XI

COCCIDIOS INTESTINALES
Dr. Leslie Marcial Soto Arquigo
Medico Internista Infectlogo UPCH - HNCH

CASO CLNICO

Paciente varn de 34 aos acude por emergencia por presentar deshidratacin severa. El familiar refiere que ha estado con deposiciones liquidas varias cmaras por da desde hace 2 semanas aproximadamente El paciente luce adelgazado, consuntivo.

Cmo lo enfocaramos al paciente?

Cul sera el plan de trabajo?

INTRODUCCIN

Las parasitosis intestinales son infecciones comunes a nivel mundial, especialmente en pases con problemas de contaminacin del agua y pocas condiciones de salubridad

Aunque algunos grupos de parsitos tienen especificidad estricta, pueden afectar al humano en diversas ocasiones; por ejemplo, en pacientes con inmunosupresin se hallan parsitos llamados Coccideas como Cyclospora sp, Cryptosporidium sp, Isospora sp., y Microsporidium sp

Se ha descrito previamente, por ejemplo, que Cryptosporidium sp es una causa comn de diarrea crnica en pacientes con la infeccin por VIH, mientras que Cyclospora est asociada tanto a la infeccin por VIH como a brotes por contaminacin alimentaria En otras ocasiones se han reportado otros parsitos causando enfermedad por la misma va de contaminacin, entre ellos Isospora sp y Microsporidium sp.

Infecciones parasitarias intestinales y factores asociados a la infeccin por coccidias en pacientes adultos de un hospital pblico de Lima, Per
Omayra Chincha L, Antonio Bernab-Ortiz, Frine Samalvides C, Leslie Soto A., Eduardo Gotuzzo H. y Anglica Terashima I. Rev Chil Infect 2009; 26 (5): 440-444

2.056 pacientes

Rev Chil Infect 2009; 26 (5): 440-444

La prevalencia general de coccidias en el estudio fue de 5,4% (3,5% en pacientes sin infeccin por VIH versus15,0% en los pacientes con infeccin por VIH, p < 0,001).

CRYPTOSPORIDIOSIS

Cryptosporidiosis es causado por varias especies del protozoario Cryptosporidium. Infecta la mucosa del intestino delgado. En personas inmunosuprimidas tambin puede afectar el intestino grueso y lugares extra intestinales. Personas con mayor riesgo: Recuento deCD4+<100 cels/L Las tres especies mas comunes que afectan a los seres humanos son: C. hominis, C. parvum, and C. meleagridis.

En pases desarrollados, con bajas tasas de contaminacin ambiental y gran disponibilidad de TARGA presentan una incidencia de <1 por 100 personas-aos entre pacientes en estadio SIDA. La infeccin ocurre por la ingesta de ooquistes de Cryptosporidium . Los ooquistes viables en las heces pueden ser transmitidos directamente a travs de contacto directo con humanos o animales infectados, especialmente los que presentan diarreas. Los ooquistes pueden contaminar: Fuentes de agua recreacionales (piscinas, lagos) y fuentes de agua publicas y puede persistir a pesar de la cloracin. La transmisin de persona a persona es comn, especialmente entre hombres sexualmente activos que tienen sexo con otros hombres (HSH). Nios con diarrea por Cryptosporidium pueden infectar a los adultos durante el cambio de paal y la limpieza despus de la defecacin.

Immunofluorescencia. Ooquistes deCryptosporidium parvum

MANIFESTACIONES CLNICAS
1.

2. 3. 4. 5. 6.

Diarrea acuosa, no disentrica, de presentacin aguda o subaguda Nauseas Vmitos Retortijn abdominal bajo Fiebre (1/3 de pacientes) Mal absorcin El epitelio del tracto biliar y el ducto pancretico puede ser infectado con Cryptosporidium pueden conllevar a colangitis esclerosante y a pancreatitis secundaria a estenosis papilar, sobre todo en pacientes con enfermedad prolongada y recuento bajo de CD4+. Se ha reportado infeccin pulmonar.

DIAGNSTICO

Las especies de Cryptosporidium pueden ser cultivados in vitro, pero no es un procedimiento diagnstico de rutina.

El diagnostico de cryptosporidiosis puede ser hecho por la identificacin al microscopio de los ooquistes en las heces o los tejidos.
Los mtodos de tincin acido-alcohol con o sin concentracin de heces es el mtodo mas utilizado en los laboratorios. Las tinciones de los Ooquistes varan en intensidades de rojo con una tcnica de acido alcohol modificado, permitiendo su diferenciacin de las levaduras que son de tamao similar y forma pero no se tien con alcohol acido. Los ooquistes de Cryptosporidium pueden ser detectados tambin con inmunofluorescencia, lo cual ofrece una gran sensibilidad y especificidad o ELISA. Los mtodos moleculares como el PCR mejoraran la sensibilidad.

La enteritis por Cryptosporidium tambin puede ser diagnosticado por secciones de biopsia de intestino delgado.
El organismo puede aparecer basofilico con H-E , solos o en grupo en varios estadios de desarrollo en el borde de cepillo de la superficie de la mucosa intestinal.

ME

Cryptosporidium sp. : colonizando la parte apical de los enterocitos, enterocitos hiperplsicos y linfocitos infiltrantes.

Cryptosporidium sp. Unidos a la parte apical de las vellocidades de los enterocitos va organela alimentadora. Los organismos estn asociados con la perdida de microvellocidades y formacin de un pedestal. Los linfocitos estn presentes entre los enterocitos hiperplsicos.

Entre personas con diarrea profusa una sola muestra es adecuada para el diagnostico. En personas con enfermedad leve, se recomienda varias muestras. No hay estudios controlados que demuestren la utilidad de muestras seriadas como en el caso de la infeccin por Giardia duodenalis.

PREVENCIN DE EXPOSICIN

A los PVVS informarles: Formas de transmisin:

Contacto directo con personas infectadas b) Nios infectados en edad de cambio de paales c) Entrar en contactos con aguas contaminadas durante actividades recreacionales d) Comer y beber alimentos contaminados e) Beneficio del lavado escrupuloso de manos f) Practicas sexuales sin proteccin (directas o indirectas)
a)

Pacientes con infeccin VIH (especialmente si tienen recuento de CD4<200 clulas/uL) evitar contacto directo con diarrea o las heces de animales, especialmente callejeros o perros o gatos menores de 6 meses. Evitar contacto con heces de terneros y corderos.

No beber agua de ros, lagos, o tragar aguas durante actividades recreacionales.

Hevir el agua por 3 minutos, libra de Cryptosporidiosis. Sobrevive en ostras > 2 meses Si viajan a un pas en vas de desarrollo: no tomar agua de grifo, ni cepillarse los dientes con ella. Evitar todo lo lavado con agua de grifo

PREVENIR ENFERMEDAD

Iniciar TARGA lo mas pronto POSIBLE. A MENOR CD4 MAYOR PROBABILIDAD DE ESTA ENFERMEDAD. Rifabutina o Claritromicina cuando se han tomado para MAC se ha encontrado que protegen para cryptosporidiosis. Sin embargo, no hay datos suficientes para recomendarlos como profilaxis.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

Subir los CD4 a mas de 100 es lo principal que se debe de hacer Se debe ofrecer TARGA como parte inicial de su terapia Tratamiento sintomtico de la diarrea: Hidratacin, reposicin de electrolitos NO hay terapia especifica para C. parvum (Nitazoxanida, Paromomicina, spiramicina, Calostro hiperinmune de bovino, y extracto de leucocitos de bovino dializable).

NITAZOXANIDE

Fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de C. parvum en nios y en adultos. ADMINSTRACION: 3 das a 500 mg bid diariamente a adultos no infectados por el VIH tiene una alta tasa de resolucin de la diarrea y heces libres de huevecillos que el placebo. En los pacientes con VIH y CD4+ >50 cells/L tratados con 5001,000 mg bid tuvieron mas tasas de curacin y resolucin de la diarrea que las personas que recibieron Placebo.

Nunca Nitazoxanida sola pues NO REEMPLAZA AL TARGA.

Paromomicina (aminoglicsido no absorbible) efectivo en altas dosis para el tratamiento de Cryptosporidiosis en modelos animales. Meta anlisis de 11 publicaciones: Tasa de respuesta de 67%, recadas comunes, con tasas prolongadas de xito de solo 33%. Revisin del Cochrane: metanalisis de 2 estudios randomizados comparando Paromomicina con placebo entre pacientes con SIDA encontr que la droga no era mas efectivo que placebo en reducir la frecuencia de diarreas. Con CD4+ <100 cells/L respuesta es rara. Por eso no hay soporte de uso de Paromomicina para Cryptosporidiosis (DII).

El tratamiento con agentes de anti motilidad (e.g., loperamida, tintura de opio) puede palear los sntomas reduciendo la frecuencia y volumen, pero estos agentes no son consistentemente efectivos (BIII). Octreotide, usada para diarreas por tumores secretores , no es mas efectivo que otros agentes y no es recomendado (DII).

MONITOREO Y EVENTOS ADVERSOS INCLUYENDO IRIS

1.
2. 3. 4.

Chequear: Signos y sntomas de deplecin de volumen Perdida de electrolitos y peso Malnutricin Puede estar indicado en algunos pacientes NPT (CIII). IRIS no ha sido descrita en asociacin con el tratamiento de cryptosporidiosis.

Manejo de la falla al tratamiento

Mejorar el TARGA y llegar a la supresin virolgica (AIII).

Prevencin de recurrencias No hay intervenciones farmacolgicas en prevenir recurrencias de cryptosporidiosis.

En gestacin
Al igual que la mujer no gestante el tratamiento debe ser: hidratacin y TARGA (AII). Nitazoxanida no es teratognico en animales pero no hay estudios en humanos. Nitazoxanida puede ser usada en gestacin despus del primer trimestre en gestantes severamente sintomticas (CIII).

CRYPTOSPORIDIUM SPP.

EN RESUMEN

Presenta una respuesta al tratamiento especfico siempre desalentadora. Si bien se han comunicado en ocasiones mejoras con Paromomicina (1 g/12 h) sola o asociada a Azitromicina (600 mg/da) durante 4 semanas, seguido de Paromomicina sola, en el nico estudio controlado, Paromomicina no fue ms eficaz que el placebo. A veces los pacientes mejoran con tratamiento sintomtico (octretide, loperamida, reposicin H-E). En la actualidad el nico tratamiento eficaz frente a este patgeno es el TARGA

MICROSPORIDIOSIS

EPIDEMIOLOGIA

Los microsporidios son protistas relacionados a los hongos Presenta un organelo invasor: tubo polar que se enrolla alrededor del interior de la espora Se encuentran en todas partes. Zoontico y transportada por agua. Las especies relacionada con la infeccin en humanos son: Encephalitozoon cuniculi Encephalitozoon hellem Encephalitozoon (syn Septata) intestinalis Enterocytozoon bieneusi Trachipleistophora hominis Trachipleistophora anthropophthera Pleistophora species P. ronneafiei Vittaforma (syn Nosema) corneae Microsporidium sp. Nosema ocularum Anncaliia (syns Brachiola/Nosema) connori Anncaliia (syn Brachiola) vesicularum Anncaliia (syns Brachiola/Nosema) algerae

Pre TARGA PVVS 2% - 70%

Sntomas

Grupos Afectados

Diarrea CDA<100 cel/mL

Personas no PVVS

Diarrea

1. 2. 3. 4.

Nios Viajeros Trasplantados Adultos mayores

Infeccin por Microsporidios

a) b)

c)

d)

e)

La infeccin con Microsporidios se inicia mediante la ingestin de esporas. Despus de la ingestin, las esporas pasan al duodeno, donde el esporoplasma, con su material nuclear, es inyectado a la clula adyacente del intestino delgado. Una vez en el interior de una clula husped adecuada, los microsporidios se multiplican extensamente dentro de una vacuola parasitofora o de forma libre dentro del citoplasma. La multiplicacin intracelular incluye una fase de divisiones repetidas mediante fisin binaria (merogonia) y una fase que culmina en la formacin de esporas (esporogonia). Los parsitos se diseminan de clula en clula, provocando la muerte celular e inflamacin local. Aunque ciertas especies son altamente selectivas en el tipo de clula que invaden, los microsporidios son colectivamente capaces de infectar cada rgano del humano y se han descrito infecciones diseminadas en individuos gravemente inmunodeprimidos. Posteriormente a la esporogonia, las esporas maduras que contienen el esporoplasma infeccioso pueden ser excretadas al exterior, continuando de este modo el ciclo.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Principal manifestacin: Diarrea Se ha descrito tambin: Encefalitis Infeccin ocular Sinusitis Miositis Infeccin diseminada

Especie E. bieneusi E. cuniculi E. intestinalis E. hellem

Asociado con: Sndrome de mal absorcin, diarrea y colangitis Hepatitis, encefalitis y enfermedad diseminada Diarrea, infeccin diseminada y keratoconjuntivitis superficial Keratoconjuntivitis superficial, sinusitis, enfermedad respiratoria, abscesos prostticos, e infeccin diseminada. Asociado con keratitis estromal luego de un trauma en pacientes inmunocompetentes Asociado con miositis

Nosema, Vittaforma, y Microsporidium Pleistophora, Anncaliia, y Trachipleistophora Trachipleistophora

Asociado con encefalitis y enfermedad diseminada

DIAGNOSTICO

Cultivo Encephalitozoon, Anncaliia, Vittaforma, and Trachipleistophora E. bieneusi difcil de cultivar. Demostracin por microscopia con las tinciones correspondientes Para visualizarlo, espora mide de 1-5mm se requiere un aumento de 1000X

El uso de Chromotrope 2R, calcofluor white y Uvitex 2B (tinciones fluorescentes) para heces y otros fluidos.

Biopsia: microsporidia puede ser visualizado con Giemsa, tincion Gram de los tejidos(Brown-Hopps Gram stain), calcofluor white o Uvitex 2B , tincion de plata de Warthin-Starry, H-E, o Chromotrope 2A En enfermedad G-I: Examen de tres muestras con tinciones con chromotrope y chemofluorescent stains es a menudo suficiente para el diagnostico. Si se sospecha y las muestras son negativas biopsia de intestino delgado. Si el agente es Encephalitozoon o Trachipleistophora spp., examinar la orina a menudo ayuda en el diagnostico. Determinacin de la especie de microsporidia: microscopio electrnico con tinciones con anticuerpos especficos de cada especie o por PCR que usan primers de gneros o especies especficos.

PREVENCIN DE EXPOSICIN

PVVS en estadio SIDA(e.g., CD4+ count <200 cells/L) deben evitar fuentes de aguas no tratadas (AIII). El lavado de manos y medidas de higiene personal son necesarias, otras medidas no son utiles.

Prevenir la enfermedad No hay quimioprofilaxis.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

TARGA con restauracin de la funcin inmune(CD4+ >100 cells/L) esta asociado con la resolucin de sntomas de microsporidiosis enterica, incluyendo la cusada por E. bieneusi. IRIS ayuda en erradicar microsporidas, por eso ofrecer TARGA No hay tratamiento especifico para E. bieneusi. Fumagillin oral (60 mg/da), antibitico insoluble hecho de Aspergillus fumigatus (BII), o su analogo sinttico TNP-470 (BIII). Aunque no disponibles en Per ni EEUU. Nitaxoxanida: Estudio refiere mejora en 60 das, pero el efecto es mnimo en pacientes con pocos CD4, por lo tanto no se recomienda (CIII).

Albendazol tiene actividad contra microspodias pero no para infecciones por Enterocytozoon o V. corneae. (por que tienen genes de tubulina con residuos de aminocidos que presentan resistencia a albendazol) Albendazol esta recomendado como tratamiento inicial de microsporidiosis intestinal y diseminada diferentes a E. bieneusi y V. corneae (AII). Itraconazol con Albendazol, para enfermedad diseminada especialmente en infecciones causadas por Trachipleistophora o Anncaliia (CIII). Infecciones oculares causados por microporidias deben ser tratados tpicamente con Fumidil B (fumagillin bicylohexylammonium) en salino (para alcanzar una concentracin de 70 g/mL de fumagillin) (BII). Se debe acompaar con tratamiento con Albendazol va oral (presentes en heces y orina)(BIII).

Metronidazol y Atovaquone no efectivos (DII). Hidratacin para pacientes con diarreas profusas (AIII). Pacientes desnutridos y consuntivos deben ser tratados con suplementos nutricionales (AIII).

Agentes anti motilidad puede ser usado para el control de las diarreas (BIII).

MONITOREO Y EVENTOS ADVERSOS, INCLUYENDO IRIS

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Los efectos secundarios del Albendazol son raros: Se describen: Hipersensibilidad (rash, prurito, fiebre) Neutropenia (reversible) Efecto del SNC (mareos, cefalea) G-I (dolor abdominal, diarrea, nausea, vmitos) Perdida del cabello (reversible) Incremento de enzimas hepticas (reversible) El Albendazol no es carcinognico o mutagnico Fumagillin tpico: efectos adversos no serios Fumagillin oral: trombocitopenia (reversible). IRIS no descrito.

Manejo de Falla al tratamiento Soporte, optimizar el TARGA para llegar a supresin virolgica (AIII). Prevenir Recurrencias El tratamiento para microsporidiosis ocular indefinido, ya que la recurrencia o recada reaparece al descontinuarlo (BIII). Dejarlo despus de la reinstauracin inmune con el TARGA es desconocido. AL igual que en otras IO se podra descontinuar si se tiene unCD4 >200 cels/L por lo menos 6 meses.

GESTACIN

Iniciar TARGA Albendazol en ratas y conejos es embriotxico y teratognico a dosis de 20 mg/kg de peso. NO se recomienda Albendazol a la gestante (DIII). Fumagallin, angiognica, no usar (EIII). Fumagillin tpica no se ha asociado con efecto embriotxico y teratognico en gestantes, se puede utilizar en gestante cuando se necesiten (CIII).

MICROSPORIDIA SPP.

EN RESUMEN

Se han observado respuestas clnicas y parasitolgicas favorables con el uso de Albendazol 400 mg VO c/12 horas por 3 semanas, incluso en formas extraintestinales de la enfermedad. Otros frmacos con posible actividad son CTMX, Pirimetamina y Primaquina. Se ha sugerido que Talidomida, que actuara como inhibidor del factor de necrosis tumoral, podra ser eficaz en las infecciones por E. bieneusi.

CASO CLNICO

Paciente varn de 27 aos acude por presentar deshidratacin severa. Al hacer la historia clnica se obtiene la historia de diarrea crnica de 2 meses de evolucin, consuncin, y debilidad generalizada.

Qu terapia empleara en el paciente? Qu medicacin le dara al paciente?

ISOSPORIDIOSIS

AGENTES

I. almaataensis (cerdos) I. bahiensis (perros) I. bigemina (Cystoisospora burrowsi) I. burrowsi (C. burrowsi) I. buteonis (raptor birds) I. canis (C. canis) I. felis (C. felis) I. heydoni (C. heydoni) I. neorivolta (perro) I. ohioensis (C. ohioensis) I. ratti (ratas) I. rivolta (C. rivolta) I. suis (cerdos) I. wallacei (Besnoitia wallacei)

Familia Eimeriidae

EPIDEMIOLOGA: ISOSPORA BELLI

Se encuentra en todas partes del mundo en especial en regiones tropicales y subtropicales. Las personas inmunocomprometidas, incluyendo personas en estadio SIDA, estn en alto riesgo de enfermedad crnica debilitante. Aunque la Isospora belli completa su ciclo de vida en el humano, los ooquistes se diseminan en las heces de las personas infectadas deben madurar (esporular) fuera del hospedero, en el medio ambiente para convertirse en infectantes.

El proceso de maduracin es completado en 1das pero puede ocurrir en <24 horas. La infeccin resulta de la ingestin de ooquistes esporulados (Agua o alimentos contaminados) Despus de la ingestin, los parsitos invaden los enterocitos del intestino delgado. Luego los ooquistes inmaduros son producidos y liberados en las heces.

En el cerdo ocurre

MANIFESTACIONES CLNICAS

La mas comn: Diarrea acuosa, sin sangre puede estar asociada con:
a) b) c) d) e) f)

Dolor abdominal Retortijones Anorexia Nauseas Vmitos Fiebre de bajo grado

La diarrea puede ser profusa y prolongada, en especial en personas inmunocomprometidas, resultando en severa deshidratacin, perdida de peso y mal absorcin. Tambin se ha reportado artritis reactiva y colecistitis acalculosa.

DIAGNSTICO

Detectando tpicamente los Ooquistes de Isospora (2336 m x 1217 m) en heces. Debido a que podra haber una baja excrecin de ooquistes, se deben hacer varios estudios de heces. Se puede utilizar tcnica de acido alcohol modificado se veran rojos brillante y auto florecen cuando se ven con microscopa fluorescente UV. Deteccin de ooquistes en aspirados duodenales/ moco o desarrollo de estadios del parasito en muestras de biopsia. Infeccin extra intestinal (tracto biliar, ganglios, bazo e hgado)s e ha hallado post morten en pacientes en estadio SIDA.

PREVENCIN DE ENFERMEDAD

Cotrimoxazol ha disminuido la incidencia o prevalencia. Ha mejorado con el TARGA, sin embargo no hay disminucin significativa en personas con recuento de CD4<50 cels/L. Con mejora de los CD4 en personas con quimioprofilaxis con TMP-SMX, sulfadiazina, o pirimetamina mejora del cuadro con disminucin del mismo. (Estudio con PCP) No hay mucha evidencia para profilaxis primaria.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
El manejo clnico incluye fluidos y soporte de electrolitos (deshidratados) y suplemento nutricional (malnutridos) (AIII). TMP-SMX es la terapia de eleccin para isosporiosis (AI). Hay evidencia de su uso como terapia y profilaxis secundaria. Tradicionalmente: TMP-SMX (160/800 mg) por 10 das 4v/da(AII) (505). En un estudio reciente TMP-SMX (160/800 mg) bid fue efectivo (BI). No estudios comparativos, hacer terapia escalonada.

Considerar TMP-SMX EV en pacientes con mal absorcin. Datos limitados para los esquemas con pirimetaminasulfadiazina y pirimetamina sulfadoxina (se asocia con reacciones cutneas incluyendo Stevens-Johnson).

Pirimetamina (5075 mg/da) leucovorin (10 25 mg/day) para prevenir la mielosupresin. Para pacientes intolerantes a las sulfas.

MONITOREO Y EVENTOS ADVERSOS, IRIS

Monitoreo de eventos adversos por las sulfas (e.g., rash, fiebre, leucopenia, trombocitopenia, incremento de transaminasas). No se ha reportado IRIS en el tratamiento de isosporiosis.

MANEJO DE FALLA AL TRATAMIENTO

Si los sntomas empeoran o persisten por 57 das de TMP-SMX, las posibilidades de no compliance, mal absorcin, e infecciones / enteropatas concurrentes se deben considerar Evaluar dosis diaria, duracin y modo de administracin de TMP-SMX debe ser evaluado. Pacientes con intolerancia a las sulfas considerar esquema alternativo. Ciprofloxacina puede ser considerado como agente de segunda lnea (CI). Estudio en Hait: Ciprofloxacina (bid x 7d) menos efectivo que TMP-SMX pero tiene actividad contra I. belli.

PREVENIR RECURRENCIAS

Pacientes con CD4+<200 cels/L deberan recibir profilaxis secundaria con TMP-SMX (AI). En estudios en Hait aproximadamente el 50% de pacientes que no recibieron profilaxis secundaria tuvieron recurrencias sintomticas 2 meses despus de completar el esquema con TMP-SMX, las recadas rpidamente respondieron al tratamiento, y la profilaxis secundaria el riesgo de recada.

Hay efectividad sin recurrencias con los esquemas de: a) TMP-SMX (160/800 mg) 3v7semana(AI). b) TMP-SMX (160/800 mg) diario c) TMP-SMX (320/1,600 mg) 3v/semana (BIII). En pacientes intolerantes a las sulfas: a) Pirimetamina (25 mg/da) + leucovorin (510 mg/da)(BIII) b) Ciprofloxacina (500 mg 3v/semana) (CI). Descontinuar profilaxis, en pacientes sin enfermedad con CD4>200 por 6 meses de inicio de TARGA. (BIII).

GESTACIN
TMP-SMX es el agente de eleccin.

Sin embargo: Primer trimestre: asociado con riesgo de defectos al nacimiento, en la situacin de infeccin sintomtica por I. belli debe de utilizarse No dar profilaxis, si dar tratamiento Ciprofloxacina como terapia de segunda lnea Pirimetamina ha sido asociado con defectos al nacimiento en animales, no hay suficiente datos en humanos que soporten este riesgo.

ISOSPORA BELLI

EN RESUMEN

El CTMX es el antibitico de eleccin (una tableta forte [160/800 mg]) cada 6-8 h durante 10 das, seguida de dos veces al da durante 3 semanas Alternativa: Pirimetamina 75 mg/d ms cido folnico 10 mg/da durante 2 semanas y Ciprofoxacina 500 mg/12 h durante 7 das, aunque es menos eficaz que CTMX.

CICLOSPORIDIOSIS

CYCLOSPORA CAYETANENSIS

Es un coccidio formador de quistes, que causa una diarrea auto-limitante. Causante de "la diarrea del viajero".

Los ooquistes son esfricos con un dimetro de entre 7,5 y 10 m con una gruesa pared de 50 nm de espesor que los protegen del medio ambiente exterior.
El nico husped conocido para C. cayetanensis es el ser humano. La infeccin se transmite a travs de la ruta fecal-oral.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia y prevalencia de la infeccin por Cyclospora cayetanensis se desconocen,. Hay poca sensibilidad de las tcnicas de laboratorio disponibles, la baja frecuencia de uso de las tcnicas diagnsticas que pueden detectar a este protozoo patgeno y el nmero reducido de ooquistes que aparece en las heces del paciente.

Esta infeccin se reporta en: Guatemala, Venezuela, Nueva Guinea, Cuba, Brasil, Estadps Unidos, Canad, Hait, Colombia, Turqua, Per, Vietnam, Nepal, Egipto, entre otros.

Este parsito se localiza en el duodeno y yeyuno, y origina eritema, aplanamiento y atrofia de las vellosidades con hiperplasia de las criptas.

Su transmisin se asocia con el agua y comidas contaminadas. Estudios realizados en Hait sugieren que los animales domsticos no constituyen reservorios hopederos del Cyclospora.

CICLO VITAL
1.

2.

3.

Los oquistes excretados en las heces no son infecciosos, por lo tanto la transmisin directa no se produce. En el medio ambiente, se produce la esporulacin despus de das o semanas a temperaturas entre 22 C y 32 C Resultando en la divisin del esporoblasto en dos esporoquistes, cada uno con dos esporozoitos alargados . El agua y los alimentos frescos pueden servir como medio de transmisin y los ooquistes esporulados son ingeridos.

CICLO VITAL
4.

5.

6.

Los productos qumicos del tracto gastrointestinal del husped desenquistan los ooquistes y liberan los esporozoitos, en general, dos por ooquiste. Despus, estos esporozoitos invaden las clulas epiteliales del intestino delgado. Dentro de las clulas experimentan la merogonia, una forma de reproduccin asexual que resulta en numerosos merozoitos hijos . Estas clulas hijas pueden infectar nuevas clulas del husped e iniciar una nueva ronda de merogonia, o pueden seguir Una va sexual a travs de gametogonia: algunos merozoitos se convierten en microgamontes masculinos que forman varios microgametos y otros enmacrogamontes femeninos. Despus de que se produzca la fecundacin a travs de la fusin del microgameto masculino con el macrogamonte femenino, el zigoto madura en un ooquiste, rompe la clula husped y en este punto pasa a las heces.

Rev Cubana Pediatr 2002;74(2):178-81

MANIFESTACIONES CLNICAS
Hay portadores sanos. Incubacin: promedio 7 das. Sntoma principal: Diarrea acuosa, 4 y 10 deposiciones diarias, abundantes, con moco, pero sin sangre. Tambin se describe: dolor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia, fatiga, flatulencia, prdida de peso significativa, y en 1% de los casos fiebre y escalofros. Sntomas como mialgias y artralgias pueden preceder al cuadro diarreico. Las infecciones son auto limitadas en adultos sanos

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Para su diagnstico se utilizan mtodos tales como el examen directo, coloracin especial con el mtodo de Zielh-Neelsen modificado y kinyoun, por ser el Cyclospora cido - resistente . Se ha utilizado l a microscopia electrnica y de contraste de fase.

El tratamiento de este parsito se lleva a cabo mediante la utilizacin del trimetropinsulfametoxazol, aunque algunos autores refieren que en pacientes inmunocompetentes la enfermedad puede auto limitarse.

PREVENCIN
Filtracin de agua Hervir el agua Cloracin: No es til, el ooquiste resiste la cloracin.

CYCLOSPORA SPP.

EN RESUMEN

1.

2.

Se han descrito en los ltimos aos en viajeros y personas infectadas por el VIH. CTMX es el tratamiento de eleccin Paciente Inmunocompetente: 1 tableta VO c/12 horas por 7-10 das Paciente con VIH: 1 tableta VO c/6 horas por 10 das luego 1 tableta VO 3 veces por semana.

1 tableta cada 8 horas

1.
Isospora belli Bacterias patgenas

2
1 tableta cada 8 horas

2.
Clostridium difficile Giardia lamblia Entamoeba hystolitica

1 tableta cada 12 horas

Norfloxacina si no hay fiebre Si hay fiebre Ciprofloxacina

XI
COCCIDIOS INTESTINALES
Dr. Leslie Marcial Soto Arquigo
Medico Internista Infectlogo UPCH - HNCH