Sunteți pe pagina 1din 78

MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII, TINERETULUI SI SPORTULUI SCOALA POSTLICEALA SANITARA SF.

VASILE CEL MARE FILIALA PLOIESTI

PROIECT DE CERCETARE A CALIFICARII PROFESIONALE


DOMENIU SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA CALIFICAREA PROFESIONALA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR: AS. BATU GABRIELA ABSOLVENT: ANGHEL CARMEN

2012

TEMA PROIECTULUI INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENTULUI CU GUTA

CUPRINS
ARGUMENT CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS I.1 ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR I.2 FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

CAPITOLUL II- NOTIUNI DESPRE GUTA CAPITOLUL III PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII SI INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE III.1 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII III.2 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE CAPITOLUL IV PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU GUTA IV.1 PLAN DE INGRIJIRE IV.2 EVALUARE FINALA

BIBLIOGRAFIE ANEXE

Un organism sanatos este camera de oaspeti a sufletului, un organism bolnav o inchisoare Francis Bacon

ARGUMENT
Una dintre caracteristicile ultimelor decenii este cresterea alarmanta si in ritm continuu a bolilor de nutritie. Se stie ca acestea sunt cauzate in principal de tulburarile metabolismului factorilor nutritivi. Aceste dereglari recunosc cauze exogene, endogene si mixte. Cauzele exogene isi au fara discutie importanta lor. Cauzele endogene sunt mult mai importante. Anumiti factori ereditari, constitutionali, ca si o serie de disfunctii endocrine (hipofiza, tiroida, suprarenale, gonade), au rasunet asupra metabolismului nutritiv al organismului. In ceea ce priveste factorii micsti, acestia rezulta din coparticiparea factorilor exogeni si endogeni. Se pare totusi ca dereglarile nutritive produse de factorii exogeni sunt foarte importante. Se stie ca mai mult de jumatate din factorii de mortalitate sunt cauzati de bolile cardiovasculare (la noi 46 % dintre cazuri). Alaturi de alti factori de risc: sedentarismul, fumatul, stress-ul si, in stransa corelatie cu acestia, alimentatia nerationala si corolarul acesteia bolile de nutritie (obezitate, diabet, dislipidemii contribuie la aceasta mortalitate crescuta. Printre cele mai frecvente boli de nutritie si metabolism se numara si guta, boala metabolica in care se produce in exces acid uric. Acesta nu se elimina prin urina, asa cum este normal, ci se depune, sub forma de urati, in articulatii sau in alte parti ale corpului. Deoarece se cunosc cauzele gutei, este posibila prevenirea ei, in primul rand prin masuri igienico-dietetice, printr-o viata rationala. A avea o alimentatie sanatoasa inseamna a fi rational si a obtine beneficii maxime de pe urma alimentelor care te hranesc. Atentie deci: trebuie sa te hranesti, nu sa mananci, deoarece daca incerci sa iti pacalesti organismul nu faci decat sa iti pacalesti sanatatea. Deviza fiecaruia ar trebui sa fie Vreau sa traiesc sanatos! pentru ca in felul acesta ne dam importanta noua insine dar si celor la a caror sanatate tinem.

CAPITOLUL I. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

ANATOMIA SISTEMULUI OSOS


Aparatul locomotor este un ansamblu functional continand oase unite intre ele prin articulatii si puse in miscare prin muschi. Aparatul locomotor este alcatuit din sistemul osos si sistemul muscular.

Sistemul osos este alcatuit din totalitatea oaselor organismului uman si a articulatiilor dintre
ele. Articulatiile leaga oasele, integrandu-se intr-un sistem care poarta numele de schelet. Numarul total al oaselor care alcatuiesc scheletul omului este de 223, dintre care 95 sunt oase perechi, iar 33 oase neperechi.

CARACTERISTICILE OASELOR:
- forma - structura - dezvoltarea - cresterea

Forma oaselor
Dupa raportul dintre dimensiune, exista trei categorii de oase: lungi; late; scurte

Oasele lungi sunt acelea la care lungimea depaseste mult latimea si grosimea si formeaza in cea mai mare parte, scheletul membrelor. Fiecare os lung este alcatuit din: - corp (diafiza)- este formata din tesut osos a carui cavitate centrala este alcatuita din maduva care formeaza celule sangvine la copilul mic. Ex.: femurul, tibia, peroneul, humerusul, clavicula. - extremitati (epifize)- sunt doua excrescente osoase acoperite de cartilagii. - metafizele situate intre diafiza si epifiza.

Oasele late sunt acelea la care latimea si lungimea sunt mai mari dect grosimea. Astfel de oase sunt oasele cutiei craniene, sternul, coxalul. Ele prezinta doua fete si mai multe margini variabile ca numar, de la un os la altul. Ex.: oasele craniului, oasele omoplatului, oasele sternului, oasele coxalului.

Oasele scurte au cele trei dimensiuni aproape egale. Se gasesc in regiuni cu miscari variate, dar mai putin ample, unde este necesara o mai mare soliditate. Astfel de oase sunt: oasele tarsiene, carpiene si vertebrele.

Atat oasele lungi, cat si cele scurte si late pot prezenta: - suprafete articulare servesc pentru articularea cu alte oase; - apofize proeminente care se gasesc la suprafata oaselor; - spine proeminente lamelare sau margini mai latite; - tubercule proeminente neregulate la suprafata unor oase; - creste marginea mai ascutita a unui os; - incizuri scobituri de forma cilindrica; - santuri scobituri de forma alungita.

Structura oaselor
Indiferent de forma lor, oasele sunt alcatuite in principal din tesut osos, compact si spongios, in care se mai adauga si alte varietati de tesut conjunctiv. Oasele sunt vascularizate de artere. Numeroase mici orificii situate la suprafata osului dau acces canalelor nutritive. Periostul este o membrana fibroelastica care acopera toate oasele cu exceptia suprafetelor articulare. Este format din doua straturi: - periost fibros; - periost osteogen.

Cresterea oaselor Procesul de crestere a osului are loc in lungime si in grosime.Cresterea in lungime se face la nivelul cartilajelor de crestere (metafiza) prin osificarea endocondrala.

Cresterea osului este influentata de factori endocrini si vitamine, astfel intervin hormonul de crestere hipofizar, hormonii paratiroidieni si tiroidieni precum si hormonii sexuali. Alaturi de hormoni intervin si vitaminele A, B si in special vitamina D ,ce favorizeaza depunerea calciului in oase.

Metabolismul oaselor Metabolismul este cu atat mai activ cu cat organismul executa mai multe miscari prin acesta,oasele angajate direct in actiune sunt mai dezvoltate ,iar in lipsa de activitate duce la subtierea lor,metabolismul sarurilor minerale este strans legat de asa numitul echilibru fosfocalcic. Fosorul si calciul sunt elemente indispensabile organismului si se gasesc in organism sub forma de saruri insolubile, depuse in mare cantitate in oase si dinti si in mica masura dizolvate in lichidele mediului intern (sange, lichid interstitial, limfa). Concentratia in saruri de calciu din sange poarta denumirea de calcemie (normal 9-11mg %) iar cea de fosfor- fosfatemie .Echilibrul dintre cantitatea de fosfor si calciu in organism (echilibrul fosfocalcic) este pastrat printr-un auto-control exercitat pe cale umorala. Atunci cand prin ingestie nu sunt asigurate cantitati necesare de calciu si fosfor, sau acestea sunt eliminate prin urina in cantitati mari are loc o intensificare a proceselor de demineralizare a oaselor, completandu-se astfel concentratia din lichidele organismului si invers.Hormonii care regleaza echilibrul fosfocalcic sunt parathormonul , secretat de glandele paratiroide si calcitonina secretata de glanda tiroida. Parathormonul mobilizeaza calciul din oase si face totodata sa creasca eliminarea sarurilor de fosfor prin urina, iar calcitonina are actiune inversa ,coboara nivelul calciului sangvin si micsoreaza eliminarea fosfatilor prin urina.Exista si alti hormoni ce influenteza intr-un sens sau altul mineralizarea osului:actiunea mineralizanta a hormonilor sexuali, somatotropul ,hormonii timici si epifizari,iar actiune demineralizanta o au ACTH-ul si glucocorticoizii. Vitamina D determina crestrea concentratiei plasmatice a calciului.Ea actioneaza direct pe os: creste moblizarea calciului si fosfatului din os, activeaza proteina de legare a calciului din os, are efect antirahitic, actioneaza sinergic cu parathormonul pentru a determina demineralizarea

osoasa prin proliferarea osteoclastelor.Cresterea activitatilor osteoclastelor de catre parathormon necesita prezenta vitaminei D3. Calciul de schimb:osul ca si alte tesuturi ale organismului contine un tip de calciu de schimb care este intotdeauna in echilibru cu ionii de calciu din lichidul extracelulelor.Calciul de schimb de la nivelul osului reprezinta pana la 1% din calciul osos total,fiind reprezentat de saruri usor mobilizabile .Acest tip de calciu realizeaza un mecanism rapid de tampon care impiedica concentratia calciului din lichidul celular sa varieze foarte mult .

ALCATUIREA SCHELETULUI
Totalitatea oaselor din corp sunt legate intre ele prin articulaii, formeaza scheletul corpului. Forma, structura si modul de legatura a oaselor pentru a forma scheletul corpului uman reprezinta expresia adaptarii la conditiile statiunii si locomotiei bipede. Scheletul capului. Craniul Totalitatea oaselor capului formeaza craniul. Acesta este alcatuit dintr-un etaj superior, denumit neurocranian care adaposteste encefalul si altul inferior viscerocranian care adaposteste segemtele initiale ale aparatului de import al materiei cum sunt cavitatea bucala si cavitatile nazale, precum si segmetele periferice ale analizatorilor corticali sau organele de simt.

Craniul uman contine 22 de oase: - craniul cerebral sau neurocraniul -oasele neurocranianului formeaza cavitatea in care este adapostit encefalul denumita cutia craniana. Aceasta este impartita din punct de vedere

topografic in doua portiuni: bolta craniana care corespunde calvariei si baza craniului. Calota craniana este formata anterior de scuama osului frontal, posterior, de scuama occipitalului, iar in partile laterale de oasele parietale si scuama oaselor temporale. Oasele boltii craniene sunt oase late. Baza craniului este formata dinainte de partea orizontala a frontalului si etmoid, dupa care urmeaza sfenoidul. Oasele bazei craniului s-au dezvoltat in cea mai mare parte prin osificare encondrala. Contine 8 oase: - un os frontal - un os etmoid - un os sfenoid - un os occipital - doua oase temporale - doua oase parietale - craniul facial sau viscerocraniul este alcatuit dintr-un masiv osos, centrat de osul maxilar si fixat de baza craniului si dintr-un os mobil, mandibula si contine 14 oase: - doua oase maxilare - doua oase palatine - doua oase zigomatice - doua oase lacrimale - doua oase nazale - doua cornete nazale - vomerul - mandibula

Scheletul trunchiului Este alcatuit posterior de coloana vertebrala toracala, anterior de stern, iar intre acestea de coaste si cartilajele costale.

Coloana vertebrala- este segmentul axial al scheletului trunchiului, este alcatuita la om din 33 34 de vertebre: - sapte vertebre cervicale - douasprezece vertebre toracale - cinci vertebre lombare - cinci vertebre sacrale - patru-cinci vertebre coccifiare Vertebrele sunt dispuse metameric, una deasupra alteia si sunt impartite dupa regiunile carora le apartin in: vertebre cervicale, toracale, lombare, sacrale si coccigiene. O vertebra este alcatuita dintr-o masa osoasa anterioara denumita corpul vertebrei si un arc posterior sudat de corp, denumit arcul vertebrei. Intre corpul si acul vertebrei se gaseste gaura vertebrala.

Sternul- este un os lat, situat pe linia mediana anterioara a toracelui. El este alcatuit din trei parti: manubriul sterna, corpul sternului si apendicele xifoid.

Coaste- constituie 12 perechi de arcuri osoase intinse intre coloana vertebrala si stern.

Scheletul membrelor

Scheletul membrelor superioare Datorita articulatiei membrelor superioare cu toracele, ele se mai numesc si membre toracice, denumirea folosita mai mult in anatomia comparata. Scheletul membrelor superioare este alcatuit din oasele centurii scapulare si oasele extremitatii libere a membrelor superioare. Oasele centurii scapulare sunt clavicula si scapula. Oasele extremitatii libere a membrelor superioare sunt: osul humerus, care formeaza scheletul bratului, radius si ulna formand scheletul antebratului si oasele carpiene, metacarpiene si falangele care formeaza scheletul mainii. Scheletul membranelor inferioare Membrele inferioare se mai numesc si membre pelviene din cauza participarii oaselor coxale la formarea bazinului sau a pelvisului. Scheletul membrelor inferioare este alcatuit din oasele centurii pelviene si din oasele extremitatii libere a membrelor inferioare. Centura pelviana este formata de cele doua coxale. Oasele extremitatii libere a membrelor inferioare sunt: osul femur care formeaza scheletul coapsei, tibia si fibula care alcatuiesc scheletul gambei, oasele tarsiene, metatarsiene si falangele care formeaza scheletul piciorului. Prin functia de sustinere a greutatii corpului si deplasare in conditiile statiunii bipede, oasele membrelor inferioare sunt mult mai voluminoase si au o arhitectonica mult mai complexa decat oasele membrelor superioare.

ARTICULATIILE Articulatiile sunt organele de legatura dintre oase. Ele asigura oaselor diferite grade de mobilitate, permitand acestora sa si indeplineasca functia fundamentala de parghie in cursul efectuarii miscarilor imprimate de muschi. In acelasi timp, articulatiile permit oaselor sa formeze cavitati (cutia creniana, cusca toracica, bazinul) in care sunt adapostite organe de importanta vitala. Dupa gradul lor de mobilitate, ele se impart in doua mari categorii: articulatii fixe sau sinartroze; articulatii mobile sau diartroze;

Dupa situatia lor topografica, articulatiile se impart in: articulatiile craniului; articulatiile trunchiului; articulatiile membrelor inferioare; articulatiile membrelor superioare;

SINARTROZELE - sunt articulatiile fixe, in care oasele articulate nu efectueaza miscari sau miscari foarte reduse. Ele nu au cavitate articulara, iar oasele care le compun sunt unite prin tesut fibros, cartilaginos sau osos. Dupa natura acestui tesut, sinartrozele se impart in: a- sindesmoze; b- sincondroze; c- sinostoze;

a- Sindesmozele sunt articulatii fixe in care oasele se leaga intre ele prin testut conjuctiv fibros. Dupa felul tesutului conjuctiv fibros care uneste oasele intr-o sindesmoza, acestea se subimpart in: sinfibroze- sunt articulatii fixe cu legatura dintre oase facuta prin - un tesut conjuctiv fibros in care predomina fibrele colagene. sinelastoze- sunt articulatii fixe cu legatura dintre oase facuta prin tesut conjuctiv fibros in care predomina fibrele elastice. Exemplu: articulatiile dintre arcurile vertebrale.

suturi - articulatii fixe la care legatura dintre oase este asigurata prin membranele foarte puternice, alcatuite din fibre scurte si dese. Dupa aspectul marginilor oaselor care intra in componenta suturii se deosebesc: - suturi netede- sau plane se caracterizeaza prin marginile netede, drepte fara dinti ale oaselor care vin in contact ( exemplu: sutura internazala, sutura osului lacrimal cu oasele vecine). -suturi dintate- se caracterizeaza prin zimturile pe care le prezinta oasele ce vin in contact si care se interpatrund (exemplu: sutura sagitala dintre oasele parietale;sutura coronara dintre osul frontal si oasele parietale; sutura lambdoida dintre osul occipital si oasele parietale ). -suturi scuamoase- sau solzoase sunt articulatii la care marginile oaselor care vin in contact sunt taiate piezis, astfel incat ele se suprapun (exemplu: sutura temporoparietala). - gonfoza- este o articulatie fixa intre radacinile dintilor si alveolele dentare. Aceasta sindesmoza se realizeaza prin intermediul ligamentelor alveolodentare.

b-Sincondrozele sunt articulatii fixe in care oasele se leaga intre ele prin tesut cartilaginos. Datorita elasticitatii tesutului cartilaginos, acest tip de articulatie permite oaselor un oarecare grad de mobilitate. Este important sa retinem ca periostatul de pe un os se continua fara intrerupere cu periostul de pe celalalt os, acoperind cartilajul interosos, ca si in cazul articulatiilor sternocostale. La varsta copilariei, sincondrozele sunt mai frecvente decat la adult (exemplu: articulatiile celor trei piese ale sternului: manubriul sternal,corpul si apendicele xifoid, articulatiile celor trei piese ale coxalului: ilion, ischion si pubis, articulatiile celor cinci vertebre sacrale, articulatiile celor patru cinci vertebre coccigiene si epifizele tuturor oaselor lungi cu diafizele lor sunt legate prin intermediul unui cartilaj. La maturitate, acest cartilaj se osifica adica se sudeaza sau formeaza o sinostoza.

c-Sinostozele sunt articulatii fixe in care oasele se leaga intre ele prin tesut osos. Ele iau nastere prin osificarea tesutului conjuctiv fibros si cartilaginos al sindesmozelor respectiv sincondrozelor la adult si la batrani.

DIARTROZELE sunt articulatii mobile in care oasele articulate efectueaza miscari de diferite amplitudini. Diartrozele au o mare mobilitate si contin un lichid numit lichid sinovial. - sunt constituite din extremitati osoase acoperite cu un cartilaj articular, neted si lucios. Capsula articulara, intarita prin ligamente puternice, mentine in contact cele doua oase. Membrana sinoviala acopera interiorul capului, delimitand o cavitate umpluta cu lichid. Muschii si tendoanele care se insereaza in vecinatatea articulatiei raman separate prin burse seroase, niste membrane care delimiteaza o cavitate inchisa; rolul lor este de a facilita alunecarea muschilor si tendoanelor. Dupa gradul de mobilitate al oaselor articulate, ele se impart in doua categorii: - artrodii (articulatii mobile) si - amfiartroze (articulatii semimobile).

ARTRODIILE Elementeloe component ale artrodiilor Elemente caracteristice oricarei diartroze: fetele articulare- sunt zone netede de pe suprafata oaselor prin care se face articularea. Forma acestor fete variaza de la un os la altul: sferica, ovoida, scripete (trohlee), plane, elipsoidale. cartilajul articular- este reprezentat de tesutul cartilaginos hialin care acopera fata articulara a unui os. El este lipsit de vase si nervi, protejeaza fetele articulare ale oaselor. capsula articulara- formeaza o invelitoare in jurul articulatiilor. Este alcatuita din fascicule de fibre colagene asezate paralel intre ele, care sar de pe un os pe celalalt reprezentnd periostul oaselor care se articuleaza. Orientarea grupelor de fascicule din capsula este determinata de directia fortelor mecanice ce se exercita asupra articulatiei respective.

ligamentele articulare- sunt componente principale ale diartrozelor alcatuite din tesut conjuctiv fibros in care predomina fibrele colagene.Unele ligamente se afla in interiorul articulatiei (ex.: ligamentul rotund al femurului care leaga capul femural de fosa acetabulara)- ligamente interosoase. Alte ligamente articulare se leaga la exteriorul articulatiei ligamente capsulare. Acestea au rolul de a frana unele miscari si a inlesni altele.

membrana sinoviala- este o foita conjuctiva subtire care captuseste fata interna a capsulei articulare.Patura externa a sinovialei este formata din tesut conjuctiv dens, cu numeroase fibre colagene si rare fibre elastice. Patura interna a sinovialei este formata din tesut conjuctiv lax cu fibre mai putine, cu substanta fundamentala mai multa si cu celule mai abundente.

Elemente specifice anumitor diartroze: cadrul glenoidal- este o formatie fibrocartilaginoasa de forma unui colac prismatic dispus in jurul anumitor cavitati articulare. Se gasesc la articulatia scapulohumerala si coxofemurala. discurile interarticulare- sunt formate din tesut fibrocartilaginos, au rol de a face adaptabile suprafetele celor doua oase din diartroza. Se gasesc in articulatia temperomandibulara si sternoclaviculara. meniscurile- se aseamana cu discurile, dar prezinta in plus un orificiu central, prin care se stabileste o comunicare intre cele doua cavitati articulare ce iau nastere ca rezultat al prezentei meniscului. Meniscurile sunt formate din tesut cartilaginos si se intalnesc in articulatiile genunchilor. ligamentele intraarticulare;

Axe si tipurile miscarilor in artrodii Axul miscarii este o linie imaginara care trece prin articulatie si in jurul careia se face miscarea de rotatie. Se deosebesc urmatoarele tipuri de miscare: flexia - cand segmentele articulare se apropie unul de altul; extensia cand segmentele articulare se departeaza unul de altul;

adductia cand segmentele articulare se apropie de planul mediosagital al trunchiului; abductia cand segmentele articulare se departeaza de planul mediosagital al trunchiului; rotatia cand segmentele articulare, membrele sau trunchiul se rotesc in jurul unui ax vertical, in afara sau inauntru; circumductia miscarea de rotatie combinata cu flexia, extensia, adductia si abductia. Flexia si extensia se produc in jurul axului transversal, adductia si abductia se produc in

jurul axului anteroposterior, rotatia interna si externa, in jurul axului vertical, iar circumductia, in jurul unor axe variabile.

Clasificarea artrodiilor Dupa numarul oaselor care intra in componenta articulatiei: articulatii simple participa doua oase ( in articulatiile coxofemurala, scapulohumerala, interfalangiana); articulatii compuse iau parte mai multe oase (in articulatia cotului, a genuchiului, a gleznei, a mainii); Dupa gradul de mobilitate si dupa forma suprafetelor articulare: articulatii uniaxiale nu ingaduie miscari decat in jurul unui singur ax de rotatie, de obicei transversal. Fac parte: articulatia cotului, articulatiile degetelor, articulatia tibiofibulotalara. articulatii biaxale ingaduie miscari in jurul a doua axe perpendiculare una pe cealalta. Fac parte: articulatia radiocarpiana, articulatia genunchiului, articulatia sternoclaviculara. articulatii triaxiale ingaduie miscari in jurul a trei axe perpendiculare intre ele. Fac parte: articulatia coxofemurala, articulatia scapulohumerala. Dupa forma suprafetelor articulare: articulatii trohleare (articulatie in balama sau ginglim) - suprafata articulara a unui os are forma de scripete sau mosor (trohlee), iar suprafata articulara a celuilalt os este prevazuta cu o creasta osoasa care intra in santul trohleei. Fac parte: articulatia dintre trohleea humerala si incizura trohleara a ulnei (articulatia humeroulnara) din cadrul articulatiei complexe a cotului, articulatia dintre trohleea talusului si epifizele inferioare ale tibiei si fibulei extensie in jurul axului transversal (articulatia tibiofibulotalara sau

articulatia gleznei). Sunt uniaxiale si permit miscari de flexie si de extensie in jurul axului transversal. articulatii trohoide, suprafata articulara a unui os are forma de cilindru gol, iar suprafata articulara a celuilalt os are forma de cilindru plin, care intra in cel gol (segmentul gol il cuprinde pe cel plin). Fac parte: articulatia dintre circumferinta articulara a capului radial si incizura radiala a ulnei; articulatia dintre circumferinta articulara a capului ulnar si incizura ulnara a extremitatii inferioare a radiusului; articulatia dintre dintele axisului si arcul anterior al atlasului. Aceste articulatii sunt uniaxiale. articulatii elipsoidale, suprafata articulara a unui os de forma elipsoidala este convexa, iar suprafata articulara a celuilalt os, tot de forma elipsoidala, este concava (cavitate glenoida). Sunt articulatii biaxiale ( flexie extensie, adductie abductie). articulatii selare, o suprafata articulara este convexa transversal si concava anteroposterior, realizand aspect de sa. articulatii sferoidale, suprafata articulara a unui os de forma sferoidala este convexa, iar suprafata articulara a celuilalt os, tot de forma sferoidala, este concava. Astfel de articulatii sunt: articulatia scapulohumerala, articulatia coxofemurala. Aceste articulatii sunt triaxiale, ele permitnd miscari de flexie extensie, adductie abductie, rotatie interna si externa, precum si miscari de circumductie.

AMFIARTROZELE Sunt diartroze care au o mobilitate redusa, purtand numele si de articulatii semimobile. In amfiartroze, suprafetele articulare sunt aproape plane, ele fiind lipsite de incizuri si de cavitati articulare, precum si de capete articulare, elemente caracteristice artrodiilor. Cele mai reprezentative sunt: articulatiile dintre corpurile vertebrale, articulatiile tarsometatarsiene si simfizele (pubiana si sacrococcigiana).

FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS Sistemul osos are cinci mari functii principale:
functia de sustinere functia de locomotie functia de protectie (de ex. pentru creier, inima, plamani etc.)

functia de hematopoeza (formarea elementelor figurate din sange) functia de depozit de saruri minerale Sistemul osos reprezinta componenta principala a aparatului de sustinere a tesuturilor moi existente in organismul nostru. Impreuna cu sistemul muscular, sistemul osos imprima corpului omenesc forma lui specifica. Desi rolul oaselor in organism este pasiv, servind ca parghii pe care actioneaza muschii, ele sunt indispensabile miscarilor pe care le efectueaza corpul.

Rolurile functionale ale oaselor Prin duritatea si rezistenta lor, oasele contribuie la determinarea formei corpului si reprezinta suportul partilor moi. Ele formeaza cavitatile de protectie,in care sunt adapostite organele, de exemplu: cutia craniana, canalul vertebral,cutia toracica si bazinul osos. Sunt organe ale miscarii ,pentru ca iau parte la formarea articulatiilor si dau insertii muschilor. Prin componenta lor minerala ,oasele constituie un depozit de substante fosfocalcice pe care organismul le poate mobiliza la nevoie.

CAPITOLUL II. NOTIUNI DESPRE GUTA


Guta este o boala metabolica caracterizata biologic prin hiperuricemie, iar clinic prin manifestari articulare (acute sau cronice) si prin leziuni viscerale (in special renale) in trecut numita podagra. Varsta debutului unui atac de guta este cuprinsa intre 50-60 ani; este considerata o boala a regilor. Clasificarea gutei Guta pot fi clasificata astfel: a- primara, b- secundara c- idiopatica.

a- Guta primara prin definitie include cazurile la care guta se datoreaza unor anomalii metabolice genetice mostenite ce poate fi uneori chiar identificata; ce nu se datoreaza unor conditii dobndite si nici unei anomalii genetice ce poate duce la o boala posibil predispozanta secundar la guta (ex. Talasemia). Din punct de vedere fiziopatologic exista 2 forme de guta primara: cu supraproductie de acid uric (10% din cazuri) Aceasta forma de guta se datoreaza la rndul ei fie cresterii aportului alimentar de purine, fie cresterii sintezei purinice de novo in urma unei anomalii metabolice. cu insuficienta eliminari de acid uric (90% din cazuri)

b- Guta secundara are in vedere acele cazuri in care boala se dezvolta in cadrul unei ale boli sau ca o consecinta a administrarii unor medicamente. Din punct de vedere fiziopatologic trebuie avute in vedere in cadrul gutei secundare att mecanismul renal de excretie a AU ce poate fi deficitar din cauza a diverse tulburari ct si cazurile de guta secundara aparute ca urmare a supraproductiei de AU. Numeroase cazuri de guta secundara pot fi atribuite scaderii excretiei renale de AU in urma scaderii ratei filtrarii glomerulare; multi pacienti cu boala renala putnd prezenta la un moment dat hiperuricemie. Exista si alte medicamente ale caror administrare poate

duce la hiperuricemie prin mecanism renal, medicamente printre care se numara dozele scazuta de aspirina; administrate cronic, pirazinamida, acidul nicotinic; etambutolul si ciclosporina.

c- Guta idiopatica include acele cazuri de boala ce nu pot fi incluse in cele doua categorii de mai sus.

CAUZE Anomalia caracteristica a bolnavilor de guta este cresterea concentratiei de acid uric in singe (hiperuricemie). Aceasta apare fie din cauza unei productii crescute de acid uric in organism, fie a unei eliminari scazute prin rinichi. Acidul uric este un produs rezultat din metabolismul proteinelor, excesul putindu-se explica printr-un aport exagerat de carne si viscere (bogate in nucleoproteine). La producerea acestei stari poate contribui dereglarea unor verigi metabolice, care explica de ce in conditii alimentare similare numai unii dintre bolnavi pot prezenta acid uric in exces in singe. Guta are un puternic caracter familial, observata cu precadere la barbatii tineri, caracterizata clinic prin episoade caracteristice de artrita acuta si mai tarziu prin afectiuni cronice ale articulatiilor si ale altor tesuturi ale organismului, toate acestea evoluand pe fondul unei hiperuricemii persistente. Termenul de guta primara se foloseste atunci cand hiperuricemia este cauzata in principal de unele anomalii metabolice conditionate genetic fiind prin urmare mostenita, anomalie survenita evident la nivelul metabolismului purinic, iar termenul de guta secundara este folosit atunci cand hiperuricemia este rezultatul unei boli dobandite. Guta cuprinde un grup eterogen de boli care apar singure sau in combinatie si includ hiperuricemia, atacuri de artrite inflamatorii monoarticulare tipice, depozite tofice de cristale de urat, in si in jurul articulatiilor, depozite interstitiale de urat in parenchimul renal si urolitiaza.

SIMPTOME Criza acuta de guta - Prima criza de guta poate sa apara in plina sanatate: bolnavul se culca in conditii normale, este trezit brusc din somn, in timpul noptii, de dureri de mare intensitate (violente) aparute in articulatia degetului mare de la picior. In scurt timp, aceasta articulatie se umfla (tumefiaza) si se inroseste, pielea devine intinsa, stralucitoare, iar durerea este

insuportabila. Inflamatia articulatiei si a tesuturilor din jur este atit de pronuntata, incit unii bolnavi cred ca au o infectie si incep sa ia antibiotice din proprie initiativa. Brusc, spre dimineata durerile scad putin, dar se intensifica in cursul noptii urmatoare. In citeva zile, fenomenele articulare dispar complet cu o senzatie de mincarime si descuamare a regiunii. In lipsa unui tratament, o asemenea criza poate dura 8-10 zile sau mai mult. Rareori, criza dureaza 2-3 saptamini. Recidivele pot apare dupa luni sau ani. Cu trecerea anilor, crizele acute de guta devin tot mai frecvente si afecteaza si alte articulatii. Pot fi afectate gleznele, genunchii, articulatiile mici ale degetelor miinii, coatelor. Criza poate fi insotita de febra, astenie, lipsa poftei de mincare. In cazul multor bolnavi, se pot deosebi unii factori ce intervin in declansarea crizelor acute de guta: cel mai des este vorba de un exces alimentar, de o masa copioasa, la care se consuma mult vin, sau alt alcool. Uneori, poate interveni un efort fizic, un traumatisam, o emotie puternica. Manifestarile cronice de guta - Acestea apar dupa mai multi ani de evolutie, dupa repetarea mai multor criza acute. Sint determinate de depunerea uratilor in piele, articulatii si rinichi. Apar niste proeminente linga articulatii (tofi gutosi), care pot fi observate in regiunea pavilionului urechii, sub forma unor noduli proeminenti, alb galbui. Noduli asemanatori pot aparea si la nivelul degetelor miinii, coatelor, tendoanelor Achile. In stadiul cronic, articulatiile sint inflamate, deformate si dureroase. Sint afectate, in special, articulatiile degetelor miinii. De asemenea, tot in stadiul cronic, prin eliminarea unei cantitati mari de urati prin rinichi, are loc o incrustare a acestuia (nefropatia gutoasa) si o depunere sub forma de pietre (calculi) in bazinet si in caile urinare. In general, evolutia bolii renale este spre insuficienta renala, iar pietrele renale migreaza, producind dureri intense, cunoscute sub numele de colici renale

ETIOLOGIA GUTEI: - scaderea eliminarii renale; - hiperproductia de acid uric; - supraalimentatia, in special proteica. Guta primara este mai frecventa; un rol important il prezinta alimentatia abundenta, foarte saraca in carne sau grasimi si alcoolul in exces sau bauturile acidulate. Guta secundara este mai rara si are ca mecanisme de producere:

- degradarea excesiva a celulelor in cursul unei boli a sangelui (leucemie) sau in timpul tratamentelor anticanceroase; - diminuarea eliminarii urinare a acidului uric prin boli renale (insuficienta renala cronica) sau sub influenta unor medicamente (diuretice). Semnele clinice ale crizei de guta sunt declansate de erori in alimentatie, surmenaj psihic, traumatism, interventie chirurgicala, tratament. Semnele premergatoare preced uneori cu cateva ore accesul de guta acuta; jena dureroasa vaga articulara la palpare, senzatie de greutate intr-un membru inferior, nervozitate, insomnie, tulburari digestive. Criza de guta propriu-zisa are sediul tipic la degetul mare al piciorului haluce, si anume la articulatia metatarsofalangiana unde apare o artrita. Durerea are debut foarte brutal, de obicei apare nocturn, creste rapid in intensitate pentru a deveni atroce la cateva ore de la inceputul ei. Local exista semne inflamatorii foarte netede, degetul mare este tumefiat, rosu, lucios cald, dureros la cea mai mica atingere. In absenta tratamentului, criza dureroasa persista cateva zile (510), reapare nocturn, semnele inflamatorii locale dispar; functia articulatiei nu este alterata. Criza dispare uneori fara tratament. Cu timpul crizele devin mai frecvente, mai putin dureroase, desi boala progrezeaza.

ANATOMIE PATOLOGICA Leziunea caracteristica consta in formarea unor noduli de marime variabila (de la dimensiunea unei alune, la cea a unei caise), localizat la nivelul articulatiilor sau periarticular (la degete), ori la pavilionul urechii, numiti tofi gutosi. Toful gutos contine: acid uric, calciu si colesterol. Leziunile duc la distructii osoase cu formare de geode.

DIAGNOSTIC Bolnavul cu crize acute de guta solicita de regula ajutorul medical. In urma consultului, medicul poate solicita si unele analize de laborator, din care una este esentiala, si anume dozarea acidului uric in singe, cind se constata o importanta cresterea a acestuia. De asemenea, are importanta si examenul radiologic, care pune in evidenta chisturi osoase, precum si nodulii ososi (tofii gutosi).

TRASATURI CLINICE ALE GUTEI

In cursul evolutiei sale, la majoritatea pacientilor, guta urmeaza patru etape clinice: 1- Hiperuricemia asimptomatica 2- Artrita acuta gutoasa 3- Guta intercritica 4- Guta cronica tofacee

1- HIPERURICEMIA ASIMPTOMATICA HIPERURICEMIA Hiperuricemia poate fi definita ca o concentratie de urat in plasma mai mare de 420 mol/l. Aceasta definitie se bazeaza pe criterii fizico-chimice, epidemiologice si pe cele in relatie cu boala. Din punct de vedere fizico-chimic, hiperuricemia este concentratia de urat din sange ce depaseste limitele solubilitatii uratului monosodic in plasma, 415 mol/l. In sfarsit, hiperuricemia poate fi definita in raport cu riscul de a dezvolta boala. Riscul de a dezvolta guta sau urolitiaza creste odata cu cresterea concentratiei de urat peste 420 mol/l si se intensifica proportional cu gradul acestei cresteri. Hiperuricemia are o prevalenta intre 2 si 13,2 % la adultii in ambulatoriu si uneori mai mare la indivizii spitalizati. CAUZELE HIPERURICEMIEI Este util sa clasificam hiperuricemia in raport cu fundamentele fiziologiei de exemplu, daca hiperuricemia rezulta din cresterea productiei, scaderea excretiei sau din combinatia celor doua. Cresterea productiei de urat Alimentatia reprezinta o sursa exogena de purine si, in acest sens, contribuie la concentratia de purine din ser, proportional cu continutul sau in purine. Restrictia stricta in consumul de purine reduce concentratia medie a uratului seric cu cel putin 60 mol/l si excretia urinara de acid uric cu aproximativ 1,2 mmol/zi. Deoarece aproximativ 50 procente de purine ARN ingerate si 25 procente de purine ADN ingerate apar in urina ca acid uric, hrana cu continut bogat in acizi nucleici are un efect semnificativ asupra nivelului uratului seric. Astfel de alimente includ ficatul, momitele, rinichi si ansoa. Scaderea excretiei de acid uric Un procent de 98 % din indivizii cu hiperuricemie primara si guta au o deficienta in circuitul renal al acidului uric. Aceasta este evidentiata ca un raport mai mic decat normalul al

clearence-ului uratului fata de rata filtrarii glomerulare fata de o gama larga de incarcaturi filtrate. Ca rezultat, indivizii cu guta excreta aproximativ cu 40 % mai putin acid uric decat cei fara guta pentru orice concentratie plasmatica de urat data. Excretia de acid uric creste la indivizii cu guta dar si la cei fara guta atunci cand nivelurile de urat plasmatic sunt crescute de ingestia sau infuzia de purina; totusi, la subiectii cu guta concentratia plasmatica de urat trebuie sa fie cu 60 pana la 120 mol/l mai mare decat normalul pentru a obtine ratele echivalente ale excretiei de acid uric. Excretia alterata de acid uric poate rezulta, teoretic, dintr-o filtrare glomerulara scazuta, o secretie tubulara scazuta sau dintr-o intensificare a reabsorbtiei tubulare. Filtrarea de urat scazuta nu cauzeaza hiperuricemia primara, dar contribuie la hiperuricemia din insuficienta renala. Cu toate ca hiperuricemia este invariabila in bolile renale cronice, corelatia dintre creatinina serica, azotul ureic si concentratia de urat este mica deoarece, desi excretia de acid uric pe unitate a ratei de filtrare glomerulara creste progresiv cu insuficienta renala cronica, capacitatea secretorie tubulara tinde sa se conserve, capacitatea de reabsorbtie tubulara este redusa si clearance-ul extrarenal al acidului uric creste cu cat distrugerea renala devine mai severa. Secretia tubulara proximala de urat scazuta poate cauza hiperuricemia la indivizi cu guta, dar fara evidente de supraproductie de urat. Secretia tubulara de urat poate cauza, de asemenea, hiperuricemia secundara a cidozei. La unii subiecti cu guta, hiperuricemia poate fi cauzata de reabsorbtia sporita de acid uric distal de locul secretiei, mecanism cunoscut a fi responsabil pentru hiperuricemia din depletia volumului extracelular, cum ar fi la cei cu diabet insipid sau terapie diuretica. De asemenea, alcoolul favorizeaza hiperuricemia prin ambele mecanisme. Consumul excesiv de alcool cauzeaza degradarea hepatica accelerata a ATP-ului si creste productia de urat si de asemenea poate produce hiperlacticacidemia ce blocheaza secretia de acid uric. Continutul ridicat in purine al unor bauturi alcoolice cum ar fi berea poate fi un factor. EVALUAREA HIPERURICEMIEI Hiperuricemia nu reprezinta neaparat o boala, nici nu este o indicatie specifica pentru terapie. Mai degraba constatarea hiperuricemiei este indicatie de determinare a cauzei sale. Decizia de a o trata depinde de cauza si de consecintele potentiale ale hiperuricemiei la fiecare individ. Cuantificarea excretiei de acid uric poate fi utilizata pentru a determina daca hiperuricemia este cauzata de supraproductie sau de scaderea excretiei. Cu o alimentatie libera in purine, barbatii cu functie renala normala excreta mai putin de 3,6 mmol/zi.

COMPLICATIILE HIPERURICEMIEI Desi manifestarile gutei pot apare in aproape orice combinatie, succesiunea tipica implica progresiunea prin hiperuricemia asimptomatica, artrita acuta si guta cronica sau tofacee. Nefrolitiaza poate aparea inainte sau dupa primul atac de artrita gutoasa, cel mai probabil individ care sa dezvolte guta este cel cu cea mai inalta concentratie de urat seric. Intr-un studiu amplu, incidenta gutei a fost de 4,9 % pentru indivizii cu concentratiile serice de urat de 540 mol/l si mai mult, in comparatie cu 0,5 % pentru aceia cu valori intre 415 si 535 mol/l. In mod similar, complicatiile gutei se coreleaza cu durata si severitatea hiperuricemiei. Cele mai multe din primele atacuri de artrita gutoasa urmeaza dupa 20 pana la 40 de ani de hiperuricemie sustinuta cu un varf al varstei de debut intre 40 si 60 de ani la barbati si dupa menopauza la femei.

Persoanele cu hiperuricemie asimptomatica sunt de regula persoane de vrsta mijlocie ce nu s-au stiut suferinde de aceasta boala, ce prezinta insa un nivel plasmatic crescut al acidului uric (hiperuricemie asimptomatica) stare ce evolueaza pna cnd eventual cristalele de urat de Na+ precipita intr-o articulatie provocnd o reactie brutala a tesuturilor, ceea ce duce la aparitia unui prim atac de artrita acuta gutoasa. Aceste atacuri acute dureaza un timp relativ scurt, fiind urmate apoi de perioade variabile asimptomatice (guta intercritica) in care persista insa starea de hiperuricemie. Unele persoane pot dezvolta numai 1 2 atacuri gutoase in toata viata lor in timp ce altele pot suferi atacuri repetate cu durata din ce in ce mai mare, din ce in ce mai severe si mai dureroase, implicnd mai multe articulatii. In timp, anumite articulatii nu mai revin complet la normal in urma acestor atacuri acute datorita tofilor gutosi formati in jurul lor, pacientul intrnd astfel in stadiul de guta cronica tofacee. In concluzie, hiperuricemia asimptomatica se caracterizeaza prin niveluri serice crescute ale acidului uric fara a se insoti de simptome de artrita acuta, tofi sau litiaza renala uratica. La barbatii la care exista un risc mare de dezvoltare a gutei primare, stadiul de hiperuricemie asimptomatica debuteaza la pubertate, in timp ce la femeile cu risc de guta, acesta este de regula intrziat si debuteaza la menopauza.

In mod deosebit se produc fenomenele in cazul hiperuricemiilor secundare datorate unor defecte enzimatice, care debuteaza de obicei la nastere sau imediat dupa nastere. Hiperuricemia asimptomatica este o stare ce poate evolua de-a lungul intregii vieti a unui individ fara sa determine nici o consecinta clinica; tendinta de a dezvolta manifestari clinice, in special atacuri acute de guta creste insa proportional cu cresterea valorilor serice ale uratului si cu amploarea excretiei sale zilnice. Aceasta stare de hiperuricemie asimptomatica inceteaza odata cu aparitia primului atac de guta sau a litiazei uratice. In mod obisnuit, totusi, primul atac de guta survine dupa o stare de hiperuricemie ce a durat 20 30 ani, aceasta fiind cea mai frecventa forma de debut clinic al gutei desi intre 10 40% dintre pacientii cu guta au avut un debut atipic, caracterizat prin crize de colica renala prin calculi uratici, ce au aparut chiar cu 10 ani inaintea primei afectari articulare. In ceea ce priveste diagnosticul de guta el trebuie rezervat pentru cazurile de boala in care exista depozite cristaline de urat si nu pentru simpla hiperuricemie sau pentru calculii renali uratici. Atitudinea terapeutica si investigatiile necesare unui pacient cu hiperuricemie vor fi discutate in capitolele Diagnostic pozitiv si Terapia gutei.

2- ARTRITA ACUTA GUTOASA ARTRITA GUTOASA Trasatura esentiala a gutei este atacul acut de artrita monoarticulara. Primul atac debuteaza exploziv si este unul dintre cele mai dureroase evenimente experimentate. Durerea agonizanta a gutei acute este acompaniata de semne de intensa inflamatie: edem, eritem, caldura si sensibilitate exagerata. Inflamatia poate fi acompaniata de febra scazuta. Daca nu este tratat, atacul dureaza in mod obisnuit de la 24 la 48 h dupa primele simptome si descreste in sapte si zece zile. Pielea de pe suprafata implicata se poate descuama dupa ce episodul se rezolva. In mod tipic, atacul initial afecteaza o singura articulatie, desi debuturile poliarticulare apar si pot fi mai frecvente la femei. Artrita gutoasa afecteaza intai articulatiile periferice, in mod particular pe cele ale extremitatilor inferioare. In plus, partile periarticulare cum ar fi fascia plantara, insertia tendonului lui Ahile sau alte tenosinoviale pot fi afectate. Prima articulatie metatarsofalangiana este implicata in peste 50 % in primul atac si la 90 % din indivizi in alte ocazii. Implicarea sacroiliacului, manubriului sternal si coloanei apar rar. Orice factor ce cauzeaza fie o crestere

abrupta, fie o scadere abrupta in concentratia de urat seric poate provoca un atac acut, cea mai buna corelatie fiind cu factorii ce cauzeaza o cadere rapida. Alti factori declansatori includ: stresul, trauma, infectia, spitalizarea, operatiile chirurgicale, foametea, scaderea in greutate, hiperalimentatia consumul excesiv de alimente, alcoolul si medicamentele. Atacurile acute de guta apar la 20 pana la 86 % din indivizii cu un istoric de guta cand acestia sunt spitalizati pentru motive medicale sau chirurgicale. Stresul unei boli severe, modificari in medicatie, schimbari in statusul fluidelor si electrolitilor si anestezia generala contribuie, probabil, la exacerbari. Atacurile pot urma abuzului de diuretice, tiazidice ce cauzeaza hiperuricemia sau dupa allopurinol sau alte terapii pentru scaderea uratului seric. Atacurile acute de artrita gutoasa apar ocazional in absenta hiperuricemiei. Probabil multe din aceste atacuri pot fi explicate prin factori ce micsoreaza concentratia serica, alternand temporar starea hiperuricemica obisnuita. Ocazional, hiperuricemia nu poate fi documentata in ciuda incercarilor repetate. Teoretic, guta se poate dezvolta cand lichidul sinovial este suprasaturat cu urat. Apa libera este evacuata din spatiul articular mai rapid decat uratul, iar daca volumul de lichid sinovial care contine o concentratie normala de urat creste din cauza traumatismelor sau edemului, atunci concentratia de urat din articulatie va creste temporar pe masura ce problema se rezolva si apa va fi evacuata mai rapid. Unii indivizi au un singur atac de guta in timpul vietii, altii prezinta recurente. Desi intervalul dintre primul si al doilea atac poate fi de peste 40 de ani, trei patrimi din indivizi au un al doilea atac in doi ani. Termenii de interval gutos sau guta intercritica descriu perioadele dintre atacurile de artrita acuta cand individul nu prezinta acuze articulare. In cazurile severe, fara interventie terapeutica artrita gutoasa cronica se dezvolta in timp. Perioadele intercritice, fara dureri se scurteaza si atacurile acute apar cu frecventa crescuta, cu durata mai indelungata si implica mai multe articulatii. Intensitatea atacurilor se reduce intrucatva si implicarea devine poliarticulara. Guta cronica se caracterizeaza prin dureri persistente poliarticulare de grad redus , cu inflamatie acuta sau subacuta, suprapusa. In timpul acestui stadiu, tofii devin evidenti la examinarea fizica. Desi exista o variabilitate individuala, rata depunerii de urat in tesuturile articulare si cea a distrugerilor articulare se coreleaza cu durata si severitatea hiperuricemiei. In general, trec aproximativ 10 ani intre primul atac de artrita gutoasa si aparitia de tofii. In timpul acestui interval, totusi apar distrugeri in cartilaje si oase, evidentiate de modificarile radiografice. BOALA RENALA

In ciuda hiperuricemiei invariabile in insuficienta renala, artrita gutoasa apare la mai putin de 1 % din pacientii cu insuficienta renala cronica. In timp ce cele mai multe artrite gutoase urmeaza dupa 20 pana la 40 de ani de hiperuricemie sustinuta, cei mai multi pacienti cu insuficienta renala nu sunt probabil destul de hiperuricemici pentru a acumula incarcatura de urat necesara. In plus, indivizii cu insuficienta renala cronica prezinta un raspuns inflamator diminuat la injectarea subcutanata de cristale de urat. Boala polichistica a rinichiului este o exceptie cu o prevalenta intre 24 si 36 %. Pacientii cu insuficienta renala cronica cu hemodializa pe termen lung pot avea artrite acute sau periartrite. Unele dintre aceste atacuri sunt guta cauzata de depunerile de cristale de urat si altele sunt cauzate de cristale de fosfat de calciu sau oxalat de calciu. Guta este o importanta cauza a morbiditatii la unii primitori de grefe renale. In afara asocierii cu insuficienta renala, hiperuricemia determina si alte cateva probleme renale: nefrolitiaza, nefropatie urica, o cauza rara de insuficienta renala atribuita depozitelor de urat monosodic in interstitiul renal si nefropatia cu acid uric, o cauza a insuficientei renale acute reversibile reprezentata de depunerea unor cantitati mari de cristale de acid uric in canalele colectoare renale, pelvis si uretere.

Principala trasatura clinica a gutei este reprezentata de atacul de artrita acuta ce debuteaza aproape intotdeauna prin afectarea unei singure articulatii (este deci cel mai frecvent monoarticular) la nivelul careia apare mai inti o senzatie de disconfort evolund pe o perioada variabila (ore pna la zile) insotita rapid de durere ce poate fi extrem de severa; este una dintre cele mai chinuitoare dureri intlnite in practica medicala desi apare destul de frecvent forma mai putin dramatica, iar datorita medicatiei, paroxismele extrem de violente sunt intlnite mult mai rar in ziua de azi. Cel mai frecvent aceste atacuri de guta debuteaza noaptea, trezind pacientul din somn sau, in unele cazuri, simptomele apar imediat dupa trezire, la primii pasi ai bolnavului. In cteva ore articulatia afectata devine rosie (eritematoasa), lucioasa, usor edematiata, prezentnd deci toate caracteristicile unei articulatii supuse unui proces inflamator: rugor, calor, dolor (edem, eritem, durere) putndu-se observa si o distensie a retelei venoase superficiale si ocazional aceste modificari se pot insoti si de limfangita; toate aceste semne mimnd foarte bine o celulita bacteriana.

Trebuie mentionat, de asemenea, ca datorita unei sensibilitati extreme, bolnavul nu mai poate tolera nici macar imbracamintea sau palparea usoara a zonei afectate. Eritemul este o trasatura de baza, mai ales in ceea ce priveste articulatiile mici; la genunchi, spre exemplu, aceasta poate fi mai putin evident putnd fi observata insa o acumulare de lichid ce da posibilitatea efectuarii punctiei si detectarii la acest nivel al cristalelor de urat de Na+. Daca nu se administreaza colchicina sau un alt tratament specific, durata unui atac de guta poate fi de zile pna la saptamni, iar dupa atac articulatia afectata poate reveni sau nu la normal, putnd lasa in urma o articulatie cu artrita cronica evolund catre un oarecare grad de invaliditate. De asemenea, in cursul unui atac de guta apare la nivelul articulatiei afectate o descuamare cu caracter iritativ a pielii ce poate fi observata pe masura ce atacul cedeaza, iar la nivelul sistemic semnele de inflamatie sunt prezente, ele incluznd leucocitoza, febra, o crestere ridicata a VSHului. Examenul radiologic nu evidentiaza in stadiile incipiente dect un edem al tesuturilor moi periarticulare, dar poate fi folositoare pentru a diferentia un atac de guta de alte artrite. Trebuie citata o clasificare a formelor acute de guta atipice dintre care unele au fost deja mentionate: - Forma pseudoflegmonoasa - Forma atenuata - Forma poliarticulara - Forma pseudoreumatoida - Forma cronica - Guta cortizonica - Guta abarticulara Atacul acut de guta survine cel mai frecvent, mai ales la inceputul bolii, monoarticular, mai trziu insa putnd deveni poliarticular; astfel, primul atac este in proportie de 85 90% monoarticular din care la mai mult de 50% dintre acesti pacienti apare afectarea primei articulatii metatarsofalangiene (MTF), la un picior sau chiar la ambele. Proportia de pacienti ce prezinta o forma poliarticulara a primului atac este numai de 3 14%. Vrsta debutului unui atac de guta este cuprinsa in general intre 50 60 ani existnd o mare predilectie pentru sexul masculin, un debut survenit inainte de 30 de ani ridicnd problema existentei unui defect enzimatic specific ce duce fie la supraproductie purinica fie, mai rar, la o boala renala cu insuficienta eliminarii de acid uric.

Din punct de vedere al articulatiei afectate 90% dintre atacuri survin la nivelul articulatiilor MTF, halucelui iar urmatoarele articulatii, in ordinea descrescatoare a frecventei sunt: glezna si alte articulatii ale piciorului, genunchi, degete, cot, incheietura minii, regula in general observata fiind ca sunt afectate in primul rnd articulatiile situate distal apoi cele situate proximal, in timp ce articulatiile apartinnd scheletului axial sunt afectate doar in mod exceptional; guta poliarticulara fiind de asemenea rara la fel ca si afectarea articulatiei soldului, umarului, articulatia sacro-iliaca, sterno-claviculara sau temporo-mandibulara putnd insa aparea bursite la nivel prepatelar sau la nivelul olecranului, sau afectarea tendonului lui Achile. Desi atacul de guta survine de obicei brusc, in plina stare de sanatate, el poate fi totusi, in unele cazuri, precedat de un oarecare prodrom manifestat prin modificari ale apetitului, greata sau balonari, crampe, insomnie, oboseala, iar anamnestic pacientul poate relata existenta in antecedente a unor dureri la nivelul calciului, luxatii sau junghiuri la nivelul halucelui. Se poate de altfel intmpla ca un traumatism la nivelul unei articulatii sa fie urmat in decurs de cteva ore de aparitia unui atac de guta la nivelul articulatiei afectate; de altfel se pare ca halucele este cel mai frecvent implicat, deoarece el este supus unor stresuri repetate in timpul mersului. S-a dovedit faptul ca guta si depozitele de urat survin cu o frecventa mai mare la nivelul articulatiilor afectate deja; au fost intlnite astfel de depozite si la nivelul nodulilor Heberdeen de la femeile in vrsta. In plus guta are tendinta sa evolueze in cursul altor boli sistemice, cum ar fi pneumonia, endocarditele sau in urma unui stres emotional important. Anumite medicamente pot precipita un atac de guta; printre ele se numara chiar cele antihiperuricemice, care au acest efect la inceputul tratamentului; diureticele fac de asemenea sa creasca nivelul seric de urat la fel ca si Ciclosporina si Heparina. Alti factori predispozanti sunt cei alimentari, cei legati de interventiile chirurgicale, traumatisme, ingestia de alcool, hemoragiile, infectiile, radioterapia. Diagnosticul pozitiv in atacul de artrita gutoasa se pune pe baza tabloului clinic descris, diagnosticul definitiv putnd fi stabilit cel mai precis prin analiza lichidului sinovial de la nivelul articulatiei afectate. Intruct trebuie spus ca desi cel mai frecvent un atac de guta survine pe un fond de hiperuricemie bazala preexistenta, la care are loc la un moment dat o crestere a nivelului seric de urat, exista totusi situatii in care acesta este in limite normale.

Lichidul sinovial va demonstra prin examinarea la microscop in lumina polarizata existenta unor structuri caracteristice in forma aciculara de cristale de urat desi exista si alte tipuri de cristale. Este foarte important pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si raspunsul primit la administrarea de colchicina.

3- GUTA INTERCRITICA Perioadele intre doua atacuri succesive de artrita gutoasa sunt denumite perioade intercritice. Uneori aceste perioade sunt nelimitate intruct unii pacienti nu mai fac un al doilea episod acut de guta, iar in alte cazuri aceasta perioada poate dura 5 10 ani. La majoritatea pacientilor totusi durata medie a perioadei intercritice este cuprinsa intre 6 luni si 2 ani. Frecventa atacurilor de guta creste de obicei in timp la pacientii netratati, atacurile devenind cu timpul poliarticulare, mai severe si prelungite, uneori febrile. Pot, de asemenea apare cu timpul modificari radiologice articulare desi este inca posibila o revenire la normal a articulatiei, pacientul intrnd eventual intr-un stadiu de guta cronica poliarticulara in care nu mai exista perioade nedureroase si care poate fi usor confundata cu PAR sau artrite degenerative. Tabloul clinic prin care pacientul descrie aparitia si disparitia brusca a unor atacuri de artrita acuta urmate de perioade asimptomatice este un factor foarte important pentru stabilirea diagnosticului pozitiv desi boala poate avea uneori aspectul unei boli febrile sau urmarea unui atac acut poate fi intrarea intr-o faza de boala cronica, cu dureri permanente, fara remisiuni urmata de dezvoltarea de tofi gutosi si aparitia incapacitatii. Diagnosticul pozitiv al gutei la pacientii aflati in perioade intercritice poate fi destul de greu de stabilit putnd fi astfel folositoare analiza lichidului sinovial din articulatii de data aceasta asimptomatice.

4- GUTA CRONICA TOFACEE (ARTROPATIA GUTOASA) PROPRIETATILE FIZICO-CHIMICE ALE ACIDULUI URIC Acidul uric are doua surse: exogena si endogena. El se gaseste liber in plasma, iar cand ajunge la o anumita limita de concentratie, precipita. Principalele proprietati fizico-chimice: - ionizarea si formarea de saruri;

- sobubilitate foarte scazuta in apa; - solubilitatea in plasma; - solubilitatea in urina, la un pH urinar egal cu 5 are o semnificatie deosebita pentru pacientii cu guta; - formeaza cristale. Acidul uric cristalizeaza in solutii pure sub forma rombica. Cristalele formate la nivel urinar incorporeaza si pigmenti diversi si au forme variate. Depozitele tisulare sunt compuse din urat monosodic monohidrat, iar calculii renali sunt in mare parte compusi din acid uric. Nivelurile crescute de acid uric, atat plasmatice cat si tisulare, capabile sa produca depozite cristaline, sunt o conditie esentiala in patogenia gutei, toate trasaturile bolii fiind asociate cu prezenta acestor depozite la diferite niveluri. Astfel, s-a sugerat ca atacul de guta este declansat de precipitarea cristalelor de urat Na+ la nivelul articulatiilor sau structurilor invecinate. Valentele normale ale acidului uric sunt: F: 1000-1200 ml; B: 1200-1500 ml Cresterea valorilor acidului uric peste 70 mg/l B si 60 mg/l F se numeste hiperuricemie. Artrita conica gutoasa se datoreaza depozitelor de cristale de urat sub forma de tofi gutosi la nivelul diferitelor structuri articulare, ceea ce duce la o artropatie distructiva cu afectare degenerativa secundara. Este o manifestare a bolii gutoase ce apare preponderent in urma mai multor episoade acute dar poate avea o evolutie insidioasa afectnd o articulatie indemna anterior. Atacurile acute se pot localiza in continuare la aceeasi articulatie dar au tendinta de a disparea mai trziu, odata cu evolutia bolii. Depozitele articulare caracteristice gutei cronice pot fi intlnite mai ales la nivelul articulatiilor interfalangiene proximale si distale unde tofii periarticulari duc la formarea unor umflaturi asimetrice. De asemenea, pielea supraiacenta tofilor are un aspect subtiat si stralucitor si prin transparenta se poate observa o masa albicioasa de urat de Na care in timp, daca pielea se rupe si se ulcereaza se poate elimina la exterior. Ulceratii recurente de acest fel pot fi foarte suparatoare pentru pacient dar infectiile sunt o complicatie rara.

Tofii sunt infiltratii de urat de sodiu vizibile sub piele, nedurerosi, caracteristici gutei desi inconstanti. Ei au consistenta dura si volum variabil intre 0,8 mm 2 cm, aparnd tardiv la 10 20 ani dupa primul atac acut si cresc in dimensiuni in cursul evolutiei bolii. Distributia artropatiei gutoase este similara cu cea a episoadelor acute, totusi deformarile la nivelul minilor sunt insa importante dect cele inregistrate la nivelul membrelor inferioare. Artrita gutoasa localizata la nivelul articulatiilor radiale (radiocarpiene) poate ocazional cauza instalarea unui sindrom de tunel carpian. Atingerea articulatiilor proximale (ale trunchiului) este mai putin comuna dar au fost descrise modificari survenite la nivelul articulatiilor sacro-iliace, la nivel vertebrat, unele dintre aceste modificari producnd la anumiti pacienti chiar paraplegie. Aproximativ 1/5 din pacientii cu guta dezvolta si tofi asociati unor leziuni distructive permanente articulare; aceasta cifra era fara indoiala mai mare in trecut si a scazut simtitor azi, avnd in vedere noile metode de tratament, in speta de control al nivelului seric de acid uric. In anumite situatii tofii pot fi intlniti la nivelul tesuturilor subcutanate periarticulare, ei avnd predilectie pentru cartilaje rezultnd din acest punct de vedere ca sunt destul de obisnuite afectari ale cartilajului auricular unde tofii formeaza mici excrescente albe cu diametre cuprinse intre 1 4 mm. Alte localizari includ olecranul si bursa prepatelara, tibia, tendoane si tendonul lui Achile si, mai putin obisnuit, pleoapele sau antebratul. Au fost semnalate si rare cazuri de extensie viscerala a depozitelor de urati la nivel intestinal, laringian, tesutul excitoconductor al inimii, valve si miocard. Vertebre si discuri intravenoase, de asemenea la nivelul ochilor, penisului, limbii, bronhiilor, laringelui si seroaselor s-au mai decelat depozitele de urati. Tofii situati subdural (peridural) pot cauza compresii pe nervii spinali ducnd la spondilite. Un caz deosebit este cel al afectarii renale ce va fi discutat separat. Tofii sunt in mod caracteristic absenti in muschiul scheletic, striat, splina, ficat, plamn si tesut nervos. Depuneri de amiloid au fost ocazional observate asociate gutei, dar foarte rar. Mai trebuie mentionat faptul ca durata de timp scursa intre aparitia primelor simptome cronice sau a tofilor vizibili si primul atac acut de guta este extrem de variabila, ea incadrndu-se dupa anumite studii intre 3 si 42 de ani. Astfel, la 10 ani dupa primul atac acut 50% dintre pacienti nu prezinta semne de guta tofacee cronica, in timp ce dupa 20 de ani de evolutie a bolii doar 28% dintre pacienti sunt inca lipsiti de o afectare cronica articulara.

Principalul factor determinant al ratei depozitarii acidului uric in articulatii este chiar nivelul sau seric. Astfel, rata formarii tofilor in guta I se coreleaza bine cu severitatea bolii renale, care la rndul ei este legata de durata hiperuricemiei. Posibilitatile terapeutice de astazi, de a controla hiperuricemia au dus la o scadere dramatica a frecventei dezvoltarii tofilor la persoanele gutoase; scaderea incidentei acestora fiind ilustrata in tabelul 76-2. Desi a avut loc o scadere a incidentei tofilor de pna la 3% in anumite studii s-a descoperit totusi o incidenta de 35% la unii pacienti la care debutul clinic al bolii a survenit mai devreme (in jurul vrstei de 40 de ani) sau la care boala a evoluat pe o perioada foarte lunga (aproximativ 18 ani) cu aproximativ 4 atacuri acute pe an si cu un nivel seric al acidului uric de aproximativ 9,2 mg/dl sau cu o frecventa mare (71%) de episoade periarticulare, rareori aparnd tofi fara ca bolnavul sa fi manifestat anterior alte forme clinice de guta (artrita acuta) de asemenea situatii aparnd in cazul pacientilor cu functie renala alterata ce primesc medicatie antiinflamatorie si cu efect secundar de retentie de urat. Guta cronica tofacee apare practic atunci cnd organismul nu mai poate elimina cantitatile excesive de acid uric pe masura producerii sale, avnd loc deci o depunere a sa in forma cristalina la nivelul cartilajelor, membranelor sinoviale, tendoanelor si tesuturilor moi, uneori atacurile de guta putnd aparea chiar pe fondul unei gute cronice tofacee la debut; totusi, caracteristica este o rarire si o scadere in intensitate a atacurilor gutoase pe masura avansarii afectarii renale si dezvoltarii tofilor, dializa reducnd de asemenea frecventa atacurilor acute. Procesul de formare a tofilor este un proces lent insidios, tofii sunt mai ales nedurerosi existnd totusi o redoare la nivelul articulatiilor afectate. Eventualele distructii mari articulare sau tofii subcutanati mari si numerosi pot duce ocazional la deformitati mai ales la nivelul minilor si picioarelor si la infirmitati, anchilozele osoase fiind insa rare, desi tofii pot produce o limitare a miscarilor articulare prin afectarea tendoanelor. Inaintea descoperirii agentilor antihiperuricemici aproximativ 50 70% dintre pacientii cu guta prezentau att tofi vizibili ct si modificari articulare permanente asociate cu simptomatologie cronica caracterizate din punct de vedere radiologic prin eroziuni cu margini ascutite datorate dezvoltarii tofilor, aspecte ce pot fi uneori greu de diferentiat de cele din PAR; tofii se pot de asemenea calcifica.

GUTA SI AFECTIUNILE ASOCIATE ACESTEIA Exista o serie de afectiuni care apar mai frecvent la persoanele diagnosticate cu guta, decat la restul populatiei sanatoase, cu toate ca nu exista studii medicale concludente care sa fi dovedit clar acest lucru. Se crede ca guta are factori de risc comuni cu alte afectiuni. Acesti factori sunt de asemenea factori de risc pentru anumite afectiuni, precum: - diabetul zaharat; - bolile renale; - arterioscleroza; - boala cardiaca. Simptome: Boala propriu-zisa apare dupa ani de zile in care cristalele de acid uric se depun la nivelul articulatiilor si tesuturilor invecinate. Guta prezinta urmatoarele simptome: - cresterea temperaturii locale, durere, edem si sensibilitate crescuta la nivelul articulatiei (de obicei articulatia degetului mare de la picior, denumit si haluce); - durerea nocturna intensa; uneori pacientul nu suporta nici atingerea articulatiei cu cearsaful; - disconfort care se intensifica pe parcursul noptii, ca apoi sa cedeze in intensitate pe parcursul urmatoarelor 2-7 zile; - prurit tegumentar (mancarime a pielii) si exfolierea pielii, aparuta dupa remiterea atacului de guta. Tratamentul: Obiectivele terapeutice in guta sunt: - oprirea evolutiei atacului acut cat mai rapid posibil; - prevenirea aparitiei unor noi atacuri; - prevenirea aparitiei complicatiilor; - prevenirea aparitiei asociatiilor cum ar fi: obezitatea, tensiunea arteriala. In cazul unui atac acut de guta trebuie instituit repausul imediat al articulatiei afectate si inceput tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene: Colchicina, Indometacin, mai rar cu Fenilbutazona. In atacurile severe se administreaza Prednison 20-40 mg in 24 h. Colchicina: - se administreaza o tableta 0,5 mg sau 0,6 mg la interval de o ora, doza maxima fiind de 6 mg 12 tablete;

- reprezinta principalul medicament folosit pentru tratarea atacului acut de guta; - efectul sau se manifesta prin deprimarea raspunsului inflamator, scaderea activitatii leucocitare a jagocitozei si a productiei de acid lactic; - efectele secundare: greata, varsaturi, diaree, crampe, dureri abdominale. Indometacinul: - a fost primul antiinflamator cu efect in tratamentul artritei gutoase acute; - este eficient in doze cuprinse intre 25-50 mg de patru ori pe zi; - doza initiala administrata poate fi de 50-75 mg, urmata de doze cu 50 mg la fiecare 6 h, cu un maxim de 200 mg in primele 24 h. Fenoprofenul: in doze de 800 mg la fiecare 6 h. Naproxenul: 250 mg de trei ori pe zi. Fenilbutazona: 600 mg pe zi. Ketoprofenul: 100 mg pe zi. Contraindicatiile antiinflamatoarelor: - ulcerul gastro-intestinal; - enterite; - colite ulcerative; - infectii severe. Uricozuricele scad uricemia prin cresterea eliminarii urinare de acid uric. Alopurinol (Zyloric sau Milurit) si Tiopurinol. Regimul va fi: - hipocaloric; - hipolipidic. Se interzic viscerele, ficat, creier, icre, rinichi, extracte de carne, mezeluri, alimentele excitante, alcoolul, condimentele, cafeaua. Sunt permise zilnic pana la 200 g purine, se recomanda ingestia de 2-3 l lichide in 24 h.

TRATAMENTUL Acesta se face atit in formele acute, cit si in cele cronice. Pentru ca, in timpul crizelor acute, durerile sint violente si insuportabile, trebuie instituit cu promptitudine un tratament eficace. Exista medicamente care amelioreaza suferinta bolnavului in 24-48 de ore. Aceste medicamente combat doar inflamatia, in timp ce fondul metabolic nu este influentat. Medicamentele care influenteaza fondul metabolic favorizeaza eliminarea urinara a acidului uric, scazind implicit concentratia sa sanguina sau impiedica sinteza acidului uric. Medicamentele de acest gen se administreaza timp indelungat. Se recomanda consumul de lichide multe (2 litri in 24 de ore). Dieta impune evitarea cafelei, ciocolatei, carnii de animal tinar. Bolnavii trebuie sa evite bauturile alcoolice si nu trebuie sa slabeasca brusc, desi lupta impotriva obezitatii este necesara. Denumirea medicament ALGOCALMIN Forma de administrare Injectie i.m. Actiunea Analgezic, antipiretic cu actiune intensa, slab antiinflamator, antispastic Antiinflamator, antipiretic, analgezic Antineoplazic, citostatic, actionand ca antimetabolic al acidului folic Miorelaxant si anticonvulsivant, antispastic uterin Antiacid cu actiune antiacida, preparatul nu actioneaza catartic sau constipant, nu determina o hiperaciditate de rebound Antioxidand biologic pentru o serie de elemente nutritive, metabolit ivit. A, hormoni si enzime. Implica un rol functional in sistemul muscular, nervos si glandular, precum si in procesul de imbatranire Doza zilnica 1 fiola/zi in injectie 2 cp/zi 1 cp/zi Doza unica 1 fiola/zi

INDOMETACIN METROTREXAT

Comprimate Capsule Comprimate

1 cp/zi 1 cp/zi

DIAZEPAM DICARBOCALM

Comprimate Comprimate

1 cp/zi (seara) 1 cp /dimineata 2 cp/ pranz 1 cp/seara 1 cp/zi

1 cp/zi 4 cp/zi

VITAMINA E

Capsule gelatinoase

1 cp/zi

CAPITOLUL III - PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII SI INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

III.1 PARTICIPAREA ASISTENTEI LA ACTE DE INVESTIGATII

Asistenta medicala, prin natura activitatii sale, are posibilitatea de a supraveghea bolnavul in mod continuu. Ea va urmari in mod deosebit la bolnav: - comportamentul; - functiile vitale si vegetative; - aparitia unor manifestari patologice. In cadrul comportamentului bolnavului, asistenta va urmari: - pozitia bolnavului in pat; - expresia fetei; - apetitul; - starea psihica; - somnul; - durerile; - contractiile si convulsiile; - parezele si paraliziile. Urmarirea functiilor vitale si vegetative ale organismului este una dintre cele mai insemnate indatoriri ale asistentei medicale. Asistenta medicala va masura temperatura, pulsul, respiratia, tensiunea arteriala, iar valorile acestora vor fi notate imediat in foaia de temperatura. Temperatura Temperatura normala a corpului omenesc in stare fiziologica este intre 36-37oC. Temperatuta va fi masurata in cavitati semiinchise (axila, plica inghinala, cavitatea bucala) si in cavitati inchise (rect, vagin) pentru a se obtine o temperatura apropiata de temperatura centrala. Masurarea temperaturii in axila este metoda cea mai simpla si des aplicata. Inainte de masurarea temperaturii:

- se verifica coloana de mercur care trebuie sa fie la nivelul gradatiei minime. In caz contrar termometrul se scutura, fiind prins cu policele, aratatorul si mediusul sprijinit de palma, cu rezervorul in jos si in afara; - pacientul isi face toaleta la nivelul axilei si va fi sters bine prin tamponare; - se introduce rezervorul termometrului in varful axilei, bratul si antebratul flectat sunt apropiate de trunchiul bolnavului pentru a inchide cat mai bine cavitatea axilara. Termometrul se mentine in axila 10 minute, iar temperatura obtinuta este cu 4-5 zecimi de grad mai joasa decat temperatura centrala. Valoarea obtinuta se noteaza imediat in foaia de temperatura. Pulsul Frecventa pulsului in conditii fiziologice variaza dupa sex, varsta, inaltime, pozitia corpului, efort, emotii, stari fiziologice. Pulsul femeilor: 70-80 pulsatii / minut; Pulsul barbatilor: 67-70 pulsatii / minut. Bolnavul este intins pe pat si mentinut in repaus fizic si psihic 5-10 minute. Pulsul se palpeaza in santul radial la extremitatea distala a antebratului, in continuarea policelui, bratul bolnavului fiind in usoara flexie, cu muschii antebratului relaxati. Palparea se face cu varful indexului, al mediusului si al inelarului. Pentru ca pulsatiile sa fie bine percepute, presiunea pe care o exercita varful degetelor trebuie sa fie moderata. Numararea pulsatiilor se face zilnic, dimineata si seara, timp de un minut, cu ajutorul unui cronometru. Dupa luarea pulsului, se noteaza frecventa in foaia de temperatura. Pulsul poate fi urmarit la oricare artera care poate fi comprimata pe un plan rezistent. Tensiunea arteriala Inregistrarea arteriala prezinta o maxima ce corespunde fortei cu care sangele este impins in timpul sistolei si o minima ce corespunde fortei cu care circula sangele in timpul diastolei. Tensiunea arteriala se masoara la artera humerala dupa ce bolnavul a fost asezat in decubit dorsalsau stand intr-un fotoliu. Manseta de panza a aparatului se aplica pe bratul bolnavului si se umfla cu ajutorul unei pere de cauciuc pentru a comprima artera. Apoi, cu ajutorul unui ventil, se evacueaza treptat aerul din manseta, pentru ca, la un moment dat, sa se auda prin stetoscopul aplicat la nivelul

arterei humerale la plica cotului, zgomotul pulsului. Aceasta este tensiunea maxima dupa care zgomotele pulsului se asculta in continuare pana la diaparitia lor, cand se inregistreaza tensiunea minima. Valorile obtinute sunt notate in foaia de temperatura: Tensiune maxima Copii Adulti Peste 50 de ani 90-110 mmHg 115-140 mmHg 150 mmHg Tensiune minima 60-65 mmHg 75-90 mmHg 90 mmHg

Respiratia Asistenta medicala urmareste si noteaza in foaia de temperatura faza pulmonara a respiratiei care se desfasoara in doi timpi: inspiratia si expiratia. Bolnavului i se urmareste frecventa respiratiei, timpul respirator, simetria miscarilor respiratorii, amplitudinea si ritmul. Frecventa respiratiei in functie de sex, in conditii de repaus: Barbati Femei Copii mici Nou-nascuti 16 respiratii/minut 18 respiratii/minut 20-22 respiratii/minut 40 respiratii/minut

In mod normal, intre frecventa respiratiei si a pulsului, exista un raport de 1:4. Diureza Reprezinta procesul de formare si eliminare a urinei din organism. Volumul normal de urina la un adult: 1200-1500 ml la barbati; 1000-1200 ml la femei. Volumul normal de urina este modificat in mod fiziologic de ingestia de lichide sau de alimente ce contin multa apa, de transpiratia si perspiratia pulmonara. Pentru o corecta determinare a cantitatii de urina din 24 de ore, bolnavul va fi invatat sa urineze numai in urinar, iar urina sa fie colectata in vase cilindrice, gradate si acoperite, pastrate in locuri speciale, la rece. Scaunul Un organism sanatos, supus unui regim alimentar mixt, elimina zilnic intre 80-200 g de materii fecale, iar scaunul este spontan si de culoare bruna.

Inainte de orice explorare, asistenta medicala are rolul de a-si pregati fizic si psihic pacientul. Probe de sange in afectiunile renale - hemoleucograma cu formula leucocitara; - hematocrit; - VSH; - uree; - creatinina; - acid uric; - ionograma sangvina; - grup sanguin, Rh; - tipul de protrombina T. Quick; - T. Hawell Recoltarea sangelui capilar pentru examene hematologice si biochimice: Hemoleucograma, timp de sangerare, timp de coagulare, grup sanguin, uree, creatinina, acid uric ionograma sangvina. Pregatirea: - materiale de protectie manusi de cauciuc - sterile ace - tampoane de vata - seruri test - lame uscate, curate, degresate, slefuite, pipete Potain - nesterile tava metalica curata, camera umeda, pernita, garou - solutii dezinfectante alcool 90o - pacient pregatire psihica este anuntat sa nu manance - i se explica necesitatea efectuarii probei tehnice - pregatirea fizica este asezat in pozitia sezand cu mana sprijinita Executia: - se aseptizeaza pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90o - se evita congestionarea printr-o frecare puternica si prelungita - se asteapta evaporarea alcoolului - cu o miscare brusca se inteapa pielea pulpei degetului in partea laterala a extremitatii, perpendicular pe straturile cutanate

- se sterge cu un tampon uscat prima picatura, se lasa sa se formeze o alta picatura de sange din care se recolteaza cu pipeta sau lama - se sterge cu un tampon cu alcool Pregatirea produsului pentru laborator executarea frotiului: - la extremitatea unei lame se pune o picatura de 3-4 mm diametru; - se aseaza o lamela cu marginile slefuite in unghi de 45o cu lama (picatura se intinde prin capilaritate); - lamela se trage catre partea libera a lamei, pastrand aceeasi inclinatie si antrenand toata picatura fara sa o fragmenteze; - se agita lama pentru uscare; - se eticheteaza si se trimite la laborator. Hemoleucograma se poate recolta si prin punctie venoasa odata cu hematocritul. Hemoleucograma vacumtainer eprubete cu dop lila. Interpretarea rezultatelor eritrocite 4,5 5,5 mil/mm3 la barbati 4,2 4,8 mil/mm3 la femei - reticulocite 10-15 - hemoglobina 15 2 g/100 ml barbati 13 2 g/100 ml femei - leucocite 4200-8000 / mm3 din care: - polinucleare neutrofile nesegmentate: 0,5 % - polinucleare neutrofile segmentate: 45-70% - eozinofile 1-3 % - bazofile 0-1 % - limfocite 20-40 % - monocite 4-8 % - trombocite 1500-400.000 mm3 Hematocrit: 46 6 % barbati; 41 5 % femei. Recoltarea clasica se recolteaza 2 ml de sange si sangele se pune in sticlute cu E.D.T.A. Recoltarea cu vacumtainer se folosesc eprubete cu dop rosu: 5-6 ml sange. Valori normale: Ureea: 15-45 mg/dl

Creatinina: 0,50-1,30 mg/dl Acid uric: 2,6-7,2 mg/dl Ionograma sangvina: 35-165 g/dl

Timpul de protrombina: Recoltarea clasica 4,5 ml sange + 0,5 oxalat de K in seringa de 5 ml. Continutul seringii se rastoarna in recipient, se astupa cu dopul, se rastoarna de 8-9 ori. Recoltarea cu vacumtainer se folosesc eprubete cu dop bleu si eticheta alba. T. Quick 12 - 14 T. Hawell 130 - 230 VSH viteza de sedimentare a hematiilor Pregatirea materialelor sterile seringa de 2 ml uscata - solutie de citrat de Na 3,8 % - ace pentru punctia venoasa - eprubete - nesterile stativ si pipete Westergreen - pernuta, musama - tavita renala si vata - solutii dezinfectante alcool 70o - pacient - pregatire psihica i se explica, cu 24 de ore inainte necesitatea efectuarii probei - pregatirea fizica este anuntat sa nu manance - se pastreaza repaus fizic Executia asistenta se spala pe maini cu apa si sapun - imbraca manusi de cauciuc sterile - aspira in seringa 0,4 citrat de sodiu 3,8 % - punctioneaza vena fara garou si aspira sange pana la 2 ml (1,6) - retrage acul si aplica tampon cu alcool - scurge amestecul sange-citrat in eprubeta si omogenizeaza lent - aseaza eprubeta in stativ - ingrijeste pacientul

Recoltarea cu vacumtainer se monteaza acul pe holder, se punctioneaza vena si se introduce in holder eprubeta cu dop negru. Pregatirea produsului pentru laborator: - se completeaza buletinul - se eticheteaza produsul - se aspira cu pipeta Westergreen pana la gradatia 200 si se aseaza in stativ pe dopul de cauciuc in pozitie strict verticala (cand examenul se face la patul bolnavului). - VSH: Barbati 1-10 mm/1h 12-17 mm/2h

Femei

2-13 mm/1h 7-15 mm/1h

Recoltarea sangelui prin punctia venoasa: Se recolteaza 2 ml sange prin punctia clasica venoasa, apoi cu seringa direct sau cu o pipeta, se pune cate o picatura de sange in fiecare godeu cu ser si se amesteca prin omogenizare. Daca nu avem aglutinare in nici un godeu grupa 01. Daca avem aglutinare in primul si al treilea godeu grupa A II. Daca avem aglutinare in primul si al doilea godeu grupa AB III. Daca avem aglutinare in toate cele trei godeuri grupa AB IV. Determinarea Rh: Materialele necesare lame de sticla curate, degresate, uscate - ser anti Rh - ace pentru punctie capilara - sticluta cu pipeta in dop - cutii Petri cu hartie filtru umezita si o bagheta de sticla in forma de U - termostat - ser fiziologic Pregatirea pacientului: - i se explica pacientului necesitatea recoltarii, in ce consta tehnica si pozitia in care va sta (sezand) sau decubit dorsal

Executia tehnicii: - spalarea mainilor asistentei - imbracarea manusilor - verificarea valabilitatii serului (aspectului, culorii) Pe lama de sticla se aseaza 3 picaturi de ser anti Rh astfel: in coltul din stanga sus, la mijloc si in coltul din dreapta sus. Prima si a treia picatura vor fi folosite ca martori, picatura din mijloc va primi sangele de la bolnav. In picatura din coltul stang se pune sange cunoscut cu Rh(+), in coltul din dreapta sus cu Rh(-) cunoscut. Dupa recoltarea si omogenizarea picaturilor punem lama de sticla in cutia Petri pe bagheta in forma de U, se acopera cutia cu capacul si se introduce la termostat la temperatura de 37oC timp de 30. Interpretarea rezultatelor: - daca obtinem aglutinare in godeul din stanga si in cel din mijloc, sangele cercetat are Rh(+); - daca nu apare aglutinare in godeul din mijloc si nici in cel din dreapta sus, inseamna ca persoana cercetata are Rh(-).

INJECTIA INTRAMUSCULARA Locul injectiei il constituie muschii voluminosi, lipsiti de trunchiuri importante de vase si nervi, a caror lezare ar putea provoca accidente. In muschii fesieri se evita lezarea nervului sciatic: - cadranul superoextern fesier rezulta din intretaierea unei linii orizontale, care trece prin marginea superioara a marelui trohanter, pana deasupra santului interfesier, cu alta verticala perpendiculara pe mijlocul celei orizontale; - cand pacientul e culcat, se cauta ca repere punctele Smirnov si Barthelmy (punctul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra si inapoia marelui trohanter; punctul Barthelmy e situat la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne a unei linii care uneste splina iliaca anterosuperioara cu extremitatea santului interfesier; - cand pacientul este in pozitie sezand, injectia se poate face in toata regiunea fesiera, deasupra liniei de sprijin.

Pregatirea injectiei: - materiale: - se incarca seringa - pacientul: - este informat - se recomanda sa relaxeze musculatura - este ajutat sa se aseze comod in pozitie decubit ventral, decubit lateral, ortostatism, sezand (pacientii dispneici) - se dezbraca regiunea Executarea: - asistenta isi spala mainile - dezinfecteaza locul injectiei - se intinde pielea intre indexul si policele mainii stangi si se inteapa perpendicular pielea cu rapiditate si siguranta, cu acul montat la seringa - se verifica pozitia acului prin aspirare - se injecteaza lent solutia - se retrage brusc acul cu seringa si se dezinfecteaza locul - se maseaza usor locul injectiei pentru a activa circulatia, favorizand resorbtia Ingrijirea ulterioara a pacientului: - se aseaza in pozitie comoda, ramanand in repaus fizic 5-10 minute. Incidente, accidente si interventii in cazul acestora: - durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale; se intervine prin retragerea acului si efectuarea injectiei in alta zona; - paralizia prin lezarea nervului sciatic; se evita prin respectarea zonelor de electie a injectiei; - hematom prin lezarea unui vas; - ruperea acului; se intervine prin extragerea manuala sau chirurgicala; - supuratie aseptica; se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a patrunde in masa musculara; - embolie, prin injectarea accidentala intr-un vas a solutiilor uleioase; se previne prin verificarea pozitiei acului. De stiut: - injectia se poate executa si cu acul detasat de seringa, respectandu-se masurile de asepsie;

- pozitia acului se controleaza, in cazul solutiilor colorate, prin detasarea seringii de la ac, dupa introducerea acului in masa musculara; - infiltrarea dureroasa a muschilor se previne prin alternarea locurilor injectiilor.

INJECTIA INTRAVENOASA Executarea injectiei: - asistenta isi spala mainile; - se alege locul punctiei; - se dezinfecreaza locul punctiei; - se executa punctia venoasa; - se controleaza daca acul este in vena; - se indeparteaza staza venoasa prin desfacerea garoului; - se injecteaza lent, tinand seringa in mana stanga, iar cu policele mainii drepte se apasa pe piston; - se verifica periodic daca acul este in vena; - se retrage brusc acul, cand injectarea s-a terminat; la locul punctiei se aplica tamponul imbibat in alcool, compresiv. Ingrijirea ulterioara a pacientului: - se mentine compresiunea la locul injectiei cateva minute; - se supravegheaza in continuare starea generala. Incidente, accidente si interventii in cazul acestora: - injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor, durere; caz in care se incearca patrunderea acului in lumenul vasului, continuandu-se injectia sau se incearca in alt loc; - flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante; caz in care se intervine prin injectarea lenta; - valuri de caldura, senzatia de uscaciune in faringe; injectare lenta; - hematom prin strapungerea venei; se intrerupe injectia; - ameteli, lipotimie, colaps; se anunta medicul.

De stiut: - in timpul injectarii se va supraveghea locul punctiei si starea generala (respiratia, culoarea faciesului); - vena are nevoie pentru refacere de cel putin 24 de ore; de aceea nu se vor repeta injectiile in aceeasi vena la intervale scurte; - daca pacientul are o singura vena accesibila si injectiile trebuie sa se repete, punctiile se vor face totdeauna mai central fata de cele anterioare; - daca s-au revarsat in tesutul perivenos, solutiile hipertone (calciu colorat, calciu bromat) va fi instiintat medicul pentru a interveni, spre a se evita necrozarea tesuturilor. De evitat: - incercarile de a patrunde in vena dupa formarea hematomului, pentru ca acesta, prin volumul sau deplaseaza traiectul obisnuit al venei.

III.2 PARTICIPAREA ASISTENTEI LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Asigur conditii de microclimat (salon cu temperatura optima, umiditate scazuta, ventilatie permanenta si confortul necesar: - pat cu somiera rigida pentru a-i favoriza pozitia corecta a coloanei lombare). Discut cu pacientul asupra repausului total sau relativ la pat, in functie de afectarea articulatiilor importante si asigur aceasta. Pozitia pacientei in pat este decubit dorsal, adaptata localizarii durerilor. Observ comportamentul pacientului (durerile, caracterul lor, locul de iradiere, reactia la tratamentul administrat). Informez pacientul si il pregatesc in vederea recoltarii sangelui si urinei pentru examenul de laborator, sange pentru determinarea VSH-ului, reactia Latex, Hb, PCR, Fibrinogen, Glicemie si urina pentru sumar de urina. Administrez: Algocalmin 1 f/zi i.m. Diclofenac unguent 2 ori/zi Explorez si identific gradul de mobilitate al pacientului, capacitatea si limitele fizice. Planific un program de exercitii specific unor anumite grupe musculare in functie de grupele musculare afectate si de capacitatea pacientului. Efectuez miscari pasive cu membrele inferioare la interval de doua ore. Explic pacientului pozitiile mai avantajoase tinand cont de contractura musculara pe care o prezinta. Insotesc pacientul la serviciul de fizioterapie. Masor si notez functiile vitale. Administrez: Metotrexat 1 cp/12 h Indometacin 2 cp/zi Dicarbocalm 2 cp/zi Asigur un climat optim si linistit pentru ca pacientul sa se poata odihni. Invat pacientul sa practice tehnici de relaxare inainte de culcare, lecturi placute, exercitii respiratorii, sa aeriseasca salonul cateva minute. Creez un climat de incredere, incurajez si linistesc pacientul pentru a-si recapata echilibrul psihic.

Observ calitatea somnului, daca celelalte nevoi sunt satisfacute, intocmesc un program de odihna in functie de preferintele pacientului. Explic pacientului importanta regimului alimentar prescris de medic. Il informez asupra alimentelor pe care trebuie sa le consume. Explorez preferintele pacientului asupra alimentaeor permise si interzise. Servesc pacientul cu alimente la temperatura moderata, la ore regulate si prezentate atragator. Calculez numarul de calorii in functie de varsta si activitatea pacientului, fiind in repaus (25 cal/24 h; 25 cal/kg = 1500 cal/kgcorp/24 h). Las pacientul sa aleaga alimente dupa gusturile sale, respectand contraindicatiile regimului. Incurajez pacientul si ii explic rolul interventiilor. Regimul prescris de medic este hiposodat, impus de medicatia cu corticoizi si antiinflamatoare. Regim bogat in lapte, branzeturi, oua si alimente care au un continut bogat in calciu. In urma interviului purtat cu pacientul, creez conditiile necesare sa-si exprime nelinistea, temerile in legatura cu evolutia si prognosticul bolii. Asigur un climat de intelegere, de calm si securitate. Incerc sa conving pacientul ca in mare masura depinde de el modul in care va evolua boala si ca varsta lui il va ajuta sa infrunte boala. Ajut pacientul sa inteleaga exact ce depinde de el pentru ameliorarea bolii, redandu-i optimismul. Informez pacientul cu privire la importanta mentinerii curate a tegumentelor pentru prevenirea infectiilor. Observ obiceiurile si deprinderile igienice ale pacientului. Ajut pacientul, in functie de starea lui generala, sa isi faca dus sau baie. Ii pregatesc materialele necesare. Asigur temperatura optima in incapere: 20-22oC. Ajut pacientul sa se pieptene, sa-si taie unghiile. Explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind boala sa. Stimulez dorinta de cunoastere.

Motivez importanta unor noi cunostinte. Constientizez pacientul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea. Verific daca bolnavul a inteles mesajul transmis si daca si-a insusit noi cunostinte. Identific obiceiurile si deprinderile gresite ale pacientului. Corectez deprinderile daunatoare sanatatii. Invat pacientul categoriile de alimente si echivalente cantitativ si calitativ ale principiilor alimentare in vederea inlocuirii unui aliment cu altul.

CAPITOLUL IV PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU GUTA

IV.1 PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI

CULEGEREA DATELOR Sursa de informare: - pacientul - sotia

DATE RELATIV STABILE Nume: P Prenume: C Domiciliu: Ploiesti Varsta: 54 ani Sex: masculin Ocupatie: vanzator Nationalitate: romana Religie: ortodoxa

DATA INTERNARII: 15.02.2012 DATA EXTERNARII: 25.02.2012

DATE VARIABILE a) Elemente biografice legate de sanatate: AHC mama glomerulonefrita APP amigdalectomie la 10 ani G = 70 kg Inaltime: 1,70 m Pacientul are efectuate toate vaccinarile corespunzatoare in copilarie b) Stare de nutritie buna Obiceiuri alimentare fructe, legume, mezeluri multe, carne de pui c) Obiceiuri igienice baie generala o data pe saptamana, mai frecvent vara

- toaleta locala zilnic d) Conditii de viata locuieste intr-o casa cu 4 camere impreuna cu sotia si un copil; locuinta este bine incalzita; grup sanitar in curte. T = 39oC; P = 80 pulsatii/minut; TA = 160/70 mmHg; R = 17 respiratii/minut; scaun = 1 scaun la 3 zile e) Reteaua de sustinere a familiei salariul

DIAGNOSTICUL MEDICAL: guta MOTIVUL INTERNARII: Pacientul acuza insomnie, cefalee si dureri la nivelul articulatiei metatarsofalangiana a degetului mare drept haluce. ISTORICUL BOLII Pacient in varsta de 54 ani, a fost internat de urgenta in data de 15.02.2012 ora 9, la serviciul interne, acuzand urmatoarele simptome: - insomnie; - cefalee; - dureri la nivelul articulatiei metatarsofalangiana a degetului mare drept haluce Medicul examinator are urmatoarele analize de laborator: - HLG - VSH - Glicemie - Uree sangvina - Creatinina - Acid uric - Examen de urina - Ecografie abdominala Radiografie articulatia metatarsofalangiana dreapta haluce EXAMEN CLINIC PE APARATE Stare generala alterata Tegumente, mucoase integre, tumefactie dureroasa la nivelul articulatiei metatarsofalangiana

Fanere normale Tesutul musculo-adipos normal reprezentat Sistemul osteo-articular integru; articulatii mobile Sistem ganglionar nepalpabil Aparat respirator: - torace normal conformat - murmur vezicular prezent bilateral - excursii toracice libere; R = 17 respiratii/minut Aparat cardio-vascular: - matitate cardiaca in limite normale - soc apexian in spatiul V intercostal stang - zgomote cardiace ritmice - P = 80 pulsatii/minut, TA = 160/70 mmHg Aparat digestiv si anexe: cavitatea bucala normal conformata Ficat, cai biliare, splina in limite normale Tranzit intestinal: 1 scaun la trei zile Aparat genital organe genitale externe cu aspect si conformatie normale, loje renale libere nedureroase, semnul Giordano negativ bilateral, mictiuni fiziologice Sistemul nervos OTS - instabil emotional - ROT normal bilateral

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR Nevoi afectate: 1. nevoia de a dormi, de a se odihni; 2. nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale; 3. nevoia de a se alimenta si hidrata; 4. nevoia de a evita pericolele; 5. nevoia de a elimina; 6. nevoia de a avea tegumentele curate, integre, mobile. Probleme de dependenta actuale: 1. Durere intensa pulsabila la nivelul articulatiei metatarsofalangiene drepte haluce, predominant nocturna;

2. Hipertermie; 3. Eliminare digestiva inadecvata; eliminare cutanata inadecvata; 4. Insomnie; 5. Disconfort general si local; 6. Vulnerabilitate fata de pericole. Probleme de dependenta potentiala: 1. Risc de invaliditate; 2. Risc de complicatii; 3. Risc de deshidratare. Diagnostic nursing: Durere la nivelul articulatiei metatarsofalangiene drepte din cauza tofilor gutosi formati la acest nivel, manifestata prin durere intensa pulsatila, predominant nocturna cu iradiere in membrul inferior drept. Hipertermie din cauza infectiei, manifestata prin febra 39oC. Eliminare digestiva si cutanata inadecvata din cauza bolii, manifestata prin varsaturi, diaree. Insomnie din cauza bolii, manifestata prin insomnie predominant nocturna, stare permanenta de agitatie. Disconfort general si local din cauza bolii. Vulnerabilitate fata de pericole din cauza bolii manifestata prin predispozitie la suprainfectie, la complicatii. Deficit de cunostinte medicale din cauza varstei, manifestat prin lipsa de interes de a capata cunostinte despre boala, evolutie si tratament.

ANALIZA SI SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDMENTALA

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

NOTA

1. Nevoia de a respira si - cai respiratorii integre de a avea o buna circulatie - respiratie de tip costal - respirator FR=17 r/min - zgomote cardiace ritmice puls ritmic; TA=160/70 mmHg 2. Nevoia de a bea si de a manca - hidratare insuficienta - dificultate de a respira - regim alimentar - neputinta de adaptare la regim din cauza obiceiurilor alimentare gresite 3 0

- tendinta de a consuma alimente - lipsa de cunoastere a bogate in glucide peste nevoile organismului valorilor nutritionale ale alimentelor si nevoilor organismului 3. Nevoia de a elimina - mictiuni fiziologice - diureza normala 1200 ml/24 h - scaun normal prezent 2

4. Nevoia de a se misca

- diminuarea gradului de mobilizare - deficit de locomotie - redoare lombara - tumefierea gleznelor, genunchilor - crisparea fetei, gemete

- dureri intense la nivelul articulatiilor - proces inflamator 3

5. Nevoia de a dormi si de a se odihni

- somn intrerupt - treziri frecvente - stare de neliniste

- stres - anxietate - tensiune psihica - nervozitate 2

6. Nevoia de a se imbraca si dexbraca

- neindemanarea de a se imbraca si dezbraca - neindemanarea de a se incalta si descalta

- dureri articulare care limiteaza anumite miscari - diminuarea motricitatii membrelor superioare 2

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

- temperatura corpului in limite fiziologice 36,5oC - transpiratii minime - temperatura mediului ambiant 18-20oC 2

8. Nevoia de a fi curat si de a proteja

- neputinta de a se spala, pieptana, de a-si taia unghiile

- deficit de mobilitate - dureri articulare

tegumentele 9. Nevoia de a evita pericolele - agitatie - surmenaj - oboseala - neliniste, nervozitate 10. Nevoia de a comunica - lipsa de liniste - stare depresiva - diminuarea interactiunii cu alti pacienti, apatie 11. Nevoia de actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia 12. Nevoia de a se recrea 13. Nevoia de a se realiza - dificultatea de a indeplini activitati recreative - descurajare - incapacitatea de alua decizii - sentimentul de inutilitate 14. Nevoia de a invata - cunostinte insuficiente despre boala - teama de necunoscut - iritabilitate - anxietate - lipsa de cunoastere 2 Total 24 puncte - durere - stare depresiva - spitalizare - pierderea imaginii de sine 3 2 - imposibilitatea de a participa: la activitati zilnice; la activitati religioase. - dificultatea de locomotie - durerea 2 - imobilitate - proces inflamator - tumefactia genunchilor, gleznelor - necunoasterea prognosticului diagnosticului - lipsa de incredere in sine 2 2

PROBLEME DE DEPENDENTA

1. Disconfort cauzat de durerile articulare 2. Imobilitate moderata 3. Dificultatea de a dormi si de a se odihni 4. Alimentatie si hidratare inadecvata in deficit 5. Anxietate 6. Dificultatea de a-si asigura ingrijirile igienice 7. Dificultatea de a participa la activitati recreative 8. Cunostinte insuficiente

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacientul este temporar dependent de o persoana din cauza scaderii rezistentei organismului, a necunoasterii regimului alimentar si a tratamentului, dar participa la tehnicile medicale prescrise. Nivel II de dependenta majora 24 puncte.

DIAGNOSTICUL NURSING

1. Disconfort fizic din cauza durerii poliarticulare si redorii matinale, manifestat prin gemete, crisparea fetei, evitarea miscarilor. 2. Imobilitate moderata din cauza procesului inflamator articular, manifestata prin diminuarea miscarilor, a mobilitatii articulare. 3. Dificultatea de a dormi si de a se odihni din cauza durerilor articulare, manifestata prin treziri frecvente. 4. Alimentatie si hidratare inadecvate in deficit din cauza pierderii obisnuintei alimentare, manifestate prin dificultatea de a respecta regimul alimentar. 5. Anxietate din cauza necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin stare depresiva, apatie. 6. Dificultatea de a indeplini activitati recreative din cauza starii depresive si durerii, manifestata prin dificultatea de a participa la diferite activitati. 7. Dificultatea de a se imbraca si dezbraca, de a-si asigura ingrijirile igienice din cauza motricitatii membrelor superioare, manifestata prin neindemanare. 8. Cunostinte insuficiente despre boala sa, evolutie si tratament din cauza lipsei de informatii, manifestata prin frica, iritabilitate.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

Obiective 1. Pacientul sa inregistreze o ameliorare a starii generale, durerile articulare si redoarea sa dispara treptat in 8 zile. 2. Pacientul sa prezinte o diminuare a procesului inflamator la articulatii, in 7 zile. 3. Pacientul sa-si imbunatateasca treptat gradul de mobilizare pana la dobandirea totala a independentei in satisfacerea nevoilor fundamentale, in circa 10 zile. 4. Pacientul sa prezinte un somn linistit, odihnitor, corespunzator varstei, in circa 4 zile. 5. Pacientul sa respecte regimul alimentar restrictiv si sa inteleaga importanta lui in cadrul bolii in decurs de 6 zile. 6. Pacientul sa beneficieze de confort psihic in decurs de 6 zile. 7. Pacientul sa-si poata efectua ingrijirile igienice fara dificultate in circa 7 zile. 8. Pacientul sa coopereze cu echipa de ingrijire, sa aiba incredere in el pe perioada spitalizarii. 9. Pacientul sa acumuleze cat mai multe cunostinte despre boala sa (evolutie, tratament, alimentatie) pe perioada de spitalizare. 10. Pacientul sa nu mai verse, sa nu mai aiba durere la nivelul articulatiei metatarsofalangiene in urmatoarele 4-5 ore. 11. Sotia pacientului sa capete cunostinte despre boala, evolutie, tratament si complicatii in urmatoarele 2 zile.

INTERVENTII Asigur conditii de microclimat (salon cu temperatura optima, umiditate scazuta, cu aerisire si confort necesar, pat cu somiera rigida pentru a favoriza pozitia corecta a coloanei lombare). Ajut pacientul pentru satisfacerea nevoii de a fi curat, de a se imbraca si dezbraca. Supraveghez tensiunea arteriala, pulsul si temperatura. Recoltez sange pentru VSH, Proteina C reactiva, determinarea Waller-Rose. Administrez tratamentul prescris: antialgic (Algocalmin), antiinflamator A.I.N.S. (antiinflamatoare nesteroidiene): Indometacin; corticoterapie cu Prednison, Metotrexat.

Asigur alimentatia adaptata problemelor pe care le prezinta pacientul, un regim hiposodat si hipocaloric. Invat pacientul sa execute exercitii respiratorii.

APLICAREA INGRIJIRILOR

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

15.02.201225.02.2012

1. Disconfort fizic Pacientul sa afirme cauzat de durerile articulare si redoarea matinala

- Asigur conditii de microclimat (salon

- In urma repausului la pat si a tratamentului administrat, durerile articulare s-au ameliorat treptat mentinandu-se la un grad acceptabil, cu usurinta de mobilizare la pacient. - Pacientul a inteles cauza durerilor, importanta repausului si a tratamentului continuu si sustinut pentru calmarea procesului inflamator. - Redoarea matinala s-a diminuat

diminuarea durerii in cu temperatura optima, umiditate decurs de 6 zile scazuta, ventilatie permanenta si confortul necesar: - pat cu somiera rigida pentru a-i favoriza pozitia corecta a coloanei lombare). - Discut cu pacientul asupra repausului total sau relativ la pat, in functie de afectarea articulatiilor importante si asigur aceasta. - Pozitia pacientei in pat este decubit dorsal adaptata localizarii durerilor. - Observ comportamentul pacientului (durerile, caracterul lor, locul de iradiere, reactia la tratamentul administrat). - Informez pacientul si il pregatesc in vederea recoltarii sangelui si urinei pentru examenul de laborator, sange

pentru determinarea VSH-ului, reactia Latex, Hb, PCR, Fibrinogen, Glicemie si urina pentru sumar de urina. - Administrez: - Algocalmin 1 f/zi i.m. - Diclofenac unguent 2 ori/zi

considerabil - Ex. de laborator au evidentiat: VSH-ul usor crescut, usoara anemie, PCR intens pozitiva. - Pacientul prezinta o stare de bine fizic, durerile au disparut.

15.02.201225.02.2012

2. Imobilitate moderata

Pacientul sa prezinte o diminuare a procesului inflamator la articulatii, in 10 zile

- Explorez si identific gradul de mobilitate al pacientului, capacitatea si limitele fizice. - Planific un program de exercitii

- Incepand cu a 4-a zi, pacientul incepe sa se mobilizeze, dar cu oarecare dificultate.

specific unor anumite grupe musculare in - Din ziua a 7-a de functie de grupele musculare afectate si capacitatea pacientului. - Efectuez miscari pasive cu membrele inferioare la interval de doua ore. - Explic pacientului pozitiile mai avantajoase tinand cont de contractura musculara pe care o prezinta. - Insotesc pacientul la serviciul de spitalizare se observa o ameliorare majora a deficitului de mobilizare, poate efectua miscari active cu usurinta, se deplaseaza la sala de mese, se imbraca si se

fizioterapie. - Masor si notez functiile vitale. - Administrez: Metotrexat 1 cp/12 h Indometacin 2 cp/zi Dicarbocalm 2 cp/zi 15.02.2012 25.02.2012 3. Dificultatea de a dormi si de a se odihni Pacientul sa prezinte un somn linistit, odihnitor, sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator varstei in decurs de 4 zile - Asigur un climat optim si linistit pentru ca pacientul sa se poata odihni. - Invat pacientul sa practice tehnici de relaxare inainte de culcare, lecturi placute, exercitii respiratorii, sa aeriseasca salonul cateva minute. - Creez un climat de incredere, incurajez si linistesc pacientul pentru a-si recapata echilibrul psihic. - Observ calitatea somnului, daca celelalte nevoi sunt satisfacute, intocmesc un program de odihna in functie de preferintele pacientului. 15.02.2012 25.02.2012 4. Alimentatia si hidratarea inadecvata in deficit Pacientul sa beneficieze de o alimentatie corespunzatoare din - Explic pacientului importanta regimului alimentar prescris de medic. - Il informez asupra alimentelor pe care trebuie sa le consume.

dezbrac afara dificultate TA=160/70 mmHg FR = 17 r/min

- Pacientul este nelinistit, se trezeste in timpul noptii si nu poate readormi. - In urma interventiilor autonome si delegate, pacientul prezinta un somn linistit, odihnitor.

- G=70 kg - In primele zile pacientul nu prezinta apetit alimentar si este

punct de vedere calitativ si cantitativ, sa urmeze regimul alimentar restrictiv si sa inteleaga importanta lui in

- Explorez preferintele pacientului asupra alimentelor permise si interzise. - Servesc pacientul cu alimente la temperatura moderata, la ore regulate si prezentate atragator. - Calculez numarul de calorii in functie

nelinistit. - Pacientul accepta regimul impus de medic si se adapteaza la restrictii. - Urmarind indicatiile si intelegand importanta acestora pentru obtinerea unei stari de bine, pacientul prezinta apetit aimentar si o crestere in greutate de 8 kg.

cadrul bolii in decurs de varsta si activitatea pacientului, fiind de 5 zile in repaus (25 cal/24 h; 25 cal/kg=1500 cal/kgcorp/24 h). - Las pacientul sa aleaga alimente dupa gusturile sale, respectand contraindicatiile regimului. - Incurajez pacientul si ii explic rolul interventiilor. - Regimul prescris de medic este hiposodat, impus de medicatia cu corticoizi si antiinflamatoare. - Regim bogat in lapte, branzeturi, oua si alimente care au continut bogat in calciu. 15.02.2012 25.02.2012 5. Anxietate Pacientul sa beneficieze de confort psihic in 6 - In urma interviului purtat cu pacientul, creez conditiile necesare sa-si exprime nelinistea, temerile in legatura cu

- In urma discutiilor purtate cu pacientul, acesta a devenit

zile

evolutia si prognosticul bolii - Asigur un climat de intelegere, de calm si securitate. - Incerc sa conving pacientul ca in mare masura depinde de el modul in care va evolua boala si ca varsta lui il va ajuta sa infrunte boala. - Ajut pacientul sa inteleaga exact ce depinde de el pentru ameliorarea bolii, redandu-i optimismul.

cooperant, a acumulat noi cunostinte despre boala sa. - Pacientul a acceptat statutul de bolnav cronic si a inteles rolul pe care il are in ameliorarea bolii, continuarea tratamentului si a metodelor de recuperare.

15.02.2012 25.02.2012

6. Dificultatea de a-si asigura ingrijirile igienice

Pacientul sa-si poata efectua ingrijirile igienice fara ajutor, in circa 6 zile

- Informez pacientul cu privire la importanta mentinerii curate a tegumentelor pentru prevenirea infectiilor. - Observ obiceiurile si deprinderile igienice ale pacientului. - Ajut pacientul, in functie de starea lui generala, sa isi faca dus sau baie. - Ii pregatesc materialele necesare. -Asigur temperatura optima in incapere

- In primele zile nu-si poate efectua ingrijirile igienice; prezinta durere la nivelul articulatiilor. - Pacientul este ajutat sa-si efectueze ingriirile igienice. - In urma interventiilor autonome si delegate,

(20-22oC). - Ajut pacientul sa se pieptene, sa-si taie unghiile. 15.02.2012 25.02.2012

durerile s-au mai diminuat si pacientul se poate descurca singur.

7. Cunostinte insuficiente despre pastrarea sanatatii

Pacientul sa acumuleze cat mai multe cunostinte despre boala sa in circa 10 zile (evolutie, tratament,

- Explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind boala sa. - Stimulez dorinta de cunoastere. - Motivez importanta de noi cunostinte. - Constientizez pacientul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea.

- Pacientul nu are informatii legate de boala, dar este receptiv la tot ce i se spune. - Pacientul prezinta capacitate de acumulare a cunostintelor. - Evaluez cantitatea de cunostinte acumulate si observ ca inca mai prezinta lacune in ceea ce priveste felul in care trebuie sa-si administreze medicamentele.

alimentatie necesara) - Verific daca bolnavul a inteles mesajul transmis si daca si-a insusit noi cunostinte. - Identific obiceiurile si deprinderile gresite ale pacientului. - Corectez deprinderile daunatoare sanatatii. - Invat pacientul categoriile de alimente si echivalente cantitativ si calitativ ale principiilor alimentare in vederea inlocuirii unui aliment cu altul

TRATAMENTUL

DENUMIREA MEDICAMENT
ALGOCALMIN

FORMA DE ADMINISTRARE Injectie i.m.

ACTIUNEA

DOZA ZILNICA

DOZA UNICA 1 fiola/zi

Analgezic, antipiretic cu actiune intensa la administrarea slab antiinflamator, antispastic

1 fiola/zi in injectie 2 cp/zi

INDOMETACIN

Comprimate Capsule

Antiinflamator, antipiretic, analgezic

1 cp/zi

METROTREXAT

Comprimate

Antineoplazic un citostatic actionand ca antimetabolic al acidului folic

1 cp/zi

1 cp/zi

DIAZEPAM

Comprimate

Miorelaxant si anticonvulsivant, antispastic uterin

1 cp/zi (seara) 1 cp/dimineata 2 cp/pranz 1 cp/seara

1 cp/zi

DICARBOCALM

Comprimate

Antiacid cu actiune antiacida, preparatul nu actioneaza catartic sau constipant, nu determina o hiperaciditate de rebound

4 cp/zi

VITAMINA E

Capsule gelatinoase

Antioxidant biologic pentru o serie de elemente nutritive, metaboliti vit. A, hormoni si enzime. Implica un rol functional in sistemul muscular, nervos si glandular, precum si in procesul de imbatranire 1 cp/zi 1 cp/zi

EXAMENE PARACLINICE

ANALIZA CERUTA VSH

MOD DE RECOLTARE - bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - fara staza venoasa - punctie venoasa

VALORI NORMALE

VALORI OBTINUTE

2-13 mm/1 h 12-17 mm/2 h

23 mm/1 h 44 mm/2 h

FIBRINOGEN

- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa 200-400 mg % 487 mg %

ASLO

- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa 250 U.I. 300 U.I.

REACTIA LATEX

- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa negativ negativ

P.C.R.

- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa negativ prezenta (++)

TGP TGO

- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa 2-16 U.I. 2-20 U.I. 16 U.I. 23 U.I.

CREATININA

- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa 0,6-1,2 mg % 0,9 mg %

EXAMEN DE URINA

- se recolteaza urina de dimineata, inainte de

Sumar de urina: - Densitate = 1015 - pH = 6 acid - Albumina, glucoza absente

inceperea tratamentului cu antibiotice, dupa toaleta - Densitate = 1010-1025 organelor genitale; - pentru examen sumar: din urina obtinuta se trimite 100-150 ml; - pentru urocultura: prima cantitate de urina emisa, aproximativ 50 ml, se elimina la toaleta sau bazine, apoi fara sa se intrerupa jetul urinar, se recolteaza aproximativ 5 ml urina intr-o eprubeta sterila - pH = 5,2 - Aspect limpede - Albumina, glucoza, pigmentii biliari, corpi cetonici absenti Sediment urinar: - rare epitelii si leucocite - foarte rar hematii - rare cristale urinare

IV.2 EVALUARE FINALA

EXTERNAREA PACIENTULUI Data externarii: 25.02.2012 Diagnosticul medical la externare: GUTA Starea la externare: ameliorat

Bilantul autonomiei: 1. Pacientul are o respiratie normala, ampla cu frecventa de 16 respiratii / minut, circulatie relativ normala cu puls si tensiune arteriala in limite normale. 2. Pacientul se alimenteaza singur, conform regimului impus. 3. Pacientul prezinta eliminari fiziologice normale. 4. Pacientul se misca activ, cu efort fizic dozat si capacitate de efort fizic. Dimineata, mobilitatea articulara s-a restabilit. 5. Pacientul prezinta un somn odihnitor. 6. Pacientul se poate imbraca si dezbraca singur, dar intr-un interval de timp mai mare. 7. Pacientul prezinta temperatura corporala in limite normale. 8. Pacientul prezinta tegumente integre, normal colorate. 9. Pacientul nu se poate impotrivi agresiunilor. 10. Pacientul comunica cu cei din jur, a invatat sa-si exprime nevoile, emotiile si sentimentele. 11. Pacientul poate actiona conform propriilor credinte si valori. 12. Pacientul nu se poate antrena in toate activitatile sale preferate. 13. Pacientul se poate recrea. 14. Pacientul invata cum sa-si pastreze sanatatea si sa acumuleze lucruri noi despre tratament.

RECOMANDARI LA EXTERNARE Sa evite frigul si umezeala, eforturile fizice mari, ortostatismul prelungit, mersul pe teren accidentat, dar si sedentarismul.

Va continua tratamentul la domiciliu cu Prednison 5 mg 2 cp/zi timp de 10 zile, Indometacin 1 cp/zi timp de 10 zile. Va mentine un regim hiposodat si hipocaloric impus de tratamentul cu Prednison. Va consuma un regim format din lapte, branza si alte alimente bogate in calciu. Va respecta normele de igiena personala. Se va prezenta la dispensarul teritorial pentru controlul periodic. Va fi informat asupra riscurilor la care se expune in cazul nerespectarii tratamentului.

BIBLIOGRAFIE
COMPENDIU DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE Sub redactia Gheorghe Mogos, Alexandru Ianculescu, Editura Stiintifica

GHID DE NURSING Sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca 1999, Editia a IV-a

MANUAL DE MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE MEDII Sub redactia Corneliu Borundel, Editura BIC ALL 2000

TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVULUI Sub redactia Carol Mozes, Editura medicala 2003

TEHNICI DE EVALUARE SI INGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENTII MEDICALI Sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca 2000

VADEMECUM TERAPEUTIC Sub redactia dr. George Ionescu Amza

ANEXE
EDUCATIA PENTRU SANATATE SI PREVENIREA BOLILOR DE NUTRITIE SI METABOLISM

Masuri de profilaxie primara: Educarea intregii populatii pentru a evita supraalimentatia si sedentarismul, factori de risc ai obezitatii. Dispensarizarea persoanelor (tinerilor) cu risc constitutional. Asigurarea unei alimentatii echilibrate, fara excese de proteine, glucide sau lipide.

Masuri de profilaxie secundara: Pacientii cu obezitate vor fi educati sa respecte regimul alimentar hipocaloric, sa foloseasca miscarea ca mijloc in pastrarea greutatii normale a corpului. Pacientii subnutriti vor fi educati sa consume o cantitate suficienta de alimente pentru a preveni complicatiile bolii. Evitarea excesului de proteine (carne) de catre pacientii cu guta. Dispensarizarea pacientilor cu boli de nutritie si metabolism, controlul clinic si biologic pentru a sesiza aparitia complicatiilor.

Masuri de profilaxie tertiara: Se adreseaza: Obezilor cu complicatii cardiace, respiratorii pentru a preveni agravarea acestor stari. Pacientilor cu guta si/sau complicatii renale pentru a preveni instalarea insuficientei renale cronice.

EVALUAREA METABOLISMULUI Examene de laborator: Ale sangelui: - Acid uric - Creatinina - Glicemia

- Testul tolerantei la glucoza pe cale orala TTGO - Colesterolemie - Lipemie, trigliceride - VSH Ale urinei: - examenul urinei pentru determinarea acidului uric - uree urinara / 24 h - glicozurie / 24 h Ale lichidului sinovial: - examenul biochimic, in caz de guta, pune in evidenta prezenta cristalelor de urat de sodiu Determinarea metabolismului bazal: Indicat in caz de subnutritie si obezitate

Examenul radiologic: al sistemului osos in guta, evidentiaza osteoporoza si depunerile periarticulare de urati (geode) Electrocardiograma: evidentiaza probleme cardiace care apar in caz de obezitate sau in slabire (bradicardie sinuzala) Masurarea greutatii corporale: pentru stabilirea gradului obezitatii, se utilizeaza diferite formule de calcul al greutatii ideale: - Broca G = T-100 - Lorentz G = T-(T-50)/4

G= greutatea in kg T = talia in centimetri