CONSENSO DE ARRITMIAS VENTRICULARES

COMISIN DE EXTRASISTOLIA VENTRICULAR AISLADA Y AGRUPADA

Coordinador: Dr Gerardo J. Nau Secretario: Dr Jose Gant Lopez Participantes: Dr Adrian Baranchuk, Dr Gianni Corrado, Dr Pablo Chiale, Dr Angel Crespo, Dr Jose Estepo, Dra Graciela Gimeno, Dr Marcelo Helguera, Dr Fedor Novo,Dra Aurora Ruiz, Dr Simon Salzberg, Dra Elena Sztyglic. CONTENIDOS: Definicin Formas de presentacin Incidencia Clasificacin de la extrasistolia ventricular Mtodos diagnsticos Estratificacin de riesgo y pronstico - Corazn normal - Cardiopata isqumica - Miocardiopatas - Insuficiencia cardaca - Valvulopatas Tratamiento EXTRASISTOLES VENTRICULARES UNICAS Y AGRUPADAS DEFINICIN Extrasistole: alteracion del ritmo cardiaco producida por un latido ectopico prematuro o adelantado con respecto al latido sinusal esperado. Las extrasistoles ventriculares (EV) como su nombre lo indica se originan en la cavidad ventricular, por debajo de la bifurcacin del haz de His , por la morfologia de su QRS es aberrante con una duracion de 0.12 segundos o ms. FORMAS DE PRESENTACIN - Aisladas o Unicas: ocurren de a una por vez alternando con latidos sinusales - Agrupadas: es el caso de dos latidos ventriculares ectpicos sucesivos denominandose entonces extrasistoles apareadas o duplas, siendo esta la ms simple de las formas repetitivas. INCIDENCIA La incidencia y prevalencia de las EV es muy variable de acuerdo al metodo electrocardiogrfico de estudio utilizado para su deteccion , incrementandose con la edad y presencia de cardiopatia. - Segn la edad (Sin Cardiopatia) Con los registros de Holter de 24 hs es posible encontrar extrasistoles ventriculares entre el 17 al 60 % de la poblacin general. (1,2,3) En los nios (hasta 10 aos) con corazn sano se refiere una prevalencia entre 1 a 3%. (4) Entre los 4 a 17 aos puede llegar a un 24 % asociada a arritmias supraventriculares. (5) Entre los 18 a 29 aos oscila entre 2,2 y 4,7 % (3) En los grupos de 50 a 69 aos es de alrededor del 33,8%. (3) - Segn tipo de Cardiopatia Cardiopatia Isqumica: Aproximadamente el 20 % de los pacientes post IAM presentan extrasistolia ventricular frecuente (> 10 por hora) en el monitoreo Holter de 24 hs y del 5 al 10% tienen formas repetitivas no sostenidas

Miocardiopatias, I.Cardiaca y Valvulopatias Su incidencia es mayor que en la poblacin normal con una prevalencia muy variable entre pacientes con cierto grado de relacin al estado evolutivo de la enfermedad correspondiente. CLASIFICACIN DE LA EXTRASISTOLIA VENTRICULAR Las EV pueden categorizarse de acuerdo a: 1) Duracin, 2) Periodicidad, 3) Mecanismo, 4) Ligadura, 5) Frecuencia, 6) Morfologa y 7) Complejidad 1) Duracin a) Anchas: son aquellas que nacen en la red de Purkinje o miocardio ventricular, teniendo su QRS correspondiente una duracin mayor o igual de los 120 mseg. b) Angostas :Estos latidos ectpicos generan QRS con una duracion menor de 120 msg debido a su origen en la porcin proximal del sistema de conduccin, haz de Hiss, parte proximal de rama derecha e izquierda, divisin anterior y posterior de la rama izquierda. Generalmente tienen imagen de "bloqueo incompleto de rama" o algn grado de hemibloqueo anterior o posterior. 2) Periodicidad : Pueden presentar diferentes periodicidades: Bigeminia, trigeminia, cuadrigeminia, etc, refieren a la secuencia de agrupamiento entre la extrasstole y uno, dos o tres latidos sinusales respectivamente. 3) Mecanismo: a) Reentrada y automatismo gatillado: donde la extrasstole est acoplada al latido previo que interviene en su genesis. b) Parasistlico: por automatismo protegido, no requiere latido previo por lo que la extrasstole tiene ligadura variable y puede aparecer como escape. 4) Ligadura a) Fija (EV acoplada) b) Variable (parasistolia) c) Precoz la extrasstole se inicia antes de la terminacion de la repolarizacin ventricular. Pudiendo existir fenmeno de R/T cuando la extrasstole cae en la rama descendente o pico de la onda T previa.(9) d) Tarda (cuando el latido previo completa la repolarizacin. 5) Frecuencia a) Poco frecuentes: menos de 30 /hora b) Frecuentes : entre 30 a 60/hora. c) Muy frecuentes :ms de 60/hora. 6) Morfologa Monomorfas, bimorfas y polimorfas 7) Complejidad a) Simple: extrasistolia ventricular, monomorfa, sin formas repetitivas, ni fenmeno de R/T. b) Compleja: la extrasstolia exhibe polimorfismo, formas repetitivas( como duplas, taquicardias ventriculares no sostenidas o sostenidas y/o fenmeno de R/T . MTODOS DIAGNSTICOS La indicacin de los distintos exmenes complementarios difiere de acuerdo con la cardiopata de base sospechada y forma de presentacin clnica

* con Disfuncin Ventricular Izquierda Severa.

El estudio electrofisiolgico,la perfusion miocardica con radioisotopos(Spect) y la coronariografia se consideran Clase III, salvo que sean indicados para el seguimiento clinico y la toma de decisiones en relacion a la patologia de base. ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y PRONSTICO - Corazon Normal La presencia de EV y/o Duplas como nica arritmia no modifica el pronostico de vida - Cardiopata Isquemica : Varios estudios han demostrado que la presencia de EV frecuente y compleja, al igual que la disfuncin ventricular izquierda, son predictores independientes de mortalidad en sobrevivientes de IAM.(6,14) La EV y/o duplas frecuentes se sigue considerando hoy un parametro predictor de riesgo durante la etapa temprana del Infarto agudo de miocardio y en la etapa crnica post IAM.(11,12,15) La EV compleja en pacientes post-IAM se asocio con una incidencia de muerte sbita del 10 al 14% a 12 a 20 meses. Otros estudios demostraron un incremento en la mortalidad de los pacientes post-IAM con extrasistolia simple a compleja y formas no sostenidas de TV. As los pts con extrasistoles frecuentes (> 10 por hora), formas complejas (duplas) y TV no sostenida tenan un incremento del doble de la mortalidad a 2 aos de seguimiento. Esa mortalidad se cuadruplicaba si a la arritmias ventricular se asociaba disfuncin VI (FE < 30%).(6,11) Aparentemente tambin hay diferencias entre la extrasistolia ventricular nica y latidos agrupados o duplas. En el estudio GESICA (7) la presencia de duplas tuvo un valor predictivo similar a la TV no sostenida (3 o ms latidos) en lo que respecta a muerte sbita. (10) No se conocen otros estudios sobre el valor pronostico de las duplas. Significado pronostico de la supresin de EV y duplas: Varios estudios demuestran resultados contradictorios con referencia a la supresin de la ectopia ventricular como marcador de prevencin de muerte sbita arrtmica. Los estudios mas recientes, tales como CAST(11), SWORD (post-IAM)(16), GESICA (7) y el CHF-STAT (con ICC) (17) demuestran que la supresin de la extrasistolia no se asocia necesariamente a una disminucin de la mortalidad en pts post-IAM ni aquellos con ICC. En los estudios EMIAT y CAMIAT(18,19) la amiodarona redujo la muerte arritmica sin reducir la mortalidad total. Por otro lado otros estudios han demostrado una marcada disminucin de la mortalidad post-IAM, con beta bloqueantes, no asociado con una disminucin concomitante de la actividad ectpica ventricular.(12) - Miocardiopatia No existen datos en la literatura que indiquen el significado pronostico de las EV y duplas en la miocardiopatia hipertrofica, chagasica y la dilatada con Capacidad Funcional conservada (Clase Funcional I-II).. Para la miocardiopatia con disfuncion sistolica severa ver Insuficiencia Cardiaca - Insuficiencia Cardiaca En los pacientes con cardiopata dilatada no isqumica en Clase Funcional III-IV, la presencia de EV y duplas aumenta el riesgo de muerte sbita y aparentemente su supresin en este subgrupo reduce la mortalidad arritmica y total. En Cardiopatia Coronaria con disfuncion ventricular (estudio PROMISE,BASIS) la EV frecuente y compleja tambien incremento el riesgo de muerte subita (13,15,20) - Valvulopatias El significado pronostico de las EV y Duplas en las valvulopatias con funcion sistolica conservada es desconocido. Cuando el deterioro de la funcion ventricular es importante se le atribuye el riesgo equivalente al que tienen las Cardiopatias con I.Cardiaca. TRATAMIENTO ANTIARRTMICO (ver Tabla II) Tabla II

:* Si bien los B Bloqueantes no se clasifican farmacologicamente como drogas antiarrtmicas su inclusin en esta tabla es debido a sus propiedaes antiarritmicas conocidas. ** Durante descompensaciones agudas en area de Cuidados Criticos - Corazon Normal Clase I: Ninguno. Clase II: Pacientes con ectopia ventricular aislada y/o agrupada frecuente y muy sintomtica. Se recomienda:. a) Beta bloqueantes (atenolol,propanolol,metoprolol, nadolol) b) Amiodarona ,mexitilene a dosis convencionales Clase III: Ectopia ventricular aislada y/o agrupada asintomatica. - C.Isquemica Clase I: Pacientes con ectopia ventricular aislada y/o agrupada frecuente en la fase aguda del infarto de miocardio. Se recomienda Primeras 48/72 hs de evolucion: lidocaina IV, Amiodarona Iv./oral, Dias subsiguientes b) Beta bloqueantes (atenolol,propanolol,metoprolol c) Amiodarona, mexitilene a dosis convencionales Clase II: 1) Pacientes con ectopia ventricular aislada y/o agrupada frecuente y muy sintomtica. Se recomienda: Beta bloqueantes (atenolol,propanolol,metoprolol) 2) Asociada a disfuncion ventricular izquierda :Amiodarona, mexitilene a dosis convencionales.Eventualmente metoprolol y carvedilol (21) con titulacion de dosis en forma prograsiva. - Insuficiencia cardiaca Los datos sobre el beneficio del tratamiento antiarritmico no son definitorios.El estudio GESICA mostr una reduccin de la mortalidad en los tratados con Amiodarona no relacionada con la presencia directa de EV sino asociada a " la frecuencia cardiaca elevada".(8) Clase I: Ninguna. Clase II: EV y/o duplas frecuentes Se recomienda: amiodarona, mexitilene, metoprolol y carvedilol. - Miocardiopatias Clase I: Ninguna. Clase II: a) Ev y/o Duplas frecuentes y muy sintomtica b) Ev y/o Duplas frecuentes en presencia de deterioro de la funcin ventricular c) Ev y/o Duplas frecuentesen la Miocardiopatia Hipertrofica, se recomienda amiodarona y/o Beta Bloqueantes d) En las formas dilatadas de origen idiopatico o isquemico algunos trabajos mencionan una efectividad en mejorar la sobrevida con la utilizacion de Carvedilol (21), adems del efecto ya conocido de la amiodarona - Valvulopatias Clase I: Ninguna.

Clase II: A) Ev y/o Duplas frecuentes y muy sintomtica B) Ev y/o Duplas frecuentes con deterioro de la funcion ventricular. Prolapso Valvular Mitral con funcion sistolica conservada: se sugiere la administracion de agentes Beta bloqueantes (nadolol,atenolol )
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