Escherichiacoli

INTRODUCCIN.BACILOS GRAM NEGATIVOS.El gran grupo de bacilos Gram negativos no exigentes incluye diferentes familias y gneros muchos de ellos muy frecuentes en patologa mdica. Comparten algunas caractersticas tales como poseer en su pared externa un lipopolisacrido (LPS), que les otorga caractersticas patognicas particulares, txicas, la llamada endotoxina de las bacterias Gram negativas. Muchos de ellos son ubicuos, encontrndose muy difundidos entre los animales y la naturaleza, pudiendo causar enfermedad en el hombre y los animales como es el caso de Salmonella; otros aunque bien adaptados al medio ambiente son patgenos humanos exclusivos por ejemplo Vibrio cholerae por ltimo otros se encuentran bien adaptados a su husped, como por ejemplo, Shigella. Algunos de estos bacilos Gram negativos poseen atributos de virulencia bien definidos, comportndose como patgenos primarios, Yersiniapestis, Salmonella typhi, responsables de la Peste y la Fiebre Tifoidea respectivamente. Otros tales como Acinetobacter y Pseudomonas producen infecciones oportunistas. Es de destacar que algunos de ellos como Escherichiacoli forman parte de la flora normal del tubo digestivo y permanecen en l sin causar enfermedad siempre y cuando no se modifiquen las condiciones de su hbitat. 2.- ENTEROBACTERIACEAE Esta familia comprende un nmero muy variado de gneros y especies bacterianos cuyo hbitat natural es el tubo digestivo del hombre y los animales. No todos los bacilos Gram negativos que tienen este hbitat forman parte de la familia Enterobacteriaceae. Se los encuentra en el suelo, agua, frutas, vegetales y otras plantas y en los animales desde los insectos al hombre. La familia est definida por un conjunto de caractersticas fenotpicas (bioqumicas, fisiolgicas e inmunolgicas). Son bacilos Gram negativos rectos, con un dimetro de 0.3 a 1.5 micras. Son mviles, presentan flagelos pertricos. No forman esporos. Se desarrollan en presencia o en ausencia de oxgeno (aerobios-anaerobios facultativos), tambin se desarrollan rpidamente en medios simples, no siendo exigentes desde el punto de vista nutricional. Algunos desarrollan en glucosa como nica fuente de carbono, mientras otros requieren el agregado de vitaminas y/o minerales en el medio de cultivo. Son quimioorganotrofos, poseen metabolismo fermentativo y respiratorio. Son catalasa positivos y oxidasa negativos; reducen los nitratos a nitritos. En los medios de cultivo forman colonias lisas, convexas y circulares de bordes definidos. Algunas especies desarrollan colonias ms mucoides que otras (por ejemplo Klebsiella).

2.1.- Caracteres bioqumicos Los bacilos Gram negativos que integran esta Familia pueden identificarse por medio de la expresin fenotpica de algunos caracteres genticos. Los mtodos utilizados tienen como principio: - La investigacin de la fermentacin de azucares o alcoholes en un medio peptonado con el agregado de un indicador de pH para detectar la produccin de metabolitos cidos. - La investigacin de la utilizacin de un substrato como nica fuente de C. - La investigacin de produccin de ciertas enzimas sobre substratos generadores de color. - La investigacin de la produccin de un metabolito, producto final caracterstico de una va metablica. - La investigacin de la aptitud de desarrollar en presencia de un inhibidor. 2.2.- Caracteres antignicos Los microorganismos pertenecientes a la Familia Enterobacteriaceae poseen una estructura antignica compleja. Los antgenos O, antgenos somticos. Son la parte ms externa del LPS y estn formados por unidades polisacardicas repetidas. Algunos contienen un nico azcar. Son termoestables y alcohol estables detectndose por aglutinacin simple. La naturaleza de los grupos terminales y el orden en que estos azucares estn dispuestos en las unidades repetitivas determina la especificidad de los numerosos antgenos O. Un mismo microorganismo puede poseer varios antgenos O. Cada gnero est asociado a grupos antignicos especficos, por ejemplo la mayora de los serotipos de Shigella comparten uno o ms antgenos O con E. coli (Shigella y E. coli pertenecen al mismo gnero). Por otra parte E. coli puede tener reacciones cruzadas con especies de los gneros Klebsiella y Salmonella. En E. coli algunos antgenos somticos estn asociados con fenotipos virulentos especficos, por ejemplo E. coli O:111 y O:119 son frecuentemente agentes etiolgicos de diarrea aguda en los nios pequeos. Los antgenos K son externos a los antgenos O. Algunos constituyen una verdadera cpsula visible al microscopio como sucede con Klebsiella, mientras que en E. coli por ejemplo su estructura no es visible al microscopio ptico y se los denomina antgenos de envoltura por comportarse como si envolvieran la bacteria volviendo inaglutinable el antgeno O de la pared. Son de naturaleza polisacardica. Otros antgenos de envoltura pero de naturaleza proteica se presentan como fimbrias. Los antgenos H, flagelares, son de naturaleza proteica. Esta protena que constituye los flagelos es llamada flagelina.

Este antgeno es termolbil y destruido por el alcohol. El contenido de aminocidos y el orden en que estos se encuentran en las flagelinas determina la especificidad de los diversos antgenos. Los flagelos bacterianos estn compuestos de un solo tipo de protena. Como resultado de ello, la protena flagelar puede ser de dos tipos por medio de un mecanismo de regulacin gentica (inversin sitio especifico), que involucra: - dos genes que codifican las dos protenas, pero solo uno se expresa en cada momento; un gen represor de uno de estos genes. - y la inversin de un segmento de DNA que modifica la direccin de la transcripcin. 2.3.- Caractersticas patognicas Se ha asociado a cepas de Enterobacteriaceae con abscesos, neumonas, meningitis, septicemia, infecciones de heridas, infecciones urinarias e intestinales. Son el componente mayor de la flora normal intestinal, pero son relativamente poco frecuentes en otros sitios del organismo. Algunas especies son importantes como causa de infecciones nosocomiales. Significan el 50% de todos los aislamientos clnicos y el 80% de los bacilos Gram negativos. Representan el 50% de los casos de septicemia y ms del 70% de las infecciones urinarias. Hasta 1940 slo Salmonella y Shigella estaban relacionadas con gastroenteritis humana. Actualmente es bien conocido algunas variantes patognicas de E. coli como causa significativa de enfermedad diarreica y cepas invasivas de Yersiniaenterocolitica como causa de diarrea y adenitis mesentrica. Clsicamente se han descrito a las especies no relacionadas con enfermedad diarreica, como agentes de infecciones oportunistas, capaces de producir enfermedad en el hospedero inmunocomprometido o por transposicin de flora. Por otra parte salvo Shigella que raramente causa infecciones fuera del tracto gastrointestinal muchas especies de Enterobacteriaceae causan frecuentemente infecciones extraintestinales. Escherichiacoli junto a otras especies de incidencia excepcional, forma el gnero Escherichia. Constituye la especie dominante de la flora aerobia del tubo digestivo, ms de 10 serotipos coexisten normalmente en el mismo individuo. Son estas mismas bacterias integrantes de la flora normal las que pueden causar en diversas circunstancias infecciones urinarias, septicemias, meningitis etc. El poseer determinadas caractersticas antignicas, como el antgeno de envoltura K1, muy parecido por su composicin en cido silico al antgeno capsular deNeisseriameningitidis del grupo B, dara a este germen potencialidades invasivas. 80% de E. coli aisladas de meningitis del recin nacido poseen este antgeno K1. Por otra parte el poseer plsmidos que portan genes que codifican para la produccin de diferentes adhesinas, enzimas o enterotoxinas otorga a E. colicaractersticas patognicas particulares y la capacidad en una u otra circunstancia dependiendo de la o las protenas producidas de dar infecciones urinarias o gastrointestinales. Desde el punto de vista antignico en E. coli se han descrito ms de 150 serotipos O. Poseen antgenos de envoltura polisacardicos K, que como es habitual en el mundo bacteriano permiten a la bacteria resistir ms fcilmente la fagocitosis que las bacterias no capsuladas. Asimismo se describen ms de 56 antgenos H.

2.4.- Patogenia Como ya fue mencionado E.coli puede integrar la flora normal, causar diarrea, infeccin urinaria, meningitis, etc. Pero una cepa que causa diarrea no causar infeccin urinaria ni meningitis. La versatilidad de este microorganismo esta dado porque E.coli ha adquirido conjuntos diferentes de genes de virulencia. Se ha propuesto para E. coli agente de diarrea una clasificacin de acuerdo a sus mecanismos de virulencia, los llamados virotipos. Se describen 5 virotipos. E. coli enterotoxignico (ETEC), E. coli enteroagregativo (EAggEC), E. coli enteropatognico (EPEC), E. coli enterohemorrgico (EHEC), y E. coli enteroinvasor (EIEC). 2.4.1.- E. coli enterotoxignico (ETEC): Se parece mucho a V. cholerae, se adhiere a la mucosa del intestino delgado, no la invade, elabora toxinas que causan diarrea. No hay cambios histolgicos en las clulas de la mucosa y muy poca inflamacin. Clnicamente hay diarrea acuosa, vmitos y se puede acompaar de fiebre. Es la llamada infeccin no inflamatoria del intestino delgado. Factores de virulencia. Para adherirse a las clulas de la mucosa ETEC produce diversos tipos de pili. Un tipo de ellos los llamados factores antignicos de colonizacin I y II (CFA/I y CFA/II) parecen contribuir fuertemente a la colonizacin por estos microorganismos. La diarrea producida por cepas de ETEC es causada por la accin de dos diferentes toxinas: toxina termolbil (LT) y toxina termoestable (ST). Hay dos LT y su estructura y mecanismo de accin es el de la toxina colrica. 2.4.2.- E. coli enteroagregativo (EAggEC) Son agentes de diarrea persistente en nios. Las cepas de EAggEC se parecen a ETEC en que se unen a las clulas intestinales, no son invasivas y no causan modificaciones histolgicas en las clulas de la mucosa. Difieren de ETEC en que no adhieren en forma uniforme sino que lo hacen en pequeos agregados. 2.4.2.1.- Factores de virulencia. Estas cepas poseen unas estructuras fibrilares muy delgadas que se presumen son los pili de adherencia. Aunque es posible que estos pili promuevan la adherencia de estas bacterias entre s, ms que la adherencia a la clula del hospedero. Producen una toxina similar a ST llamada EAST (ST enteroagregativa). Otra toxina producida por EAggEC es una toxina muy similar a una hemolisina producida por cepas de E. coli que causan infecciones urinarias. Esta toxina no hidroliza eritrocitos pero produce poros en las membranas celulares del hospedero. 2.4.3.- E. coli enteropatgeno (EPEC). EPEC es causa de diarrea severa en nios pequeos, de gran trascendencia en pases subdesarrollados. EPEC exhibe un patrn de adherencia en parches, pero no forma el mismo tipo de agregados que EAggEC.

A diferencia de las anteriores la adherencia de EPEC produce alteraciones importantes en la ultraestructura de las clulas del husped. Las clulas a las que EPEC est adherida alargan las microvellosidades donde EPEC no se encuentra y estas desaparecen en el sitio donde la bacteria est adherida. Este fenmeno se refiere como de unin y borramiento y es el resultado de un reordenamiento de actina en la vecindad de la bacteria adherida. EPEC es ms invasora que las anteriores y se produce una reaccin inflamatoria. 2.4.3.1.- Factores de virulencia. La diarrea producida por EPEC es una enfermedad mas compleja y se piensa que sucede en tres etapas. En un inicio, hay una asociacin de la clula bacteriana a la clula del hospedero llamada unin no ntima, mediada por pili. Este Pili llamado Bfp parece no ser la nica adhesina de EPEC. Histolgicamente la deformacin de algunas microvellosidades y destruccin de otras se acompaa de la formacin de estructuras similares a pedestales en la clula por debajo del sitio de adherencia de la bacteria. Estos pedestales son fibras densas de actina. Algunas bacterias son posteriormente internalizadas dentro de vesculas fagocticas. 2.4.4.- E. coli enterohemorrgico (EHEC). Se ha reconocido recientemente a EHEC como responsable de cuadros graves. Estas cepas causan una enfermedad que clnicamente se parece a la disentera producida por Shigella, aunque probablemente no invade las clulas de la mucosa. La enfermedad producida por EHEC puede complicarse con sndrome urmico hemoltico (HUS) que puede llevar al paciente a la muerte por falla renal aguda. O157:H7 es el serotipo predominante en este grupo de EHEC. 2.4.4.1.- Factores de virulencia. Se sabe poco sobre las adhesinas, aunque se ha reconocido un fenmeno de unin y borramiento similar a EPEC. Al igual que EPEC se produce una fuerte adhesin y reorganizacin de actina. Una diferencia seria que EHEC produce toxinas parecidas a la toxina Shiga, llamadas toxinas similares a Shiga (SLTs). 2.4.5.- E. coli enteroinvasor (EIEC) EIEC produce una enfermedad indistinguible de la disentera producida por Shigella. Los pasos en la invasin y diseminacin clula a clula parecen ser idnticos a los de Shigella. A diferencia de Shigella no produce toxina de Shiga. Al igual que Shigella muchos de los genes involucrados residen en un gran plsmido de virulencia. 2.4.6.- E. coli uropatognico Las infecciones del tracto urinario comienzan generalmente con la colonizacin de la uretra por cepas originarias del colon previa colonizacin de la vagina. Una de las mayores defensas del husped es la accin lavadora de la orina. Las bacterias que no se pueden adherir van a ser lavadas ms rpidamente de la vejiga de lo que tardan en multiplicarse.

Por otra parte las bacterias que adhieren estn ms cerca de la mucosa y tienen mayores facilidades para provocar respuesta inflamatoria. Numerosas adhesinas de E. coli uropatgeno han sido estudiadas. La adhesina ms importante, sobre todo en cepas que causan infeccin renal es pili P. Estas cepas pueden poseer otras adhesinas que no son pili. Por ejemplo adhesinas afimbriales (AFAI, AFAIII) o la adhesina Dr que reconocen las tres al antgeno del grupo sanguneo Dr como receptor. En general las cepas de E. coli uropatognico producen mltiples adhesinas por combinacin de diferentes tipos de pili o diferentes serotipos del mismo pili. Esto podra permitir a las bacterias adaptarse a diferentes superficies mucosas y ambientales, brindndole un mecanismo de evasin de las defensas del hospedero.

Shigella
3.- Shigella Son bacterias estrictamente humanas. sonauxotrofos, inmviles, poco glucidolticos y prcticamente no producen gas en la fermentacin de glucosa. En base a los caracteres bioqumicos y antignicos se describen 4 especies. S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei. Estas especies se subdividen en serotipos sobre la base de un factor somtico O caracterstico. Shigella produce una enfermedad inflamatoria aguda del colon con diarrea sanguinolenta, que en su presentacin ms caracterstica se manifiesta como una disentera. Este sndrome clnico est caracterizado por deposiciones de poco volumen con moco, pus y sangre; clicos y tenesmo, acompaados de fiebre. Se trasmite de persona a persona directamente por las manos contaminadas o indirectamente por alimentos o agua contaminados con heces humanas. Se necesita una dosis infectante pequea para causar enfermedad; frecuentemente unas pocas centenas de bacterias ingeridas son suficientes para provocarla. En el adulto sano es una enfermedad autolimitada aunque molesta; en los nios pequeos y de poblaciones marginadas puede ser una enfermedad grave que lleve al nio a la muerte. Se trata de una enfermedad ms frecuente en poblaciones con mal saneamiento. Un porcentaje de los enfermos pueden complicarse, presentando alteraciones neurolgicas o fallo renal, esto ultimo cuando se trata de S. dysenteriae 3.1.- Patogenia Shigella es un buen modelo de enfermedades en las cuales la bacteria invade las clulas del hospedero, se replica en el citoplasma de estas clulas y se disemina de clula a clula. Existen dificultades al no poseer un modelo animal claro, salvo el mono, para estudiar los factores de virulencia. La mayora de las investigaciones han utilizado cultivos celulares (clulas HeLa, macrfagos o

fibroblastos de pollo), el test de la queratoconjuntivitis de Sereny realizado en el ojo del cobayo y ensayos en asa ileal aislada de conejo. En estudios realizados en clulas HeLa, la bacteria se adhiere en una primer etapa a las clula del hospedero. Probablemente los receptores sean protenas llamadas integrinas. Esta adherencia provoca reorganizacin de la actina (protena mayor del citoesqueleto de la clula el husped), polimerizacin y formacin de filamentos no solubles en la vecindad de la unin bacteriana. Esto provoca la formacin de seudpodos y de esta forma clulas normalmente no fagocticas de la mucosa ingieren las bacterias adheridas. Luego de ingeridas, las bacterias se liberan de su vescula de endocitosis y se multiplican en el citoplasma de las clulas. Posteriormente las bacterias utilizan filamentos de actina en su vecindad y comienzan a moverse a travs de la clula del hospedero. Eventualmente las bacterias puede diseminarse a clulas adyacentes. Las integrinas se encuentran solo en la superficie basal de la mucosa. Por lo que otro modelo se ha propuesto para la entrada inicial de Shigella. Esta se hara en tres etapas. En primer lugar Shigella atraviesa la mucosa travs de las clulas M de las placas de Peyer, clulas fagocticas naturales cuyo papel principal es tomar antgenos del lumen intestinal por fagocitosis y presentarlos al tejido linfoide subyacente de las placas de Peyer. En una segunda etapa Shigella usa sus invasinas para invadir las clulas de la mucosa desde abajo, donde estn ubicadas las integrinas, para en una tercer etapa diseminarse a clulas adyacentes, causando la muerte de estas clulas e inflamacin. La forma como se produce la muerte de las clulas no esta del todo aclarada. Por un lado cuando las bacterias estn multiplicndose en forma intracelular disminuyen los niveles de ATP de la clula y aumentan dramticamente los niveles de piruvato indicando una alteracin del metabolismo energtico. Por otra parte Shigella puede inducir la muerte celular programada en los macrfagos, un fenmeno llamada apoptosis lo que sugiere otra va de muerte celular y, por supuesto, de inflamacin. LPS contribuira tambin al dao celular. La toxina Shiga producida por S. dysenteriae es uno de los factores aun no del todo aclarados.

Salmonella
4.- Salmonella Salmonella son bacterias que, para la mayora de los serotipos habitan el intestino del hombre y los animales. Hay algunos serotipos que se encuentran adaptados a una sola especie animal, como por ejemplo Salmonella typhi, responsable de la Fiebre Tifoidea que se encuentra solamente en el hombre. Las caractersticas patognicas son tan variadas como su hbitat natural. Se pueden dividir segn las presentaciones clnicas en: - Formas digestivas, gastroenteritis, el ms frecuente de los cuadros clnicos causados por Salmonella. Estas son las diarreas del nio pequeo y las clsicas toxiinfecciones alimentarias, consecutivas a la ingestin de alimentos contaminados con una cepa de Salmonella.

- Formas septicmicas, graves, prototipo de las cuales es la Fiebre Tifoidea. - Formas diversas de gravedad variable: meningitis, ostetis, etc., mucho menos frecuentes. La clasificacin de Salmonella es compleja. Dentro del gnero Salmonella prcticamente una nica especie tiene importancia en patologa humana y animal y una nica subespecie llamada Salmonella enterica subespecie enterica, pero se describen aproximadamente 2000 serotipos dentro de esta subespecie, por lo que corrientemente se los llama por el nombre del serotipo, por ejemplo Salmonella Typha ya mencionada o Salmonella enteritidis. Salmonella son mviles, desde el punto de vista antignico, poseen antgenos O somticos, antgenos de envoltura y antgenos flagelares H. 4.1.- Presentaciones clnicas Gastroenteritis. Los sntomas aparecen 6 a 24 horas luego de la ingestin del alimento o agua contaminados y pueden durar hasta una semana o ms. Nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, son los sntomas principales. La severidad vara de una persona a otra, pudiendo llegar a presentar dolores que hagan pensar en apendicitis y diarreas severas inclusive con sangre. La mayora de los casos ocurren en nios menores de 10 aos y los sntomas pueden ser ms severos en este grupo. La infeccin puede volverse sistmica, y est es ms frecuente en lactantes o enfermos inmunocomprometidos (cncer, SIDA). S. enteritidis y S. typhimurium son los serotipos ms frecuentes aislados en toxiinfecciones alimentarias. Diversos alimentos estn involucrados como, derivados crnicos y huevos son algunos de los ms frecuentes.Tcnicas modernas en la cra de las aves, hacinamiento, dietas hiperproteicas llevan a altos niveles de portacin intestinal de Salmonella. En los mataderos es frecuente la contaminacin de las carcasas y de las superficies de los huevos. La enfermedad resulta del consumo de alimentos contaminados mal cocidos o de contaminacin cruzada con alimentos crudos en las cocinas. Otra forma de propagacin de la enfermedad es la transmisin interhumana, de persona a persona por medio de las manos contaminadas. 5.- SalmonellaTyphi Es el serotipo especfico que causa la Fiebre Tifoidea. El hombre la adquiere por consumir alimentos o agua contaminados por heces humanas. La contaminacin de los alimentos puede tambin ocurrir durante su preparacin con manipuladores de alimentos portadores de S. typhi y que eliminan gran nmero de bacterias en sus materias fecales. Infectados asintomticos y portadores que han padecido la enfermedad previamente son los que mantienen la fuente de infeccin.

El perodo de incubacin es de 1 semana a 1 mes. Puede presentar diarrea, posteriormente el paciente presenta fiebre y anorexia que puede durar hasta 2 o 3 semanas. La enfermedad sin tratamiento antibitico puede llevar al paciente a la muerte. Es sorprendente lo limitado del conocimiento en la patogenia de las infecciones causadas por Salmonella. S. typhi atravesara la mucosa por medio de las clulas M, se multiplicara en la submucosa y de all se diseminara. Las bacterias se multiplican en hgado y bazo y pasaran desde all a la circulacin general. No es claro el mecanismo por el que se produce la diarrea. Salmonella al igual que otros patgenos digestivos, induce a las clulas del husped a englobarlos, pero parece algo diferente a la fagocitosis inducida de otros patgenos, ya descrita. Luego de adherida la bacteria a la superficie celular, se produce un pliegue en la clula, que la rodea y la introduce en una vescula de endocitosis. Hay intensa polimerizacin de actina en la vecindad y luego de introducida, sta desaparece. La bacteria no escapa de la vescula ni entra en el citoplasma, se multiplica en este fagosoma para ser posteriormente liberadas. Por otra parte, estas bacterias pueden sobrevivir a la fagocitosis, resisten la muerte por el complemento.

Klebsiella
6.- Klebsiella La principal especie de este gnero es Klebsiellapneumoniae, muy expandida en la naturaleza. Se la aisla frecuentemente de materias fecales del hombre y los animales, pero tambin de aguas, vegetales y alimentos. Son bacilos Gram negativos inmviles, a menudo capsulados. La cpsula es de naturaleza polisacardica. Desde el punto de vista antignico, es til en epidemiologa la determinacin de los antgenos capsulares. Existen ms de 70 tipos capsulares diferentes. Pueden existir reacciones cruzadas con antgenos capsulares de otras especies bacterianas. El poseer cpsula otorga a estas bacterias un aspecto colonial mucoide. Se trata de patgenos oportunistas, pueden provocar diversos cuadros clnicos en el hombre: infecciones urinarias, bacteriemias, neumonas, infecciones hepato-biliares, etc. Un porcentaje elevado de aislamientos de Klebsiella, particularmente aquellos de infecciones nosocomiales, contienen plsmidos de resistencia a los antibiticos. Puede ser resistencia a betalactmicos, aminoglucsidos, etc.

Otras Enterobacterias
7.- Enterobacter - Serratia Estos dos gneros comprenden diversas especies presentes en general en el tubo digestivo del hombre y los animales, en el suelo, vegetales y en aguas. Son patgenos oportunistas. Al igual que Klebsiella los aislamientos hospitalarios generalmente presentan resistencias a mltiples antibiticos.

8.- Proteus - Morganella - Providencia Estos tres gneros forman un grupo caracterizado por poseer la capacidad de desaminar oxidativamente los aminocidos formando cidos cetnicos. Habitan el tubo digestivo del hombre y los animales, encontrndose tambin en el suelo, vegetales y aguas. Las especies ms frecuentemente aisladas en cada gnero son Proteusmirabilis, Morganellamorgagnii, Providencia rettgeri. Son bacilos Gram negativos muy polimorfos, mviles, Proteusspp. poseen una movilidad extrema que les permite invadir los medios slidos bajo forma de "hauch". Desde el punto de vista patognico, son agentes de infecciones urinarias, pudiendo causar infecciones sistmicas en huspedes inmunocomprometidos. P. mirabilis ha sido ms estudiado, encontrndose factores de virulencia para el aparato urinario, tales como adhesinas y una hemolisina; se ha sostenido por aos el papel de la ureasa producida por Proteus y Morganella en la patogenia de pielonefritis. 9.- Yersinia Este gnero comprende varias especies entre ellas Y. pestis, agente de la peste o plaga bubnica o neumnica, comnmente llamada la muerte negra, enfermedad de los roedores, trasmitida ocasionalmente al hombre por las pulgas, con pandemias histricas desde el siglo VI, donde mat a un tercio de la poblacin en Europa. Luego de la Edad Media ha habido brotes en diversas partes del mundo, sobre todo en relacin con las guerras. Se han denunciado en 1995 y comienzos de 1996 casos en India, Madagascar y otros pases africanos, en Brasil y Per. Otra especie, Y. enterocolitica, se ingiere con agua o alimentos contaminados. Algunos biotipos estn relacionados con enterocolitis en el hombre. Raramente presenta infecciones sistmicas. Sin embargo, las bacterias atraviesan con frecuencia la mucosa y se multiplican en los ndulos linfticos mesentricos. Debido a los intensos dolores abdominales el cuadro puede confundirse con apendicitis. Ocasionalmente puede haber una artritis reactiva 2 a 6 semanas luego de la infeccin. Esto se ve frecuentemente en pacientes con antgeno HLA-B27 de histocompatibilidad. Cepas virulentas de las 2 especies poseen al menos un gran plsmido de virulencia

Vibrionaceae
10.- Vibrionaceae La Familia Vibrionaceae agrupa diferentes gneros de bacilos Gram negativos con un hbitat primario acutico. Se los encuentra en el mar en aguas frescas y en relacin con animales acuticos. Diversas especies son patgenas para el hombre, peces, as como otros vertebrados e invertebrados. Aunque la familia fue definida inicialmente en un intento de agrupar especies oxidasa positivas y mviles por flagelos polares para diferenciarlas de los integrantes de la Familia Enterobacteriaceae, se vi que todos estos microorganismos comparten atributos distintivos que sugieren un origen evolutivo comn. Son bacilos Gram negativos, rectos o curvos, mviles por flagelos polares. No forman esporos.

Quimioorganotrofos, desarrollan en medios simples, anaerobios facultativos, capaces de tener un metabolismo fermentativo o respiratorio. La mayora oxidasas positivo. La mayora de las especies requiere 2-3% de ClNa o agua marina para desarrollar. Los gneros que forman esta familia son: Vibrio, Photobacterium,Aeromonas y Plesiomonas, teniendo importancia mdica especies de los gneros Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas. Por muchos aos la nica especie que interes a los microbilogos fue V. cholerae, agente del Clera epidmico. Otras especies tales como V. parahemolyticus pueden causar toxiinfecciones alimentarias en el hombre luego de la ingestin de productos del mar, es la primera causa de diarrea en el Japn, donde se consume pescado crudo. Otras especies de Vibrio y Plesiomonasshigelloides tambin estn relacionadas con gastroenteritis. Por otra parte, Aeromonashydrophila es responsable de infecciones de heridas que han sido expuestas a aguas poluidas, y ocasionalmente, puede provocar infecciones sistmicas en enfermos inmunodeprimidos. 10.1.- Vibrio cholerae Es el agente del Clera. Es una enfermedad epidmica grave que ha matado millones de personas y contina siendo un importante problema de Salud en todo el mundo. A partir del comienzo del siglo XIX la enfermedad se ha expandido en todo el mundo en ondas sucesivas, junto a grandes movimientos poblacionales. Es indiscutible que la mejor forma de controlar el Clera en las poblaciones es el poseer agua potable y un adecuado saneamiento que junto a la educacin son los pilares fundamentales del control de estas epidemias y adems contribuyen al desarrollo de estas poblaciones. Desde 1880 se ha tratado de desarrollar vacunas, los intentos ms recientes se dirigen a la utilizacin de vacunas orales, atenuadas, buscando una respuesta IgA secretoria. V. cholerae es un bacilo Gram negativo, curvo, con forma de coma, se desarrolla bien en medios simples, aunque su desarrollo est estimulado por la presencia de Na+, esta especie a diferencia de las otras especies del gnero, se desarrolla en medios sin el agregado de ClNa. V. cholerae tolera condiciones de alcalinidad y es capaz de desarrollar a pH 10. Estas propiedades se utilizan para aislar el germen de las muestras clnicas, de alimentos o del agua. Las cepas epidmicas de V. cholerae se dividen en 2 biotipos: clsico y el tor. 10.1.2.- Estructura antignica.Se puede dividir en base a sus antgenos somticos. Se describen al menos 139 serogrupos diferentes, todos comparten un mismo antgeno flagelar. Las cepas pertenecientes al serogrupo O:1 hasta 1992 fueron las nicas asociadas con Clera epidmico. Desde 1992 un nuevo serogrupo O:139 ha sido relacionado con Clera epidmico en India y Bangladesh. Los biotipos son aplicables solamente a V. cholerae O:1. Las cepas pertenecientes a los otros serogrupos se asocian a casos de diarrea ocasional o enfermedades extraintestinales. Las cepas del serogrupo O:1 se dividen clsicamente en 3 serotipos: Ogawa, Inaba e Hirojima. Las cepas aisladas pueden sufrir conversiones de Inaba a Ogawa, por lo que los serotipos son de escaso inters epidemiolgico.

10.1.3.- Patogenia.V. cholerae causa enfermedad en el hombre porque es capaz de colonizar el intestino delgado luego de ingerido. Se adhiere a la superficie mucosa y produce una enterotoxina, la toxina colrica que acta en las clulas mucosas intestinales. Esta accin est dirigida a alterar el balance hidroelectroltico de estas clulas, disminuyendo la entrada de Sodio y aumentando la salida de Cloro y agua hacia la luz intestinal, resultando en diarrea importante y disbalance electroltico, que puede llevar al paciente a la muerte por shock hipovolmico. Con un buen soporte de lquido y electrolitos el paciente sobrevive, siendo una enfermedad autolimitada. 10.1.4.- Factores de virulencia.Hasta hace 5 aos se crea entender muy bien los mecanismos patognicos de V. cholerae. Estos se explicaban por tres factores: flagelo, que permita a la bacteria nadar hasta la mucosa intestinal; pili que mediaba la adherencia a las clulas de la mucosa, y la toxina colrica que produca diarrea severa. Investigaciones recientes demuestran una mayor complejidad en este modelo. Primero la regulacin de los factores de virulencia ha demostrado ser mucho ms compleja de lo esperado, con muchos cambios adaptativos al husped humano. Segundo, muchas cepas producen otras toxinas adems de toxina colrica, aunque esta es indiscutiblemente la causa mas importante de los sntomas en el clera. Tercero, las clulas del husped no son slo blancos pasivos de la accin de la toxina. Colonizacin de la mucosa del intestino delgado: adems de las evidencias descritas de que la motilidad flagelar puede ayudar a V. cholerae a alcanzar la mucosa intestinal, la mayora de las investigaciones han sido dirigidas a ver lo que sucede cuando V. cholerae alcanza la mucosa. Una contribucin importante a la colonizacin es la presencia de largos filamentos formando un agrupamiento en la superficie de la bacteria. Cepas que carecen de estos pili son avirulentas. Por otra parte, V. cholerae produce una hemaglutinina que podra contribuir a la adherencia. Toxina colrica. No hay dudas sobre la relevancia de esta toxina como factor de virulencia. Es una toxina que acta por ADPribosilacin tipo A-B. Posee una subunidad A (enzimtica), y 5 idnticas subunidades B (unin). La neuraminidasa, una enzima secretada por Vibrio cholerae O1, es considerada un factor de virulencia por aumentar el numero de receptores a la toxina de este microorganismo en los enterocitos.

Bacilos Gram negativos no fermentadores

11.- BACILOS GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORES.Este gran grupo de bacilos Gram negativos incluye grmenes pertenecientes a diferentes familias y otros gneros de incierta clasificacin. Pseudomonas,Flavobacterium, Alcaligenes, Acinetobacter, son algunos de ellos, en general desprovistos de grandes atributos de virulencia demostrables, no producen enfermedad en el individuo sano pero pueden comportarse como oportunistas en enfermos inmunodeprimidos. 13.1.- Pseudomonas

De las numerosas especies de Pseudomonas descritas slo unas pocas tienen importancia en patologa humana. Pseudomonasmallei y P. pseudomallei causan enfermedad severa en el hombre pero se aslan raramente en el Hemisferio Occidental. Por otra parte P. cepacia es un oportunista poco frecuentemente asociado con enfermedad en el hombre. Nos referiremos en particular a la especie Pseudomonasaeruginosa por su frecuencia en patologa humana y estar mejor estudiada que otros. Son bacilos Gram negativos, rectos o ligeramente curvos, mviles, con un solo flagelo polar. Oxidasa y catalasa positivos, aerobios estrictos, no fermentan glucosa, utilizan diversos azcares oxidativamente con produccin de cido. Uno de los caracteres mas constantes es su capacidad de desarrollar a 42C. Producen varias enzimas, proteasas, lipasas, lecitinasas. Es un microorganismo verstil, ampliamente distribuido en el suelo, agua, plantas e intestino de animales. Puede causar enfermedad en el hombre, ciertos animales, plantas e insectos. El agua contaminada puede ser una fuente de infeccin para el hombre. Es susceptible a la desecasin, pero sus habilidades metablicas le permiten sobrevivir y multiplicarse en lquidos y ambientes hmedos de los hospitales. Sus requerimientos nutricionales son variados, se ha aislado P. aeruginosa de aguas termales, e incluso de soluciones desinfectantes en el hospital. Las infecciones humanas estn la mayora restringidas a los pacientes hospitalizados que adquieren el microorganismo de fuentes ambientales (infeccin exgena) por contacto con vectores humanos o inanimados. P. aeruginosa desarrolla bien en medios simples, utilizndose para su aislamiento los medios de cultivo de uso corriente en el laboratorio clnico. La identificacin de cepas de P. aeruginosa tpicamente productoras de pigmento no es difcil, pero las cepas no pigmentadas pueden presentar un problema. La mayora se identifican por la produccin de un pigmento, pyocyanina, soluble en agua, azul, no fluorescente. P. aeruginosa produce adems otro pigmento, pyoverdina, soluble en agua, verdeamarillento, fluorescente; otras especies del gnero Pseudomonas tambin producen pyoverdina. 13.1.1.- Patogenia Las defensas inespecficas del husped son en general suficientes para prevenir la infeccin por P. aeruginosa, pero brechas en esta barrera permiten a P. aeruginosa invadir y causar infecciones de diversa gravedad. Producen el 10% de las infecciones nosocomiales, infectan heridas y quemaduras y causan infecciones pulmonares, sobre todo neumona nosocomial e infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis qustica. La fibrosis qustica es una enfermedad gentica asociada a un defecto en la secrecin de Cloro, caracterizada por la produccin de mucina con una alteracin de su composicin inica, inusualmente espesa. Esto lleva a una menor eficiencia de la mucina para limpiar las bacterias del pulmn y las vas areas y puede impedir el movimiento de las clulas fagocticas. Estos hechos explican la susceptibilidad de los pacientes con fibrosis qustica a la colonizacin con P. aeruginosa. Si los enfermos son tratados los sntomas pueden desaparecer pero las bacterias permanecen, presentando infecciones recurrentes.

Las condiciones del paciente se ven agravadas con la infeccin a P. aeruginosa por las dificultades teraputicas que se plantean debido a su alta resistencia a los antimicrobianos. Factores de virulencia. P. aeruginosa posee los mismos tipos de factores de virulencia que otras bacterias capaces de causar enfermedad en el hombre inmunocompetente. Pero algo interesante es por qu P. aeruginosa no es un patgeno franco y es slo capaz de producir infecciones oportunistas?. Es probable que P. aeruginosa sea ineficiente en su habilidad para llevar a cabo los primeros pasos de la infeccin; puede colonizar pero no invadir piel y mucosas sanas y tampoco dar infecciones persistentes con produccin concomitante de factores txicos que daen los tejidos del husped. Adhesinas: Produce dos tipos de adhesinas proteicas, pili y adhesinas no pili. Permiten a la bacteria adherirse a las clulas epiteliales, preferentemente a receptores asialo-GM1. P. aeruginosa produce una neuraminidasa que saca los residuos de cido silico de GM1, creando sitios de unin para la pilina. Por otra parte, P. aeruginosa es capaz de unirse a la mucina y lo hace por medio de las adhesinas no pili. Exoenzima S: Es una enzima excretada que puede actuar como exotoxina. Tiene actividad de ADPribosilacin como otras toxinas, pero aplicada en forma exgena no daa las clulas del husped. Al igual que la toxina colrica intervienen protenas de las clulas del husped en la activacin de la toxina para lograr su mxima actividad. Se sostiene que actuara dificultando la accin de los fagocitos lo que facilitara la sobrevida de P. aeruginosa en el torrente sanguneo y rganos. En el pulmn actuara inhibiendo la muerte intrafagoctica de las bacterias y promoviendo la infiltracin fagoctica en el rea. Tambin puede presentar efecto txico directo en los pulmones. Exotoxina A. Esta exotoxina tiene el mismo mecanismo que la toxina diftrica. Su receptor es una glicoprotena de las clulas del hospedero, la mayora de los aislamientos clnicos la producen, y actuara produciendo dao en los tejidos y disminuyendo la actividad de los fagocitos. Elastasas. Elastina es el 30% de las protenas del tejido pulmonar, Est tambin presente en la pared de los vasos sanguneos. Es responsable de las propiedades elsticas de estos rganos que se expanden y contraen P. aeruginosa tiene actividad elastoltica, produce dos enzimas que actuaran concertadamente: LasA y LasB. LasA actuara clivando la elastina y permitiendo la accin de LasB, que es una zinc metaloproteasa, uno de cuyos substratos es la elastina. Estas enzimas actuaran en las etapas tempranas de la enfermedad, por dao directo de los tejidos pero no en infecciones crnicas, debido a la presencia de anticuerpos antielastasas. Tambin pueden intervenir degradando componentes del complemento e inhibidores de 1 proteinasa (inhibe el dao de los tejidos por las proteasas de los polimorfonucleares (PMNs). En las infecciones crnicas, altos niveles de anticuerpos producidos pueden llevar a la formacin de complejos inmunes y su depsito en el pulmn activar complemento y atraer PMNs. Los PMNs producen su propia elastasa, ms potente que LasA-LasB. Pequeas cantidades de LasA pueden facilitar la degradacin de la elastina pulmonar causada por la elastasa de los PMNs. Otras enzimas extracelulares. Una lipasa alcalina y dos fosfolipasas, no bien estudiadas.

Por otra parte, pyocianina puede funcionar como factor de virulencia. Puede daar el tejido endotelial in vitro, lo que sugiere una accin in vivo. Un atributo de virulencia muy interesante es la produccin de alginato. Es un polmero de cido mannurnico y gulurnico que forma un gel viscoso alrededor de la bacteria. Las colonias que lo producen tienen aspecto mucoide. El LPS tambin vara durante la transicin no mucoide - mucoide. En cepas no mucoides el antgeno O del LPS tiene cadenas largas y carga negativa mientras que las cepas mucoides tienen cadenas ms cortas y una composicin de azcares que lo hacen mucho ms neutro; esto sera importante en la alta resistencia a algunos antibiticos que presenta P. aeruginosa, situacin problemtica en pacientes internados, pero dramtica en los pacientes con fibrosis qustica, que muchas veces presentan infecciones por P. aeruginosa resistente a todos los antibiticos disponibles. 14.- Acinetobacter Son bacilos gram negativos no fermentadores de la glucosa, no moviles, oxidasa negativos, indol negativos. Crecen bien en todos los medios de cultivo de rutina, siendo su temperatura ptima de crecimiento de 33 a 35 C. La especie que se asla con ms frecuencia de infecciones en humanos es A. baumannii. 14.1.- Acinetobacterbaumannii es un patgeno oportunista implicado en numerosas infecciones nosocomiales. En los ltimos aos ha desarrollado, con extraordinaria facilidad, resistencia a la mayora de los antimicrobianos, lo que supone un serio problema para el tratamiento de las graves infecciones que produce. Los miembros del gnero Acinetobacter han sufrido una gran cantidad de cambios taxonmicos a lo largo de la historia, lo cual ha impedido su estudio adecuado. La ltima definicin taxonmica de Acinetobacter corresponde a Bouvet y Grimont, e incluye 17 genoespecies, siendo A. baumannii la ms frecuentemente aislada y con mayor importancia clnica. Segn la utilizacin de 6 fuentes de carbono (levulinato, citraconato, L-fenilacetato, L-fenilalanina, 4-hidroxibenzoato y L-tartrato) se han definido 19 biotipos de A. baumannii. Los grupos 1 (A. calcoacticus), 2 ( A. baumannii), 3 y 13 poseen caractersticas bioqumicas similares. La capacidad de crecer a 44 C podra ser una caracterstica distintiva entre A. baumannii y las otras genoespecies, aunque recientemente se ha comprobado que un elevado porcentaje de cepas pertenecientes a la genoespecie 13 tambin pueden crecer a esta temperatura. 14.1.2.- EPIDEMIOLOGA Y CLNICA.Debido a la simplicidad en sus requerimientos de crecimiento y a la capacidad para usar una gran variedad de fuentes de carbono a travs de diversas vas metablicas, A. baumannii puede ser hallado en mltiples medios animados e inanimados; as, puede ser aislado en material hospitalario, como aparatos de ventilacin mecnica, catteres, lquido de dilisis peritoneal y una amplia variedad de instrumentos. Adems, A. baumannii puede formar parte de la flora normal de la piel de los adultos sanos (especialmente las manos) y puede colonizar la cavidad oral, faringe e intestino, constituyendo stos unos reservorios epidemiolgicos muy importantes en brotes nosocomiales. En los ltimos aos hemos asistido a un importante incremento de las infecciones nosocomiales por A. baumannii, siendo responsable de infecciones graves como sepsis, neumona y meningitis. No es infrecuente que algunas de estas infecciones nosocomiales aparezcan en forma de brotes. Las unidades ms afectadas son las de cuidados intensivos y quemados, donde el uso masivo de antibiticos puede seleccionar la aparicin de cepas multirresistentes.

14.1.3.- MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS.La resistencia a mltiples antibiticos es habitual en este microorganismo. Este hecho lleva consigo dificultades para realizar un tratamiento adecuado, lo cual contribuye a aumentar la potencial gravedad de la infeccin. A. baumannii es, de manera significativa, la especie de Acinetobacter ms resistente a los antibiticos. Cada vez es ms frecuente encontrar una resistencia combinada a todos los b-lactmicos, a todos los aminoglucsidos y a las quinolonas. La resistencia a los b-lactmicos es debida a la presencia de diferentes b-lactamasas: TEM-1, TEM-2, CARB-5, cefalosporinasas de pI 8,5 y ceftazidimasas. El principal mecanismo de resistencia a los aminoglucsidos obedece a la produccin de enzimas inactivantes, siendo la ms frecuentemente hallada la amoniglucsido-3-fosfotransferasa VI, que inactiva la amikacina. Recientemente, se ha comprobado que la resistencia a las quinolonas es debida a mutaciones en los genes gyrA y parC. En los ltimos brotes epidmicos no es raro encontrar cepas resistentes al imipenem; dicha resistencia viene dada por una disminucin de la permeabilidad de la membrana externa, una alteracin de las PBPs y por la produccin de una carbapenemasa. 15.- BACTERIAS ANAEROBIAS DE INTERS MDICO.Los anaerobios son poseedores de sistemas enzimticos que solamente funcionan en ausencia de O2 por tanto son estrictos en cuanto a sus exigencias de medio ambiente. Los anaerobios estrictos crecen y se multiplican en ausencia total de Oxgeno molecular (O2) logrando obtener energa libre y sintetizar todos sus componentes estructurales sin la ayuda del O2. Generalmente poseen un metabolismo de tipo fermentativo en el cual sustancias orgnicas son los aceptores finales de electrones. Las formas vegetativas mueren cuando son expuestos al O2 molecular libre en la atmsfera, aunque el grado de resistencia bajo estas condiciones es variable. En consecuencia una definicin simple de las bacterias anaerobias sera: aquellas bacterias que slo pueden desarrollarse en ausencia de cantidades significativas de Oxgeno (O2) y bajo condiciones de potenciales REDOX (Eh) muy reducidos. POTENCIALES REDOX: El potencial de Oxido Reduccin (Eh) de una pareja REDOX es la medida en VOLTIOS de la tendencia espontnea a donar o recibir electrones por parte de uno de los integrantes de la pareja (flujo de electrones). Una pareja REDOX posee una forma reducida (dador de electrones) y una forma oxidante (receptor de electrones) Reductor <---> oxidante + electrones. Por lo tanto cuanto menor sea la cantidad de formas oxidantes menor o ms bajo ser el potencial REDOX. La presencia de O2 en los cultivos o en el medio natural debe ser eliminada imprescindiblemente del microclima de desarrollo (O2 atmosfrico y en solucin). An mas el descenso de los Eh debe afirmarse con la presencia en el medio de sustancias reductoras que superen en gran nmero a las oxidantes. FLORA HABITUAL NORMAL ANAEROBIA.El hombre conjuntamente con los animales (mamferos, aves, peces) es hospedero en sus epitelios, mucosas y aparatos de un gran nmero de especies y de un gran nmero de bacterias anaerbicas. Estos son miembros de una FLORA HABITUAL NORMAL beneficiosa y hasta en algunos casos esencial para la vida. El conocimiento de esta flora habitual normal es importante desde varios ngulos. La flora habitual normal anaerobia ya fue descrita en el tema No. 2, sin embargo se har mencin de aspectos importantes de algunas de las especies que pueden transformarse en patgenas para el humano. Si pensamos que muchas infecciones anaerbicas se desarrollan en la vecindad de las superficies mucosas en las cuales estos grmenes predominan como flora autctona, el conocimiento de la misma se presenta de gran utilidad para sospechar quienes estaran involucrados en los procesos infecciosos. Esta informacin ayuda al Clnico para establecer una antibioticoterapia emprica racional y al microbilogo para seleccionar los Medios de Cultivo ms apropiados al aislamiento e identificacin bacterianos.

Es importante destacar que algunas especies de anaerobios (bacilos Gram positivos del Gnero Clostridium) poseen la capacidad de esporular, es decir, producir ESPOROS. Se trata de estructuras biolgicas genticamente iguales a su antecesor vegetativo, metablicamente inactivos y altamente resistentes a condiciones medioambientales adversas (Temperatura, humedad, radiaciones UV, agentes qumicos). La germinacin de los esporos conduce a la forma vegetativa de la bacteria y puede suceder, en algunos casos luego de varios aos. La resistencia de los esporos a altas temperaturas 120C hasta 15 minutos, desecacin, falta de nutrientes, presencia de sustancias qumicas antispticas, radiaciones, etc. La resistencia al calor se explica por los escasos porcentajes de H2O en su constitucin (proceso de desecacin paulatino del esporo en la maduracin) y la presencia de Calcio y cido dipicolnico como agentes quelantes, mientras que la resistencia a los otros agentes fsico/qumicos estara dada por lo menos en parte por la presencia de protenas de superficie ricas en cistena. Esta propiedad de esporular le confiere a las especies que la poseen una singular resistencia frente los agentes fsicos y qumicos habitualmente usados para la desinfeccin y una permanencia prolongada en el medio ambiente. El proceso de esporulacin comienza durante la fase de desarrollo estacionario luego de la falta de ciertos nutrientes, una vez que se inicia el proceso este es irreversible y una enorme cantidad de cambios metablicos comienzan dentro de la clula con la produccin y almacenamiento de enzimas y protenas distintas a las de la forma vegetativa, que luego formarn parte del esporo. Entre estos microorganismos de inters mdico se encuentra: 15.1.- ANAEROBIOS NO ESPORULADOS.Bacteroidesfragilis Bacteroidesvulgatus Bacteroidesovatus Bacteroidesthetaiotamicron Bacteroidesdistasonis Bacteroidesureolyticus Bacteroidesgracilis Estas especies del gnero Bacteroides (fundamentalmente B. fragilis, de alta proporcin en flora intestinal) se asocian con infecciones anaerobias subdiafragmticas y genitales (por su vecindad con la porcin final del aparato digestivo y regin perineal), y con la sepsis al punto de partida de estas infecciones. Todos los miembros del gnero son resistentes a Penicilinas (por Betalactamasas) y Cefalosporinas, con alguna excepcin. La morfologa es de coco-bacilos pleomrficos, pequeos, Gram negativos. En los cultivos se presentan como colonias pequeas, bajas, brillantes. El desarrollo se estimula por la adicin de Bilis a los medios, lo cual permite el aislamiento selectivo para estos grmenes. Poseen antgenos proteicos y lipopolisacardicos pero lo caracterstico es la Cpsula. Su poder patgeno radica en la actividad endotoxina smil de sus Ags. de membrana y del polisacrido capsular.

FUSOBACTERIUM Fusobacteriummortiferum Fusobacteriumnucleatum Fusobacteriumnecrophorum Miembros de flora normal de bucofaringe (nucleatum) y flora intestinal su morfologa es caracterstica; bacilos largos gram negativos con extremos acintados o filamentos delgados. Algunos (necrophorum) pueden ser ms abultados en su sector medio. Producen alfa y beta hemlisis en los cultivos y las colonias son translcidas de forma varias a veces irregulares. Fusobacteriumnucleatum es el ms comn en infecciones del aparato respiratorio, mientras que F. necrophorum se le aisla de infecciones subdiafragmticas. Son habitualmente sensibles a las Penicilinas y su poder patgeno se establece por la presencia de lipasa y leucotoxinas. 15.1.2.- Bacilos Gram positivos Actinomycesisraelii Actinomycesnaeslundii Actinomycesbovis Actinomycesodontolyticus Actinomycesviscosus Se trata de bacilos Gram positivos largos y ramificados, delgados y delicados, bajo ciertas circunstancias, frotis o cultivos pueden fragmentarse simulando bacilos del tipo difteroides. De variada aerotolerancia, A. israelii (el patgeno de inters mdico ms importante) y A. bovis. Actimomyces israel Miembro de flora normal bucal se relaciona con una entidad clnica conocida como Actinomicosis. El poder patgeno no est determinado con claridad; las infecciones se ven favorecidas por untraumatismo o por alguna otra disminucin de las barreras defensivas locales. Un ejemplo de esta infeccin es: ACTINOMICOSIS CERVICOFACIAL, constituye aproximadamente el 50% de los casos de actinomicosis. Secundario a caries o enfermedades odonto-periodontales el germen atraviesa (por traumatismo) la mucosa bucal intacta conduciendo en su forma tpica a un proceso inflamatorio de regin maxilar inferior con compromiso seo (osteomielitis maxilar). Lactobacillus Mltiples especies asociadas con la flora habitual normal de boca y en gran cantidad en flora vaginal, poseen un poder patgeno mnimo; se trata de bacilos largos, Gram positivos netos, de bordes paralelos y extremos rectangulares. 15.2.- DENTRO DE LOS BACILOS GRAM POSTIVOS ESPORULADOS SE ENCUENTRAN: Los Clostridium son bacilos Gram positivos, esporulados, anaerobios estrictos, salvo alguna especie con mayor aerotolerancia. Los patgenos son productores de poderosas exotoxinas las cuales por s mismas provocan todos los sntomas y signos de las infecciones.

Dentro del Gnero podemos separar 4 grandes grupos. 1. Clostridioshistotxicos Clostridium perfringens Clostridium septicum Clostridium histoliticum Clostridium novyi Clostridium sordelli Clostridium fallax Clostridiumbifermentans Dentro de este grupo la especie ms importante es C. perfringens. Este grupo de grmenes causa infecciones muy severas caracterizada por una mionecrosis, infeccin clsicamente conocida como gangrena gaseosa; (debemos tener en cuenta que la presencia de gas en infecciones de partes blandas no siempre significa mionecrosis. Todos estos Clostridios producen exotoxinas de diferente potencia. El Clostridium ms frecuente (C. perfringens) posee cinco tipos diferentes, del A al E, los cuales producen 4 tipos de toxinas letales clasificadas como: alfa, beta, epsiln y theta. El tipo ms comn de inters mdico es el tipo A que produce la alfatoxina y algunas otras toxina de menor poder (omega, kappa, micrn).C. perfringens tipo A se halla como flora normal del hombre y los animales aunque en estos no es frecuente causa de enfermedad. Lo contrario sucede con los otros tipos de Clostridios. Morfologa y tincin Clostridiumperfringes, es un bacilo netamente Gram positivo corto y grueso de bordes redondeados, con formas hasta cocoides. De los frotis directos de muestras clnicas destacamos que no se observan esporos y que la clulas que componen un frotis de material clnico se encuentran ausentes (debido a la intensa citlisis txica). Cuando en cultivos vemos formas esporulando, los esporos medianos o subterminales no deforman el soma vegetativo. Fisiologa y cultivo Anaerobio aerotolerante, de fcil recuperacin, de crecimiento rpido en Agar sangre, es el nico inmvil de los Clostridios patgenos, no esporula en medios comunes, se desarrolla en pH variable y temperaturas de 20 a 50 grados. En 24 horas de incubacin produce colonias de 2 a 4 mm con formas lisas a rugosas. Se puede ver una hemlisis doble, una estrecha betahemlisis producida por la alfa toxina y una zona ms amplia de hemlisis incompleta producida por la toxina omega. Clostridiumsepticum Flora normal intestinal de hombre y animales, mvil pertrico, es productor de alfa-toxina y se encuentra asociado en el 10% de los casos de mionecrosis o sepsis de origen endgeno. Clostridiumhistoliticum Flora normal del hombre y los animales, aerotolerante productor de alfa-toxina y beta-toxina. Esta ltima es una protena con actividad enzimtica (colagenasa) que destruye las fibras del colgeno. 2. Clostridiosenterotoxignicos

C. perfringens tipo A: Es tipo de anaerobio produce una intoxicacin alimentaria de tipo leve. Los sntomas de la enfermedad dependen de la accin de la enterotoxina sobre la mucosa intestinal, la misma es producida cuando alimentos contaminados con esporos son calentados para su coccin y la germinacin y posterior multiplicacin acumula toxinas. C. prefringens tipo C: produce una enteritis necrotizante, se trata de una enfermedad mucho ms severa que la anterior, pudiendo ser letal. Los sntomas de la enfermedad son ocasionados por la betatoxina producida por estos grmenes. C. difficile: produce unaenterocolitisseudomembranosa, se trata de una especie anaerobia estricta, miembro de flora normal intestinal humana, y se han descrito seis serogrupos en relacin con su toxicidad. C. difficile produce 2 toxinas: una toxina B citotxica y una toxina A, enterotoxina potente; ambas son las determinantes de la enfermedad. En ciertas circunstancias el origen de la enfermedad es endgeno y su causa es, por una intensa antibiticoterapia, en especial con Clindamicina. Al parecer los ATB al eliminar la flora normal permitiran un hiperdesarrollo de C. difficile. 3. Clostridiumtetani: es el agente productor del Ttanos, descubierto en 1889 por Kitasato. Es un bacilo Gram positivo, delgado, de 3 a 8 um de longitud, mvil pertrico, con esporos terminales que deforman el soma bacteriano dndole una forma caracterstica de raqueta o palillo de tambor. Los esporos de C. tetani se hallan ampliamente distribuidos en el suelo y medio ambiente, las formas vegetativas son flora normal de hombre y animales, especialmente equinos. Una herida contaminada con esporos de C. tetani es la puerta de entrada del germen. Estas heridas deben poseer un contexto especial de necrosis o de sustancias necrotizantes (bajos Eh.); en general se trata de heridas punzantes, cuerpos extraos como astillas, espinas, etc. Existe una forma muy temida de ttanos que es el ttanos neonatal, provocado por el corte del cordn umbilical con instrumentos contaminados. En cuanto a su poder patgeno, todos los sntomas de la enfermedad son atribuibles a la produccin de una poderosa toxina: ttanoespasmina. La toxina, intracelular y liberada por autlisis, es una protena TERMOLABIL que se inactiva por calentamiento 60C durante 20 minutos o por formaldehdo, esta propiedad es de extraordinaria importancia ya que si bien la toxina pierde su poder patgeno, no pierde su poder antignico transformndose en toxoide, el cual confiere una excelente inmunidad a los sujetos inoculados. La toxina tetnica es una de las toxinas ms poderosas que existen, en especial para el hombre y los animales. La prevencin se logra con la inmunizacin activa de toda la poblacin a partir de los 3 meses de edad utilizando el Toxoide tetnico. Mecanismo de accin de la toxina tetnica : Con exclusivo sitio de accin a nivel de Sistema Nervioso (regiones A y BC con afinidad para receptores ganglisidos) es capaz de actuar a distancia por el siguiente mecanismo. Una vez fijada al receptor celular la toxina ingresa a la clula por endocitosis y se mueve por va retrgrada a travs de los axones. Entonces la toxina interfiere la transmisin sinptica inhibiendo la liberacin de neurotrasmisores inhibitorios tales como la Glicina, de las neuronas inhibitorias. Los efectos estmulo-inhibicin de las neuronas motoras son desbalanceados causando una rigidez muscular. Esta se manifiesta en los msculos ms fuertes: maseteros (trismus) flexores de extremidades superiores y extensoresde extremidades inferiores y tronco (opsittonos). Clnica: Luego de un perodo de incubacin variable 4 a 10 das se desarrolla la enfermedad que puede ser localizada, con espasmos musculares de msculos adyacentes a la herida o, con mayor frecuencia, generalizada. Los sntomas son todos aquellos provocados por la contraccin espstica muscular con afectacin de los msculos respiratorios, alteraciones cardiovasculares y muerte. El Diagnstico: es Clnico ya que es muy difcil el aislamiento bacteriolgico; apenas unos pocos grmenes que produzcan nfimas cantidades de toxina son suficientes para desencadenar el proceso.

4. Clostridiumbotulinum: es el agente causal la enfermedad del botulismo data desde 1870 para describir una intoxicacin alimentaria mortal por ingestin de salchichas (latn, botulus = salchicha). En realidad mltiples alimentos conservados pueden provocar la intoxicacin. El C. botulinum es un bacilo Gram positivo recto, con extremos redondeados, mvil pertrico, produce esporos resitentes al calor, subterminales que deforman algo el soma bacteriano. En cultivos es un anaerobio estricto, desarrolla en medios con sangre, produciendo colonias betahemolticas, bastante exigente en cuanto a requerimientos nutritivos, fermentan la glucosa. Los esporos son muy resistentes al calor, a las radiaciones y a los agentes qumicos. Estructura antignica Segn el tipo de exotoxina producida se han descrito 8 tipos serolgicos A al G. Tienen importancia epidemiolgica ya que, excepto los tipos C y D, el resto produce un solo tipo de toxina. El poder patgeno: La patogencidad est dada exclusivamente por la exotoxina que habitualmente es producida fuera del organismo, al punto que ms que una infeccin se debera considerar como intoxicacin o envenenamiento. La toxina botulnica y su mecanismo de accin: La toxina se genera incubando los grmenes entre 25 a 38C a un pH de aproximadamente 7. Si bien es considerada una exotoxina, se libera cuando se produce la lisis de la bacteria. Existen 8 tipos de toxina antignicamente distintos, genticamente dirigidos por bacterifagos. La toxina botulnica es ingerida y rodea la barrera digestiva aparentemente protegida por otras protenas con las cuales forma complejos, ms an, de hecho las proteasas digestivas activan la toxina. A diferencia de la toxina tetnica, la toxina botulnica afecta las terminaciones nerviosas perifricas. Una vez que atraves la barrera intestinal, llega va hematgena a las uniones neuromusculares, provocando un bloqueo presinptico de la liberacin de acetilcolina. La interrupcin de la estimulacin nerviosa provoca una parlisis flcida irreversible conduciendo a la muerte por parlisis de los msculos respiratorios. Existen 4 formas de botulismo a. Botulismo alimentario. Forma clsica letal por ingestin de la toxina producida en alimentos conservados mal esterilizados. b. Botulismo infantil. Se trata de la ingestin de esporos por los lactantes (clsico chupete con miel) con multiplicacin de los Clostridios en el intestino con produccin de toxina en la luz intestinal y posterior absorcin. c. Botulismo de las heridas. Forma muy rara a partir de heridas infectadas. d. Botulismo no determinado. En mayores de un ao que padecen la enfermedad sin hallarse ningn vehculo aparente. Clnica Con un perodo de incubacin corto (12 a 24 hs), dependiendo de la cantidad de toxina ingerida, se producen los signos toxo-dependientes: debilidad, lasitud, visin borrosa y doble, disfagia y disfona. Con el progreso de la enfermedad otros grupos musculares son afectados entre ellos los respiratorios. Diagnstico El diagnstico es fundamentalmente clnico, pudiendo confirmarse la intoxicacin con el estudio de los alimentos o restos de alimentos ingeridos para buscar toxina botulnica.