GASOMETRA ARTERIAL El trmino gasometra significa medicin de gases en un fluido cualquiera.

En medicina, se puede realizar una gasometra en cualquiera lquido biolgico, pero donde mayor rentabilidad diagnstica tiene es en la sangre, pudindose realizar en sangre venosa perifrica, sangre venosa central y sangre arterial. UTILIDAD DIAGNSTICA La gasometra sirve para evaluar el estado del equilibrio cido-base (se utiliza preferentemente la sangre venosa perifrica) y para conocer la situacin de la funcin respiratoria (sangre arterial). En ocasiones, puede servir para valorar el estado hemodinmico, utilizndose la saturacin venosa de oxgeno en sangre venosa central (mixta). MEDICIONES, NOTACIN , UNIDADES Y TERMINOLOGA La gasometra se realiza mediante un analizador de gases, que mide directamente los siguientes parmetros: pH, se expresa en unidades absolutas; presin parcial de CO2 (PCO2), se expresa en mmHg; presin parcial de O2 (PO2), se expresa en mmHg. A partir de estos parmetros, se calcula el bicarbonato sdico (HCO3), que se expresa en mEq/l. Tambin se pueden calcular otros parmetros, entre los que destacan el exceso de bases (EB) y la saturacin de oxgeno (SO2). Las mediciones de estos parmetros en sangre arterial se expresa con la notacin a; los de sangre venosa perifrica con una v, y los de sangre venosa mixta con v. As: PaCO2 PaO2 PvCO2 Presin de dixido de carbono en sangre arterial Presin de oxgeno en sangre arterial Presin de dixido de carbono en sangre venosa perifrica PvO2 PvCO2 Presin de oxgeno en sangre venosa perifrica Presin de dixido de carbono en sangre venosa mixta PvO2 Presin de dixido de carbono en sangre venosa mixta

PRINCIPALES PARMETROS Para la valoracin de la funcin respiratoria los cuatro parmetros fundamentales en sangre arterial son los siguientes: - pH: mide la resultante global de la situacin del equilibrio cido-base. En s mismo, no es un parmetro de valoracin de la funcin respiratoria. Su inters reside en que nos habla del tiempo de las alteraciones

respiratorias, no de las alteraciones respiratorias propiamente dichas, es decir, nos habla de si un proceso respiratorio es agudo o crnico, o de cuando un proceso crnico se agudiza. - PaCO2: mide la presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial. Se trata de un parmetro de gran importancia diagnstica, pues tiene estrecha relacin con una parte de la respiracin: la ventilacin (relacin directa con la eliminacin de CO2). As, cuando existe una PaCO2 baja significa que existe una hiperventilacin, y al contrario, cuando existe una PaCO2 elevada significa una hipoventilacin. - PaO2: mide la presin parcial de oxgeno en sangre arterial. Parmetro, as mismo, de gran utilidad, ya que evala la otra parte de la respiracin: la oxigenacin (captacin de oxgeno del aire atmosfrico). Una PaO2 baja significa que existe hipoxemia y una PaO2 elevada, una hiperoxia. - HCO3: y mide la situacin del componente bsico del equilibrio cido-base. Tampoco mide ningn aspecto de la funcin respiratoria, sino que nos habla de si un proceso es agudo o crnico. El EB y la SaO2 son parmetros calculados, no son del todo fiables y no aportan ninguna informacin adicional. VALORES DE NORMALIDAD Sangre arterial Valor medio pH PaCO2 PaO2 HCO3 7,40 40 85 24 Rango 7,36-7,44 36-44 85-100 22-26 Sangre venosa perifrica Valor medio pH PvCO2 PvO2 HCO3 7,38 46 40 24 Rango 7,35-7,43 40-52 22-26

TCNICA DE EXTRACCIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS SANGUNEAS La obtencin de una muestra de sangre para una gasometra se ha de realizar en condiciones de mxima asepsia, como en cualquier otra prueba invasiva. La sangre venosa perifrica se puede obtener de cualquier vena de las extremidades. La sangre arterial se puede obtener de cualquier arteria, siendo las ms comnmente utilizadas la radial, femoral y humeral. La ms fcil, menos dolorosa y agresiva y menos peligrosa es la radial. La arteria cartida no deber realizarse nunca para extraer muestra para gasometra La puncin arterial es dolorosa y tiene riesgos de hemorragia y trombosis. Por tanto, es una tcnica que se tiene que utilizar solamente en casos perfectamente indicados y que sean absolutamente imprescindibles.

INTRODUCCIN El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio cido-bsico en sangre es fundamental para la evaluacin de los pacientes crticos, sobre todo en los sometidos a ventilacin mecnica. Los parmetros

que deben valorarse irn dirigidos a comprobar cual es el estado de la oxigenacin, la ventilacin y el equilibrio cido- bsico del paciente. Los controles gasomtricos pueden monitorizarse de dos maneras: intermitente, analizando muestras sanguneas, o continua, de forma invasiva (gasometra intraarterial continua) o no invasiva (pulsioximetra, capnografa, oximetra y DEFINICIN La gasometra consiste en la extraccin de una pequea cantidad de sangre arterial o capilar para el anlisis del laboratorio. OBJETIVOS El objetivo de la monitorizacin de los gases sanguneos es garantizar un intercambio de gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o hiperoxia y una ventilacin excesiva o inadecuada. Los objetivos especficos de enfermera debemos centrarlos en tranquilizar al paciente, reducir el traumatismo en el rea de puncin, obtener la muestra en condiciones adecuadas y conservar y enviar la muestra de manera apropiada al laboratorio. GASOMETRA Como hemos comentado en la introduccin los gases sanguneos arteriales son el patrn de oro para evaluar si la distribucin de oxigeno, la ventilacin y el pH son adecuados. Todos los mtodos no invasivos deben correlacionarse con los gases sanguneos arteriales. La forma de obtencin de la muestra puede ser a travs de catter arterial permanente (umbilical en caso de los neonatos) o travs de puncin en una arteria o capilar; veremos de forma independiente cada una de las tcnicas. En el caso de no poder obtener una muestra arterial o capilar, se puede usar una muestra venosa, teniendo en cuenta los diferentes valores de los parmetros medidos, los cuales se incluyen en la tabla de la pgina 22. GASOMETRA ARTERIAL POR PUNCIN Indicaciones: Obtencin de muestras sanguneas para anlisis de gases arteriales cuando se prev pocas determinaciones de estas Cuando las muestras venosas o capilares no son adecuadas Contraindicaciones: Defectos de coagulacin Compromiso circulatorio en la extremidad Colaterales inadecuadas al practicar test de Allen Infeccin local o hematomas en el sitio de puncin capnometra transcutnea). Los mtodos ms habituales son el control

intermitente por medio de tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pulsoximetra y capnografa.

Sitios de puncin Arteria radial Arterias epicraneales en Neonatos Arteria humeral Recursos humanos Enfermera/o Auxiliar de enfermera Recursos materiales Guantes desechables Palomillas con sistema de vaco nmeros 21, 23 ,25 Campana o adaptador para extraccin por vaco Jeringa para gasometra o jeringa heparinizada Heparina Tapones para jeringa Torundas de algodn Alcohol de 70 Rasuradora (cuero cabelludo) Apsito Etiquetas identificativas Descripcin de la tcnica Preparar el material Explicar el procedimiento teniendo en cuenta la edad del nio, o a los padres en su caso Lavado de manos con agua y jabn Colocarse guantes Colocar cmodamente e inmovilizar al nio Rasurar la zona antes de pinchar arterias del cuero cabello En caso de puncin de la arteria radial comprobar la adecuada perfusin de la mano mediante el test de Allen: elevar la mano del nio empuada, comprimir directamente las arterias radial y cubital al mismo tiempo para obstruirlas, luego abrir la mano, la piel aparecer blanqueada; enseguida se descomprime solamente la arteria cubital y se observa el cambio de coloracin de la mano, la cual en 10 segundos debe tornarse totalmente rosada, cuando se llenan los capilares provenientes de la arteria cubital. El color rosado de toda la mano significa que la arteria cubital por s sola, es capaz de abastecerse en caso de que la arteria radial se obstruya (prueba de Allen positiva), y solo en este caso se puede proceder a realizar la puncin radial Palpar el latido de la arteria con los dedos ndice y medio Limpiar el sitio de puncin con torundas impregnadas de alcohol de 70

Colocar la palomilla en la jeringa para gasometra o heparinizada. Para heparinizar la jeringa se carga 0, 1 ml de heparina y manteniendo en posicin vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir subiendo el mbolo hasta el cono haciendo salir al exterior a travs de la aguja toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de gasometra Pinchar la piel y posteriormente la arteria (temporal, radial o humeral), sin dejar de palpar el latido, con un ngulo entre 15 y 45 respecto a la piel dependiendo de la edad del nio y la localizacin de la arteria. La sangre debe fluir lenta y espontneamente. Si no refluye sangre, es posible que hayamos atravesado la arteria, tirar lentamente de la aguja hacia nosotros hasta que veamos fluir la sangre Retirar la aguja y aplicar presin en el lugar de puncin durante unos 5 minutos. Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falseara los resultados Tapar con el tapn de la jeringa Colocar apsito en el sitio de puncin Etiquetar la jeringa para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento GASOMETRA ARTERIAL MEDIANTE EXTRACCIN DE CATTER CENTRAL Indicaciones: Obtencin de muestras sanguneas para anlisis de gases arteriales cuando se prev frecuentes determinaciones en nios en estado crtico Localizacin de catteres arteriales: Arteria umbilical en neonatos Arterias radial y tibial posterior en nios mayores Recursos humanos Enfermera/o Recursos materiales Guantes estriles Pao estril Sistema cerrado de extraccin(Vamp) Jeringa para gasometra o jeringa heparinizada Heparina Suero heparinizado Tapones para jeringa Torundas de gasa estril Clorhexidina acuosa al 2%

Etiquetas identificativas Descripcin de la tcnica Preparar el material Lavado de manos con agua y jabn Colocarse guantes estriles Preparar pao estril para trabajar sobre el Cerrar la llave distal del sistema cerrado de extraccin Aspirar con el mbolo del sistema hasta llenar con sangre el reservorio en su totalidad Cerrar llave proximal del sistema (se encuentra por detrs del lugar de puncin) Limpiar la goma proximal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina acuosa al 2% Pinchar con la jeringa para gasometra o heparinizada y extraer la cantidad de sangre necesaria (de 0,25cc a 0,5 cc dependiendo de la edad del nio). Para heparinizar la jeringa se carga 0, 1 ml de heparina y manteniendo en posicin vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir subiendo el mbolo hasta el cono haciendo salir al exterior a travs de la aguja toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de gasometra. Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falseara los resultados Tapar con el tapn de la jeringa Abrir la llave proximal del sistema Vamp Introducir lentamente la sangre del reservorio Limpiar la goma distal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina acuosa al 2% Pinchar con una jeringa de suero heparinizado( 1 unidad de heparina por cada cc de SSF) para lavar el sistema (introducir aproximadamente 0,5 cc de SSF ms heparina) Abrir la llave distal del sistema Vamp para permitir el paso de la perfusin Etiquetar la jeringa para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento realizado COMPLICACIONES GENERALES DE LAS EXTRACCIONES PARA GASOMETRAS Infecciones de tejidos blandos o huesos subyacentes Osteocondritis Osteomielitis Celulitis por formacin de abscesos Sangrado excesivo por el punto de puncin Formacin de hematomas Flebitis Laceracin de arteria o nervio adyacente

Trombosis o embolia en puncin de grandes vasos Punciones mltiples para localizar arterias Desmayo o sensacin de mareo En las extracciones de catter central se puede producir la formacin de trombos o la coagulacin del catter Embolia area o lquida por excesivo lavado Infecciones y sepsis Anemia iatrognica Dilucin de la muestra PRECAUCIONES GENERALES Y OBSERVACIONES Lavarse manos antes y despus de realizar la tcnica Mantener asepsia No utilizar povidona yodada, como medida general en el paciente peditrico, por el riesgo de absorcin de yodo y afectacin tiroidea en RN y lactantes menores de 6 meses Provocar el menor traumatismo posible Utilizar anestsico tpico (crema EMLA) en las punciones arteriales una hora antes de la puncin, para disminuir el dolor. Por el riesgo de metahemoglobinemia en nios menores de 3 meses, se debe limitar el tiempo de exposicin a 15 minutos, mientras que el rea a impregnar debe ser mnima Cambiar de aguja en caso de fallo en la puncin Depositar las agujas y lancetas en contenedor de objetos punzantes No puncionar en la curvatura posterior del taln, la distancia entre el hueso y la piel es mnima pudindose lesionar el hueso Evitar zonas fras de puncin En preescolares y escolares se elegir preferentemente los laterales de los dedos como zona de puncin No presionar junto a la puncin, al producirse hemlisis se mezclan fluidos intersticiales e intracelulares con la sangre alterando los resultados Evitar la entrada de aire en el capilar ya que puede alterar los resultados de la gasometra Utilizar capilares heparinizados para evitar la coagulacin de la muestra Presionar entre 5 y10 minutos la zona de puncin despus de la extraccin de gasometras arteriales Vigilar inflamacin, aumento de temperatura o sangrado Se debe tranquilizar y generar confianza en el nio consciente para aliviar el nerviosismo y favorecer la presencia y contacto fsico de los padres si pueden ayudar durante el proceso Inmovilizar al nio correctamente para evitar lesiones Evitar la coagulacin de la muestra Conservar la muestra de la forma apropiada si no se lleva al laboratorio antes de 5 minutos Identificacin correcta de la muestra y la peticin

MANEJO DEL EQUILIBRIO CIDO- BASE El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del equilibrio cido bsico son el pH, la PaCO 2 (regulada por la ventilacin pulmonar, componente respiratorio) y la concentracin de CO3H- en plasma (regulada por el rin, componente metablico). Para mantener estable el pH, la PaCO2 y el CO3H- han de compensarse. El funcionamiento normal de muchos procesos metablicos requiere que el pH se encuentre dentro de un rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que el nmero de H+ en los lquidos corporales es enorme, se encuentran neutralizados por los amortiguadores (tampones), de los que el bicarbonato es el ms importante. Los tampones representan la primera lnea de proteccin contra los cambios de pH. Sin embargo, cuando se producen alteraciones bruscas en la produccin de H+, los tampones no son capaces, por s solos, de mantener el pH normal por mucho tiempo, debiendo complementar sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiolgicos compensadores y, despus, por correcciones definitivas pulmonares y renales. Los mecanismos de compensacin de un trastorno del pH son ms lentos que el conseguido por los tampones, pero ms eficaces. Cuando se produce un trastorno metablico, el aparato respiratorio acta como compensador (aumentando o disminuyendo la eliminacin de CO2) y, por el contrario, los riones compensan los trastornos respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cambios de pH, pero no recuperan la normalidad de las constantes cido bsicas, por lo que, posteriormente, deben producirse las correcciones definitivas. A partir de ese momento, sern los riones los encargados de corregir los trastornos metablicos (eliminando H+ y recuperando bicarbonato) y los pulmones los respiratorios. El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,257,35; moderada, 7.15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45, alcalemia. Cuando un proceso patolgico induce academia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis. Los aparatos de gasometra no miden directamente la concentracin de CO3H, sino que la deducen a partir de la medicin del pH y la PaCO2. La concentracin normal de CO3H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l). Se conoce como EB la cantidad de CO3H o de cido fuerte que hay que aadir a la sangre para que a 37C, con PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor normal es de -2 a +2 mEq/l. Un CO3H menor de 22 mEq/l y un exceso de base menor de -2 mEq/l indican acidosis metablica. Un CO3H mayor de 26 mEq/l y un exceso de base mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metablica: 1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un CO3H inicialmente normal. Si las condiciones patolgicas persisten, la reabsorcin y produccin de bicarbonato por los riones aumentar, y la acidosis ser parcial o totalmente compensada por el aumento de la concentracin de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracterizar, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un CO3H alto.

2.- Acidosis metablica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontnea, trata de compensarla de forma parcial con una hiperventilacin que disminuye la PaCO2. 3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventilacin. Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma. 4.- Alcalosis metablica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos. Aunque a veces la respiracin se deprime para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es limitada porque acenta al hipoxemia y, por tanto, la compensacin que consigue es muy escasa. 5.- Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO2 elevada y un CO3H- bajo. 6.- Alcalosis mixta. Si el pH est elevado con una PaCO2 baja y un bicarbonato alto. En las siguientes tablas se recogen los valores gasomtricos normales as como las causas de alteraciones del equilibrio cido bsico ms frecuentes, y sus caractersticas.

pH Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis mixta Alcalosis mixta Bajo Alto Bajo Alto Alto Bajo

PaCO2 Alta

CO3H+ Alto*

Baja

Bajo*

Baja* Normal

Bajo Alto

Alta Baja

Bajo Alto