retour en page accueil Dimanche 18 dcembre 2011 Ecrire un commentaire

Les piges cognitifs du diagnostic mdical

Les prjugs (pr-jugs)
Lincrdulit et les pr-jugs du corps mdical sont tels, que de plus en plus souvent les mdecins ncoutent pas les patients, sautant pied joint ltape de linterrogatoire. Or laphorisme dOsler, coutez votre patient, il vous donne le diagnostic , na rien dune situation dexception. Avec leurs pr-jugements, les mdecins tiquettent les malades. Celui qui continue se plaindre malgr un diagnostic dj tabli ne peut que se tromper ou tre un casse-pieds.. Or les prjugs des mdecins bloquent lutilisation de leurs propres connaissances et la capacit de relier les symptmes du patient une potentielle pathologie.

Les raccourcis
On reprend un diagnostic connu et on y rattache tous les symptmes. Au besoin, si un symptme ne cadre pas avec lide poursuivie, on le laisse de ct. Exemple : le patient a une ascite, et boit ou a bu. Diagnostic : cirrhose dcompense. Oubli des panchements pleuraux bilatraux, des oedmes des membres infrieurs, et de labsence de signe dhypertension portale et de dcompensation hpatique. En fait, cest une insuffisance cardiaque dcompense. Dans le lit, forcment il na pas de dyspne deffort. Autre exemple : anmie, demande de fibroscopie pour saignement pancytopnie, anmie macrocytaire, que de fibroscopies a-t-on fait avant de se tourner vers vous ?

Laffectivit
On laime bien ce patient, on na pas envie de le voir malade. Assez en tous cas pour le rassurer sur ses rectorragies sans lembter avec une coloscopie. Ou pour ne pas lui faire subir une chirurgie mutilante laquelle bien sur, il ne tient pas. Tel autre au contraire nous exaspre. Rien que lide de devoir lui expliquer tout sur la coloscopie nous irrite. Tant pis, cela attendra et finalement ses symptmes ne sont surement pas graves.

Le dossier tiquet
Depuis des annes, ce patient a des oedmes du visage rptition. Oedmes de Quincke. Et pourtant, tous les bilans allergologiques et dermatologiques dans de grands hpitaux spcialiss sont ngatifs. Le gastro stonne de ces oedmes de Quincke seulement autour des yeux, qui ne durent que quelques heures, et ne sont lis aucune allergie connue. Forcment, linterrogatoire sans prjug a fait le diagnostic en quelques minutes : cest un rare dme angio-neurotique.

Lobsession des diagnostics rares ou originaux

Encore un aphorisme au rendez-vous : lorsque vous entendez des bruits de sabot, il faut penser un cheval avant de penser un zbre Les diagnostics senvisagent par ordre de frquence, et un diagnostic de maladie rare partir dun symptme courant est rare.

Les illres de l'intuition

Lintuition peut conduire la juste exploration. Combien se sont dit, au vu du rsultat pathologique dun examen quils ont demand ; mais au fait, pour quelle raison exacte ai-je demand ce bilan ? . Intuition ! cela se nomme le sens clinique . Attention cependant explorer plusieurs voies. Aller dans un seul sens, nenvisager quun seul diagnostic, est souvent un handicap. A contrario en effet, Lintuition est parfois un pige. Une hypothse diagnostique vous vient trop vite lesprit, et peut obscurcir la prise en considration des connaissances. Les erreurs de diagnostic sont rarement dues des dfauts de connaissances, plus souvent des mauvais aiguillages par dfaut dintuition.

Le pige de la dcision durgence

La prise de dcision en urgence est un vritable pige quand manquent les connaissances et lexprience.

Anne Dodge est une femme d'une trentaine d'annes dont l'paisseur du dossier rebute les mdecins les plus enthousiastes. Tout a commenc lorsqu'elle avait vingt ans par la sensation, aprs chaque repas, qu'une main lui tordait l'estomac. La douleur et les nauses taient alors si intenses qu'elle en vomissait parfois. Devant l'inefficacit du traitement anti-acide, son mdecin l'adressa un psychiatre qui posa le diagnostic d'anorexie nerveuse avec boulimie ! Anne fut au fil des annes suivie par des psychiatres, des psychologues, et consulta des endocrinologues, des nutritionnistes, des hmatologues, ou encore des infectiologues. Elle essaya successivement quatre antidpresseurs diffrents et s'astreignit des sances hebdomadaires de thrapie sans autre succs qu'une lente perte de poids (jusqu' ne plus peser que 41 kg), l'apparition d'une ostoporose, et le dveloppement d'un syndrome du clon irritable attribu au stress lorsque lui fut inflig un rgime 3 000 calories par jour. Finalement, lorsqu'un nime consultant posa enfin le bon diagnostic, Anne Grove avait pass quinze ans sous la mauvaise tiquette diagnostique. Mais Jerome Groopman ne s'intresse pas aux erreurs mdicales dans le but de crucifier les mdecins. Il sait trop bien qu'un diagnostic est toujours plus facile a posteriori qu'a priori. Pour deux raisons : le biais de prsentation du cas (On nettoie en

quelque sorte le cas que l'on rapporte pour en garder les lments permettant le diagnostic) et le fait que l'interlocuteur se doute qu'il s'agit l d'un cas atypique. Malheureusement pour les mdecins, un patient ne se prsente pas avec une tiquette indiquant s'il s'agit d'un cas banal ou inhabituel. Jerome Groopman cherche plutt faire le chemin inverse, partant de l'erreur (de diagnostic, de prise en charge, de traitement) puis remontant chronologiquement la recherche de la bifurcation o les mdecins ont pris une mauvaise direction. Aprs une trentaine d'annes d'exprience clinique et d'enseignement aux tudiants en mdecine, il a interrog ses confrres et des experts en science cognitive sur la faon dont les mdecins raisonnent. Il en arrive ainsi identifier un certain nombre de piges tendus au raisonnement mdical. Voici les 7 principaux. 1. Le pige de l'incrdulit systmatique Certes, il pourrait sembler un peu naf de penser que l'aphorisme de William Osler ( Si vous coutez votre patient, il vous donne le diagnostic ) s'applique en toutes circonstances. Mais il ne faudrait pas non plus tomber dans l'excs inverse et affirmer comme le hros de la srie amricaine Dr House (interniste brillant mais quasi sociopathe) que Tous les patients mentent . Dans le cas d'Anne Dodge, le dernier gastroentrologue consult par la patiente se dit, un moment de la consultation : Elle soutient qu'elle ingre chaque jour 3 000 calories. Dois-je la croire ? Et si je le fais, dans ce cas pourquoi perd-t-elle du poids ? . Presque le pari de Descartes ! En tous cas, le choix de donner au patient le bnfice du doute. Un pari qui le conduit envisager le diagnostic de maladie coeliaque qui sera confirm par la suite. Mais, cela conduit aussi se dtacher des tiquettes dj colles sur le patient. Bien sr, comme pour la plupart des piges cognitifs relevs par Groopman et que nous allons dtailler, il faut bien reconnatre que le conseil peut parfois tre compltement retourn avec bonheur (du risque de toujours croire son patient). Mais n'est-ce pas justement ce qui fait l'efficacit redoutable de ces piges cognitifs ? 2. Le pige du raccourci diagnostique Il est naturellement tentant de rester fidle aux tiquettes poses sur un patient par soi-mme ou par d'autres. Pas question de les remettre en cause tout bout de champ. C'est un luxe d'hospitalier que de reprendre tout zro pour un patient ! La ralit de la pratique mdicale n'autorise que rarement une telle tabula rasa. Contraint d'agir en un temps record, le gnraliste est bien oblig d'accorder une certaine confiance aux diagnostics passs. Le Dr Pat Croskerry, un urgentiste d'Halifax (Etats-Unis) qui a commenc sa carrire comme psychologue estime que les raccourcis reprsentent la rponse des mdecins l'incertitude et aux dcisions prendre en situation . Pour Croskerry, ils sont mme le principal outil de travail en mdecine clinique, o l'on doit combiner raisonnement et action . Le problme est que ces raccourcis de la pratique ne sont pas enseigns sur les bancs de la Fac de mdecine ni mme clairement perus par ceux qui les prennent. Ils ont pourtant un inconvnient majeur ( ct de leur utilit), les bons raccourcis doivent tre pris une temprature motionnelle optimale ! 3. Le pige des erreurs affectives Il fait se mfier des patients que l'on aime bien et de ceux que l'on n'aime pas. Qui n'a pas un jour repouss la prescription d'un acte, d'un traitement ou d'un examen complmentaire dsagrable destin un patient sympathique ? Soit que l'on craigne (inconsciemment) un diagnostic grave, soit que l'on rechigne (inconsciemment encore) lui imposer ce moment pnible ? Onco-hmatologue, Groopman a, bien sr, en tte ces situations o l'on hsite, par exemple, amputer la jambe d'un jeune homme passionn de jogging dont l'ostosarcome semble bien rpondre la chimiothrapie mais il voque aussi le cas d'un patient apprci de son mdecin (le mme que celui qui avait fait le diagnostic correct d'Anne Dodge aprs quinze ans d'errance) qui cette affection faillit coter la vie. Le patient, actif octognaire, se plaignait de mal digrer et

d'avoir des brlures d'estomac depuis plusieurs semaines.Trait dans un premier temps par des anti-acides, avec un succs modr, Joe Stern, c'est son nom, finit par revenir en consultation aprs quatre mois de ttonnement thrapeutique, ple et puis. Cette fois, l'anmie est confirme par une simple prise de sang et la fibro-scopie oeso-gastro-duodnale programme dans l'lan. Le cancer est alors vident. Pour le mdecin, il ne fait aucun doute que ses sentiments pour le patient ont obscurci son jugement. Mais c'est aussi le cas devant un patient qui nous est pnible. 4. Le pige du dossier class Non, dcidemment, cet ancien capitaine au long cours n'est pas sympathique au Dr Donald Redelmeier (universit de Toronto). Ds son admission, le septuagnaire fatigu, mal ras, vtements frips et l'hygine approximative a expliqu qu'il aimait boire son verre de rhum quotidien. Sans surprise, il prsente un oedme des membres infrieurs et une ascite accompagne d'une hpatomgalie (un foie dur et des nodules, note l'interne). Par chance pour le marin, Redelmeier profite d'une leon ses tudiants pour leur demander d'envisager d'autres diagnostics que celui de cirrhose alcoolique. Les ides fusent, comme dans un pisode de Dr House, et Redelmeier les invitent proposer des examens pour des tiologies inhabituelles telles qu'un dficit en alpha 1 antitrypsine ou une maladie de Wilson ! la surprise de tout le monde, y compris Redelmeier lui-mme, le vieux capitaine a bien une maladie de Wilson. On dcouvrira par la suite en interrogeant sa fille qu'effectivement le traditionnel verre de rhum quotidien n'est pas suivi du reste de la bouteille. Qui l'aurait pari ? Le but de Groopman, l encore, n'est pas de collectionner les histoires de chasse, mais de nous inviter une dmarche simple, facile et potentiellement fertile : envisager un diagnostic diffrentiel (ou une attitude thrapeutique diffrente) aprs notre premier mouvement, sans se laisser blouir par lui. Car les zbres existent en mdecine. 5. Le pige de l'obsession des zbres Un aphorisme amricain dit que lorsque vous entendez des bruits de sabot, il faut penser un cheval avant de penser un zbre . J'ai pourtant rencontr un zbre lors d'un remplacement. Mon zbre tait un adolescent amen par ses grands-parents pour une simple pistaxis mais qui allait se rvler inaugurale d'une insuffisance rnale terminale ( Mon raisonnement s'tait arrt la dcouverte d'une hypertension, mais l'hpital o je l'adressais en urgence remonta la chane jusqu' sa cause ) ! Mathmaticien et essayiste, Nassim Nicholas Taleb, est l'auteur d'un ouvrage intitul Le cygne noir (Penguin Books, 2007) et consacr l'impact du hautement improbable . Un titre choisi parce que le vieux monde tait persuad que tous les cygnes taient blancs jusqu' ce que l'on dcouvre l'Australie (et des cygnes noirs). La dmonstration de Taleb vise surtout nous montrer la svre limitation de l'apprentissage par l'exprience et la fragilit de nos connaissances . Il faudrait donc se prparer psychologiquement l'improbable tout en gardant l'esprit cet autre aphorisme : Si a a l'air d'un canard, marche comme un canard et fait coin-coin comme un canard, eh bien vous savez quoi ? C'est un canard . Une solution propose par Groopman est de noter la manire du Dr House la liste des symptmes et de s'interroger sur ceux qui n'entrent pas dans le tableau typique. 6. Le pige de l'intuition clinique Notre esprit fonctionne largement partir de notre exprience clinique. Cela nous permet de reconnatre presque instantanment un tableau clinique qui ressemble ceux que l'on connat dj et envisager un diagnostic sans avoir besoin de passer par les branches des algorythmes cliniques tels qu'ils sont enseigns la fac. Heureusement d'ailleurs car, comme le souligne Groopman, Les arbres diagnostiques montrent vite leurs limites lorsqu'un mdecin doit penser en dehors des cadres habituels, lorsque les symptmes sont vagues, multiples ou confus, ou quand les rsultats des examens se rvlent errons . On se trompe

rarement par manque de connaissance mdicale. Une tude mene sur 100 diagnostics incorrects ne retrouvait que 4 cas dans lesquels l'erreur tait due un dfaut de connaissance ! 7. Le pige de la dcision chaud Le jeune interne qu'tait Groopman il y a une trentaine d'annes se souvient encore de son premier jour de rsident dans l'un des plus prestigieux hpitaux des Etats-Unis (le Massachusetts General Hospital). Et pour cause, il passa ct ce jour l d'un diagnostic potentiellement fatal, pourtant facile (insuffisance cardiaque aigu sur une insuffisance aortique). C'est sous ses yeux que le sympathique Afro-amricain de 66 ans, atteint d'une HTA difficile contrler et hospitalis depuis deux jours pour douleur thoracique, se mit soudain en dtresse respiratoire ! Que se passait-il alors que les ECG et examens biologiques n'avaient jusqu'alors rien montr d'anormal ? Tout soldat ayant connu son baptme du feu mesure l'cart qui peut exister entre la thorie, l'entranement et la pratique. Tout mdecin ayant t confront pour la premire fois une urgence vitale dans laquelle il est celui qui doit prendre une dcision sait quels points les neurones peuvent tre englus ce moment prcis. Pour m'tre demand un jour Que faire ? face un patient BPCO sous C-PAP (assistance respiratoire continue par pression positive) recevant dj un dbit de 2 l/mn, je me souviens trs bien du sentiment d'impuissance ressenti cet aprs-midi l. Heureusement, le patient fut sauv par l'arriv du FFI du service qui fit monter sans hsiter le dbit 10 l/mn. Mon cerveau, format ne pas dpasser le dbit de 2 l/mn, tant donn la BPCO, refusait catgoriquement de mme envisager une seconde le geste salvateur ! Moi qui avais toujours un A comme tudiant, je me donnais un F (la plus mauvaise note) ce jour-l , conclut Groopman. Je n'aurais pas dit mieux. _____ La srie tlvise Dr House (l'interniste le plus brillant du PAF) fourmille en conseils et aphorismes mdicaux. TF1 NBCU Le Dr Jerome Groopman est aussi ditorialiste dans les plus grands mdias amricains : The New York Times, The Washington Post, The New Republic. Carmack Le livre de Groopman dcortique la faon dont les mdecins se trompent. Nous ne retenons pas les rgles, juste les faits, rien que les faits . Nassim Nicholas Taleb. DR