Dr.

CHRISTIAN ABURTO TORRES Mdico Asistente UCIP - INSN

Paciente Crtico
Toda persona que sufre enfermedad o lesin aguda que pone en peligro la vida al comprometer sus funciones bsicas

MONITOREO
Es la medicin y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.
La informacin brindada por el monitoreo fisiolgico tiene dos propsitos: 1. Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervencin.

2. Aumenta la capacidad de identificar complicaciones

TIPOS DE MONITOREO
Por los recursos utilizados

Clnicos Mecnicos Electrnicos Electro-mecnicos

Por su tipo de intervencin

Intermitente Continuo

Por su grado de invasin

No invasivo Medianamente invasivo Altamente Invasivo

Tcnicas de Monitoreo
No invasivas Invasivas

Es fundamental comprender que los monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del paciente.

PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!

PROPOSITOS

ALERTAR DIAGNOSTICO CONTINUO

Segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin, le avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida
Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condicin determinada. La observacin de las TENDENCIAS en los parmetros observados en la evolucin Facilita la evaluacin y correccin de las medidas teraputicas implementadas

PRONOSTICO

GUIA TERAPEUTICA

La eleccin del monitoreo hemodinmico

Depende de la condicin del paciente, se justifica que ste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente

Eleccin segn patrn hemodinmico del paciente

 Principio 1: Ninguna tcnica de monitorizacin hemodinmica puede mejorar el resultado por s mismo, los datos obtenidos de los dispositivos de vigilancia debe ser suficientemente precisos para poder influencia para la toma de decisiones teraputicas, los dato obtenido a partir del sistema de seguimiento deben ser relevantes para el paciente que est siendo monitoreado Principio 2: Requisitos de monitoreo pueden variar con el tiempo y puede depender de la disponibilidad del equipo local y formacin del medico. Principio 3: No hay valores hemodinmicas ptimas que son aplicables a todos los pacientes .

Mayor validez Monitoreo multimodal Monitoreo depende del contexto del paciente Patrn hemodinmico individual

VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables directas: Medidas que se obtienen directamente del paciente Frecuencia cardiaca Presiones sanguneas: Presin arterial Presin de arteria pulmonar Presin cua Presin venosa central Gasto cardaco

VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. Presin arterial media ndice cardiaco Volumen sistlico / IVS Resistencia vascular
Resistencia vascular sistmica / IRVS Resistencia vascular pulmonar / IRVP

ndice de trabajo sistlico

ndice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

PARAMETROS DINAMICOS

International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

GC
Precarga

VS

FC

Poscarga

Contractilidad

Llenado Ventricular

Carga Contraccin PA RVS

TAMAO VI

VS

PVIFD

Optimizacin de la hemodinamia Hipovolemia Depresin miocrdica Aumento del tasa metablica. Anormalidades de la vaso regulacin. Hipoxia citoptica.

PVC
Corresponde con la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la vena cava. Esta determinada por: El volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales : 0 - 5 cm de H2O : AD 6 - 12 cm de H2O : VCS
IMPORTANTE COMO MEDIDA INDIRECTA DE LA PERFUSION TISULAR

CURVA DE PVC
Componentes: Onda A : contraccin auricular Onda C : cierre de la vlvula tricspide Onda V : llenado auricular durante la sstole ventrcular Pendiente X : disminucin de la presin luego de la sstole auricular Pendiente y :

A C X V Y

This study demonstrates that patients with a low CVP may have volume overload and likewise patients with a high CVP may be volume depleted. Reproduced with permission from Shippy et al.

Chest 2008;134;172-178

 La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala funcin ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relacin entre el volumen que ingresa al corazn y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medicin aislada puede no tener ningn valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena funcin ventricular izquierda pueden guiar la reposicin de volumen

PRESIN ARTERIAL
Medicin indirecta: Esfingomanmetro
Medicin directa: Linea arterial

Monitoreo no invasivo
Seguro, mnimamente dolorosos No es adecuado para nios hemodinamicamente inestables o criticos.

Monitoreo invasivo
Es contnuo Acceso a muestras de sangre Muestra la forma de onda rea bajo la curva es proporcional al volumen eyectivo. Muesca dicrtica diastlica: baja resistencia vascular.

CURVA DE PRESION ARTERIAL

ANALISIS DE CONTORNO DEL PULSO

La presion arterial de pulso es directamente proporcial al volumen latido e inversamente relacionado a la compliance arterial

Insuficiencia ventricular izquierda : Pulso alternante

Edwards Critical-Care Divisin

Pulso paradjico (ESTADOS DE HIPOVOLEMIA)

Sistema de Termodilucion para obtener el Gasto Cardaco

Consiste en la Administracin de una cantidad
conocida de Solucin, a una T fra, que se diluye en la cavidades internas del Corazn, disminuyendo as la T de la Sangre y registrando esto en un perodo de tiempo. El tiempo que demora la sangre en recuperar su temperatura es inversamente proporcional al gasto cardiaco expresado en Litros por Minuto

Gasto Cardaco
-Tb Injection

Curva de termodilucin para calcular el gasto cardaco. La inyeccin de un bolo de suero fro y la posterior medicin del descenso de la temperatura (-

Tb), nos muestra una curva similar a la de la figura, siendo el

bajo la curva el Gasto Cardaco

rea

CVV Inyeccion de solucin salina fra Pulmones

Corazn Derecho

Corazn Izquierdo

Catter PiCCO Ej Arteria Femoral

La Termodilucin Transpulmonar supone la inyeccin venosa solucin salina fra y el transductor arterial mide los cambios de temperatura, y el gasto cardiaco es calculado deacuerdo al Mtodo de Stewart-Hamilton

Indicaciones
En cuidados intensivos:

En quirfanos:

Mejor monitorizacin con: Inestabilidad hemodinmica Shock Sepsis Lesin pulmonar Edema pulmonar Dao orgnico

Mejor monitorizacin con: Pacientes de riesgo Intervenciones de riesgo Fuertes oscilaciones de volumen A fin de evitar Complicaciones circulatorias peri-operatorias y edema pulmonar.

MEDIDAS DEL GASTO CARDACO

GASTO CARDIACO NORMAL

BAJO GASTO CARDIACO

ALTO GASTO CARDIACO

Monitorizacin por Doppler esofgico

Caractersticas
Determinacin dinmica del gasto cardaco. Provee un monitoreo en tiempo real. Actualizacin continua de la situacin del paciente: latido a latido. Evala el estado de volemia y de la funcin cardaca. Confirmacin inmediata de los efectos circulatorios de:

* La administracin de lquidos, frmacos vasoactivos y ventilacin * Informacin para orientar la terapia con ms confianza.
* Aplicable a pacientes de alto riesgo en: el quirfano, unidad de cuidados intensivos y servicio de urgencias

Efectos sobre la onda de flujo

Reduccin de precarga

Cambio predominante

Aumento de precarga

Aumento de poscarga

Reduccin de poscarga

Depressin miocrdica

Inotropismo positivo

Doppler Aortico Esofagico

CO (cardiac output) SV (stroke volume) FTc (corrected f low time) PV (peak velocity) MD (minute distance) HR (heart rate)

Fluids Vasopressors Inotropes

International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

PRECARGA POSTCARGA CONTENIDO ARTERIAL DE OXIGENO CONTRACTIBILIDAD

ScvO2 X SvO2

ECOCARDIOGRAFIA
Parmetros Dinmicos: Predicen respuesta a volumen Variacion del flujo artico

Pulso Doppler a nivel del anillo artico Cambios velocidad pico con el ciclo respiratorio V pico 12%: no GC con lquidos

Colapso de la VCI VCI dilatada 20 mm sugiere PCP 10 mmHg VCI dilatada sin disminucion inspiratoria 50% : implica adecuado estado volumen VCI menor 20 mm sin disminucin inspiratoria 50%: implica adecuado estado volumen VCI menor 20 mm con disminucin inspiratoria 50%: implica International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010 inadecuado estado volumen

Velocidad pico del flujo artico

NEUROMONITOREO MULTIMODAL
SISTEMICO CEREBRAL FC, FR, EKG PAM-PVC-PCAP GASES ARTERIALES TEMPERATURA PULSO OXIMETRIA CAPNOGRAFIA
FLUJO SANGUINEO: -DTC -Neuroimgenes OXIGENACION: -Sjvo2 -Presion tisular o2 -Espectroscopa infrarojos METABOLISMO: -microdialisis ACTIVIDAD ELECTRICA: EEG PRESION INTRACEREBRAL(PIC)

OBJETIVO DEL MONITOREO MULTIMODAL

Detectar precozmente situaciones de hipoxia o isquemia tisular para corregirlas con un tratamiento adecuado, evitando el dao irreversible

NEUROMONITOREO MULTIMODAL

GLOBAL

LOCAL

PIC VENTRICULAR PPC SjO2 EEG

PIC PARENQUIMAL

PPC
EEG PTiO2 DOPPLER TC MICRODIALISIS

NEUROMONITOREO MULTIMODAL

B Temp

ICP
PPC
ETCO2

SyO2

DTC

PtiO2

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.- ESSALUD

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIA

MANEJO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL

PIC : Principal causa intracraneal de lesin secundaria relacionado con mortalidad y resultados desfavorables
TEC GRAVE
MEDIDAS GENERALES

HTIC
DRENAJE VENTRICULAR

HTIC
HIPERVENTILACION MODERADA PaCO2 : 30-35 mmHg

MEDIDAS DE PRIMER NIVEL

HTIC
Soluciones hiperosmolares

HTIC barbituricos hiperventilacion CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL

MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRANEAL

Facilita manejo ms racional y selectivo Evita actuaciones teraputicas innecesarias Define de forma individualizada momento ms adecuado para iniciar determinados tratamientos o actividades Utilizada de forma sistemtica, nos permite en muchos casos adelantarnos al deterioro neurolgico y controlar la efectividad de las medidas teraputicas utilizadas

MONITOREO DE PRESION INTRACRANEANA

la utilizacin de Monitoreo de PIC reduce mortalidad o secuelas?

No existe evidencia suficiente , pero la relacin Beneficio/riesgo es alta

PIC - TCNICAS
Intraventricular Intraparenquimal Subdural Subaracnoideo Epidural

Mediante monitoreo de PIC se valora :

Morfologa de la curva de PIC: Patrones oscilantes : (ondas de Lumberg) Compliancia cerebral

Ondas patologicas:

ONDAS PIC NORMAL

P1 < P2

< P3

ONDAS PATOLOGICAS

Si Compliance : la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1 ( los mecanismoS de compensacin de aumento de volumen intracraneano estn agotados aunque la P.I.C. sea NORMAL

CAUSA ARTIFICIALES DE ELEVACION DE PIC

Controles mdicos y de enfermera Aspiracin de secreciones Cambios de posicin Fisioterapia Estimulacin fsica y verbal Hipertermia Hiperglicemias Uso de vasodilatadores (Nitroprusiato, Nitroglicerina) Desadaptacin con Ventilacin Mecnica Sedacin insuficiente PEEP Convulsiones Subclnicas Distensin de vejiga o abdominal Dolor subclnico

SVYO2
La SvyO2 es una determinacin indirecta del consumo cerebral de oxgeno (CMRO2). Parmetro ms utilizado en la clnica para la valoracin del FSC, ya que refleja el balance entre el aporte y el consumo cerebral de oxgeno

Catter de oximetra Bulbo yugular Tcnica de insercin

CONCLUSION: MONITOREO MULTIMODAL

VENTAJAS
Confirma la situacion del parnquima en estudio diferenciando entre un evento real y un artificio de tcnica. Aumento de la precisin diagnstica

DESVENTAJAS
Mayores costos
Demasiados datos para procesar Requerimiento de personal entrenado en el mantenimiento de los sistemas e interpretacin de los datos