HISTORIA CLNICA 01 I. ANAMNESIS 1. Filiacin Nombre: E.M.Z. Edad: 15 aos Se o: Femenino Ra!

Ra!a: Mestiza Idioma: Castello E"#ado ci$il: Soltera L%&ar de nacimien#o: Arequipa 'omicilio ac#%al: Alto Selva Alegre (rado de in"#r%ccin: 4to de Secundaria Oc%)acin ac#%al: Estudiante Fec*a de in&re"o: !" 4"1# ##$45pm Elaborada )or: Alan %uispe &onzales +. En,ermedad ac#%al Tiem)o de en,ermedad: ! d'as Inicio: (nsidioso S-n#oma" )rinci)ale": )olor en *erida operatoria post ces+rea. Hi"#oria de la en,ermedad: ,aciente con antecedente de ces+rea *ace 1 d'as por Alteraci-n del .ienestar /etal re/iere que desde *ace ! d'as comienza dolor en la *erida operatoria di/uso 0 de inicio gradual 0 ascendente en cuanto a su intensidad. En la puesto de salud evidencian pus en *erida operatoria 0 es re/erida al 1ospital &o0enec*e. F%ncione" biol&ica": A)e#i#o: )isminuido Sed: Aumentado S%e.o: Aumentado Orina": )e aspecto normal. 'e)o"icione": )e aspecto normal /. An#eceden#e" Familiare": 0adre: 2ivo de 3! aos aparentemente sano Madre: 2iva de 5 aos aparentemente sana Hermano": 4 aparentemente sanos 0are1a: 5o tiene Fi"iol&ico": ,arto$ Eut-cico 6actancia$ 1asta el ao de edad (nicio de las 77SS$ 14 aos Anticoncepci-n$ 5inguna Menarqu'a$ 1! aos F9M$ 15" 3"# 11

(nmunizaciones$ Completas 78gimen Catamenial$ 5o re/iere

F:: &estaciones$

,artos$

Socioeconmico": Ma#erial: 5o.le Ser$icio": Agua; luz 0 desag<e. 0a#ol&ico": In,eccione": 5inguno 2%ir3r&ico": Ces+rea el #5" !"1#. Endocrino": 5inguno II. E4AMEN FSICO (ENERAL 1. Si&no" $i#ale".5 ,ulso$ 1 =>

0ara"i#ario": 5inguno Aler&ia": 5inguno

F7$ #1=> ,A$ ? "3 mm1g @A$ !4;1

+. E amen ,-"ico &eneral.5 ,aciente en$ ME&; 7E1 0 7E5B orientado en espacio; tiempo 0 persona. %ue cola.ora con el interrogatorio. Facies dolorosa en posici-n de decC.ito dorsal activo. III. E4AMEN FSICO RE(IONAL: 1. Cabe!a Cr6neo: 5ormoc8/alo 0 mesatic8/alo. )e consistencia dura 0 no se palpan tumores ni e=ostosis. O1o": Sim8tricos 0 m-viles; tono ocular conservado; conDuntivas 0 escleras limpias. ,upilas redondas isocoricas; con re/leDo /otomotor conservado; re/leDo concensual conservado. Nari!: 5ormorrinea; pir+mide nasal de adecuada con/ormaci-n; /osas nasales permea.les; senos paranasales indoloros. O-do": Sim8tricos con pa.ellones auriculares de adecuada implantaci-n 0 con/ormaci-nB conducto auditivo e=terno permea.le. 7oca: Sim8trica; m-vil con la.ios *Cmedos 0 rosados. 6engua central; m-vil; *umeda con piezas dentarias completas con regular estado de *igiene. Farin&e: 5o congestiva. +. C%ello Cil-ndrico: )e regular tamao; sim8trico; m-vil; no se palpan adenopat'as; 71E e (E negativo. /. A)ara#o Cardio$a"c%lar: Fac#ore" RC8: )M FGH 1@A FGH @a.aquismo FGH Estr8s FGH )islipidemia FGH Sedentarismo FGH Mala alimentaci-n FGH :.esidad FGH. 0%l"o: 1 => Se palpan pulsos peri/8ricos. 7uidos cardiacos de intensidad normal; sin ruidos agregados. 9. A)ara#o Re")ira#orio: A la in")eccin: Sim8trico 0 m-vil con la respiraci-n.

A la )al)acin: E=pansi-n respiratoria conservada; con elasticidad conservada; 22 conservadas. A la )erc%"in: Sonoridad conservada. A la a%"c%l#acin: Murmullo vesicular pasa .ien por am.os campos pulmonares; no se auscultan ruidos agregados :. Abdomen: A la in")eccin: &lo.uloso; sim8trico 0 m-vil a la respiraci-n; no se visualiza circulaci-n colateral. Con presencia de cicatriz postcesarea cu.ierta por gasas con secreci-n sero*ematica. A la )al)acin: A.domen .lando 0 depresi.leB doloroso a la palpaci-n de /orma di/usa a predominio de *ipogastrio. Aparentemente sin visceromegalias. A la )erc%"in: 5o se realizo por el dolor e=istente. A la a%"c%l#acin: 71A FIH. ;. <ro&eni#al: )entro de l'mites normales. ,,6 FGH ,79 FGH con movilidad

=. E amen de e #remidade" > col%mna $er#ebral: Col%mna $er#ebral: Forma 0 curvaturas conservadas conservada. )and0 negativo. E #remidade": Sim8tricas con movilidad. ?. E amen de "i"#ema lin,6#ico: 5o adenopat'as.

10. Ne%rol&ico: ,aciente orientado en tiempo; espacio 0 persona; con /unci-n motora conservada; sensi.ilidad super/icial 0 pro/unda conservada; re/leDos osteotendinosos presentes. I8. 'IA(NOSTICOS ,uerperio mediato (n/ecci-n de *erida operatoria )"C ,elviperitonitis 8. COMENTARIO En este caso podemos o.servar las posi.les complicaciones que se pueden o.servar en el postoperatorio de una ces+rea; 0a que por acudir a sus controles la paciente se complica con un cuadro in/eccioso que comprometi- Ctero 0 peritoneo. El tratamiento /ue adecuado 0 la paciente se recupera despu8s de la cirug'a.