ALARGAMIENDO DE CORONA CLINICA, PROCEDIMIENTO PREPROTESICO

Luis Castro, Elly Paternina, Andrey Quintero, Kelly Quintero. RESUMEN El alargamiento de corona es un procedimiento ampliamente usado en periodoncia, tanto para procedimientos estticos como para procedimientos preprotsicos, y es una situacin que se presenta con gran frecuencia en la consulta diaria de periodoncia, por lo que es de vital importancia el conocimiento de las estructuras anatmicas del periodonto para realizar un buen procedimiento quirrgico, precedido a un exhaustivo examen clnico y radiogrfico y un acertado plan de tratamiento protsico. Tambin es indispensable que el clnico conozca todas las tcnicas quirrgicas debido a que no todos los procedimientos requieren del mismo manejo y hay ciertas caractersticas anatmicas y quirrgicas que se deben tener en cuenta al momento de planear una ciruga de alargamiento coronal. En este artculo presentamos un caso clnico en el que se integran la parte periodontal y la parte protsica. Palabras clave: Alargamiento coronal, prtesis, esttica periodontal.

SUMMARY Crown lengthening is a procedure widely used in periodontal practice, for esthetic procedures and also for preprosthetic ones; situation that is present with great frequency in the daily practice in periodontics. It is very important the knowledge of the anatomic structures of the periodontal anatomy in order to do a proper surgical procedure, preceded by a deep clinical and radiological exam and a pertinent treatment prosthetic plan. It is also important that the clinician knows all the surgical techniques, because not all the procedures need the same approach and there are certain anatomic and surgical characteristics that must be taken in concern at the moment of planning a surgical crown lengthening. In this article we present a clinical case where it is integrated the periodontal and prosthetic discipline. Key words: Crown lengthening, prosthetic dentistry, periodontal esthetics.

INTRODUCCION En la actualidad hay procedimientos periodontales que nos dan las bases para hacer odontologa restauradora y esttica o para mejorar la salud y la esttica de la sonrisa de nuestros pacientes. Las consideraciones estticas han influenciado en la toma de decisiones al momento de realizar un tratamiento. La prctica odontolgica debe estar preparada para las necesidades de los pacientes. El tratamiento no slo debe cubrir las necesidades estticas del paciente sino tambin cuidar la salud periodontal. La tcnica quirrgica de alargamiento de corona clnica est indicada en el caso de los pacientes que presentan coronas clnicas pequeas, dientes pequeos, agrandamientos gingivales inducido por frmacos, y cuando el espacio biolgico ha sido invadido. El xito de cualquier tratamiento restaurador est en respetar la integridad de la unin dentogingival. As se provee del espacio necesario entre el diente de soporte, el hueso y la corona para evitar el dao a los tejidos de la enca y al hueso; cuando el espacio biolgico ha sido invadido, es necesario un alargamiento de corona; no respetar este espacio podra provocar inflamacin en los tejidos gingivales. Este es un procedimiento quirrgico que remodela el contorno de los tejidos de la enca y a menudo del hueso subyacente alrededor de uno o ms dientes para que quede expuesta suficiente superficie sana del diente.

MARCO TERICO El procedimiento de alargamiento de corona esta indicado cuando los pacientes tienen una lnea labial alta; es decir, exponen una gran cantidad de enca debido a un insuficiente cantidad de corona clnica, lo cual en ocasiones puede ser preocupante para estos. El procedimiento tambin est indicado cuando necesitamos restaurar un diente que ha perdido estructura debido a una fractura, caries o desgaste oclusal; entonces debemos evaluar la cantidad de tejido dentario sano supracrestal y donde vamos a situar el margen de nuestra futura restauracin. Es siempre conveniente que los mrgenes de las restauraciones nunca invadan el llamado espacio biolgico. El no usar la tcnica de alargamiento de corona cuando es necesario puede ocasionar mal adaptacin de una restauracin, caries recurrente, gingivitis crnica y periodontitis localizada. Es preciso realizar un buen diagnstico diferencial de todos los cuadros que pueden provocar una corona clnica corta como agrandamiento gingival inducido por frmacos, agrandamientos gingivales inducidos con placa, fibromatosis gingival idioptica, tamao reducido de la corona clnica por bruxismo, destruccin de la corona por trastornos alimenticios, coronas anatmicas fisiolgicamente cortas, sonrisa gingival por sobre erupcin de los incisivos superiores, alteraciones esquelticas o labio corto. Ancho biolgico: La altura corono-apical de la insercin de tejido conjuntivo es bastante constante y mide, por trmino medio, 1,07 mm, con independencia de la posicin del nivel de insercin y del hueso alveolar. La profundidad del surco gingival (por trmino medio, 0,69 mm) y la longitud del epitelio de insercin (por trmino medio. 0,97 mm) se hallan sometidas a mayor variacin. En un periodonto sano, la distancia entre el margen coronal del epitelio de unin y la cresta del hueso alveolar se conoce como anchura biolgica y mide 3 mm. Si la anchura biolgica se altera por un margen de la restauracin situado en la proximidad de la cresta alveolar, se pueden producir prdidas de insercin y seas significativas, como consecuencia de la dificultad en controlar adecuadamente la placa bacteriana de la zona. El margen de la restauracin y el de la cresta del hueso alveolar deben quedar, como mnimo, a una distancia de 3 mm. Aunque hasta ahora no se ha podido demostrar la teora que propone conservar la anchura biolgica, se trata de un concepto admitido de forma unnime en periodoncia. Indicaciones: hiperplasia gingival corona clnica muy corta fractura dentaria subgingival caries subgingival perforaciones reabsorcin radicular externa dientes no erupcionados salida pasiva tarda.

Contraindicaciones: En general, esta tcnica est contraindicada en zonas anteriores, en donde es preferible la tcnica de extrusin forzada de ortopedia maxilar combinada con la fibrotoma.

Limitaciones: proporcion raiz-corona inadecuada exposicion de las furcaciones contidad de ostectomia que hay que llevar a cabo en dientes adyacentes valor estrategico y posicion en la arcada del organo dentario, necesidades restaurativas posteriores consideraciones esteticas y foneticas oclusion higiene bucal posterior correcta presencia de encia queratinizada.

Ventajas: se obtiene una mejor retencion clinica para colocar una corona o para servir de pilar de puente evita la colocacion de margenes subgingivales con el consiguiente deterioro de la encia facilita la higiene oral de dientes con resturaciones o protesis posibilita una mayor duracion del tratamiento restaurador y del propio diente.

Desventajas: se altera la proporcion corona-raiz los dientes adyacentes tambien pierden soporte oseo la raiz tiene menor diametro que la corona. Caractersticas tcnicas: tcnica sencilla que consiste en eliminar hueso y enca para conseguir una corona clnica ms larga. Es prcticamente la misma tcnica que la ciruga de reposicin apical con posible re contorneo seo, pero con ausencia de enfermedad periodontal porque en este caso no hay que raspar y alisar la pared radicular. Instrumental: bisturs # 12 y # 15 periosttomo Curetas Fresa esfrica de tungsteno para remodelado (si es necesario) Cinceles de hueso Sutura de seda 3-0 Porta agujas tijeras

Descripcin de la tcnica: Incisiones: submarginales y festoneadas para preservar la cantidad mxima de papila interdental. Incisin con bisel invertido con un bistur #15. A la hora de hacer las incisiones debe tenerse en cuenta lo siguiente: la cantidad de enca queratinizada presente, la profundidad de la bolsa, la forma y el numero de races, la cantidad de alargamiento de corona necesaria. Debe levantarse un colgajo mucoperistico de espesor total que atraviesa la lnea mucogingival y limpiar el collar marginal y el tejido de granulacin. Raspaje y alisado radicular (si es necesario). Osteoplastia y ostectoma para obtener cantidad suficiente de estructura dentaria sana (debe haber una distancia mnima de 3mm desde la cresta alveolar hasta el margen de la futura restauracin). Hay que suturar el colgajo en sentido apical, procurando la mxima adaptacin de las papilas interdentales. A veces se requiere sutura peristica.

Vista preoperatoria

Incisiones y levantamiento de colgajo

Ostectoma

Sutura

Instrucciones postquirrgicas: Debe enjuagarse con digluconato de clorhexidina dos veces al da durante un minuto durante 2 semanas. Debes cepillarse los dientes suavemente en la zona quirrgica a partir de los dos das. Tras el retiro de las sutura debe empezar a pasarse el cepillo interproximal y el estimulador gingival para el mantenimiento de una buena higiene. Analgsicos durante las primeras 24 horas. PROCEDIMIENTO PASO A PASO 1. Preparacin de los pilares antes de la operacin, escaln circular a la altura del recorrido de la enca. 2. Incisiones horizontales festoneadas, por las caras vestibular y lingual: descargas verticales, movilizacin del colgajo completo. 3. Ostectoma alrededor de los dientes anteriores, con una distancia constante (aproximadamente 5 mm) con respecto al escaln circular de la preparacin de los pilares. 4. Osteoplastia del hueso vestibular: formacin de hendiduras interradiculares. 5. Eliminacin del cemento dental en la superficie radicular expuesta: atencin del creeping attachment. 6. Reposicin apical de los colgajos adelgazados, aplicados sobre el hueso alveolar (objetivo: bolsas de 0 mm). 7. Cierre mediante suturas; preparacin de los dientes; tallado de un nuevo escaln al menos 1-2 mm por la zona supra gingival; adaptacin de la prtesis provisional. 8. Higiene bucal: control de placa en el campo quirrgico, primero qumico y luego mecnico y respetuoso con cepillos ultra suaves. 9. Reposicin definitiva mediante coronas tras la curacin y maduracin de los tejidos blandos y duros

Marcado del tallado inicial. Escalones en el margen gingival original.

Elevacin del colgajo y ostectoma. Preservacin del complejo dentogingival.

Verificacin de la ostectoma.

Tallado posterior. Alargamiento de los dientes pilares.

Segunda prtesis provisional. Al cabo de cuatro semanas, por motivos funcionales se coloca una prtesis provisional de larga duracin con coronas ferulizadas entre si. Los espacios interdentales estrechos deben favorecer la neoformacin de las papilas entre los dientes relativamente separados.

Reconstruccin seis meses luego de la ciruga.

PRESENTACION DEL CASO CLINICO

Paciente femenino de 56 aos de edad que acude a consulta odontolgica cuyo motivo es: Quisiera arreglarme unos dientes. Al examen clnico se nota una destruccin coronal del 80%, junto con la presencia de tejido reblandecido en el rgano dentario 24, se realizaron pruebas diagnsticas de frio y percusin que dieron resultado negativo. Por ultimo como examen complementario se tom radiografa periapical.

Sintomatologa: Ausencia de dolor Impresin diagnostica: Necrosis pulpar Interpretacin Radiogrfica: A nivel coronal se observa una radiolucidez extensa compatible con destruccin coronal del 80% a nivel radicular se observa como una zona radiopaca nica y sin ensanchamiento del ligamento periodontal. Diagnstico definitivo: necrosis pulpar Etiologa: bacteriana Plan de tratamiento: 1. tratamiento endodontico biradicular 2. alargamiento de corona clnica 3. rehabilitacin coronal con retenedor intraradicular. Pronostico: bueno

SE PROCEDE A REALIZAR EL TRATAMIENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR:

ALARGAMIENTO DE CORONA

Se realiza asepsia y antisepsia, luego se procede a anestesiar el rea anatmica con la tcnica anestsica infiltrativa con refuerzo por palatino y se esperan unos segundos para que surta efecto.

Se procede a realizar las incisiones

Se retira el tejido gingival excedente con curetas

Se realiza un colgajo mucoperiostico, se retrae y se procede con el fresado para la ostectomia

Se hace un posicionado apical del colgajo y se procede a suturar

Se realiza tallado y adecuacin coronal para dejar provisionalizado hasta que se vaya a continuar el tratamiento

CONCLUSIONES El alargamiento quirrgico de corona clnica es un procedimiento correctivo que tiene por objetivo aumentar el tamao de la corona clnica. Puede ser a expensas de eliminar tejido blando nicamente (enca), o sacrificando tejido de soporte dentario (hueso). La finalidad es restablecer las dimensiones biolgicas ideales y la arquitectura sea y gingival deseada para la biomantenibilidad del periodonto, en armona con los rganos dentarios. Prevenir el dao gingival ser siempre una mejor alternativa que el alargamiento quirrgico de corona clnica. La esttica no es una justificacin para invadir el espacio biolgico de la enca durante un procedimiento odontolgico. Teniendo en cuenta la variabilidad anatmica de la unin dentogingival, y la importancia que posee el correcto manejo de los tejidos periodontales durante la fase quirrgica y restauradora, deberemos considerar determinados principios para lograr nuestros objetivos restauradores y estticos: La posicin final del nuevo margen gingival debera de ser determinado preoperatoriamente o, de no ser posible, intuirse en el momento de la ciruga. Debe respetarse una distancia mnima suficiente desde el futuro margen gingival a la cresta sea que nos permita albergar el grosor del futuro ancho biolgico. Aunque en general se habla de 3 mm. de ancho biolgico, dada la variabilidad intra e interindividual de la unin dentogingival, el sondaje previo de la zona operatoria o de la contralateral, nos orientar de forma predecible hacia una correcta determinacin del grosor de la futuro ancho biolgico. Estas determinaciones slo sern vlidas para localizaciones libres de enfermedad periodontal. La forma de la enca viene determinada tanto por la configuracin sea como por la superficie anatmica del diente. A su vez, la morfologa del hueso est determinada por la morfologa del diente. Por lo tanto, el diseo quirrgico, la odontoplastia y la remodelacin sea deben realizarse de forma armoniosa. Del mismo modo, la morfologa y los lmites de los mrgenes de la futura restauracin influirn sobre la morfologa gingival y de la cresta sea. Por lo tanto, tanto la restauracin provisional o la definitiva deben realizarse correctamente siguiendo estos principios. Se debera de respetar un perodo de cicatrizacin no bien definido (2-6meses), hasta la estabilizacin de la futura unin dentogingival, que depender de cada caso en particular.

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