PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE SERVIO SOCIAL CURSO DE SERVIO SOCIAL

CARMEN LUCIA NUNES DA CUNHA

SERVIO SOCIAL NA SADE: OS DESAFIOS PARA A GARANTIA DO ACESSO AOS DIREITOS SOCIAIS DOS USURIOS

Porto Alegre 2010

CARMEN LUCIA NUNES DA CUNHA

SERVIO SOCIAL NA SADE: OS DESAFIOS PARA A GARANTIA DO ACESSO AOS DIREITOS SOCIAIS DOS USURIOS

Trabalho de concluso de curso de graduao apresentado a Faculdade de Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, como requisito parcial para obteno do grau de Bacharel em Servio Social.

Orientadora: Patrcia Krieger Grossi

Porto Alegre 2010

CARMEN LUCIA NUNES DA CUNHA

SERVIO SOCIAL NA SADE: OS DESAFIOS PARA A GARANTIA DO ACESSO AOS DIREITOS SOCIAIS DOS USURIOS

Trabalho de concluso de curso de graduao apresentado a Faculdade de Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, como requisito parcial para obteno do grau de Bacharel em Servio Social.

Aprovada em 08 de julho de 2010.

BANCA EXAMINADORA __________________________________ Prof Dr Gleny Terezinha D. Guimares ___________________________________ Prof Dr Maria Isabel Barros Bellini

 meu filho Bruno, cujo nascimento deu um novo sentido e inspirao a minha vida.

AGRADECIMENTOS minha me, a pacincia e amor incondicional que me dedica e que foi pilar para que eu me transformasse na pessoa que sou hoje. Ao meu pai, em memria. Ao meu filho, o carinho, apoio e compreenso nas minhas ausncias movidas pelo estudo e busca de uma nova formao profissional. minha grande amiga, irm de corao, Sheila, a pacincia, compreenso e apoio nas horas mais difceis, quando nada parecia fazer sentido. estrela Dalva, minha grande amiga. Obrigada pelo seu carinho, pela amizade, pela cumplicidade, pelos conselhos que me fizeram seguir em frente, reescrevendo a minha histria. minha querida supervisora de campo, Jacinta Koening, o carinho, apoio, dedicao e cumplicidade ao longo desse processo de formao. Muito obrigada por tudo que me ensinou, foi um privilgio t-la como supervisora! minha querida supervisora de estgio, Esalba Silveira, os ensinamentos, pela competncia, pelo exemplo de profissional dedicada e comprometida com a formao de seus alunos. minha querida orientadora Patrcia Grossi, a acolhida carinhosa, pela ateno, pelo apoio, pelos momentos de troca e reflexo que possibilitaram a construo desse trabalho. minha brbara professora Alzira, sempre alegre, competente e dedicada, as valiosas contribuies para a concretizao desse trabalho. A todos os professores que contriburam para a minha formao: Ana Lcia, Belinha, Berenice, Bia, Chico, Dolores, Gleny, Idlia, Ins, Jane, Leonia, Marazita e Mrcia. Muito obrigada! s minhas amigas e colegas do Curso de Servio Social Aline, Anelise, Jussara, Marisa, Marister, Tas e Viviane. Agradeo-lhes a amizade, as risadas, as trocas, o apoio, a compreenso pela ausncia por vezes necessria. A todos os profissionais do Hospital So Lucas, a acolhida, os momentos de troca e reflexo e a possibilidade de realizao deste trabalho. Enfim, agradeo a todos os familiares, amigos, colegas e companheiros que fizeram parte desse processo de formao do qual esse trabalho resultado. Muito obrigada!

"H um tempo em que preciso abandonar as roupas usadas Que j tem a forma do nosso corpo E esquecer os nossos caminhos que nos levam sempre aos mesmos lugares o tempo da travessia E se no ousarmos faz-la Teremos ficado para sempre margem de ns mesmos"

Fernando Pessoa.

RESUMO Este trabalho deu visibilidade importncia do profissional Assistente Social que atua na rea da Sade e os desafios dirios para a garantia do acesso aos direitos sociais dos usurios de seus servios. Refletimos sobre o trabalho interdisciplinar no campo da Sade que atravs da articulao entre diferentes saberes na prtica cotidiana dos profissionais pode contribuir para um melhor entendimento do processo sade e adoecimento. Destacamos a importncia da documentao no cotidiano do trabalho do Assistente Social como possibilidade de sistematizao de informaes que permitiro a avaliao das aes desenvolvidas e conseqente melhora nos servios prestados a populao. Procuramos discutir a poltica de sade e os direitos dos usurios do SUS, mais especificamente a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, uma resposta do Estado a uma crescente demanda coletiva da populao. Tecemos algumas consideraes a respeito da criao de polticas focalizadas como estratgia de enfrentamento a desigualdade social, medida paliativa que no altera a estrutura social, mas procura garantir aqueles que mais necessitam acesso aos servios de sade. Palavras-Chave: Servio Social. Sade. Polticas Sociais. Interdisciplinaridade.

ABSTRACT This work makes visible the importance of the professional of Social Work from the health field, and the daily challenges faced by them when trying to guarantee the rights of the health service users. We reflect about the interdisciplinary work in the health field through the articulation of different knowledge in the daily practice of professionals that contributes to a better understanding of the health and sickness process. The importance of doccumentation in the daily work of social workers as a possibility of sistematization of information that enables the evaluation of the actions taken, and a subsequent improvement of services for the population. We discussed about the health policy and the rights of SUSs users, specifically the Oncological National Health Policy, an answer of the State to the increasing colletive populations demand. Some thoughts were given towards the implementation of focused policies as an strategy for fighting social inequality, viewed as a palliative measure which does not change the social structure but tries to gurantee access to health services for those who are the most needy. Keywords: Social Work. Health. Social Policies. Interdisciplinarity.

LISTA DE QUADROS Quadro 1 Nveis de Ateno Sade ................................................................. 41

LISTA DE SIGLAS AAPECAN Associao de Apoio as Pessoas com Cncer CAPS - Caixas de Aposentadorias e Penses CBCISS - Centro Brasileiro de Cooperao e Intercmbio em Servios Sociais CFESS Conselho Federal de Servio Social CIDAPE Centro de Integrao e Desenvolvimento Assistncia Ensino e Pesquisa CLT - Consolidao das Leis Trabalhistas CNS Conferncia Nacional de Sade CNAS Conselho Nacional de Assistncia Social CRESS Conselho Regional de Servio Social ECA Estatuto da Criana e do Adolescente FAS Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social HSL Hospital So Lucas da PUCRS IAPS - Institutos de Aposentadoria e Penses INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social INPS Instituto Nacional de Previdncia Social LOPS - Lei Orgnica da Previdncia Social OMS - Organizao Mundial de Sade PPA Plano de Pronta Ao PSF Programa de Sade da Famlia PUCRS Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul SUCAM Superintendncia de Campanhas da Sade Pblica SUS Sistema nico de Sade TFD Tratamento Fora do Domiclio UBEA - Unio Brasileira de Educao e Assistncia UBS Unidade Bsica de Sade UTI Unidade de Tratamento Intensivo

SUMRIO 1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 6 INTRODUO ............................................................................................... 11 O LOCUS DE APRENDIZAGEM .................................................................... 13 O HOSPITAL SO LUCAS ............................................................................ 13 O SERVIO SOCIAL NA INSTITUIO ....................................................... 15 O ASSISTENTE SOCIAL NA INTERNAO DE ADULTOS ........................ 17 A GARANTIA DO ACESSO AOS DIREITOS DOS USURIOS ................... 19 A IMPORTNCIA DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR ............................. 22 A POLTICA DE SADE NO BRASIL............................................................. 25 A POLTICA DE SADE E O SERVIO SOCIAL ......................................... 25 A REFORMA SANITRIA ............................................................................. 30 O SISTEMA NICO DE SADE .................................................................... 32 O SERVIO SOCIAL E A DEFESA DOS DIREITOS ..................................... 36 OS DIREITOS SOCIAIS NA SOCIEDADE CONTEMPORNEA .................. 36 A POLTICA NACIONAL DE ATENO ONCOLGICA ............................. 39 POLTICAS FOCALIZADAS: AVANO OU RETROCESSO? ...................... 42 OS DETERMINANTES NA DEFINIO DA INTERVENO ....................... 45 A CAMINHADA: ALIANDO TEORIA E PRTICA ........................................... 47 A IMPORTNCIA DO ASSISTENTE SOCIAL NA UNIDADE HOSPITALAR 47 O PROCESSO INTERVENTIVO COM OS USURIOS: DESAFIOS, ARTICULANDO AS COMPETNCIAS .......................................................... 50 CONSIDERAES FINAIS............................................................................ 69 TENSES E CONTRADIES ................................................................................ 48

4.2.1 Os Nveis de Ateno Sade .................................................................... 39

REFFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 71 APNDICE A Roteiro para Entrevista .................................................................... 79

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INTRODUO O presente trabalho tem por objetivo refletir e sistematizar a interveno da

estagiria no Hospital So Lucas da PUCRS, junto Internao Clnica de Adultos, tendo como foco o acompanhamento dos usurios da Internao Oncolgica e seus familiares. Tal processo desenvolveu-se em trs semestres, de maro de 2009 a junho de 2010. Inicialmente apresentamos o local onde se realizou o estgio curricular obrigatrio em Servio Social, destacando a organizao, misso, os valores e objetivos desta Instituio voltada ao ensino e pesquisa em Sade. Abordamos o trabalho do Assistente Social neste espao institucional, entendido como um espao contraditrio e complexo, onde se encontram tanto as vias de resistncia quanto as de transformao, numa tentativa de contribuir para a discusso acerca deste campo de trabalho. No segundo captulo, apresentamos brevemente alguns aspectos da poltica de sade no Brasil, destacando a Reforma Sanitria e a implantao do Sistema nico de Sade, por entendermos que sua implantao foi um acontecimento que marcou profundamente a vida de todos os cidados medida que ampliou o atendimento da sade a todos que dela necessitam. Traamos um paralelo da poltica de sade com o surgimento e fortalecimento da profisso e seu objeto de trabalho, destacando sua identificao com o projeto de Reforma Sanitria, j na dcada de 80. No captulo seguinte, discutimos a questo dos direitos sociais na sociedade contempornea, entendida como desigual e excludente. Uma sociedade que produz pobreza no apenas como resultado de uma m distribuio de renda, mas pela prpria forma como organiza sua produo, ou seja, uma sociedade que se organiza atravs de uma forma coletiva de trabalho, em oposio a uma apropriao privada dos frutos desta produo. Tal sociedade, entendida como desigual e excludente, exige do Estado a implantao de polticas sociais como estratgias de enfrentamento a desigualdade, mas so medidas paliativas que no alteram a estrutura social, apenas minimizam seus efeitos. Em seguida trazemos a experincia da estagiria no Hospital So Lucas, sua interveno na internao oncolgica dos usurios e interao com os familiares do usurio, quando procurou identificar em que medida o conhecimento acerca dos

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direitos potencializaria o acesso aos servios, reduzindo as situaes de vulnerabilidade. Procurou-se desvelar o aparente, avanando no sentido de uma prtica com intencionalidade, comprometida com o usurio, procurando superar uma postura de repetio e reproduo do que j est posto. Compreendemos, durante este processo de aprendizagem, que, para atingir tal prtica necessria uma articulao entre as competncias terico-metodolgica, tcnico-operativa e ticopoltica. Por fim, tecemos algumas consideraes a respeito deste processo de aprendizagem, tendo como pano de fundo a experincia vivenciada na rea da Sade. So consideraes iniciais que carecem de maior aprofundamento medida que se adquire mais experincia e conhecimento acerca desta temtica.

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O LOCUS DE APRENDIZAGEM Neste primeiro captulo, apresentaremos o Hospital So Lucas da PUCRS,

local onde foi realizado o estgio curricular obrigatrio em Servio Social. Traremos algumas consideraes sobre o Servio Social neste contexto, apontado alguns limites e possibilidades de ao neste espao institucional. Por fim, destacamos a importncia da interdisciplinaridade na execuo do trabalho do Assistente Social que atua na rea da Sade. 2.1 O HOSPITAL SO LUCAS 1 O estgio obrigatrio em Servio Social ocorreu no Hospital So Lucas da PUCRS (HSL) localizado na Av. Ipiranga, 6690, bairro Jardim Botnico, em Porto Alegre, junto ao Campus Central da Universidade, no perodo de maro de 2009 a junho de 2010. Trata-se de um hospital-escola, filantrpico 2, que tem como mantenedora a UBEA - Unio Brasileira de Educao e Assistncia - Sociedade Civil da Congregao dos Irmos Maristas da Provncia de Porto Alegre; Sistema nico de Sade (SUS); convnios e particulares. O HSL faz parte das instituies do Terceiro Setor (FERNANDES, 2009), entendido como o conjunto de organizaes com fins pblicos, mas de carter privado, regidas, portanto, pelo direito privado, mas sem objetivos mercantis, constituindo uma esfera de atuao pblica no estatal3. Foi o primeiro investimento
As informaes neste captulo a respeito do Hospital So Lucas esto baseadas nas informaes contidas no site oficial do hospital, disponveis em www.hospitalsaolucas.pucrs, acessado em 03/04/2009. 2 Pela regulamentao vigente so consideradas filantrpicas as entidades portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social, concedido pelo Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS), rgo colegiado subordinado ao Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Vrias condies so exigidas para a obteno desse Certificado. Para os hospitais, destacam-se duas alternativas previstas pelo Decreto 4.327/2002: a oferta e efetiva prestao de 60% ou mais de internaes ao SUS; e, no caso do gestor local do SUS declarar impossibilidade de contratao de 60% de internaes, a entidade aplicar um percentual da receita bruta em gratuidade variando entre 20% e 5%, na dependncia do efetivo percentual de atendimento ao SUS. O setor hospitalar filantrpico no Brasil responsvel por cerca de um tero dos leitos existentes no Pas, constituindo-se em importante prestador de servios para o Sistema nico de Sade (SUS) e para o setor da sade suplementar. Material disponvel em www.scielosp.org.br, acessado em 20/04/2010. 3 A existncia de um terceiro setor pressupe um primeiro e um segundo, ou seja, o Estado (com fins pblicos) e o mercado (com fins privados), respectivamente. As entidades filantrpicas situam-se no terceiro setor, campo dos agentes no governamentais com o encargo de substituir o Estado no atendimento da educao, sade e assistncia social. (Fonte: Anotaes de sala de aula, disciplina de Administrao em Servio Social III, professora Ana Lcia Maciel. 2009/1 semestre).
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da Congregao Marista na rea da Sade, oficialmente inaugurado em 1976. Em 1982, ocorreu a alterao do nome fantasia do hospital para Hospital So Lucas da PUCRS, denominao em homenagem ao apstolo e evangelista que foi mdico e artista plstico, padroeiro da classe mdica. A Instituio tem como misso ser um Hospital Universitrio, qualificado pela interao assistncia/ensino/pesquisa, orientado por valores humanos, pela atuao interdisciplinar e pelo compromisso com a sade da comunidade. No que se refere ao quadro funcional, conta-se com aproximadamente 2.335 funcionrios, 170 mdicos residentes e um corpo clnico com cerca de 550 mdicos, muitos exercendo a funo de professor da Faculdade de Medicina e com seu consultrio particular no Centro Clnico da PUCRS. Todos os cargos contratados so definidos atravs de perfis funcionais elaborados por profissionais capacitados (psiclogos organizacionais e mdicos do trabalho) em conjunto com os gestores de cada rea, abrangendo inclusive a anlise da aptido fsica por funo, considerando que est prevista a contratao de deficientes fsicos para diversas reas do hospital, o que fica bem visvel a qualquer pessoa que circule pelas dependncias da Instituio. A forma de contratao no hospital se d atravs do envio de currculo por e-mail ou de sua entrega pessoalmente no CIDAPE (Centro de Integrao e Desenvolvimento Assistncia/Ensino/Pesquisa), seguida de entrevista, teste psicolgico e exame mdico com o candidato selecionado, contratado conforme as Leis Trabalhistas vigentes. Analisando a misso 4 e os valores 5 da Instituio, expressos nos documentos pesquisados e com base nas observaes realizadas no campo de estgio, verificamos que ela demonstra um compromisso tico com relao ao ensino e pesquisa em sade. Na rea de ensino, campo de estgio de diversas reas, envolvendo anualmente mais de 800 alunos dos cursos de Graduao, PsGraduao e profissionalizantes. Desenvolve projetos de pesquisas bsica e clnica em articulao com as faculdades da rea das cincias da sade, com o Instituto de
A misso da instituio ser um Hospital Universitrio, qualificado pela interao assistncia / ensino / pesquisa, orientado por valores humanos, pela atuao interdisciplinar e pelo compromisso com a sade da comunidade. Disponvel em www.hospitalsaolucas.pucrs.br, acessado em 30/03/2009. 5 Com relao aos valores da instituio encontramos nos materiais do HSL que as aes de assistncia, ensino e pesquisa desenvolvem-se integralmente articuladas, em consonncia com a Filosofia Marista, em harmonia com princpios ticos e no contexto de nosso compromisso social. Disponvel em www.hospitalsaolucas.pucrs.br, acessado em 30/03/2009.
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Pesquisas Biomdicas e o Instituto de Geriatria e Gerontologia, totalizando, em 2009, 182 projetos. Procura desenvolver um atendimento ao usurio, levando em conta a poltica de assistncia que prev, em seus princpios, o respeito dignidade do cidado, sua autonomia e ao seu direito a benefcios e servios de qualidade bem como a igualdade de direitos no acesso ao atendimento, sem discriminao de qualquer natureza. (BRASIL, Ministrio do Desenvolvimento e Combate a Fome, 2004, p. 26). Atravs de sucessivas aproximaes com a realidade institucional, foi-se conhecendo um pouco mais a Instituio, movimento necessrio para entender sua estrutura, funcionamento, misso, objetivos, pblico atendido, redes sociais de atendimento e as demandas que chegam ao profissional do Servio Social. 2.2 O SERVIO SOCIAL NA INSTITUIO 6 O Servio Social comea suas atividades no hospital no ano de 1977, poca que se inicia o campo de estgio da Faculdade de Servio Social da PUCRS. O servio contava, naquele momento, com duas Assistentes Sociais, duas estagirias de Servio Social e uma Supervisora de Estgio. Hoje, mais de trinta anos depois, conta com cinco Assistentes Sociais, cada uma trabalhando numa rea especfica; trs residentes em Servio Social nas reas da Sade da Mulher, Sade InfantoJuvenil, Sade do Idoso, e trs estagirias de Servio Social. Percebe-se que, embora tenha aumentado consideravelmente o nmero de atendimentos para o Servio Social nestes anos (incluindo, alm dos usurios, os funcionrios do hospital), o nmero de Assistentes Sociais no cresceu na mesma proporo, fato que, com certeza, dificulta e/ou limita a ao dos profissionais. Fica claro, neste caso, que se exige cada vez mais um aumento da produtividade deste trabalhador, fazendo com que o Assistente Social acumule trabalho em vez de se aumentar o nmero de profissionais para atender aos programas, projetos e demandas institucionais e dos usurios. Mesmo assim, o profissional no deixa de lado um dos seus princpios ticos fundamentais, que o compromisso com a

As informaes neste captulo a respeito do Hospital So Lucas esto baseadas nas informaes contidas no site oficial do hospital, disponvel em www.hospitalsaolucas.pucrs, acessado em 03/04/2009.

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qualidade dos servios prestados populao e com o aprimoramento intelectual, na perspectiva da competncia profissional. (CRESS, 2005, p. 21) Constata-se tambm a necessidade de um trabalhador polivalente que desenvolva outras habilidades alm das exigidas pela sua competncia profissional. Algumas vezes, o Assistente Social precisava realizar tarefas que no deveriam ser realizadas por ele, mas a necessidade e a emergncia da situao acabavam fazendo com que assumisse mais este papel. Merece destaque uma observao feita logo no incio do estgio, com a orientao de que h determinadas tarefas que no so de competncia do Servio Social como, por exemplo, acionar a Secretaria de Sade de outro Municpio, solicitando o envio uma ambulncia para buscar o paciente que est com alta. Atualmente, estas demandas so encaminhadas secretria do Servio Social, que fica no outro andar, para que sejam resolvidas. um exemplo bem simples, mas serve para ilustrar uma situao que, at bem pouco tempo, vinha ocorrendo, pois quem fazia essa solicitao era o Assistente Social. Observa-se que esta foi uma conquista dos assistentes sociais e necessita ser respeitada, valorizada, pois este profissional, j to requisitado, pode ter mais tempo livre para se dedicar aos seus atendimentos. O Servio Social tem como compromisso prestar atendimento social aos pacientes e familiares, identificando as mais diferentes expresses da questo social, que se revelam como fatores impeditivos para que consigam alcanar melhores condies de sade 7. Para tanto, o trabalho dos profissionais de Servio Social est assim distribudo: a) Assistente Social 1 rea de atuao: Alojamento Conjunto; Centro Obsttrico; UTI 8 Neonatal; UTI Peditrica; Internao Peditrica; Ambulatrios de Peditrica; Instituto de Geriatria. b) Assistente Social 2 rea de atuao: Nefrologia / Transplantes; Sade do Trabalhador; Funcionrios. c) Assistente Social 3 rea de atuao: Internao Clnica de Adultos d) Assistente Social 4 rea de atuao: Coordenao do Servio Social. e) Assistente Social 5 rea de atuao: Emergncias, Pronto SUS e Pronto PUC; Funcionrios (noite). 9
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Texto extrado de documento elaborado pelas Assistentes Sociais do Hospital So Lucas da PUCRS, Magda Suzana da Silva Ferreira e Laura dos Santos Lunardi, s/d. 8 UTI significa Unidade de Tratamento Intensivo.

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Analisando apenas o nmero de reas que cada Assistente Social atende, tem-se a impresso de que tal distribuio desproporcional, mas, se levarmos em conta o nmero de leitos que existem para cada setor e o nmero de usurios a serem atendidos, verifica-se que isso no verdade. No caso da Assistente Social que trabalha na Internao Clnica de Adultos e que atende usurios do SUS, por exemplo, observando a quantidade de pacientes internados nas diversas especialidades mdicas deste setor (h cerca de 150 leitos nesta unidade), fcil constatar que uma nica profissional pouco para atender tamanha demanda. Exige-se uma grande dedicao, organizao, pacincia e esforo pessoal da profissional de Servio Social para dar conta de suas atribuies. Registra-se aqui, a partir desta observao no campo de estgio, a importncia da contratao de outra Assistente Social para trabalhar nesta unidade, tendo em vista as seguintes questes: 1) o grande nmero de atendimentos na Unidade; 2) a natureza do trabalho, que exige do profissional sucessivas aproximaes para poder desvendar o que no foi dito pelo usurio, o que no visvel num primeiro momento; 3) a apreenso das diversas expresses da questo social vivenciadas pelos usurios no seu cotidiano, identificando quais enfrentamentos necessitam ser trabalhados; 4) a necessidade de articulao com a rede e com profissionais de outras instituies; 5) a exigncia de uma qualificao profissional permanente; 6) o compromisso com o estagirio em formao e a orientao que este requer; 7) a participao nos fruns e debates relativos rea de atuao. 2.3 O ASSISTENTE SOCIAL NA INTERNAO DE ADULTOS Identificamos claramente no HSL os trs nveis de gesto: estratgico, ttico e operacional. O HSL tem um direcionamento estratgico bem definido e utiliza-se de um planejamento de longo prazo para alcanar o objetivo de ser reconhecido como um Hospital Padro de Referncia em Gesto, Assistncia, Ensino e Pesquisa em Sade 10. Pode-se dizer que o Servio Social encontra-se mais no nvel operacional. Os Assistentes Sociais executam os programas institucionais e desenvolvem
A 5 Assistente Social foi recentemente contratada, em meados de maio de 2010. Segundo dados obtidos no site do Hospital So Lucas, disponvel www.hospitalsaolucas.pucrs.br, acessado em 03/04/2009.
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projetos especficos, cada um na sua rea de atuao. Os projetos desenvolvidos pelo Servio Social na Unidade de Internao de Adultos so: Comisso dos Direitos do Paciente Adulto e o Grupo com os Familiares dos Pacientes da Oncologia e Hematologia. A Comisso dos Direitos do Paciente Adulto tem como objetivo identificar, avaliar e acompanhar, atravs de equipe multiprofissional (Servio Social, Psicologia, Enfermagem, Nutrio), os casos de suspeita de violncia, negligncia ou maus-tratos por parte dos familiares, da comunidade e tambm das instituies. O grupo se rene uma vez por semana com o objetivo de garantir e de defender os direitos dos usurios 11. O Grupo dos Familiares dos Pacientes da Oncologia e Hematologia tambm se rene uma vez por semana, com o objetivo de oferecer suporte e esclarecimentos aos familiares, proporcionar aos cuidadores e familiares a possibilidade de conversarem sobre a doena, suas implicaes, os cuidados com o paciente, os sentimentos, as vivncias e expectativas frente situao de doena e hospitalizao, auxiliando e estimulando a adeso dos pacientes ao tratamento 12. Durante o primeiro semestre de estgio no HSL, esse projeto no foi colocado em prtica, algumas vezes devido ao excesso de trabalho dos profissionais envolvido; outras vezes porque havia necessidades mais urgentes que precisavam de respostas imediatas, ou ento por falta de espao para a sua realizao. Outra situao que se apresentou neste perodo foi o fato de que alguns familiares convidados a participar do grupo no quiseram. Uns, talvez por desconhecimento da importncia deste trabalho; outros por no permitirem que, mesmo por pouco tempo, o usurio fosse deixado sozinho no leito, sem os cuidados de que necessitava naquele momento, ou por medo de saber a real situao da doena e sua implicao. Com certeza, a realizao do projeto dependia de uma maior articulao entre os profissionais da Instituio e os estagirios tanto do Servio Social quanto da Psicologia, que ingressam em pocas diferentes no hospital, e as necessidades dos usurios e seus familiares, o que aconteceu no segundo semestre do estgio. Esta necessidade identificada pelos profissionais precisou ser trabalhada entre os
Informaes obtidas atravs de entrevista com a Assistente Social que supervisiona o estgio curricular em Servio Social, Hospital So Lucas, PUCRS, 2009/1 semestre. 12 Informaes obtidas atravs de entrevista com a Assistente Social que supervisiona o estgio curricular em Servio Social, Hospital So Lucas, PUCRS, 2009/1 semestre.
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familiares destes pacientes, para que fosse sentida como uma carncia, algo que falta, passando, desta forma, a ser uma requisio, uma demanda coletiva. Segundo Serra (2000), as demandas do Servio Social devem ser enfocadas levando-se em conta o que est alm da aparncia, do que est posto; h que se ter um duplo movimento de anlise em relao ao conhecimento das demandas.
Primeiramente imprescindvel identificar as necessidades do capital e do Estado, em especial, em face das alteraes estruturais de hoje, para que se possa, em decorrncia, identificar as imposies e demandas que um e outro esto colocando profisso, em particular. Por outro lado, a exigncia romper com os vus da aparncia das necessidades sociais, determinadas por estas alteraes econmicopolticas, identificando-se as reais necessidades do outro polo da interveno profissional a classe trabalhadora, pblico-alvo da atuao da profisso. (SERRA, 2000, p.162)

No planejamento do seu trabalho, o Assistente Social leva em conta a demanda institucional, mas sem deixar de lado a demanda do usurio; procura intervir de forma a transformar determinadas situaes que esto ao seu alcance, desenvolvendo suas aes com base no Cdigo de tica e seu compromisso profissional; trabalha com conhecimento da legislao profissional, das atribuies e competncias da sua profisso, bem como dos limites que a instituio impe. O trabalho desenvolvido um trabalho poltico, pois no neutro, tem uma intencionalidade, um compromisso que, segundo seu Cdigo de tica, remete a uma viso de homem e de mundo que possibilita a realizao de aes transformadoras. 2.4 A GARANTIA DO ACESSO AOS DIREITOS DOS USURIOS A Ouvidoria 13 do HSL uma possibilidade que pode ser acionada pelo usurio para garantir seus direitos, obtendo informaes e/ou esclarecimentos de
A Ouvidoria no HSL um canal de comunicao entre a instituio e a populao usuria dos servios. Desta forma, o cidado pode se manifestar com sugestes, reclamaes, denncias, elogios, solicitaes em geral que se referem questo da sade, motivo da busca pelo servio, e atendimento realizado. O SUS implantou em 2003 o Departamento de Ouvidoria Geral do SUS DOGES - criado por meio do Decreto n 4.726, que compe a estrutura do Ministrio da Sade como parte integrante da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP). A Ouvidoria Geral do SUS um canal democrtico de estmulo participao comunitria, de disseminao de informaes em sade, de mediao entre o cidado e os gestores dos servios de sade, alm de atuar como ferramenta de gesto, contribuindo para definio de aes que resultem em melhorias no Sistema nico de Sade. Material sobre a Ouvidoria Geral do SUS disponvel em www.portal.saude.gov.br, acessado em 11/05/2010.
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que necessite. Quando recebemos reclamaes diversas, que no dizem respeito ao Servio Social, encaminhamos Ouvidoria, que, neste momento, pode agir como um mecanismo de promoo dos direitos dos sujeitos. Situaes que chegavam ao Servio Social impossveis de serem resolvidas, apesar das tentativas feitas como, por exemplo, uma equipe mdica que nunca estava disponvel e que se mostrava resistente em atender os familiares que trabalham e no podem comparecer no horrio da visita, ou um exame que est demorando muito para ser feito, podem ser encaminhadas pelos usurios Ouvidoria do HSL. Esta uma possibilidade oferecida pelo hospital e que o Servio Social deve informar aos usurios, que normalmente a desconhecem, para que possam utiliz-la na efetivao de seus direitos como uma forma de resistncia ao que est institucionalizado. Atendemos aos familiares de um usurio que procuraram o Servio Social para tentar reverter a alta dada pela equipe mdica, que, segundo eles, no ouviu as queixas do paciente. Aps ouvir atentamente as consideraes dos familiares, encaminhamos o caso Ouvidoria, pois o usurio, segundo relato do familiar,
(...) teve alta, mas continua do mesmo jeito que chegou. (...) Ele fez vrios exames na Neurologia, e nada foi detectado. A esposa e o cunhado temem lev-lo para casa, at porque, na alta, diz que ele alega no ter dor, que ele teve melhora, mas no ouviram o paciente. Ele diz ter dor e que no melhorou nada. Os familiares conversaram com o mdico sobre essa situao e foram informados que o paciente deve procurar um oftalmologista, mas ele no deu nenhum tipo de encaminhamento. Como o Sr. Y j est de alta, no h nada que o Servio Social possa fazer. A equipe mdica deveria, antes de fornecer a alta, ter pedido a consultoria de um oftalmologista, pois eles fariam uma avaliao do caso. Com a alta, isso no mais possvel, transferiram essa responsabilidade para a famlia e sabemos o quanto demorada uma consulta via posto de sade. Primeiro deve ser consultado um clnico-geral para avaliar a situao e, se for preciso, ele encaminha para um especialista, agendado pelo posto, o que pode demorar mais de 30 dias. Penso que o encaminhamento deste caso poderia ter sido diferente. Esta equipe analisou apenas a sua especialidade, fez a fila andar (...) sem se preocupar com o paciente em sua totalidade, nas outras possibilidades de investigao, uma vez que o mesmo j estava internado. (CUNHA, Dirio de Campo, 24/03/2009)

Refletindo sobre essa situao, percebemos que, embora o Assistente Social seja um trabalhador assalariado que desenvolve suas atividades dentro desta sociedade capitalista, onde se percebem claramente interesses opostos, relaes de

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explorao e excluso, isso no o impede de ter outra postura frente ao que est posto; no o remete condio de um profissional que, muitas vezes, est sujeito a reproduzir suas regras e normas, desde que no perca de vista sua tica, seus princpios, seu projeto poltico e seu compromisso profissional. Esse profissional organiza o seu processo de trabalho 14, independentemente do local onde desenvolva as suas atividades; est inserido em processos sociais nos locais onde trabalha e por isso precisa entender como se do as relaes nas instituies onde se inserem para intervir e propor com qualidade, visando garantir os direitos dos usurios. Estas relaes podem ser de reproduo ou de transformao, e cabe ao profissional ter uma postura investigativa, propositiva, criativa. Claro que isso no algo simples de ser feito; um desafio permanente, e, muitas vezes, so essas pequenas aes no cotidiano de interveno que acabam fazendo toda a diferena para o usurio. Ao mesmo tempo, este espao operacional um espao privilegiado que pode ser utilizado para influenciar e produzir mudanas na instituio a partir, por exemplo, da operacionalizao de um Programa que a Instituio executa, mas que no atende s necessidades dos usurios. Este Programa pode ser alterado, modificado, adaptado quando o Assistente Social capaz de encontrar brechas e/ou outras solues criativas que possam contemplar as demandas dos usurios a partir daquilo que a instituio prope. Um exemplo o Programa Nacional de Humanizao de Assistncia Hospitalar PNHAH, (VILLAR, 2008) um Programa do Ministrio da Sade implantado no ano de 2000 no HSL. A partir de significativas queixas de usurios, referentes aos maus-tratos nos hospitais, desenvolveu-se um programa nacional que tem como objetivo fundamental aprimorar as relaes entre os profissionais da Sade e os usurios, dos profissionais entre si e do hospital e a comunidade. O programa tem como proposta um conjunto de aes que visam mudar o padro de assistncia ao usurio nos hospitais pblicos do Brasil, melhorando a sua qualidade de vida e a eficcia dos servios prestados pelas instituies.

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Processo de trabalho entendido como a forma de organizao das tarefas institucionais; a forma como o profissional se organiza para realizar o seu trabalho, levando em conta a hierarquia, as normas da instituio, os regramentos, os sujeitos que l esto inseridos e como se d a participao neste espao. (CUNHA, 2009/1 semestre. Anlise Institucional do Hospital So Lucas da PUCRS)

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O grande desafio que se coloca ao Assistente Social, neste momento, como trabalhar com as determinaes da instituio, com estes programas que normalmente respondem a uma lgica da sociedade capitalista, levando em conta as demandas dos usurios e suas necessidades, sem perder de vista seu Cdigo de tica e as Leis que regulamentam a sua profisso. 2.5 A IMPORTNCIA DO TRABALHO INTERDISCIPLINAR O Servio Social desenvolve projetos interdisciplinares em parceria com a Nutrio, Psicologia e Enfermagem. Um destes projetos o Grupo de Familiares dos Pacientes da Oncologia e Hematologia, com a realizao de reunies semanais com os familiares dos usurios hospitalizados. Normalmente o Servio Social ou a Psicologia que coordena o grupo, que tem como objetivo dar suporte aos familiares no enfrentamento situao de adoecimento e seus rebatimentos na rotina da famlia. um trabalho interdisciplinar que aproxima disciplinas atuantes no campo da Sade e que entendem a necessidade de se integrarem saberes, reconhecer a complexidade dos fenmenos, ampliando o olhar, favorecendo o entendimento e a superao da situao de adoecimento.
Um mesmo fenmeno s pode ser compreendido, e ainda relativamente, quando abordado pela integrao de diferentes informaes e conhecimentos de reas distintas, com metodologias variadas. O desafio parece ser o da integrao do heterogneo, no mais na perspectiva da unidade integral nem de simples somatrio, mas transcodificada, apesar da manuteno dos significados originais e transformados em novas snteses peculiares. (MENDES, LEWGOY e SILVEIRA, 2008, p. 29)

Outra experincia interdisciplinar vivenciada durante o estgio foi a Comisso dos Direitos do Paciente Adulto, que se rene toda a semana e envolve a Psicologia, a Nutrio e a Enfermagem na discusso de casos onde h suspeita de negligncia, maus-tratos, abandono ou violncia por parte dos familiares ou das instituies. A construo deste trabalho interdisciplinar exige dos profissionais a realizao de reunies e debates conjuntos para o planejamento das intervenes, definindo as competncias de cada profissional envolvido em funo das demandas que surgem. Segundo Mendes, Lewgoy e Silveira (2008), uma reunio interdisciplinar muito mais do que o simples fato de os profissionais estarem reunidos no mesmo

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espao; pressupe o estabelecimento de conexes e correspondncia entre disciplinas cientficas, isto , entre os diferentes nveis de descrio da realidade (JAPIASSU, 1976 apud MENDES, LEWGOY e SILVEIRA, 2008, p. 30). Nela os profissionais buscam a substituio fragmentada do saber cientfico por uma concepo unificada, que repercute nas concepes de sade/doena numa sociedade globalizada tambm pelo conhecimento, mostrando-se como
(...) um caminho na integralidade das aes profissionais e na operacionalizao das polticas de promoo, preveno, tratamento e reabilitao. A ausncia de interdisciplinaridade, implica na fragmentao dos dispositivos das tecnologias em sade e em prticas reificadas. (MENDES, LEWGOY e SILVEIRA, 2008. p.24)

Um questionamento que se faz : por que a equipe mdica no participa desta Comisso que oportuniza uma aproximao entre diversos saberes, contribuindo para o fortalecimento do trabalho com o usurio? Sabemos da rotatividade dos residentes nesta unidade, ora numa equipe, ora no atendimento ambulatorial, mas no seria importante a participao no sentido de uma troca de saberes que possibilite ampliar horizontes? Historicamente, a Medicina uma profisso que tem prestgio, reconhecida e valorizada em funo da natureza de seu trabalho, que lida com a vida do ser humano, com as situaes de adoecimento e com as possibilidades de cura. Uma observao feita pela Assistente Social logo no incio do estgio, e que imediatamente foi acionada pela estagiria, de que cada profissional tem as suas competncias, suas responsabilidades e suas atribuies. No se pode pensar que um mais importante do que o outro e sair apenas cumprindo o que nos solicitam, sem questionar, sem levar em conta a nossa formao. Com certeza, esta pequena observao foi muito importante para a afirmao da identidade profissional da estagiria em construo. Vivenciamos situaes no campo de estgio em que o mdico procurou os colegas para obter informaes acerca do usurio e suas necessidades, discutiu a situao e seus encaminhamentos, fazendo com que acreditssemos numa interveno que favorecesse os usurios destes servios, reforando, desta forma, a importncia do trabalho interdisciplinar, da discusso com outras reas de conhecimento que possibilitem agregar outros saberes.

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O HSL um hospital-escola e deve incentivar uma prtica profissional fundamentada na tica, na competncia, compromissada com os usurios deste servio; deve incentivar aes interdisciplinares em que haja a possibilidade de se construir uma prtica poltico-profissional capaz de dialogar sobre pontos de vista diferentes, opinies divergentes, desacomodando alguns poucos profissionais que hoje esto encapsulados em seus saberes.
A interdisciplinaridade, que surge no processo coletivo de trabalho demanda uma atitude ante a formao e conhecimento, que se evidencia no reconhecimento das competncias, atribuies, habilidades, possibilidades e limites das disciplinas, dos sujeitos, do reconhecimento da necessidade de dilogo profissional e cooperao. (CFESS, 2007, p. 39)

Refletir sobre a interdisciplinaridade no campo da Sade ressaltar a necessidade de cooperao e articulao entre os diferentes saberes na prtica cotidiana dos profissionais, contribuindo para um melhor entendimento do processo sade e adoecimento. Trazer tona essa discusso reafirmar o dever do Assistente Social de incentivar, sempre que possvel, a prtica profissional interdisciplinar, respeitando as normas e princpios ticos das outras profisses; entender que um profissional que atua neste campo precisa articular outras informaes e conhecimentos para qualificar a sua prtica profissional, compreendendo, por exemplo, as polticas de sade e o processo de implantao do SUS, com seus limites e avanos.

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A POLTICA DE SADE NO BRASIL Neste segundo captulo, apresentaremos alguns aspectos da poltica de

Sade no Brasil, a criao das Caixas de Aposentadorias, os Institutos de Aposentadoria e Penso, a Reforma Sanitria e a implantao do Sistema nico de Sade na dcada de 80, traando um paralelo com o surgimento da profisso. 3.1 A POLTICA DE SADE E O SERVIO SOCIAL A trajetria da poltica de sade no Brasil nos mostra que, na dcada de 20, com a Reforma Carlos Chagas 15, a Sade pblica tentou expandir seus servios de atendimento a todos os trabalhadores. A ampliao do atendimento por parte do poder central constituiu-se numa das estratgias da Unio, de ampliao do poder nacional no interior da crise poltica em curso, sinalizada pelos tenentes a partir de 1922. deste perodo a Lei Eloy Chaves, considerada o ponto de partida da Previdncia Social, que, instituindo o sistema de Caixas de Aposentadorias e Penso (CAPS), atende, num primeiro momento, aos trabalhadores ferrovirios e, posteriormente, estendida aos martimos e estivadores. (BRAVO, 2006, p.90).
Data de 1923 a instituio no Brasil, por iniciativa do poder central, das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPS), primeira modalidade de seguro para trabalhadores do setor privado. (...) As CAPS, organizadas por empresas, por meio de um contrato compulsrio e sob a forma contributiva, tinham como funo a prestao de benefcios (penses e aposentadorias) e a assistncia mdica a seus afilhados e dependentes. (COHN, 2005, p. 14)

Entre os servios oferecidos aos segurados das CAPS, estava, alm da aposentadoria, a assistncia mdica e o fornecimento de medicaes. De 1933 a 1938, as CAPS so unificadas e absorvidas pelos Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPS), que vo sendo sucessivamente criados, agora congregando os trabalhadores por categorias profissionais e que, por causa do modelo sindicalista
A reforma Sanitria, em 1923, promovia o sanitarismo campanhista, aes de Sade Pblica que visavam ao controle de endemias e epidemias; fiscalizao de alimentos; controle sanitrio de portos e fronteiras. Polticas de Sade no Brasil: 1900-1945. Evoluo da Sade Publica. Disponvel em www.mesquita.filho.sites.uol.com.br, acessado em 12/03/2010.
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de Vargas, passam a ser dirigidos por entidades sindicais, e no mais por empresas como as antigas caixas. (COHN, 2005, p. 17) Segundo Bravo (2006) as questes sociais 16, em geral, e as de sade, em particular, j colocadas desde a dcada de 20, precisavam ser enfrentadas de forma mais sofisticada, transformando-se em questo poltica, com a interveno do Estado e a criao de novos aparelhos que contemplassem de algum modo os assalariados urbanos, que se caracterizavam como sujeitos sociais importantes no cenrio poltico nacional em decorrncia da nova dinmica da acumulao capitalista. Desta forma, a formulao da poltica de sade na dcada de 30, de carter nacional, foi organizada em dois subsetores: o de Sade pblica e o de medicina previdenciria.
O subsetor de Sade pblica ser predominante at meados de 60 e se centralizar na criao de condies sanitrias mnimas para as populaes urbanas e, restritamente, para as do campo. O subsetor de medicina previdenciria s vir sobrepujar o de Sade pblica a partir de 1966. (BRAVO, 2006, p.91)

Cabe lembrar que o Servio Social surgiu no Pas nesta dcada, sob influncia da Igreja Catlica, em poca de intensificao do processo de industrializao no Pas, com crescente urbanizao e ampliao da massa de trabalhadores em precrias condies de sade e habitao, o que fez com que a classe operria comeasse a se organizar para reivindicar melhores condies de vida e de trabalho. (BRAVO, 2006, p. 91) Conforme Bulla (2008), a organizao dos trabalhadores, nessa poca, era incipiente. E, embora o Servio Social se propusesse a atuar junto s classes menos favorecidas - os trabalhadores -, a implantao desse servio no foi uma resposta a uma reivindicao do operariado; foi uma diretriz poltica emanada do governo populista de Vargas, reforando a prtica assistencialista e a busca de consenso entre as classes.
Essa prtica, alm de no trazer a soluo para os problemas sociais, aumentava a submisso da classe trabalhadora, ao mesmo tempo em que permitia um comportamento autoritrio e controlador dos que detinham o poder. (BULLA, 2008, p. 16)
O termo est entre aspas para destacar que foi utilizado desta forma pela autora: questes sociais.
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O processo de institucionalizao do Servio Social como profisso reconhecida na diviso social do trabalho est vinculado criao das grandes instituies assistenciais, especialmente na dcada de 40, quando o Estado Novo vai buscar na classe operria sua legitimidade e, por isso, incorpora parte das reivindicaes destes. No incio do Servio Social no Brasil (MACHADO, 1999), o objeto de interveno da profisso (delimitado em funo das conjunturas sociais, polticas e econmicas do Pas) era o indivduo morador da favela, pobre, desempregado, analfabeto, etc. Entendia-se que esse sujeito era incapaz de ascender socialmente por sua prpria natureza; por isso o objetivo do profissional era mold-lo de acordo com os valores e os costumes defendidos pela filosofia neotomista 17. Mais adiante, o Servio Social ultrapassa a idia do homem como objeto profissional, (MACHADO, 1999); passa a compreender a situao desse homem como fruto no s de uma incapacidade individual, mas tambm de um conjunto de situaes que merecem a interveno profissional.
A vinculao institucional altera, ao mesmo tempo, a chamada clientela do Servio Social: de uma parcela insignificante da populao pobre em geral, atingida pelas aes dispersas das obras sociais, seu pblico concentrar-se-, agora, nos grandes setores do proletariado, alvo principal das polticas assistenciais desenvolvidas pelas instituies. (IAMAMOTO, 2004, p. 94)

O objeto do Servio Social se coloca, ento, nessa poca, como a situao problema. A partir da dcada de 60, com o Movimento de Reconceituao, que o Servio Social vai rever sua interveno e seu objeto, entendido hoje como questo social.
O Servio Social tem na questo social a base de sua fundao como especializao do trabalho. Questo social apreendida como o conjunto das expresses das desigualdades da sociedade capitalista madura, que tem uma raiz comum: a produo social cada vez
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O Neotomismo a corrente filosfica que resgata o Tomismo, a filosofia do pensador italiano Santo Toms de Aquino, com o objetivo de resolver problemas contemporneos. Para o Neotomismo, toda a filosofia moderna, a partir de Descartes, constituir-se-ia em erros e equvocos, responsveis pela crise do mundo moderno. Na viso neotomista, inaceitvel privilegiar interesses de ideologias como o neoliberalismo ou comunismo, por exemplo, ou instituies como empresas e o governo, em detrimento do direito do ser humano a uma vida digna e tudo que ela acarreta: a liberdade, a sade, o emprego e a habitao. Material disponvel em pt.wikipedia.org/wiki/neotomismo, acessado em 07/04/2010.

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mais coletiva, o trabalho torna-se mais amplamente social, enquanto a apropriao dos seus frutos mantm-se privada, monopolizada por uma parte da sociedade. (IAMAMOTO, 2007, p. 27)

Iamamoto (2007) ressalta que a questo social no apenas desigualdade, resistncia e rebeldia por envolver sujeitos que vivenciam as desigualdades e a ela resistem, se opem. Um dos grandes desafios que se coloca ao Assistente Social compreender e decifrar as mltiplas expresses da questo social, sua gnese e as novas caractersticas que assume na contemporaneidade. Uma das discusses sobre Sade pblica brasileira, dos anos 40 a 64, se baseou na unificao dos IAPS como forma de tornar o sistema mais abrangente, menos desigual. Apesar de o atendimento mdico ser uma das prerrogativas dos beneficirios da Previdncia, as legislaes dos vrios IAPS revelam que era dada uma importncia secundria aos servios da sade, e havia restries, como o perodo de internao, por exemplo, que variavam de rgo para rgo. As disparidades normativas entre os IAPS contriburam para que surgissem reivindicaes em favor de um sistema de previdncia unificado e menos desigual. (FINKELMAN, 2002, p. 238) Na dcada de 40, ampliou-se a ao profissional na rea da Sade, transformando-se no setor que mais absorveu os Assistentes Sociais. O novo conceito de sade elaborado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1948, vinculado ao agravamento das condies de sade da populao, fez com que o Assistente Social fosse requisitado para trabalhar desenvolvendo uma prtica educativa com interveno normativa no modo de vida da clientela, com relao aos hbitos de higiene e sade, e atuou nos programas prioritrios estabelecidos pelas normatizaes na poltica de sade. (BRAVO, 2004, p. 29) Outro motivo para o aumento de postos de trabalho foi a necessidade da ao profissional nos hospitais, a fim de viabilizar o acesso dos usurios aos servios e benefcios (atravs do planto, triagem ou seleo, encaminhamento, concesso de benefcio e orientao previdenciria), em funo da consolidao da Poltica Nacional de Sade no Pas e ampliao dos gastos com assistncia mdica, pela Previdncia Social. (BRAVO, 2004, p.29) A Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS), em 1960, unificava os IAPS em um regime nico para todos os trabalhadores regidos pela Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), o que exclua trabalhadores rurais, empregados domsticos e

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funcionrios pblicos. Em 1966, ocorre a unificao de IAPS e a consequente criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) com o objetivo de aumentar a eficcia do sistema. Nesse perodo, ocorre a incorporao da populao rural, ainda que em regime diferenciado, tanto em benefcios quanto na forma de contribuio. A assistncia mdico-hospitalar aos trabalhadores rurais ocorreu somente a partir de 1971. O Estado passou a intervir na questo social ainda no incio da ditadura militar, num esforo de desmobilizar as foras polticas estimuladas no perodo populista, canalizando as reivindicaes e presses populares.
Em face da questo social no perodo 64/74, o Estado utilizou para sua interveno o binmio represso-assistncia, sendo a poltica assistencial ampliada, burocratizada e modernizada pela mquina estatal com a finalidade de aumentar o poder de regulao sobre a sociedade, suavizar as tenses sociais e conseguir legitimidade para o regime, como tambm servir de mecanismo de acumulao de capital. (BRAVO, 2006, p. 93)

Como a demanda era muito maior que a oferta, o Governo adotou como soluo a contratao de servios prestados pela rede privada para ofertar populao. O modelo adotado pelo regime militar era pautado pelo pensamento da medicina curativa. Poucas medidas de preveno e sanitaristas foram tomadas 18.
A profisso, do seu desenvolvimento at os anos 60, no teve polmica de relevo que ameaasse o bloco hegemnico conservador, que dominou tanto a produo do conhecimento como as entidades organizativas e o trabalho profissional. (BRAVO, 2004, p. 30)

O questionamento sobre o conservadorismo na profisso (NETO, 1996) comea a aparecer nos anos 60, mas silenciado pelo golpe militar de 64. No perodo de 65 a 75, o Centro Brasileiro de Cooperao e Intercmbio em Servios Sociais (CBCISS), principal responsvel pela elaborao terica do Servio Social, difundiu a perspectiva modernizadora, adequando a profisso s exigncias postas pelos processos sociopolticos emergentes ps-1964. Em 1974, os militares j haviam criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que ajudou a remodelar e ampliar a rede privada de hospitais, por

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A mais importante foi a criao da SUCAM Superintendncia de Campanhas da Sade Pblica.

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meio de emprstimos com juros subsidiados 19 e acabou por criar, em 1978, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), que ajudou nesse trabalho de intermediao dos repasses para a iniciativa privada. Segundo Mansur (2001), vrios programas criados a partir de 1974 e implementados pelo INPS e pelo INAMPS, e tambm pelo Ministrio da Sade, permitiram que uma nova camada da populao, que antes no era assistida pela Previdncia Social, passasse a ter acesso aos servios. A atitude do Governo Federal em relao s polticas sociais foi tomando diferentes formas ao longo do perodo de governo militar no Pas. Em 1974, foi criado o Plano de Pronta Ao (PPA) e o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que modificavam o desenvolvimento do setor da Sade. O PPA rompeu com a lgica da vinculao do direito assistncia mdica condio de contribuinte da Previdncia. Sua principal inovao foi a determinao de que os casos de emergncia deveriam ser atendidos por todos os servios prprios e contratados, independentemente de os paciente serem ou no um beneficirio da Previdncia (segurado ou dependente). A importncia desta poltica est no fato de a Previdncia Social admitir o uso de seus recursos no atendimento universal. O PPA promovia a universalizao do atendimento de urgncia e de emergncia mdica na rede prpria e conveniada. 3.2 A REFORMA SANITRIA No final dos anos 70, os primeiros movimentos da transio democrtica e a profunda crise econmica do Pas repercutem sobre o setor da Sade. Segundo Finkelman (2002), a crise econmica teve em duplo efeito: por um lado, agravou a distribuio da renda e a qualidade de vida da populao, o que aumentou as necessidades de ateno sade; por outro, diminuiu as receitas fiscais e as contribuies sociais, com impacto sobre o volume de recursos destinados Sade. Neste perodo de abertura poltica, novos atores e movimentos sociais emergem na sociedade reivindicando, entre outras coisas, servios e aes na rea
Toda essa poltica acabou proporcionando um verdadeiro boom na rede privada. De 1969 a 1984, o nmero de leitos privados cresceu cerca de 500%. De 74.543 em 1969 para 348.255 em 1984. INDRIUNAS, Luis. Histria da Sade Publica no Brasil. Disponvel em www.pessoas.hsw.uol.com.br/historia-da-saude, acessado em 30/03/2010.
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da Sade, consolidando o movimento pela Reforma Sanitria, cujas principais bandeiras eram:
1) a melhoria das condies de sade da populao; 2) o reconhecimento da sade como direito social universal; 3) a responsabilidade estatal na proviso das condies de acesso a esse direito; 4) a reorientao do modelo de ateno, sob a gide dos princpios da integralidade da ateno e da equidade; 5) a reorganizao do sistema com a descentralizao da responsabilidade pela proviso de aes e servios. (FINKELMAN, 2002, p. 246).

Nessa conjuntura (BRAVO, 2004), h um movimento significativo na sade coletiva, que tambm ocorre no Servio Social, de ampliao do debate terico e da incorporao de algumas temticas como o Estado e as polticas sociais fundamentadas no marxismo. O movimento sanitrio, que vinha sendo construdo desde meados dos anos 70, colocou em debate a relao da prtica em sade com a estrutura de classes da sociedade, avanou na elaborao de propostas de fortalecimento do setor pblico, em oposio ao modelo de privilegiamento do produtor privado. Em 1986, ocorre a 8 Conferncia Nacional de Sade (CNS), um evento que contou com grande participao dos trabalhadores, representao de usurios dos servios de sade, de parte dos prestadores de servios da sade, e do Governo. Teve como eixos temticos Sade como direito de cidadania, Reformulao do Sistema Nacional de Sade e Financiamento Setorial. Esta Conferncia foi o marco mais importante na trajetria da poltica pblica de Sade no Brasil, aprovou a proposta de Reforma Sanitria, que, mais tarde, serviria de base a seus defensores na reformulao da Constituio Federal de 1988. (BRAVO, 2004, p. 33) Bravo (2004), ao analisar a relao do Servio Social com a Reforma Sanitria, afirma que, nesse perodo, a profisso passou por um processo de reviso interna, de negao do Servio Social tradicional, o que representou o incio da maturidade da tendncia atualmente hegemnica na academia e nas entidades representativas de classe; uma aproximao e interlocuo real com o marxismo, na busca por fundamentao e consolidao terica. A autora faz uma crtica categoria, que estava desarticulada do Movimento da Reforma Sanitria, e incipiente alterao da prtica institucional do Assistente Social, que poucas

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mudanas conseguiram apresentar em suas intervenes no campo da Sade, o maior campo de trabalho da categoria. Identifica-se, na poltica de sade na dcada de 90, dois grandes projetos polticos em confronto e que apresentavam diferentes requisies para o Servio Social: o Projeto de Sade articulado ao mercado, ou privatista, e o Projeto de Reforma Sanitria, construdo na dcada de 80 e inscrito na Constituio Brasileira de 1988.
O projeto privatista requisitou, e vem requisitando, ao assistente social, entre outras demandas: seleo socioeconmica dos usurios, atuao psicossocial por meio de aconselhamento, ao fiscalizatria aos usurios dos planos de sade, assistencialismo atravs da ideologia do favor e predomnio de abordagens individuais. Entretanto, o projeto da Reforma Sanitria vem apresentando como demandas que o assistente social trabalhe as seguintes questes: busca de democratizao do acesso s unidades e aos servios de sade, atendimento humanizado, estratgias de interao da instituio de sade com a realidade, interdisciplinaridade, nfase nas abordagens grupais, acesso democrtico s informaes e estmulo participao cidad. (BRAVO, 2004, p. 36)

O texto da Constituio de 1988 inspirou-se nas proposies defendidas durante vrios anos pelo movimento sanitrio, atendendo, em grande parte, reivindicao deste. Atravs da Lei Orgnica da Sade n 8.080 de 19 de setembro de 1990, instituiu-se o SUS - Sistema nico de Sade -, fruto de lutas e mobilizaes dos profissionais da rea da Sade, articulados ao movimento popular. 3.3 O SISTEMA NICO DE SADE A dcada de 80 foi marcada pela transio dos governos militares, a constituio da democracia. A primeira eleio para Presidente do Brasil psperodo da ditadura militar ocorreu em 1985, com a eleio do Presidente Tancredo Neves, que no assumiu devido ao seu falecimento. O Vice-Presidente Jos Sarney governou at 1990 - (COUTO, 2006) -, poca conhecida como de transio democrtica, de recorte assistencialista e que promoveu a transio para Presidente da Repblica atravs de eleies diretas. Foi nesse perodo que tivemos a

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implantao do Plano Cruzado 20 e do processo constituinte que resultou na Constituio de 1988. A partir da Constituio de 1988, um dos maiores avanos no que se refere proteo social foi a integrao da Sade, Assistncia Social e Previdncia Social, que passaram a integrar a Seguridade Social; ambas passaram a ser vistas como direito de cidadania 21 e dever do Estado. A sade um direito universal e fundamental do ser humano, firmado no direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao. A Seguridade Social (PIERDON, 2008) 22 pode ser definida como um sistema de proteo social previsto na Constituio Federal, que tem por objetivo a proteo de todos, nas situaes geradoras de necessidades, por meio de aes de sade, previdncia e assistncia social. Constitui-se no principal instrumento criado pela atual Constituio para a implementao dos objetivos do Estado brasileiro, em especial a erradicao da pobreza e da marginalizao e a reduo das desigualdades sociais e regionais. Sua efetivao tem como base o princpio da solidariedade, uma vez que o financiamento do referido sistema est a cargo de toda a sociedade, disciplinado no art. 195 da Constituio Federal, que estabelece a participao de toda a sociedade, de forma direta e indireta. O financiamento direto efetivado com a destinao de recursos dos oramentos dos entes federativos, assim como recursos oriundos de concursos pblicos realizados pelo Poder Pblico. A forma direta de participao da sociedade se d atravs das contribuies sociais, uma vez que o sistema de seguridade exige a previso de custeio prvio. Embora faa parte de um mesmo sistema, o trip da Seguridade Social apresenta diferenas: a sade direito de todos e dever do Estado; a assistncia destinada queles que dela necessitam; e a previdncia uma poltica contributiva,
Plano que adotou medidas de congelamento dos preos, dos salrios e do cmbio, que geraram um clima favorvel junto a populao, especialmente a assalariada, que respondeu aos apelos do prprio governo para ser fiscalizadora dos abusos dos preos (COUTO, 2006, p. 144). 21 Art. 6 So direitos sociais a educao, a sade, a alimentao, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados. (BRASIL, Constituio Federal do Brasil, 1988) 22 PIERDON, Zlia Luiza. Contribuies para a Seguridade Social. Porto Alegre, LTR, 2008. In: Material didtico elaborado pelas professoras Berenice Rojas Couto e Jane Prates, em agosto de 2009. Disciplina de Seguridade Social e Servio Social, PUCRS.
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destinada aos trabalhadores. A efetivao da sade atravs do SUS como um direito social e dever do Estado determina que as aes e servios pblicos e privados, contratados ou conveniados na rea da Sade, sejam desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas na Constituio Federal, alm de obedecerem aos princpios da universalidade, integralidade, igualdade, equidade, participao, entre outros. O SUS como poltica no contributiva e de direito de todos, de acordo com as suas necessidades, uma poltica inovadora que garante a todos o atendimento na rede de Sade pblica, independentemente de que a pessoa pague ou no Previdncia Social, diferentemente do que era praticado anteriormente, quando s eram atendidos os trabalhadores com carteira assinada. O modelo do SUS leva em conta trs princpios bsicos23: o princpio da universalidade, que reconhece a sade como um direito fundamental do ser humano, cabendo ao Estado garantir as condies indispensveis ao seu pleno exerccio e o acesso ateno e assistncia sade em todos os nveis de complexidade; a equidade, que um princpio de justia social, porque busca diminuir desigualdades - isto significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a carncia maior; e a integralidade, que significa a garantia do fornecimento de um conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos, curativos e coletivos, exigidos em cada caso para todos os nveis de complexidade de assistncia, e engloba aes de promoo, proteo e recuperao da sade. Esse novo modelo levou em conta que o conceito de sade muito mais amplo, uma vez que, para ter sade preciso que o indivduo tenha uma casa para morar, tenha alimentao, trabalho, educao, transporte, lazer, escolas, acesso aos servios de sade, hospitais, mdicos, etc. Mas a efetivao do SUS, segundo Fireman (2007), apesar de vrios avanos, ainda tem algumas dificuldades, porque a sade ainda no considerada direito real. A populao ainda no consegue ter acesso aos servios e, quando tem acesso, tem pouca qualidade nos servios. necessrio fortalecer a participao popular, o controle social atravs dos Conselhos de Sade, como medida para superar essa situao.

Material pesquisado no Portal SISREG, disponvel http://www.portalsisreg.epm.br/conteudo/principios.htm, acessado em 24/05/2010.

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em

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A Lei N 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade, prev que o SUS contar, em cada esfera de governo, com o Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo colegiado composto por representantes do Governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atuando na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade. Os Conselhos de Sade funcionam como um importante instrumento de controle social, exercendo a funo de fiscalizao, regulao e gerenciamento das aes na sade, buscando a garantia de servios de qualidade, defendendo o interesse dos cidados. O SUS deve se organizar de maneira que sejam oferecidas aes e servios de acordo com as necessidades da populao; deve ser eficaz e eficiente, isto , o servio oferecido deve ser satisfatrio, apresentar resultados positivos quando acessado pela populao, com qualidade no atendimento, mas s isso no basta,
(...) necessrio que utilize as tcnicas mais adequadas, de acordo com a realidade local e a disponibilidade de recursos, eliminando o desperdcio e fazendo com que os recursos pblicos sejam aplicados da melhor maneira possvel. Isso implica necessidades no s de equipamentos adequados e pessoal qualificado e comprometido com o servio e a populao, como a adoo de tcnicas modernas de administrao dos servios de sade. (FIREMAN, 2000, p.7)

Percebemos alguns avanos nesse processo de implantao do SUS, mas, com certeza, h muito ainda a ser realizado na perspectiva de atender a todos com qualidade, com o objetivo de desconstruir o senso comum de que, se depender do SUS, as pessoas morrem na fila. Afinal, essa imagem s favorvel para a privatizao dos servios de sade, reforando o processo de desmonte dos direitos sociais. O Servio Social, nos anos 90, atinge sua maturidade embasado na teoria social crtica. O projeto da profisso conquista sua hegemonia, identificado com um projeto profissional vinculado ao processo de construo de uma nova ordem societria, sem dominao-explorao de classe, etnia e gnero, com um posicionamento em favor da equidade e justia social que assegure universalidade de acesso a bens e servios relativos aos programas e polticas sociais, bem como sua gesto democrtica. (CRESS, 2005, p. 21). Desta forma, o Assistente Social que trabalha na rea da Sade (BRAVO, 2004) vai buscar, atravs de sua interveno, a compreenso dos aspectos

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econmicos, sociais e culturais que interferem no processo sade-doena, buscando estratgias para o enfrentamento destas questes. Seu trabalho deve ter como eixo central a busca criativa e incessante da incorporao destes conhecimentos, articulados aos princpios do projeto da Reforma Sanitria e do projeto tico-poltico do Servio Social. sempre na referncia a esses dois projetos que se poder ter a compreenso se o profissional est, de fato, dando respostas qualificadas s necessidades apresentadas pelos usurios do Servio Social. Uma exigncia que se coloca ao profissional da rea da Sade a necessidade de se conhecer a essncia da proposta do SUS, principalmente no que se refere a princpios e diretrizes, pois podem indicar o caminho para uma prtica direcionada aos interesses dos trabalhadores. O Assistente Social, atravs do acesso a servios e polticas sociais, da criao e reformulao de estratgias que garantam a real efetivao do SUS, busca garantir o direito sade como direito fundamental do ser humano e dever do Estado. 4 O SERVIO SOCIAL E A DEFESA DOS DIREITOS O Servio Social se caracteriza como uma profisso interventiva que luta pela defesa intransigente dos direitos humanos e recusa do arbtrio e autoritarismo, pela garantia e efetivao dos direitos civis, sociais e polticos das classes trabalhadoras. Pensamos que discutir a questo dos direitos sociais na sociedade contempornea, entendida como uma sociedade desigual e excludente fundamental para se entender a necessidade de se ter uma poltica focalizada destinada especificamente ateno oncolgica. Esta a temtica deste prximo captulo. 4.1 OS DIREITOS SOCIAIS NA SOCIEDADE CONTEMPORNEA Vivemos numa sociedade (COUTO e PRATES, 2009) onde h a disputa por dois projetos societrios distintos: um defende um Estado fortalecido, prioriza investimentos na rea social, prega o controle social da sociedade, luta pela emancipao dos sujeitos, v a assistncia social como direito e no como benesse; outro defende a minimizao do Estado, a reduo de investimentos na rea social, a refilantropizao da assistncia, a transferncia de responsabilidade do Estado

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para a sociedade civil. E nesta sociedade tensa e com interesses opostos que se situa o Assistente Social. Cabe a ele desocultar estas contradies no intuito de instigar o fortalecimento dos sujeitos sociais e lutar pela manuteno e ampliao de direitos no caminho de novos patamares de sociabilidade. O campo dos direitos 24 entendido como direitos fundamentais do homem, alcanados atravs de muita luta e mobilizao da classe trabalhadora, pode ser compreendido a partir da idia de gerao: so considerados de primeira gerao os direitos civis e polticos; de segunda gerao os direitos sociais; de terceira gerao o direito ao desenvolvimento da paz, do meio ambiente e da autodeterminao dos povos. Os direitos dos usurios da Ateno Oncolgica situam-se na lgica dos direitos sociais de segunda gerao, fundamentados na idia de igualdade e equidade,
(...) so exercidos pelos homens por meio da interveno do Estado, que quem deve prov-los. no mbito do Estado que os homens buscam o cumprimento dos direitos sociais, embora ainda o faam de forma individual. Esses direitos vm se constituindo desde o sculo XIX, mas ganharam evidncia no sculo XX. Ancoram-se na idia de igualdade, que se constitui numa meta a ser alcanada, buscando enfrentar as desigualdades sociais. (COUTO, 2006, p. 35)

Em nossa sociedade onde a produo da riqueza coletiva, mas a apropriao desta riqueza privada, h uma tenso constante entre trabalho e capital, ampliando-se cada vez mais a desigualdade entre duas classes sociais opostas e com interesses distintos. O conjunto destas desigualdades, a questo social, o objeto de trabalho do Assistente Social, resultante desta contradio e das resistncias empreendidas pelos sujeitos para subsistir s desigualdades e enfrent-las.
A instituio dos direitos sociais via polticas so respostas do Estado a este tensionamento; fruto, portanto, de lutas populares (resistncia
Segundo Potyara Pereira: a) Primeiro surgiram exigncias relacionadas vida e liberdade individual, propiciando a instituio dos direitos civis; b) Segundo, surgiram exigncias relacionadas s liberdades polticas e ao direito de participar no governo da sociedade, propiciando a instituio dos direitos polticos; c) Terceiro, surgiram exigncias relacionadas necessidade de combinar liberdade com igualdade, sobretudo para a satisfao de necessidades bsicas, propiciando a instituio dos direitos sociais; d) Finalmente, surgiram exigncias mais controvertidas que afetam a humanidade inteira e/ou que tm a ver com os avanos tecnolgicos e com a mundializao da economia, da poltica e da cultura (Pisn, p. 69), requerendo solidariedade e fraternidade e propiciando o surgimento dos chamados direitos difusos. (PEREIRA, 2008, p.103)
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dos sujeitos) e ao mesmo tempo respostas (estratgicas) do poder institudo para manuteno da ordem social, para reduo da presso (conformao), razo pela qual afirma-se que as polticas sociais tem carter contraditrio , na medida em que ao mesmo tempo se constituem como espao de lutas e como espao de conformao. (COUTO e PRATES, 2009, p.1)

As polticas sociais so respostas do Estado s demandas da populao. Segundo Couto e Prates (2009), uma demanda social transforma-se em questo social quando socialmente reconhecida, quando consegue tensionar o poder institudo a dar respostas via polticas sociais e a ampliao de direitos. necessrio que haja uma presso popular para que a questo social se constitua como tal e, neste sentido, a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, criada em 2005, aparece como uma resposta a uma demanda coletiva da populao que muito tem crescido nestes anos. Estima-se hoje que 20 milhes de pessoas no mundo sofrem com algum tipo de cncer e a previso para o ano de 2020 que haver mais de 30 milhes de pessoas portadoras desta doena 25. Mas, muitas pessoas com cncer so tratadas com sucesso, sobretudo quando a doena consegue ser diagnosticada precocemente. A reabilitao do paciente com cncer um processo contnuo, com a finalidade de maximizar suas capacidades dentro das limitaes impostas pela doena e pelo tratamento. Ao instituir a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica o Ministrio de Sade considerou dentre outros fatores: a importncia epidemiolgica do cncer no pas; os custos cada vez mais elevados na alta complexidade e a necessidade de estudos que avaliem o custo-efetividade e a qualidade da ateno oncolgica; as condies de acesso da populao brasileira ateno oncolgica e a necessidade de se estruturar uma rede de servios regionalizada e hierarquizada que garanta ateno integral populao, bem como o acesso a consultas e exames para o diagnstico do cncer. (BRASIL, Portaria N 2.439, 2005, p. 1)

Revista Prtica Hospitalar, Ano VIII, N www.praticahospitalar.com.br, acessado em 08/09/2009.

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Nov-Dez/2006,

disponvel

em

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4.2

A POLTICA NACIONAL DE ATENO ONCOLGICA A Portaria N 2.439, de 08 de dezembro de 2005, estabelece a Poltica

Nacional de Ateno Oncolgica, considerando a responsabilidade do Ministrio da Sade em estabelecer diretrizes nacionais para a ateno oncolgica, estimular a ateno integral e articular as diversas aes nos trs nveis de gesto do SUS. A Poltica deve ser organizada de forma articulada com o Ministrio da Sade e com as Secretarias de Sade dos Estados e dos municpios, permitindo
(...) desenvolver estratgias coerentes com a poltica nacional de promoo da sade voltadas para a identificao dos determinantes e condicionantes das principais neoplasias malignas e orientadas para o desenvolvimento de aes intersetoriais de responsabilidade pblica e da sociedade civil que promovam a qualidade de vida e sade, capazes de prevenir fatores de risco, reduzir danos e proteger a vida de forma a garantir a equidade e a autonomia de indivduos e coletividades. (BRASIL, Portaria N 2.439, 2005, p. 2)

A Poltica Nacional de Ateno Oncolgica objetiva a organizao uma linha de cuidados que envolva todos os nveis de ateno (bsica e especializada de mdia e alta complexidade) e de atendimento (promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos), conforme veremos a seguir. 4.2.1 Os Nveis de Ateno Sade No mbito do SUS, a poltica orienta-se pelos princpios da universalidade, equidade e integralidade. O usurio do SUS, independentemente do nvel de ateno sade que acesse, dever ser atendido levando-se em conta esses princpios. Isso reforado no Pacto pela Sade 2006 - Consolidao do SUS, em que os gestores se comprometem a superar as dificuldades para a implementao do mesmo; desenvolver aes concretas nas trs esferas governamentais para reforar o SUS como poltica de Estado, mais do que poltica de governo; e defender os princpios desta poltica pblica inscritos na Constituio Federal de 1988. A assistncia oncolgica compreende um conjunto de procedimentos que envolvem os diferentes nveis de ateno: ateno bsica, ateno especializada de mdia complexidade e ateno especializada de alta complexidade, conforme podemos verificar no quadro a seguir.

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NVEIS DE ATENO SADE ATENO BSICA

CONCEITO

SERVIOS/PROCEDIMENTOS ATENO ONCOLGICA

Primeiro nvel de ateno sade, porta de entrada no SUS. Inclui um rol de procedimentos mais simples e baratos, capazes de atender a maior parte dos problemas comuns da sade da comunidade. Unidade Bsica de Sade, com ou sem Sade da Famlia, com equipe multiprofissional composta por mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e agente comunitrio, entre outros.

Procedimentos: Realizar, na Rede se Servios Bsicos da Sade (Unidades Bsicas de Sade e Equipes de Sade da Famlia), aes de carter individual e coletivo voltadas promoo da sade e preveno do cncer, bem como ao diagnstico precoce e apoio teraputica de tumores, s aes clnicas para o seguimento de doentes tratados. Um exemplo de procedimento realizado a coleta de material para o diagnstico de cncer de colo de tero, feito por meio do exame papanicolau.

ATENO DE composta por aes e MDIA servios que visam atender COMPLEXIDADE aos principais problemas e agravos da sade da populao, cuja complexidade da assistncia, na prtica clnica, demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de recursos tecnolgicos, para o apoio de diagnstico e tratamento.

Procedimentos: Realizar assistncia diagnstica e teraputica especializada, inclusive cuidados paliativos, garantida a partir do processo de referncia e contrareferncia dos pacientes, aes essas que devem ser organizadas segundo o planejamento de cada unidade federada e os princpios e diretrizes de universalidade, equidade, regionalizao, hierarquizao e integralidade da ateno sade.

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NVEIS DE ATENO SADE

CONCEITO

SERVIOS/PROCEDIMENTOS ATENO ONCOLGICA Na alta complexidade, atendese aos doentes com diagnstico clnico ou com diagnstico definitivo de cncer. Determina-se a extenso da neoplasia (estadiamento) e realiza-se o tratamento adequado com garantia de qualidade de assistncia. As Unidades de Assistncia de Alta Complexidade podem prestar atendimento nos servios de cirurgia oncolgica; oncologia clnica; radioterapia; hematologia; oncologia peditrica.

ATENO DE Envolve um conjunto de ALTA procedimentos que, no COMPLEXIDADE contexto do SUS, abrange tecnologia e alto custo, objetivando propiciar populao acesso a servios qualificados, integrando-os aos demais nveis de ateno sade. Entende-se por Unidade de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia o hospital que possua condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para o diagnstico definitivo e tratamento dos cnceres mais prevalentes no Brasil. Estas unidades hospitalares tambm devem, sob a regulao do respectivo Gestor do SUS, guardar articulao e integrao com a rede de sade local e regional e disponibilizar, de forma complementar e por deciso do respectivo Gestor, consultas e exames de mdia complexidade para o diagnstico diferencial do cncer.

Quadro 1 Nveis de Ateno Sade. Fonte: Elaborado pela autora com base nas informaes do Ministrio da Sade, Portaria N 2.439 de 08 de dezembro de 2005 e Portaria N 741, de 19 de dezembro de 2005.

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O SUS uma poltica social universal, um sistema de que usuria toda a populao brasileira, rica ou pobre. Mesmo os que no o utilizam diretamente se beneficiam atravs de campanhas de vacinao, aes de preveno e de vigilncia como, por exemplo, o controle de sangue e hemoderivados e o registro de medicamentos. Alguns autores tm apontado que as polticas sociais universais vm perdendo terreno para as polticas focalizadas e consideram a adoo de tais polticas focalizadas, como a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, um retrocesso de todo avano contido na Constituio de 1988, o que iremos discutir a seguir. 4.3 POLTICAS FOCALIZADAS: AVANO OU RETROCESSO? Segundo Oliveira (2008), os liberais argumentam que as polticas sociais se destinam a corrigir os efeitos malignos produzidos pelo crescimento capitalista. Tais polticas teriam a finalidade redistributiva e o objetivo de reduzir as desigualdades geradas na esfera da produo. J Nogueira (2008) afirma que as polticas sociais criadas para concretizar direitos sociais tm se mostrado limitadas e vm se tornando cada vez mais restritivas diante do dilvio neoliberal que provocou profundas transformaes na estruturao da seguridade social.
As polticas sociais, especialmente no Brasil, orientadas pelo iderio neoliberal a partir da dcada de 1980, vm sofrendo significativos retrocessos, se considerarmos os avanos sociais contidos na Constituio da Repblica vigente, promulgada em 1988. Tais retrocessos abalam tanto a estrutura e os contedos de direitos previstos e assegurados pela Lei maior, como a forma de organizao e gesto de programas e projetos sociais. Ademais, as polticas sociais universais vm perdendo terreno para polticas focalizadas, condicionais e estigmatizantes. (BOSCHETTI, 2008, p. 10)

Entendemos a focalizao como o direcionamento de recursos e programas para determinados grupos populacionais considerados vulnerveis no conjunto da sociedade, como o caso dos usurios da Ateno Oncolgica. Segundo Silva (2007):
H que se considerar que a concepo de focalizao no contexto das reformas na Amrica Latina tem sido orientada pelo iderio neoliberal, significando medidas meramente compensatrias aos efeitos do ajuste estrutural sobre as populaes vulnerveis. Marcou, assim, a interrupo de uma luta em prol da construo da universalizao de direitos sociais com aes universais. (SILVA, 2007, p. 1435)

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Podemos analisar a questo da focalizao (SILVA, 2007) a partir de duas concepes diferentes: uma concepo progressista/redistributiva; outra neoliberal/conservadora. Na perspectiva progressista/redistributiva, a focalizao no se ope universalizao, pois toda populao que precisa de uma ateno especial e necessita ser considerada devidamente includa. Possibilita-se, desta forma, seu acesso aos bens e servios socialmente produzidos, o que a autora denomina discriminao positiva. Esta perspectiva aquela que demanda complementaridade entre a poltica social e a poltica econmica e centra-se na responsabilidade social do Estado, requer ampla cobertura, boa qualidade dos servios e demanda estruturas institucionais adequadas, pessoal qualificado e cobertura suficiente das populaes-alvo da interveno. (SILVA, 2007, p. 1435) Na perspectiva neoliberal/conservadora a focalizao aparece atravs de aes fragmentadas destinadas a determinados grupos e se orienta
(...) pela desresponsabilizao do Estado e por corte de recursos dos programas sociais, centrando-se em programas sociais compensatrios, emergenciais, assistencialistas, insuficientes, descontnuos, direcionados para populaes que vivem em situao de extrema pobreza. Essa focalizao fragmenta mais que focaliza na populao pobre por ser incapaz de alcanar a totalidade dos segmentos populacionais que esto demandando ateno especial. (SILVA, 2007, p. 1435)

Entendemos que a poltica de Ateno Oncolgica tem um carter de discriminao positiva, pois considera a necessidade de se estruturar uma rede de servios na bsica, mdia e alta complexidade que garanta ateno integral populao, permitindo ampliar a cobertura do atendimento aos doentes de cncer, garantindo a universalidade, a equidade, a integralidade, o controle social e o acesso assistncia oncolgica. (BRASIL, Portaria N 2.439, 2005, p.2) Mas os direitos sociais (PEREIRA, 2008) dependem de recursos para serem efetivados, impondo s polticas pblicas desafios reais para concretiz-los. Entendemos por poltica pblica uma poltica cuja principal marca que a define o fato de ser pblica, isto , de todos, e no porque seja estatal (do Estado) ou coletiva (de grupos particulares da sociedade) e muito menos individual. As polticas pblicas tm como principais funes: concretizar direitos conquistados pela sociedade e incorporados nas leis; alocar e distribuir bens de carter universal 26.
Os bens pblicos devem ser usufrudos por inteiro por todos os membros de uma comunidade nacional. o que se chama de usufruto no rival, porque todos, por uma questo de direito, devem
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A identificao das polticas pblicas com os direitos sociais decorre do fato de esses direitos terem como perspectiva a equidade, a justia social, e permitirem sociedade exigir atitudes positivas, ativas do Estado para transformar esses valores em realidade. Da por que, no campo de atuao das polticas pblicas, a participao do Estado, seja como regulador, seja como provedor ou garantidor de bens pblicos como direito, considerada fundamental. (PEREIRA, 2008, p. 102)

O trabalho do Assistente Social no campo da Sade pressupe que este profissional tenha um conhecimento sobre as polticas pblicas, em particular a do SUS, e de como essas polticas so garantidas populao; precisa ter um domnio terico e tcnico sobre a poltica em que direciona sua atuao, o que exigir do profissional um conjunto de saberes que envolvem as instncias da sade, da preveno ao tratamento, passando pelas formas de acesso a redes de ateno estruturao do atendimento. O profissional deve empenhar-se na viabilizao dos direitos sociais dos usurios, atravs dos programas e polticas sociais. Ele tem o dever de democratizar as informaes e o acesso aos programas disponveis no espao institucional, como um dos mecanismos indispensveis participao dos usurios. (CRESS, 2005, p. 24) Ciente deste compromisso, desenvolveu-se um projeto de interveno destinado aos usurios da Oncologia, internados no HSL atravs do SUS, e seus familiares, com os objetivos especficos de: a) promover aes educativas a respeito dos direitos dos usurios da oncologia; b) identificar e divulgar a rede de atendimento ao usurio e seus familiares; c) proporcionar aos familiares e cuidadores destes usurios um espao onde possam compartilhar experincias, dvidas e dificuldades frente situao da doena e hospitalizao. H que se considerar a relevncia do projeto, levando-se em conta a realidade epidemiolgica do cncer no Brasil e sua magnitude social 27, a realidade do hospital, que precisa desocupar o leito, possibilitando novas internaes, to logo usurio tenha condies de alta; o direito do usurio que est na fila de espera do
ter acesso a ele de forma igual e gratuita. Desse modo entende-se que funo dos poderes pblicos no s prover esses bens, mas tambm garanti-los de forma universal. Por exemplo: educao pblica. So pblicos, isto , devem visar o interesse geral e, por isso, no podem se pautar pelo mrito e nem ser regidos pela lgica do mercado; so fceis de acessar, isto , devem estar disponveis, j que cada cidado tem direito a eles. (PEREIRA, 2008) 27 BRASIL, Portaria n 2.439, de 08 de dezembro de 2005, que institui a Poltica de Ateno Oncolgica.

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hospital para ser atendido e que, muitas vezes, precisa se sujeitar a ficar vrios dias na emergncia at conseguir um leito e, por outro lado, o direito deste usurio internado, que necessita conhecer a rede e seus direitos para poder se reorganizar em funo do adoecimento e de suas implicaes. Neste sentido, o projeto que refora a questo dos direitos dos usurios vem ao encontro do trabalho desenvolvido pelo Servio Social no Hospital So Lucas, que tem como compromisso prestar atendimento social aos pacientes e familiares, identificando as mais diferentes expresses da questo social que se revelam como fatores impeditivos para que consigam alcanar melhores condies de sade 28. 4.4 OS DETERMINANTES NA DEFINIO DA INTERVENO Atravs das observaes no campo de estgio, de entrevistas com a Assistente Social e atendimentos aos usurios e a seus familiares, observou-se que muitos no sabiam da existncia de uma poltica especfica para os pacientes oncolgicos, assim como desconheciam direitos e servios a que poderiam acessar, caso necessitassem. Alm disso, percebeu-se que havia um interesse da Instituio em que todos os usurios da Oncologia, em condies de alta, fossem para casa o mais rpido possvel. Havia uma preocupao com relao a infeces que poderiam contrair se permanecessem num ambiente hospitalar. Outro motivo era a desocupao do leito para ser utilizado por outro usurio que, muitas vezes, j o aguardava na fila de espera da emergncia. Alguns familiares procuravam o Servio Social para falar das suas angstias, medos e incertezas em relao ao usurio que j estava com previso de alta para os prximos dias, segundo informao dos mdicos, mas a famlia ainda no havia conseguido se organizar para receb-lo em casa - tinham muitas dvidas e dificuldades. As famlias no se negavam a levar o usurio para casa, mas tinham dvidas com relao doena (porque, at poucos anos, vrias pessoas nem nomeavam a doena, pois o simples fato de mencionar o nome cncer29, j
FERREIRA, Magda e LUNARDI, Laura. Texto extrado de documento elaborado pelas Assistentes Sociais que trabalham na Instituio, s/d. 29 Cncer o nome de um grupo de mais de 100 doenas diferentes, tambm conhecido com neoplasia, so clulas anormais que se dividem e formam mais clulas de maneira desorganizada e descontrolada, podem invadir tecidos e rgos e se espalhar pela corrente sangunea ou pelo sistema linftico. Disponvel em www.oncoguia.com.br, acessado em 15/06/2009.
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amedrontava a famlia), aos cuidados e, principalmente, dificuldades financeiras para dar conta das necessidades destes usurios. Alguns iniciariam o uso de fraldas a partir daquele momento; outros, sonda. Havia aqueles que precisariam de cama hospitalar, cadeira de banho, cadeira de rodas ou medicaes especficas, as quais no podiam comprar; muitos eram, at ento, o chefe da famlia e, a partir de agora, necessitariam ser cuidados, no tinham mais condies de trabalhar, fato que impactava a famlia. Estas eram as necessidades que muitas famlias traziam ao Servio Social; as necessidades imediatas, que precisavam de respostas, de solues urgentes, uma vez que a alta j estava em vias de ser indicada, e o usurio deveria sair do hospital nos prximos dias. O perodo de internao e tratamento uma poca em que a famlia fica muito fragilizada, e percebeu-se a necessidade de dar orientaes sobre direitos, com o intuito de fortalecer este usurio e seus familiares que atravessam uma situao na qual precisam mudar seus hbitos, se reorganizar, mudar a rotina diria e dispensar mais tempo aos cuidados deste familiar hospitalizado. Elaborou-se ento um projeto de interveno, destinado especificamente aos usurios da Oncologia, internados no HSL atravs do SUS, com o objetivo de desenvolver aes que promovam aos usurios o conhecimento de seus direitos, a fim de potencializar o acesso e reduzir as situaes de vulnerabilidade 30. O projeto 31 foi desenvolvido no perodo de agosto de 2009 a junho de 2010, passando por alguns ajustes para se adequar s necessidades dos usurios, agregando novos conhecimentos adquiridos em sala de aula, no campo de estgio e atravs de pesquisas bibliogrficas. Isso possibilitou uma reflexo no campo dos direitos sociais atravs da anlise de uma poltica focalizada, direcionada a determinado segmento populacional, apontando algumas possibilidades e entraves para a sua efetivao.

Por vulnerabilidade entende-se um conjunto de aspectos que vo alm do individual, abrangendo aspectos coletivos, contextuais, que levam suscetibilidade a doenas ou agravos. Esse conceito tambm leva em conta aspectos que dizem respeito disponibilidade ou carncia de recursos destinados proteo das pessoas. As possibilidades de leitura das necessidades dos indivduos, a partir do conceito ampliado de vulnerabilidade, coloca Sade Coletiva, na medida e que incorpora prticas cuja essncia o cuidado ao indivduo coletivo, a possibilidade de apoiar os sujeitos-sociais no que diz respeito aos seus direitos, fato que, na atual conjuntura de sade e de desenvolvimento do pas, se constitu como um desafio a ser perseguido e concretizado. (MUOZ SNCHEZ, e BERTOLOZZI, 2007, p.323) 31 A execuo do projeto ser analisada no prximo captulo.

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A CAMINHADA: ALIANDO TEORIA E PRTICA Neste captulo, apresentaremos a experincia na unidade hospitalar de

internao oncolgica de adultos e sua contribuio para a formao profissional da estagiria, abordando as competncias tico-poltica, tcnico-operativa e tericometodolgica. Analisamos a importncia e as contribuies dos Assistentes Sociais que atuam na rea da Sade, mais especificamente na rea hospitalar, foco deste trabalho. 5.1 A IMPORTNCIA DO ASSISTENTE SOCIAL NA UNIDADE HOSPITALAR Pensando na especificidade do profissional Assistente Social e seu trabalho no campo da Sade, entendemos que sua formao permite uma leitura abrangente da realidade social e da instituio onde est inserido; esta uma das competncias que o diferencia das demais profisses, o que possibilita:
(...) uma viso global das condies de vida dessa populao, a discusso do processo de adoecimento, o resguardo e efetivao dos seus direitos em um sistema pblico e universalizado. Entretanto, este atendimento no se restringe aos limites da poltica de sade, (...) necessrio que se acesse e articulemos outras polticas pblicas e/ou sociais bem como instituies que envolvam direitos de cidadania, exigindo do assistente social uma prtica baseada na razo crtica e na compreenso dos usurios como sujeitos de suas histrias de vida. (ANJOS, 2005, p. 2)

Sua clareza de direo social, valores e princpios alicerados no Cdigo de tica, na busca por uma sociedade mais justa, mais igualitria, sem explorao de classes outro fator que merece ser destacado. Um dos princpios ticos fundamentais da profisso a defesa do aprofundamento da democracia, enquanto socializao da participao poltica e da riqueza socialmente produzida. (CFESS, 2005, p. 21) Sua prtica deve exprimir no apenas a capacidade de saber fazer, mas sua intencionalidade, sua posio poltico-ideolgica. A dimenso poltica da profisso busca ampliar a participao social, estimulando os usurios do SUS, por exemplo, a participarem dos conselhos, conferncias ou outros fruns de deliberao, na defesa de seus direitos. A Lei n 8.142, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS, determina que o Conselho de Sade, rgo

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colegiado composto por representantes do Governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios, vai atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, e a representao dos usurios ser paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos. (BRASIL, Lei n 8.142, 1990, p. 1) So deveres do Assistente Social: contribuir para a alterao da correlao de foras institucionais, apoiando as legtimas demandas de interesse da populao usuria e empenhar-se na viabilizao dos direitos sociais dos usurios, atravs dos programas e polticas sociais (CFESS, 2005, p. 25), entendendo a transformao da realidade como um processo que exige a participao da populao. A prtica do Assistente Social que trabalha numa unidade hospitalar vive numa tenso constante entre as exigncias postas pelas diversidades das demandas cotidianas dos usurios e da instituio e pela idealizao dos profissionais sobre suas aes, aliceradas no seu projeto tico-poltico. Os atendimentos do Servio Social esto voltados aos usurios e a seus familiares nas unidades de urgncia/emergncia, internao e atendimentos ambulatoriais, nunca esquecendo seu compromisso com a democracia, cidadania, justia, igualdade social e humanizao no atendimento a todos os cidados32. Sua interveno com os sujeitos sociais visa conhecer os problemas vividos no cotidiano deste usurio e de suas respectivas famlias e que possam de alguma forma estar interferir no tratamento, bem como na sua alta hospitalar. Dependendo do local onde o profissional est inserido, realiza capacitaes, atendimentos e acompanhamento dos funcionrios. 5.2 O PROCESSO INTERVENTIVO TENSES E CONTRADIES COM OS USURIOS: DESAFIOS,

Nos atendimentos, verificou-se que a grande maioria dos usurios que procuram o Servio Social possui escassos recursos econmicos - alguns no
Segundo a Poltica Nacional de Humanizao, humanizar ofertar atendimento de qualidade articulando os avanos tecnolgicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das condies de trabalho dos profissionais. A humanizao deve ser vista como uma poltica que opere transversalmente em toda a rede SUS, entendida como um conjunto de princpio e diretrizes que se traduzem em aes nos diversos servios, nas prticas de sade e nas instncias do sistema, caracterizando-se uma construo coletiva. (BRASIL, Ministrio da Sade, HumanizaSUS, 2004, p. 6)
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possuem nenhum recurso financeiro -, e a vulnerabilidade aparece relacionada a processos de excluso, discriminao e enfraquecimento dos sujeitos e da sua capacidade de reao. Procuramos superar a demanda institucional, indo alm da demanda dos usurios considerando-se o compromisso do profissional baseado nos princpios ticos fundamentais dos Assistentes Sociais, em especial os que defendem um posicionamento em favor da equidade e da justia social, que assegure universalidade de acesso aos bens e servios relativos aos programas e polticas sociais, bem como sua gesto democrtica. (CRESS, 2005, p. 20). Atravs de indicaes da Enfermagem, da equipe mdica, da Psicologia, do acompanhamento das internaes feitas pela equipe da Oncologia, atravs dos pronturios e da busca espontnea do Servio Social pelos familiares33, selecionaram-se alguns usurios internados pelo SUS, na internao oncolgica, para acompanhamento. A proposta inicial foi o acompanhamento de quatro usurios da oncologia internados no HSL durante o perodo de internao e um ms aps a alta hospitalar. medida que estes usurios tivessem alta, novos usurios seriam acompanhados durante igual perodo, e assim sucessivamente. Consideramos que essa meta foi atingida parcialmente, pois ao longo da execuo do projeto foram acompanhados 15 usurios durante o perodo de um ano. Alguns fatores influenciaram nesse processo, dentre eles a grande demanda que chegava ao Servio Social e que precisava de atendimento imediato, o que impedia um melhor acompanhamento dos usurios da Oncologia por parte da estagiria. Por outro lado, preciso destacar a importncia das demais situaes acompanhadas pela estagiria que proporcionaram uma aprendizagem mpar, pois exigiram busca de conhecimento para a interveno em situaes como, por exemplo: usurios em TFD - Tratamento Fora do Domiclio 34 -; usurios com
A procura espontnea do Servio Social foi uma das metas do projeto. Durante sua execuo tivemos a procura espontnea dos usurios e familiares cujas demandas imediatas foram: informaes sobre servios oferecidos nos postos de sade; transporte para quimioterapia e radioterapia; equipamentos para alimentao por sonda; aspirador para usurios com traqueostomia; cadeira de rodas; colete; apoio de outros membros da famlia, alm do cuidador, entre outros. 34 TFD Tratamento fora do Domiclio, institudo pela Portaria n 55 da Secretaria de Assistncia Sade (Ministrio da Sade), um instrumento legal que visa garantir, atravs do SUS, tratamento mdico a pacientes portadores de doenas no tratveis no municpio de origem por falta de condies tcnicas. Consiste em uma ajuda de custo ao paciente, e em alguns casos, tambm ao acompanhante, encaminhados por ordem mdica unidades de sade de outro municpio ou Estado da Federao, quando esgotados todos os meios de tratamento na localidade de residncia do mesmo, desde que haja possibilidade de cura total ou parcial, limitado no perodo estritamente necessrio a este tratamento e aos recursos oramentrios existentes. Destina-se a pacientes que necessitem de assistncia mdico-hospitalar cujo procedimento seja considerado de alta e mdia
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suspeita ou indicao de maus-tratos e/ou negligncia; situaes de abandono, principalmente de idosos; situaes de pobreza; dificuldades da famlia em atender/assistir o usurio dependente; situaes de violncia domstica; usurios em situao de rua, entre outras. Outro fator foi a carga horria, no estgio - apenas 9 horas semanais -, muito restrita, o que no possibilitou um acompanhamento mais prolongado das famlias. Soma-se a isso a necessidade de afastamento da estagiria durante o perodo de frias escolares, uma orientao da Instituio que deve ser seguida, impedindo a continuidade dos atendimentos neste perodo. Embora apresentemos o tempo como um limitador, preciso ressaltar que entendemos tal procedimento, pois estamos inseridos num hospital-escola e no poderia ser diferente, pois o momento do estgio um processo de ensinoaprendizagem, oportunidade de mediao entre teoria e prtica; possibilita uma reflexo crtica sobre os pressupostos tericos recebidos na formao acadmica e sobre a situao concreta vivenciada no campo de estgio. Exigem-se dedicao, comprometimento e estudo, por parte do aluno, aliando as competncias ticopoltica, terico-metodolgica e tcnico-operativa, exigncias para uma prtica alicerada no Projeto tico-Poltico da Profisso. Outro fator que precisa ser considerado foi a ocorrncia de gripe H1N1 que tambm teve reflexos no campo de estgio. Houve atraso no incio do segundo semestre de 2009, alm da solicitao antecipada de afastamento para aqueles estudantes que atuavam na rea da sade, como forma de garantir a integridade do estagirio. 5.3 ARTICULANDO AS COMPETNCIAS A preparao para a interveno, dimenso terico-metodolgica, exigiu uma reviso bibliogrfica sobre o SUS e a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, ponto de partida da estagiria. Constatou-se, na prtica, a necessidade de uma busca por informaes para subsidiar o aluno no enfrentamento aos desafios do dia a dia no campo de estgio, explicitando, desde a graduao, um comprometimento com a qualidade dos servios prestados. Os usurios, quando buscam o Servio
complexidade eletiva. Material disponvel em http://www.mp.go.gov.br/portalweb/hp/2/docs/cartilhatfd-sespa.pdf, acessado em 14/06/2010.

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Social, querem e devem ter um atendimento de qualidade. Ser atendido pela estagiria no pode significar um mero repasse de informaes, algumas vezes desencontradas, ou aes isoladas, que respondam apenas uma demanda imediata que se apresenta. A superao deste desafio foi uma busca constante da estagiria. Nesta rea hospitalar, onde tudo para ontem, se exige do profissional resposta rpida s demandas imediatas dos usurios, mas a interveno do Assistente Social no pode ficar apenas nisso, uma prtica tarefeira. Aprendemos, durante toda a graduao, e vivenciamos na prtica do estgio, que esse o ponto de partida, nunca o ponto de chegada. com esse entendimento que procuramos orientar os atendimentos, sabendo que sua concretizao no uma tarefa fcil, mas necessria a uma prtica que pretenda ser reflexiva, mediadora, transformadora. Segundo Vasconcelos,
(...) do profissional pelo lugar que ocupa e pela qualidade de sua insero nas instituies a responsabilidade e a atribuio de possibilitar e criar mecanismos, espaos e condies para que os usurios se voltem sobre o seu cotidiano sempre presente em suas histrias interminveis, mesmo que de forma fragmentada, desarticulada na busca de seu desvendamento, conhecimento, percepo, compreenso, interpretao, ou seja, na busca de sua essncia. (VASCONCELOS, 1997, p. 157)

Durante o acompanhamento dos usurios, as prticas dialgicas, no decorrer do processo de entrevista, favoreceram a reflexo e o despertar para uma conscincia crtica acerca das relaes e interaes que se estabelecem entre a realidade e os sujeitos. Segundo Lewgoy e Silveira (2007), os Assistentes Sociais utilizam um conjunto de tcnicas que sero selecionadas de acordo com o momento ou a finalidade da entrevista, mas nenhuma tcnica empregada excluindo as demais; o que modifica a intensidade e a frequncia, de acordo com a etapa do desenvolvimento da entrevista. Algumas tcnicas utilizadas durante esse processo foram: o acolhimento, o questionamento, a clarificao, a reflexo e a sntese integrativa. Percebemos que trabalhar com famlias um desafio que exige qualificao do profissional. Este trabalho com famlias vem adquirindo uma importncia no apenas na poltica de assistncia social, onde ganha centralidade, mas tambm no conjunto das polticas sociais; exige do profissional um esforo no sentido de no

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culpabilizar as famlias pelas situaes em que se encontram, mas de situ-las num contexto social bem mais amplo. Atravs do conhecimento e entendimento da realidade posta, planejou-se a ao, dimenso tcnico-operativa, criando um conjunto de habilidades que permitiram que essa ao se desenvolvesse junto aos usurios e Instituio, garantindo uma interveno qualificada que respondesse s demandas colocadas tanto pelos usurios quanto pela Instituio. Aps discusso com a Assistente Social, planejamos e realizamos as entrevistas, normalmente com os familiares dos usurios, na sala do Servio Social. Nosso primeiro passo, ao ingressar no estgio, foi conhecer a Instituio, movimento realizado desde o primeiro semestre, quando se identificou uma possibilidade de interveno que aliasse demanda institucional e demanda do usurio. Buscou-se, a partir da, conhecer a poltica social para a qual se destina o trabalho da instituio, o SUS e mais especificamente a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. Procurou-se, nos atendimentos, dar visibilidade Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, que assegura ao cidado:
(...) o direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de sade; o direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema; o direito a atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminao; o direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos; a responsabilidade do cidado para que seu tratamento acontea de forma adequada; e o direito ao comprometimento dos gestores da sade para que os princpios anteriores sejam cumpridos. (BRASIL, Ministrio da Sade. Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, 2007, p. 1)

Estes direitos dos usurios da Sade vo ao encontro do nosso projeto tico-poltico profissional. E, para garantir o direito do usurio a um servio de qualidade, fundamental o uso de documentao. Neste sentido, elaborou-se um roteiro com o objetivo de subsidiar os atendimentos a ser preenchido aps a entrevista com os dados obtidos junto aos usurios e/ou familiares. O formulrio foi modificado no decorrer do processo, dando destaque s questes mais relevantes de serem abordadas, a fim de atender s necessidades dos usurios, para subsidiar as intervenes. A dimenso poltica da profisso exige que o profissional problematize a realidade do usurio a partir dos elementos que ele traz nos atendimentos,

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superando a simplificao, utilizando-se das categorias instrumentais do mtodo totalidade, historicidade, contradio, mediao, cotidiano, relaes de poder.
As histrias dos usurios, alm de expressarem seus sofrimentos e suas tristezas, explicitam principalmente a complexidade das questes que permeiam estas histrias. (...) So a quantidade e a complexidade das questes que permeiam o cotidiano da populao e que chegam aos profissionais atravs de desabafos, choros, risos, que exigem competncia para serem desvendados nas suas interrelaes. (VASCONCELOS, 1997, p. 165)

Segundo Vasconcelos (1997), no basta ouvir calado o que o usurio traz, pois, calados ou falantes, os profissionais tm uma presena muito forte junto populao usuria de seus servios. No por permanecer calado que o Assistente Social vai deixar de controlar, dominar, de ser o dirigente. Em silncio, o profissional contribui para a reproduo das relaes sociais que j esto institudas. O profissional precisa possibilitar que esse sujeito se volte ao seu cotidiano numa atitude investigativa, analtica, crtica, criando condies para a ampliao de suas percepes e, para isso, manuseia instrumentos de indagao, descoberta e desvendamento do real. Precisamos desenvolver habilidades de escuta, questionamento e observao do que dito de forma no verbal, como gestos de silncio e de pausa, que indicam a reflexo. Esta a postura do Assistente Social que, segundo Vasconcelos (1997), sabe que nenhum profissional sabe tudo, mas, por ocupar um espao profissional, responsvel por determinados contedos, informaes e saberes que s ele tem condies de acumular. Sempre no incio de cada atendimento, explicitamos seu objetivo e os servios disponveis no HSL em relao s expectativas dos usurios. Os atendimentos normalmente se realizaram durante o horrio de estgio, e poucos necessitaram que vissemos em um horrio diferenciado devido impossibilidade dos familiares em comparecerem no horrio agendado, pois no conseguiram liberao do trabalho. Esta foi uma situao que exigiu uma disponibilidade de horrio que ultrapassasse ao combinado com a Instituio, mas sempre que possvel foi atendida. Nas ocasies em que o retorno dos usurios e/ou familiares se dava em horrios diferentes do horrio em que estvamos na instituio, foram atendidos pela Assistente Social, mas sempre houve uma discusso sobre os atendimentos e encaminhamentos; mesmo assim houve a continuidade no

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acompanhamento do usurio, um dever do profissional no desempenho de suas atividades, com eficincia e responsabilidade. (CFESS, 2005, p. 22). Em suas relaes com os usurios de seus servios, dever do Assistente Social contribuir para a criao de mecanismos que venham desburocratizar a relao com o usurio no sentido de agilizar e melhorar os servios prestados. (CFESS, 2005, p. 24) Alm das entrevistas agendadas pela estagiria, a partir das indicaes anteriormente mencionadas, a participao no Grupo com os Familiares dos Pacientes da Oncologia e Hematologia possibilitou a identificao de alguns usurios que deveriam ser acompanhados. Um maior contato com algumas famlias e a troca de experincias no grupo possibilitou a identificao de situaes e dvidas que, nas entrevistas individuais no apareciam. Os grupos, sempre coordenados pela Assistente Social ou pela Psicologia, foram grupos abertos, com um encontro semanal, tarde, cuja adeso dava-se de forma espontnea. Os familiares, durante o horrio da visita, eram convidados a participar dos grupos a partir de uma breve explicao de seu objetivo. Compareciam aqueles que tinham alguma dvida ou interesse em discutir determinados assuntos. Alguns assuntos discutidos foram: as limitaes que a doena traz ao usurio; a dificuldade da famlia em conversar sobre a doena; o usurio que est muito agressivo com a famlia depois que soube da doena; a dificuldade e/ou falta de transporte para trazer o usurio para fazer quimioterapia no HLS; a preocupao e/ou dificuldade financeira para a compra da alimentao usada atravs de sonda para o usurio; as dificuldades pelo fato de haver um nico cuidador na famlia, j que os demais familiares trabalham e no tm tempo de ajudar; o cansao e o estresse vivenciado pelo usurio e familiares na hospitalizao. No campo de estgio, observou-se que o papel de cuidador atribudo sempre a um dos membros da famlia que normalmente assume esta responsabilidade sozinho. A doena ou a limitao fsica do usurio vai provocar uma mudana de vida em todos os membros da famlia. comum vermos a filha que passa a cuidar da me; a esposa que deixa o trabalho para cuidar do marido acamado; o irmo que precisa cuidar do outro irmo, que no tem famlia para ampar-lo, e assim por diante. Para evitar o cansao, o estresse e permitir que esse cuidador tenha tempo para se cuidar, preciso que os demais familiares tambm

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participem desses cuidados, evitando que uma nica pessoa fique sobrecarregada; esse o motivo de muitos atendimentos do Servio Social. Hoje, a partir da experincia do estgio, entendemos que preciso aliar atendimento individual a momentos coletivos que possibilitem a troca de experincias e vivncias entre as famlias, identificando situaes e necessidades que subsidiem novas intervenes. A partir da fala dos familiares, ficam mais claros os assuntos que devem ser tratados e as dvidas que precisam ser abordadas. O grupo permite a troca de experincia e o rompimento do isolamento social; um momento no qual cada um pode relatar, por exemplo, suas dvidas frente doena, como se deu a busca pelos direitos, quais as dificuldades encontradas, quais os servios que conseguiram acessar, entre outras coisas.
Na relao de reciprocidade que vai consolidando o grupo, acontece um fenmeno denominado de ressonncia, este indica a troca de sentimentos entre pessoas, o compartilhar emoes comuns. Isto acontece quando a fala de um rebate nos outros e os demais vo interagindo a partir daquele significado exposto por algum. De uma situao singular passa-se as diversificadas vivncias e a um contexto onde estas se do, seu meio social. Quem coordena um grupo deve ter a habilidade de perceber a temtica em comum e propiciar a expresso destas vivncias, neste coletivo. (HELLER, 2002, Apud FERNANDES 2009, p. 17)

Em grupo, as reflexes ficam facilitadas; o dilogo sobre assuntos complexos como o cncer, o adoecimento e a hospitalizao, melhor compreendidos, aproveitando-se das vivncias e experincias que os participantes trazem. Alm disso, em grupo, percebem que a questo vivenciada no individualizada, mas coletiva. Seja atravs de atendimentos individuais ou em grupo, o importante a que o Assistente Social consiga analisar, interpretar com esses usurios e realidade social da qual somos parte.
Somente a partir de uma anlise conjunta podemos ressignificar espaos, pensar coletivamente alternativas de enfrentamento, redescobrir potencialidades, associar experincias, buscar identificaes, dar visibilidade s fragilidades para tentar super-las, desvendar bloqueios, processos de alienao, revigorar energias, vnculos, potencial organizativo, reconhecer espaos de pertencimento. (PRATES, 2003, p. 2)

E essa anlise, seja ela com os sujeitos, individualmente, atravs da entrevistas, ou em grupos, deve ser realizada durante toda a interveno com os

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usurios, atravs do processo de reflexo. Trazemos a experincia de um atendimento realizado para analisarmos a interveno, apesar de este usurio ter sido internado atravs de convnio, fugindo da delimitao do pblico-alvo do projeto, usurios do SUS internados na unidade de Oncologia. Durante a execuo do projeto, fomos chamados a intervir numa situao que envolvia um usurio oncolgico internado atravs do convnio e, em princpio, com as mesmas necessidades detectadas nos usurios do SUS: falta de recursos financeiros. No incio pensamos que o fato de este usurio acessar o servio de sade atravs do convnio poderia significar que ele tivesse melhores condies financeiras do que aqueles que ingressam atravs do SUS, fato que, mais tarde, entendeu-se no ser o caso. A necessidade imediata apontada pelos familiares como o motivo para a interveno do Servio Social foi a falta de recursos da famlia para dar conta da situao que se apresentava. O Sr. Jorge 35, morador da Regio Metropolitana, 74 anos, vivo, e com seis filhos, devido ao estgio de sua doena, necessitava de cuidados 24 horas. Todos os filhos trabalham, e no havia quem pudesse cuidar dele, e nem recursos suficientes para pagar um cuidador, segundo relato de sua filha em entrevista. At ento, ele morava sozinho, mas, a partir daquela internao e das necessidades que surgiram, de cuidados mais especficos, essa situao deveria se modificar. A famlia necessitava de apoio e procurou-se, nos atendimentos, dar conta desta demanda inicial que, aos poucos, foi ficando mais clara. No era apenas uma demanda financeira, envolvia seus filhos e as mgoas decorrentes de uma perda recente, a me. H pouco tempo, a famlia esteve envolvida com a doena e falecimento da esposa do Sr. Jorge. Nessa ocasio, houve certa mgoa e desconforto por parte destes filhos ao saberem que o pai havia decidido destinar a aposentadoria que receberia da esposa falecida a outras duas filhas que teve fora do casamento. Essa era uma relao j conhecida, as filhas tinham entre 18 e 22 anos, mas o que causou indignao em alguns filhos foi o fato de ele se privar de vrias coisas, levado uma vida bem modesta, chegando a ter dificuldades para prover sua prpria alimentao, em funo de um recurso de que abriu mo: a aposentadoria da
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O nome e dados do usurio e seu familiares so fictcios.

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esposa falecida. Por outro lado, os filhos, alm da perda da me, tiveram que aceitar a situao da falta de um recurso que poderia ter sido destinado a um deles - pois oriundo da aposentadoria da me -, mas que havia sido dado a essas filhas que no tinham nenhum direito sobre o recurso. Precisou-se ver o usurio em sua totalidade, desvelando o que no era dito, para que fosse possvel se aproximar da realidade daquele sujeito, conhec-la e intervir. Cabe lembrar o compromisso do Assistente Social com a qualidade dos servios prestados populao, com o aprimoramento intelectual na perspectiva da competncia profissional. (CFESS, 2005, p. 21). Neste sentido, foi preciso conhecimento e apropriao da realidade posta, criando um conjunto de habilidades tcnico-operativas e terico-metodolgicas que permitiram o desenvolvimento de aes junto ao usurio que possibilitassem uma interveno qualificada, reconhecendo e respeitando suas particularidades. Realizamos uma primeira entrevista com o Sr. Jorge, a fim de identificar em que poderamos atend-lo:
Ele aposentado como funcionrio pblico, trabalhou como servios gerais e como instalador hidrulico no Estado. No informou quanto recebe, apesar de termos feito essa pergunta mais de uma vez, j que o critrio para acessar a AAPECAN a renda. Disse apenas que qualquer outra informao que julgar necessria teremos que conversar com a filha S. que saber informar melhor. No se mostrou muito receptivo, no queria falar muito, demonstrava preocupao, e respeitamos isso no insistindo muito neste primeiro contato. (CUNHA, Dirio de Campo, 25/03/2010)

Quando questionado sobre o que pensava a respeito do momento em que tivesse alta, para onde iria, se havia algum que pudesse auxili-lo, ele respondeu que gostaria de ir para a casa dele, mas no sabia se seria possvel, pois soube que sua doena era grave. Questionado sobre morar com um dos filhos, disse que no queria atrapalhar, que a filha Maria j havia falado para morar com ela, mas ela tem marido e dois filhos, e que ele no queria incomodar a vida deles. Em seguida, agendamos reunio com duas de suas filhas, em separado, para entender melhor a situao. Uma delas foi a que o Sr. Jorge referiu que decidiria o que seria melhor para ele. A filha, Lucia, relatou que seu pai
(...) teria condies de viver melhor se no tivesse que dar penso s filhas, at porque j esto crescidas, mas ele continua dando; elas no trabalham, no estudam, sobrevivem da penso dele... disse que

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o pai sempre que precisa, pede ajuda dela, quando acaba o gs pede dinheiro emprestado para comprar, por exemplo; pedir dinheiro emprestado algo corriqueiro, pois o dinheiro dele nunca chega at o final do ms, sempre falta. Trouxe algumas mgoas com relao ao pai, que sempre foi muito duro e agora tem sido bem diferente com estas duas filhas... Os irmos chegaram a sugerir que ela ficasse com a aposentadoria da me, o que acha justo, pois esta acaba indo para as outras duas filhas que no tm nada a ver com a me dela. Mesmo assim, apesar de achar que isso seria o mais correto, no o faz, pois o pai passaria dificuldades maiores, se abrisse mo da aposentadoria da me. (CUNHA, Dirio de Campo, 26/03/2010)

Realizados os atendimentos, planejamos uma reunio com todos os filhos, a equipe mdica e o Servio Social com o objetivo de discutir com a famlia sua reorganizao para atender o Sr. Jorge, um usurio idoso que necessitava de cuidados especiais. Com o objetivo de assegurar os direitos das pessoas maiores de 60 anos de idade, consideradas idosas, foi decretada a Poltica Nacional do Idoso, Lei 8.842, de 04 de janeiro de 1994. A famlia, a sociedade e o estado tm o dever de assegurar aos idosos todos os direitos da cidadania, garantindo sua participao na comunidade, defendendo sua dignidade, bem-estar e o direito a vida. Constitui diretriz da Poltica Nacional do Idoso a priorizao do atendimento aos idosos atravs de suas prprias famlias, em detrimento do atendimento asilar, exceo dos idosos que no possuam condies que garantam sua prpria sobrevivncia. (BRASIL, Lei n 8.842, 1994, p. 1) Chegamos a agendar a reunio com alguns familiares, mas acabou no acontecendo, pois o Sr. Jorge teve alta antes. Seu quadro clnico melhorou, e, como a famlia manifestou mdica j ter se reunido e se organizado para receb-lo em casa, ele foi liberado. Trazemos esse caso, embora no esteja dentre o pblico selecionado para participar do projeto, para demonstrar que muitas situaes se assemelham, as demandas so as mesmas, a necessidade de reorganizao familiar para o cuidado com o idoso, independentemente de este usurio ter uma condio financeira um pouco melhor do que a dos usurios do SUS. Avaliamos que nossa contribuio nessa situao foram os atendimentos com os filhos, quando puderam desvendar questes por trs da resistncia ao cuidado. A famlia necessitava de apoio. At ento, os filhos resistiam reorganizao familiar para o cuidado. A partir dos atendimentos, houve uma mudana. A famlia se disps a discutir a situao, e assim o fizeram. Juntos chegaram a uma soluo para

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a situao, definindo quem cuidaria e como seriam os cuidados dispensados ao usurio. Outra contribuio foi o encaminhamento AAPPECAN e ao Posto de Sade da regio, para o caso de o Sr. Jorge necessitar de oxignio, pois no sabiam se o convnio iria fornecer. Dentro da experincia de estgio, sempre buscamos identificar e divulgar a rede de atendimento ao usurio da Oncologia, e verificamos a efetividade destes encaminhamentos atravs das informaes dos usurios e de seus familiares sobre os servios acessados. Entendemos como rede de atendimento, segundo Tejadas (2003, Apud PACHECO e TEJADAS, 2009), um (...) conjunto de pessoas e instituies, com seus respectivos profissionais, programas e servios, que, atravs de aes participativas e vias de comunicao interativa, formam um sistema de ateno em prol de objetivos que, dentro de uma rea de interseco, so objetivos comuns. Ao instituir-se a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, consideram-se as condies de acesso da populao brasileira ateno oncolgica e a necessidade de se estruturar uma rede de servios, regionalizada e hierarquizada, que garanta ateno integral populao, bem como o acesso a consultas e exames para o diagnstico do cncer. (BRASIL, Portaria n 2.439, 2005, p. 1). A proposta de ao do SUS, na perspectiva de rede, se efetiva a partir de trs dimenses: ateno bsica, ateno de mdia complexidade e ateno de alta complexidade, em que todo cidado tem direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de sade. (BRASIL, Ministrio da Sade. Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, 2007, p. 1). Segundo Kern (2008), so necessrios seis passos para se trabalhar em rede. O primeiro passo, o ponto de partida, o ato de querer trabalhar em rede. O ato de vontade permeado pela intencionalidade da vivncia significativa no sentido de elaborar um pensamento ou uma reflexo sobre a vivncia em redes. O segundo passo diz respeito ao entendimento terico sobre a temtica de redes, que nos remete base terica em que se faz necessria uma viso de conjunto sobre o trabalho em redes a ser articulado. O terceiro passo volta-se ao entendimento das categorias que so essenciais e que dizem respeito solidariedade, parcerias, um compor junto, participao poltica, articulao, entre outros. O quarto passo diz respeito aos objetivos, o que se quer alcanar com esta proposta de trabalho. O quinto passo,

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(...) constitui-se como um momento muito especfico onde so mapeadas as instncias que passam compor a rede seja de apoio social, de recursos ou poltico institucional. Como um produto da articulao do trabalho, o sexto passo pressupe e projeo de estratgias para ento responder ao problema de referncia desta proposta metodolgica. (KERN, 2008, p. 4)

Procurou-se, ento, conhecer e problematizar acerca de como se d o acesso da populao ateno oncolgica bsica, mdia e de alta complexidade, a rede de atendimento disponvel, de acordo com as necessidades que surgiam. Tinha-se a pretenso de elaborar um material escrito com orientaes bsicas sobre a rede de atendimento e direitos dos usurios da Oncologia para entregar aos familiares, com o objetivo de facilitar os atendimentos; uma cartilha, devido quantidade de informaes que eles precisavam absorver num curto espao de tempo. Mas, por outro lado, como os usurios do HSL no vm apenas de Porto Alegre ou da Regio Metropolitana, muitos vm do Interior, ficou muito difcil fazer esse mapeamento, e essa idia no seguiu adiante. medida que eram feitos os atendimentos, identificvamos a rede disponvel atravs de contato telefnico e pesquisa na internet 36, com o objetivo de dar orientaes claras e atuais aos usurios. Nos atendimentos aos usurios da Capital e Regio Metropolitana, uma rede acionada foi a AAPECAN 37 - Associao de Apoio as Pessoas com Cncer -, uma associao civil, de direito privado, sem fins lucrativos e econmicos, cujo objetivo prestar assistncia social s pessoas com cncer que se encontram num processo de vulnerabilidade, suprindo as suas necessidades bsicas como alimentao e
Uma dificuldade para o levantamento destes dados foi que na sala do Servio Social na Unidade de Internao de Adultos, no sexto andar do HSL, no h computadores. Os computadores ficam na sala do Servio Social no quinto andar, onde fica a secretaria, a sala da Coordenao do Servio Social e as demais Assistentes Sociais. No incio pensamos em utilizar esses equipamentos, mas como estavam constantemente em uso pelas profissionais, exigindo uma espera neste setor at que pudssemos us-los alm do fato de que ficvamos ausentes da unidade, no horrio de maior procura pelos familiares, horrio de visita - acabamos desistindo. As pesquisas foram feitas pela estagiria em outros locais fora do HSL. Quando havia a necessidade de digitar estudos sociais ou outros documentos, utilizvamos o equipamento de outro setor, assim como as pesquisas para verificar dados sobre os usurios internados, eram feitas na recepo. 37 Todo o material consultado sobre a AAPECAN est no site oficial da instituio, disponvel em www.aapecan.org.br. Acessado em 29/04/2010. O Relatrio de Atendimento Social da AAPECAN de Porto Alegre, ms de maro de 2010, registrou 155 usurios cadastrados na unidade; 13 cadastros novos foram realizados somente no ms de maro; realizaram 175 atendimentos em maro (entre usurios, familiares e colaboradores, entre outros). Concederam: 584 medicamentos alopticos; 27 cestas bsicas; 19 cestas bsicas com complementos alimentares; 120 litros de leite longa vida; 128 unidades de suplemento nutricional; 98 vale-transportes; 89 roupas; 05 de calcados. O total de recursos concedidos no ms de maro de 2010 foi de R$ 5.035,29.
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suplementos, medicamentos, exames e outros. O trabalho da AAPECAN efetivado atravs de recursos arrecadados junto comunidade, atravs do telemarketing, com doaes em gneros alimentcios e/ou financeiros, parcerias, campanhas e promoes. Sua misso atender, orientar, integrar e fornecer assistncia humanoemocional bem como financeiro-material s pessoas com cncer que se encontram em situao de vulnerabilidade social, proporcionando uma melhor qualidade de vida a estes usurios e familiares. Outra rede acionada foram as Unidades Bsicas de Sade. Inicialmente entrvamos em contato com as UBS para verificar os servios oferecidos e como os usurios deveriam fazer para acess-los. Depois, repassvamos as informaes, procurando sempre fazer com que os familiares refletissem que acessar o servio indicado um direito e est previsto no SUS. Observou-se que a rede frgil, no h uma uniformidade nos padres de atendimento, apesar das exigncias. Cada unidade trabalha de um jeito: umas tm PSF, outras no; algumas tm PSF, mas alegam no ter condies de acompanhar as famlias devido ao reduzido quadro funcional; outras tm o servio e realizam o acompanhamento conforme orientao do SUS. Um exemplo de encaminhamento rede foi o atendimento do Sr. Maurcio 38, solteiro, 52 anos, sem filhos, morador do interior do Estado, que trabalhava numa pequena propriedade da famlia como forma de subsistncia. Possui dois irmos, com os quais no tem muito contato. Atualmente est sendo acompanhado pela sobrinha, que, desde que soube da doena, assumiu a responsabilidade dos cuidados, trazendo-o para morar na sua casa e realizar tratamento na Capital, j que, no local onde morava, no havia os servios necessrios. Realizamos entrevistas com a sobrinha, e uma necessidade imediata identificada foi o transporte. Como o usurio faria radioterapia diariamente no hospital e no tinha condies de se locomover, a orientamos no sentido de que entrasse em contato com o Posto de Sade da regio, e solicitasse o transporte para a realizao do procedimento no HSL. Com relao alimentao via oral e s medicaes necessrias, a encaminhamos para a AAPECAN, que tem auxiliado os pacientes oncolgicos, j que se trata de uma famlia com poucos recursos.

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O nome e dados do usurio e seus familiares so fictcios.

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Com relao aos encaminhamentos, tivemos retorno apenas do acesso ao transporte atravs do Posto de Sade, segundo relato da sobrinha, que acionou esse servio ainda durante o perodo de internao do usurio, e foi atendida. Como a radioterapia inicia durante a internao e necessita de continuidade, havia urgncia em acessar este servio, pois o usurio no pode deixar de fazer um nico dia de radioterapia sob pena de prejudicar seu tratamento. O contato com a AAPECAN seria feito dias depois, segundo ela, pois no havia tido tempo em funo da correria que vir ao hospital todo dia. Ficou de manter-nos informados assim que procurasse a AAPECAN, mas no tivemos retorno. Nos atendimentos agendados durante o perodo de internao dos usurios, os familiares compareciam entrevista na grande maioria das vezes. Os retornos aos atendimentos que no foram to frequentes. Inclusive em duas situaes, tivemos que faleceram neste perodo de acompanhamento devido gravidade da doena. Outro motivo identificado foi o fato de ter se criado uma distncia entre a busca por um direito e o acesso de fato. Alguns familiares retornaram ao Servio Social para informar que tinham encaminhado determinada solicitao rede, mas que ainda no haviam obtido resposta. E, aps a alta do usurio, no retornavam, e ficamos sem saber se o servio foi acessado ou no. O fato de os usurios receberem informaes e saberem dos direitos que podem acessar no uma garantia de que iro acess-los. A busca pelo servio depende exclusivamente deles. Com relao aos usurios do Interior, foram feitos os mesmo contatos e repassadas informaes aos familiares, mas nem sempre tivemos retorno - se a rede foi acessada ou no. Os usurios tinham alta, retornavam sua Cidade, e no tnhamos mais contato com eles. A proposta que voltassem ao Servio Social, por ocasio da consulta com o mdico, mas, como isso era para cerca de dois a trs meses depois, perdamos esse contato. Uma das situaes em que tivemos o retorno do usurio em relao ao acesso rede foi no caso de uma usuria do interior do Estado, a Sra. Mrcia, de 50 anos, internada h mais de 20 dias no HSL. Durante a internao, ela esteve acompanhada da irm, que procurou o Servio Social sem que a usuria

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soubesse 39. Relatou, na ocasio, que o marido da usuria, desde que soube da doena, afastou-se da esposa, apesar de morarem na mesma casa. O casal tem um filho de 16 anos, que tem sido cuidado pela av, pois o pai trabalha noite, como vigilante. Nos ltimos dias, soube, atravs de amigos, que o adolescente foi visto em locais inadequados para sua idade; inclusive viajou para participar de festas em Porto Alegre, sempre em companhia de um poltico da regio, dando a entender a existncia de um envolvimento amoroso entre os dois. Contatamos a av, que informou no ter condies de dar conta do menino, que no me obedece; eu mando ficar em casa, mas ele sai assim mesmo, no me obedece, relatou a av. O pai no ligou muito para o fato de o adolescente sair noite. Disse que porque a me no est em casa que isso ocorre, culpabilizando a me por estar doente e ausente na famlia. O Assistente Social no julga as pessoas nem culpabiliza as famlias pela situao em que se encontram. Se fssemos questionar o pai, por telefone, a nica forma que conseguimos contato com ele, uma vez que no vem ao hospital, talvez no fssemos compreendidas. Pensamos que o ideal seria agendar uma entrevista com ele. Num atendimento teramos mais tempo, conseguiramos pensar juntos sobre a situao, entender at que ponto ele sabia sobre o que estava se passando, refletir sobre as dificuldades que a famlia estava atravessando nesse momento, mas isso no foi possvel 40. Existem limites, e nem sempre possvel trabalhar em condies ideais adotando uma prtica reflexiva educativa. Entendemos como prtica reflexiva (VASCONCELOS, 1997) uma prtica que envolve dois sujeitos o usurio e o profissional e que contribua na politizao das demandas apresentadas ao Servio Social, ao socializar informaes necessrias e fundamentais quanto viabilizao dessas demandas, na busca da superao da prxis 41 cotidiana, a partir de sua anlise, desvendamento, explicao, interpretao, fortalecendo os envolvidos no processo enquanto sujeitos polticos coletivos.

Avaliou-se, aps discusso do caso com a Assistente Social, que a usuria no deveria ser envolvida dada a gravidade de sua doena e o estado em que a mesma se encontrava. Como havia outro responsvel pelo adolescente, o pai, procurou-se intervir nesta situao entrando em contato com o mesmo. 40 O nome e dados da usuria e seus familiares so fictcios. 41 Prxis um fazer que vise o outro ou os outros na realizao de sua autonomia, operar levando em conta os sujeitos envolvidos no processo. A prxis tem um saber provisrio, incompleto, dela surge constantemente um saber novo. O sujeito da prxis se transforma permanentemente e constantemente. Existe uma modificao constante da relao sujeito/objeto no fundo e na forma que

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uma prtica educativa, criativa, politizante; articulada aos interesses e necessidades da populao que demanda os servios. Uma prtica dessa natureza demanda, desde a graduao, questionamento constante sobre as consequncias, os destinos e a qualidade dessa prtica e investimento permanente em reciclagem e aperfeioamento profissional. Mas no podemos nos omitir e, nesse caso, encaminhamos o atendimento ao Conselho Tutelar da regio. Entramos em contato com rgo encarregado pela sociedade para zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente, para que acompanhasse a situao, tomando as providncias necessrias. A Conselheira Tutelar interveio, garantindo os direitos do adolescente, conforme pudemos acompanhar, distncia, amparando a famlia. O Estatuto da Criana e do Adolescente - ECA (Lei Federal n 8.069, de 13 de julho de 1990) - dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente. Considera-se criana, para os efeitos da Lei, a pessoa at doze anos incompletos, e adolescentes aqueles entre doze e dezoito anos. Segundo o Estatuto,
Art. 4. dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral e do poder pblico assegurar, com a absoluta prioridade, a efetivao dos referentes vida, sade, alimentao, educao, ao esporte, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria. (BRASIL, Estatuto da Criana e do Adolescente, 1990, p. 10)

Numa situao como essa, o Assistente Social no pode se omitir, precisa contatar a rede e acionar os mecanismos de proteo ao adolescente, sob pena de se tornar um profissional negligente, descomprometido com suas responsabilidades ticas e profissionais, se assim no o fizer. O ECA, em seu artigo 5, diz que nenhuma criana ser objeto de qualquer forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, punindo na forma da lei qualquer atentado, por ao ou omisso, aos seus direitos fundamentais (BRASIL, Estatuto da Criana e do Adolescente, 1990, p. 11), e o Assistente Social precisa trabalhar no sentido de garantir que esse direito seja acessado.

no podem ser enquadrados numa definio acabada. (Trabalho com Grupos na Perspectiva de Vasconcelos - Resumo elaborado pela professora Idilia Fernandes com fins didticos. Disciplina Laboratrio de Formao Profissional VI, 2009/2, PUCRS)

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A consolidao do trabalho do Assistente Social na rea da Sade pressupe do mesmo um conhecimento adensado sobre as polticas pblicas, em particular a do SUS, e como essas so garantidas populao. Mas as demandas que chegam ao Servio Social nem sempre dizem respeito poltica de sade; muitas vezes esto ligadas assistncia e interferem no processo sade-adoecimento e precisam ser atendidas, pois precisamos ver o sujeito com um todo, exigindo conhecimento por parte do profissional. As prticas desenvolvidas nas unidades hospitalares precisam ser permeadas pelo acolhimento, pelo respeito ao usurio entendido como um cidado, e no como um mero consumidor de servios de sade. necessrio entender a sade como um estado de bem-estar completo, fsico, mental e social, e no somente como a ausncia de doenas ou enfermidades, devendo ser entendida como um direito fundamental do ser humano. 5.4 REFLEXES SOBRE O PROCESSO DE APRENDIZAGEM NA REA

HOSPITALAR Diariamente, chegavam ao Servio Social diversas demandas dos usurios, e normalmente todas necessitavam de uma resposta rpida, pois, quando se trata de sade, h sempre uma urgncia. Essas demandas necessitavam tanto de uma articulao interna, com os demais profissionais do HSL, quanto externa, contato com a rede e a articulao com outras polticas pblicas. Neste momento, procurouse no perder de vista o foco da instituio, a promoo da sade, mas, ao mesmo tempo, ir alm das atividades burocrticas e rotineiras, apreendendo o movimento da realidade, percebendo o usurio em sua totalidade. Foi necessrio que se trabalhasse num curto espao de tempo, mas visualizando de que forma a ao iria impactar na vida daquele sujeito visando a uma transformao, ainda que pequena, no sentido de garantir sua autonomia, respeitando sua liberdade de escolhas, promovendo, atravs da informao, o acesso aos direitos, a ampliao e a consolidao da cidadania. Avaliamos que o trabalho realizado, apesar do pouco atendimento relativo aos usurios da internao oncolgica, teve um resultado positivo, pois possibilitou o acesso rede de atendimento e garantiu a continuidade do vnculo aps a alta hospitalar, atravs das reflexes e informaes repassadas aos usurios. Trazemos

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a situao do Sr. Paulo, casado, 43 anos, morador da Capital, usurio da Oncologia, e que necessitava de um colete especial para poder ter alta do hospital, devido a um tumor sseo, para exemplificar. A famlia no tinha condies financeiras de adquirir tal colete, feito sob medida, e encaminhamos o usurio AAPECAN, com tal solicitao. A ONG, aps rpida avaliao da situao, providenciou o colete de que o Sr. Paulo necessitava, e o usurio teve alta assim que o recebeu no hospital. Posteriormente, em contato com a famlia, soubemos que a Assistente Social da ONG est acompanhando o Sr. Paulo, j fez visita domiciliar famlia para verificar outras necessidades. Como o usurio precisa se deslocar ao HSL para realizar as quimioterapias, est providenciando uma cadeira de rodas para facilitar este deslocamento, uma vez que seus ossos esto muito frgeis. Essa uma rede que, sempre que acionada pelos usurios, tem respondido s necessidades deles. agendada uma entrevista com a Assistente Social da ONG para verificar a situao da famlia e entrega de documentos que comprovem a situao do usurio 42. As respostas s solicitaes encaminhadas tm sido rpidas, de acordo com a urgncia das famlias, diferentemente do que aconteceria se os usurios encaminhassem tais solicitaes atravs Ministrio Pblico, o que tambm poderia ser feito, mas somente em situaes em que seja possvel aguardar certo tempo. Outro exemplo a rede que atende os usurios que necessitam de oxignio para alta hospitalar. Existe o servio, a oxigenioterapia domiciliar, mas leva, em mdia, 45 a 60 dias para o usurio receber o equipamento. A solicitao feita em determinada Unidade Bsica de Sade da Capital, onde agendada uma consulta com um mdico que vai verificar, atravs de exames, radiografias e encaminhamento do mdico do HSL, a necessidade do usurio. aberto um protocolo solicitando o equipamento, o que pode levar at 60 dias, tempo em que esse usurio em condies de alta fica hospitalizado, ocupando um leito que poderia ser destinado a outro usurio que aguarda, na Emergncia do HSL, sua internao.

As famlias precisam levar documento de identidade e CPF do usurio e seu responsvel; conta de gua ou luz; comprovante de rendimentos; laudo mdico que comprove a doena e todos os exames que tiverem; e encaminhamento da nutricionista, se for preciso alimentao especial via sonda, com especificao da dieta.

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Os atendimentos no se restringiram apenas rea da Sade; houve articulao com outras polticas, como o Estatuto da Criana e do Adolescente e o Estatuto do Idoso. Reforou-se o compromisso da estagiria com a competncia, com a qualidade dos servios prestados populao, atravs de uma prtica reflexiva, mediadora, transformadora, alicerada na teoria social crtica, na prxis, unio indissolvel entre teoria e prtica. Para a realizao deste trabalho, nos utilizamos da rede como uma estratgia de acesso dos usurios aos seus direitos, previstos no SUS, e servios da rede de Sade. A rede, segundo Kern (2008), uma das estratgias que o profissional usa para a realizao de seu trabalho, uma estratgia metodolgica de interveno, um recurso adotado pelo profissional, uma ferramenta de trabalho que supera o simples entendimento sobre a instrumentalidade tradicionalmente utilizada na operacionalizao do trabalho na rea. Os Assistentes Sociais, na Sade, tm um papel importante no sentido de concretizar o princpio do SUS, que garante a universalidade no acesso e na construo da integralidade em sade, entendida como um
(...) princpio dotado de vrios sentidos que consistem tanto na abordagem do indivduo na sua totalidade como parte de um contexto social, econmico, histrico e poltico, quanto na organizao de prticas de sade que integrem aes de promoo, preveno, cura e reabilitao. Alm de garantir acesso aos diferentes nveis de complexidade da ateno em sade, oferece respostas ao conjunto de necessidades de sade de uma populao e no unicamente a um recorte de problemas (PINHEIRO E MATOS, 2001, Apud NOGUEIRA E MIOTO, 2007, p. 6)

Segundo Nogueira e Mioto (2007), nesta perspectiva, a integralidade est calcada em dois pilares bsicos, que so a interdisciplinaridade e a intersetorialidade. A interdisciplinaridade, visando integrar saberes e prticas voltadas construo de novas possibilidades de pensar e agir em sade. A intersetorialidade como uma nova forma de trabalhar, de governar e de construir polticas pblicas visando superao da fragmentao dos conhecimentos e das estruturas institucionais para produzir efeitos significativos na sade da populao, exige a articulao entre sujeitos de diferentes setores sociais e, portanto, de saberes, de poderes e vontades diversos, para enfrentar problemas complexos. (JUNQUEIRA, 2004, Apud NOGUEIRA e MIOTO, 2007, p. 7)

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Cabe ao Assistente Social um papel importante nos processo de construo da integralidade. Segundo Nogueira e Mioto (2007), a perversa desigualdade social e a falta de informao e de conhecimento da populao, quanto aos seus direitos, impe, de forma inequvoca, ao Assistente Social, aes no sentido da promoo da cidadania, da construo e do fortalecimento de redes sociais e de integrao entre aes e servios de sade.

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CONSIDERAES FINAIS Escrever as consideraes finais foi uma tarefa difcil, pois a aprendizagem

processo, a cada dia nos modificamos, acrescentamos novos elementos, novos saberes, novas reflexes, mas, como essa uma exigncia da formao, precisamos vencer essa etapa e seguir adiante, mesmo com esse sentimento de incompletude, de inacabado, convictos de que ainda h muitas coisas que merecem ser discutidas. Para iniciar gostaramos de destacar que o estgio realizado no Hospital So Lucas, junto Unidade de Internao de Adultos, possibilitou uma reflexo sobre a prxis do Assistente Social que atua na rea da Sade; um profissional que utiliza suas competncias e seus conhecimentos, articulados aos princpios do projeto tico-poltico da profisso, na compreenso dos aspectos sociais, econmicos, polticos e culturais que interferem no processo sade-doena, buscando estratgias para o enfrentamento desta situao. Esta aproximao com os usurios, no que diz respeito garantia do acesso destes sujeitos aos direitos previstos nas polticas sociais, trouxe um maior conhecimento acerca do Sistema nico de Sade, seus princpios e sua organizao. Diariamente, nos atendimentos realizados, procuramos problematizar estas questes, fazendo-os refletir, criando condies para que estes usurios se compreendam como sujeitos de direitos e lutem pela efetivao destes direitos, atravs das polticas pblicas. Pensar no acesso aos direitos como superao da situao de vulnerabilidade nos levou a refletir sobre nosso entendimento acerca de direitos sociais na sociedade contempornea e seus reflexos na vida destes sujeitos. Avaliamos que, embora exista uma poltica especfica para estes usurios, fato desconhecido da grande maioria da populao atendida, a simples existncia de tal poltica no garantia de acesso aos servios; muito ainda precisa ser feito. E, neste sentido, fundamental o papel do Assistente Social que garante aos usurios o acesso s informaes, para que estes tenham condies de reivindicar direitos e lutar pela sua efetivao. Alm disso, compete ao Assistente Social incentivar a participao dos usurios nos conselhos, plenrias e fruns, espaos onde se

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materializa o controle social fundamental para a construo de uma nova ordem societria, mais justa, mais igualitria. Nessa caminhada, fundamental destacar a importncia da necessidade de o profissional Assistente Social planejar suas aes e intervenes baseadas na tica e no compromisso com o usurio. Pensando na qualidade dos servios prestados populao, preciso destacar a importncia da documentao no cotidiano do trabalho do Assistente Social, pois agiliza e possibilita um atendimento de qualidade ao usurio, principalmente quando mais de um profissional intervm na mesma situao, dada sua urgncia. Alm disso, propicia a sistematizao de informaes que podero ser utilizadas no sentido de avaliarmos as aes desenvolvidas, melhorando cada vez mais os servios prestados populao, qualificando futuras intervenes, um compromisso que assumimos publicamente com os usurios dos nossos servios, atravs de nosso Cdigo de tica. Por ltimo, gostaramos de lembrar uma msica do nosso poeta Raul Seixas, que muito nos lembra nossas intervenes dirias no exerccio profissional:

Basta ser sincero e desejar profundo. Voc ser capaz de sacudir o mundo. Vai! Tente outra vez! Tente! E no diga que a vitria est perdida se de batalhas que se vive a vida. Tente outra vez!

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APNDICE A Roteiro para Entrevista

HOSPITAL SO LUCAS PUCRS SERVIO SOCIAL DADOS DE IDENTIFICAO Nome: ______________________________________________________ Sexo: ( ) M ( )F UNIDADE DE INTERNAO DE ADULTOS DATA: ____/____/______

Data de nascimento:_____________ Idade: _________ Naturalidade: _________________________ Endereo: ________________________________________ Vila/Bairro: _______________________ Cidade: _______________________Ponto de Referncia: __________________________________ Telefone: ______________ Celular: _____________ Telefone Recado: ________________________ Estado civil: _________________ Escolaridade: _____________ Religio: _____________________ Unidade de Internao: _________________________________ Leito: _______________________ Diagnstico: _______________________________________________________________________ Data da internao:_____________________________Data da alta: __________________________ INFORMAES PROFISSIONAIS Profisso: _________________________ Local de trabalho: ________________________________ Renda: _______________________________ Telefone: ___________________________________ Situao do trabalho: ( ) Com vnculo ( )Sem vnculo ( ) Trabalho informal

( ) Aposentado ( ) Benefcio ( ) Auxlio /doena ( ) Outro: _____________________________ INFORMAES PROFISSIONAIS DO CNJUGE Profisso: _________________________ Local de trabalho: ________________________________ Renda: _______________________________ Telefone: ___________________________________ Situao do trabalho: ( ) Com vnculo ( )Sem vnculo ( ) Trabalho informal

( ) Aposentado ( ) Benefcio ( ) Auxlio /doena ( ) Outro: _____________________________

CONDIES DE MORADIA Tempo de moradia: _________________ Situao da moradia: ( ) Prpria ( ) Cedida ( ) Alugada ( ) Dos pais ( ) rea Verde ( ) Outra:____________________________________ Energia eltrica ( )Sim ( )No

Neste local voc possui: gua encanada ( ) Sim ( )No Saneamento bsico ( )Sim ( )No

Fcil acesso a meios de transporte ( ) Sim ( ) No

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COMPOSIO FAMILIAR
Nome Idade Parentesco Escolaridade Profisso Renda
Observao

LEVANTAMENTO DE DADOS 1 - H quanto tempo est em tratamento?________________________________________________ 2 - Que tipo de tratamento vem realizando?______________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3 - Qual a frequncia do tratamento?____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 4 Costuma vir: ( ) de nibus ( ) de carro ( ) outro: _____________________________________ 5 - Quem normalmente o (a) acompanha nas consultas, procedimentos ou internaes?___________ _________________________________________________________________________________ 6 O que voc pensa/sente em relao doena?________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 7 Voc procurou alguma informao sobre a doena? ( ) Sim ( ) No Onde, com quem?______ _________________________________________________________________________________ 8 - Destaque alguns aspectos/situaes que, em sua opinio, possam estar dificultando seu tratamento: _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 9 - Quem voc procura para conversar em momentos de alegria, tristeza ou de insegurana? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 10 - Por que essa pessoa?____________________________________________________________

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_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 11 - Como seu ambiente familiar?_____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 12- Como sua famlia est organizada para superar esse perodo de adoecimento? ______________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 13 - Com quem voc pode contar para auxili-lo (a) nesse momento?__________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 14 - Quais atividades de lazer voc costuma realizar? Com que freqncia? ____________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 15 - Quais programas/polticas sociais voc acessou nos ltimos tempos?______________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 16 Voc est vinculado a algum Posto de Sade? ( ) Sim ( ) No Em caso afirmativo, qual?____________________________________________________________________________ 17 - O que voc sabe sobre os direitos dos pacientes oncolgicos?___________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 18 Voc j acessou algum dos direitos do paciente oncolgico? ( ) Sim ( ) No Qual? _______ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 19- O que voc espera do atendimento pelo Servio Social, quais suas expectativas?____________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 20 Quais assuntos voc gostaria que fossem abordados?_________________________________

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________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ PLANO DE INTERVENO: Dia: ___/___/____ Horrio: ___________ Ao: _______________________________________

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Dia: ___/___/____ Horrio: ___________ Ao: _______________________________________

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Dia: ___/___/____ Horrio: ___________ Ao: _______________________________________

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Dia: ___/___/____ Horrio: ___________ Ao: _______________________________________

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Estagiria responsvel: Nome: ___________________________________________________________________________ Assinatura:________________________________________________________________________