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REFLEXO

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REFLECTION - REFLEXIN

O ABORTO COMO CAUSA DE MORTALIDADE MATERNA: UM PENSAR PARA O CUIDADO DE ENFERMAGEM Abortion as a cause of maternal death: a thought for nursing care El aborto como causa de mortalidad materna: una reflexin sobre el cuidado de enfermera

Selisvane Ribeiro da Fonseca Domingos1

Miriam Aparecida Barbosa Merighi2

RESUMO
O aborto um tema polmico e um srio problema de sade pblica mundial, responsvel pela manuteno das altas taxas de mortalidade materna em muitos pases em desenvolvimento. No Brasil, por se tratar de um ato ilegal, muitas mulheres que no desejam manter uma gestao acabam por procurar clnicas clandestinas, submetendo-se ao aborto em condies precrias, o que acarreta graves consequncias sua sade fsica e psicolgica e prpria vida. Como enfermeiras, reconhecemos a magnitude das questes que permeiam as discusses sobre o abortamento e a mortalidade materna no cenrio das polticas de sade que envolvem a rea da sade da mulher e, dessa forma, nos propomos, com este artigo, realizar uma reflexo acerca do aborto como causa de mortalidade materna. Pala vr as-c ha ve: Enfermagem. Aborto. Mortalidade Materna. Sade da Mulher. alavr vras-c as-cha hav

Abstract
Abortion is a polemic theme and a serious public health problem in the world, responsible for the maintenance of high maternal death rates in many developing countries. In Brazil, even though it is an illegal act, many women who do not wish to maintain their pregnancy end up seeking underground clinics where they undergo abortions in precarious conditions, carrying with it grave consequences to their physical and mental health and even their own lives. As nurses, we recognize the magnitude of these questions that permeate discussions about abortion and maternal death regarding health policy involving the area of womens health, and for this reason intend to, with this article, induce a reflection concerning abortion as a cause of maternal death. Key Wor ds: Nursing. Abortion. Maternal death. Womens ords: health

Resumen
El aborto es un tema polmico y un serio problema de salud pblica mundial, responsable por el mantenimiento de las altas tasas de mortalidad materna en muchos pases en desarrollo. En Brasil, por tratarse de un delito, muchas mujeres que no desean continuar con un embarazo acaban buscando clnicas clandestinas sometindose al aborto en condiciones precarias, lo que ocasiona graves consecuencias a su salud fsica y psicolgica y a su propia vida. Como enfer meras, reconocemos la magnitud de las cuestiones que engloban las discursiones sobre el aborto y la mortalidad materna en el escenario de las polticas de salud relacionadas con el rea de la salud de la mujer y, de esta forma, nos proponemos, con este artculo, realizar una reflexin sobre el aborto como causa de mortalidad materna. Pala br as c lase: Enfermera. Aborto. Mortalidad materna. alabr bras clase: Salud de la mujer.

Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Aluna do Curso de Doutorado da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: selisvane@usp.br, 2Enfermeira, Doutora em Enfermagem. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: merighi@usp.br
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INTRODUO
Em pleno sculo XXI, o aborto ainda constitui um problema de sade pblica e um dos temas de maior destaque nas discusses que envolvem a rea da sade da mulher e, especificamente, a mortalidade materna. Trata-se de um assunto polmico que articula diversas posies e conflitos pessoais, culturais, religiosos e sociais. Definido pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como a expulso do concepto com peso inferior a 500 g, com cerca de 20-22 semanas completas de gestao, ocorre de forma precoce, antes da 13 semana, e tardia, entre a 13 e a 22 semana de gestao.1 classificado por sua etiologia como espontneo ou provocado. O aborto provocado representa um srio problema de sade mundial, pois responsvel pela maioria dos bitos relacionados prtica do abortamento.2 Na ltima dcada, o aborto foi amplamente debatido na Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento (CIPD) em 1994, no Cairo, e na Conferncia Mundial sobre a mulher realizada em 1995, em Beijing. O aborto realizado em condies inseguras foi includo no Plano de Ao da Conferncia do Cairo (pargrafo 8.25) como questo de sade pblica, e os governos signatrios, entre eles o Brasil, assumiram o compromisso de implementar servios para reduzir a morbidade e a mortalidade por aborto em seus pases.3 No entanto, nos dias atuais, no Brasil e na maior parte da Amrica Latina, o aborto clandestino e inseguro ainda um grave problema de sade pblica, e sua soluo um desafio que perpassa a exigncia de medidas urgentes no processo de descriminalizao.4 De acordo com o Sistema nico de Sade (SUS), a incidncia de bitos por complicaes do aborto oscila em torno de 12,5%, ocupando o terceiro lugar entre as causas de mortalidade materna com variaes entre os estados brasileiros.5 Segundo dados da OMS, o nosso pas lidera as estatsticas de abortamento provocado em todo o mundo com um total de quatro milhes por ano. Em um contingente de 36 milhes de mulheres, uma em cada nove mulheres brasileiras recorre ao aborto como meio para terminar uma gestao que no foi planejada ou indesejada.6 No entanto, vale a pena ressaltar que no se sabe, exatamente, quantas mulheres vivenciam o aborto ou quantas morrem anualmente por causas relacionadas s suas complicaes, pois, por ser ilegal em muitos pases do mundo, inclusive no Brasil, ocorre predominantemente na clandestinidade e em condies precrias. A criminalizao do aborto coloca as mulheres, na maioria das vezes, nas mos de pessoas despreparadas, para realizao de um aborto inseguro, e em condies clandestinas, pondo em risco sua prpria vida. Alm do mais, a clandestinidade transforma o aborto em um negcio lucrativo, garantindo a impunidade para aqueles que o realizam. Quem tem maior
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poder aquisitivo utiliza as clnicas especializadas e tm acesso a uma assistncia qualificada, enquanto quem no tem condies financeiras busca pessoas no habilitadas e mtodos abortivos rudimentares, que podem levar a graves complicaes e morte.2 As complicaes do aborto so importantes causas de morbidade e mortalidade das mulheres, principalmente nos pases em desenvolvimento. No entanto, sabe-se que a incidncia da morbidade relacionada com o aborto provocado em condies precrias alta e que tais dados so mais difceis de se obter do que aqueles relativos mortalidade.7 Como enfermeiras atuantes na rea da sade da mulher, tanto na docncia como na assistncia, convivemos com mulheres em situaes de abortamento que buscam nos servios de sade atendimento para suas necessidades, na maioria das vezes em condies clnicas graves, tais como sangramento vaginal abundante, fortes dores, febre e outros que caracterizam complicaes por abortamento e que colocam em risco suas vidas. No bastassem tais problemas clnicos, muitas delas, em seu modo peculiar de ser, demonstram sofrimento relacionado perda e culpa pela interrupo da gestao, e, quando no encontram nos servios de sade profissionais capazes de ouvilas em suas queixas e de prestar cuidado sem julgamentos, esse sofrimento parece se intensificar. Por reconhecermos a magnitude das questes que permeiam as discusses sobre o abortamento e a mortalidade materna no cenrio das polticas de sade que envolvem a rea da sade da mulher, nos propomos, com este artigo, realizar uma reflexo acerca do aborto como causa de mortalidade materna. Acreditamos que os modos de pensar sobre o aborto disseminados pela sociedade so pouco discutidos e, consequentemente, repassados de gerao para gerao conforme representam para cada um, tornando-os, assim, de difcil investigao.
O aborto e a mortalidade materna no contexto da sade mundial e brasileira

As legislaes vigentes em todos os pases do mundo tm, umas mais e outras menos, acompanhado as constantes mudanas e evolues sociais e cientficas. Existem pases que no permitem o aborto, exceto quando h risco para a vida da me; pases que permitem o aborto, mas com restries; e pases que permitem o aborto, independentemente do motivo que o condiciona.8 Com relao ao aborto inseguro, destaca-se que a grande maioria acontece em pases onde as leis do aborto so muito restritivas e onde ele considerado ilegal. Dessa forma, muitas mulheres, diante de uma gravidez no planejada e indesejada, recorrem a meios clandestinos de realizar o aborto e acabam colocando em risco a prpria vida. No Brasil, o Cdigo Penal Brasileiro, promulgado em 1940, prev a prtica legal do aborto apenas quando no h outro meio de salvar a vida da gestante ou quando a gravidez resultar

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de estupro ou incesto. H, tambm, muito raramente, casos de m formao congnita em que a interrupo da gravidez autorizada pela justia.9 No entanto, a ilegalidade do aborto no Brasil no tem impedido sua prtica. De acordo com a OMS, no Brasil, 31% dos casos de gravidez terminam em abortamento. De acordo com as estimativas, anualmente ocorrem 1,4 milho de abortamento espontneo e inseguro, com uma taxa de 3,7 abortos para cada 100 mulheres em idades de 15 a 49 anos. Como reflexo dessa situao, em 2004, 243.998 internaes na rede SUS foram por curetagens ps-abor tamento, correspondentes aos casos de complicaes. As curetagens so o segundo procedimento obsttrico mais realizado nas unidades de internao, sendo superados apenas pelos partos normais. Alm do mais, o abortamento uma importante causa de mortalidade materna no pas. Em 2001, aconteceram 9,4 mortes de mulheres por abortamento por 100 nascidos vivos.10 A mortalidade materna, ou seja, a morte de uma mulher que ocorre durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou localizao da gravidez,7 de acordo como o Ministrio da Sade, uma das mais graves violaes aos direitos das mulheres, por se tratar de algo evitvel em aproximadamente 92% dos casos e ocor rer predominantemente nos pases em desenvolvimento.11 Ao fazer uma breve retrospectiva da situao da mortalidade materna no mundo e no Brasil, a OMS coloca que, em 1990, 585.000 mulheres em todo o mundo morreram por complicaes relacionadas ao ciclo gravdico-puerperal, sendo que apenas 5% delas viviam em pases desenvolvidos. O Canad e os Estados Unidos apresentaram ndices inferiores a 9 bitos maternos por cada 100.000 nascidos vivos. J em pases como Bolvia, Peru e Haiti, esses dados eram de mais de 200 bitos. Em toda a Amrica Latina, cerca de 28.000 mulheres morrem por ano devido a complicaes da gravidez, parto e puerprio, sendo a grande maioria desses bitos evitveis. No Brasil, a subinformao e o sub-registro das declaraes das causas de bitos dificultam o real monitoramento da mortalidade materna. Levando-se em conta os bitos declarados, durante a dcada de 80, houve um declnio na taxas de mortalidade materna, permanecendo inalterada no perodo de 1988 a 1997. De 1999 a 2001, houve uma nova queda nesses valores e, em 2003, a razo de mortalidade materna foi de 51,7 bitos por 100.000 nascidos vivos. Os maiores valores so encontrados nas regies nordeste e centro-oeste; e os menores, na regio sudeste.11 Em estudo realizado em Teresina/PI sobre o perfil da mortalidade materna em maternidade pblica, as autoras ressaltam que, embora o Ministrio da Sade tenha investido em vrias reas de assistncia sade da mulher, poucas mudanas tm ocorrido no contexto social da sade feminina. Como resultado desse processo, observamos os altos coeficientes de mortalidade materna e a ineficincia na

qualidade dos servios de sade na rea de ateno sade da mulher. No entanto, destacamos que a morte materna deve ser encarada como fato possvel de intervenes dos profissionais de sade que lidam com mulheres, pois no mais admissvel que em pleno sculo XXI a contabilizao de tantos bitos relacionados reproduo humana.12 Nesse contexto, ressalta-se a importncia dos comits de mortalidade materna; especificamente no Brasil, a implantao dos comits estaduais de morte materna tem sido adotada como estratgia do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), delineada em 1984 pelo Ministrio da Sade. No entanto, foi a partir de 1987 que o desenvolvimento dos comits de fato aconteceu. No perodo de 1993 a 1996, em todos os estados brasileiros foram implantados os comits de morte materna, e, em 1994, foi instituda a Comisso Nacional de Morte Materna. Em 2005, os 27 comits j estavam implantados.11 No entanto, apesar desses avanos, o Brasil continua sendo um dos pases do mundo em subdesenvolvimento que possui as mais altas taxas de mortalidade materna, ocupando a 65 posio no ranking mundial de mortalidade materna.4
O aborto como causa de mortalidade materna

O aborto, conforme exposto anteriormente, considerado importante causa de mortalidade materna. Entretanto, sabemos que, com relao ao abortamento, o grande problema nas discusses das questes que envolvem a mortalidade materna est relacionado, principalmente, ao abortamento realizado em condies inseguras. No mundo, aproximadamente 15% dos casos de mortalidade materna so decorrentes de abortos inseguros, chegando a 50% em algumas reas, o que poderia ser prevenido por meio da ampliao do acesso das mulheres ao tratamento das complicaes decorrentes do aborto, assim como por procedimentos abortivos seguros e servios com foco no planejamento familiar.7 Destaca-se, ainda, que a maioria dos estudos com mulheres em situao de abortamento realizada em hospitais e que a grande maioria dos abortos provocados ocorre em comunidades de baixa renda. Em estudo realizado pelo Ministrio da Sade sobre mortalidade em mulheres com nfase na mortalidade materna, o abortamento foi responsvel por 11,4% do total das mortes maternas e por 17% das causas obsttricas diretas nas capitais brasileiras, sendo que uma parcela significativa desses casos correspondeu ao aborto provocado.13 No que diz respeito s complicaes, importante ressaltar que as complicaes fsicas do aborto podem estar presentes em decorrncia do prprio processo de abortamento ou pelos procedimentos realizados para tratamentos. Essas complicaes podem ser classificadas em grandes hemorragias, perfuraes uterinas decorrentes de sondas ou cnulas, ulceraes do colo ou vagina por uso de comprimidos, infeces, esterilidade secundria a salpingite, salpingite crnica, algias plvicas,
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transtornos menstruais e complicaes obsttricas, tais como insero anormal da placenta, abortamentos habituais, partos prematuros, dentre outras.14 Com relao ao tratamento para as formas clnicas do aborto, o Ministrio da Sade estabelece classificao e conduta conforme o tipo de abortamento e de acordo com os sintomas apresentados pelas mulheres, tais como uso de medicamentos, aspirao manual intrauterina nos casos de abortamento at 12 semanas, dilatao do canal cervical, curetagem uterina, dentre outros.3 Em estudo realizado sobre mortalidade materna em Recife, nos anos de 1992 e 1993, foi possvel constatar que as complicaes do aborto representaram quase 12% das mortes, sendo todos esses bitos decorrentes da interrupo voluntria da gestao. Para os autores, esse dado mostra uma falha nos servios de sade com relao ao planejamento familiar. O estudo ressalta que a proibio da venda e a dificuldade da obteno para promover a interrupo de uma gravidez provavelmente esto relacionadas ao reaparecimento de casos de abortamento complicado.15 Em um outro estudo sobre as mortes por aborto no municpio de So Paulo ocorridas nos anos de 1997 e 1998, foi possvel identificar a ocorrncia de 21 bitos de mulheres por aborto em um conjunto de 260 bitos maternos. Os dados mostram que essas mulheres eram jovens, solteiras, residentes na periferia de So Paulo, a maioria trabalhadora e com baixa escolaridade. A autora menciona que a trajetria que culminou com o bito foi marcada pela carncia de informaes e por atendimentos em servios de sade no resolutivos.6 Os resultados de uma pesquisa recente sobre a epidemiologia do aborto inseguro realizada em uma comunidade favelar em So Paulo mostraram que, em uma populao de 375 mulheres, houve 144 abortos, com uma mdia de 1,55 aborto por mulher. O aborto provocado (82 casos) e o espontneo (62 casos) mostraram-se inseguros, pois em mais de 93% dos casos os abortos foram sofridos ou provocados nas casas das prprias mulheres, em locais sem condies de higiene, sem assepsia e sem nenhum tipo de acompanhamento, e, quando provocados, o foram pelas prprias mulheres ou por pessoas sem a mnima capacitao. Um total de 94,12% das mulheres que provocaram o aborto e 83,3% das que sofreram um aborto espontneo referiram complicaes ps-aborto e 82,7% do total delas mencionaram internao referente ao abortamento. Para as autoras, as complicaes decorrentes do ps-aborto ou da morbidade relacionada ao aborto refletem na sade propriamente dita da mulher, na possibilidade de atendimento pelos servios de sade, na sobrecarga hospitalar e nos custos das internaes.4 A preveno da morbimortalidade materna relacionada ao aborto depende da existncia de servios de sade estruturados nos diversos nveis de assistncia para garantir atendimento s mulheres.
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Na tentativa de buscar caminhos e solues para reduzir o problema da mortalidade materna, algumas estratgias tm merecido destaque: adequado sistema de registro de nascimentos e mortes, implantao de comits de mortalidade materna, incentivo ao planejamento familiar, qualidade na ateno pr-natal, capacitao profissional, incremento tecnolgico, treinamento de par teiras tradicionais e institucionalizao do parto. Nesse contexto, o planejamento familiar, quando oferecido de forma contnua e prolongada, pode contribuir para a reduo do nmero de gestaes indesejadas e abortos ilegais e contribuir para a reduo da mortalidade materna.16 Alm do mais, no Brasil emerge uma necessidade cada vez maior de estudos sobre o abortamento inseguro, clandestino, principalmente em populaes de baixa renda, nas quais h um nmero maior de casos de aborto nas taxas de morbimortalidade materna e onde se faz mais necessrio trabalhar o planejamento familiar preventivo.4 preciso considerar que o aborto provocado uma realidade que atinge, com frequncia alarmante, a mulher brasileira e que, portanto, merece um tratamento mais srio do que aquele que tem recebido at agora em nossa sociedade.

CONSIDERAES FINAIS
Ao realizar um aborto, a mulher guarda sua dor em silncio ou, no mximo, compartilha com pessoas de sua intimidade; em geral, ela no encontra apoio nos servios de sade. Dar oportunidade para que a mulher fale sobre suas emoes no s ajuda, mas fornece subsdios para o planejamento dos cuidados necessrios e especficos. A perda mal resolvida pode se manifestar de diferentes formas nos comportamentos futuros,3 alm de contribuir para a manuteno do problema ou, quem sabe, agrav-lo. O tratamento humanizado pelos profissionais de sade imprescindvel, devendo ser demonstrado por meio do respeito opo pelo aborto, considerando o perodo de internao como oportunidade de escuta sobre os fatores psicossociais que envolvem essa deciso e para a promoo do conhecimento com base na troca de saberes e no de oposio.2 As reflexes feitas neste estudo propiciaram oportunidade mpar para fortalecer em ns, enfermeiros, a crena na necessidade de ampliarmos o olhar para o sujeito das nossas aes. Vale ressaltar que, durante nossa formao, aprendemos que as situaes da vida da pessoa lhe conferem um modo especial de vivenciar cada experincia. Os componentes socioculturais e econmicos podem determinar modos diferentes de cursar cada fase da vida. Por esse motivo acreditamos que devemos considerar esses fatores, bem como a subjetividade e as experincias de cada mulher, buscando, a partir da, apreender as suas necessidades. imprescindvel refletirmos sobre os significados atribudos pelas mulheres que vivenciam a situao de abortamento e interpretarmos os sinais e sintomas no apenas como algo

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orgnico. Essa atitude do profissional certamente pode tornar o cuidado mais abrangente, menos mecanicista e reducionista, resgatando a unidade humana por meio de uma prtica que aproxima o saber da sensibilidade, propiciando, assim, o reencontro da cincia com o humano. A qualidade da ateno implica um espao integrado e sinrgico de todos os nveis gestores para a oferta de servios que garantem: acolhimento, informao, aconselhamento, competncia profissional, tecnologia apropriada disponvel e relacionamento pessoal pontuado no respeito dignidade e aos direitos sexuais e reprodutivos. Com frequncia, no psabortamento, as mulheres precisam de uma equipe que compreenda suas necessidades, no somente fsicas, mas tambm sociais e psicolgicas.3,5 Atualmente as questes relacionadas sade da mulher continuam sendo tema de interesse nas discusses que envolvem grupos populacionais, pois muitas das condies de morbidade e mortalidade feminina ainda constituem os principais problemas

de sade pblica no mundo e principalmente no Brasil. Cabe destacar que a ateno sade da mulher envolve a compreenso de aspectos biolgicos, epidemiolgicos, sociais, culturais, ticos e antropolgicos articulados em um contexto de atuao de uma equipe multiprofissional. Vale acrescentar que, apesar dos grandes avanos, ainda necessrio discutir formas e caminhos para solucionar problemas acerca da morbidade feminina. A mortalidade materna considerada um indicador de qualidade da ateno sade, e seus elevados ndices em pases subdesenvolvidos como o Brasil retratam a necessidade urgente de melhorias nessa rea. A reduo da mortalidade materna requer, alm das questes aqui levantadas, uma emergente vontade poltica e educacional para investir nos servios de sade que prestam atendimento s mulheres. Caso contrrio, pouco se poder fazer para mudar os atuais ndices de mortalidade materna brasileiros e a assistncia sade da mulher no contexto do abortamento.

REFERNCIAS
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Recebido em 20/06/2008 Reapresentado em 19/10/2008 Aprovado em 28/01/2010

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