Sunteți pe pagina 1din 0

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr.

Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 1
ETAPA DE EXAMINARE, DIAGNOSTIC I ELABORARE A
PLANULUI DE TRATAMENT
Pentru orice specialitate medical, rezultatul interveniilor terapeutice este nemijlocit condiionat de modul n care se
desfoar etap iniial, de culegere i organizare a informaiilor medicale. n cazul medicinei dentare, numim aceast
prim etap examinarea, diagnosticul i stabilirea planului de tratament.
Dei n mod obinuit definim prin etap clinic o serie de proceduri diagnostice sau terapeutice realizate ntr-o
singur faz, examinarea, diagnosticul i stabilirea planului de tratament pot ocupa dou sau chiar mai multe edine
clinice, n funcie de complexitatea cazului, necesitatea coroborrii informaiilor clinice cu rezultatele examenelor
paraclinice, abordarea multi-disciplinar etc..
Cele trei componente se desfoar n succesiune, alctuind conceptual i practic o singur etap, pe care o putem
denumi pre-terapeutic. La sfritul acestei etape este necesar atingerea urmtoarelor obiective:
1. nregistrarea datelor personale i de contact ale pacientului, care s fac posibil indexarea informaiilor i
dispensarizarea ulterioar a cazului
2. nregistrarea motivului (motivelor) prezentrii
3. nregistrarea datelor anamnestice semnificative privind istoricul medical general i dentar al pacientului
4. documentarea status-ului iniial al pacientului, n toate aspectele sale semnificative; aceasta trebuie realizat:
o sistematic
o descriptiv, evitndu-se pe ct posibil interpretrile diagnostice
o persistent scris sau n format digital, n cadrul unor aplicaii de gestiune informatizat a datelor
clinice
o utiliznd, acolo unde este cazul, examene paraclinice pentru precizarea diagnosticului; cel mai frecvent
radiografiile i modelele diagnostice.
5. formularea unei liste diagnostice, avnd rolul de a sintetiza datele anterioare; sunt incluse aici categorii
diagnostice propriuzise (descrise ca atare n literatura de specialitate), dar i o serie de probleme semnificative
terapeutic, care nu au ns valoare diagnostic propriu zis; din aceast cauz sintagma list a problemelor
pacientului definete mai bine obiectivul propus; aceast list poate cuprinde, fr a avea pretenia de
exhaustivitate:
o categorii diagnostice propriuzise
diagnosticul de urgen
diagnosticul leziunilor esuturilor dure dentare
diagnosticul leziunilor pulpei dentare
diagnosticul afeciunilor parodoniului marginal
diagnosticul de edentaie
diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentar, articulaiile temporomandibulare, muchii
mobilizatori ai mandibulei)
diagnosticul anomaliilor dento-maxilare
diagnosticul leziunilor de la nivelul prilor moi buze, obraji, limb, planeul bucal, bolta
palatin, glandele salivare etc.
diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare
diagnosticul funcional (masticaie, fonetic) i estetic
diagnosticul evolutiv al afeciunilor constatate anterior, n absena interveniei terapeutice
o probleme fr valoare diagnostic propriuzis, dar semnificative terapeutic,:
factori psiho-comportamentali
factori socio-economici
factori de mediu
6. elaborarea, sub form scris, a unui plan de tratament care s se adreseze problemelor diagnostice din lista
anterioar; planul trebuie s precizeze explicit interveniile pe care medicul le consider obligatorii pentru
asigurarea succesului terapeutic precum i secvena n care vor fi realizate;
7. aprecierea costurilor estimative pe care le implic realizarea planului de tratament;
8. prezentarea, ctre pacient i ntr-o terminologie accesibil acestuia, a planului de tratament i a costurilor
implicate; este necesar acordul scris al pacientului cu privire la procedurile diagnostice, terapeutice i costurile
estimate; prezentarea planului de tratament trebuie s includ acolo unde acestea exist:
Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 2
o bolile, afeciunile, semnele patologice observate n cursul etapei de examinare i a consecinelor ne-
adresrii terapeutice a acestora
o investigaiile paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului i evaluarea post-terapeutic;
este semnificativ n acest sens necesitatea de realizarea unor radiografii repetate, uneori la acelai
dinte, pentru tratamente endodontice, verificarea adaptrii transversale proximale a coroanelor dentare
etc.
o variante terapeutice; una dintre caracteristicile tratamentului stomatologic n general i a restaurrilor
protetice, n special este aceea c de multe ori pot exista mai multe opiuni terapeutice acceptabile
pentru o situaie clinic dat; de ex., o bre edentat lateral poate fi protezat prin cteva tipuri de
puni dentare (metalo-ceramic clasic, colat, fr structur metalic), prin coroane agregate pe
implante endoosoase, protez parial mobilizabil sau n unele cazuri, protezarea poate fi
temporizat
o riscurile i complicaiile cunoscute pentru interveniile preconizate;
o regimul de dispensarzare / ngrijiri post-terapeutice pe care l presupune soluia de tratament
propus. Aceste elemente reprezint baza acordului informat al pacientului cu privire la tratamentul
stomatologic.
n cazul n care, din diverse motive, pacientul nu accept planul propus medicul are dreptul de a refuza
tratamentul, cu excepia interveniilor de urgen.
Complexitatea problemelor, particularitile fiecrui caz clinic i dorina pacientului sau a medicului de a trece rapid
la intervenie terapeutic direct, determin de multe ori o abordare superficial a etapei de examinare, diagnostic i
elaborare a planului de tratament, cu consecine imprevizibile asupra desfurrii i rezultatului interveniilor
terapeutice.
Pe de alt parte, chiar atunci cnd etapa pre-terapeutic este abordat riguros, condiiile clinice obinuite i
pregtirea medicului dentist generalist nu permit analiza diagnostic detaliat a tuturor aspectelor legate de patologia
ADM. Anomaliile dento-maxilare, patologia oral i maxilo-facial, unele forme de boli parodontale, tulburrile cranio-
mandibulare sau chiar edentaia total, impun o abordare diagnostic i terapeutic distinct, specializat; acesta este
motivul pentru care tratatele de specialitate prezint versiuni diferite ale protocolului dup care decurge etapa de
examinare n ortodonie, chirurgie oral i maxilo-facial, patologia oral, parodontologie sau pentru tulburrile cranio-
mandibulare.
n acelai context trebuie s observm c determinarea descris prin relaia examinare diagnostic plan de
tratament intervenie terapeutic nu este liniar, unidirecional i n totalitate previzibil (Figura 1); n cazurile cu
patologie complex, asociat, intervenia terapeutic impune detalierea sau reorientarea examinrii, modificarea
planului de tratament etc., transformnd relaia de mai sus n iteraii succesive al cror scop este primordial rezolvarea
fiabil a problemelor medicale dentare aa cum sunt ele percepute de pacient i n mai mic msur ncadrarea ntr-un
standard morfo-funcional al medicului dentist, orict de documentat referenial ar fi acesta.

Figura 1: Schema iterativ a dosarului medical
n ansamblu, datele culese n faza de examinare, lista diagnostic, planul de tratament i nregistrarea procedurilor
terapeutice realizate alctuiesc dosarul medical al pacientului (Figura 1).
Modalitatea prin care se completeaz dosarul medical nu este standardizat, iar variantele concrete prin care se
realizeaz aceasta sunt numeroase, de la simple fie tiprite pe o coal de format A5 pn la aplicaii informatice
complexe care gestioneaz informaiile clinice, financiare, programarea i dispensarizarea pacienilor pentru mai multe
posturi de lucru (cabinete) aflate n locaii diferite. Se pot desprinde totui o serie de principii generale:
Datele cuprinse n dosarul (fia) medical(), sunt confideniale, se nregistreaz i se pstreaz n scopul de
a asigura binele pacientului
nregistrrile trebuie s se fac ntr-o form permanent, actualizat, lizibil i comprehensibil
Fiecrui pacient i se ntocmete o fi medical (dosar), care trebuie s cuprind:
o Obiectivele stabilite pentru etapa pre-terapeutic, enunate anterior
o nregistrarea procedurilor terapeutice i eventual a complicaiilor secundare
o Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile terapeutice
Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 3
o Numele i dozele medicamentelor administrate sau prescrise
Pstrarea dosarului medical trebuie s se fac minimum 5 ani dup ultima examinare / prescripie / edin
de tratament. n cazul minorilor, fiele se pstreaz cel puin un an dup atingerea majoratului, sau 5 ani
optndu-se pentru intervalul cel mai lung. n cazul fielor electronice este recomandabil utilizarea unor
copii pe hrtie sau nregistrarea pe suport indelebil a datelor.
Corecturile fielor medicale se realizeaz sub semntur
La cerere, medicul are obligaia de a oferi pacientului sau noului medic curant o COPIE dup dosarul
medical al pacientului
n cele ce urmeaz vom prezenta o versiune a etapei de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament
adaptat necesitilor practicii uzuale, n care patologia principal este reprezentat de leziuni odontale i bree edentate.
De asemenea propunem o variant flexibil (modular) de dosar medical, alctuit din fie distincte, dintre care o parte
va fi completat pentru fiecare pacient iar o alt parte va fi rezervat situaiilor atipice sau a celor n care patologia
dominant impune diagnostic specializat. Pentru formularele marcate prin caractere aldine (bold) prezentm mai jos
cte un model:
Fiele de uz general sunt reprezentate de:
o Formularul de nregistrare
o Formularul anamnestic
o Formularul de examinare clinic
o Formularul pentru diagnostic i planul de tratament
o Formularul de consimmnt
o Fia de nregistrare a progresului terapeutic
o Fia de dispensarizare
o Fia de comunicare cu laboratorul de tehnic dentar
Fiele specializate
o Fia parodontal
o Fia pediatric ortodontic
o Fia de examinare reconstrucie ocluzal
o Fia de examinare pentru tulburri mandibulo-craniene / algii faciale
o Formularul pentru proteze pariale mobilizabile
o Formularul diagnostic pentru edentaia total
o Fia pentru intervenii de urgen (pacieni ocazionali)
o Fia pentru planul financiar
Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament este prezentat n schema
de mai jos (Figura 2). Este evident c n raport cu situaia clinic i cu momentul terapeutic specific fiecrui caz (de ex.
n cazul interveniilor de urgen), schema prezentat poate suferi modificri.
Oricare ar fi situaia, subliniem necesitatea unei comunicri reale medic pacient i obinerea, pentru toate
interveniile terapeutice, a acordului informat (bazat pe nelegerea real a problemelor clinice) din partea pacientului.

Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 4

Figura 2: Algoritmul etapei de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament
Din raiuni didactice vom separa prezentarea celor trei componente ale etapei pre-terapeutice: examinarea,
diagnosticul i elaborarea planului de tratament.
Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 5
EXAMINAREA PACIENTULUI
Obiectivele primei faze, de examinare, n cadrul etapei de examinare, diagnostic i stabilire a planului de tratament
sunt:
1. nregistrarea datelor personale i de contact ale pacientului
2. nregistrarea datelor anamnestice privind:
a. istoricul medical general
b. istoricul medical dentar
3. documentarea status-ului iniial al pacientului
Fiecare medic dentist trebuie s i nsueasc i s utilizeze un protocol strict de examinare, acordnd acestei etape
importana cuvenit. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi adaptat preferinelor individuale dar rigurozitatea
rmne elementul esenial.
Estimm, n acest sens, c durata examinrii iniiale trebuie s fie n mod obinuit, de 30-60 de minute.
Literatura medical descrie dou modele (strategii) de examinare a pacientului
1. Modelul chirurgical, centrat n primul rnd pe examinare clinic direct i apoi pe explorri paraclinice, n
care leziunile (afeciunile) sunt aparente, de obicei izolate, iar intervenia terapeutic este prioritar, de ex.
urgenele stomatologice.
2. Modelul medical, centrat primordial anamnestic i apoi pe examinare clinic direct, n care problemele
medicale asociate diagnosticului principal sunt prioritare, iar obiectivul terapeutic l reprezint controlul
acestor probleme n corelaie cu factorii de mediu n care apar, de ex. tulburrile mandibulo-craniene.
Anamneza
Examenul Clinic
Examene
Paraclinice
Model Medical
Model Chirurgical
15
60
25
60
25
15
MODELE DE EXAMINARE MEDICAL

Figura 3
DATELE PERSONALE
Informaiile din aceast categorie pot fi completate chiar de ctre pacient, n sala de ateptare, folosind n acest scop
formulare tipizate. n cazul copiilor ori persoanelor cu disabiliti se poate solicita sprijinul nsoitorului sau al
personalului medical.
O parte din date sunt strict necesare; cealalt parte o reprezint informaii facultative, care ajut medicul s
stabileasc o mai bun comunicare cu pacientul. Cele din prima categorie vor fi marcate mai jos prin asterisc (*).
(*) numele i prenumele, iar n cazul minorilor i numele printelui sau tutorelui legal;
(*) data naterii;
(*) adresa;
(*) numerele de telefon (acas, serviciu, telefon mobil) precum i intervalul orar n care pacientul poate fi
contactat telefonic;
(*) datele din documentul de identitate;
(*) persoana ce poate fi contactat n caz de urgen: nume, relaia/gradul de rudenie, adresa, numrul de
telefon;
Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 6
starea civil: necstorit(), cstorit(), divorat(), vduv(), separat();
statutul profesional: patron, liber profesionist, angajat, pensionar, student/elev, omer etc.;
locul de munc i programul de lucru;
nivelul de instruire (de ex. ultima coal absolvit).
n afara celor de mai sus, este util ca n aceast etap s se rein i date privitoare la:
persoana (fizic sau juridic) responsabil de obligaiile financiare (dac este alta dect pacientul);
membrii de familie care se mai trateaz n cabinet/clinic;
persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.
Modelul unui formular pe care se nregistreaz datele personale este prezentat n figura de mai jos.

Figura 4 Formularul de nregistrare include, din raiuni de ergonomie, o rubric legat de motivele prezentrii
ANAMNEZA
Informaiile din aceast categorie pot fi culese direct de ctre medic sau se pot regsi pe un chestionar anamnestic ce
va fi completat de pacient i detaliat ulterior, n aspectele sale semnificative, prin dialog direct medicpacient. Utilizarea
chestionarelor anamnestice prezint cteva avantaje, legate de:
sistematizarea datelor
evitarea omisiunilor ce pot aprea prin dialog direct medic-pacient, caracteristic deosebit de folositoare
pentru medicii nceptori dar i pentru cei cu practic aglomerat
economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de ctre pacient, n sala de
ateptare,
dar i o serie de neajunsuri reprezentate de:
riscul ca pacientul s nu neleag formulrile din chestionar
aspectul birocratic pe care l capt relaia medic-pacient
utilizarea unor tipizate suplimentare
n consecin, considerm c utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabil, dar numai n asociere cu
dialogul direct medic-pacient.
ISTORICUL MEDICAL GENERAL
Se reine prezena patologiei generale cu rsunet asupra evoluiei i tratamentului afeciunilor aparatului dento-
maxilar. Afeciunile generale pot influena interveniile stomatologice n cteva direcii:
1. modific planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic se alege un numr mai mare de dini stlpi
pentru o protez parial fix)
2. modific intervenia terapeutic (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice naintea unei extracii dentare
la pacienii cu endocardit bacterian)
Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 7
3. modific patologia stomatologic, n sensul apariiei sindromului bucal din unele afeciuni generale (de
ex. eroziunile dentare din hernia hiatal)
4. cresc riscul contaminrii personalului medical sau al contaminrii ncruciate (de ex. hepatita tip B,
SIDA, sifilis, tuberculoza pulmonar, etc.)
Lista afeciunilor generale cuprinse ntr-una sau mai multe categorii din cele enunate anterior este foarte lung,
motiv pentru care nici chestionarele anamnestice i cu att mai puin dialogul direct nu o pot epuiza ntr-un interval de
timp rezonabil. Din aceast cauz vor fi formulate ntrebri legate de afeciunile sau strile generale a cror interferen
cu tratamentul stomatologic este direct i major. O astfel de enumerare poate cuprinde:
febra reumatismal sau boala cardiac reumatismal;
murmure cardiace sau prolaps de valv mitral;
alte afeciuni cardiace / infarct miocardic;
proteze valvulare cardiace;
tulburri de ritm cardiac;
pacemaker (stimulator cardiac);
tensiunea arterial crescut;
angina pectoral;
accidentele vasculare cerebrale;
articulaiile artificiale;
hepatite / alte afeciuni hepatice;
tuberculoza / tusea persistent;
ulcerul / gastrit / hernia hiatal;
tulburri ale glandei tiroide / alte afeciuni endocrine
boli renale;
diabet;
astm;
infecia HIV / SIDA / alte afeciuni care scad imunitatea;
tumori maligne;
afeciuni psihice;
lipotimii de cauz neprecizat;
epilepsie / convulsii;
anemie;
sngerri exagerate sau prelungite care s necesite tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate ca
atare;
reacii alergice medicamentoase, alimentare, etc..
Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde este cazul cuprinznd:
numele comercial i/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate;
doza, frecvena i motivele administrrii.
Este necesar s se noteze n fi dac pacientul a suferit intervenii chirurgicale i/sau internri n spital,
motivul/motivele pentru care acestea au fost fcute.
Se rein datele de contact ale medicului de medicin general care are pacientul sub ngrijire curent, frecvena
examenelor medicale generale i data ultimului control.
Acolo unde este cazul, se noteaz de asemenea dac pacienta este gravid/luz sau prezint probleme ginecologice.
Se mai noteaz dac pacientul este fumtor, consumator de alcool sau droguri i n caz afirmativ tipul i cantitatea
consumat.
Veridicitatea datelor de nregistrare precum i a celor privitoare la istoricul medical va fi certificat prin semntur
de ctre pacient. Cu aceast ocazie pacientul trebuie prevenit i asupra necesitii de a comunica eventualele modificri
ale datelor iniiale.
Pentru a evita confuziile i limitrile pe care le prezint chestionarele anamnestice, este recomandabil ca acestea s
se ncheie cu dou ntrebri de compensare:
Exist ceva legat de trecutul dumneavoastr medical care nu a fost cuprins de ntrebrile anterioare i pe
care ai dori s ni-l comunicai?
Exist ntrebri, dintre cele anterioare, pe care nu le-ai neles?
n cazul n care se utilizeaz chestionare anamnestice medicul trebuie s fac, pe baza acestora i a dialogului direct
cu pacientul, un sumar al status-ului medical care s evalueze:
gradul de risc medical al interveniei terapeutice stomatologice,
urgena tratamentului stomatologic precum i
necesitatea consultaiei medicale de specialitate
Un model de chestionar anamnestic este prezentat mai jos (Figura 5)
Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 8
Folosind n acest scop ntreg timpul n care se gsete n contact cu pacientul, medicul trebuie s urmreasc i
elemente clinice de interes general, neidentificate prin anamnez, dar care pot influena diagnosticul i abordarea
terapeutic a cazului. Examenul clinic atent l poate face pe medicul dentist s identifice simptome ale unor afeciuni
necunoscute ca atare de pacient i chiar s ndrume pacientul spre un examen de specialitate n sensul elementelor
clinice observate. De exemplu observarea aspectului i motilitii minilor, a mersului i posturii generale, pot oferi
informaii referitoare la o eventual suferin reumatic general care ar putea avea repercusiuni asupra evoluiei
simptomatologiei A.T.M. i a muchilor mobilizatori ai mandibulei, prezena motilitii involuntare poate sugera
afeciuni neurologice ori psihice etc.
Referitor la starea general de sntate a pacienilor care solicit tratament stomatologic, pot fi desprinse cteva
concluzii:
1. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamneza i a preveni, n acest fel,
omisiunile.
2. Cu toate precauiile, medicul stomatolog se gsete pe un teren minat datorit:
a. lipsei mijloacelor i a
b. timpului scurt alocat investigaiilor clinice generale
3. Subiecii care depesc vrsta de 55 de ani prezint, n proporie de peste 50%
c. hipertensiune arterial,
d. diabet tip II sau
e. diferite afeciuni cardiace
Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacienii care depesc vrsta de 50 de
ani i la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie s se asigure c aceste controale au fost
realizate i n caz contrar s solicite sprijinul medicului de medicin general.
Pentru nelegerea aprofundat a corelaiilor care se stabilesc ntre patologia general i tratamentul
stomatologic, recomandm parcurgerea unor texte de referin.
ISTORICUL MEDICAL DENTAR
Aceast etap presupune n primul rnd identificarea motivului/motivelor prezentrii; este recomandabil ca acestea
s fie marcate (scrise) chiar de ctre pacient i apoi detaliate prin dialog. n mod obinuit, motivele prezentrii se
ncadreaz ntr-una din urmtoarele categorii:
disconfort durere, caz n care anamneza trebuie s precizeze caracteristicile: factor(i) declanator(i),
agravani, atenuani, localizare, durat, caracter, simptome asociate;
disfuncie (masticatorie sau fonetic);
aspect estetic necorespunztor;
existena unor modificri morfologice (de ex. fistule, ulceraii, tumefacii etc.);
probleme sociale legate de senzaii de gust sau miros neplcut;
control periodic
De multe ori motivul prezentrii reflect numai o parte redus a patologiei existente. n asemenea situaii planul de
tratament poate cuprinde intervenii complexe, ndelungate i costisitoare pentru probleme pe care pacientul le
consider a fi relativ uor de rezolvat. Este necesar ca n astfel de cazuri planul de tratament:
s fie detaliat documentat i complet, ns centrat pe acuzele principale;
s fie elaborat la un nivel de nelegere adecvat pacientului n cauz
n afara motivelor prezentrii, istoricul medical dentar trebuie s mai cuprind:
dac au aprut tulburri asociate cu tratamente stomatologice anterioare;
care a fost frecvena controalelor stomatologice precum i data la care a fost fcut ultimul asemenea control.
n cazul n care se utilizeaz i un chestionar privitor la problemele stomatologice curente, acesta trebuie s
formuleze ntrebri cu privire la:
durerea / sensibilitatea spontan a unor dini;
sensibilitatea dinilor la masticaie, variaii de temperatur sau aciditate;
inconsistena poziiei de intercuspidare maxim;
caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul prilor moi;
prezena gingivoragiei spontane sau la periaj;
senzaia de uscciune / arsur la nivelul gurii;
perceperea unor obstacole dentare n cursul micrilor mandibulare.
Datele din aceast categorie se completeaz cu informaii legate de:
istoricul PARODONTAL
o mijloacele i tehnica prin care pacientul i realizeaz igiena buco-dentar;
o frecvena i tipul edinelor de profilaxie anterioare;
o intervenii chirurgicale parodontale n antecedente;
istoricul RESTAURRILOR PRIN OBTURAII tip i longevitate;
istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE poate fi adesea confirmat numai cu ajutorul radiografiilor;
radiografiile vechi sunt utile, n aceste cazuri, pentru a aprecia evoluia n timp a parodoniului apical i
marginal;
istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:
Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 9
o analiza i corectarea ocluzal trebuie s reprezinte o etap obligatorie dup tratamentul ortodontic;
o uneori deplasarea ortodontic a dinilor se nsoete de resorbii radiculare i de modificarea
implantrii (raportul coroan clinic / rdcin), ceea ce poate modifica semnificativ planul de
tratament;
istoricul PROTEZRILOR FIXE SAU MOBILIZABILE, legat de percepia pacientului asupra calitilor i
defectelor acestora; este util totodat examinarea protezelor vechi, n cazul n care pacientul le pstreaz;
istoricul INTERVENIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-FACIALE;
prezena RADIOGRAFIILOR VECHI;
istoricul TULBURRILOR CRANIO-MANDIBULARE; n acest scop se utilizeaz, de obicei, chestionare
(screening anamnestic) care urmresc identificarea simptomelor TCM precum i a tratamentelor asociate.
Exist numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv comun evidenierea principalelor simptome
prezente n cadrul tulburrilor cranio-mandibulare; diferenele in de gradul de complexitate al chestionarului i de
modul de formulare al ntrebrilor referitoare la:
dureri la masticaie neasociate unor leziuni odontale aparente;
limitri sau blocri ale micrilor mandibulare;
clic-uri, cracmente sau alte zgomote articulare;
sensibilitate, dureri sau claudicaii musculare;
dureri n zona maxilarelor, auricular, ocular, faringian, facial, cervical, a umerilor sau spatelui;
cefalee;
tulburri senzoriale, de vedere, tinitus, vertij;
congestie otic sau sinuzal;
fatigabilitate general.
Un exemplu de chestionar anamnestic de tip screening legat de tulburrile cranio-mandibulare este cel propus de
McNeill:
1. Simiti o senzaie de oboseal a maxilarelor dup mas?
2. Simii dureri la masticaie sau n timpul cscatului?
3. Simii dureri atunci cnd deschidei larg gura?
4. Simii zgomote n articulaia temporo-mandibular?
5. Avei dureri de cap frecvente?
6. Avei dureri n zona urechilor sau n jurul ei?
7. Avei dureri n zona feei, gtului sau n zona tmplelor?
8. Scrnii din dini sau obinuii s stai cu maxilarele ncletate?
Dac la cel puin dou dintre ntrebri rspunsul este afirmativ, este necesar investigarea suplimentar pentru
evidenierea TCM (Figura 5).

Figura 5 Chestionar anamnestic medical general i dentar
EXAMENUL CLINIC STOMATOLOGIC (LOCO-REGIONAL)
Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 10
Obiectivul acestei faze a etapei de examinare, diagnostic i stabilire a planului de tratament l reprezint
documentarea status-ului iniial al pacientului sau, dup caz, actualizarea acestuia (de ex. n cazul pacienilor care au
ntrerupt tratamentul ori nu s-au prezentat la edinele de dispensarizare pentru perioade mai ndelungate de timp).
Documentarea riguroas, detaliat, a status-ului iniial al pacientului, dei este consumatoare de timp, aduce
numeroase avantaje pentru:
elaborarea unui diagnostic corect;
conceperea unui plan de tratament adecvat;
aprecierea obiectiv a evoluiei post-terapeutice;
aspectele administrative, tiinifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice;
Este de remarcat de asemenea c n cadrul acestei etape, din raiuni de ergonomie, se vor nregistra numai
observaiile patologice i/sau acelea cu semnificaie clinic pentru situaia concret a fiecrui pacient.
Este util ca la prima edin de tratament, naintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, s se msoare i
noteze n fia clinic principalii parametri vitali:
frecvena respiraiilor;
pulsul;
temperatura;
tensiunea arterial;
Categoria Sistolic Diastolic Control Medical
Normal < 120 <80 la 2 ani
Normal ridicat 120 139 80 89 anual
HTA uoar 140 159 90 99 confirmat la
urmtoarea edin de
tratament
HTA moderat 160 179 100 109 control medical de
specialitate
HTA sever 180 210 110 120 control medical de
specialitate IMEDIAT

Tabelul 1 Recomandri privind valorile TA la pacienii aflai n tratament stomatologic (Joint National Comitee on Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2004)
Desfurarea examenului clinic stomatologic n bune condiii presupune i o serie de operaii preliminare:
1. pregtirea unitului dentar, care include:
o asigurarea cureniei unitului, n ansamblu
o dezinfecia sau aplicarea huselor de unic folosin pe suprafeele unitului care intr n contact cu
tegumentele pacientului (tetier, cotiere)
2. pregtirea formularelor i a unei tehnici de nregistrare a datelor care s previn contaminarea minilor
operatorului sau a instrumentarului de examinare
3. pregtirea pacientului (fixarea tetierei, a poziiei fotoliului dentar, fixarea bavetei i reglarea lmpii unitului)
4. pregtirea instrumentarului pentru examinare
5. pregtirea operatorului (splarea minilor, aplicarea mtii, ochelarilor de protecie i a mnuilor de
examinare, dezinfecia minilor)
EXAMENUL EXTRAORAL
presupune nregistrarea
1
observaiilor cu semnificaie clinic privitoare la:
aspectul general al capului i gtului;
caracterul mimicii;
simetria facial;
proporionalitatea etajelor feei;
profil, treapta labial;
ochi;
tegumente (aspect, culoare, leziuni);
reliefuri osoase;
puncte de emergen trigeminale;
puncte sinuzale;
glandele parotide;
ganglioni limfatici;
volumul i tonusul muscular;

1
prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecie palpare percuie i auscultaie
Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 11
fanta labiala (mrime, aspect in repaus, roul buzelor, leziuni).
tipul respiraiei (nazal sau oral);
A.T.M.;
muchii implicai n mobilizarea mandibulei;
Spre deosebire de cele dou articulaii temporo-mandibulare, a cror examinare este obligatorie, examinarea
musculaturii mobilizatoare a mandibulei, dei recomandabil, nu reprezint un element standard al protocolului de
examen clinic stomatologic iniial; este ns indicat n toate cazurile n care se evideniaz semne sau simptome ale
unor tulburri cranio-mandibulare. O bun valoare diagnostic o are i examinarea micrilor de deschidere-nchidere a
gurii.
Amplitudinea, direcia i semnele / simptomele asociate micrilor de coborre ridicare ale mandibulei (zgomote,
sensibilitate, durere) ofer informaii preioase cu privire la integritatea morfologic i funcional a A.T.M. i
muchilor mobilizatori ai mandibulei, n ansamblu.
n concluzie, n cursul acestei faze clinice este
obligatorie
o examinarea A.T.M.,
o corelat cu micrile de coborre ridicare ale mandibulei
o examinarea muchilor maseteri i temporali
facultativ
o examinarea distinct a celorlali muchilor mobilizatori ai mandibulei,
o examinarea muchilor implicai n postura capului i gtului, precum i
o examinarea micrilor capului i gtului
EXAMENUL CLINIC AL A.T.M.
INSPECIA
Se vor observa, prin inspecie:
asimetrii
o de relief
o de motilitate
cicatrice
o post traumatice
o post chirurgicale
AUSCULTAIA
nregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un stetoscop, ns auscultaia simpl asociat
cu palparea, pot n mod obinuit s precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitaie) i momentul cinetic
(gradul de separaie intermaxilar) n care acesta intervine.
Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. poate fi reprezentat de:
modificri funcionale
o nesincronizarea ntre deplasrile condilului i cele ale discului articular corespunztor
o hipermotilitate mandibular
modificri morfologice:
o fenomene de osteoartroz, asociate de obicei cu crepitaiile
o osteofite la nivelul suprafeelor articulare
o modificri de structur ale meniscului articular, asociate de obicei cu cracmente, att la
deschiderea ct i la nchiderea gurii (reciproce)
PALPAREA
Palparea reprezint cea mai semnificativ modalitate de examinare clinic a A.T.M..
Se palpeaz bilateral polul lateral (preauricular) i cel postero-lateral (n conductele auditive externe) al celor doi
condili, obinndu-se astfel informaii (evaluate comparativ stnga - dreapta) referitoare la:
modificrile morfologice ale celor doi condili mandibulari,
sensibilitatea regiunii articulare i la
modalitatea prin care se realizeaz micrile la acest nivel
o simetric - asimetric (dei simetria perfect nu se realizeaz nici fiziologic)
o continuu - sacadat
o lin - cu crepitaii / cracmente
Unii autori propun ca palparea s se fac la nivelul unghiului mandibular (gonion), unde planul tegumentar este mult
mai subire dect n zona (pre)auricular pentru evidenierea mai bun a zgomotelor (n fapt se percep vibraiile) la
nivelul A.T.M..
EXAMENUL MUCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
Se poate spune c examenul musculaturii ncepe nc din momentul anamnezei: nsi durerea care aduce uneori
pacientul la medic poate fi semnul unei suferine musculare.
INSPECIA
Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 12
Dup cum s-a artat, la inspecie, se poate observa limitarea sau traseul modificat al unei micri, semne care sunt
puse n legtura cu spasme musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale micrilor mandibulare. Tot prin
inspecie se pot evidenia:
hipertrofia maseterin unilateral, cum se ntmpl la subiecii cu masticaie unilateral;
hipertrofia maseterin bilateral, care poate orienta diagnosticul spre o form de bruxism;
contracia maseterilor, de ctre pacient, n timpul conversaiei (de ex. atunci cnd se completeaz datele
anamnestice) sugereaz existena unei parafuncii ocluzale;
PALPAREA
Cea mai util metod de examinare o reprezint ns palparea. Prin palpare se evalueaz comparativ stnga - dreapta
volumul, consistena i sensibilitatea muscular:
MUCHII TEMPORALI
originea se palpeaz dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor temporale de pe cele dou oase
parietale, apoi la nivelul liniilor temporale de pe osul frontal, pn la nivelul apofizelor frontale ale oaselor
malare, la 2 cm n afara i deasupra unghiului extern al ochiului, prin uoare micri circulare efectuate cu pulpa
degetului. Zonele sensibile la palpare se gsesc de obicei n partea anterioar a muchiului;
inseria (tendonul conjunct al temporalului) se palpeaz intraoral, cu indexul urcnd din spaiul retromolar, de-
a lungul marginii anterioare (creasta temporal) a apofizei coronoide.
MUCHII MASETERI
poriunea superficial se poate palpa extraoral, dar metoda optim este aceea prin care marginea anterioar a
muchiului se penseaz ntre index i police, cu unul din degete plasat intraoral, cellalt rmnnd aplicat pe
tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreapt indexul se introduce intraoral, n timp ce pentru muchiul
maseter stng, policele este plasat intraoral (n condiiile n care operatorul este aezat n mod obinuit, n partea
dreapt a pacientului). Pentru a evidenia mai bine marginea anterioar a muchiului, pacientul este invitat s
strng dinii. Zonele sensibile sunt adesea situate n partea antero superioar, n apropierea arcadei zigomatice.
partea profund a muchiului se palpeaz strict extraoral, imediat inferior fa de arcada zigomatic. Dac se
constat sensibilitate la palparea acestei zone este greu s se afirme n ce msur originea durerii este muscular
ori articular, deoarece la majoritatea subiecilor, muchii maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..
EXAMENUL INDIRECT AL A.T.M. I MUCHILOR MOBILIZATORI AI
MANDIBULEI
Examenul micrilor de deschidere, nchidere, lateralitate, propulsie i retropulsie permite o apreciere global a
factorilor implicai n motilitatea mandibular i prin urmare, a modului n care A.T.M. particip la aceste deplasri.
Elementele care se urmresc n cursul acestor micri sunt reprezentate de:
direcia dup care se realizeaz micarea
asocierea dintre zgomotele articulare i direcia micrilor mandibulare
capacitatea de deplasare activ ori pasiv (asistat, condus de operator)
diferenierile ce se stabilesc ntre excursiile celor doi condili
Trebuie menionat aici c traseul micrilor mandibulare fr contacte dento-dentare este influenat de o sum de
factori:
cele dou A.T.M.
muchii cu implicare direct n mobilizarea mandibulei
muchii cervicali i dorsali cu rol n stabilirea posturii gtului i trunchiului
sistemul nervos central i periferic prin intermediul cruia se realizeaz coordonarea muscular
EXAMENUL INTRAORAL
vizeaz, naintea examinrii individuale a dinilor i parodoniului:
inspecia i/sau palparea prilor moi intraorale
aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare
evaluarea gradului de inflamaie parodontal i igien oral
1. La nivelul prilor moi intraorale se examineaz:
Mucoasa labio-jugal
Planeul bucal
Limba
Bolta palatin
Vlul palatin
Orofaringele i amigdalele palatine
Gingia care acoper procesele alveolare
Crestele edentate
Glandele salivare submandibulare i accesorii
n cazul existenei unor modificri patologice la nivelul prilor moi intraorale trebuie s se evalueze direct sau prin
consult medical de specialitate:
Note de curs Protetic Dentar Fix i Ocluzologie Dr. Alexandru Petre
Examinarea, Diagnosticul i Planul de Tratament Anul 4 Semestrul 2 2006-2007 Dr. Alexandru Petre 13
Originea leziunilor/modificrilor observate: inflamatorie, tumoral, odontogen, legat de afeciuni
sistemice ori factori ereditari sau de dezvoltare pre- i post-natal etc.
Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificrilor observate
Prognosticul privind evoluia leziunilor prezente. Experiena clinic demonstreaz, din nefericire, c
dei interveniile terapeutice n medicina dentar se realizeaz ntr-un spaiu restrns, sunt numeroase situaiile
n care leziuni grave ale prilor moi (maligne sau cu potenial de malignizare) trec neobservate n timpul
tratamentului dento-parodontal; este necesar, prin urmare, s se acorde ntreaga atenie identificrii leziunilor
de la nivelul prilor moi intraorale att n faza examinrii iniiale ct i ulterior, la examinrile periodice
(dispensarizare).
2. Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmresc n aceast etap sunt:
Forma arcadelor, n ansamblu
Forma (convexitile, gradul de cuspidare) i mrimea dinilor naturali
Existena unor anomalii de structur (distrofii, displazii ale esuturilor dure dentare)
Existena unor incongruene dento-alveolare
3. Gradul de inflamaie parodontal i igien oral se urmrete prin:
Evidenierea prin inspecie a tumefaciei i modificrilor de culoare ale parodoniului marginal; se pot
observa astfel diverse grade de inflamaie parodontal (absent, uoar, moderat, sever), precum i
localizarea acesteia (izolat, sectorial, generalizat)
Identificarea i marcarea n fi a zonelor n care apare gingivoragia la palpare netraumatic la nivelul
papilelor interdentare
Evidenierea cu ajutorul unor substane revelatoare i marcarea n fi a suprafeelor dentare acoperite
de plac microbian; n acest mod se poate calcula periodic (la prezentarea pacientului i n edinele ulterioare
de dispensarizare) indexul de plac dentar microbian care reprezint o modalitate de obiectivare a eficienei
mijloacelor de ntreinere a igienei orale
Evidenierea prin inspecie i palpare cu sonda a depozitelor de tartru
Corelarea datelor obinute n aceast etap cu informaiile anamnestice legate de practicile privind
igiena oral i episoade de gingivoragie spontan relatate de pacient