2.

1 ________________________
2.1.1 Generalidades

Anatoma de la columna lumbar

La columna vertebral es el eje seo donde se sustenta el resto del esqueleto. En el momento de nacer esta parte del esqueleto la forman 33 piezas seas, las vrtebras, que en su mayora estn articuladas entre s para dar gran movilidad. Estas piezas mviles tienen la forma de un anillo seo en cuyo centro guardan la mdula espinal, protegida por sus cubiertas menngeas; entre estas vrtebras se interponen almohadillas de tejido fibrocartilaginoso que se denominan discos intervertebrales y que se encargan de dar elasticidad a la columna y evitar el roce seo en los movimientos del raquis; estas estructuras amortiguan presiones que se ejercen sobre el eje craneocaudal. En la poca adulta la columna est formada por 26 piezas, debido a que las vrtebras del sacro y el cccix se sueldan convirtindose en piezas nicas. La longitud total de la columna en esta poca tiene como media unos 75 cm, dependiendo de la estatura individual y se divide en cinco tramos funcionales: cervical, dorsal, lumbar, sacra y cccigea (Figura 1) 1) La columna cervical, esta zona es la de mayor movilidad, y sus cuerpos vertebrales son ms pequeos y giles ya que soportan menos peso y deben proporcionar menor recolumna cervical

sistencia y pero con mnimos roces durante los que

movimientos
columna dorsal

el resto de los tramos. Est formada por siete

vrtebras, las dos primeras

columna lumbar
L1 L2 L3 L4 L5

tienen propios

nombres

por sus caractersticas diferentes

(atlas y axis), las

Sacro Cccix

restantes son similares entre s; Figura 1 se articula por

arriba con el hueso occipital y por debajo se contina con la columna dorsal o torcica. Atlas: Es la primera vrtebra cervical, se une al hueso occipital y a travs de ella se aloja el tallo cerebral que asciende a travs del agujero mgnum occipital. Est constituida por dos masas seas laterales unidas por dos arcos; todas estas partes se acoplan y circunscriben al agujero occipital. Axis: Es la segunda vrtebra cervical, se articula por arriba con el atlas y por debajo con la 3 vrtebra cervical; presenta una eminencia denominada apfisis odontoides y que puede ser considerada como su cuerpo. Mediante esta apfisis se articula con el Atlas y el agujero occipital permitiendo el giro de la cabeza. El resto de las vrtebras cervicales, desde la 3 a la 7, son similares entre s presentan un cuerpo alargado lateralmente. Las apfisis articulares son planas y oblicuas disponeniendose casi horizontalmente; las apfisis transversas poseen un foramen, lugar por donde atraviesa la arteria vertebral; los pedculos son cortos y con escotaduras y las lminas son fuertes y cuadrilteras; las apfisis espinosas con excavaciones son cortas y bifurcadas y el agujero vertebral es amplio y de forma triangular. La ltima se contina con la columna dorsal, articulndose con la primera vrtebra dorsal. Gracias a la disposicin anatmica de sus vrtebras La rotacin axial de la columna cervical es muy amplia, ya que alcanza arcos de 45 a 50. Se puede constatar como el atlas efecta una rotacin aproximada de 90 en relacin al sacro. La inflexin lateral del raquis cervical es de 35 a 45. 2) La columna dorsal, es la zona menos mvil pero brinda una estructura de gran estabilidad para la caja torcica. A pesar de su estabilidad la rotacin elemental entre dos vrtebras dorsales es, al menos, tres veces mayor que entre dos vrtebras lumbares. En la rotacin esternn esta sometido a fuerzas de cizallamiento al seguir la rotacin vertebral. Esto produce una gran resistencia mecnica que limita de manera considerable la amplitud de los movimientos del raquis dorsal; mientras el trax sea flexible, como es le caso de los jvenes, los movimientos del raquis dorsal son muy amplios, sin embargo, con la edad los cartlagos costales

se osifican, disminuye la elasticidad condrocostal y se afecta de forma determinante la movilidad de la columna dorsal. 3) La columna lumbar, est formada por grandes y corpulentas vrtebras ya que es la zona que soporta grandes tensiones y el peso del cuerpo (Figura 2). Es muy poco mvil con dos segmentos especialmente crticos para la mecnica total de la columna: la transicin dorso-lumbar, formada por las dos ltimas vrtebras dorsales (D11 y D12) y la primera vrtebra lumbar (L1) y la charnela lumbosacra, formada por la ltima vrtebra lumbar (L5) y la primera sacra (S1). La transicin dorso lumbar tiene caractersticas biomecnicas particulares. Es la transi-

Figura 2

cin entre el movimiento de rotacin de la columna lumbar que es casi inexistente y la columna dorsal en la que este movimiento de rotacin es amplio. Esencialmente, esto ocurre por la orientacin de las articulaciones interapofisarias que estn orientadas en el plano frontal en la columna dorsal y por el contrario, orientadas en el plano sagital en el raquis lumbar. Anatmica y fisiolgicamente, T12 es una vrtebra intermedia, transicional, tanto en el hombre como en la mayor parte de los cuadrpedos que separa el segmento cervicodorsal del segmento lumbosacro, en la que las articulaciones superiores tienen la forma de las de las vrtebras dorsales y las inferiores la de las vrtebras lumbares. De alguna manera T12 es una vrtebra charnela a travs de la que se efectan los cambios de posicin en inflexin lateral, en flexin y en extensin, de los dos segmentos vertebrales. La charnela lumbosacra constituye un punto dbil e inestable de la columna, por la distinta inclinacin de la meseta superior de la primera vrtebra sacra y la Figura 2b: del cuerpo de la quinta vrtebra lumbar que tiende a deslizarse hacia abajo y hacia delante: las fuerzas aplicadas entre ellas se descomponen en dos vectores elementales: uno perpendicular a la meseta superior del sacro y otro paralelo a la mesetas superior del sacro que trata de deslizar el cuerpo vertebral de L5 hacia delante (Figura 2b).. La slida unin del arco posterior de L5 impide el desplazamiento. En una vista superior, las apfisis articulares inferiores L5 se encastran entre apfisis articulares superiores de la primera sacra, la fuerza de deslizamiento encaja fuertemente las apfisis articulares de L5 sobre las apfisis superiores del sacro que resisten a ambos lados de acuerdo a esta fuerza. La transmisin de estas fuerzas se lleva acabo a travs de un punto obligado localizado en el istmo vertebral: se denomi-

na as la porcin del arco posterior comprendida entre las apfisis articulares superiores y las inferiores. Cuando este istmo se rompe o se destruye, (espondilosis), el arco posterior ya no queda retenido por detrs en las apfisis superiores del sacro y el cuerpo vertebral de L5 se desliza hacia delante provocando una espondilolistesis. Los nicos elementos que retienen entonces la quinta lumbar sobre el sacro e impiden que esta se deslice todava mas, son: por un parte, el disco lumbosacro cuya fibras oblicuas estn tensas y, por otras parte, los msculos de las correderas vertebrales, en cuya contractura permanente esta el origen de los dolores de la espondilolistesis. Se puede medir la magnitud del deslizamiento hacia delante por la distancia desde el borde anterior de la cara inferior de L5 en relacin al borde anterior de la meseta superior de S1. 4) La columna sacra, formada por la fusin de cinco vrtebras que configuran un hueso nico, el sacro, que es de forma piramidal invertido y que sirve para articularse con la pelvis sea y transmitir el peso del cuerpo a los miembros inferiores.

5) La columna coccgea, formada por 4 a 6 pequeas piezas atrofiadas y fusionadas en un suelo hueso: el cccix La columna lumbar, es la localizacin ms frecuente de las patologas mecnicas del organismo ya que es un segmento sometido a grandes presiones y tensiones mecnicas. Adems de lesionarse con gran frecuencia, este segmento est predestinado a degenerar de forma ms precoz que otros segmentos ms estables y por tanto con menos riesgos mecnicos. Las cinco vrtebras que la componen estn unidas por ligamentos y msculos que rodeando su estructura forman una autntica unidad funcional. Las cinco vrtebras que forman la columna lumbar son robustas y tienen una topografa distinta al resto de las vrtebras.

2.1.2

Las vertebras lumbares

Las vrtebras son huesos cortos, impares y simtricos, que contienen en su zona ventral un cuerpo vertebral redondo y compacto que les confiere robustez y en la regin dorsal un arco vertebral en
Apofisis espinosa Apfisis articular superior
Faceta o carilla articular

forma de anillo que sirve para contener y proteger al sistema

Pedculo Apfisis transversa

Lmina

nervioso y las races que emigran desde l

Agujero vertebral (Canal espinal)

Cuerpo Vertebral
Rodete marginal

Platillo superior

El cuerpo vertebral tiene forma de cilindro aplastado en sentido crneo-caudal, y consta de dos caras planas o platillos superior e inferior una cara circular lisa que la rodea y una superficie lisa y plana en su lado posterior llamada cara posterior o muro posterior. El cuerpo est formado por hueso esponjoso que se rodea de una gruesa y robusta capa de hueso denso (cortical) ms espeso y firme en el centro de las caras vertebrales. En el permetro de las caras superior e inferior se forma un reborde endurecido que se denomina rodete marginal. El arco vertebral est formado por dos paredes seas o lminas pares y simtricas, que por delante se apoyan en la cara posterior del cuerpo vertebral a travs de los pedculos y en su parte posterior, despus de describir un leve arco se fusionan en una estructura nica que es la base de sustentacin de la apfisis espinosa. Entre estas estructuras queda el agujero vertebral o canal espinal que contiene en su interior la mdula espinal. Las dos zonas laterales y anteriores del canal medular estn protegidas por los pedculos, que son dos formaciones seas fuertes pares y simtr icas, que unen las lminas al cuerpo vertebral y que, en su extremo posterior en su unin con las lminas engruesan para sustentar las apfisis articulares (superiores e inferiores). Entre los pedculos y las apfisis articulares de las vrtebras superior e inferior queda delimitado un espacio el agujero de conjuncin por donde emergen los nervios raqudeos. Las lminas delimitan el arco vertebral en su parte posterior. Sirven para sustentar la potente masa muscular paravertebral que estabiliza la columna y mantiene erecto el cuerpo. Ambas lminas se fusionan en su extremo posterior para formar una apfisis nica, la apfisis espinosa. Las apfisis son prolongaciones seas que sirven para la insercin de potentes msculos y ligamentos que darn estabilidad a la columna lumbar. En la posicin ms dorsal o posterior de las vrtebras, emergen las apfisis espinosas, impares y que se forman por la fusin de ambas lminas. Si esta fusin es incompleta se pueden observar en forma bfida. Son especialmente grandes y robustas en la regin lumbar. Las apfisis transversas, que son pares y simtricas emergiendo lateralmente, desde los pilares en los que se juntan pedculos, lminas y apfisis articulares. Bien es verdad que en la columna lumbar las apfisis transversas son en realidad un residuo costal y las autnticas apfisis transversas han quedado reducidas a un pequeo relieve o tubrculo incluido en ellas. Las apfisis ms importantes en la clnica son las apfisis articulares que emergen rostral y caudal para apoyarse en las de las vrtebras cont iguas y dar estabilidad a la columna. En su extremo se encuentran unas formaciones semicirculares orientadas en tres planos que forman las articulaciones intervertebr a-

les o facetas articulares. Se har una descripcin mas detallada de estas apfisis cuando tratemos las articulaciones intervertebrales. 2.1.3 Discos intervertebrales Entre los cuerpos vertebrales se sita una formacin fibrocartilaginosa denominado disco intervertebral. Esto permite la movilidad de las vrtebras formando una articulacin que se denomina sincndrosis. El disco intervertebral es una formacin cilndrica y aplastada, constituido por una masa central denominada ncleo pulposo, rodeado de un anillo fibroso elstico y consistente (Figura 4). El
Nucleo Pulposo

ncleo

pulposo

tiene se sita de forma excntrica, ms cerca del margen pos-

vertebral
Anulus Raiz

terior. Est compuesto por un gel denso mucoproteico constituido por tejido fibrocartilaginoso con abundantes fibras colgenas

Mdula

que no se distribuyen de forma geomtrica sino formando una

Figura 4

malla irregular. Al nacer el ncleo pulposo forma la mayor parte del disco intervertebral. A partir del primer ao de vida, el anillo fibroso crece ms rpidamente que el ncleo y aquel se hace proporcionalmente ms pequeo. A medida que aumenta la edad, el tejido gelatinoso rico en proteoglicanos de alto peso molecular es sustituido gradualmente por fibrocartlago, disminuyendo el contenido de agua que oscila desde 88% al nacer hasta el 70% a los 70 aos. Esta deshidratacin se asocia a una reduccin en la flexibilidad del disco. Los discos intervertebrales son ms gruesos en la regin lumbar. El anillo fibroso rodea al ncleo pulposo y forma una estructura compuesta por 7 capas concntricas de fibras colgenas. El anillo, junto con el ncleo, est en estado de pretensin lo que les confiere a ambos unas propiedades especiales de viscoelasticidad y resistencia. El anillo se une fuertemente los cuerpos vertebrales; las laminillas son ms delgadas y compactas en el lado dorsal del disco, debido a la posicin excntrica del ncleo pulposo. Su funcin principal es oponerse a las fuerzas horizontales por tensin

del ncleo pulposo que trata de extenderse al ser comprimido y por las fuerzas de presin originadas por los cuerpos vertebrales durante la flexin espinal. El disco tiene dos placas cartilaginosas (superior e inferior) compuestas de cartlago hialino, que se disponen en ambas caras del disco en contacto directo con los cuerpos vertebrales adyacentes. Los discos se disponen entre las vrtebras, en forma de almohadillado para mejorar sus movimientos y colaboran con la altura del raquis a la que aporta el 25% de su longitud. Los discos ms gruesos de toda la columna se sitan en la columna lumbar. Con la edad, al deshidratarse, pierden altura y funcionalidad lo que favorece que aparezca patologa asociada a estos cambios estructurales. 2.1.4. Articulaciones posteriores intervertebrales Junto con los discos, el aparato articular posterior contribuye a la elasticidad de la columna impidiendo que esta sea una estructura rgida. Las articulaciones posteriores lumbares aportan adems estabilidad a las vrtebras y confieren al tronco una extremada solidez. Las apfisis articulares forman un tope completamente limitante de los movimientos de inclinacin a la derecha o izquierda; las apfisis articulares inferiores de la vrtebra suprayacente se encajan con las apfisis articulares superiores de la vrtebra lumbar situada por debajo, asegurando la solidez de la columna vertebral por encima del sacro. La inclinacin lateral no pasa de 20 a cada lado. La rotacin de la vrtebra est limitada por la resistencia que opone hacia delante el disco intervertebral correspondiente y esta limitada a 5 de cada lado. Figuradamente, las apfisis articulares superiores constituyen un cilindro hueco en el cual se deslizan los segmentos de cilindro macizo de las apfisis articulares de la vrtebra suprayacente, (observe la articulacin B de la figura 5), producindose un desplazamiento vertical sobre el cilindro hueco hacia arriba o hacia abajo en el curso de la flexin y extensin. En la flexin del tronco, la apfisis articular inferior de la vrtebra superior asciende y el raquis lumbar rectifica su curvatura, alcan-

zando una amplitud de 40. En la extensin se producen movimiento inverso: la distancia de los arcos se acorta ligeramente y se acenta la curvatura de la columna lumbar, es decir la ensilladura lumbar,

Figura 5

mientras que la distancia y el bloque que

dormas los cuerpos vertebrales se alargan. Este movimiento alcanza una amplitud de 30. Entre las facetas de la vrtebra superior y la de la vrtebra inferior se forma una estructura articular (diartrosis) (Figura 5) en la que cabe describir: las superficies articulares o facetas, que estn recubiertas por cartlago hialino y unidas entre s por una verdadera cpsula que se inserta en las proximidades de la articulacin en la base de las apfisis articulares; son delgadas y laxas y cuenta con la sinovial correspondiente. En la zona posterior, la cpsula se refuerza enormemente formando una estructura muy llamativa que se conoce con el nombre de ligamento posterior. Como es el plano de la articulacin el que determina los tipos de movimiento de las diferentes regiones de la columna, se espera que las fibras de las cpsulas articulares sern ms largas y ms laxas en la regin cervical y ms firmes y gruesas en la regin lumbar. 2.1.5 Ligamentos intervertebrales y msculos lumbares Relacionados de forma indirecta con la articulacin, un grupo de ligamentos que unen los cuerpos vertebrales y los arcos de vrtebras adyacentes, van a limitar los movimientos excesivos de las vrtebras para proteger todo este aparato dinmico. Esta sindesmosis ligamentosas est

formado por los ligamentos interlaminares, versos, los ligamentos ntertranslos ligamentos interespino-

sos, el ligamento longitudinal anterior y el ligamento longitudinal posterior. Los ligamentos interlaminares unen las lminas y se insertan en la lmina superior de forma muy amplia en una cresta de la cara anterior unindose por un lado al ligamento contralateral y por el otro a las cpsulas articulares formando una estructura amplia y consistente que protege todo el muro posterior del canal espinal y que se denomina Este ligamento est formado por fibras elsticas amarillas por lo se le conoce como ligamento amarillo. Los ligamentos ntertransversos se situan en forma de grandes fascculos fibrosos que unen las apfisis transversas. Los ligamentos interespinosos unen las apfisis espinosas contiguas y se extienden centralmente hasta los ligamentos amarillos. En la regin lumbar puede quedar un delgado vestigio del ligamento supraespino-

so que une los vrtices de las apfisis espinosas. El ligamento longitudinal anterior es una fuerte banda de fibras que discurre por la superficie anterior de los cuerpos vertebrales. Se extiende desde el crneo hasta el sacro aumentando de anchura en su descenso. En la regin lumbar cubre la mayor parte de la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales insewrtndose de forma ms firme en los cuerpos que en los discos. El ligamento longitudinal posterior se extiende a lo largo de la superficie dorsal de los cuerpos vertebrales, en la pared anterior del canal vertebral, desde el crneo hasta el sacro. Al contrario que el anterior es ms ancho en la zona cervical estrechndose segn desciende. Se inserta sobre todo en los discos y en los bordes inmediatos de los cuerpos vertebrales. El ligamento est firmemente adherido en los bordes a una gruesa banda de tejido conectivo situada entre los pedculos que no se adhiere a los cuerpos vertebrales dejando un espacio para el paso de las venas basivertebrales. As, se produce un rea romboidea laxa sobre el dorso del disco intervertebral que es particularmente importante para los problemas relacionados con el prolapso dorsal o dorsolateral del ncleo pulposo ya que es una zona dbil y favorecer la expansin lateral del ncleo protuido con la consiguiente afectacin de las races lumbares. La superficie dorsal del ligamento est separada de la duramadre por tejido epidural laxo y rico en grasa que contiene el plexo venoso vertebral interno. Los msculos de la regin lumbar se disponen en capas. Los ms cercanos a la superficie de la piel, la capa superficial, estn cubiertos por un tejido llamado fascia gruesa. La capa intermedia, formada por los erectores de la columna, tiene msculos en forma de cintas anchas que se insertan en las costillas inferiores y bajan hasta unirse a todas las vrtebras de la columna lumbar formando un tendn grueso que une adems el sacro y los huesos de la pelvis posterior. La capa ms profunda de los msculos se distrubuyen a lo largo de la superficie posterior de las vrtebras conectando la zona lumbar, la pelvis y el sacro. Estos msculos ms profundos coordinan sus acciones con los msculos abdominales durante la actividad para ayudar a mantener la estabilidad de la columna. 2.1.6 Vascularizacin e inervacin

Los cuerpos vertebrales de las vrtebras lumbares reciben su mayor aporte sanguneo de ramas de las arterias lumbares. De ellas nacen una serie de ramas que aportan sangre a distintas partes de las vrtebras. El principal ramo es la arteria dorso-espinal que emerge de la arteria lumbar y se dirige posteriormente rodeando el cuerpo vertebral. Pronto da un ramo posterior, ramo dorso-msculo-cutneo que irriga la cara pos-

terior del arco vertebral (lmina, apfisis articular, facetas, espinosas,). Siguiendo su recorrido se introduce en el canal espinal recibiendo el nombre de arteria espinal que se divide en tres ramas: intrarraqudea vertebral anterior que se introduce en el cuerpo vertebral, intrarraqudea vertebral posterior que irriga la zona interna del arco vertebral y la intrarraqudea vertebral intermedia, lateral espinal o espinal propia que se une a las arterias espinales posteriores antes de ingresar en la mdula espinal. En cuanto a los discos intervertebrales, que estn unidos a los cuerpos vertebrales por una delgada placa de cartlago hialino, la nutricin del ncleo pulposo es casi enteramente dependiente de la difusin de nutrientes a travs de las placas del cartlago y por tanto de la microcirculacin subcondral. El anillo se nutre a partir del ncleo. La medula espinal est irrigada por ramas de arterias importantes. La arteria espinal anterior, central e impar, nace de las arterias vertebrales y desciende por el surco anterior, dando ramas que penetran en l y que emiten vasos perforantes centrales (arterias centrales sulco-comisurales). Las arterias radiculares anteriores (radiculo-medular) proceden de las arterias vertebrales y cervicales profundas a nivel cervical, y hacia abajo de las intercostales posteriores, y finalmente de las lumbares y sacras laterales, denominandose arterias laterales espinales, que ingresan en el canal raqudeo junto a las races anteriores, y se unen a la arteria espinal anterior. Slo en 6-8 son de calibre significativo. De ellas destaca la arteria radicular anterior mayor de Adamkiewicz, situada en la regin lumbar alta. Las arterias espinales posteriores nacen de las arterias cerebelosas posteroinferiores vertebrales. Son dos y descienden paralelas, a derecha e izquierda del surco posterior, y tras unirse a las arterias radiculares posteriores, que proceden de los mismos troncos que las anteriores, acompaan a las races posteriores hasta penetrar en la mdula.

El sistema arterial anterior tiene mayor entidad que el posterior, dado los especiales requerimientos de las astas anteriores. Ambos sistemas terminan en los plexos piales, que conforman una red vascular que rodea la mdula, emitiendo vasos perforantes perifricos. Existen adems otros circuitos anastomticos, mediante circulacin colateral en la regin cervical alta, y lazos anastomticos entre la arteria medular anterior y las posteriores en el cono medular. La mdula cervical baja (C5-C8) es la zona ms vulnerable a la isquemia por hallarse alejada de las colaterales superiores y de las arterias radiculares ms gruesas que se encuentran en niveles ms inferiores. El drenaje venoso es ms variable, pero de disposicin anloga al sistema arterial, con venas medulares y radiculares anteriores y posteriores, que drenan, junto con los plexos venosos extradurales, a las venas intervertebrales, que abandonan el canal medular por el agujero de conjuncin. El drenaje final se realiza en la cava superior (a travs de las venas vertebrales y cervicales profundas), sistema zigos (por las venas intercostales y lumbares) y cava infeN.de Luschka

rior (por las venas sacras). La inervacin de las vrtebras corre a cargo del nervio sinuvertebral (nervio de Luschka) que es un pequeo ramo colateral que emerge del nervio raqudeo recin constituido (del ganglio dorsal) al que se le ha unido una pequea rama procedente del ramo co-

municante del simptico local. Una vez formado, el nervio vuelve a penetrar en el agujero de conjuncin y al alcanzar de nuevo el canal raqudeo se divide en varias ramas: una destinada al ligamento vertebral posterior, disco intervertebral y cuerpo vertebral (ramo anterior); otro se distribuye por las meninges (ramo posterior); otro se ramifica entre los plexos venosos a los que acompaa (ramo vascular) y otro inerva toda la zona sea del arco vertebral incluyendo todo el aparato msculo-ligamentoso de las articulaciones intervertebrales (ramo peristico). Tambien se han descrito pequeas terminaciones que inervan el disco intervertebral, situadas entre el ligamento posterior y el anillo fibroso del disco. Las vrtebras, adems de la inervacin por el nervio sinuvertebral de Luschka, que hace un recorrido retrgrado desde que emerge desde ramo ventral del nervio espinal, tambin reciben inervacin del ramo posterior del nervio raqudeo. El nervio sinuvertebral de Luschka inerva la duramadre anterior, los vasos sanguneos del espacio epidural, la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral comn posterior y las capas ms perifricas del nulus. Forma una red neural dentro del canal vertebral, siendo la inervacin multisegmentaria y bilateral. Se trata de un nervio sensitivo con un importante componente simptico. A su vez, el ramo posterior del nervio raqudeo se dirige hacia atrs a salida del foramen y se divide en tres ramas: a) la medial inerva las articulaciones interapofisarias y el arco posterior (sensitiva); cada ramo medial inerva dos articulaciones, la del mismo nivel y la de un nivel inferior. b) la rama intermedia que inerva los msculos y la aponeurosis (rama motora) y c) la rama lateral que es cutnea e inerva la piel suprayacente (sensitiva).

2.1.7 Races lumbares y plexo lumbar Las vas nerviosas discurren por el conducto vertebral o canal espinal. En la regin lumbar este conducto adopta una forma triangular y se hace ms ancho segn descendemos de altura hasta el sacro. Sin embargo, los ngulos laterales del tringulo se hacen ms agudos en los dos ltimos cuerpos vertebrales (L4 y L5) y este estrechamiento lateral puede ser un lugar donde las races tengan problemas de espacio y sufran procesos compresivos. El cono medular se sita a la altura del platillo inferior de L1 no sobrepasando nunca el lmite del disco intervertebral L1-L2. A partir de aqu las races se alargan rodeadas por la duramadre en el centro del canal espinal, hasta que emergen por el agujero de conjuncin inmediatamente inferior a la denominacin de la raz, comenzando por el existente entre las vrtebras L1 y L2 (raz L1), hasta el agujero existente entre L5 y S1 (raz L5). Estos agujeros de conjuncin est delimitados por delante por el muro vertebral posterior, formado por las caras posteriores de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales, por detrs por los bordes anteriores de ambas apfisis articulares (Inferior de la vrtebra suprayacente y superior de la vertebra subyacente), por arriba los bordes inferiores de los pedculos de la vertebra

nervio sinuvertebral raz dorsal y ganglio

cpsula articular

venas intervertebrales

Arteria espinal

suprayacente y por abajo el borde superior del pedculo de la vrtebra subyacente as como la cara anterior de la cpsula articular de las articulaciones intervertebrales. A travs del agujero acompaan a la raz nerviosa la arteria espinal, las venas intervertebrales y el nervio sinuvertebral de Luschka. La raz nerviosa emerge por el cuadrante superior de este agujero ocupando su tercio superior; el 35-40% de la superficie del agujero se encuentra ocupada por la raz . El agujero queda ocupado por el engrosamiento que forma el ganglio de la raz dorsal. El nervio espinal se forma en la salida

del agujero donde se fusionan la raz dorsal (dos veces ms gruesa) con la raz anterior (motora) emergiendo como nervio espinal en un recorrido descendente y anterolateral. Las races estn cubiertas por aracnoides hasta el ganglio dorsal y por la duramadre, que cubre hasta el nervio espinal continundose de forma imperceptible con el perineuro. Los agujeros de conjuncin son alargados en sentido vertical, teniendo mayor superficie los que se disponen entre las primeras vrtebras lumbares (L1-L2) y menos superficie los que se encuentran en niveles ms bajos (L5-S1). Las races emergen por el tercio superior de los agujeros, justo por encima de la cpsula articular. Las races posteriores, despus de salir del agujero de conjuncin intervertebral, se dividen en dos ramos. El ramo primario ventral y el ramo primario dorsal. El ramo primario ventral de los nervios lumbares (junto con los ramos ventrales sacros) forman el plexo lumbosacro que inerva la parte inferior del abdomen y pelvis sea y sobre todo los miembros inferiores. Cerca de su divisin, emite una pequea rama nerviosa que inicia un recorrido retrgrado volviendo a internarse por el agujero intervertebral y que es el origen del nervio sinuvertebral, ya descrito anteriormente, y que inerva todas las estructuras de la columna lumbar (oseas, disco, articulaciones, anejos, mdula y meninges). Desde el punto de vista descriptivo el plexo se divide en tres partes: lumbar, sacro y pudendo. Plexo lumbar: Las divisiones anteriores de los nervios lumbares (ramo anterior) aumentan de tamao de arriba hacia abajo. Se ensamblan, cerca de sus orgenes, con los ramos comunicantes grises procedentes de los ganglios paravertebrales lumbares del tronco simptico. Estos ramos comunicantes son nervios largos y delgados que acompaan a las arterias lumbares a los lados de los cuerpos vertebrales, debajo del msculo psoas mayor. Su composicin es algo irregular ya que un ganglio puede dar un nico ramo que se bifurca hacia dos nervios lumbares, o bien, un nervio lumbar puede recibir ramos procedentes de dos ganglios. El primero y segundo nervio lumbar, y a veces tambin el tercero y cuarto, conectan con la parte lumbar del tronco simptico por los ramos comunicantes blancos. Los nervios bajan en direccin oblicua hacia fuera y atrs atravesando el msculo psoas mayor al que distribuyen pequeas ramas que llegan tambin al msculo cuadrado lumbar. Las primeras tres races y la mayor parte de la cuarta se anastomosan formando el plexo lumbar. Una parte ms pequea de la raz cuarta (L4) se ensambla con L5 para integrarse en el tronco lumbo-sacro, que colabora con la

formacin del plexo sacro. La primera raz lumbar recibe a menudo un rama del ltimo nervio torcico.

En cada persona el plexo se distribuye de manera diferente. A diferencia del plexo braquial en el que existe un intrincado sistema de entrecruzamiento de races, el plexo lumbar es menos complejo aunque varias races contribuyen a la formacin de los nervios que componen el plexo lumbar y lo hacen de la siguiente manera: el primer nervio lumbar (L1), suplido con frecuencia por una ramita del ltimo nervio torcico (T12), se divide en dos ramas: superior e inferior; la rama superior (que es la mayor) se divide en los nervios ilio-hipogastrico e ilio-inguinal; el rama inferior (ms pequea) se une con un rama de la segunda raz lumbar para formar el nervio genitofemoral. El resto del segundo nervio, junto con el tercero y parte del cuarto nervio se unen para formar el nervio obturador. El nervio obturador accesorio, cuando existe, se forma por la unin de dos pequeas ramas emitidas desde la tercera y cuarta raz. Las races L2-L3-L4 contienen ramos ventrales y dorsales. Los ventrales forman el nervio obturador. Las divisiones posteriores de la segunda y tercera raz (L2, L3) se unen para dar origen a dos nervios: la ms pequea de cada una se une para formar

el nervio femorocutneo lateral, y las ms grandes se unen y junto con la divisin posterior de L4, forman el gran tronco del nervio femoral. Todos estos nervios van a distribuirse de manera ordenada e inervar de forma selectiva determinados territorios de los miembros inferiores. Estos territorios, denominados dermatomas, permiten identificar el nivel o la altura de la lesin en patologas dolorosas. El nervio Iliohipogstrico, inerva a los msculos laterales del abdomen, ramos cutneos y tegumentos del pubis, el escroto o los labios mayores. El nervio Iliogenital, inerva la pared abdominal y el rea genital. El nervio genitofemoral, tiene dos ramas: el ramo genital que recorre el conducto inguinal y se distribuye por el escroto y el ramo crural que termina en la cara anterior del muslo. El nervio Femoro-cutneo lateral, da un ramo superior para la cara lateral de la regin gltea y otro femoral para la cara anterolateral del muslo. El nervio Obturador inerva los msculos aproximadores, grcil y obturador externo; las articulaciones de cadera y rodilla. Sensitivamente recibe la inervacin de la cara medial del muslo. El nervio femoral, es el nervio mayor del plexo lumbar, e inerva al pectneo, sartorio, cuadriceps, hay ramos cutneos y safenos. El territorio sensitivo comprende la cara anteromedial de muslo, anteromedial de la pierna y borde medial del pie. El ramo primario dorsal es la divisin dorsal de los nervios espinales lumbares, y emergen de las races a pocos centmetros de la salida del agujero de conjuncin. Las ramas intermedias de las divisiones posteriores de los nervios lumbares rodean los procesos articulares de la vrtebra y terminan en el msculo multifidus. Las ramas laterales inervan los msculos Sacroespinales. Los ramos posteriores de la regin lumbar son cinco. Todos ellos dan ramos musculares y dos de ellos tambin cutneos. Los tres superiores emiten nervios cutneos que perforan la aponeurosis de la Fascia Lata en la frontera lateral del m. sacroespinal y desciende a travs de la parte posterior de la cresta ilaca hasta la piel de la nalga. Alguna de sus pequeas ramitas finales llegan hasta el trocnter mayor.

Referencias:
1. Cole A, Herring S. The low back pain handbook. A practical guide for the primary care clincian. Mosby. Madrid.1996;pp 25-43 2. Ford LT, Goodman FG X-ray studies of the lumbosacral spine. South Med J 1966;59:11231128. 3. Williams PL, Warwick R (eds) Grays Anatomy, 36th ed. 1980. Edinburgh: Churchill Livingstone. 4. Dudek RW. High-yield gross anatomy 3rd. ed 1950 Baltimore, Williams & Wilkins. 5. Snell RS. Clinical anatomy by systems. CD-ROM. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins 6. Bogduk N. Et all The human lumbar dorsal rami. J. Anat. 134:383-397.1982 7. http://www.puc.cl/sw_educ/anatclin/anatclinica/lumbar/html/anatomia/ose_pag.h tml 8. http://www.estafilococo.com.ar/anatomia.htm 9. http://www.bartleby.com/107/19.html