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SECCION 4: TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO, CAPITULO 36 Bronquiectasias y atel

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CAPITULO36 Bronquiectasiasyatelectasia
Bronquiectasias

Tanto las bronquiectasias como la atelectasia son el resultado de una lesin parcial del tracto respiratorio. En las bronquiectasias, los afectados son los bronquios (vas areas que se originan a partir de la trquea). En la atelectasia,unapartedelpulmnsereducedetamao(colapso)debidoalaprdidadeaire. Las bronquiectasias son la dilatacin irreversible de uno o varios bronquios a Bronquiectasias Lasbronquiectasias consecuenciadelesionesenlaparedbronquial. Labronquiectasianoesensunasolaenfermedadsino que se produce por varias correspondenaladilatacin vasycomoconsecuenciadediversosprocesosquelesionanlaparedbronquialal delosbronquios. interferirconsusdefensas,yaseadeformadirectaoindirecta.Laafeccinpuedeser difusao manifestarse solamente en un rea o en dos. Es tpica la dilatacin de los bronquiosmedios,peroamenudolosbronquiospequeospresentanengrosamiento u obliteracin. En ocasiones, una forma de bronquiectasia que afecta a los grandes bronquios se produce en la aspergilosis broncopulmonar alrgica, una afeccin causadaporunarespuestainmunealhongoAspergillus. Normalmente,laparedbronquialestformadaporvariascapasquevaranengrosor y en composicin segn las diversas partes de las vas areas. El revestimiento interno (mucosa) y la capa inmediatamente inferior (submucosa) contienen clulas queayudanaprotegerlasvasareaspequeas y los pulmones de las sustancias potencialmentepeligrosas.Unassegreganmucosidad,otrassonclulasciliadascon finasestructuras semejantes a los pelos, cuyos movimientos ayudan a eliminar las partculas y las mucosidades de las vas areas pequeas. Otras clulas tambin desempean un papel en la inmunidad y en la defensa del organismo contra los microorganismosinvasores y sustancias nocivas. Fibras elsticas y musculares y una capa cartilaginosa proporcionan estructura a las vas reas, permitiendo la variacin de su dimetro segn las necesidades. Los vasos sanguneos y el tejido linftico proporcionan los nutrientesyprotegenlaparedbronquial. Enlasbronquiectasiasseencuentranreasdelaparedbronquialdestruidasycrnicamenteinflamadaslasclulas ciliadasestntambindaadasodestruidasylaproduccindemucosidadestaumentada.Adems, se pierde el tono normal de la pared. El rea afectada se vuelve ms dilatada y flccida, pudiendo producir protuberancias o bolsas semejantes a pequeos globos. El aumento de la mucosidad promueve el crecimiento de las bacterias, obstruyelosbronquios y favorece el estancamiento de las secreciones infectadas, con lesin ulterior de la pared bronquial. La inflamacin puede extenderse a los sacos de aire de los pulmones (alvolos) y producir bronconeumona, formacin de tejido cicatricial y una prdida del tejido pulmonar sano. En los casos graves, el corazn puede finalmente esforzarse excesivamente a causa de la cicatrizacin y de la prdida de vasos sanguneosenelpulmn.Adems,lainflamacindelosvasossanguneosdelaparedbronquialpuedeprovocaruna expectoracinsanguinolenta. La obstruccin de las pequeas vas areas puede producir valores anormalmente bajosdeoxgenoenlasangre. Muchasafeccionespuedencausarbronquiectasias,siendolamsfrecuentelainfeccin,seacrnicaorecurrente. Larespuestainmuneanormal,losdefectoscongnitosqueafectanalaestructuradelaspequeasvasareasola capacidad de las clulas ciliadas para despejar la mucosidad y los factores mecnicos, como la obstruccin bronquial,pueden predisponer a las infecciones que conducen a las bronquiectasias. En un nmero reducido de casos,stassonprobablementeconsecuenciadelaaspiracindesustanciastxicasquelesionanlosbronquios.
Bronquiectasias Enlasbronquiectasias,algunaszonasdelaparedbronquialestndestruidase inflamadasdemodocrnicolasclulasciliadasestndestruidasodeterioradasyen consecuencia,laproduccindemucosidadaumenta.

Sntomasydiagnstico
Apesardequelas bronquiectasiaspueden producirseacualquieredad, elprocesocomienzacon mayorfrecuenciaenla primerainfancia.Sinembargo, lossntomaspuedenno manifestarsehastamucho mstardeoinclusonunca. Lossntomascomienzan gradualmente,porlogeneral despusdeunainfeccindel tractorespiratorio,ytiendena

Bronquionormal

Bronquiectasias

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tractorespiratorio,ytiendena empeorarconelpasodelos aos.Lamayoradelas personasdesarrollaunatos delargaduracinque produceesputo,cuya cantidadytipodependendelo extensaqueseala enfermedadydelapresencia decomplicacionesporunainfeccinaadida.Confrecuencialapersonatieneaccesosdetossolamenteporla maanayporlatarde.Latosconsangreesalgocomnypuedeserelprimerynicosntoma. Losepisodiosfrecuentesdeneumonapuedentambinindicarlaexistenciadebronquiectasias.Losindividuosque padecenbronquiectasiasmuygeneralizadaspuedentenerademssibilanciasalrespiraroahogotambinpueden padecerbronquitiscrnica,enfisemaoasma.Loscasosmsgraves,queseproducenconmayorfrecuenciaenlos pasesmenosdesarrollados,puedenesforzarelcoraznconexceso,ocasionandounainsuficienciacardaca,una afeccinquepuedecausarhinchazn(edema)delospiesydelaspiernas,acumulacindelquidoenelabdomeny msdificultadpararespirar,especialmentealestaracostado. Las bronquiectasias se pueden diagnosticar por los sntomas o por la presencia de otro proceso asociado. Sin embargo,senecesitanradiografasparaconfirmareldiagnsticoyevaluarlaextensindelprocesoylalocalizacin delaenfermedad. Laradiografadetraxpuedesernormal,peroalgunasvecessedetectanlasalteracionespulmonarescausadaspor las bronquiectasias. La tomografa computadorizada (TC) de alta resolucin puede por lo general confirmar el diagnstico y es especialmente til para determinar la extensin de la enfermedad en caso de plantearse un tratamientoquirrgico. Una vez que se han diagnosticado las bronquiectasias, se realizan una serie de pruebas para determinar la enfermedadoenfermedadesque la causan. Dichas pruebas pueden consistir en un anlisis de los valores de las inmunoglobulinasenlasangre,delaconcentracindelasalenelsudor(queesanormalenlafibrosisqustica)yel examen de muestras nasales, bronquiales o de esperma para determinar si las clulas ciliadas tienen defectos estructuralesofuncionales.Cuandolasbronquiectasiasselimitanaunazona,porejemplo,unlbulopulmonar,se suelerealizarunabroncoscopiadefibraptica(unexamenutilizandountubodeobservacinqueseintroduceenlos bronquios) para determinar si la causa es un objeto extrao o un tumor. Se pueden realizar otras pruebas para identificarlasenfermedadessubyacentes,comolaaspergilosisbroncopulmonaralrgica.

Prevencin
Lasvacunasinfantilescontraelsarampinylatosferinahancontribuidoadisminuirelriesgodecontraer bronquiectasias.Lavacunacinanualcontraelvirusdelagripeayudaaprevenirlosefectosdainosdeesta enfermedad. Porunlado,lavacunaneumoccicapuedeayudaraprevenirlostiposespecficosdeneumonaneumoccicacon susgravescomplicaciones.Porotro,laadministracindeantibiticosdurantelaprimerafasedeinfecciones,comola neumonaylatuberculosis,puedetambinprevenirlasbronquiectasiasoreducirsugravedad. Laadministracindeinmunoglobulinasenelsndromededeficienciainmunoglobulnicapuedeevitarlasinfecciones recurrentesylascomplicacionesderivadasdelasmismas. El uso adecuado de frmacos antiinflamatorios como los corticosteroides puede prevenir las lesiones bronquiales queproducenlasbronquiectasias,especialmenteenaquellosindividuosconaspergilosisbroncopulmonaralrgica. Evitar la aspiracin de vapores txicos, gases, humo (incluyendo el tabaco) y polvos txicos (como la slice o el talco)contribuyenaprevenirlasbronquiectasiasoporlomenosadisminuirsugravedad. Laaspiracindeobjetosextraosenlasvasareaspuedeevitarsecontrolandoloqueelnio se lleva a la boca, evitandolahipersedacinporfrmacosoalcoholysolicitandoatencinmdicaencasodesntomasneurolgicos, comolaprdidadeconscienciaoproblemasgastrointestinales,comodificultadenladeglucin, regurgitacin o tos despusdecomer. Serecomiendaevitarlainstilacindegotasoleosasoaceitesmineralesenlabocaoenlanarizalacostarse,yaque puedenseraspiradosenlospulmones.Sepuederealizarunabroncoscopiaparadetectarytratarunaobstruccin bronquialantesdequeseproduzcandaosgraves.

Tratamiento
Noserecomiendanlosfrmacosquesuprimenlatosporquepuedencomplicarelproceso.Eneltratamientodelas bronquiectasiasenpacientescongrandescantidadesdesecreciones,esfundamentaleldrenajeposturalyla percusindeltraxvariasvecesalda.

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Lasinfeccionessetratanconantibiticos,loscualesavecesseprescribenduranteunlargoperodoparaimpedirlas recidivas. Tambin se pueden administrar frmacos antiinflamatorios como los corticosteroides y los mucolticos (frmacosquediluyenelpusylamucosidad).Silaconcentracindeoxgenoenlasangreesbaja,laadministracin deoxgeno ayuda a prevenir complicaciones como el cor pulmonale (una afeccin cardaca relacionada con una enfermedad pulmonar). Si la persona padece insuficiencia cardaca, los diurticos pueden aliviar la hinchazn. Cuandoexisteahogooseobservansibilanciasalrespirar,suelensertileslosfrmacosbroncodilatadores. Encasosexcepcionales,esnecesarioextirparquirrgicamenteunapartedelpulmn.Estaclasedecirugaesuna opcinnicamentecuandolaenfermedadselimitaaunpulmnopreferiblementeaunlbulooaunsegmentodel mismo.Lacirugaesunaalternativaparalaspersonasquepadeceninfeccionesrepetidasapesardeltratamientoo queexpectorangrancantidaddesangre.Encasodehemorragia,sedebeavecesintervenirparaobstruirelvaso sangrante.

Atelectasia
Laatelectasiaesunaenfermedadenlacualunapartedelpulmnquedadesprovistadeaireysecolapsa. Lacausaprincipaldelaatelectasiaeslaobstruccindeunbronquioprincipal,unadelasdosramificacionesdela trquea que conducen directamente a los pulmones. Tambin las vas areas pequeas pueden obstruirse. La obstruccinpuedeserconsecuenciadeuntapndemucosidad,deuntumorodeunobjetoaspiradoenelbronquio. Tambinpuedeobstruirseelbronquioacausadeunapresinexterna,comountumoroladilatacindelosganglios linfticos. Cuandoseobstruyeunavaarea,noseproduceelintercambiodegasesentrelasangreylosalvolos,haciendo questosseencojanyseretraigan.Eltejidopulmonarquehasufridoelcolapsogeneralmentesellenadeclulas sanguneas,sueroymucosidadesyfinalmenteseinfecta.Traslaciruga,especialmentelatorcicaoabdominal,la respiracinesconfrecuenciamenosprofundaylaspartesinferioresdelpulmnnoseexpandenadecuadamente. Pueden causar atelectasia tanto la ciruga como otras causas de respiracin poco profunda. En el sndrome del lbulomedio,untipodeatelectasiadelargaduracin,ellbulomediodelpulmnderechosecolapsa,porlogeneral debidoalapresinejercidasobreelbronquioporuntumoroporunosganglioslinfticosagrandados,peroaveces esto sucede sin que haya compresin bronquial. En el pulmn obstruido y contrado puede desarrollarse una neumonaquenollegaacurarsecompletamenteyqueproduceinflamacincrnica,cicatrizacinybronquiectasias. Enlasatelectasiasporaceleracin,quesemanifiestaenlospilotosdecaza,lasfuerzasquegeneralaaltavelocidad devuelocierranlasvasareaspequeas,produciendouncolapsodelosalvolos. Enlasmicroatelectasiasparcheadasodifusassealteraelsistematensioactivodelpulmn.Lasustanciatensioactiva es la que recubre el revestimiento de los alvolos y reduce la tensin superficial alveolar, evitando su colapso. Cuandolosbebs prematuros tienen una deficiencia de sustancia tensioactiva, desarrollan el sndrome de distrs respiratorio neonatal. Los adultos pueden tambin padecer microatelectasia a causa de una excesiva terapia de oxgeno,unainfeccingeneralizadagrave(sepsis)opormuchosotrosfactoresquelesionanelrevestimientodelos alvolos.

Sntomasydiagnstico
Laatelectasiapuededesarrollarselentamenteycausarslounligeroahogo.Losindividuosconelsndromedel lbulomediopuedennomanifestarsntomaalguno,aunquemuchostenganaccesosdetosseca. Cuandoseproducerpidamenteunaatelectasiaenunagranreadelpulmn,lapersonapuedeadquiriruntinteazul olvidoysufrirundoloragudoenelladoafectado,conataquesdeahogoextremo.Sielprocesoseacompaade infeccin, tambin puede aparecer fiebre y una frecuencia cardaca acelerada en ocasiones se produce una hipotensingrave(shock). Losmdicossospechanatelectasiabasndoseenlossntomasyhallazgosdelaexploracinfsica.Eldiagnstico se confirma con una radiografa de trax que muestra la zona desprovista de aire. Para hallar la causa de la obstruccin,puederealizarseunatomografacomputadorizada(TC)ounabroncoscopiadefibraptica.

Prevencinytratamiento
Elpacientedebeadoptarmedidasparaevitarlaatelectasiadespusdeunaintervencinquirrgica.Aunquelos individuosquefumansonmspropensosadesarrollaratelectasia,puedendisminuirelriesgodejandodefumar durante6u8semanasantesdelaintervencin.Despusdeunaintervencin,serecomiendaalpacienterespirar profundamente,toserregularmenteyempezaramoverseloantesposible.Puedensertileslosejerciciosylos dispositivosparamejorarlarespiracin. Los individuos con deformidades torcicas o afecciones neurolgicas que les producen una respiracin poco profunda durante largos perodos, pueden recurrir al uso de aparatos mecnicos que ayudan a respirar. Estos aparatosaplicanunapresincontinuaalospulmones,demodoqueinclusoalfinaldelaespiracin,lasvasareas pequeasnopuedancolapsarse. El principal tratamiento para la atelectasia repentina a gran escala es suprimir la causa subyacente. Cuando una obstruccin no se puede eliminar tosiendo o aspirando las pequeas vas areas, suele eliminarse con la broncoscopia.Seadministranantibiticosparaevitarunaposibleinfeccin.Laatelectasiacrnicasueletratarsecon antibiticosyaquelainfeccinescasiinevitable.Enciertoscasos,laparteafectadadelpulmnsepuedeextirpar cuandolainfeccin,recurrenteopersistente,deteriorasufuncinocuandoseproduceunahemorragiaprofusa. Cuandosetratadeuntumorqueestobstruyendolavarespiratoria,aliviarlaobstruccinconcirugaoconotros medios,ayudaaprevenirlaevolucindelaatelectasiayeldesarrollodeunaneumonaobstructivarecurrente.

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