate cu astmul bronic. De cele mai multe ori, copilul
sufer de eczeme n timpul primilor doi ani i apoi afeciunile cutanate vor disprea fiind
69

nlocuite de afeciuni respiratorii. Motivele pentru aceast relaie sunt nc insuficient


nelese.
Cum se manifest astmul bronic?
Dificultate respiratorie (dispnee) - n principal dificultate n a da aerul afar
din plmni 73%
Respiraie uiertoare (wheezing) 56%
Tusea uscat, iritativ 81 %

81%
100%

73%

56%

80%
60%
40%
20%
0%

dispnee

wheezing

tusea uscat

In general, evoluia este stabil i se produce o ameliorare n primul trimestru i n


sptmnile care preced naterea, cu o cretere a frecvenei crizelor ntre sptmnile a 29a si a 36-a.

70

-2
4
25
-3
0
31
-3
6
37
-4
2

19

-1
8

13

-1
2

-6

agravarea bolii

Evoluia astmului bronic pe perioada sarcinii

sptmni sarcin

Dac gravida nu a avut astm bronic nainte de a rmne nsrcinat, apariia unor
simptome ca dispneea (respiraie dificil) sau wheezing-ul (respiraie zgomotoas specific
crizelor de astm) pot fi trecute cu vederea, ntrziind diagnosticul. Dac boala era prezent
nainte de sarcin, prezena unor simptome uoare, de obicei nu ngrijoreaz gravida. Cu
toate acestea astmul bronic poate afecta att mama, ct i copilul i ca urmare trebuie
tratat ca atare.
Ce investigaii sunt utile?
monitorizare strict a funcionrii plmnilor prin spirometrie
monitorizarea strii ftului prin intermediul ultrasunetelor(echografie
fetal)
monitorizarea saturaiei oxigenului i meninerea lui la un nivel de peste
95 %

71

Nu au fost raportate modificri ale debitelor, nici chiar periferice, iar capacitatea
pulmonar total scade puin, prin scderea volumului rezidual i a capacitii reziduale
funcionale. Modificrile gazometrice se datoreaz efectului stimulativ al progesteronului
asupra centrilor respiratori, cu hiperventilaie prin creterea volumului curent, fr
modificarea frecvenei. Aceasta antreneaz o scdere a PaCO2 (ntre 25-30 mmHg) i o
cretere a PaO2 (>100 mmHg), iar pH-ul se menine stabil.
Cu ct astmul este mai sever cu att riscul fetal este mai mare. De aceea, gravida va
efectua periodic teste de evaluare a funciei respiratorii, pentru a verifica daca ftul
primete suficient oxigen. Cu toate acestea, o supraveghere corect i o terapie eficient
riscurile nu sunt mai mari dect ale unei sarcini normale. Riscurile pentru gravida cu astm
bronic sunt hipertensiune arterial de sarcin, preeclampsie (o afeciune ce determin
creterea tensiunii arteriale i n care apare afectarea rinichilor, ficatului i
creierului),vrsturi aprute precoce i n cantitate mai mare dect n mod normal , travaliul
nu se declaneaz n mod natural, hemoragia vaginal, toxemia. Numrul de avorturi
spontane este de dou ori mai mare la femeile cu astm dect cel nregistrat n cazul altor
femei nsrcinate.
In timpul sarcinii astmul afecteaz mama, dar n acelai timp reduce cantitatea de
oxigen care ajunge la ft.
Antecedentele familiale alergice sunt prezente n 49 - 75% din cazuri. Exist legturi
ntre manifestrile alergice i HLA (complex major de histocompatibilitate). Exist o
predispoziie la producerea de IgE mpotriva alergenilor din mediul , hiperreactivitate
bronic, anomaliile ale mediatorilor chimici sau a sistemului nervos vegetativ. De la
natere, copilul poate dezvolta o alergie.
Pentru a reduce expunerea viitoarei mame i a copilului mic la alergeni trebuie
realizat:
controlul gndacilor

72

controlul prafului
controlul prului de la animalele de cas i al alergenilor provenii de la
acestea; se poate realiza interzicnd accesul lor n camer i prin aspirarea mai
frecvent a casei
Ce tratament se poate face?
Tratamentul pe cale inhalatorie prezint cele mai mici riscuri pentru mama si ft.
Bronhodilatatoarele cu aciune scurt (Ventolin, Salbutamol, Berotec) pe cale inhalatorie
ca medicaie de criza sunt permise n sarcina i alaptare. Se vor administra cu pruden n
cele 72 ore naintea travaliului.
Corticosteroizii pe cale inhalatorie (Flixotide, Becloforte, Pulmicort) ca medicaie de
fond sunt permii n sarcina i alptare la dozele cele mai mici la care s-a obinut controlul
simptomelor.
Brycanilul administrat injectabil poate determina o serie de tulburri precum
tahicardie matern i fetal, hipotensiune matern, insuficien cardiac congestiv
matern,polidactilie fetala(degete supranumerare). Antihistaminicele (Aerius, Claritine) i
antileucotrienele (Singulair, Accolate) administrate oral sunt de evitat n sarcin.
Miofilinul stimuleaz eliberarea catecolaminelor cu rol bronhidilatator i relaxeaz
diafragmul. Este toxic,de aceea n sarcin este interzis.
Clasele de medicamente cu potenial risc pentru ft sunt: bromfeniramine, epinefrina
i pseudoefedrina, decongestionante, antibiotice (tetraciclina, sulfonamide, ciprofloxacina),
vaccinuri ce conin virusuri vii, terapia imun (la iniierea tratamentului sau la creterea
dozelor), compui pe baza de iod.Feriti-va de aceste medicamente.
In timpul travaliului se prefer anestezia epidural, rahidian i cea local. Ca
anestezice se prefer ketamina, anestezicele halogenate sau fentanilul. Pentru inducerea
travaliului se evit folosirea prostaglandinei E2 deoarece provoac bronhospasm.

73

De reinut c dei administrarea medicamentelor este de obicei interzis n sarcin,


riscul este mult mai mare dac astmul nu este controlat.
Medicina alternativ este preferat de multe femei nsrcinate. Aceasta cuprinde
homeopatia, acupunctura i exerciiile pentru respiraie. Acestea au fost folosite pentru
tratamentul astmului bronic.
Exist puine studii cu privire la efectele acestor forme de tratament,dar n urma unui
chestionar cu 9 ntrebri, aplicat prin cabintele medicilor de familie, femeilor nsrcinate
luate n eviden cu astm bronic, s- a observat c:
nu exist dovezi care s susin folosirea homeopatiei, curenilor i masajul
n tratamentul astmului bronic
se presupune c antioxidanii ar putea fi utili

exerciiile pentru respiraiei care se efectueaz n timpul practicrii yoga


mresc funcia pulmonar

n ceea ce privete administrarea tratamentului la copiii nou - nscui sau cu vrste


mai mici de 3 ani, este necesar utilizarea unui nebulizator, aparat care pulverizeaz
medicamentele lichide prin intermediul unei mti care se aplic pe faa celui mic.
Administrarea medicaiei prin nebulizare prezint o serie de dezavantaje:
- doza imprecis
- cost ridicat
- consumatoare de timp
- necesit ntreinerea aparaturii
Acest mod de administrare este rezervat pentru copiii care nu pot utiliza alte
dispozitive pentru administrarea inhalatorie sau ntr-o exacerbare acut sever; n aceast
din urm situaie nebulizarea este la fel de eficient ca i administrarea sub forma MDI pe
spacer.

74

Grupa de vrst

Dispozitiv recomandat

Alternativa

Copii < 3 ani

pMDI plus spacer cu


masc facial

Nebulizare cu masc
facial

4 - 6 ani

pMDI plus spacer cu


pies bucal

Nebulizare cu pies
bucal

Dry powder inhaler


(pudr uscat)
Breath-actuated pMDI
pMDI cu spacer i pies
bucal

Nebulizare cu pies
bucal

Copii > de 6 ani

75

PROFILAXIE
Nu se cunoate un mod concret de a preveni astmul bronic dar exist metode de a
reduce inflamaia cilor respiratorii i odat cu aceasta, probabilitatea unui episod acut.
Intr-un singur studiu s-a demonstrat c alptarea exclusiv n primele 9 luni de via scade
riscul copilului de a dezvolta astm bronic. Cu toate acestea alte studii nu au demonstrat
existena unui efect protector al alptrii, ci din contra au evideniat o cretere a riscului de
a dezvolta boala.
Principalul scop al profilaxiei este reducerea numrului, duratei i severitii
episoadelor acute de astm. Aceasta se poate obine prin evitarea expunerii la factori
declanatori: polen, aerul rece; pe timp de iarna pacienta trebuie s poarte fular n jurul
feei i trebuie s respire pe nas, mncarea ce conine factori declanatori, ca de exemplu
preparate din cartofi, crevei sau fructe uscate (aceste mncruri conin sulfii care pot
provoca simptome de astm), medicamente cum este ibuprofenul.
Cele mai frecvente cauze precipitante ale exacerbrilor astmului sunt infectiile virale
respiratorii. Printre ceilali factori precipitani se numr:
infecii respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae
expunere acut la pneumalergeni sau ageni iritanti (dioxid de sulf, poluanti
atmosferici)
unele medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene sau beta-blocante neselective,
sedative)
factori de stres emoional
necompliana la tratamentul cronic al astmului.

76

Infeciile cilor respiratorii superioare, ca de exemplu banala rceal, determina 85%


din episoadele acute la copiii de vrst mic.
Msurile de prevenire includ:

evitarea contactului cu persoane bolnave; dac n familie exist o persoan


bolnav, aceasta trebuie separat de restul familiei, mai ales ndeprtat de femeia
gravid sau de copilul mic;

dac unul din prini are o infecie de ci respiratorii (rceal, grip) sau dac are
n ngrijire o persoan bolnav, acesta trebuie s se spele pe mini nainte de a-i
ngriji propriul copil; splatul pe mini elimin germenii i mpiedic rspndirea
lor la atingerea copilului sau cnd acesta pune mana pe un obiect contaminat;

este recomandat ca nici un membru al familiei s nu fumeze; fumatul pasiv


determina iritarea mucoasei din nasul, sinusurile i plmnii copilului mic i
crete riscul acestuia de a dezvolta infecii respiratorii.
Recunoaterea cauzei exacerbrii este important pentru proiectarea atitudinii pe

termen lung.
Aprecierea severitii este un prim pas esenial n abordarea oricrei exacerbri de
astm. De o evaluare corect depinde alegerea locului tratamentului i intensitatea
tratamentului necesar. Unele elemente de anamneza la prezentarea pacientului se pot
dovedi utile:
- dac diagnosticul de astm este deja cunoscut sau nu (o exacerbare inaugural poate fi mai
uor de tratat)
- dac pacienta, viitoarea mam, fcea anterior tratament corticoid inhalator sau oral (o
exacerbare aprut sub un tratament eficient poate fi mai sever, mai greu de controlat)
- dac pacienta a mai avut episoade de astm amenintor de via sau tratat n terapie
intensiv (indicnd un risc mare de repetare a unui asemenea episod).

77

Elemente care sugereaz un atac de astm amenintor de viata sunt: alterarea


senzitiva, tendina la ortostatism, vorbirea ntrerupt, cianoz, epuizarea. Alte elemente
decelabile la examenul clinic sunt: pulsul paradoxal (scderea presiunii arteriale sistolice n
inspir de peste 15 mmHg), tirajul intercostal, silentium ausculttor i reducerea VEMS sub
25% din prezis.
Managementul exacerbrilor astmului se face secvenial, n funcie de severitatea
iniial i de rspunsul la terapie, a exacerbrilor astmatice, n conformitate cu standardele
internaionale (GINA 2006). Nu trebuie uitat ns c, dincolo de standarde i recomandri,
pacientele trebuie abordate individual, n funcie de particularitile fiecrui caz de sarcin
n parte. Gravidele cu exacerbri severe ale astmului trebuie tratate n servicii de urgen
(cum ar fi camera de gard), unde exist posibilitatea monitorizrii clinice si paraclinice
(PEF, SaO2, activitate cardiaca), atta mamei ct i a ftului. Exacerbrile mai uoare pot
fi tratate i la cabinetele medicilor de familie.
27%

73%

Exacerbri tratate la camera de gard


Exacerbri tratate la medic de familie

Poate fi estimat impactul astmului asupra vieii femeii gravide urmrind planul
astmatic. Planul de management al astmului poate reduce inflamaia i previne astfel
modificrile pe termen lung ale plmnilor i de asemenea reduce severitatea, durata i
frecvena episoadelor acute de astm, influennd viaa ftului. Pacienta poate ntmpina
dificulti n urmrirea planului.

78

Planul poate fi uor de urmat dac:


Att pacienta ct i familia sunt informai n legtur cu boala. Realiznd
acest lucru, se pot controla simptomele i poate scade astfel riscul de a
dezvolta episoade acute; pot fi folosite chestionare tipizate care ajut
viitoarele mame s realizeze ct tie despre boala sa,ct i cum
influeneaz astmul bronic copilul mic i care informaii trebuie lmurite
mpreun cu medicul specialist

Sunt nelese dificultile pacientei n a urmri planul. Acestea pot fi de


natura fizic, ca de exemplu distana mare pn la cabinetul medicului
specialist sau farmacie, sau bariere emoionale, cum sunt teama fa de
boal sau ateptrile de nerealizat. Pentru a soluiona aceste probleme este
important ca medicul specialist s discute cu pacienta

Sunt stabilite scopuri legate de calitatea vieii viitoarei mame. Atunci cnd
aceasta poate s i msoare succesele, este mult mai motivat s i
urmeze constant planul. Deciziile trebuie luate cu familia. Dialogul cu
medicul specialist poate clarifica daca aceste obiective sunt realiste i cum
pot fi ele ndeplinite.
Trebuie s existe o colaborare strns ntre pacient, familie i medicul care
urmrete gravida, respectiv copilul mic. Pentru o cooperare ideal este necesar n primul
rnd ca educaia medical s fie adaptat la nivelul de cultur, de nelegere al familiei, mai
ales al femeii nsrcinate pentru ca s perceap corect i s accepte boala, s administreze
corect tratamentul prescris, s utilizeze corect dispozitivele de administrare a medicaiei, s
respecte dozele sau durata tratamentului, cu att mai mult dup natere, implicat fiind i
copilul mic.
Metodele de educaie medical pot fi diferite: discuii, demonstraii, prelegeri,
materiale scrise, audio-video.

79

Pornind de la cunoaterea frecvenei cu care se ntlnete astmul bronic la copii i a


problemelor complexe pe care le determin, scopul tuturor acestor aciuni este implicarea
activ a femeilor gravide nregistrate cu astm bronic, dar i a familiilor acestora, n
asistena corect a bolii, prevenirea crizelor astmatice, o via cotidian normal a copilului
mic astmatic, deci ameliorarea calitii vieii pacienilor.
Compania AstraZeneca i Societatea Romn de Pneumologie a organizat, n data de
5 mai, Ziua Mondial a Astmului, n parteneriat cu Primria Municipiului Botoani,
Direcia de Sntate Public Botoani, Spitalul de Urgen Mavromati i Spitalul de
Obstetric - Ginecologie Botoani. Evenimentul s - a desfurat pe Pietonalul Unirii, unde
cetenii oraului au putut efectua gratuit teste de spirometrie, importante pentru
diagnosticarea i monitorizarea astmului bronic. Este vorba de o procedur simpl, prin
care este msurat cantitatea de aer pe care o persoan o poate inspira i expira, ntr-un
anumit interval de timp.
Pentru realizarea acestor teste, organizatorii au pregtit 5 aparate speciale, numite
spirometre, care au fost aezate ntr un spaiul special amenajat n acest sens. Toate
aceste teste, organizate cu ocazia Zilei Mondiale a Astmului, au fost efectuate de o echip
format din 5 medici i 10 asistente medicale, echip din care am fcut i eu parte.
Ziua Mondial a Astmului este un eveniment care se desfoar anual sub egida
Global Innitiative for Asthma (GINA), avnd ca scop popularizarea acestei afeciuni la
nivel mondial. Tema Zilei Mondiale a Astmului 2009 a fost Astmul poate fi controlat,
aleas de Comitetul Executiv al GINA pentru a evidenia faptul c exist n prezent
tratamente cu eficien demonstrat n astmul bronic i c majoritatea astmaticilor pot
obine i menine un control al bolii n condiiile unui diagnostic corect, ale unei educaii
adecvate, respectiv ale unui tratament bine ales. Acest lucru este posibil chiar i pentru cei
mai tineri pacieni astmatici. De aceea, anul acesta GINA a promovat i mesajul Astmul
copilului tu poate fi controlat. Altfel spus, un pacient al crui astm este controlat, este un
pacient care poate avea o via normal, o via activ.
80

Prelevana astmului este n cretere, fiind determinat de modificarea stilului de


viat al omului modern: mediu poluat, prezena unor factori externi care favorizeaz
declanarea bolii. Dar, att timp ct prinii se prezint cu copiii la medic nc de la
declansarea bolii, aceasta poate fi tinut sub control, astfel nct numrul crizelor anuale s
fie sczut.
Prevalena astmului diagnosticat de medic este de doar 3.5%, iar tratament pentru
diferite simptome respiratorii cronice urmeaz 7.9% dintre subiecii chestionai, ceea ce
sugereaz c astmul este insuficient diagnosticat (subdiagnosticat) de medic, dar c
simptomele respiratorii sunt totui tratate ntr-un procent mai mare.

81

IV. CONCLUZII
n timpul sarcinii severitatea astmului variaz, ceea ce necesit monitorizarea atent
a pacientelor i, deseori, modificri ale schemei de tratament;
S-a constatat c astmul se poate ameliora n o treime din cazuri (n special n formele
uoare), la o treime din paciente rmne stabil, iar la o treime se poate agrava;
Prognosticul perinatal al copilului din mame cu astm bine controlat este acelai cu al
copiilor nscui de mame fr astm;
Pacientele cu astm sever au un risc mai mare de deteriorare a bolii n timpul sarcinii,
n special la nceputul ultimului trimestru, ntre sptmnile 29 i 36 de sarcin;
Pentru monitorizarea funcional pulmonar este recomandat o spirometrie iniial
care apoi va fi repetat periodic (lunar), cel puin cu ocazia vizitelor prenatale;
Monitorizarea debitului expirator de vrf (PEF) la domiciliu are indicaie major n
timpul sarcinii pentru urmrirea evoluiei bolii, a rspunsului la tratament i, mai
ales, pentru a detecta precoce deteriorarea astmului;
Cheia tratamentului se bazeaz pe recomandarea de a trata astmul, att n ceea ce
privete medicaia de fond ct i exacerbrile, la fel de agresiv ca n cazul
pacientelor fr sarcin;

82

Calea de administrare ideal va fi cea inhalatorie; se va evita pe ct posibil calea


oral de administrare a medicaiei sau aceasta va fi rezervat doar n exacerbri i pe
perioade scurte de timp;
Cercetrile arat c nicio medicaie folosit n astm nu a fost considerat absolut
sigur i, ca atare , poate avea efecte adverse asupra ftului (creterea mortalitii
perinatale, prematuritate, greutate sczut la natere), la marea majoritate a
medicamentelor antiastmatice beneficiile depesc potenialele riscuri;
S-a constatat c, prin folosirea corticosteroizilor inhalatori, riscul exacerbrilor
astmatice este mai sczut i funcia pulmonar mbuntit i nu au fost raportate
creteri ale malformaiilor fetale sau efecte adverse perinatale;

Exacerbrile acute vor fi tratate agresiv n scopul evitrii hipoxiei fetale; se vor
folosi 2 agoniti cu durat scurt de aciune prin nebulizare, oxigenoterapie i
corticosteroizi sistemici.

83

BIBLIOGRAFIE

1. Alexa Ioana Dana Medicin Intern, Junimea, 2003.


2. Alexa Ioana Dana Geriatrie, Junimea, 2003.
3. Antohi Ileana Elemente de nursing clinic, Junimea, 2003.
4. Bdran G., Scripcaru G., Arghir A., Cozma M., Cosavaru, Covic M.,
Ungureanu G. Curs de terapeutic medical, U.M.F. Iai, 1981.
5. Baza de date a Spitaului Judeean Mavromati Botoani
6. Covic Maria Terapeutic Medical, Polirom, 2003.
7.Date statistice ale Direciei de Sntate Public Botoani
8. Enescu I. Curs de terapeutic medical, U.M.F. Iai, 1963.
9. Gherasim L. (sub redacia) Medicin intern (vol I-III), Ed. Medical,
Bucureti, 1995-1999.
10. Moze Carol Tehnica ngrijirii bolnavului, Medical, 2003.
11. Pun R. (sub redacia) Tratament de medicin intern, Ed. Medical,
Bucureti, 1983-2000.
12. Popa George Vademecum de urgene medicale.
13. Sicard Didier Dicionar de examinri medicale, Polirom, 2008.
14. Sueanu t. Diagnosticul i tratamentul bolilor interne, Ed.
Medical, Bucureti, 1985.

97