Nefrologia Nefrologia: Venezolana Venezolana

NEFROLOGIA VENEZOLANA
Publicacin oficial de la Sociedad Venezolana de Nefrologa VOLUMEN 4 ENERO - MARZO, 2002 NUMERO 1
Editoriales
Algoritmo clnico para el inicio del tratamiento de 20 la anemia en pacientes en hemodilisis Raul G. Carlini, Pablo Amair. Caracas
Presidente Raul Carlini
04 Requisitos uniformes para los manuscritos enviados 22
Editor Pablo Amair
05
Noticias
Artculos
Eventos nacionales e internacionales
27
Un anlisis de la filtracin glomerular Fernando G. Jimeno, Mara Corujo, Gladys Torres. Barquisimeto
06
Estudio del paciente con hematuria Gustavo Parra. Maracaibo
11
La ciencia mdica y la tica del conocimiento Ddimo Rubio-Pez, Blas Papaterra. Maracaibo
15
Nefrologa Venezolana Un Anlisis de la Filtracin Glomerular Publicacin oficial de la Sociedad Venezolana de Nefrologa
Junta Directiva Presidente: Raul Carlini Secretaria: Anabela Arminio Tesorera: Rosa Maria Campo Vocal: Leoncio Serrano Vocal: Louis Martnez Editor Pablo Amair (Caracas) Tel/Fax: 0212-754 0654 Email: svnefro@telcel.net.ve Editores asociados Raul Carlini (Caracas) Maria Isabel Weffer (Valencia) Comit editorial Francisco Agero ( Maracay ) Marcos Ariza ( Caracas ) Belkis Becerra ( San Carlos ) Ezequiel Bellorn Font ( Caracas) Nury Caviedes ( Caracas ) Juan Chvez ( Barquisimeto ) Jorge Domnguez ( Caracas ) Bernardo Fargier ( Mrida ) Josefina Fernndez ( Mrida ) Jess Flores ( Barcelona ) Vctor Flores ( Acarigua ) Mirna Infante ( Caracas ) Fernando Jimeno ( Barquisimeto ) Carlos Mrquez ( Maturn ) Jess Virla Merchn ( Maracaibo ) Gustavo Parra ( Maracaibo ) Valentn Ramrez ( San Cristbal ) Carlos Rendn ( Ciudad Bolvar ) Bernardo Rodrguez ( Maracaibo ) Douglas Urbina ( Caracas ) Jos Weisinger ( Caracas)
Envios de manuscritos Pablo Amair. Sociedad Venezolana de Nefrologa. Av. Ppal de Colinas de Bello Monte, Centro Comercial Bello Monte, Piso 11, Ofc. L, Caracas 1050 E-mail: svnefro@tecel.net.ve. Tel/Fax: 0212-754 0654 Todos los manuscritos deben seguir las normas publicadas en requisitos uniformes para los manuscritos enviados Sociedad Venezolana de Nefrologa Av. Ppal. de Colinas de Bello Monte, Centro Comercial Bello Monte, Piso 11, Ofc. L, Caracas 1050 Tel/Fax: 0212-754 0654 E-mail: svnefro@tecel.net.ve. Secretarias: Julieta Prez Teresa Barake Pgina Electrnica Coordinador: Rafael Mamblona Publicacin trimestral, distribuida de manera gratuita a todos los nefrlogos del pas Fotolito e impresin: Impresos Brando 2000, C.A. - Caracas
03
Nefrologa Venezolana
Vol 1 / No. 1 / 2002
EDITORIAL
La nueva junta directiva, periodo 2001-2003, fue promulgada por la comisin electoral el 12 de septiembre 2001 quedando constituida de la siguiente manera: Presidente: Dr. Raul Carlini Secretaria: Dra.AnabelaArminio Tesorera: Dra. Rosa Maria Campo Vocal: Dr. Leoncio Serrano Vocal: Dr. Louis Martnez Deseamos expresar a todos los nefrlogos nuestro agradecimiento por la aceptacin recibida y por darnos la oportunidad de ocupar esta honrosa posicin. En los primeros meses de nuestro ejercicio realizamos una evaluacin de la situacin existente en S.V.N. pudindose evidenciar las siguientes problemas: El nico capitulo debidamente constituido es el centrooccidental, mientras que los captulos: occidental, andino, central y sur-oriental no han finalizado su conformacin. El capitulo nor-oriental no esta formado La incorporacin de los nuevos nefrlogos a la sociedad es escasa Poca participacin de la sociedad en las actividades cientficas desarrolladas por los nefrlogos en las diferentes regiones del pas Balance negativo en la tesorera de la sociedad de Bs. 4.693.153,26, correspondientes a deudas contradas con motivo de la celebracin del Congreso Venezolano de Nefrologa Barquisimeto, Marzo 2001 (Informe Dra. Rosa Mara Campo) Carencia de un directorio actualizado de nefrlogos Con la finalidad de buscar las soluciones a los problemas mencionados, el 15 de noviembre 2001 convocamos a una reunin con el consejo directivo ampliado. Las conclusiones de dicha reunin fueron: Agilizar la conformacin y la regularizacin de la situacin legal de los captulos a la brevedad posible Estimular la inscripcin de nefrlogos Incrementar la solvencia de los nefrlogos ya inscritos Actualizar el directorio nacional de nefrlogos con la colaboracin de las juntas directivas de los captulos En la misma reunin se procedi a la eleccin de las diferentes comisiones. Comisin de credenciales: Dra. Nury Caviedes, Dra. Mirna Infante, Dr. Rafael Mamblona, Dr. Homero Sivira, Dra. Eddy Hernndez Comisin educacin medica continua: Dr. Guillermo Contreras, Dra. Pilar Fasanella, Dra. Nidia Pernalette Comisin biotica: Dr. Bernardo Fargier, Dr. Nelson Orta, Dra. Carmen Luisa Milanes Comisin de post grado: Dra. Michelle Lpez, Dra. Maria Isabel Weffer, Dra. Josefina Fernndez, Dr. Douglas Urbina Tribunal disciplinario: Dr. Luis Troconis, Dr. Francisco Agero, Dr. Gustavo Parra Editor: Dr. Pablo Amair OBJETIVOS DE LA JUNTA DIRECTIVA: Esta junta directiva ha establecido una serie de objetivos iniciales que trataremos de cumplir en el primer ao de nuestra gestin. Consolidacin de los captulos regionales Dedicaremos nuestros mayores esfuerzos para que podamos afianzar todos los captulos regionales, lo cual permitir la integracin de nuestros miembros y estimular la actividad nefrolgica regional. En coordinacin con algunos captulos hemos realizado un programa preliminar de actividades cientficas en varias regiones del pas el cual ser publicado prximamente. Evaluacin de los programas de post grado en nefrologa Consideramos que es imprescindible realizar una evaluacin de los diferentes programas de post grado y residencias programadas en nefrologa que se realizan en el pas, esto permitir unificar los diferentes programas docentes y mejorar nuestro nivel acadmico. La comisin de post grado ya ha sido designada y ser la encargada de realizar esta valoracin. Ampliar las relaciones con otras sociedades a nivel nacional e internacional. Hemos iniciado una serie de contactos con algunas sociedades nacionales y de Latinoamrica con el objetivo de intercambiar una serie de actividades cientficas y experiencias organizativas. Por otro lado, desde el mes de octubre 2001
04
Vol 1 / No. 1 / 2002
Editorial
estamos incorporados a la red de sociedades cientficas y hemos tenido una participacin activa en sus reuniones. Igualmente iniciamos los tramites para la incorporacin de la sociedad a la International Society of Nephrology. Regularizar con la publicacin oficial de la sociedad trimestralmente. Esta publicacin fue creada por el Dr. Atilio Fernndez y estamos determinados a darle un mayor impulso ya que nos permitir la difusin de artculos cientficos as como de noticias relacionadas con nuestras actividades. Hemos realizado algunas innovaciones en el formato, que esperamos sean del agrado de ustedes y deseamos contar con una mayor participacin en la recepcin de manuscritos. Asimismo, vamos a mejorar la distribucin a nivel nacional. Optimizar la oficina de secretara. Este es un importante objetivo ya que el adecuado funcionamiento de esta oficina proporcionar una mayor facilidad de comunicacin con nuestros miembros. Estamos trabajando con ahnco y con mucho deseo para mejorar la organizacin de nuestra sociedad sin embargo es necesaria la cooperacin de todos nuestros miembros para que podamos tener xito en las metas trazadas, por eso deseamos convocar a los nefrlogos del pas a que se integren y participen, a fin de lograr una sociedad slida y de alto prestigio. Dr. Raul Carlini B. Presidente
EDITORIAL
Hoy con la aparicin del primer nmero de Nefrologa Venezolana, revista oficial de la Sociedad Venezolana de Nefrologa, que sigue la etapa pionera del Boletn de la Sociedad, iniciamos una nueva era dentro de la historia de nuestra sociedad. Queremos hacer de Nefrologa Venezolana el lazo de unin de todos los nefrlogos de Venezuela, hacindonos porta voz de inquietudes y facilitadores de la comunicacin entre nuestros miembros. Por lo tanto, stos deseos, no sern realidad si no trabajamos en equipo, donde todos participemos con el envo de nuestros trabajos y especialmente la crtica constante que nos permita mejorar en forma continua, para lograr el establecimiento en forma permanente de Nefrologa Venezolana, como una revista de calidad y de permanencia entre las publicaciones cientficas de Venezuela y por que no, del mundo. Como punto final, quiero agradecer mi nombramiento como Editor de Nefrologa Venezolana y establecer con ustedes el compromiso de llevar a cabo nuestros propsitos, recordando que sin el esfuerzo de todos los nefrlogos, nos quedaremos solo a menos de la mitad del camino.
Dr. Pablo Amair Editor
05
Vol 1 / No. 1 / 2002
Aplicacin del Diagrama de Ishikagua al Anlisis de la Filtracin Glomerular

Fernando G. Jimeno, Mara Corujo, Gladys Torres
1 1 2 2 2
Servicio de Nefrologa, Hospital Central Antonio M. Pineda. Unidad de Hemodilisis la Pastora. Barquisimeto, Edo. Lara
En el presente artculo se utilizar el diagrama de Ishikawa o de causa-efecto el cual sirve para demostrar grficamente los factores que pueden modificar el resultado de un determinado proceso o experimento estableciendo las relaciones que existen entre los factores y el resultado final. En el caso que nos ocupa utilizaremos esa herramienta para analizar que factores deben tener en cuenta al momento de interpretar los resultados y la forma como se puede modificar una prueba de laboratorio de una de las funciones bsicas del rin como es la filtracin glomerular, estableciendo las relaciones entre aquellos factores que pueden modificar el resultado final de esta funcin renal. La determinacin de la Rata de Filtracin Glomerular (RFG), se utiliza como un ndice de funcin renal, dicha RFG puede ser determinada mediante el uso de pruebas de laboratorio como las depuraciones (clearence), en muestras de orina de 24 horas con especial atencin la depuracin de creatinina (Ccr), que se viene utilizando desde hace ms de 50 aos para medir la RFG. Por definicin la depuracin de una sustancia, es la capacidad que tienen los riones de eliminar esa sustancia de la sangre y se expresa como el volumen de sangre "libre" de la sustancia por unidad de tiempo (23). Los compuestos utilizados como marcadores para la determinacin de la RFG deben cumplir algunos requisitos indispensables, dentro de los que se mencionan: primero que sean de fcil determinacin tanto en la muestra de sangre como en orina, con exactitud y segundo que esa sustancia solo sea filtrada por los riones sin que los procesos renales bsicos de reabsorcin y secrecin tubular la modifiquen. En el hombre la sustancia ms utilizada para ese fin es la creatinina srica (Cr), sin embargo, el uso de esta sustancia presenta algunas dificultades en la prctica diaria, ya que su determinacin en sangre no es exacta debido a la presencia de otros cromgenos no Cr, pero su determinacin en orina puede considerarse precisa por cuanto todo el cromgeno en orina corresponde a Cr. Estos problemas ocasionan que el valor medido del Ccr sea menor que la verdadera RFG, por la mayor concentracin de Cr en sangre; por otro lado, est ampliamente demostrado que la Cr adems de ser filtrada, tambin es secretada a nivel tubular y dicha secrecin tubular puede
variar con el grado de compromiso funcional renal (9,16,17,30,32), ocasionando que el valor del Ccr sea mayor que la verdadera RFG (23) Desde el inicio del uso de estas pruebas, ya exista la inquietud por buscar formas ms exactas y de fcil implementacin en la practica clnica diaria, teniendo en cuenta que el Ccr no cubra todas las expectativas por los errores mencionados anteriormente y por que otros mtodos para la determinacin de la RFG como la depuracin de inulina s bien es ms precisa, no lo es su implementacin. De importancia prctica resulta la afirmacin conceptual que en el hombre "La RFG es notablemente constante y mediciones en das o meses sucesivos dan los mismos valores" (23). Esta afirmacin en los actuales momentos no tiene validez alguna, ya que se ha demostrado que la RFG no es un valor fijo, que vara entre las personas entre otras cosas por la edad, los alimentos ingeridos, la superficie corporal de la persona e incluso puede variar en una misma persona durante un da (2,6,12,14,20,21,24,25,26,33). A pesar de las dificultades anteriores el Ccr tiene importancia que puede ser resumidas en los siguientes puntos: 1.- La medicin de la RFG como un ndice de funcin renal. 2.- La medicin de la RFG como indicador de progresin hacia la IRC en el curso de las enfermedades renales. 3.- La determinacin de la RFG como forma de medir la respuesta teraputica indicadas para evitar la progresin de la IRC tanto en el hombre como en modelos experimentales. Recientemente al comparar los resultados del Ccr con mtodos ms sofisticados que utilizan radioistopos, se ha reportado importantes diferencias entre estos mtodos, observando que la Ccr tiene una sobre-estimacion de la verdadera RFG y que esta sobre-estimacin vara segn los diferentes reportes y se encuentra entre un 30 -50% (3,28,30). En la Tabla N 1 puede quedar ilustrado las dificultades en la determinacin de la funcin renal con los mtodos convencionales como el Ccr en primer lugar observamos que para un mismo nivel de Cr srica que permanece relativamente estable, la filtracin glomerular no se comporta igual mostrando variaciones entre ambos pacientes, es decir, con una Cr estable el resultado del Ccr muestra diferencias en la
06
Vol 1 / No. 1 / 2002
Un Anlisis de la Filtracin Glomerular
RFG. En segundo lugar, existe variacin en los niveles de excrecin urinaria de Cr secundaria a la ya mencionada secrecin tubular y que puede acentuarse en el paciente con algn grado de compromiso en su funcin renal (3).
TIEMPO Inicio 3 meses 6 meses Inicio 3 meses 6 meses Cr (mg/dl) 2,5 2,5 2,6 2,4 2,4 2,7 Ccr (cc) 19 24 29 32 31 25 Cr (en orina) (mg/da) 585 801 987 1484 1438 1285
TABLA N. 1: Datos de laboratorio de dos pacientes con Insuficiencia Renal Moderada Con la finalidad de un mejor entendimiento del problema utilizaremos el diagrama de Ishikawa o de causa-efecto (18), que contempla la siguiente filosofa: No es posible predecir el resultado de un experimento o de un proceso sin entender las interacciones causales de los factores que influyen en l, este tipo de diagrama tiene como objetivo mostrar grficamente los factores que de una manera puedan modificar el resultado de un problema del cual parte una investigacin. Sabemos que el Ccr sobrestima a la verdadera RFG aproximadamente entre un 30-50% por lo tanto deberamos conocer que factores modifican ese resultado. El diagrama de Ishikawa en la figura N.1, nos muestra que bsica mente existen cinco posibles factores que tienen efecto sobre la RFG:
FACTORES PERSONALES GENERACION DE CREATININA
A estos factores principales se agregan otros elementos (subfactores), formando un binomio: Factores (causas) / subfactores = Modificacin Comenzaremos ahora el anlisis de cada uno de los cinco factores: -FACTORES PERSONALES (Figura N 2), aqu debemos tomar en cuenta las variaciones individuales de cada persona: 1.- La existencia de cambios diarios en la RFG debido al tipo de alimentos que ingerimos y por la actividad fsica que justifican el uso de mtodos de recoleccin de orina en 24 horas. 2. - La precisin del Ccr, est sujeta a variaciones en las determinaciones de laboratorio tanto en sangre como en orina error de laboratorio ?
FACTORES PERSONALES Variaciones en las mediciones Variacin Individual
FIG. N 2: Factores personales y sus efectos sobre la RFG - FA C T O R E S D E P E N D I E N T E S D E L A GENERACIN DE CREATININA (Figura N 3), esta puede ser afectada por los siguientes sub-factores: 1.- La ingesta de protenas de origen animal pueden ocasionar leves incrementos en los niveles sanguneos de Cr srica (3). 2.- La masa muscular, lugar de almacenamiento de la creatina, precursora de la Cr, transformacin que ocurre durante la actividad fsica, donde la masa muscular genera Cr por medio de la fosforilizacin de la creatina. Este proceso se relaciona con la edad, peso y superficie corporal de la persona, en este punto debemos recordar el dogma que existe "La generacin de Cr es directamente proporcional a la masa muscular e inversamente proporcional a la edad" (se entiende que a mayor edad menor masa muscular).
GENERACION DE CREATININA Ingesta Proteica Edad Masa muscular Peso
APROXIMACION DEL Ccr CON LA RFG
LA NEFRONA
CAMBIOS F.S.R
SECRECION DE CREATININA
FIG. N 1: Principales factores que pueden modificar la RFG 1. Factores personales. 2.- La generacin de creatinina. 3.- El funcionamiento de la nefrona aislada. 4.- El flujo sanguneo renal (FSR). 5.- La secrecin tubular de creatinina.
FIG. N 3: La Generacin de creatinina depende de la ingesta proteica y de la masa muscular
07
Vol 1 / No. 1 / 2002
- FACTORES QUE DEPENDEN DE LA NEFRONA (Figura N 4), cuyo funcionamiento por separado se denomina Nefrona aislada tiene mucha importancia ya que todas en conjunto globalmente, determinan la funcin de filtracin, por lo que es de sumo inters conocer que puede modificar la actuacin de la nefrona: 1.- La Presin Neta de filtracin que est determinada por el Gradiente de Presin Hidrosttica (Gph), equivalente a la presin que determina la salida del filtrado glomerular y el Gradiente de Presin Onctica (Gpo), presin que se opone (en equilibrio) a la salida del filtrado glomerular. 2.- El Coeficiente de Filtracin (Kf), determinado por el rea o superficie de filtracin y la permeabilidad hidrulica del capilar glomerular. La siguiente frmula ilustra el funcionamiento de la Nefrona aislada. P=(Gph Gpo) x Kf (superficie x permeabilidad)
Area o Superficie
FIG. N 5: Flujo sanguneo renal, depende de la contraccin y relajacin tanto de las clulas mesangiales como de las arteriolas aferentes y eferentes - SECRECION TUBULAR DE CREATININA (Figura N 6) Como se mencion al principio, desde que se comenz a utilizar el Ccr, ya existan evidencias de la existencia de la secrecin tubular de creatinina y que esta secrecin puede aumentar o disminuir, entre otras cosas, dependiendo del grado de funcionamiento renal (3,15,17,30), esta variacin ya fu comentada en el anlisis hecho a la tabla N1. En pacientes con enfermedad renal moderada puede existir un aumento en las prdidas a nivel extrarenal de la Cr posiblemente a travs de la va gastrointestinal (3).
Eliminacin Extra-Renal
Gph
Presin Neta de Filtracin
K.f
Permeabilidad Hidulica LA NEFRONA
FIG. N 6: Secrecin de creatinina (Figura N 7), el diagrama completo quedara estructurado como lo muestra la siguiente figura, en ella podemos observar la complejidad del problema y por otro lado, entre los factores que pueden modificar la RFG el mayor peso recae tanto a nivel de la nefrona (como elemento anatmico funcional renal) y sobre la generacin de creatinina por parte de la persona. En los actuales momentos se fija la atencin en la bsqueda de mtodos de fcil implementacin y con buena precisin para la medicin de la RFG, como ya se dijo que los mtodos como la Inulina son engorrosos tanto para el paciente como para el personal, el uso de la depuracin con medios de contrastes marcados con radioistopos como el 99mTc-DTPA son exactos pero de difcil implementacin por la necesidad de utilizar contadores de radio (Gammacmara). Sin embargo, algunos autores (11,29), han podido acercar el valor de la Ccr con la verdadera RFG y evitar de esa manera la sobrestimacin que tiene la Ccr con la verdadera RFG, al bloquear la secrecin tubular de Cr en orina mediante el uso de frmacos como la Cimetidina. Nosotros (15), con la finalidad de implementar un mtodo sencillo que pudiera ser utilizado en la prctica diaria, estudiamos el efecto que tiene la Cimetidina sobre el bloqueo
Gpo
FIG N 4: La nefrona aislada, depende fundamentalmente de la superficie de intercambio, permeabilidad y presin de filtracin - CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUINEO RENAL. (Figura N 5). Son tan importantes que la RFG es flujo plasmtico renal dependiente y est influenciado por: La resistencia en las arteriolas tanto aferente y eferente del capilar glomerular, mediante su contraccin o relajacin modifican el flujo sanguneo y por ende la presin de filtracin cambia, existiendo una gran cantidad de sustancias (mediadoras humorales), que ocasionan cambios a nivel de la resistencia capilar como la accin de los sistemas: Renina Angiotensina, Prostaglandinas Tromboxanos y Oxido ntrico.
Mediadores Humorales Clulas Mesangiales
Mediadores Humorales Resistencia Arteriolar Af y Ef CAMBIOS F.S.R
08
Vol 1 / No. 1 / 2002
Un Anlisis de la Filtracin Glomerular Un Anlisis de la Filtracin Glomerular

FACTORES PERSONALES
VARIACION EN LA MEDICION INGESTA PROTEICA
GENERACION DE CREATININA
EDAD MASA MUSCULAR PESO
VARIACION INDIVIDUAL
APROXIMACION Ccr CON LA RFG

AREA K.F. PERMEABILIDAD HIDRAULICA Gph PRESION FILTRACION Gpo MEDIADORES RESISTENCIA ARTERIOLAR
ELIMINACION EXTRA-RENAL
LA NEFRONA
CAMBIOS F.S.R.
FIG. N. 7 de la secrecin tubular de creatinina en un grupo control con personas sanas y un grupo de pacientes con insuficiencia renal moderada, en ambos grupos se logramos una reduccin de la secrecin de Cr en un 12 y 25% respectivamente, con la cual logramos una disminucin del valor del Ccr, demostrando que efectivamente con el bloqueo de la secrecin tubular de Cr el valor del Ccr se aproxima ms a la verdadera RFG, eliminando en buena medida los problemas de la sobrestimacin. En la siguiente figura N 8, se resumen los resultados (15): REFERENCIAS: 1) Anderson S, Meyer WT, Brenner B M. The role of hemodinamic factor in the initiation and progresion of renal disease. J Urology 133: 363-367, 1985 Ando A, Kawata T, Hara Y, Yaegashi M, Aria J, Surino N: Effects of dietary protein intake on renal function in humans. Kidney Int 36 (S27): 64-67, 1989 Andrew SL. Measurement of renal function in chronic renal disease. Kidney Int 38: 167-184, 1990 Brenner BM. Hemodinamically mediated glomerular injury and the progressive nature of kidney disease. Kidney Int. 23: 647-655, 1983 Brenner BM, Meyer WT, Hostetter TH. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease. The role of hemodinamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in againg, renal ablation, and intrinsic renal disease. N Engl J Med 307: 652-659, 1982 Bosch JP, Saccaggi A, Lauer A, Ronco C, Belledone M, Glabman S. Renal fuctional reserve in human effect of protein intake of glomerular filtration rate. Am J Med 75: 943-950, 1983 Dalmeida W, Suki NW. Measurement of gfr with nonradioisotopic radio contrast agents. Kidney Int 34: 725- 728, 1988 Frohling PT, Krupki F, Kikot F, Vetter K, Kaschube I, Lindenau K. What are the most important factors in the progression of renal failure? Kidney Int 36 (S27): 106109, 1989 Gates FG. Creatinine clearence estimation from serum creatinine values. An analysis of three mathematical Vol 1 / No. 1 / 2002
2)
3) 4)
5)
Grupo Control Sano
Grupo IRCt Moderado
6)
FIG. N. 8 La secrecin de Cr en orina y su repercusin sobre el Ccr, en un grupo control con personas sanas y grupo de pacientes con IRC moderado. Observe como la Cimetidina bloquea la secrecin de Cr en orina y desciende el valor del Ccr en ambos grupos. Muy a pesar de todo lo anterior se contina utilizando el Ccr en la prctica diaria por algunos argumentos a su favor (3): Agudeza, Precisin y Conveniencia? tal vez, esta ltima podra ser la utilidad ms aceptable del Ccr como marcador de RFG. 09 Nefrologa Venezolana 7)
8)
9)
Un Anlisis de la Filtracin Glomerular Un Anlisis de la Filtracin Glomerular models of glomerular function. Am J Kidney Dis 5: 199205985 Giordano C. Early dietary protein restriction protecs the failing kidney. Kidney Int 28 (S17): 66-70, 1985 Hansen MA, Olsen NV, Ladefoged SD. Optimizing the value of creatinine clearence. XXV Congres European Dialisis and Trasplant Association (1988) Hannedouche T, Chauveau P, Fehrat A, Albouze G, Jungers P. Effect of mederate protein restriction on the rate of progression of cronic renal failure. Kidney Int 36 (27) 91-95, 1989 Hostetter TH, Rennke GH, Brenner BM. The case from DIABETIC AND OTHER GLOMERULAPATHIES. Am J Med 72: 375-380, 1982 Jones M G, Swaminathan R. The effect of dietary protein on glomerular filtration rate in normal subjects. Clin Nephrol 27: 71-17, 1987 Jimeno F, Diurich A. Utilidad clnica del uso de la cimetidina en la determinacin de la depuracin de creatinina. Archivos Venezolanos de Farmacologa y Tearaputica 12 (N1): 45-49, 1993 Laville M, Hadj-Aissa A, Pozet N, Labeeuw M, Zech P. Glomerulotubular responses to acute protein load: changes in creatinine and sodium handling. Kidney Int 36 (S27): 59-63, 1989 Levey AS, Berg RL, Gassman JJ, Hall PG, Walker GW. Creatinine filtration, secretion and excretion during progressive renal disease. Kidney Int 36 (S27): 73-80, 1989 Morales Bueno Felix A: Instrumentos complementarios de levantamiento de informacin y diagnostico dentro del trabajo de sistemas manuales y computarizados. Barquisimeto, 1991 Neugarten J, Feiner DH, Schacht GR, Bladwin SD. Amelioration of experimental glomerulonephritis by dietary protein restriction. Kidney Int 24: 595-601, 1983 Oldrizzi L, Rugiu C, Maschio G. The verona experience on the effect of diet on progression of renal failure. Kidney Int 36 (S27): 103-105, 1989 Oldrizzi L, Rugiu C, Valvo E, Lupo A, Loschiavo C, Gammaro L, Fabris A, Panceta G, Maschio G. Progresin of renal failure in of renal failure in patients with renal disease of diverse etiology on proteinrestricted diet. Kidney Int 27: 553-557, 1985 22) Petri M, Bockenstedt L, Colman J, Fitz G, Sebastian A,Hellmann D. Serial assessment of glomerular filtration rate in lupus nephropathy. Kidney Int 34: 832839, 1988 23) Pitts RF. Depuracion y velocidad de filtracin glomerular, en fisiologa de rion y liquidos corporales. 3 ed; Editorial Interamericana, D.F. Mxico, 1974 24) Robertson J; Goldschmidt M; Kronfeld D.S; Hill G; Bovee CK. Long-term renal responses to high dietary protein in dogs with 75% nephrectomy. Kidney Int 29: 511-519, 1986 25) Rodriguez Iturbe B, Herrera J, Garcia R. Response to acute protein load in kidney donors and in apparently normal postacute glomerulonephritis patients: evidence forglomerular hyperfiltration. Lancet II: 461-464, 1985 26) Rodriguez Iturbe B, Herrera J, Garcia R. Relationship between glomerular filtration rate and blod flow at different levels of protein induced hyperfiltration in man. Clin Sci 74: 11-15, 1988 27) Rosman J.B, Langer K, Brandl M, Van Der Hem GK, Donker JM. Protein-restricted diets in chronic renal failure: a four year follow-up shows limited indications. Kidney Int 36 (S27): 96-102, 1989 28) Ross AE, Wilkinson A, Hawkins AR, Danovith MG. The plasma creatinine concentration is not inaccurate reflection of the glomerular filtration rate in stable renal transplant patients receiving cyclosporine. Am J Kidney Disease 10: 113-117, 1987 29) Roubenoff R, Drew H, Moyer M, Petri M, Hellman BD. Oral cimetidine improves the accuracy and precision of creatinina clearence in lupus nephritis. Ann Inter Med 113: 501-506, 1990 30) Shemesh O, Golbertz H, Krisss PJ, Myers DB. Limitation of creatinine marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 28: 830-838, 1985 31) Walser M, Drew HH, France DN. Creatinine measurements often yield false estimates progression in chronic renal failure. Kidney Int 34: 412-418, 1988 32) Walser M, Drew HH, France DM. Reciprocal creatinine slopes often give erroneous estimates of progression of chronic renal failure. Kidney Int 36 (S27): 81-85, 1989 33) Winchester JF, Chapman BA. Effect of dietary constituens on renal function. Kidney Int 36 (S27): 6872, 1989
10) 11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
10
Vol 1 / No. 1 / 2002
Estudio del Paciente con Hematuria

Gustavo Parra Servicio de Nefrologa, Centro de Ciruga Experimental. Maracaibo, Venezuela
INTRODUCCIN El examen de orina rutinario es el punto de partida para el estudio del paciente con enfermedad renal, constituye una examen rutinario en las primeras consultas de medicina general. El uroanlisis es obligatorio en el seguimiento clnico de los procesos patolgicos renales. La disponibilidad de cintas reactivas para la determinacin en forma casi instantnea de la presencia de hemoglobina, proteinuria, pH, glucosa, cetonuria y bilirrubina, hace del examen de orina un procedimiento de consulta que puede ser realizado casi en cualquier centro de atencin mdica. La otra parte del uroanlisis que es el estudio microscpico, requiere mayor equipo y experiencia pero permite una informacin mas completa. La hematuria es un hallazgo que requiere ser evaluado adecuadamente porque puede ser la manifestacin de una gran variedad de enfermedades renales primarias y secundarias que van desde muy benignas hasta muy severas. Es importante enfatizar que la hematuria debe ser evaluada conjuntamente con los otros hallazgos del sedimento urinario y con otros exmenes complementarios. En esta revisin se discutirn las normas generales para orientar el estudio del paciente con hematuria. HEMATURIA DEFINICIN La hematuria es la presencia de glbulos rojos en la orina. En individuos normales pueden existir algunos hemates, por ello se considera como hematuria cuando aparecen un promedio de 4 glbulos rojos por campo en el anlisis microscpico del sedimento urinario observado con objetivo 40x. Es obvio que la demostracin de hemates en el sedimento urinario no puede interpretarse en muestras obtenidas en pacientes cateterizados o en mujeres durante la menstruacin. La hematuria es un signo de enfermedad de los riones o de las vas urinarias. La Hematuria macroscpica o visible ocurre cuando existen ms de 5 ml de sangre por litro de orina y sta es de apariencia oscura o coloreada de rojo o rosado y en algunos casos tiene un aspecto similar al agua de tamarindo. La excrecin de orina coloreada de apariencia semejante a la hematuria macroscpica puede presentarse despus de la ingestin de algunos alimentos y de medicamentos (Tabla I). Por eso el primer aspecto que debe clarificarse ante la
existencia de orinas oscuras es si existe hematuria o si se trata de pigmentria. La cinta o tira reactiva (hemastix o similares) presenta una reaccin positiva tanto con hematuria como con mioglobinuria y hemoglobinuria, pero la cinta tiene la tendencia a presentar una reaccin punteada cuando existe hematuria y una reaccin uniforme cuando existe mioglobinuria o hemoglobinuria. La asociacin de una reaccin positiva de este ltimo tipo con suero coloreado, sugiere hemoglobinuria pues la mioglobina es filtrada casi sin restriccin en razn de su bajo peso molecular (17 kDa) y por ende no se acumula en la sangre. En el estudio de un paciente con hematuria es importante definir si esta tiene su origen en el parnquima renal o en el tracto urinario inferior. El sedimento urinario. Para examinar el sedimento urinario se centrifugan 10 ml de orina a 2000 r.p.m. durante 10 minutos; se decantan 9.5 ml y el sedimento se resuspende en los 0.5 ml restantes. Si existe hematuria macroscpica la orina debe observarse directamente, no debe centrifugarse. El sedimento urinario debe examinarse dentro de las 2 horas siguientes a la emisin de la orina, pues los glbulos rojos tienen tendencia a sufrir lisis rpidamente, sobre todo en presencia de orina alcalina. Por esta razn, algunos recomiendan aadir 10 mg de timerosal por cada 10 ml de orina, lo cual permite preservar los elementos formados y las alteraciones morfolgicas de los glbulos rojos hasta por 72 horas. El anlisis del sedimento urinario permite confirmar la existencia de hematuria y de sospechar el origen glomerular de la misma. La hematuria de origen glomerular ocurre cuando los eritrocitos pasan al espacio urinario a travs del capilar glomerular. Durante su recorrido a lo largo de los tbulos renales, como resultado de estar sometidos en este trayecto a drsticos cambios osmolares, los hemates sufren lesiones de su membrana y presentan alteraciones de su morfologa. Por otra parte, en la orina tubular, los hemates pueden ser incluidos, solos o acompaados por otros elementos celulares, en cilindros all formados. Iguales caractersticas pueden conseguirse en la hematuria de las nefritis intersticiales en las cuales los eritrocitos pasan a la orina desde los vasos peritubulares en reas tubulointersticiales inmersas en un proceso inflamatorio. En contraste con estos hallazgos propios
11
Vol 1 / No. 1 / 2002
Estudio del paciente con Hematuria Un Anlisis de la Filtracin Glomerular de casos de sangramiento renal glomerular o tubular proximal, los glbulos rojos que entran a la orina desde sitios ms distales de las vas urinarias, no son incluidos en cilindros y su forma suele estar conservada. La mayora de los glbulos rojos que aparecen normalmente en la orina (<4 por campo microscpico de mayor aumento) son dismrficos, lo cual indica su origen glomerular. El sedimento debe observarse con microscopio de luz y con contraste de fase. La demostracin de cilindros hemticos es evidencia inequvoca de hematuria renal. La demostracin de leucocitos o clulas epiteliales en el interior de los cilindros, aunque es un hallazgo menos especfico, tambin sugiere una etiologa renal alta de la hematuria. La evaluacin del sedimento urinario con microscopa de contraste de fases permite la identificacin y cuantificacin de eritrocitos dismrficos y la categorizacin de variedades de dismorfismo, entre ellas los acantocitos. Otra manera de estudiar la morfologa eritrocitaria es con la tincin de Wright. Los acantocitos son glbulos rojos que semejan a roscas, con protrusiones citoplasmticas grandes o pequeas y constituyen la ms tpica de las alteraciones morfolgicas eritrocitarias presentes en hematurias glomerulares. Otras alteraciones que a veces pueden observarse son grnulos de material fase-denso en la parte interna de la membrana celular y depsitos lineares en la membrana o en el interior del protoplasma. La existencia de dismorfismo en >20% de los hematis presentes en el sedimento, es indicativo de una hematuria glomerular con una especificidad y sensibilidad que varan entre 60% y 90%. Si se excluyen patologas fcilmente diagnosticables y que aumentan los eritrocitos dismrficos (litiasis renal, infecciones urinarias y uropata obstructiva) y aquellas que, por el contrario, tienden a disminuir el dismorfismo (hematuria macroscpica importante y tratamiento con furosemida), la especificidad y sensibilidad de este hallazgo se aproxima al 90%. En manos experimentadas, la identificacin de 3 tipos de dismorfismo (forma, tamao y contenido de hemoglobina) tiene una especificidad y sensibilidad de ms de 90 % en el diagnstico de la hematuria glomerular en el nio. Si se cuenta con la posibilidad de evaluar la hematuria con citometra de flujo, el dismorfismo puede medirse y cuantificarse, pues los hemates dismrficos son ms pequeos que los isomrficos. Cuando se est evaluando dismorfismo eritroctico debe identificarse y contar los acantocitos. La acantocituria no se observa en sujetos sanos ni en hematurias relacionadas a ejercicio intenso. Si >5% de los glbulos rojos encontrados en el sedimento urinario son acantocitos en 4 muestras seriadas de orina, la especificidad llega a 98% y la sensibilidad a 84%, como indicador de hematuria glomerular. Cuantificacin de la hematuria y su momento de aparicin durante la miccin. La cuantificacin de la hematuria puede ser de utilidad en el seguimiento de una hematuria macroscpica importante. Con este propsito se realizan a veces, para evaluar un sangramiento post-biopsia renal, urocritos seriados de igual manera que se determinan hematocritos en la sangre. Variaciones en el volumen de orina le restan utilidad a estas determinaciones. El contaje de hemates en orina recin emitida y no centrifugada puede hacerse en ocasiones para el seguimiento de microhematurias. Personas normales pueden tener hasta 8000 hemates/ml y hasta 60.000 hemates/ml despus de ejercicio intenso. El contaje de Addis es una tcnica para cuantificar la hematuria por unidad de tiempo (normal <500.000 hematis /da), pero la facilidad de hemlisis de los hemates en orina le resta valor a estas determinaciones. En general, la cuantificacin de la hematuria tiene poca utilidad prctica en la clnica. La hematuria puede ocasionalmente ocurrir o predominar al principio de la miccin o al final de la misma. En el primer caso se sospecha una causa de localizacin ureteral y cuando la hematuria es terminal, es decir, al final de la miccin, la causa es habitualmente vesical; hematuria macroscpica al terminar la miccin se ha descrito tpicamente en la infestacin vesical con Schistosoma haematobium. Evaluacin del paciente con hematuria. La figura 1 demuestra un algoritmo que puede utilizarse en la evaluacin del paciente con sospecha de hematuria. El paciente puede presentarse con orinas hemorrgicas, orinas oscuras o hematuria microscpica en el sedimento urinario. Si existe franca hemorragia urinaria puede considerarse iniciar la evaluacin con una citoscopia durante el episodio de sangramiento; en estas circunstancias, la citoscopia puede definir si la hematuria es vesical o si el sangramiento viene de uno o ambos orificios ureterales. En el caso de sangramiento bilateral, pueden descartarse tumores del tracto urinario o malformaciones vasculares. En caso contrario, deben considerarse causas unilaterales de sangramiento (litiasis, tumores, malformaciones vasculares, necrosis papilar, embolia o trombosis unilateral de vasos renales, pielonefris aguda). El interrogatorio de un paciente con hematuria puede recoger historia de dolor en hipogastrio, disuria y frecuencia
12
Vol 1 / No. 1 / 2002
Estudio del paciente con Hematuria Un Anlisis de la Filtracin Glomerular miccional, sugestivos de cistitis o dolor lumbar y fiebre, compatible con pielonefritis. La existencia de clicos y la expulsin de arenilla sugieren litiasis urinaria; en nios, la hipercalciuria es una causa frecuente de hematuria. El hallazgo de un edema palpebral de aparicin reciente y de hipertensin arterial encamina las pesquisas hacia el diagnstico de glomerulonefritis. Historia familiar de enfermedad renal y sordera sugieren enfermedad de Alport, la cual puede manifestarse inicialmente como microhematuria. Orinas oscuras en relacin con el ejercicio son a veces debidas a tara falciforme. La ingestin de medicamentos debe evaluarse cuidadosamente; aspirina y derivados de la fenacetina producen ocasionalmente necrosis papilar y los anticonceptivos orales el sndrome de dolor lumbar-hematuria. Como se seala en la Figura 1, el anlisis del sedimento urinario permite separar la hematuria de otras pigmenturias (Tabla I). Una vez confirmada la hematuria y demostrado que este hallazgo se repite en 3 ms determinaciones, es til obtener un ecograma renal y probablemente una urografa de eliminacin. Estos estudios sern necesarios para comenzar el estudio de las hematurias de etiologa no-glomerular y tambin sern necesarios si se contempla la posibilidad de biopsia renal en hematurias glomerulares. El diagnstico de hematuria glomerular se hace con la demostracin de cilindruria y dismorfismo eritroctico en el sedimento urinario. Tal demostracin requiere descartar glomerulonefritis. La demostracin de isomorfismo eritroctico, confirmada en tres oportunidades, sugiere el diagnstico de hematuria no-glomerular, la cual puede ser originada en el rin o en tracto urinario inferior. La Tabla II seala las causas ms comunes de hematuria glomerular y no glomerular. * Incluye glomerulonefritis (GNs) primarias (nefropata por IgA, GN mesangiocapilar,crescntica, postinfecciosa), sistmicas (lupus eritematoso, granulomatosis de Wagener, prpura de Henoch-Schonlein, enf. anti-membrana basal), hereditarias (sind. Alport, riones poliquticos), vasculares (hipertensin arterial maligna, trombosis o embolia de arteria renal, etc). Datos tomados en parte de Galla JH (1992). TABLA I. Causas de pigmenturia que pueden confundirse con hematuria
CAUSAS ENDOGENAS Mioglobinuria (rabdomiolisis) Hemoglobinuria (crisis hemolticas) Bilirrubinuria (ictericia obstructiva Porfirinas (porfiria) Melanina (melanoma) Acido homogentsico (alcaptonuria) EXOGENAS Alimentos: remolacha, moras, ruibarbo Analgsicos: antipirina, fenacetina Anticoagulantes: warfarina, fenidiona Anticonvulsivantes: difenilhidantona, fensuximida Sedantes: Sulfonal Antibibacterianos/antiparasitarios: Rifampicina, Nitrofurantoina, metronidazol, sulfas, cloroquina, fenilazodiaminopiridina Antiparkinsonianos: levodopa Relajantes musculares: metocarbamol TABLA II. CAUSAS MAS FRECUENTES DE HEMATURIA. Frecuencia (%) ADULTOS Infecciones Litiasis GNs y otras causas glomerulares * Neoplasia Hipertrofia prosttica Idioptica ADOLESCENTES Y NIOS Infeccin (demostrada o sospechada) Idioptica Hipercalciuria (con y sin litiasis) Gns y otras causas glomerulares * Otras
30 20 20 15 10 5
36 20 20 13 11
13
Vol 1 / No. 1 / 2002
Estudio del paciente con Hematuria Un Anlisis de la Filtracin Glomerular

Orinas coloreadas Orinas coloreada hemorrgicas Examen de la orina (rutina) > 4 hemates / campo Hemoglobina + (cinta reactiva)
Interrogatorio y examen fsico Considerar citoscopia SEDIMENTO URINARIO Hemates ausentes (Repetir 3 veces) Hemates presentes (Repetir 3 veces) Realizar ecograma renal, urografa IV)
PIGMENTURIA (Ver tabla 1)
Cilindros presentes
Cilindros ausentes
Leucocitos, Bacterias (Realizar urocultivo)
Hemates Dismorficos > 20% Acantositosis > 5% > 3 tipos de dismorfismo
Hemates isomrficos
Investigar hematuria GLOMERULAR (Considerar Biopsia renal)
Investigar hematuria NO GLOMERULAR (Considerar citoscopia, Uretrocistografa, TAC, Arteriografa)
FIG. 1: Algoritmo para evaluacin de los pacientes con orina coloreadas o hematuria RJ and Massry SG (eds.). Textbook of Nephrology, Fourth Edition, pp 503--512 (Williams & Wilkins, Baltimore, 2001) Kohler H, Wandel E. Acanthocyturia detects glomerular bleeding. Nephrol Dial Transplant 8 : 879, 1993 Parra G, Rodrguez-Iturbe B. Estudio del paciente con alteraciones del examen de orina: hematuria y proteinuria. En: Sellar L, Torres Ramrez A, Hernandez Marrero D, Ayus JC. Manual de Nefrologa Clnica, Dilisis y Trasplante. pp 1-30 Harcourt& Brace, Madrid 1997.
LECTURAS RECOMENDADAS Abuelo GJ. The diagnosis of hematuria. Arch Intern Med 143:961-970, 1983 Becker GJ, Fairley KF. Urinalysis. En Glassock RJ and Massry SG (eds.). Textbook of Nephrology, Fourth Edition, pp 1784- 1786 ( Williams & Wilkins, Baltimore, 2001) Froom P, Ribak H, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. Brit Med J 288:20-22, 1984 Glassock RJ. Hematurias and pigmenturias. En Glassock
14
Vol 1 / No. 1 / 2002
La Ciencia Mdica y la tica del Conocimiento Un Anlisis de la Filtracin Glomerular

Ddimo Rubio-Paz, Blas Papaterra
1 2 1 Servicio de Nefrologa, Unidad de Hemodilisis, Departamento de Medicina. Centro Mdico de Occidente 2
Unidad Integral de Dilisis. Maracaibo. Edo. Zulia.
RESUMEN El desarrollo econmico contemporneo basado en el conocimiento e informacin, los avances biotecnolgicos, impactan positivamente o negativamente en la aplicacin a la Ciencia Mdica, para una atencin del ser humano enfermo y la preservacin de la vida en su sentido ms amplio. Los derechos de propiedad del conocimiento y descubrimiento, la demanda de regalas; la investigacin biomdica de nuevos medicamentos, los desarrollos de la bioingeniera gentica, y sus consecuencias, el conocimiento del Genoma Humano, la clonacin; la investigacin con las clulas madres embrionarias, la nanotecnologa; plantean dilemas y desafos Bioticos nuevos y complejos; que deben enfocarse en basa a una concepcin humanista. Se trata de logar un equilibrio entre principios y valores ticos conocidos y las nuevas realidades resultantes de la investigacin biomdica. El pensamiento de esclarecidos investigadores, Filsofos, Eticistas o Bioeticistas debe ser tomado muy seriamente, para orientar la accin del hombre contra sus semejantes y su medio ambiente. Las Guas o Declaraciones establecidas actualmente con las modificaciones que puedan hacerse con el progreso y nuevos descubrimientos y alternativas, deben tener la suficiente fuerza moral y legal para orientar racionalmente el proceso de desarrollo cientfico. El respeto a los Cdigos de tica es primordial. Los planteamientos, anlisis, interrogantes y exposiciones de pensamientos claros por parte de Cientficos, Filsofos, Humanistas y Bioetecistas, se han expuesto como base y orientacin para la accin Biotica y proteccin de la vida. Esperamos nuestro anlisis sirva de orientacin y reflexin sobre lo que actualmente representa la ciencia mdica, para el ser humano y lo que debe ser la tica del Conocimiento. Problema tico supremo: El conocer y posibilitar la re cta conducta M. Bunge.
Al reflexionar sobre el desarrollo econmico contemporneo y una economa globalizada, basada en Conocimiento e informacin podemos ver su repercusin en la Ciencia Mdica, con el establecimiento de una nueva biotecnologa, tcnicas y procedimientos para logar una atencin mdica ms exacta y segura. Sin embargo cuando se analizan los planteamientos expuestos recientemente en la revista M.I.Ts Technology Review por S. Shulman y los cuales exponemos a continuacin nos enfrentamos a un real desafo del Juramento Hipocrtico, que nos seala el compartir conocimientos mdicos sin recibir pago o por convenio. En los ltimos aos mdicos y grupos de mdicos en los Estados Unidos, han intentado y han logrado en algunas circunstancias con apoyo legal, patentar mtodos y tcnicas quirrgicas, observaciones mdicas y otros procedimientos, para obtener regalas por uso de otros mdicos o instituciones. Lo cual se traducira en una restriccin real en la utilizacin de tratamientos a pacientes que deberan recibirlos, pensndose siempre en el beneficio econmico de un descubrimiento. Seala, A. Relman que Reclamar derechos de propiedad privada sobre fenmenos naturales, naturaleza de una enfermedad o biologa humana, es una restriccin a la libertad intelectual que limita la investigacin mdica, y nos preguntamos: Existe justificacin lgica y legal para tales acciones? Nos enfrentamos en el siglo XXI a una crisis entre el deseo de propiedad del conocimiento y tcnicas mdicas con la necesidad tradicional de compartir y ensear para mejorar y restituir la Salud tanto individual como pblica?. La cual va ms all de lo establecido en el Juramento Hipocrtico hace ms de dos mil cuatrocientos aos o como lo seala J. Rotblat premio Nbel de la Paz- la Ciencia y Tecnologa deben ser social y responsablemente utilizadas- Juramento Hipocrtico para Cientficos, 1995-. Si se demandan cada vez ms regalas las consecuencias seran realmente graves? Donde quedara la responsabilidad social social del investigador biomdico?. Se reportan reclamos por el uso de un test-diagnstico determinado, la complejidad y el argumento tico es realmente nuevo; no se haban establecido patente sobre observaciones y procedimientos, la distincin era fcil antes de la economa
15
Vol 1 / No. 1 / 2002
La ciencia mdica y la tica del conocimiento La Ciencia UnMdica Anlisis y de La la tica Filtracin del conocimiento Glomerular basada en el conocimiento; los investigadores y mdicos siempre haban compartido conocimientos, pero se ha expandido la nocin aceptada de Propiedad Intelectual a todos los campos, no solo a la tecnologa pura o el arte. En 1954, J. Salk al descubrir la vacuna antipoliomieltica expres: El descubrimiento pertenece al pblico. Pero para 1990, como seala la Revista citada, doctores e investigadores biomdicos, buscan beneficios econmicos sobre patentes relacionadas con procedimientos, tcnicas, etc. y para 1996 el nmero de patentes otorgados fue el doble con relacin a 1980. Esta proliferacin de patentes sobre procedimientos mdicos y quirrgicos, es realmente desconcertante, aunque se traten de justificar con diversos argumentos. Se ha sealado que el Conocimiento mdico no puede ser patentado, sin embargo se menciona que en 1996 el Presidente Clinton firmo una Ley, que no es ms que un compromiso poltico entre diferentes intereses, en la cual se explica que Mdicos e Investigadores Biomdicos pueden recibir patentes sobre procedimientos mdicos, pero no pueden demandar para obtener regalas de otros doctores que usen el procedimiento , tendran el derecho de propiedad sobre el descubrimiento y se ha interpretado como un compromiso decepcionante: La comunidad mdica ser usada y abusada. Estamos en presencia de los resultados preliminares de la investigacin sobre el Genoma Humano, unos de los proyectos y quizs el ms importante y fundamental de la investigacin biolgica; la industria de la biotecnologa ha incursionado y acelerado los resultados del Proyecto Oficial Norteamericano y se han registrado ya genes. Los alcances de estos conocimientos acerca de la estructura y funcin del genoma humano y su aplicacin a la gentica son muy vastos y beneficiosos para el bienestar del ser humano; pero las implicaciones para el hombre como especie, no son las mismas que conocer el Genoma de la Drosfila Melanogaster o mosca de la fruta. FUNCIN E INTERROGANTES DE LA BIOTICA La biotica, no puede estar a la defensiva, ya que los asuntos de la ciencia biolgica y cuidados de la salud, son de su primordial estudio. La investigacin que se esta desarrollando en la bioingeniera, gentica y la clonacin, ste ltimo aunque descubrimiento cientfico de extraordinaria importancia, tambin plantea inquietudes, preguntas, ya que la medicina se enfrenta a una concepcin nueva, novedosa y de alcance no siempre predecibles. Igualmente al desarrollarse la terapia gentica y la construccin de cromosomas artificiales, actualmente en sus comienzos el desafo para la Biotica ser de gran magnitud, aunque la visin de utilidad y beneficios al individuo sean positivos. Todos estos descubrimientos como lo ha sealado J.D. Watson, codescubridor de la estructura del A.D.N. Deben ser patrimonio de la humanidad. Nuevamente el Presidente de los Estados Unidos, ante la posibilidad no descartable de usar la tecnologa para clonar y desarrollar un embrin humano, solicita a la Comisin de Biotica el consejo de expertos, para analizar los aspectos ticos de tales procedimientos, as como legales y otras consecuencias en la aplicacin de estos conocimientos de la bioingeniera gentica. Es evidente y conocido la pluralidad de los sistemas ticos y el carcter histrico-social de la moral, pero el discurso tico no puede ser solamente semntico y pragmtico. Nos estamos enfrentando a un cambio o degeneracin de los juicios de valores, sin que haya escrpulos de conciencia en algunos cientficos contemporneos al considerar los resultados de la investigacin; debemos recordar a J. JoliotCurie al expresar: Los cientficos saben que la Ciencia no puede ser culpable, lo son nicamente los individuos que hacen uso de los xitos. Los que nos identificamos y compartimos una filosofa humanista basada en la Ciencia, inspirada por el arte y motivada por la compasin, que afirma la dignidad de cada ser humano, libre de todo supernaturalismo, pero integrada a la naturaleza y compartiendo sus valores, bien sean religiosos, sociales o polticos; que participan y sostienen los derechos humanos, la justicia social y sostienen la responsabilidad de los integrantes de la humanidad, debemos sentirnos impactados en este mundo por la naturaleza cotica, pero lamentablemente no se tiene actualmente una simple frmula para analizar al orden dentro del caos. Se ha sealado que, El Hombre como curioso accidente csmico, en un planeta que llamamos Tierra result inteligente en su evolucin biolgica y su mezcla de virtudes y vicios, es el producto esperado de su origen fortuito y solo su vanidad, le hace pensar que ha sido objeto y motivo de un creador omnisciente y prueba de su finalidad csmica. Pero al lado de estos planteamientos la Sociologa nos dice que, pertenecer a una civilizacin es creer en sus valores, tanto morales como estticos y religiosos, en sus ansas colectivas, en sus mitos y ritos. Es evidente la creciente tecnificacin del comportamiento humano, con un ideal educativo cuyos rasgos se resumen en el Homo Technicus, ms obvio en los sistemas de comunicacin globales, que nos conduce queramos o no a un modo de vivir tecnificado, a un modo de ser en el mundo
16
Vol 1 / No. 1 / 2002
La ciencia mdica y la tica del conocimiento Un Anlisis de la Filtracin Glomerular expuesto por el filsofo E. Mayz Vallenilla. Siguiendo el pensamiento freudiano, con el progreso de la civilizacin se incrementa la represin, y la agresividad excedente da rienda suelta a la destructividad y su autodestruccin; lo cual hace necesario una actitud biotica para alcanzar etapas superiores de desarrollo social y humanstico y as el hombre obtenga satisfaccin moral en su accin interpretadora o transformadora del universo que le rodea. Habiendo incorporado en nuestra conciencia el paradigma de que la ciencia es por antonomasia la disciplina ms objetiva, moral, honesta y racional, no significa que los sealamientos que hemos analizado, compartidos y algunos expresados representen una actitud negativa o represiva hacia lo nuevo o no convencional, ya que esperamos que la Biotica tendr un papel determinante para tratar o conciliar dos impulsos de la naturaleza humana, que a su vez son modulados por diversos factores culturales, como son: nuestro propio inters y preservacin como individuos y nuestra motivacin hacia el beneficio de otros seres humanos -la preservacin y restitucin de salud- lo que ha sido calificado como altruismo; as lo expresa J.B. Dossetor, estas dos influencias biolgicas estn en un dinamismo intrnseco o nosotros mismos. Podr la Biotica, con stos desafos y lograr un balance, que nos haga sentir bien con nosotros mismos, ante un materialismo y nuevo pragmatismo cientfico logrando que las generaciones actuales y futuras convivan en una buena sociedad humana ; el trabajo que es inmenso, debemos ser optimistas para salir airosos de ste aparente laberinto moral contemporneo sin caer en un relativismo que haga perder el camino; pero lo que si pensamos es que el lenguaje tico-moral, deber ser universalmente prescriptivo, porque en un mundo cada vez ms independientemente, impone responsabilidades a toda la sociedad humana an globalizada, ya que la Ciencia y su consecuencia la Tecnologa deben ser utilizadas en forma socialmente responsable , sin que prive un utilitarismo econmico a ultranza. La Biotica debe ser el puente que una la Ciencia , al hombre y su nueva Cosmovisin; ya que como deca B. Russell, de los infinitos deseos del hombre los principales son el poder y la gloria. Seguimos pensando como M. Bunge, en una tica Cientfica como Ciencia de la Conducta deseable, pudiendo abandonar la neutralidad tica al referirse a objetos biopsicosociales; nos enfrentamos as a un fenmeno, que aunque no nuevo es de gran complejidad en la cultura contempornea. Cual ser la posicin definitiva ante este desafo biotico y cuales sus consecuencias?... Cual es la pertinencia del Cdigo de Nuremberg y de la declaracin de Helsinky?. Pensamos se requiere desarrollar una epistemologa humanista, con nuevas y desafiantes variables, para que sirva de base a la Biotica. Al mismo tiempo si estamos ante la concepcin del Homo Economicus y hasta el material gentico humano es el objeto de comercio, se necesitarn nuevas estrategias y polticas, por parte de los Estados y Organizaciones Internacionales; como ejemplo tenemos a la UNESCO, que en 1997 emiti la Declaracin sobre Genoma Humana y Derechos Humanos, considerando el Genoma patrimonio comn de la humanidad; as mismo debemos tener como gua el Manifiesto Humanista 2000 y su llamado por un nuevo Humanismo Planetario. Otro aspecto desafiante es la investigacin con Clulas embrionarias madres, la cual continuar y el uso de embriones humanos ser un aspecto lgido durante el siglo XXI, a pesar de que muchos lo consideren inmoral, ilegal y no necesario; la pregunta es: Estaremos cruzando el puente hacia la Eugenesia?. Sin embargo al lado de estas amenazas, se comienza a pensar y desarrollar la Farmacogentica, que permitir optimizar la terapia con frmacos sobre la base de la constitucin gentica de cada paciente; lo importante es que estas nuevas y muy novedosas formas de tratamiento estn al alcance de todos, debemos pensar que la Biotica orientar las acciones en beneficio de toda la Humanidad, ya que la civilizacin contempornea como hemos mencionado tiene planteado mltiples problemas de importancia mxima para la vida de la especie humana, que impactan negativamente o positivamente para lograr una vida plena, sana, equilibrada. Siempre habr enfermedad, vejez y muerte en muchas de sus formas, que son problemas que compartimos con las diversas especies animales y an las del reino vegetal. LA CIENCIA NOS DICE COMO ES EL MUNDO Y SUS CONSECUENCIAS PRACTICAS: LA TECNOLOGA PLANTEA LOS DILEMAS TICOS-MORALES: En el Manifiesto Humanista 2000, se expresa: La realizacin de los ms altos valores ticos, es esencial a la visin humanista, el crecimiento del conocimiento cientfico permitir al ser humano tomar decisiones ms sabias y no hay un muro impenetrable entre los hechos, valores y el deber. Usando la razn el conocimiento permite apreciar nuestros valores a la luz de la evidencia y sus consecuencias. Esto lo consideramos fundamental, pensando siempre en la realidad
17
Vol 1 / No. 1 / 2002
La ciencia mdica y la tica del conocimiento Un Anlisis de la Filtracin Glomerular actual y las oportunidades que la Ciencia abre hacia el futuro; a pesar de que en el Siglo XX, hemos visto Confusin y Violencia. Estamos convencidos de que la Biotica no es un lujo, sino que es central para nuestra supervivencia como lo seala R.M. Kidder, fundador del Instituto de tica Global en Camden Maine Estados Unidos. Debemos pensar en los Dilemas ticos que nos afectan cada vez ms en la vida real y sealados por R.M. Kidder como son: a) Verdad versus Lealtad b) Individuo versus Comunidad c) Corto Plazo versus Largo Plazo d) Justicia versus Benevolencia. As mismo R.M. Kidder, al recoger el pensamiento tico, de esclarecidos pensadores de diferentes pases, para formular un Cdigo de tica para el siglo XXI, estos expresaron los siguientes valores centrales: Amor, Verdad, Legitimidad o Imparcialidad, Libertad, Unidad, Tolerancia, Responsabilidad y Respeto por la vida. Nos preguntamos nuevamente: Tendremos la esperanza de encontrar una forma racional de decidir cmo debemos vivir siendo seres humanos conscientes y racionales?...Pensamos que s, pero se necesita un gran esfuerzo terico y prctico por parte del hombre del siglo XXI, para conciliar la Razn Kantiana, con la Emocin o Pasin de Hume, con un compromiso entre evidencia o hechos cientficos o libertad para la investigacin y progreso, con una concepcin clara acerca de los valores y responsabilidad moral de los cientficos y profesionales. Est vigente el pensamiento de G. Moore, cuando planteaba que las dificultades y desacuerdos ticos deben responder a dos interrogantes: 1.- Qu clases de casos deben existir por s mismas, son buenas, y tienen valor intrnseco? 2.- Qu tipo de acciones deben ser realizadas y si esa accin es correcta y responsable? Entendiendo que estaremos en una va sin fin en la Investigacin y Descubrimiento; la investigacin bsica y clnica tiene y tendr un rol dominante en el futuro de la prctica mdica y en la Medicina basada en Evidencias, debindose asegurar la proteccin de los sujetos humanos. Tenemos actualmente dos Guas fundamentales en la Investigacin Biomdica: * La Declaracin de Helsinky * Gua Tripartita Armonizada para la Buena Prctica Clnica, 1997 Pero adems se deben desarrollar y ampliar los principios Bioticos para: 1) Proteger a las comunidades de diferentes caractersticas y culturas del pas donde se realice la Investigacin Biomdica. 2) Precisar, desarrollar y ampliar la Ciencia y el Principio Precaucinario, por parte de Organizaciones y pases sin excepcin, tendiente no slo a proteger la salud de los seres humanos, sino de la biosfera en general. 3) Debe continuarse en la interpretacin tica de los nuevos fenmenos naturales, sociales y avances tecnolgicos; entre ellos la nanotecnologa, la produccin de animales transgenicos, para transplante de rganos, alimentos transgenicos, la investigacin sobre clulas embrionarias madres y su utilizacin para el diagnstico pre-implantacin, entre otros. Terminamos parafraseando a I. Kant, expresando que la tica atae a la bondad intrnseca de las acciones y a L. Wittgenstein en la tica es preguntarse sobre el significado de la vida y la va o manera correcta de vivir. Nuestra poca contempornea continuar en permanente cambio, el cual debemos saber interpretar y as establecer normas morales acordes con la nueva realidad, pero sin poner en peligro al mismo ser humano. La ciencia continuar descubriendo como es el mundo, pero su traduccin en la tecnologa y utilizacin por el hombre podra y puede implicar peligros, la Biotica debe enfrentarlos y orientar las dificultades y transformarlas en bienestar para la humanidad. REFERENCIAS: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Shulman S. M.I.TS Technology Review, 1998 Bunge M. tica y ciencia ediciones siglo xx, Buenos Aires. Argentina, 1972 Roblat J. A hippocratic oacth for scientist. Editorial Science 286: 1475, 1999 Oatch of hippocrates J, Chadwick, WN Mann. Penguin Books, 1950 Genome. Genome prospecting. Science 286: 443-487, 1999 The drosophila genone Science 287: 2181-2222, 2000 Friedman T Medical Ethics. Principles for human gene therapy studies. Science 287: 2163, 2000 Brown K. The human genome business today. Scientific American 286: 40-45, 2000
18
Vol 1 / No. 1 / 2002
La ciencia mdica y la tica del conocimiento Un Anlisis de la Filtracin Glomerular 9) The nuremberg code, 1949 10) Declaration of Helsinky. World medical association declaration of helsinky recomendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects, 1996-2000 11) Hare RM. Ordenando la tica. Una clasificacin de las teoras ticas. Editorial Ariel, Barcelona, 1997 12) Warnock, M. tica contempornea. Nueva Coleccin Labor, 1968 13) Hudson WD. La filosofa moral contempornea. Alianza Universidad, 1974 14) Stem cells research and ethics. Science 287: 14171442,2000 15) Knoppers BM, Hirtle, M Glass, KC. Policy forum Genetics technologies. Comercialization of genetic research and public policy. Science 286: 2277-2278, 1999 16) An introduction to bioethics. Bioethics. net. Encarta Encyclopedia 1998 17) 18) 19) 20) Dossetor JB. Editors forum. How does one define a good society. Bioethics bulletin 63: 1-3, 2000 Kant I. Lecciones de tica. Editorial Critica, Barcelona 1988 Humanist manifiesto 2000. Drafted By Paul Kurtz Kidder RM. How good people make tough choices (Resolving the dilemnas of ethical living). A fireside book, 1996 Ethics, Peter Singer. Oxford university press, 1994 Rubio-Pez D. Cosmologa, filosofa y hombre. Artculo Publicado en el Diario Panorama el 23/01/98 Moore GE. Principia tica, 1959 Cambridge University Press Vargos AE. Biotica - principales problemas 1998 Paulist. Press Vadier P. La anarqua de los valores, 1997 Walpert L. Is science dangerous. Nature 398: 281-282, 1999
21) 22) 23) 24) 25) 26)
19
Vol 1 / No. 1 / 2002
Algoritmo clnico para el inicio del tratamiento Un de la Anlisis de la Filtracin Glomerular anemia en pacientes en dilisis
Raul G. Carlini, Pablo Amair Anemia Working Group Venezuela
Estos algoritmos clnicos han sido adaptados de la gua europea para el mejor manejo de la anemia en pacientes con insuficiencia renal crnica y de las normas DOQI. La finalidad de estas guas es la simplificar y unificar el inicio del hierro y de la eritropoyetina (EPO), pero no pretenden remplazar toda la informacin que los nefrlogos deben tener para el tratamiento de la anemia en dichos pacientes.
Pacientes con IRC o iniciando Dilisis
SI Hb<10 g/dl NO Continuar el monitoreo Iniciar la terapia respectiva
Evaluacin Clnica
Funcin renal y/o Dosis adecuada de dilisis (Kt/V) Estado Nutricional , Inflamacin/Infeccin ( PCR) Prdida de sangre Hiperparatiroidismo Sobrecarga de Aluminio
Evaluacin de laboratorio (anemia):

Hb, MCV, MCH Reticulocitos Ferritina Saturacin de transferencia (TSAT) B12 / Folatos sricos Parmetros de Hemlisis Evaluacin de Hemoglobinopatas
NO Excluidas otras causas de anemia SI Ir al diagrama II
DIAGRAMA I
20
Vol 1 / No. 1 / 2002
Algoritmo clnico para el inicio de tratamiento de la anemia en pacientes en hemodilisis
Paciente en Hemodilisis sin EPO excluidas otras causas de anemia
SI Hb<10 g/l Ferritina
NO
Ferritina
Q7<up R Fg4xWRMH b eI7E-O^ Administrar Hierro I.V Administrar Hierro I.V No Administrar Hierro
J l m Administrar Hierro I.V
z&YAH! No Administrar Hierro
100-300 mg/semana hasta completar 1000 mg
100-200 mg/mes Administrar EPO
100-200 mg/mes
Determinacin: Hb: mensual Ferritina: mensual
Determinacin: Hb: mensual Ferritina: cada tres meses
Hb<10 g/l
S!ufa\W "
$q(2<#z" *
-*RD?niP ibytf{vh NfXYTOJ ;4/H:4&(l
De acuerdo a la situacin clnica individual, comenzar EPO
DIAGRAMA II
21
Vol 1 / No. 1 / 2002
Requisitos Uniformes para los Manuscritos Enviados

REQUISITOS PARA EL ENVO DE MANUSCRITOS RESUMEN DE LOS REQUISITOS TCNICOS * Doble espacio de todas las partes de los manuscritos * Comience cada seccin o componente en una nueva pgina. * Revisin de secuencia: pgina de ttulo, abstracto y palabras claves, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada una en pgina separada), leyendas. * Ilustraciones, impresiones que no ha sido montadas, no deben ser mayores de 203 x 254 mm (8 x 10 pulgadas). * Enve dos nmeros de copias. PREPARACIN DEL MANUSCRITO El texto de los artculos en observacin y experimentales est generalmente (aunque no necesariamente) dividido en dos secciones son ttulos, Introduccin, Mtodos, Resultados y Discusin. Los artculos largos pueden necesitar subttulos dentro de algunas secciones (especialmente las secciones Resultados y Discusin), para aclarar su contenido. Otros tipos de artculos, tales como informes de casos, revisiones y editoriales pueden necesitar otros formatos. Los autores deben consultar las revistas individuales para mayor orientacin. Mecanografe o imprima el manuscrito en papel blanco bond, 216 x 279 mm. (8.5 x 11 pulgadas), o ISO A4 (212 x 279 mm.), Con margenes de por lo menos 25 mm. (1 pulgada). Mecanografe o imprima un solo lado del papel. Utilice doble espacio en todo el trabajo, incluyendo la pgina de ttulo, abstracto, texto, reconocimientos, referencias, tablas individuales y leyendas. Numere las pginas consecutivamente, comenzando con la pgina de ttulo. Coloque el nmero de la pgina en el extremo superior o inferior derecho de cada pgina. MANUSCRITOS EN DISCOS (DISQUETTES) Para trabajos que estn cercanos a la aceptacin final, algunas revistas exigen a los autores enviar copia en forma electrnica (en disquette); ellos pueden aceptar una variedad de archivos en formatos de procesamiento de palabras o texto (ASCII). Cuando se enva un disquette, los autores debern: 1. Asegurarse incluir una impresin de la versin del artculo que esta en el disquette; 2. Coloque solo la ltima versin del manuscrito en el disquette; 3. Ponga el nombre del archivo claramente; 4. 5. Etiquete el disquette con el formato del archivo y el nombre del mismo; Suministre informacin sobre el sistema (hardware y sofware) utilizado.
Los autores deben consultar las instrucciones a los editores de la revista en lo concerniente a formatos aceptables, nombres de archivos, nmeros de copias a ser enviadas y otros detalles. RESUMEN Y PALABRAS CLAVES La segunda pgina debe contener un abstracto (no ms de 150 palabras para resumen no estructurados o 250 palabras para abstractos estructurados). El resumen debe indicar los propsitos del estudio o investigacin, procedimientos bsicos (seleccin de sujetos de estudio o animales de laboratorio; mtodo analtico y observacional), principales hallazgos (dando datos especficos en su significado estadstico, si fuese posible), y las principales conclusiones. Debe enfatizar nuevos e importantes aspectos del estudio u observaciones. Debajo de los resumen, el autor debe proveer e identificar de 3 a 10 palabras claves o frases cortas que ayudarn a los indexadores a indexar en forma cruzada el artculo y pueden ser publicados con el resumen. Debern utilizarse los trminos de la lista de los Ttulos de Temas Mdicos (Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus; si no hubiesen trminos recientemente introducidos, pueden utilizarse los trminos presentes. INTRODUCCIN Indique el propsito del artculo y resuma la racionalizacin para el estudio u observacin. D solamente referencias estrictamente pertinentes y no incluya los datos o conclusiones del trabajo que se est informando. MTODOS Describa claramente su seleccin de la observacin o sujetos experimentales (pacientes o animales de laboratorio, incluyendo los controles). Identifique edad, sexo y otras caractersticas importante de los sujetos. La definicin y relevancia de la raza y etnicidad ambiguos. Los autores deben tener especial cuidado en el uso de estas categoras. Identifique los mtodos, aparatos (indique el nombre del fabricante y la direccin en parntesis), y los procedimientos con suficiente detalle para que los otros profesionales pueden reproducir los resultados. D referencias con mtodos
22
Vol 1 / No. 1 / 2002
Requisitos uniformes para los manuscritos enviados
establecidos, incluyendo los mtodos estadsticos (ver continuacin); provea referencias y descripciones breves de los mtodos que han sido publicados pero no se conocen bien; describa los mtodos nuevos o substancialmente modificados, d razones para usarlos y evale las limitaciones. Identifique con precisin todos los frmacos y substancias qumicas utilizadas, incluyendo el nombre (s) genrico, dosis y va (s) de administracin. Los informes de pruebas clnicas al azar deben presentar informacin de todos los principales elementos de estudio, incluyendo el protocolo (poblacin estudiada, intervenciones o exposiciones, resultados y el razonamiento para el anlisis estadstico), asignacin de intervenciones (mtodos de clasificacin al azar, encubrimiento de la ubicacin a los grupos de tratamiento) y mtodo de enmascarar (ciego). Los autores que enven manuscritos revisados deben incluir una seccin que describa los mtodos utilizados para ubicar, seleccionar, extraer y sintetizar los datos. Estos mtodos tambin deben ser presentados en el resumen. ESTADSTICAS Coloque una descripcin general de los mtodos en la seccin de Mtodos. Cuando se resumen los datos en la seccin Resultados, especifique los mtodos estadsticos utilizados para analizarlos. Restrinja las tablas y figuras a las necesarias para explicar el argumento del trabajo y para evaluar su apoyo. Utilice grficos como una alternativa a las tablas con muchas entradas; no duplique los datos en grficos y tablas. Evite uso no tcnico de trminos tcnicos en estadsticas tales como al azar (que implica un dispositivo al azar) normal, significativo, correlaciones y muestra. Defina los trminos estadsticos, abreviaciones y la mayora de los smbolos. RESULTADOS Presente sus resultados en secuencia lgica en el texto, tablas e ilustraciones. No repita en el texto todos los datos de las tablas o ilustraciones, enfatice o resuma slo las observaciones importantes. DISCUSIN Enfatice los nuevos e importantes aspectos del estudio y las conclusiones que se derivan de ellos. No repita en detalle los datos u otro material dado en la seccin Introduccin o Resultados. Incluya en la seccin Discusin las implicaciones de los hallazgos y sus limitaciones, incluyendo implicaciones para investigacin futura. Relacione las
observaciones con otros estudios relevantes. Enlace las conclusiones con las metas del estudio pero evite declaraciones no calificadas y conclusiones que no estn completamente apoyados por los datos. En particular, los autores deben evitar hacer declaraciones sobre los beneficios econmicos y costos, a menos que sus manuscritos incluyan datos y anlisis econmicos. Evita reclamar prioridad y alusin a un trabajo que no ha sido finalizado. Indique nuevas hiptesis cuando sea necesario, pero etiqutelas claramente como tales. Pueden incluirse las recomendaciones, cuando sea apropiado. REFERENCIAS 1. Artculo standard de revista: Enumere los primeros seis autores seguido de et al. Vega KJ, Pina I, Drevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease, Ann Intern Med 1996; 124; 980-3. Ms de 6 autores: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer Em Friedl HP, Ivanov E, et al. No hay un autor definido: Cancer in South Africa (editorial) S Afr Med J 1994; 84:15. Volumen con suplemento: Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1: 275-82. Emisin con suplemento: Payne KD, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reactions to brest cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. Edicin sin volumen: Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle anthrodesis in rheumatoid arthristis. Clin Orthop 1995; (320): 110-4. Sin edicin o volumen: Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of cancer patient and the effect of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993: 324-33.
2.
3.
4.
5.
6.
23
Vol 1 / No. 1 / 2002
Libros y otras Monografas (Nota: El estilo Vancouver previo tena incorrectamente una coma en lugar de punto y coma entre el publicista y la fecha). 7. Autor (es) personal (es): Ringsven MK, Bond D. Gerontology an leadership skills for nurses. 2 nd ed. Albany (NY: Delmar Publishers; 1996. Captulo en un libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Lragh JH, Brenner BM, editores. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2 nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. Procedencia de conferencia: Kimura J, Shibasaki H, editores. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19, Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier: 1996.
Otro material publicado 12. Artculo en el peridico: Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50.000 admissionas annually. The Washintong Post 1996 Jun 21; Sect. A:3 (col 5). Material audiovisual: HIV x/AIDS: the facts in the future (vidiocasette). St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995. Material legal: Ley pblica: Preventive Health Amendments of 1993, Pub. L. No. 103-183, 107 Stat. 226 (Dec 14, 1993).
13.
8.
14.
9.
Material no publicado: 15. En la imprenta: Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En la imprenta.Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En la imprenta.
10. Trabajo presentado en conferencia: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KG, Degoulet P, Piemme TE, Rienholff O, editores. MEDINFO 92. Presentado en el 7 Congreso Mundial de Informtica Mdica; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland, Amsterdam, North-Holland; 1992. P. 1561-5. 11. Informe cientfico o tcnico: Emitido con fondos/patrocinio de agencia: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas (TX): Dept. Of Health and Human Service (US), Office of Evaluation and Inspections: 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860. Emitido por la agencia: Field MJ, Tranquada RE, /Feasley JC, editores. Servicios de Investigacin en salud: fuerza laboral y temas educativos. Washintong: National Academy Press; 1995. Contrato No.: AHCPR282942008. Patrocinado por la Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigacin.
Tablas Mecanografe o imprima cada tabla con doble espacio en una hoja separada de papel. No enve tablas como fotografas. Numere las tablas consecutivamente en el orden de su primera citacin en el texto y enve un breve ttulo para cada una. Dele a cada columna un ttulo corto o abreviado. Coloque el tema explicativo en notas al pie de la pgina, no en los ttulos. Explique en notas al pie de la pgina todas las abreviaciones que son standard que se utilizan en cada tabla. Para las notas al pie de la pgina utilice los siguientes smbolos, en esta secuencia: Identifique las medidas estadsticas de variaciones, tales como desviacin standard y error standard del promedio. No utilice reglas internas horizontales y verticales. Asegurese que cada tabla est citada en el texto. Si utiliza datos de otra publicacin, obtenga permiso y reconozcalos a cabalidad. Ilustraciones Enve el nmero requerido de juegos completos de figuras. Las figuras deben ser dibujadas y fotografiadas profesionalmente; no es aceptable el dibujo a mano libre o los
24
Vol 1 / No. 1 / 2002
ttulos escritos a mquina. En lugar de dibujos originales, rayos x y otro material, enve impresiones de fotografas claras, brillantes, generalmente 127 x 173 mm. (5 x 7 pulgadas) pero no ms de 203 x 254 mm (8 x 10 pulgadas). Las letras, nmeros y smbolos deben ser claros y los smbolos deben ser ntidos e iguales en todo el trabajo y de suficiente tamao para que cuando se reduzca para publicacin cada punto sea legible. Los ttulos y explicaciones detalladas corresponden en las leyendas para ilustraciones no en las ilustraciones mismas. Cada figura debe tener una etiqueta pegada al dorso, indicando el nmero de la figura, nombre del autor y la parte superior de la figura. No escriba en la parte posterior de las figuras ni las marque usando ganchos para papel. No doble las figuras ni las monte sobre cartn. Las fitomicrografas deben tener marcadores internos a escala. Los smbolos, flechas y letras usadas en fitomicrografas deben contrastar con el fondo. Si se utilizan fotografas de personas, el sujeto no debe ser identificable o sus fotos deben estar acompaadas con el permiso escrito para utilizar la fotografa (ver Proteccin de los Derechos del Paciente a la Privacidad). Las figuras deben ser numeradas consecutivamente de acuerdo al orden en el cual han sido citadas en el texto. Si una figura ha sido publicada, reconozca la fuente original y enve permiso de la persona con derecho de autor para reproducir el material. El permiso se requiere irrespectivamente de la condicin de autor o publicista, excepto para documentos del dominio pblico. Leyendas para ilustraciones Imprima o mecanografe las leyendas para las ilustraciones utilizando doble espacio, comenzando en una pgina separada, con los numerales arbigos correspondiente a las ilustraciones. Cuando se utilicen smbolos, flechas, nmeros o letras para identificar las partes de las ilustraciones, identifique y explique cado uno claramente en la leyenda. Explique la escala interna e identifique el mtodo de tincin de las fotomicrografas. Unidades de medicin Las mediciones de largo, alto, peso y volumen deben ser informadas en unidades mtricas (metros, kilogramos o litros) y sus mltiplos decimales. Las temperaturas deben ser dadas en grados Celsius. La presin arterial debe darse en milmetros de mercurio. Todas las mediciones hematolgicas y clnicas deben ser informadas en el sistema mtrico en trminos de International
System of Units (SI). Los editores pueden solicitar que unidades alternativas o unidades que no son SI sean aadidas por parte de los autores antes de la publicacin. Abreviaturas y smbolos Utilice slo abreviaturas standad. Evite abreviaturas en el ttulo y abstracto. El trmino completo al cual se refiere la abreviacin debe preceder la primera vez que se utilice en el texto a menos que se refiera a una unidad de medida. ENVO DEL MANUSCRITO A LA REVISTA Enve el nmero requerido de copias del manuscrito en un sobre de papel grueso, incluyendo las copias y figuras en cartn, si fuese necesario, para evitar que las fotografas se doblen. Coloque las fotografas y transparencias en un sobre separado de papel grueso. Los manuscritos deben estar acompaados de una carta firmada por todos los coautores. Esto debe incluir 1) informacin sobre una publicacin duplicada o anterior o envo a otro lugar o cualquier parte del trabajo como se definiera anteriormente en este documento; 2) una declaracin de la relacin financiera u otra relacin que pueda llevar a conflicto de intereses (ver a continuacin); 3) una declaracin que el manuscrito ha sido ledo y aprobado por todos los autores, que los requisitos para la condicin de autor, como se indico anteriormente en este documento, se han cumplido, y que cada autor cree que el manuscrito representa un trabajo honesto, y 4) el nombre, direccin y nmero de telfono del autor correspondiente, quien es responsable de comunicarse con los otros autores sobre las revisiones y la aprobacin final de las pruebas. La carta deber dar informacin adicional que pueda ser til al editor, tal como el tipo de artculo en la revista particular que el manuscrito representa y si el autor (es) deseara (n) cubrir los costos de reproducir las ilustraciones a color. El manuscrito debe estar acompaado por copias de cualesquiera permisos para reproducir material publicado o reportar informacin sobre personas identificables, o nombrarlas por sus contribuciones. AUTORES Cuando envan un manuscrito, bien sea un artculo o carta , los autores son responsables de reconocer y divulgar los conflictos financieros y otros conflictos de intereses que puedan desviar su trabajo. Ellos deben reconocer en el manuscrito todo el apoyo financiero para el trabajo y otras conexiones financieras o personales con el trabajo.
25
Vol 1 / No. 1 / 2002
REVISORES Los revisores externos deben divulgar a los editores cualesquiera conflictos de intereses que puedan desviar sus opiniones sobre el manuscrito, y ellas deben descalificarse de revisar manuscritos especficos si lo consideran apropiado. Los editores deben estar informados de los conflictos de intereses de los revisores para interpretar las revisiones y juzgar por s mismos si el revisor debera ser descalificado. Los revisores no deben utilizar el conocimiento del trabajo, antes de su publicacin, para seguir con sus propios intereses. EDITORES Y PERSONAL Los editores que toman las decisiones finales sobre los
manuscritos no deben estar involucrados financieramente en ninguno de los temas que ellos puedan juzgar. Otros miembros del equipo editorial, si ellos participan en decisiones editoriales, deben proveer a los editores con una descripcin actual de sus intereses financieros (como se puedan relacionar a los juicios de la editorial) y descalificarse de cualquier decisin en que tengan conflictos de intereses. Los artculos publicados y las cartas deben incluir una descripcin de todo apoyo financiero y cualquier conflicto de intereses que, a juicio de los editores, los lectores deban conocer. El personal editorial no debe usar la informacin obtenida mediante el trabajo con manuscritos para obtener ganancias privadas.
Equipos y productos para Dilisis Peritoneal y Hemodilisis Unidades de Dilisis a Nivel Nacional Servicio Tcnico Especializado Plantas de Tratamiento de Agua
Zona Industrial Municipal Norte, Calle Este Oeste, Centro Empresarial Este Oeste, Local 21, Valencia, Edo. Carabobo. Telfono Master: 0241-8328980 Fax: 0241-8320596 e-mail: mercadeo@fresenius-mc.com.ve
26
Vol 1 / No. 1 / 2002
EVENTOS
NACIONALES Club del Rion. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina, Instituto Anatomopatologico, hora 9:30 am Coordinador: Dr. Jose A. Pinto Cronograma 2002: 19 enero, 16 febrero, 23 marzo, 18 mayo, 22 junio, 20 julio, 21 septiembre, 19 octubre, 23 noviembre, 14 diciembre Telf: 0212-605 3676 / 3678 Fax: 0212-605 3428 / 3427 IV Encuentro Red de Sociedades Cientficas Medicas Venezolanas.23-25 mayo 2002, Hotel Caracas Hilton Informacin: V PLUS, CA Telf: 0212-262 9709 Tel/fax: 0212-261 8874 E-mail: vplusgroup@cantv.net 1ra Jornada Sociedad Cientfica Venezolana de Enfermeros y Enfermeras Nefrologicos. Organizado por el Capitulo Lara (SOCVEN). Mayo 2002 Barquisimeto Informacin: TSU Migdalia Vargas Telf: 0251-252 6291 1ra Jornada Capitulo Central (SVN). 1 junio 2002. Auditorio Hospital Central de Maracay. Organizado por el Capitulo Central Informacin: Dr. Alfredo Gonzlez Telf: 0243-241 2454 E-mail: nefron2000@hotmail.com INTERNACIONALES XXIX Seminario de Nefrologa Peditrica. 1-5 Marzo 2002, Hotel Fontainbleau Hilton, Miami Beach, Florida. Informacin: Division of Continuing Medical Education University of Miami, PO Box 01690 (D23-3), Miami, FL, 33101 USA. Tef: 305- 243 6719 Fax: 305-243 5619 E mail: umcme@med.miami.edu Web: http://cme.med.miami.edu 7ta Conferencia Internacional de Terapia Sustitutiva Renal Continua. 14-16 Marzo 2002. Hotel Coronado, Coronado, San Diego USA. Informacin: Shiley Circle Complete Conference Management 1660 Hotel Circle North, #220 San Diego, CA, 92108 USA Telf: 619-299 6673 Fax: 619-299 6675 E-mail: c-c-m@worldnet.att.met XII Congreso Latinoamericano de Nefrologa e Hipertensin, IV Congreso Iberoamericano de Nefrologa VIII, Congreso Centroamericano y del Caribe de Nefrologa. 14-17 Abril 2002. Centro de Convenciones Hotel Herradura, San Jose, Costa Rica. Informacin: CCM Congresos y Convenciones, PO Box 884-2150, Moravia, Costa Rica. Telf: 506-283 9712 / 234 9848 Fax: 506-225 5346 E-mail: congreso@racsa.co.cr Web:www.ccmcr.com/congresos/nefrologia 5ta Reunion Europea de Dialisis Peritoneal. 4-7 mayo, 2002. Bruselas, Blgica. Informacin: EuroPD5 Secretariat: The Conference Company,rue Mercelis 44, 1050, Bruselas, Blgica. Telf: +32-2-534 8218 Fax: +32-2-534 8275 E-mail: grp@conference-company.be Web: http:/www.europd.com XXXIX Congreso EDTA Julio 14-17 2002 Copenhaguen, Dinamarca. Informacin: Fax: + 39- 0521- 95 9242 E-mail: congress@euromeeting.it
27
Vol 1 / No. 1 / 2002

Nefrologia Nefrologia: Venezolana Venezolana

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nefrologia Nefrologia: Venezolana Venezolana

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

NEFROLOGIA VENEZOLANA

Presidente Raul Carlini

04 Requisitos uniformes para los manuscritos enviados 22

Editor Pablo Amair

Eventos nacionales e internacionales

Estudio del paciente con hematuria Gustavo Parra. Maracaibo

Vol 1 / No. 1 / 2002

Vol 1 / No. 1 / 2002

Dr. Pablo Amair Editor

Vol 1 / No. 1 / 2002

Aplicacin del Diagrama de Ishikagua al Anlisis de la Filtracin Glomerular

Vol 1 / No. 1 / 2002

Un Anlisis de la Filtracin Glomerular

APROXIMACION DEL Ccr CON LA RFG

FIG. N 3: La Generacin de creatinina depende de la ingesta proteica y de la masa muscular

Vol 1 / No. 1 / 2002

Un Anlisis de la Filtracin Glomerular

Mediadores Humorales Clulas Mesangiales

Mediadores Humorales Resistencia Arteriolar Af y Ef CAMBIOS F.S.R

Vol 1 / No. 1 / 2002

Un Anlisis de la Filtracin Glomerular Un Anlisis de la Filtracin Glomerular

APROXIMACION Ccr CON LA RFG

Grupo Control Sano

Grupo IRCt Moderado

Vol 1 / No. 1 / 2002

Estudio del Paciente con Hematuria

Un Anlisis de la Filtracin Glomerular

Vol 1 / No. 1 / 2002

Vol 1 / No. 1 / 2002

Vol 1 / No. 1 / 2002

Estudio del paciente con Hematuria Un Anlisis de la Filtracin Glomerular

PIGMENTURIA (Ver tabla 1)

Leucocitos, Bacterias (Realizar urocultivo)

Hemates Dismorficos > 20% Acantositosis > 5% > 3 tipos de dismorfismo

Investigar hematuria GLOMERULAR (Considerar Biopsia renal)

Investigar hematuria NO GLOMERULAR (Considerar citoscopia, Uretrocistografa, TAC, Arteriografa)

Vol 1 / No. 1 / 2002

La Ciencia Mdica y la tica del Conocimiento Un Anlisis de la Filtracin Glomerular

Unidad Integral de Dilisis. Maracaibo. Edo. Zulia.

Vol 1 / No. 1 / 2002

Vol 1 / No. 1 / 2002

Vol 1 / No. 1 / 2002

Vol 1 / No. 1 / 2002

21) 22) 23) 24) 25) 26)

Vol 1 / No. 1 / 2002

Pacientes con IRC o iniciando Dilisis

SI Hb<10 g/dl NO Continuar el monitoreo Iniciar la terapia respectiva

Evaluacin de laboratorio (anemia):

NO Excluidas otras causas de anemia SI Ir al diagrama II

Vol 1 / No. 1 / 2002

Algoritmo clnico para el inicio de tratamiento de la anemia en pacientes en hemodilisis

Paciente en Hemodilisis sin EPO excluidas otras causas de anemia

SI Hb<10 g/l Ferritina

J l m Administrar Hierro I.V

z&YAH! No Administrar Hierro

100-300 mg/semana hasta completar 1000 mg

100-200 mg/mes Administrar EPO

Determinacin: Hb: mensual Ferritina: mensual

Determinacin: Hb: mensual Ferritina: cada tres meses

-*RD?niP ibytf{vh NfXYTOJ ;4/H:4&(l

De acuerdo a la situacin clnica individual, comenzar EPO

Vol 1 / No. 1 / 2002

Requisitos Uniformes para los Manuscritos Enviados