Curs 1

Definiia Medicinei Legale: Medicina legala este o specialitate medicala care aplica principiile si metodologia stiintelor medicale la domeniul juridic (se afla la granita dintre medicina si stiintele juridice). Ea urmareste, in interesul justitiei, sa obiectiveze si sa evalueze la solicitarea organelor de justitie sau a partilor implicate aspectele medicale continute in spetele juridice cu privire la omul in viata sau cel decedat oferind un suport probatoriu stiintific expertal (probatiune biologica). Expertiza medico-legala se regaseste procedural ca necesara in toate spetele juridice cu aspecte medicale precum si in toate cazurile medicale cu aspecte juridice. Bazele medicinei legale romneti: Dr. Mina Minovici medic legist ef al capitalei, primul profesor de medicin legal - 1899. -1892-inaugurarea IML Bucureti, - prof.Nicolae Minovici- IML Cluj, apoi Bucureti, -tefan Minovici-toxicolog. Medicina legal are 2 aspecte: - teoretic (cercetare), - practic (expertiz): 1.expertiza pe cadavru autopsia, reautopsierea sau exhumarea. 2.expertiza clinic, pe persoan n via (traumatologic, psihiatric), 3.de laborator: histopatologic medico-legal, toxicologie medicolegal, biocriminalistic (identificare, statistic, corpuri delicte). Autopsia medico-legal-cercetarea leziunilor traumatice i a consecinele lor. Cercetarea la faa locului. Echipa este format din : - procuror, - ofier de poliie, - medic legist. Structura Reelei de Medicin Legal din Romnia: 1. Institutul Naional de Medicin Legal ,,Mina Minonici Bucureti: - Medicina Legal Clinic (expertize pe persoane n via). - Prosectur Medico-legal (autopsii medico-legale). - Investigaii tanatologice: tanatochimie, microbiologie cadaveric, histopatologie medico-legal, histochimie.

- Genetic medico-legal i identificare: genetic judiciar (analize ADN pentru corpuri delicte i determinarea paternitii), serologie, biocriminalistic, fotografie judiciar, organizarea muzeului. - Toxicologie medico-legal. - Sector Cercetare - Sector Administrativ. 2. Institute Medico-legale: Cluj-Napoca, Iai, Craiova, Timioara, Trgu Mure, independente administrativ de INML ,,Mina Minovici. 3. Laboratoare Medico-legale Judeene- n capitalele judeelor care nu au IML. 4. Cabinete Medico-legale - n municipii sau orae ce nu sunt reedin de jude. Lucrrile cu caracter medico-legal au la baz ordonane trimise de Poliie, Parchet sau o Instan de Judecat. Raportul de expertiz-rezult.constatrilor medico-legale. Tanatologia medico-legal -studiul morii a fenomenelor i proceselor cadaverice i a metodelor de examinare a.cadavrului (thanatos = moarte grec.), -n plus fa de morfopatologie, n medicina legal sunt consemnate detaliat urmele de violen, ncearcnd s se precizeze felul i cauza morii i mecanismul etiopatogenic al acesteia, -studiul i modificrile cadaverice aprute sub influena mediului (precoce i tardive), -modul de pstrare a leziunilor din timpul vieii pe parcursul etapelor i modificrile suferite de cadavru, n general se preocup de orice problem n legtur cu moartea. Moartea: a) violent (traumatic) - urmare a modificrilor induse de agresiunea agenilor traumatici din mediul exterior: mecanici, fizici (temperatur, electricitate, presiune atmosferic, radiaii), chimici (toxicologia), determin leziuni a cror gravitate poate determina decesul. Moartea violent-cauze externe, datorate agenilor traumatici ce acioneaz prin nerespectarea regululor de convieuire social. -accident; -omucidere; -sinucidere; n cazul unei mori violente este obligatorie autopsia medico-legal !
2

b) neviolent-cauza morii se datoreaz exclusiv unor cauze interne. -urmarea unei boli ce produce leziuni patologice frecvent incompatibile cu viaa. Tipuri de moarte neviolent: - moartea subit, - moartea suspect (de cauz necunoscute-suspect de a fi violent), apare n condiii deosebite, are caracter neprevzut; poate avea o cauz neviolent i atunci este o moarte subit (doar cu cauze interne). Moartea reprezint ncetarea ireversibil a funciilor vitale ce intereseaz toate organele i esuturile, cu oprirea metabolismului celular. -nu e un moment unic, ci se instaleaz n etape, -nu toate celulele nceteaz activitatea brusc, -ntre via i moarte exist stadii intermediare cum sunt agonia, coma. Stadii intermediare Agonia - reprezint o etap de trecere de la via la moarte, caracterizat prin scderea funciilor cardio-respiratorie i ale sistemului nervos. -dureaz minute, ore sau zile n funcie de cauza morii, -se produce dispariia treptat a micrilor active, temperatura scade, dispar simurile (primul care dispare-vzul, ultimul-auzul). Forme de tulburri de contien: - agonie cu delir (contien abolit); - agonie lucid (fr tulburarea contienei)-dac e constatat de medic face ca actele semnate n perioada agonic s aib valabilitate; - alternant (lacunar). Comele sunt definite ca stri de pierdere a contienei, n care rspunsul la stimuli externi este inadecvat. Sindromul comatos mai poate fi defint prin abolirea total a strii de contien, nsoit de tulburri vegetative i neurologice mai mult sau mai puin grave. O mare varietate de factori metabolici, infecioi sau traumatici pot produce aceste stri de insuficien cerebral avansat (come endogene: hepatic, hiperglicemic, uremic sau exogene: toxice, TCC). Starea de com este definit ca fiind: - absena deschiderii ochilor; - absena activitii verbale; - absena rspunsului la ordine. Diagnosticul morii

Exist stri n care diagnosticul este greu (moartea aparent de exemplu) i n care se face verificarea realitii morii prin teste de investigare a funciilor cardio-circulatorie, respiratorie, SNC. Semne negative de via: 1. lipsa respiraiei: - observarea prin micarea cutiei toracice (vas cu ap pe torace); - oglind rece la narine; - auscultare; 2. lipsa circulaiei sangvine: - ascultarea inimii, puls, TA; - puncia cordului-trebuie s apar snge dac triete; - plgi care sngereazexist circulaie; - plasarea unei ligaturi la baza unui deget trebuie s produc cianoz distalexist circulaie sangvin. Semnul flictenei: aplicarea unei flcri pe piele produce la persoana n via flictene cu lichid n timp ce la cadavru produce flictene gazoase. - Apare chemozis la aplicare de eter pe conjunctiva bulbar - la omul viu, - SNC-Traseu izoelectric EEG la persoana decedat. Moartea real reprezint momentul opririi activitii cardiace. -dup instalarea morii reale exist 2 etape: - moartea clinic (perioad scurt de cca.5')-timpul maxim de rezisten la anoxie a scoarei cerebrale, care este esutul cu cele mai mari nevoi de O2, nu apar modificri structurale ireversibile ale celulelor corticale. n acest interval de timp se poate interveni pentru reanimare cu restituirea ad integrum a SNC; dup 5 minute de anoxie se produc modificri de structur ale esutului cerebral; pot exista reanimri i dup 15'- 20' dar pacientul este decerebrat; - moartea biologic-moartea creierului -se pot recolta grefe (dac e meninut artificial n via), -nu toate esuturile i nceteaz metabolismul n acelai moment, -au via cu att mai lung cu ct sunt mai puin difereniate sau mai vechi filogenetic. Modificri cadaverice I. precoce: 1. rcirea-ncepe din perioada agoniei rcirea corpului cu 1-2-30C dup moarte, n funcie de de temperatura mediului, starea de nutriie a cadavrului, mbrcminte.

2. deshidratarea-cadavrul pierde ap mai mult cu ct temperatura mediului este mai mare, mai ales n zonele dezepitelizate : plgi, mucoasa nazal i cea bucal, excoriaii. Globii oculari: - apar petele Liarch-albastre, apar la unghiul intern i extern ale globilor oculari; - nmuierea globului ocular (scade tensiunea intraocular); - opacifierea corneei (dac cadavrul are ochii deschii este mai accentuat). 3. lividitile cadaverice- sunt consecina acumulrii sngelui n vasele din regiunile declive. Lividitile au culoare violacee. -se instaleaz n trei faze: a) faza de hipostaz-datorit opririi circulaiei, sngele se scurge n regiunile declive ale cadavrului. ncepe la 30-60' i dureaz pn la 10-12 h dup moarte; la digipresiune-dispar i apoi reapar; la schimbarea poziiei corpului sngele se deplaseaz i apar noi lividiti n noua poziie decliv iar cele din vechea poziie dispar. b) faza de difuziune apare permeabilizarea pereilor vaselor de sngelichidele intravasculare ncep s treac n esuturi, dureaz pn la 18 -24 h de la deces. Testare: -digipresiunea-petele nu dispar complet ci doar plesc iar la modificarea poziiei cadavrului se instaleaz noi lividiti n noua poziie decliv dar rmn i o parte din cele formate n vechea poziie. c) fenomenul de imbibiie ncepe la 24 h de la deces -vasele sunt golite de coninut i lichidele au mbibat esuturile. La digitopresiune lividitatea violacee rmne nemodificat iar sediul lividitii nu se mai schimb dac se modific poziia cadavrului. Dg. diferenial echimoz-lividitate: -n primele 2 faze-echimoza nu dispare n funcie de de poziie sau digitopresiune; -faza 3 dg. se face prin secionarea zonei n discuie, aplicarea unui jet de ap-dac se spal este lividitate; dac rmne snge este echimoz. Importana medico-legal a lividitilor cadaverice - dau relaii importante asupra timpului scurs de la moarte; - permit aprecierea poziiei n care a rmas cadavrul dup moarte; - constituie un semn de moarte real. 4. rigiditatea-reprezint o ntrire a musculaturii ce se instaleaz progresiv dup relaxarea postmortem.

- stadiu I de instalarea a rigiditii ncepe la 2-4 h de la deces, se instaleaz iniial la muchii feei; instalarea rigiditii se face cranio-caudal, aceasta devenind generalizat n 24h cnd apare stadiul II de generalizare. - stadiul II de generalizare, apare dup 24 h, cnd rigiditatea se menine total la toate segmentele, mai ales n prima faz; -stadiul III de rezoluie, apare dup 48 h de la deces, cnd rigiditatea ncepe s dispar, tot cranio-caudal. 5. autoliza-este procedeul de alterare celular datorat modificrilor enzimatice postmortale. Autoliza sngelui-imediat postmortem se coaguleaz n vas prin staz (cheag ce se desprinde uor, aspect slninos). La cteva ore apare fibrinoliza (autoliza fibrinogenului ce ine cheagul) iar sngele se refluidific dup 10-12h de la deces. II. modificri cadaverice tardive-o parte din ele duc la distrugerea cadavrului (modificri distructive), o parte duc la conservarea acestuia. pentru c opresc sau ncetinesc putrefacia. 1. Putrefacia-descompunerea substanelor proteice sub influena microorganismelor, a bacteriilor de putrefacie. Putrefacia ncepe la cteva ore dup moarte, pentru c n intestine exist flor de putrefacie, se ntinde pe perioad lung, rezult dezintegrarea esutului, lichefierea i distrugerea lor; n acest proces intervine o flor microbian caracteristic. Primul semn al apariiei putrefaciei (24 h) la o temperatur exterioar de ~150C este pata verde de putrefacie ce apare n fosa iliac dreapt. Pata verde de putrefacie-difuzeaz apoi. Circulaia postum const n apariia pe piele a desenului vaselor superficiale sub forma unor dungi cafeniu-verzui. Legea Casper permite aprecierea putrefaciei n funcie de mediu: o putrefacie de 1 sptmn n aer=2 sptmni n ap=8 sptmni n pmnt. n procesul de distrugere a prilor moi mai intervin i ali factori: -animale; -peti; -insecte necrofage: se succed pe corpul cadavrului n funcie de stadiul de descompunere ale materiei organice-7 specii. Fenomene cadaverice conservatoare: 2. Mumificarea-apare la cadavrele inute n medii cu temperatur ridicat, umiditate sczut i ventilaie bun; -este caracteristic rilor calde; -tegumente cadavrului sunt pergamentate, dure, cafenii.
6

3. Adipoceara (saponificarea) apare la cadavrele inute n mediile umede, fr oxigen, cu umiditate crescut i ventilaie sczut. 4. Lignificarea (este foarte rar) -n mlatini sau soluri carbonifere, cu reacie puternic acid. -piele cadavrului este tbcit, dur iar prul, unghiile, cartilajele se conserv; oasele pierd calciu i devin moi. 5. nghearea-reprezint cea mai obinuit form de conservare a cadavrelor: -dureaz sute de ani, dac temperatura este mai mic de 00, -reprezint i o metod de conservare artificial, cnd se practic nghearea la -200C;

Curs 2 SEMIOLOGIE TRAUMATOLOGIC Traumatologie medico-legal Actiunea agentilor traumatici mecanici asupra organismului are drept rezultat producerea unor leziuni caracteristice. Evolutia oricarei leziuni traumatice poate fi simpla sau complicata (cea mai frecventa complicatie fiind infectia); ea se poate vindeca fara sechele sau cu constituirea unor modificari morfologice ireversibile, insotite sau nu de tulburari functionale. Clasificarea agenilor traumatici: 1. agenii traumatici fizici-reprezint aciunea unor fore de energie fizic: frig, cldur, electricitate, presiune, radiaii. 2. agenii chimici: substane ce dau intoxicaii/mbolnviri. 3. agenii biologici: aciunea unor animale mari, sau prin aciune biologic: venin de insecte, erpi. 4. agenii traumatici psihici: oc psiho-emoional. 5. agenii traumatici mecanici-produc leziuni prin energia lor cinetic: - prin lovirea unui corp nemicat cu un corp dur (ex. n agresiuni); - prin lovirea unui corp n micare de un corp/plan dur (ex. n cderi, precipitri); Traumatologia mecanic. Intensitatea traumatismului depinde de: - materialul agentului traumatizant; - energia agentului; - unghiul sub care acioneaz; - particularitile organului lezat; - zona de aciune. Ageni traumatici mecanici: 1. corpuri contondente: piatr, b, ciomag; 2. instrumente ascuite (neptoare, tietoare, tietoare-neptoare); instrumente despictoare; 3. proiectilele. Morfologia leziunilor traumatice permite identificarea obiectului vulnerant. Semiologia medico-legal are ca domeniu descrierea leziunilor traumatice precum i interpretarea i identificarea corect a leziunilor. Clasificarea leziunilor:
8

a). leziuni fr soluie de continuitate a tegumentelor: echimoze, hematom; b). leziuni cu soluie de continuitate: excoriaii, plgi. Eritemul traumatic, tulburare funcional, reprezint cea mai superficial leziune corporal, produs printr-o lovitur uoar sau comprimare persistent. Se produce o ischemie local trectoare prin iritaia terminaiilor nervoase, urmat de vasodilataie. Fenomenele vasomotorii i subi ective (usturime) dispar n cteva minute sau persist 1-2 ore. Echimoza (vntaia) este o leziune traumatic vascular, ce const n ruperea vaselor mici (capilare), cu revrsarea sngelui i infiltraia consecutiv a structurilor superficiale ale pielii, dnd prin transparena lor o culoare iniial roie-albstruie, care se modific n timp. Astfel, coloraia roie-albstruie poate dura cteva ore i se datoreaz sngelui nc oxigenat (oxihemoglobina). Dup cteva ore, prin pierderea oxigenului i apariia hemoglobinei reduse, culoarea devine net cenuiealbstruie. O parte din hematii sunt duse n ganglionii limfatici regionali pentru fagocitare. Cealalt parte se coaguleaz i hematiile prinse n reeaua de fibrin sunt lizate, se elibereaz Hb care se descompune n globin i hematin. Hematina pierde fierul i se transform n bilirubin, care d echimozei o culoare brun-glbuie. La periferia focarului hemoragic bilirubina se oxideaz datorit activitii celulare din jur i trece n biliverdin, rspunztoare de culoarea verzuie (3-5 zile). Prin oxidarea fierului bivalent din hematin se formeaz hemosiderina, care accentueaz culoarea galben (7-8 zile). Microscopic hemosiderina se prezint ca pigment brun. Resorbia total se face n 10-15 zile, n funcie de cantitatea de snge revrsat, o echimoz putnd s dispar chiar dup 21 zile. Uneori echimozele de pot produce la traumatismele nensemnate sau chiar spontan ca n asfixii ( masca echimotic cervico-facial), boala Werlhoff, hemofilie, leucemie, afeciuni hepatice, intoxicaii cu As, fosfor, cianuri. n tusea convulsiv pot fi conjunctivale. Pot fi i terapeutice dup injecii. ntinderea echimozelor depinde de violena traumatismului, bogia de vase a esuturilor, existena unui plan osos subiacent, laxitatea esuturilor (la pleoape, buze, scrot formndu-se mai uor). Echimozele pot aprea i la distan de locul traumatismului (n fracturi) sau pot lipsi n traumatismele mari cu moarte rapid, dup hemoragii mari. Pentru echimoze nu se acord zile de ngrijiri medicale, dect dac, fiind ntinse pe suprafee mari, se nsoesc de alterarea strii generale (febr,

frison) prin resorbia produilor de dezintegrare de la locul leziunii, sau dac sunt localizate pe regiuni care s duc la impoten funcional. Diagnosticul lor diferenial cu lividitile cadaverice l -am artat cu ocazia discutrii acestora. Hematomul este o acumulare mare de snge extravazat, care poate produce rupturi n esuturi sau rupturi ale unor suturi sau se insinueaz la nivelul organelor moi (creier, ficat, splin), fiind rezultatul ruperii unui vas mai mare. Este o leziune grav, n legtur mai ales cu localizarea, hematomul intracranian sau intrapericardic putnd duce la moarte. n general, duce la alterarea strii generale, anemie, uneori oc traumatic sau se poate suprainfecta. Aceste leziuni necesit ngrijiri medicale i, n primul rnd evaluarea lor, numrul de zile fiind n funcie de mrimea i localizarea hematomului. Excoriaia (zgrietura) este o leziune elementar cutanat ce const dintr-o soluie de continuitate care intereseaz numai epiderma (i n profunzime i papilele dermice), cu denudarea corionului. Cnd se limiteaz numai la epiderm se umecteaz cu limf, iar cnd intereseaz i dermul se umecteaz cu snge. Pe cadavru excoriaiile se pergamenteaz prin deshidratare, iau un aspect brun-cenuiu i la palpare sunt dure. Dup Raiski, distingem patru stadii n evoluia excoriaiei: - n primele 12 ore, se afl sub nivelul pielii din jur. Iniial suprafaa este umed, cu limf sau acumulare de snge n cele profunde, apoi ncepe uscarea; - dup 12-24 ore (alteori dup 48 ore) se formeaz crusta uscat i brun sau galben-cenuie. Se apropie la nivelul pielii i apoi l depete. Crusta reprezint indiciul macroscopic de reacie vital; - dup 3-4 zile urmeaz faza de desprindere a crustei ncepnd de la periferie, iar dup 7-12 zile complet; - n ultima faz recunoatem urma excoriaiei roz i neted, ntre 7 -15 zile, i apoi pielea i recapt culoarea iniial, excoriaia nelsnd cicatrice i vindecndu-se prin reepitelizare. Microscopic, apare o infiltraie leucocitar dup 3-6 ore, cu edemul corionului lezat. Dup 6 ore se intensific aceast infiltraie leucocitar. Crusta apare format din esut necrotic uscat i infiltrat cu leucocite i cu depozit de eritrocite distruse. Trombozele capilare se consider semn de reacie vital sigur.

10

Excoriaiile semilunare pe faa anterioar a gtului, cu concavitate medial i nsoite de echimoze ovalare, indic o aciune de strangulare cu mna (sugrumare). Trrea n accidentele de circulaie produce zone excoriate formate din striuri paralele i direcie de denudare invers direciei de trre. n aceste cazuri apar pe prile proeminente ale corpului, iar dac frecarea atinge o anumit intensitate, leziunile se aseamn cu cele din arsuri. Plgile sunt leziuni mecanice ale esuturilor moi, cu modificarea integritii tegumentelor, muchilor, oaselor i a altor organe. n general le putem defini ca soluii de continuitate ale tuturor acestor esuturi, cu sau fr lips de substan. Sunt superficiale i profunde. Sunt penetrante (n caviti) i nepenetrante, iar dac au un orificiu de intrare, un canal i un orificu de ieire se numesc transfixiante. Clasificarea n funcie de obiectul cu care au fost produse le mparte n plgi contuze, tiate, nepate, tiate-nepate i spintecate. Plaga simpl este soluia de continuitate a esuturilor sau organelor, fr pierdere de substan cu sau fr participarea esuturilor subiacente. Prototipul plgii simple este plaga tiat, care se datoreaz aciunii prin comprimare i micare a unui obiect tios. Lungimea plgii depinde de distana parcurs de obiectul tietor i de lungimea regiunii n care a acionat (gt, torace, antebra). Marginile sunt netede, lineare, regulate, exceptnd tierea peste cute ale pielii, cnd marginile apar dinat. Dac aciunea tietoare este nclinat lateral, apar rni n lambouri cu denudare. Plgile mai pot fi arcuite, pe regiuni convexe sau n zig-zag. Aciunea tietoare poate merge pn la amputri (nas, ureche, degete, penis) i poate produce dezarticulri. Deschiderea plgii tiate este n funcie de orientarea fa de direcia fibrelor elastice i de retracia esuturilor. Dac este transversal pe direcia fibrelor, deschiderea este mare, pentru msurarea exact a lungimii plgii se vor apropia buzele acesteia la autopsie. Adncimea rnii depinde de presiunea cu care se apas i de rezistena esuturilor. n general, adncimea este redus n afar de regiunile n care esuturile moi se preteaz la o secionare mai adnc, cum sunt cele de la gt. n general, plgile tiate au lungimea mai mare dect adncimea. Unghiurile plgii sunt ascuite, egale sau inegale, regulate sau neregulate. n general, la locul de plecare unghiul este mai regulat i mai adnc capul plgii n timp ce la locul de oprire seciunea este mai superficial coada plgii , terminndu-se cu o excoriaie numit codi. Aceste elemente ajut la stabilirea direciei de lovire, adic nceputul, evoluia i sfritul leziunii.
11

Plaga contuz este soluia de continuitate, nsoit de obicei de lips de substan. Spre deosebire de cealalt categorie descris, marginile acestor plgi sunt neregulate, dantelate, cu mici echimoze i excoriaii periferice, ce se pergamenteaz post-mortem. Sunt n general mai superficiale dect plgile simple i au fund ul neregulat, n care pot exista resturi de corpi strini, care s ajute la identificarea corpului vulnerant. Buzele plgii sunt apropiate, fiind meninute prin bride membranoase sau vasculare. Hemoragiile nsoitoare sunt mici, aciunea lor nefiind att n profunzime ct n suprafa. Decolarea subiacent a uneia din buzele plgii indic direcia de lovire sau nclinarea avut de obiectul contondent pe suprafaa corpului. Pot avea forme diverse, stelate, ptrate, n unghi etc. Spre deosebire de plgile simple, cele contuze se pergamenteaz postmortem, leziunea fiind comparat cu guleraul de eroziune al unei plgi prin arm de foc. Histologic aceast zon se caracterizeaz prin omogenizarea stratului Malpighi. Varieti etio-morfologice ale plgilor contuze sunt: plaga plesnit (pe plan osos subiacent), plaga zdrobit de aspect anfractuos, plaga prin mucare, plaga sfiat, scalprile (denudrile) i plgile prin arme de foc. Luxaiile sunt leziuni care constau n desfacerea rapoartelor anatomice ale capetelor osoase ale unei articulaii. Pot fi pariale i totale, adesea fiind nsoite de rupturi ligamentare, capsulare i ale prilor moi (vase, nervi, muchi) cu apariia de zone echimotice. Cele mai frecvente sunt cele localizate la articulaiile s capulo-humerale, degete i mai rar la membrele inferioare. Articulaiile mari sunt luxate n traumatismele puternice: clcturi, cderi, zdrobiri. Articulaiile mici (de exemplu, la pumn) se pot luxa n timpul luptelor. Trebuie difereniate cele netraumatice (de exemplu, luxaia congenital a oldului la copii) de cele traumatice. Fracturile contau n distrugerea total sau parial a integritii oaselor, sub aciunea unei fore mecanice. Pot fi nsoite de leziuni ale prilor moi: ele pot fi nchise sau deschise, complete sau incomplete, cu deplasare sau fr. Termenul de fractur patologic este impropriu, mai corect, fracturi ale oaselor bolnave (maladia Reklinghausen, osteoporoz senil, radionecroz osoas, TBC, lues, tumori). Medico-legal are importan deosebit clasificarea, dup mecanismul de producere, n fracturi directe i indirecte.
12

Fracturile directe , producndu-se la locul de aciune al forei traumatice, cu un obiect dur sau prin compresiune, au mai ales forma eschiloas sau cominutiv. Pot fi i transversale i dac ne referim la oasele lungi pot fi localizate n orice regiune a osului sau la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie. Fracturi indirecte (prin flexiune, distorsiune etc) se produc mai ales la unirea 1/3 medii cu cea inferioar, avnd forme diferite: triunghiulare, oblice, spiroide, n Y, n lemn verde etc. Rupturi i striviri. Ele exprim efectele traumatismelor mai ntinse i mai grave (cderi, explozii).

13

Curs 3 Particulariti ale leziunilor traumatice din teritoriul oro-maxilo-facial (1) Particularitile morfofuncionale ale acestei regiuni sunt n primul rnd conferite de densa ei vascularizaie, care, pe lng posibilitile de refacere prin anastomoze a leziunilor, asigurnd o grbire a procesului de vindecare, determin, pe de alta parte, intensitatea hemoragiilor posttraumatice. Bogata inervaie, reprezentat de multiplele ramificaii senzitive ale trigemenului i motorii ale facialului i de a cror integritate depind o bun funcionalitate regional i ndeplinirea armonioas a actelor fiziologice de masticaie, deglutiie, fonaie, mimic, este rspunztoare i de intensitatea procesului reflexogen, care poate duce, n anumite condiii, la apariia ocului traumatic. Aceste caracteristici ale vascularizaiei i inervaiei structurilor feei asigur o bun troficitate a esuturilor, cu o mare putere de regenerare. Inseriile subcutanate ale muchilor mimicii asigur funcia fizionomic, cu importante consecine estetice, sociale, ce influeneaz comunicarea individului cu colectivitatea n care triete i i desfoar activitatea. Substratul osos, reprezentat de cele dou oase maxilare, n care sunt implantai dinii (mandibula, osul arcuit, multicudat, mobil, cu o structur compact i maxilarul superior, fix, cu o structur spongioas i care prezint o serie de caviti pe care le delimiteaz sinusuri sau particip la conturarea acestora orbite, fose nazale ), realizeaz relieful feei, determinnd vulnerabilitatea i posibilitile variabile de vindecare a leziunilor traumatice. Regiunile vecine cavitii bucale sunt bogate n elemente ale esutului conjunctiv lax, mai puin difereniate dect n alte regiuni, ceea ce explic pe de o parte, extinderea leziunilor hemoragice i posibilitatea formrii de hematoame, iar pe de alt parte, potenialul de regenerare a esuturilor. Capacitatea de regenerare grbete instalarea edemelor inflamatoare, care, n cazul leziunilor buzelor, nrilor, obrajilor, pleoapelor, apar dup 8 12 ore. Vecintatea cu organele de sim realizeaz condiii de extindere a proceselor lezionale sau propagarea unor infecii care pot s duc la complicaii sau consecine grave. Dinii au un rol primordial n asigurarea funciilor masticatorie, fonatorie i fizionomic-estetic.
14

Totalitatea esuturilor care menin dintele n alveol i permit transmiterea la osul maxilar a tuturor solicitrilor mecanice ce acioneaz asupra dinilor n timpul masticaiei poart, dup cum se tie, numele de paradoniu. Unitatea dinte-paradoniu nu poate fi strict delimitat din punct de vedere anatomic. Structura funcional a paradoniului se pierde treptat, de la dinte spre interiorul osului, deoarece n aceeai msur stimulii ce pornesc de la dinte scad n intensitate, iar osul intr treptat sub influena altor stimuli, de origine muscular. Unitatea esuturilor paradontale este exprimat i prin vascularizaia i inervaia comun, ca i prin procesele patologice care afecteaz deopotriv toate elementele componente. n concluzie se poate aprecia c aceste regiuni se caracterizeaz printr-o mare plasticitate din punct de vedere morfologic i funcional i prin poziia topografic expus influenei celor mai diverse noxe din mediul extern, realiznd un polimorfism lezional. Din punct de vedere topografic, cel mai frecvent apar leziunile traumatice dento-alveolare, majoritatea fiind formate din luxaiile dentare. Foarte frecvent aceste tipuri de leziuni aduc n discuie preexistena unui fond patologic care diminueaz rezistena la agentul mecanic (parodontopatii, carii, obturaii, lucrri protetice, devitalizri). Vechimea leziunilor traumatice, prin temporizarea prezentrii la examinare, prezint o cauz care prejudiciaz discriminarea lor de fondul patologic local preexistent, impunndu-se examinri complementare de specialitate. S-a observat c luxaiile dento-alveolare au fost frecvent asociate cu fondul de parodontopatie cronic. n legtur cu tratamentul, apreciem c el trebuie adresat, n primul rnd, acestui fond patologic, contrib uind indirect i pozitiv la consolidarea procesului de vindecare a leziunilor traumatice. n aceste cazuri, n certificatele medico-legale trebuie menionat c durata timpului de ngrijiri medicale se prelungete nu datorit gravitii traumatismului, ci prin coexistena terenului premorbid, mai ales dac inem seama de faptul c o luxaie parial sau total este mai costisitoare din punct de vedere terapeutic dect o simpl fractur coronar, atunci cnd aceasta nu necesit o reconstituire ortopedic. Metodologia examinrii victimei cu leziuni traumatice OMF. Prezint interes n aceeai msur pentru specialistul chirurg BMF ct i pentru medicul legist expert. Examenul clinic propriu-zis are doi timpi: examenul exobucal i somatic general i examenul endobucal.

15

La examenul exobucal se vor examina leziunile traumatice regionale, utilizndu-se n descriere criteriile generale pe care le-am precizat n capitolul traumatologie, excluznd etichetrile etiomorfologice. Astfel pentru soluiile de continuitate nu se vor specifica plgi prin tiere, lovire-contuzie, nepare, mucare, scalpare etc., natura agentului vulnerant i mecanismul de producere rezultnd din ansamblul criteriilor descriptive, care trebuie s obiectiveze i s argumenteze nu numai diagnosticul i i alte concluzii de ordin medico-legal (vechime, producere activ sau pasiv, autoproducere, automutilare, caracter vital, fond patologic preexistent, legtura de cauzalitate, gravitatea prejudiciului i evaluri prognostice etc.). Se vor semnala i restul aspectelor clinice semnificative, de tipul hemoragiilor sau comemorativelor de rinoragie, otoragie , stomatoragie sau scurgeri de lichid cefalorahidian. Modificarea reliefului facial i a mimicii, la fel ca i tulburrile funcionale asociate, se vor nota alturi de rezultatele palprii (ce se va efectua foarte prudent) la nivelul arcadelor sprncenoase, piramidei nazale, rebordului orbitar inferior, arcadei zigomatice, proeminenelor malare, marginii bazilare, tuberozitii mentoniere, arcadei temporo-zigomatice, gonionului. Emfizemul, corpii strini subcutanai, mobilitatea anormal ntr -un segment scheletal impun solicitatea att a examenului radiografic ct i a celui neurologic clinic obiectiv, privind nu numai aspectele cranio-faciale asociate, dar i sensibilitatea superficial , zonele de anestezie n teritoriul nervului mentonier sau al celui suborbitar. Examenul endobucal se va executa dup splarea cavitii bucale i aspirare, pentru debarasarea de corpi strini, fragmente de pro teze, resturi dentare etc. Se va aprecia gradul de deschidere a cavitii bucale, ce poate fi limitat de un trismus mai mult sau mai puin important. Se vor examina arcadele i dinii urmrind leziunile prilor moi gingivo-labiale sau mobilitatea anormal, sensibilitatea la palpare i uoar percutare. Se vor examina deplasrile n sens orizontal, nclecri n sens vertical, decalaje n sens axial, angulri. Se pot observa pierderea recent a unuia sau mai multor dini cu plag alveolar, mobilitatea unor dini mai mult sau mai puin luxai, o artrit traumatic tradus prin dureri la percutare axial. Se vor cerceta plgile mucoasei vestibulare a buzelor, de la nivelul anurilor gingivo-labiale, jugale ale bolii palatine sau ale limbii. Planeul bucal poate fi uneori sediul unui hematom voluminos , ce se prezint ca o tumefacie violacee ridicnd limba ctre palat napoi i n sus.

16

Acest hematom poate determina asfixie i se impune urgena absolut a interveniei chirurgicale. Aceste momente ale examinrii bucale trebuie completate, n raport dfe particularitile cazului, de examenul O.R.L, oftalmologic, radiologic i somatic general. Clasificare. n afara criteriilor etiologice de clasificare, n funcie de circumstanele de traumatizare, felul agentului traumatic (mecanic, fizic sau chimic) ne intereseaz criteriile privind topografia acestor leziuni, direcia i aspectul morfologic al leziunilor, precum i gradul de interesare a esuturilor. Aceste criterii vor folosi indirect la aprecierea mecanismului de producere, a naturii agentului vulnerant, a gravitii leziunilor i timpului de ngrijiri medicale ce trebuie acordate n vederea vindecrii. O parte din aceste aspecte au fost discutate n cadrul traumatologiei generale. Folosind criteriul topografic, putem vorbi de: - leziuni ale prilor moi faciale, - leziuni dento-alveolare, - leziuni ale masivului facial osos, - leziuni nervoase, - leziuni de pri moi endobucale i ale organelor de sim din vecintate, - leziuni care se pot ntlni independent sau asociate. O subclasificare topografic se refer la: plgi limitate (geniene, labiale, mentoniere i meseteriene) i plgi ntinse (combinate) interesnd mai multe regiuni (mentolabiale, geniomaseteriene). Leziuni ale partilor moi Clasificarea dup direcie a plgilor (sagitale, transversale i oblice) este insuficient din punct de vedere medico-legal i am insistat n partea general asupra elementelor morfologice care ajut la stabilirea direciei de lovire. Tratamentul se conduce i n raport cu leziunile cu pierdere de substan, n raport cu cele fr pierdere de substan i are o orientare general preventiv n direcia eventualelor complicaii septice, care temporizeaz restaurarea i vindecarea clinic cu 10-15 zile mai mult. De multe ori nespecialitii neglijeaz soluiile de continuitate de la nivelul mucoasei bucale, avnd tendina de a le atribui posibilitatea vindecrii spontane.
17

Complicaiile septice pot duce la cicatrice retractile, interesnd i restul straturilor anatomice de acoperire scheletale. Aceste plgi au sediul cel mai adesea la nivelul buzelor, fiind asociate plgilor cutanate i ale roului buzei, n dreptul incisivilor i caninilor. Toate plgile localizate la bolta palatin i n mod deosebit la palatul dur trebuie s ridice suspiciunea unei leziuni osoase profunde subiacente. Interesarea arterelor faciale cu toat vascularizaia bogat a regiunilor ridic problema de asigurare a suturilor arterelor coronare i a celor faciale. Arterele profunde (de tipul maxilarei interne) i arterele palatine, ce pot fi secionate n traumatisme profunde (fracturi), vor fi vizate terapeutic prin reducerea fracturilor sau ligatura carotidei externe, msuri care pot opri hemoragia. Interesarea nervilor, de obicei a nervului facial, se produce rar n poriunea profund ce este inclus n glanda parotid sau ntr-o deschidere mare cervico-facial sau temporo-facial care va impune sutura (neurorafia) imediat dup explorarea plgii. Nervul dentar inferior nu poate fi de obicei lezat dect n fracturile de mandibul cu anestezie consecutiv a buzei inferioare. Nervul maxilar superior poate fi lezat n traiectul suborbitar, n cursul fracturilor maxilo-malare, determinnd o insensibilitate important a regiunii geniene superioare, n general temporar, dar uneori definitiv n absena reducerii. Polimorfismul lezional este legat n special de varietatea instrumentelor sau corpurilor vulnerante folosite, putnd fi i tiate, nepate, sfiate prin smulgere, mucare, mpucare sau corozive prin aciunea unor substane caustice (acizi, baze). n acest din urm caz ele ocolesc de obicei zonele sau regiunile aprate de proeminenele osoase i pot avea o direcie descendent ( n general n sinucideri, cu prelingeri pe gt sau pe minile victimei a sngelui) sau ascendent spre frunte, urechi, ochi, n aciunile criminale sau cnd victima este culcat. O direcie descendent a leziunilor exist n cazurile n care agresorul urmrete sluirea, prin aruncarea lichidului caustic n faa victimei. Traumatisme dento-alveolare Acestea pot fi consecina unei loviri directe, active, pe arcada dentar sau pe mandibul i se localizeaz n special la nivelul dinilor frontali. Mai rar, se produc prin ptrunderea agentului vulnerant (corp tietor-neptor sau proiectil) n cavitatea bucal sau prin cderea n fa pe obiecte neregulate. n cadrul acestor leziuni se disting: contuzii dentare, luxaii pariale, luxaii totale cu expulzie, fracturi coronare pariale, fracturi coron are la colet, fracturi coronare complete (penetrante i nepenetrante), fracturi
18

radiculare, fracturi corono-radiculare, fracturi de creast alveolar i lucrri dentare deteriorare. Dei cercetrile arat c majoritatea o formeaz luxaiile dentare, din care cele pariale cam 50 %, iar cele complete cu expulzie 17 %, trebuie avut n vedere c aceste leziuni pot fi favorizate i de un teren patologic preexistent: paradontoze, carii, devitalizri, obturaii. Nu se poate susine natura posttraumatic recent a leziunilor dentare, n lipsa hemoragiilor locale (infiltrate gingivale, echimoze etc.), a leziunilor traumatice asociate ale prilor moi n concordan de sediu cu cea a leziunii dento-alveolare, sau cel puin a altor leziuni faciale. n legtur cu leziunile traumatice alveolo-dentare, se impune semnalarea unor particulariti clinice pentru artrita dentar traumatic simpl ( contuzia dento-alveolar) n care trebuie cutat sensibilitatea dureroas la percutarea axial, nensoit de modificarea poziiei i numai uneori de o uoar mobilitate dentar. Pentru expert trebuie s se rein posibilitatea mortificrii ulterioare prin comprimarea sau secionarea pachetului vasculo-nervos. Aceasta poate determina consecine serioase la copii, n cursul dezvoltrii, dintele respectiv prin stagnare stricnd echilibrul funcional i estetic. Se impune reexaminarea acestor leziuni dup 2-3 sptmni i n caz de mortificare (dintele mai nchis la culoare, fr reacie la teste termice) vor fi necesare pulpectomia i un tratament radicular, altfel va fi expus accidentelor septice ulterioare i formrii de focare apicale (granuloame, chisturi). De asemeni, pentru fracturile alveolare, examenul clinic pune uor n eviden mobilizarea sau deplasarea unui grup de dini n urma unei fracturi dento-alveolare, avnd n general traiecte verticale ntre doi dini i traiect orizontal superior situat la jonciunea dintre partea bazilar i alveolar a maxilarului. Examenul radiografic retrodentar va confirma diagnosticul. Tratamentul chirurgical se va efectua cu anestezie local sau chiar general, pentru a se putea proceda la reducere i la contenie prin atele metalice i ligaturi ce vor permite fixarea dinilor mobilizai prin fractur. Asemenea fracturi sunt deseori att de extinse, nct necesit o imobilizare de la 4-6 sptmni pn la 60 de zile. Va fi necesar n continuare de a verifica vitalitatea la sfritul tratamentului i tratarea n continuare a dinilor mortificai. n cazul leziunilor asociate, mai grave, bilanul alveolo-dentar reprezint pe plan medico-legal o problem important prin prejudiciile estetice i
19

funcionale care pot decurge cu att mai mult prin interesarea dinilor frontali, la tineri i la sexul feminin, n special.

20

Curs 4 Particulariti ale leziunilor traumatice din teritoriul oro-maxilo-facial (2) Leziuni ale masivului facial osos Fracturile masivului facial prezint importan prin posibilitatea asocierii cu leziuni cranio-cerebrale, dificultile de reducere putnd duce la consolidri vicioase iar deschiderea fracturilor n diferite caviti ale feei putnd favoriza complicaii septice: Adesea se asociaz cu hemoragii importante i se pot complica imediat cu asfixii, prin hematom voluminos al planeului bucal sau prin aspiraii de snge sau secreii etc. Aceste fracturi se pot produce n lovire activ sau pasiv, cu sau de diferite corpuri contondente. O meniune speciala trebuie facuta pentru leziunile de bolt palatin, care se pot datora lovirii cu arme tietoare-neptoare sau prin proiectile. Fracturile de mandibul se pot clasifica dup localizare n : - mediane, - paramediane, - ale corpului i ramurilor, - gonionului, - condililor - apofizelor coronoide. Ele se produc fie prin traumatism direct, ca n lovirea regiunii mentoniere sau pot lua natere indirect, la distan, la nivelul gonionului sau condililor. Prin loviri pe mandibul se pot transmite liniile de for prin cele dou ramuri ctre etajul mijlociu al bazei craniului, putnd determina la aces t nivel fracturi de tip direct mediat, atunci cnd nu cedeaz nsui arcul mandibular. n afara simptomatologiei clasice pentru fracturi, n localizrile mandibulare mai pot fi menionate: - cderea limbii n faringe, urmat de asfixie mecanic aa cum se ntmpl n fractura bilateral de ramur; - leziuni nervoase ca rnile nervului dentar inferior i consecutiv anestezia buzei inferioare (semnul lui Vincent) ca n fractura paramedian; - otoragia prin lezarea osului temporal n fractura de condil, - hematomul planeului bucal; - emfizemul subcutanat.

21

n lipsa complicaiilor, consolidarea se face n 6-8 sptmni. n deplasrile mari se intervine chirurgical pentru reducere i apoi osteosintez cu fir metalic. Dac survin complicaii, n funcie de acestea, tratamentul poate dura 5-6 luni. n ce privete fracturile de mandibul, lucrrile clasice le consider destul de rare, ele reprezentnd numai 3 % din fracturi, n general. Totui, n practica expertizei medico-legale se ntlnesc mai frecvent, produse n agresiuni cu violen prin lovire direct, n raport cu fracturile piramidei nazale care sunt cele mai frecvente, dar mai ales cu fracturile de arcad temporo-zigomatic i n special, de maxilar superior. Scopul terapeutic esenial este restabilirea angrenajului dentar normal n articulaie, deoarece toate anomaliile articulare, chiar uoare, de ordinul a o zecime sau dou zecimi de milimetru, pot antrena tulburri funcionale importante. n clinic, fracturile de mandibul se clasific n: - fracturi ale corpului mandibular, interesnd poriunea dentar i cuprinznd fractura median a regiunii simfizare, ntre cei doi incisivi centrali inferiori , paramediane, n regiunea situat ntre cei doi canini i fracturi laterale ale corpului mandibular ntre canini i al doilea molar inferior; - fracturi retrodentare ale ramurilor cuprinznd fracturile propriu-zise de ramur, destul de rare, fracturile condiliene, subcondiliene joase sau nalte sau chiar, de cap condilian i fracturile, mai rare, ale apofizei coronoide; - fracturi de unghi mandibular, considerate i ca intermediare i care sunt adesea deschise. Ele se nsoesc frecvent cu fracturi ale ramurilor, fracturi de condil i de corp de partea opus; - fracturi complexe-cominutive asociate cu leziuni de pri moi, care nu seamn cu fracturile balistice. Ele sunt frecvent produse prin accidente de circulaie sau prin tentative de sinucidere cu arme de foc. Semnele clinice funcionale sunt date de dificulti de fonaie, durere, salivaie sanghionolent, impoten de masticaie, trismus moderat. La examenul endobucal se observ deformarea arcadei dentare: denivelare, nclecare, devierea punctului incisiv median (spaiul interincisiv median inferior nu este n acelai plan sagital cu cel superior). n afara fenomenelor clinice susmenionate, se mai pot ntlni: fracturile duble cu trei fragmente simetrice (subcondiliene bilaterale i de corp) i asimetrice (unghi + simfiz, condil + cord de partea opus); fracturile edentaiilor, care nu sunt deschise n general n cavitatea bucal prin lipsa
22

dinilor; fracturile la copii, care pot trece neobservate dac sunt retrodentare i sunt uneori n lemn verde. Clinica menioneaz complicaii la fracturile nediagnosticate sau neglijate, de tip septic (celulite acute supurate perimaxilare sau osteite n general subacute, apoi cronice etc.), de ordin nervos, prin lezarea nervului dentar inferior i tardive, de ordin sechelar, prin tulburri de consolidare, consolidri n poziie vicioas, tulburri intraarticulare cu jen n masticaie. Pseudartroza veritabil este rar. ntrzierea consolidrii este dat frecvent de o infecie a focarului de fractur, urmat de prezena n apropiere a dinilor mortificai, care trebuie nlturai. Traumatismele articulaiei temporo-mandibulare. Implic toate gradele, de la simpla entors i pn la plaga articular de tip balistic. Contuzia articular sau entorsa se poate produce prin lovire pe menton i se manifest printr-un punct dureros pterigian cu uoar tumefiere, dureri la deschiderea gurii care se nsoete de o laterodeviaie de partea lezat, ns nu exist modificri de articulare. O radiografie este indispensabil pentru eliminarea sigur a unei fracturi de condil. n luxaia anterioar se constat la palpare o depresionare pretragian n locul normal al condilului. Durerile sunt vii. Reducerea poate fi fcut mai rapid prin manevra Nelaton sub anestezia local bilateral (subiectul este aezat cu capul fixat, degetele mai protejate ale operatorului apas asupra regiunilor molare, restul degetelor acrond marginea inferioar a mandibulei. Trebuie de la nceput exagerat deschiderea, apoi se va apsa n jos i napoi). Luxaiile mandibulei pot fi: - anterioare prin lovire direct sau cderea cu gura deschis i lovirea n regiunea mentonier, mai rar ca accident terapeutic n timpul unei extracii dentare, intubaii traheale, laringoscopie; - posterioare prin lovire pe brbie sau cdere, gura fiind nchis; - laterale n urma unui traumatism puternic pe gonion sau una din ramurile acestuia. Uneori luxaiile, n special cele posterioare i laterale, se asociaz cu fractur intraarticular i a condilului sau a gtului condilului. Tratamentul const n reducere i imobilizare pe o durat de 20-30 zile. Fracturile maxilarului.

23

Dei maxilarul este puin rezistent la traume mecanice, prin structura sa cu mult esut spongios i compact subire, fracturile sale se ntlnesc relativ rar n comparaie cu ale mandibulei. De obicei aceste fracturi se deschid n sinusuri sau n una din cavitile feei. Ele se pot clasifica n: fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar; fracturile crestei alveolare; fracturile tuberozitare; fracturile boltii palatine; fracturile orbito-sinusale; Complete: orizontale-Le Fort( I-supraapicala, II-transmaxilara, III-la radacina nasului); verticale( medio- sau laterosagitale); combinate( Walter, Bassereau; cominutive(uneori cu deschiderea cavitatilor nazo-sinusale); Consolidarea fracturilor de maxilar se face n 3-4 sptmni. Fracturile de maxilar sunt diferite, n perspectiva clinic i medico -legal, n raport cu cele de mandibul, prezentnd ca elemente comune existena dinilor pe unul sau mai multe fragmente. De obicei sunt nsoite de fracturi ale oaselor malare, ale oaselor proprii nazale, ale etmoidului, sfenoidului i palatinului. Se disting dou categorii de fracturi de maxilar superior n raport cu interesarea sau nu a arcadei dentare superioare. n interesarea arcadei superioare, din punct de vedere clinic se noteaz tumefacia echimotic cu edem periorbitar i jugal foarte important, aproape patognomonic, echimoze orbitare i hemoragii subconjunctivale, care dau un aspect particular mongolian. Se constat rinoragie cu un grad de obstrucie nazal. Din profil se observ un fals prognatism. Arcada superioar nu se articuleaz cu cea inferioar, deoarece n general, este deplasat napoi i n jos. n clinic de disting: - fractura orizontal Guerin (Lefort I) cu traseu sub nivelul rdcinilor dentare; - disjuncia cranio-facial joas(Lefort II) cu traseul prin mijlocul oaselor propii nazale care taie ramura maxilarului superior, rebordul orbitar la nivelul gurii suborbitare, trece sub nivelul malarului i taie pterigoidu l la jumtatea nlimii sale; - disjuncia cranio-facial nalt (Lefort III) n care traiectul pornete din acelai punct, interesnd mai departe peretele intern al orbitei (unguis i os planum), partea cea mai ndeprtat a fantei sfeno -maxilare i de aici se
24

bifurc: un traiect intereseaz peretele extern al orbitei i apofiza orbitar extern a malarului sau a frontalului, un altul traverseaz tuberozitatea pn aproape de poriunea superioar a pterigoidului. Exist n plus fractura osului zigomatic i fractura cloasonului aproape de lama cribriform. Rapiditatea consolidrii acestor fracturi este evident n jur de 10 zile. Reducerea este dificil. n absena tratamentului se pot produce complicaii: consolidri vicioase cu tulburri importante n articulaie. Complicaiile septice sunt rare: dimpotriv sechelele nazale i oculare pot fi jenante din punct de vedere funcional. Modificrile deformri de ordin estetic sunt uneori considerabile. Pseudartrozele sunt excepionale. Calusurile vicioase beneficiaz de osteotomie. Numeroasele probleme puse de aceste fracturi ale masivului facial superior vor beneficia printr-o strns colaborare ntre specialitile interesate (stomatologie, ORL, oftalmologie, neurochirurgie). Tendina actual ca i n traumatologia general este ctre tratamentul chirurgical ntr-un singur timp, n primele 12 ore n numeroase echipe, dac este vorba de un politraumatizat. Fracturile arcadei temporo-zigomatice (os malar, apofiza zigomatic a maxilarului i apofiza zigomatic a osului temporal) se clasific n: - anterioare, ce cuprind osul malar, marginea orbitei i peretele anterior al sinusului maxilar i - posterioare, cuprinznd apofiza zigomatic a osului temporal. n cazul fracturilor fr deplasare sau reduse complet, consolidarea este rapid, n 10-15 zile. n traumatismele deschise pot aprea complicaii septice (tromboflebita sinusului caveronos, sinuzita purulent, meningita). Pot rmne deformri permanente ale regiunii, leziuni nervoase sau oculare ireversibile. Clinica fracturilor laterale zigomatico-molare sau ale arcadei temporozigomatice noteaz ca semne funcionale discrete: durere uoar, epistaxis unilateral i anestezie jugal n teritoriul nervului suborbitar. Ca semne principale, ce trebuie evideniate prin examen minuios, trebuie reinute: edemul jugal important, mascnd la nceput deformarea facial (aplatizarea pometului), punctele dureroase la nivelul osului zigomatic, rebordul extern al orbitei, marginea inferioar a orbitei i vestibulul bucal superior. Se poate percepe n aceste puncte diferite o anco dat de disjuncie i deplasare. Dimpotriv mobilitatea anormal este greu de evideniat, existnd

25

fracturi angrenate. n toate aceste cazuri este important s se cerceteze semnele oculare, respectiv diplopia (inconstant). n explorarea radiografic exist semne speciale. De notat, necesitatea tomografiei pentru punerea n eviden a nfundrilor localizate ale planeului orbitar ce stau la baza enoftalmiei i cderii globului ocular. Complicaiile ce pot aprea n absena tratamentului sunt de ordin septic sinuzita acut. Tulburrile oculare (diplopia) dispar adesea spontan. n practic, o complicaie tardiv de ordin estetic o reprezint aplatizarea globului ocular. Pot persista tulburri senzitive n teritoriul nervului suborbitei. Fracturile piramidei nazale sunt foarte frecvente prin poziia central n cadrul masivului facial i forma proieminent a regiunii. Pot constitui un prejudiciu estetic sau functional iar mutilarile pot constitui desfigurari. FRACTURILE PIRAMIDEI NAZALE Fara deplasare; Cu deplasare: -prin impact antero-posterior: -fracturi transversale a treimii inferioare; -fracturi cu infundarea nasului; fracturi cominutive -prin impact lateral: -cu infundare unilaterala; -cu deplasare bilaterala a oaselor nazale; -cu deplasarea piramidei nazale Naso-orbitare. FRACTURILE SEPTULUI NAZAL CHEVALET-determina obstructie narinara bilaterala. JARJAVAY- determina obstructie narinara unilaterala Prin obstructie nazala secundara favorizeaza aparitia complicatiilor, ce vor fi legate cauzal de traumatismul initial atunci cand acestea sunt consecinta disfunctiei ventilatorii. FRACTURILE NAZALE LA COPIL in ,,carte deschisa; cu infundarea unilaterala a osului nazal; fracturi septale pericondro-mucoase. FRACTURILE SINUSULUI FRONTAL -Pot fi simple sau fronto-bazale.

26

Corpi straini intrasinusali, care pot fi tolerati ani de zile. Fracturile sinusale etmoidale si sfenoidale. Pot fi izolate( cum este cazul leziunilor produse de proiectile cu energie cinetica mica sau de corpuri intepatoare), sau pot fi asociate unor fracturi ale masivului facial si/sau ale bazei craniului. Ele se pot clasifica n nchise i deschise (fie la exterior, fie endonazal). Pot interesa oasele proprii, septul, ca i ramura ascendent a maxilarului superior. Morfologic se pot prezenta ca fracturi, cu sau fr deplasare, cominutive sau simple fisuri. Fractura de sept poate duce la devierea lui cu formare de hematom subperiostal. Pentru fracturi fr deplasare vindecarea se face n 12-14 zile. Pentru cele cu deplasri i deformri ale piramidei se intervine chirurgical (reducere extern sau endonazal, imobilizare endonazal cu tamponament). Durata tratamentului n acest caz poate fi de 15-25 zile, cu toate c tratamentul endonazal nu depete de obicei 5-8 zile ntre fracturile mediane ale masivului facial osos, fracturile piramidei nazale se pot prezenta dup Kazanjian i Converse, ca : Fracturile sinusurilor frontale, destul de frecvente sub form de nfundare, necesit abordarea chirurgical cu toate c sunt rareori nsoite de leziuni de pri moi. Pot fi abordate direct sau printr-un mare lambou frontal (Hunterberger). Fracturile masivului osos interorbitar sunt aproape totdeauna asociate disjunciilor cranio-faciale, nsoite de leziuni ale canalului lacrimo-nazal i ale lamei ciuruite, a crei interesare st la originea fistulelor de lichid cefalorahidian. Ele pun pe plan terapeutic probelele cele mai complexe, date de dificultile abordrii chirurgicale. Leziunile traumatice ale urechii. Frecventa traumatismelor urechii se poate explica atat prin pozitia urechii cat si prin fineea structurilor otice, care le face foarte sensibile la factorii agresionali externi, in condiiile cresterii accentuate a incidentei accidentelor de trafic. Acesti factori actioneaza asupra structurilor urechii prin mecanisme complexe, determinand modificari lezionale de ordin estetic-functional pentru pavilion si functional pentru urechea medie sau labirint, temporare sau definitive si frecvent de importanta vitala. Situarea urechii in vecinatatea imediata a bazei craniului accentueaza acest risc, fie prin cointeresare lezionala directa, fie prin suprainfectare, complicatie totdeauna de temut. Traumatismele urechii externe - leziunile traumatice de la nivelul pavilionului pot merge de la simple echimoze pana la hematoame, plagi sau
27

chiar amputari.Evolutia clinica este in mod obisnuit influentata de gravitatea si profunzimea leziunilor, vitalitatea tesuturilor restante dar si de afectiunile patologice preexistente ce pot favoriza aparitia infectiei sau a necrozei, pericondrita reprezentand o complicatie redutabila cu consecinte mutilante. Leziunile pavilionare se asociaza frecvent cu leziuni ale conductului auditiv extern, ale urechii medii sau interne, ceea ce impune o explorare completa de la inceput precum si adaptarea tratamentului. Traumatismele conductului auditiv extern leziunile traumatice pot fi consecinta actiunii unui corp strain prin mecanism intepator, sau a unui proiectil (glonte), ori sunt produse prin mecanism indirect, prin intermediul condilului mandibulei, sau prin iradierea unei leziuni osoase craniene. Traumatismul poate interesa doar partile moi (tegumentul, scheletul cartilaginos), sau poate fi de intensitate mare, provocand fracturi osoase. Traumatismele timpano-labirintice intereseaza membrana timpanica, casa si elementele osiculare, uneori labirintul si mai rar nervul facial. Uneori intereseaza formatiuni vasculare (artera carotida interna, sinusul venos lateral), punand in primejdie viata imediat sau tardiv consecutiv comunicarii realizate intre formatiunile meningo-cerebrale si mediul exterior. A.Traumatismele mecanice, prin actiunea unui corp intepator, proiectil sau iatrogene, pot imbraca forme clinice variate, de la simple eroziuni pana la lezarea casei cu paralizie de facial instalata brusc asociata cu fenomene vertiginoase prin luxarea platinei in fereastra ovala. Examenul obiectiv arata prezenta cheagurilor in conduct si urechea medie.Audiometric apare hipoacuzie de transmisie sau mixta de gravitate variabila. progresiva si instalarea unui barotraumatism in orele urmatoare (in medie 18 ore, dupa Aubry). Traumatismele indirecte traumatismele craniene determina uneori leziuni otice izolate si localizate praduse prin mecanism indirect(v.fig.3). Acest tip de leziuni apare in fracturile mediate de baza de craniu , fracturi iradiate ,fracturi independente localizate la nivelul stancii temporale produse prin contralovitura sau fracturi ale capsulei labirintice (fracturi microscopice izolate sau asociate altor fracturi, ce pot fi urmate de meningite recidivante). Fracturile longitudinale (v.fig.4) intereseaza constant tegmentul timpanal afectand urechea medie si timpanul, dar nu lezeaza labirintul si nervul facial. Cel mai des aceste fracturi se consolideaza. Fracturile transversale afecteaza facialul dar nu intereseaza timpanul. Fracturile oblice afecteaza urechea medie, urechea interna si nervul facial.

28

Traiectul fracturilor craniene continua directia de actiune a agentului traumatic, linia de forta actionand in sensul formarii liniei de fractura, producand disocierea progresiva a capetelor fracturare si avansarea leziunii osoase proportional cu intensitatea fortei de actiune a factorului traumatic. Leziunile traumatice timpano-osiculare apar in diverse circumstante,(de la traumatisme ignorate pana la TCC grave,cauze iatrogene, lovituri ale valurilor marii), au ca principal simptam hipoacuzia stabila, pronuntata, ce apare imediat dupa traumatism, asociata constant cu acufene si in jumatate din cazuri cu tulburari vestibulare. Mai rar hipoacuzia apare secundar sau este progresiva in cursul primelor trei luni.Mecanismele lezionale sunt diverse: socul, inertia osiculara, schimbarea brusca a axelor de functiune osiculara, tetanizarea musculara, dislocarea nicovalei, modificarea tranzitorie a peretilor ososi ai casei,etc. Consecinta functionala o reprezinta surditatea de transmisie asociata sau nu cu suferinte cohleo-vestibulare.Procesul cicatriceal poate determina accentuarea pragresiva a hipoacuziei de transmisie. Diagnosticul etiologic este frecvent de probabilitate, elemente obiective suplimentare fiind furnizate in cursul interventiei chirurgicale. Fracturile longitudinale ale stancii temporale si fracturile labirintice soldate cu surditati pure sau predominant de transmisie, determinate de lezarea membranei timpanale pot beneficia de tratament chirirgical, cu ameliorarea semnificativa a pierderii de auz. Fracturile labirintului, mai ales cele ale peretelui intern al casei si cele ale platinei nu consolideaza complet nici in decurs de 50 de ani, ceea ce justifica aparitia dupa ani de zile a unor meningite.

29

Curs 5 Problemele expertizei leziunilor traumatice buco-maxilo-faciale i incidena lor n raport cu prevederile Codului Penal.

A. n raport cu obiectivele generale care se pun spre rezolvare unei expertize medico-legale traumatologice, n legtur cu traumatismele regiunilor buco-maxilo-facilale, se pot ridica unele probleme particulare. n general, aceste obiective se pot sintetiza astfel: a. precizarea diagnosticului i realitii traumatismului; b. aprecierea vechimei (datei traumatismului); c. diagnosticul diferenial al leziunilor constatate fa de fondul patologic preexistent; d. precizarea naturii agentului traumatic i a mecanismului de producere a leziunilor; e. stabilirea raportului de cauzalitate ntre traumatism i prejudiciul morfofuncional; f. estimarea prejudiciului estetic cu caracter temporar sau permanent i a leziunilor sechelare; g. precizarea timpului de ngrijiri medicale, necear n vederea vindecrii, precum i a posibilitilor i mijloacelor de ameliorare, n cazul prejudiciului morfofuncional; h. aprecierea infirmitii. n metodologia recomandat n vederea rezolvrii raportului de cauzalitate ntre traumatism i prejudiciul morfofuncional privind leziunile localizate n aceste regiuni se va ine seama de urmtoarele criterii de orientare: - criterii anamnestice i etiologice; - criterii clinice i de evoluie: - locale i generale; - morfologice i funcionale - criterii paraclinice i de specialitate. n cele ce urmeaz, vom prezenta principalele prevederi ale legii penale cu privire la ncadrarea infraciunilor de lovire i vtmare a integritii coporale sau a sntii, aplicnd aceste prevederi numai pentru leziunile traumatice buco-maxilo-faciale. B. Codul penal din Romnia cuprind la titlul II Infraciuni contra persoanei, capitolul I referitor la infraciuni contra vieii, integritii corporale i sntii, seciunea I, care se refer la omucidere, iar seciunea a
30

II-a la infraciunile de lovire i vtmare a integritii corporale sau a sntii. Omucidere:-cu intenie -din culp (fr intenie). Articolul 174 cod penal-uciderea unei persoane se pedepsete cu nchisoare 10-20 ani. Articolul 175-omorul svrit n vreuna din urmtoarele cazuri: pentru interes material asupra soului, sau alte rude apropiate, profitnd de starea de neputin de a se apra, de a pune n pericol viaa mai multor persoane, pentru a se sustrage de la arestare, pentru a ascunde svrirea altor infraciuni-nchisoare 15-25 ani. Articolul 176-omor deosebit de grav-svrit n urma unor mprejurri prin cruzime, de 2 sau mai multe persoane, de o persoan ce a svrit un omor-nchisoare 15-25 ani. Omor de culp: - accident rutier; - nerespectarea regulilor terapeutice medicale; Aprecierea gravitii leziunilor traumatice n conformitate cu prevederile Codului penal. Art. 180 C.P.Lovirea sau alte violene Lovirea sau orice acte de violen cauzatoare de suferine fizice se pedepsesc cu nchisoarea de la o lun la 3 luni sau cu amend (1) Faptele prevzute la alin.1 svrite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu nchisoare de la 6 luni la un an sau cu amend. (2) Lovirea sau actele de violen care au pricinuit o vtmare ce necesit pentru vindecare ngrijiri medicale de cel mult 20 de zile se pedepesc cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend. (21) Faptele prevzute la alin 2. svrite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu nchisoare de la unu la 2 ani sau cu amend. Acest articol al legii penale privete infraciunea de lovire simpl, fr producere de leziuni traumatice corporale i pentru care probarea n justiie nu se poate face printr-un certificat medico-legal care s ateste i s interpreteze leziunile, ci prin martori. Tot aici se ncadreaz lovirea care are drept consecin producerea unor leziuni traumatice minime, care nu necesit ngrijiri medicale n vederea vindecrii (echimoze, excoriaii etc.) i de asemeni producerea unor leziuni care necesit n vederea vindecrii cel mult 20 de zile de ngrijiri medicale (de exemplu plgi superficiale, hematoame, unele luxaii i fracturi etc.). Art. 181 C.P. Vtmarea corporal
31

(1) Fapta prin care s-a pricinuit integritii corporale sau sntii o vtmare care necesit pentru vindecare ngrijiri medicale de cel mult 60 de zile se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 5 ani. (1.1) Fapta prevzut la alin.1 svrit asupra membrilor familiei se pedepsete cu nchisoare de la unu la 5 ani. Aici se ncadreaz infraciunea de vtmare corporal cu producerea de leziuni care necesit n vederea vindecrii ntre 20 i 60 zile ngrijiri medicale. Art. 182 C.p.Vtmarea corporal grav Fapta prin care s-a pricinuit integritii corporale sau sntii o vtmare care necesit pentru vindecare ngrijiri medicale mai mult de 60 de zile, sau care a produs vreuna dintre urmtoarele consecine: -pierderea unui sim sau organ sau ncetarea funcionrii acestora, -o infirmitate fizic ori psihic permanenta, -sluirea, -avortul, -punerea n primejdie a vieii persoanei, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani. Cnd fapta a fost svrit n scopul producerii consecinelor prevzute n alineatul precedent pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 10 ani. Tentativa faptei prevzute la alin 2. se pedepsete. n legtur cu consecinele specificare de articolul 182 C.pen., acestea trebuie interpretate astfel: a. pierderea unuia sau a mai multor dini nu poate fi considerat pierdere de organ. Dinii fac parte din organul masticator , pierderea funciei de masticaie fiind considerat n urmtoarele situaii: - este vorba de o edentaie posttraumatic total; - edentaia posttraumatic la unul din maxilare care necesit protez mobil; - deformri ale maxilarelor urmate de tulburri grave n funcia masticatorie. b. pierderea a 2,5 uniti masticatorii (unitatea format din doi dini vecini i un antagonist cu care vin n contact n timpul ocluziei) realizeaz un prejudicu morfofuncional, fiind afectat funcia masticatorie i care, dac nu poate s mai fie remediat, se consider ca o infirmitate; c. se consider pierderea unui numr mai mare de 4 dini ca o leziune grav. Dac lipsurile dentare nu pot fi substituite printro-o protez fix, leziunea trebuie considerat ca o infirmitate.

32

Pentru rupturi care intereseaz mai muli dini sau pe cei care au constituit pilonii unei proteze fixe, timpul de ngrijiri medicale variaz ntre 15 i 25 zile; d. prin sluire se nelege n general, deformarea vizibil, ireparabil, deci permanent, care prejudiciaz conformaia armonioas de ansamblu a unui segment anatomic; n cazul regiunilor buco-maxilo-faciale este denumit i desfigurare. Nu se consider sluire pierderea unor dini, chiar dac este vorba de dini frontali i chiar dac sunt zdrobii, deoarece acetia pot fi nlocuii printr -o lucrare protetic fix. Pn la realizarea acestei nlocuiri se poate vorbi de un prejudiciu estetic temporar; e. infirmitatea permanent este o boal posttraumatic, fizic sau psihic, caracterizat prin modificri morfo-funcionale ireversibile. Ireversibilitatea este legat de epuizarea oricrei posibiliti terapeutice obinuite. Este necesar s nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, care presupune alterarea capacitii de munc general sau (i) profesional. O infirmitate urmat de invaliditate impune aprecierea gradului de invaliditate (I-III) sau a procentului de invaliditate permanent, mai corect a capacitii de munc restante, pentru calcularea cuantumului despgubirilor civile. Se precizeaz c unicul criteriu n aceste condiii pentru ncadrarea penal este infirmitatea, indiferent dac este sau nu asociat cu invaliditate.

33

Curs 6 Patogenia si morfopatologia traumatismelor cranio-cerebrale

Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale n raport cu locul agresiunii, se descriu traumatisme directe, rezultate din lovirea nemijlocit a craniului i traumatisme indirecte, prin transmiterea unei lovituri produs n alt regiune a corpului. Din punct de vedere chirurgical,pot fi nepenetrante cnd sunt superficiale, nedepind duramater i penetrante sau chiar perforante, cnd aceasta din urm este lezat ca i esutul cerebral subiacent, ceea ce antreneaza riscul de infecie secundar. Traumatismul cranio-cerebral deschis apare cnd agentul traumatic realizeaz o comunicare a structurilor anatomice intracraniene (dura mater, creier, LCR) cu exteriorul, iar traumatismul cranio-cerebral nchis se produce cnd agentul vulnerant nu realizeaz o comunicare cu exteriorul, majoritatea traumatismelor cranio-cerebrale fiind nchise. Subliniem c traumatismele cranio-cerebrale cu plgi ale scalpului sunt considerate traumatisme cranio-cerebrale nchise, nu deschise. Plaga scalpului nu reprezint un element de comunicare direct, anatomic, a structurilor intracraniene cu exteriorul. Din punct de vedere clinic, pe baza strii pacientului la internare, TCC pot fi: 1. minore- pacienii sunt internai n spital pentru mai puin de 48 de ore, 2. medii- pacienii sunt internai n spital pentru mai mult de 48 de ore dar nu necesit asisten medical n ATI i nici intervenii neurochirurgicale, 3. grave- pacienii au nevoie de asistan medical n ATI sau intervenii neurochirurgicale. Aceast clasificare a fost propus de grupul de lucru n managementul traumatismelor craniene al Colegiului Regal al Chirurgilor din Anglia, n 1999. Problema acestei clasificri este c nu ia n calcul rezultatele obinute prin tratarea pacientului. ntr-o clasificare anatomo-clinic, C.Arseni i I.Oprescu (1972) difereniaz efecte traumatice cerebrale imediate i tardive. Printre cele imediate se includ efectele primare: comoia cerebral, contuzia cerebral, dilacerarea cerebral; cele secundare: hematomul subdural, epidural i

34

parenchimatos, fistulele LCR i subsecvente: edemul cerebral i colapsul cerebro-ventricular. Clasificarea manifestrilor acute, valabil i n prezent, a fost realizat n 1773 de ctre J.L.Petit, care a difereniat trei forme anatomoclinice, i anume: comoia, contuzia i compresia, actual comoia fiind considerat consecina unor leziuni axonale difuze. Pornind de la dinamica bolii traumatice a creierului i n funcie de timpul scurs de la traumatism, au fost delimitate tulburrile acute, subacute i cronice. Leziunile epicraniului Epicraniul este n msur s absoarb o mare cantitate de energie traumatizant n funcie de caracteristicile agentului traumatizant, direcia de aplicare a loviturii i de gradul de fixitate sau mobilitate a capului. La epicraniu apar particulariti lezionale, datorit unor aspecte morfo-funcionale deosebite pe care le are acesta: vascularizaie mai mare, sprijinul pe un plan osos sferic, relativ mobilitate pe planul osos, prezena mai abundent de esut lax. Revrsatele sangvine pot interesa toate straturile epicraniului sau numai o parte din ele. Bogata vascularizaie a regiunii explic frecvena mare a acestui tip de leziune. Practic, orice leziune traumatic la nivelul acestei regiuni este urmat necondiionat de apariia rvarsatelor sangvine. Din acelai motiv, revrsatele sangvine ale epicraniului sunt de obicei mai mari, ca ntindere, dect suprafaa strict a zonei de impact cu agentul vulnerant, iar forma i ntinderea acestor leziuni, rareori pot reproduce forma agentului traumatic. Fracturile neurocraniului Clasificarea fracturilor craniene. 1. Fracturi directe: fracturi liniare, fracturi cominutive, fracturi dehiscente, fracturi orificiale sau tipuri particulare: ach ierea, disjuncia sutural, fractura progresiv a copilului, explozii craniene. 2. Fracturi mediate: prin rahis, prin mandibul. 3. Fracturi indirecte: de calot, de baz, contralaterale. 1. Fracturi craniene directe. Fracturile craniene directe sunt localizate la locul impactului traumatic, forma i ntinderea acestora fiind n legtur direct cu suprafaa

35

i greutatea obiectului vulnerant, cu intensitatea lovirii, cu localizarea i rezistena osoas. Fracturile liniare sunt cele mai frecvent ntlnite, de obicei sunt rectilinii, mai rar circulare, pot fi unice sau multiple i ramificate. Pot fi denivelate sau nedenivelate. Aceste fracturi iau natere n zona de inflexiune pe tblia extern i se propag meridional, neoprindu-se n propagarea lor la nivelul suturilor, pe care de cele mai multe ori le depesc (mai ales cnd acestea sunt calcifiate). Linia de fractur poate fi rectilinie, mai rar uor curbat i foarte rar, frnt. Aceast form de fractur apare atunci cnd suprafaa de impact pe care acioneaz fora traumatic ce produce TCC este de cel puin 16 cm2. Cnd focarul de fractur este localizat pe o suprafa mic, dei s -a acionat cu ageni traumatici grei, cu suprafa mare, dar impactul s -a produs cu un col, muchie sau neregularitate a acestuia, se produc fracturi circumscrise pe o suprafa mic, de forme diferite, foarte frecvent cu nfundri triunghiulare. n acest tablou se ncadreaz i fracturile n teras, realizate prin aciunea unor ageni traumatici cu muchii cnd impactul se face cu colul muchiei sau leziunile create de glon care ptrunde ntr -un plan oblic fa de craniu. Acelai aspect l au i fracturile prin tanare, produse n lovirile cu un corp dur cu suprafaa mai mic de 4 cm2, cnd fractura reproduce fidel forma agentului traumatizant (de exemplu lovirea cu un ciocan). Fracturile directe ale bazei sunt excepional de rare, realizndu-se n lovirile occipitale joase sau n cele fronto-temporale i mastoidiene. Impactul se mai poate realiza prin cavitatea buco-faringian, ca urmare a aciunii agenilor neptori i prin mpucare n gur sau la nivelul regiunii cervicale, n tragerile de jos n sus, cnd impactul glonului cu corpul victimei produce un orificiu de intrare cervical sau chiar mai jos, glontele ricond din corpii vertebrali i leznd baza craniului. Este posibil i producerea iatrogen a unei fracturi de baz la copii, ca urmare a unor manopere operatorii brutale endonazale. Practic, la baza craniului predomin fracturile de tip indirect prin iradierea celor de la bolt sau cele mediate. Fracturi craniene mediate. Aceste fracturi se produc prin transmiterea energiei traumatice printrun segment al craniului. Sunt dou tipuri de asemenea fracturi: fracturi mediate prin coloana vertebral i fracturi mediate prin mandibul. Fracturi mediate prin mandibul se produc prin transmiterea energiei cinetice prin intermediul mandibulei care se nfund n cavitile glenoide. n traumatismele puternice se pot fractura i condilii mandibulei.
36

n majoritatea cazurilor apar hematoame extradurale de dimensiuni mici la baza creierului, cu dimensiuni reduse, datorit aderenei crescute a durei de os n aceast regiune a craniului. Acest tip de fractur apare aproape exclusiv n lovirile directe ale mandibulei, fiind ntlnit extrem de rar n cderi, unde mai frecvent apar fracturi de ramur mandibular, fora cinetic nemaifiind transmis craniului. Modificrile funcionale cerebrale se ntlnesc n comoia cerebral, n care chiar n cazurile letale nu au fost descrise leziuni morfologice. Substratul sau ar consta n modificrile chimice coloidale, cum este depleia de ATP mitocondrial i ruptura local a barierei hemato-encefalice i edemul cerebral tranzitoriu. n accepiunea modern, edemul cerebral (EC) reprezint o acumulare anormal de lichid n parenchimul cerebral, exprimat prin creterea volumului acestuia. Este o modalitate de reacie foarte complex la noxe variate, att cerebrale ct i extracerebrale, EC nefiind specific traumatismului cranio-cerebral. n cazurile mai grave, modificrile funcionale nsoesc i agraveaz leziunile cerebrale primare ca n contuzie sau n dilacerarea cerebral genernd leziuni secundare mai tardive, n cazul n care nu pot fi controlate terapeutic. Leziunile substanei nervoase sunt specifice contuziei cerebrale i se produc n diferite regiuni ale creierului, nu numai n zon de impact ci i n cele de contralovitur, n raport cu difuziunea undelor de oc, care de obicei proiecteaz creierul de peretele opus al cutiei craniene. Cei mai muli pacieni cu leziuni cerebrale provocate prin acceleraiedeceleraie prezint leziuni focale dispersate i, consecutiv, tulburri neurologice generalizate, mai curnd dect leziuni focale unice. n contuzia cerebral se descriu numeroase leziuni cerebrale localizate sau generalizate, focare de infarctizare, edem cerebral, hematoame intraparenchimatoase. Efectul traumatic lezional se manifest prin perturbri vasomotorii (vasodilataie, vasoparalizie), care determin extravazarea de ioni i hematii, care induc prin hipoxie leziuni parenchimatoase. Leziunea evolueaz progresiv sau regresiv, n funcie de amploarea traumatismului i de factorii biologici. n zona de necroz hemoragic, dup resorbie se formeaz un pseudochist, coninnd un material proteic, avnd la periferie o fin membran nevroglic. Organizarea este precedat de apariia lipofagelor.

37

Dilacerarea cerebral reprezint un efect lezional parenchimatos distructiv, caracterizat printr-o lips de continuitate a substanei corticale sau cortico-subcorticale. S-a aratat c aproximativ 50% dntre bolnavii cu astfel de plgi nu-i pierd cunotina. Clinic se manifest prin semne neurologice focale, cu sau fr alterarea starii de contien. Mai la periferia ariei de dilacerare apar aspecte de contuzie i edem cerebral, reacie proliferativ astroglial. Ca leziuni asociate se descriu: tromboze vasculare, focare de ramolisment, hemoragii intracerebrale i leptomeningee, edem. Efectele traumatice secundare n aceast categorie sunt cuprinse hematoamele intracraniene traumatice (HIT) i coleciile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT). HIT constituie colecii sangvine bine delimitate, situate n cutia cranian, cu efect compresiv asupra parenchimului, determinnd suferina trunchiului cerebral i a structurilor liniei mediane. HIT n dezvoltarea lor produc hernii cerebrale care agraveaz rapid tabloul clinic pn la deces. Hematoamele extradurale (HED) sunt colecii sangvine care se dezvolt ntre endocraniu i duramater, circumscrise i de etiologie aproape exclusiv traumatic (extrem de rar pot fi netraumatice, n coagulopatii sau dup marcate depleii ventriculare produse neurochirurgical). HED sunt ntotdeauna nsoite de fracturi craniene, cnd colecia sangvina se produce ca urmare a dilacerarii unui vas de ctre fractur. n mod excepional se noteaz ruptura a.meningee mijlocii la ieirea sa din canalul osos n lipsa fracturii craniene. Hematoamele subdurale (HSD) sunt colecii sangvine dezvoltate ntre duramater i arahnoid. n cazurile de pahimeningit disecant poate exista un revrsat sanguin intradural, care se poate asocia cu calcifieri ale stratului extern al durei (numai aceste hematoame intradurale se pot calcifica, ceea ce nu se poate petrece cu HSD). HSD acut conine snge fluid, care dup 24-48 de ore se coaguleaz, formndu-se adevratul hematom. HSD cronic (incapsulat) este un revrsat sanguin unilateral ce pornete ntotdeauna de la linia median (sursa constituind -o venele corticodurale ce au un capt fix pe duramater i unul mobil cerebral). HSD cronic este dispus ntr-o capsul cu membrane parietal i visceral. Membrana parietal (extern) este groas (1-3 mm), fibroas, vascularizat iar membrana visceral (intern) este conjunctiv, subire, complet avascular.

38

Hematoamele intraparenchimatoase (HIP) sunt colecii sanguine circumscrise i bine delimitate, care se dezvolt n substana cerebral, intr un focar de contuzie. Exist dou tipuri fundamentale de HIP traumatice: - tipul de hematom pur, n care colecia sangvin se dezvolt din parenchim cerebral puin lezat traumatic i - tipul de hematom secundar, care se dezvolt n esut cerebral cu importante leziuni traumatice primare (contuzie), fiind consecutiv acesteia. Tanatogeneza i raporturile de cauzalitate medico-legale Tanatogeneza-studiul mecanismelor etiopatogenice ce duc la moarte. Cele mai importante sindr. tanatogeneratoare din morile violente: 1. Distrugerea traumatic a unui organ cu funcie vital- de ex. n TCC grave; 2. Sindr. tanatogenerator al ocului traumatic cnd exist mai multe leziuni la nivelul oaselor-fracturi, hematoame; 3. ocul hemoragic; 4. ocul postcombustional; 5. Sindr. morii prin embolie gazoas, gras, tisular. Studiul cauzalitii - are mare importan pentru justiie mai ales n morile violente. - Stabilete dac ntre traumatism (care este cauza) i moarte (ce a survenit ca efect) exist o legtur. 1. Cauzalitatea primar se stabilete cnd ntre traumatism i moarte exist o legtur direct, care poate fi: - necondiionat (ex. lovitur de topor n cap), cnd decesul este urmarea direct a traumatismului; - condiionat- cnd la producerea decesului contribuie n afara traumatismului i unele stri morbide preexistente (ex. bolnav cu chist hidatic lovit n burt). 2. Cauzalitate secundar - Cnd dup un traumatism nemortal i fac apariia complicaii, ce determin moartea (ex. un om lovit de main care are o fractur de femur ce este imobilizat n aparat gipsat i care decedeaz datorit unei pneumonii de decubit, aprut n condiiile imobilizrii prelungite. Principiul cauzalitii deriv de la faptul c orice fenomen are o cauz i c n aceleai condiii, aceleai cauze produc aceleai efecte.

39

n activitatea de probaiune juridic sau judiciar s-au vehiculat trei teorii principale, susceptibile de a fi utilizare i anume: teoria referitoare la proxima causa, adic a cauzei cele mai apropiate de un eveniment care o pluralitate de cauze, aceasta fiind considerat cauza evenimentului respectiv; teoria echivalenei condiiilor n care toate evenimentele care concur la realizarea unui prejudiciu se consider drept cauze echivalente. Aceste teorii ce au un caracter simplist, uureaz interpretarea, care devine aproape automat i mai ales poate fi ntlnit n traumatologia medico legal. Este destul de greu de a distinge n cadrul expertizei din domeniul psihopatologiei condiii care pot fi echivalente n determinarea aciunii antisociale, i uneori chiar n situaia cnd actul antisocial are o motivaie exclusiv patologic. teoria cauzalitii adecvate care apreciaz c nu pot fi considerate drept cauze dect evenimentele care, n desfurarea natural a faptelor, ar putea produce efectul duntor sau prejudiciul. Condiia reprezint situaia sau mprejurarea de care depinde apariia unui fenomen sau care influeneaz aciunea unei cauze putnd-o stimula (condiie pozitiv) sau, dimpotriv, frna (negativ). n unele procese de ordin biologic, psihologic sau chiar patologic, condiiile au o aciune mai mult sau mai puin permanent, influennd att cauza ct i caracterul efectelor. Tocmai de aceea, n mod mai mult sau mai puin arbitrar, se deosebesc de circumstane, adic de mprejurrile sau conjuncturile care nsoesc un fapt, o situaie (de ordin biologic, psihologic, sociologic, patologic, mixt sau complexe), care pot fi declanatoare sau inhibitorii i care, spre deosebire de condiii, au o aciune episodic limitat n timp (de ex. o intoxicaie etilic acut sau un stress emoional negativ, un efort etc). Efectul se poate defini ca fenomenul care rezult din interaciunea cauzelor, condiiilor i circumstanelor i care este determinat n mod necesar de cauza nsi. De la sistematizarea diferitelor categorii de cauze cu care se opereaz n practica medical se poate ajunge la stabilirea unor niveluri de cauzalitate i mai departe, la ierarhizarea acestora ntr-un raport de cauzalitate.

40

Curs 7 Asfixiile mecanice Asfixiile mecanice=anoxie -stare patologic caracterizat prin lipsa parial/total a oxigenului la nivelul celulelor organismului (asfixie=scderea O2+creterea CO2). Pentru a asigura o oxigenare normal este necesar: -aerul respirat s conin 21% O2; -schimburile gazoase capilare-alveol-s fie normale; -asig. transportului fiziologic de la pulmon-esuturi de ctre snge; -O2 s poat fi utilizat n condiii fiziologice. Orice perturbare a acestui lan va da un grad mai mare/mic de anoxie. Tipuri de anoxie: 1. Anoxia de aport (anoxice)-caracterizat printr-o insuficient oxigenare a sngelui la nivel pulmonar; poate apare: - prin lipsa/scderea O2 n aerul atmosferic; - prezena obstacolelor pe cile respiratorii ce mpiedic accesul aerului n alveole; - mpiedicarea schimbului de gaze alveolo-capilar. n funcie de aceste condiii, anoxiile de aport se clasific n: a). anoxii de cauze violente-asfixiile mecanice propriu-zise-apar cnd individul respir n spaiu nchis, obstacole pe cile respiratorii (spnzurare, nec), mpiedicarea mecanicii toracale (compresii, pneumotorax traumatic); b). anoxii de cauz patologic-cu origine ntr-o afeciune intern ce apare n tumori ce obstrueaz laringele, tumori mediastinale, bronho-pulmonare, afeciuni neurologice ce mpiedic mecanica resp. Efectul final al asfixiei: - scderea parial a O2 n sngele arterial; - scderea aportului O2 la nivelul celulelor, cu suferin celular (mai ales cortical). Org.declaneaz mecanisme compensatorii: tahicardie, dispnee, poliglobulie, splenocontracie. 2. Anoxia de transport-deficit al transportului de O2 de la nivelul alveolei la esuturi. a). Anoxii stagnante-apar n insuficiena cardiac, colaps; b). Anoxii anemice-datorit modificrilor de ordin cantitativ a Hb (anemii) sau calitativ (Hb e legat de un alt element: carboxiHb, metHb).

41

3. Anoxia de utilizare (histotoxice)-ncetarea respiraiei celulare, datorit blocrii/inactivitii unor enzime din echipamentul respirator al celulelor, care n cazuri patologice/cauze exogene (intoxicaii) sunt blocate, mpiedicnd respiraia celulelor. Compensare-resurse-apar semne caracteristice: - hiperpnee, creterea VSH, creterea TA; - vasoconstricie periferic cu dirijarea sngelui spre pulmon; - splenocontracie. SNC e cel mai sensibil-pierderea contienei. n toate sindroamele anoxice acute de cauze violente/neviolente apar modificri macro-i microscopice, decelabile la autopsie ce indic deficitul O2: - staz visceral generalizat (mai ales pulmonar); - zon de emfizem acut pulmonar; - snge de culoare nchis; - peteii asfixice descrise de Tardieu-pe seroasa pleural. Asfixiile de aport de cauze violente I. prin compresii la nivelul gtului 1. Spnzurarea-form de anoxie mecanic, realizat prin compresia gtului de ctre un la, acionat de greutatea propriului corp. La: cu nod fix (aceeai poziie a laului dup spnzurare) cu nod culant (se strnge progresiv n jurul gtului). Dup poziia nodului: - spnzurare tipic-nodul plasat la ceaf; - spnzurare atipic-plasat antero/lateral (nu posterior). Spnzurare: complet-ntregul corp e susinut de la (fr punct de sprijin); incomplet-corpul se poate sprijini (pe clcie, ischioane). Pentru realizarea spnzurrii nu este necesar toat greutatea corpului (3,5 kg greutate-se nchid jugularele+carotidele, dar creierului este irigat prin circulaia profund i artera vertebral; la 15-16 kg-se nchide i artera vertebral). Tanatogeneza-3 mecanisme separate - mecanismul hemodinamic-suprimarea circ.sg.n extremitatea cefalic; - mecan. asfixic-laul comprim cile resp. super. - mecan. neuroreflex-iritarea supraliminar a sinusului supracarotidian, cu oprirea reflex a inimii. Moartea se instaleaz n funcie de gradul de compresie. Salvarea se poate realiza n primele 5 minute, ct timp nu apar modificri ireversibile corticale. Semne:
42

- apariia dup circa 30 secunde a convulsiilor generalizate, tonico -clonice, protruzia limbii ntre arcade cu mucarea acesteia i hipersalivaie, relaxare sfincterian. Semne obiective-halucinaii vizuale+auditive, durere intens local. Ex. extern- la nivelul gtului anul de spnzurare-lez.traumatic caract. prin aceea c e plasat n treimea superioar a gtului; direcie oblicascendent spre nod; fiind o circular ntrerupt (se ntrerupe la nivelul nodului). -are adncime inegal-mai adnc n partea opus nodului; -alte lez.-produse prin lovirea corpului victimei de planurile din apropiere n perioada convulsiv (mai ales pe membrele inferioare). -cnd spnzuratul a rmas n la 24 h prezint lividiti cadaverice exclusiv la membrele inferioare. Ex. intern- fracturi ale cartilajului tiroidian +/- os hioid, luxaii de coloan cervical. Juridic: 99% sinucidere Omucidere-la persoanele ce nu se pot apra, boli neurologice, la copii. Disimularea adevratei cauze a morii, prin spnzurare ulterioar a cadavrului-lipsete reacia vital dat de lez.traumatic-infiltrarea masiv sangvin de la nivelul anului de spnzurare. 2. trangularea-asfixie mecanic, realizat prin compresia gtului cu un la, acionat de o for din afar (mna agresorului). Juridic: 99% omucideri. -an de trangulare- situat n treimea inferioar a gtului, are direcie orizontal, adncimea uniform i e continu. -pentru c n trangulare individul poate opune rezisten-lez.traumatice de aprara sunt dispuse la fa, membrele superioare. 3. Sugrumarea-asfixie mecanic, realizat prin compresia cu mna a gtului. -las urme-dungi echimotice i excoriaii ce reproduc degetele (escoriaiile semilunare) date de unghii a cror concavitate privete n fa- cnd s-a acionat din fa sau orientate spre napoi- cnd s-a acionat din spate. Juridic: e ntotdeauna omucidere. 4. Compresia toraco-abdominal-asfixie mecanic prin mpiedicarea mecanicii respiratorii (greuti mari); pot fi voluntare/accidentale. II. prin producerea ocluziei orificiilor respiratorii (ci respiratorii). Sufocarea-semnele de violen sunt dispuse n jurul gurii i nasului (echimoze, hematoame, excoriaii) ce denot compresia cu un corp mecanic (mna, de obicei) sau obiecte moi (perna) sau material textil.
43

-apar infiltrate sangvine ale buzelor iar fire din materialul respectiv pot fi aspirate n cavitile nazale. necarea: A)- astuparea accidentala cilor respiratorii la copii (aspirare de nasturi, smburi)-apare sindr.asfixic. - Asfixie cu bol alimentar-n stri de ebrietate sau prin aspirarea coninutului gastric n cile respiratorii (vom). B). necarea n lichide-tanatogeneza -2 factori: a. nlocuirea aerului cu ap, ce produce anoxie propriu-zis; b. trecerea apei prin filtrul alvolar n circulaie. Simptomatologie 1. Faza preasfixic-max 1 minut, timp n care victima i poate ine respiraia (apnee voluntar); 2. Faza de dispnee inspiratorie-1 min-e dat de acumularea de CO2 ce excit centrul respirator i de scderea O2 ; 3. Faza de dispnee expiratorie-1-2 min-e un rspuns reflex de aprare la ptrunderea apei n plmn; 4. Faza convulsiv-asemntoare cu cea de la spnzurai; 5. Respiraia terminal. Contiena se pierde la sfritul primului minut, corpul cade la fundul apei cu capul n jos. Anatomo-patologic -modificri ale pielii-,,pielea de gsc (contracia mm. piloerectori). -,,mn de spltoreas-la 3-4 zile (ncreituri pe palme i plante). -dup 20 zile cad fanerele (pr, unghii), pielea se detaeaz ca o mnu. -pe corp-leziuni-unele cu caracter vital (apar n timpul vieii, ca urmare a unei lupte, lovire de stnci) sau fr caracter vital (se produc prin transportul cadavrului de ape curgtoare). Caractere ce atest moartea prin nec -dac scoaterea lui din ap s-a realizat la scurt timp dup deces (2-3 ore)-la nivelul gurii apare o spum ro-albicioas-ciuperca necailor (datorit frecrii coloanei de lichid (ap) n perioada de dispnee, de mucoasa cilor respiratorii: ap+mucus+aer=spum. -pe pleur-peteii Paltauf-mari, albastre, datorate ruperii pereilor alveolari sub presiunea dat de ap. Juridic-cel mai frecvent: o accidental-la cei care nu tiu s noate, dup o mas copioas cnd submersia n ap produce o sincop cardio-respiratorie. o sinucidere-bolnavi psihici, pietre legate de corp.
44

o omucideri-dup lovire victimei, mai ales cranian, cu imposibilitatea de aprare. Putrefacia ncepe la nivelul toracelui, datorit faptului c germenii sunt adui n pulmon odat cu apa.

45

Curs 8 Accidente i incidente de natur local legate de specificul stomatologic Una din definiiile date accidentului n dicionarele medico-legale este ca fiind o ntmplare prevzut sau neprevzut ce aduce prejudicii unei persoane (strii sale de sntate i chiar vieii). Accidentele pot fi patologice (ex. accidente cerebrale, cardiace) dar cel mai frecvent termenul se utilizeaz pentru consecinele unei violene (accidente de trafic, accident terapeutic, etc). In virtutea prevederilor legale, accidentul consecutiv unor ageni externi caracterizeaz o moarte violent (cu semnificaie antisocial, datorat unor ageni predominantexterni, cu caracter fortuit, intempestiv) i face obiectul unei examinri medico-legale. Ca i crima sau sinuciderea, accidentele i consecinele lor fac parte din trepiedul medico-legal al oricror examinri. Noiunea de accident terapeutic este greu de definit dei este un termen destul de frecvent utilizat n practic. n sens mai larg aici intr toate cazurile n care manoperele, msurile, interveniile nteprinse n scop diagnostic, curativ sau preventiv, aduc prejudiciu mai mult sau mai puin grav bolnavului, printr-un demers sau o reacie neobinuit, neateptat. Accidentul n medicin nu se limiteaz la cazurile ce nu depesc riscurile unei intervenii de diagnostic, tratament medicamentos sau chirurgical, n care aparent nimeni nu se face vinovat de o urgen medical produs prin culp ( neglijena, imprudena, netiina, superficialitatea). Aceast legtur a prejudiciului cauzat de aciunea, inaciunea, omisiunea sau comportamentul medicului i al personalului sanitar, duce relativ frecvent la reclamaii, iar n cercetrile, ancheta, eventual judecata care urmeaz, expertiza medico-legal are, fr nici o exagerare, un rol decisiv. Greelile medicale. Literatura de specialitate prezint cauzele i izvoarele greelilor medicale fie n mod sintetic, reducandu-le la cateva tipuri de baz, fie n mod analitic, deosebind un numr mai mare de cauze, deseori coexistente. Dei este dificil de a le enumera limitativ, ncercm totui s o facem, pentru a le putea explica n parte: - ignorana sau netiina- adic lipsa cunotiinelor teoretice, a ndemnrii, i a experienei practice, apreciate n raport cu pregtirea i experiena medicului respectiv.

46

Desigur c din acest punct de vedere, unui tnr absolvent i se va pretinde mai puin dect unui medic specialist. Hipocrat a spus c medicul poate grei i acela este un medic bun care greete rar. n concluzie, erorile medicale datorate lipsei cunotinelor vor fi apreciate strict individual i numai erorile datorate unei ignorane crase vor putea fi urmate de sanciunea penal i implicit civil. - imprudena, neglijena- sinonime cu uurina,atitudinea superficial i lipsa prevederii. Acestea constituie cauzele cele mai frecvente ale greelilor medicale n general i ale celor imputabile n special. Dintre cazurile ajunse att la condamnare penal ct i civil, cea mai mare parte s-au datorat atitudinii superficiale. - exagerarea sau atitudinea temerar. Acestei categorii i aparin att cazurile de experimentri ale noilor medicamente, procedeelor diagnostice sau terapeutice, medicale sau chirurgicale noi, fr condiii corespunztoare, ct i cazurile n care unii chirurgi opereaz n condiii tehnico -medicale nesatisfctoare, fr indicaia de urgen. De asemenea, apar ca temerare operaiile mari, efectuate fr stabilirea unui diagnostic tiinific, numai pe baza unui diagnostic empiric, fr examinri de laborator i fr consultri cu ali specialiti. greelile izvorte din ncrediinarea obligaiilor proprii n minile altora. Dintre acestea din urm, putem meniona c duc rar la reclamaii, antrennd dup sine i lipsa controlului activitii celor n subordine. Cazurile de acest gen s-au datorat mai ales prsirii bolnavului dup diverse intervenii chirurgicale, ceea ce n final a dus la neobservarea din timp, a complicaiilor ivite. - lipsa de organizare este un argument invocat adesea, n legtur cu cazurile reclamate. S-a dovedit n mai multe cazuri c lipsa mijloacelor de transport, lipsa sngelui pentru transfuzii sau chiar a oxigenului, au constituit cauze obiective a evoluiei letale a cazurilor. Pentru prentmpinarea acestora, se contureaz util o colaborare ntre organizatorii de snt ate public, medicii practicieni igieniti i poate c, n final, nu este lipsit de interes i colaborarea cu medicii legiti. - comportamentul necorespunztor al medicului este de asemenea un izvor foarte frecvent de reclamaii, chiar dac anchetele penale sunt relativ rare, iar condamnrile i mai rare. Familiile bolnavilor n general sunt dispuse s accepte explicaiile medicului n legtur cu eecul unei operaii, sau al unui tratament, dac medicul ns nu comite greeli de comportament, pierznd astfel ncrederea ce i s-a acordat, fie prin asigurri nentemeiate, fie defimnd activitatea altor medici, crend astfel capete de acuzare.

47

Comportamentul necorespunztor al medicului poate apare i mai concret n privina ncadrrii juridice i anume, n cazurile de refuz de serviciu legalmente datorat. Din acest punct de vedere mai putem aminti i lipsa consimmntului, n cazul unor intervenii chirurgicale mutilante, precum i nerespectarea secretului profesional medical, ambele constituind destul de rar n practica judiciar motivele de reclamaii. n realitate toate aceste situaii/cauze ale greelilor medicale se combin, se asocieaz i se prezint sub forme complexe, coexistnd uneori sau aprnd alteori, ntr-o anumit ordine cronologic. Studiul amnunit al cazurilor concrete permite adesea s cntrim, s calificm i s dozm cauzele de mai sus, dup mprejurrile i condiiile n care acestea s-au produs. Circumstanele n care medicul stomatolog poate fi acuzat de provocarea unui astfel de accident sunt datorate unor erori fie profesionale voluntare (delictuale) fie unor erori prin neglijen sau unor culpe medicale. Criteriile i principiile expertizei n accidente terapeutice n caz de reclamaii contra medicilor, exist o prezumie mai mult sau mai puin acceptat a culpei autorului. Dac acest lucru nu este valabil, n sensul unei preri preconcepute a anchetatorului asupra vinoviei medicului, este perfect adevrat c medicul i medicii n cauz, trebuie s nlture ( s infirme) prezumia, demonstrnd c au procedat n interesul bolnavului, cu cele mai bune intenii de ajutor, conform prevederilor tiinei medicale, mobiliznd toate posibilitile i valorile de care dispun: cunotina practicii, ndemnare, condiii materiale ( instrumente, medicamente regim etc.). Prima sarcin a expertului n accidente terapeutice este tocmai de a extrage din dosarul de anchet ( alctuit n primul din rnd documentele medicale i declaraiile medicilor, a personalului sanitar i altor martori) tot mate rialul faptic utilizabil n rezolvarea cazului. A doua operaie intelectual se refer la deosebirea faptelor concrete, dovedite,certe, de preri ,comentarii, presupuneri. Este deci vorba de o verificare i reconstituire a ntmplrii, ct mai aproape de adevr. Numai dup aceasta se poate trece la analiza calitii activitii medicale, discuii asupra cauzelor accidentului terapeutic produs, aprecieri, concluzii privind existena eventual a unei greeli imputabile ( culp). Acest diagnostic diferenial dintre culp i accident terapeutic, uneori este greu de fcut. Iat cteva dintre motivele acestei greuti:
48

aplicarea terapiei care presupune un diagnostic corect ( n care se poate grei de asemenea); toate manoperele terapeutice au indicaii i contraindicaii; nu exist ablon n terapeutic; tratamentul trebuie individualizat; majoritatea msurilor terapeutice depind de anumite condiii de organizare i funcionare; n orice activitate medical se interfereaz momente de atitudine, de comportament, cu repercursiuni asupra atmosferei n care apare accidentul; circumstanele nefavorabile pot s coexiste, alctuind chiar un lan de ntmplri nenorocite. Un exemplu n acest sens este cazul publicat de H. Kilinger, n care n urma unor greeli de tipar dintr-o lucrare stiinific, bolnavul tratat pe aceast cauz a suferit o vtmare n afara culpei medicului. Diferena calitativ dintre accidentul terapeutic ( ntmplare nenorocit, complicaie ce nu poate fi prevzut i nici prevenit) i greeala medical imputabil ( culp) este estompat n cazurile concrete ale vieii de toete zilele prin treptele cantitative. Magistraii - scrie E. Benedetti- sunt obligai s admit eroarea medical i s o accepte ca pe o inevitabil dram pe care medicul - i, n toat istoria sa, medicina- este nevoit s o plteasc n lungul i dificilul drum parcurs. Concluziile expertizei au un scop bine definit; furnizarea de argumente tiinifice pentru demonstrarea sau excluderea unei legturi de cauzalitate ntre moartea pacientului i o presupus sau real greeal medical. Ambroise Pare scria Les juges decident selon qu on leur rapporte. Acest vechi precept, care constituie un avertisment general asupra responsabilitii expertului, deobndete accent deosebit n c azurile medicale. Din punct de vedere metodologic, obiectul expertizei l constituie, n primul rnd, toat documentaia medical ( n primul rnd, foaia de observaie clinic), precum i actele medicale care privesc tot trecutul patologic al victimei i de care nu ntotdeauna medicul curant adus n discuie a luat cunotin. Pe lng acest document esenial ( foaia de observaie) expertul trebuie s rein din dosarul de anchet toate declaraiile celor implicai i motivrile pe care le fac acetia n justificarea atitudinii lor terapeutice sau dimpotriv, a inaciunilor n momentul oportun i n mod eficient. Expertul care nu poate fi universal trebuie s se documenteze cu toate datele din literatura de specialitate din respectivul domeniu i s colabore ze n expertiz cu cel puin doi specialiti din respectivul domeniu al specialitii medicale n calitate de consilieri.
49

n colaborare cu organul judiciar care conduce ancheta este necesar ca pe lng punerea la dispoziie a ntregului material legat n discuie, s se evite denaturarea faptelor prin ncercrile ulterioare producerii efectului nedorit sau cu semnificaie penal, de a completa lipsurile din documentele medicale prin adugiri suplimentare. Discutnd unele aspecte metodologice ale rspunderii medicale pentru diverse specialiti, unii autori au preconizat cercetarea interrelaiei: teren ( particularitile morfo- funcionale, fiziologice i patologice ale victimei); metoda ( coninutul actului terapeutic n sine) i materialul utilizat (instrumentar i substane) n stabilirea responsabilitii, dup discutarea fiecreia dintre aceste trei categorii de factori n care numai neglijarea unuia singur i a corelaiei cu celelalte dou categorii, poate atrage rspunderea medical. Expertul va trebui ca, dup prezentarea faptelor de ordin medical i medicolegal, s fac discuia cazului din care s rezulte urmtoarele argumente: 1. existena prejudiciului; 2. caracterul ilicit al prejudiciului; 3. criteriul din care s rezulte vinovia medicului, fie sub forma inteniei (omisiuni sau comisiuni), fie sub forma culpei ( neprevedere, neglijen, uurin ); 4. dovedirea legturii i a raportului de cauzalitate dintre aciunea sau inaciunea terapeutic ilicit sau din culp i prejudiciul realizat. Gravitatea prejudiciului trebuie, de asemenea, subliniat din necesitatea gsirii unor msuri de prevenire a producerii sale n situaii similare. MALPRAXISUL MEDICAL Malpraxisul este eroarea profesional svrit n exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicnd rspunderea civil a personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i farmaceutice. Dei definiia malpraxisului a fost introdus n domeniul rspunderi i civile a personalului medical, existena unei erori profesionale ca noiune de baz, face ca termenul de malpraxis s fie echivalent cu cel de culp, care este folosit n dreptul penal. Drepturile persoanelor vtmate sau decedate prin aplicarea unei asistene medicale neadecvate se pot exercita mpotriva celor implicai direct sau indirect n asistena medical, mpotriva persoanelor juridice care furnizeaz echipamente, instrumentar medical i medicamente care sunt
50

folosite n limitele instruciunilor de folosire sau prescripiilor n asisten medical calificat, conform obligaiei acestora, asumat prin contractele de furnizare a acestora. n acordarea asistenei medicale/ngrijirilor de sntate, personalul medical are obligaia aplicrii standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practic n specialitatea respectiv, aprobate la nivel naional, sau, n lipsa acestora, standardelor recunoscute de comunitatea medical a specialitii respective. Medicul/asistentul medical au obligaia de a accepta pacientul n situaii de urgen, cnd lipsa asistenei medicale poate pune n pericol, n mod grav i ireversibil, sntatea sau viaa pacientului. Personalul medical rspunde civil pentru: -prejudiciile produse din eroare, care includ i neglijena, imprudena sau cunotine medicale insuficiente n exercitarea profesiunii, prin acte individuale n cadrul procedurilor de prevenie, diagnostic sau tratament; -prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementrilor privind confidenialitatea, consimmntul informat i obligativitatea acordrii asistenei medicale; -prejudiciile produse n exercitarea profesiei i atunci cnd i depete limitele competenei, cu excepia cazurilor de urgen n care nu este disponibil personal medical ce are competena necesar. Unitile sanitare rspund n condiiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical angajat, n solidar cu acesta dar i n calitate de furnizori de servicii medicale, pentru prejudiciile produse n activitatea de prevenie, diagnostic sau tratament, n situaia n care acestea sunt consecina: a) infeciilor nosocomiale, cu excepia cazului cnd se dovedete o cauz extern ce nu a putut fi controlat de ctre instituie; b) defectelor cunoscute ale dispozitivelor i aparaturii medicale folosite n mod abuziv, fr a fi reparate; c) folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, substanelor medicamentoase i sanitare, dup expirarea perioadei de garanie sau a termenului de valabilitate a acestora, dup caz; d) acceptrii de echipamente i dispozitive medicale, materiale sanitare, substane medicamentoase i sanitare de la furnizori, fr asigurarea prevzut de lege, precum i subcontractarea de servicii medicale sau nemedicale de la furnizori fr asigurare de rspundere civil n domeniul medical. Personalul medical nu este rspunztor pentru daunele i prejudiciile produse n exercitarea profesiunii:
51

a) cnd acestea se datoreaz condiiilor de lucru, dotrii insuficiente cu echipament de diagnostic i tratament, infeciilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaiilor i riscurilor n general acceptate ale metodelor de investigaie i tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor i dispozitivelor medicale, substanelor medicale i sanitare folosite; b) cnd acioneaz cu bun-credin n situaii de urgen, cu respectarea competenei acordate. Unitile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale, rspund potrivit legii civile pentru prejudiciile produse pacienilor n activitatea de prevenie, diagnostic i tratament, generate n mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor i dispozitivelor medicale, substanelor medicamentoase i materiale sanitare, n perioada de garanie/valabilitate, conform legislaiei n vigoare precum i pentru prejudiciile cauzate, n mod direct sau indirect, pacienilor, generate de nerespectarea reglementrilor interne ale unitii sanitare. n concluzie, medicul raspunde contractual fa de pacient, de unitatea medical angajatoare i de Casa de Asigurari de Sntate. Pentru a fi supus la metode de prevenie, diagnostic i tratament, cu potenial de risc pentru pacient, dup explicarea informaiilor de specialitate de ctre medic/asistent medical la un nivel tiinific rezonabil pentru puterea de nelegere a acestuia, pacientului i se solicit acordul scris. Informaiile trebuie s conin: -diagnosticul, -natura i scopul tratamentului, -riscurile i consecinele tratamentului propus, -alternativele viabile de tratament cu riscurile i consecinele acestora i -prognosticul bolii fr aplicarea tratamentului. Vrsta legal pentru exprimarea consimmntului informat este de 18 ani. Minorii i pot exprima consimmntul n absena prinilor sau reprezentantului legal, cnd prinii sau reprezentantul legal nu pot fi contactai, iar minorul are discernmntul necesar pentru a nelege situaia medical n care se afl; Elementele consimmntului informat din punct de vedere medicolegal (Beauchamp i Childress): I. Elemente prag (precondiii) 1. Competena (de a nelege i de a decide) 2. Independena deciziei II. Elemente de informare 3. Comunicarea informaiilor (inclusive de materiale de informare)
52

4. Recomandarea unui plan terapeutic 5. nelegerea informaiilor (din punct de vedere al 3 i 4) III. Elemente de Consimmnt 6. Decizia pacientului (n favoarea unui plan) 7. Autorizarea medicului (conform planului ales) Limbajul utilizat de medic pentru comunicarea informaiilor (3) este esenial pentru o analiz ulterioar adecvat a elementelor consimmntului i pentru nelegerea consecinelor ulterioare ale actului medical de ctre pacient. n multe jurisdicii, la fel ca i n Romnia, obinerea acordului scris al pacientului pentru un act medical cu potenial de risc, reprezint o cerin legal. n conformitate cu dreptul comun din Marea Britanie, tratamentul aplicat unui pacient fr a avea acordul acestuia, constituie o vtmare corporal a acestuia, n timp ce tratarea unui pacient pe baza unui consimmnt informat insuficient constituie o neglijen (medical neglijence). Literatura bioetic analizeaz consimmntul informat pe baza a cinci elemente: (1) comunicarea informaiilor de specialitate ntr-un limbaj accesibil pacientului (2) nelegerea informaiilor medicale de ctre pacient (3) alegerea opiunii terapeutice, n mod autonom, de ctre pacient (4) verificarea competenei pacientului de a lua decizii (existena discernmntului) (5) consimmntul scris al pacientului. Medicul curant/asistentul medical rspund atunci cnd nu obin consimmntul informat al pacientului sau al reprezentanilor legali ai acestuia, cu excepia cazurilor n care pacientul este lipsit de discernmnt, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiat nu poate fi contactat, datorit situaiei de urgen. Pacienii prejudiciai pot fi despgubii pentru daunele materiale, adic pierderea venitului curent, pierderea veniturilor viitoare, costurile tratamentului, costul pierderii ansei la un alt rezultat medical, dar i daune le morale. RSPUNDEREA MEDICULUI Rspunderea este definit ca reprezentnd obligarea unei persoane s dea socoteal de sau pentru faptele sale, ca urmare a responsabilitii asumate.
53

Ea intervine n cazul nclcrii unor reguli de munc, a dispoziiilor legale administrative, disciplinare, civile sau penale. n consecin, rspunderea poate fi: I.-penal; II.-civil-delictual; -contractual. III.-administrativ. IV.-disciplinar medical reglementat de actele normative care definesc condiiile exercitrii profesiei de medic, ce are la baz principiile etice cuprinse n codurile deontologice. RSPUNDEREA PENAL Rspunderea penal a medicului se gradeaza, conform prevederilor Codului Penal, n functie de numrul de zile de ngrijiri medicale necesar reparrii prejudiciului produs pacientului din culpa medicului, de constituirea unei vatmri corporale grave sau a unor sechele( art.182 CP), decesul pacientului(art.178 CP), transmiterea unor boli sau maladii(art.308 CP), svrirea unor infraciuni cu intenie (direct sau indirect) sau ascunderea unei infraciuni, intenia si culpa constituind cele doua forme ale vinoviei. ncadrarea penal a unui act de malpraxis, se face n funcie de numrul de zile de ngrijiri medicale necesare pentru repararea prejudiciului produs pacientului, daca a fost pus n primejdie viaa pacientului ori a avut drept consecin producerea unei infirmiti fizice sau psihice permanente, sluirea, pierderea unui sim sau organ sau ncetarea funcionrii acestuia sau decesul. Pentru o mai bun nelegere a noiunilor implicate, care nu sunt folosite n mod curent de ctre medicul clinician, vom defini termenii folosii n practica judiciar. Prin sluire se nelege n general, deformarea vizibil, ireparabil, deci permanent, care prejudiciaz conformaia armonioas de ansamblu a unui segment anatomic, n cazul regiunilor otice si faciale fiind denumit i desfigurare. Infirmitatea este un prejudiciu cu caracter permanent, care poate fi de ordin strict morfologic, morfofuncional sau numai funcional. Ireversibilitatea este legat de epuizarea oricrei posibiliti terapeutice obinuite.

54

Este necesar s nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, cea de-a doua incluznd n mod obligatoriu un deficit funcional i presupunnd alterarea capacitii de munc generale sau/i profesionale. Evaluarea unei infirmiti posttraumatice sau a sluirii se poate face la scurt timp dup constituirea acestor sechele, la cazurile cu leziuni ireversibile sau dup epuizarea metodelor de chirurgie plastic, neurochirurgie i de chirurgie funcional, la pacienii care mai pot beneficia de tratament chirurgical. Alte situaii de infraciuni desfurate cu intenie, sunt purtarea abuziv i divulgarea secretului profesional. Responsabilitatea juridica penal a medicului are la baz culpa profesional, ce este invocat atunci cnd este reclamat un deficit de acordare a asistenei medicale, culpa fiind definit ca o ,,neprevedere urmat de prejudicii, dei n condiiile date subiectul trebuia i putea s prevad aceste prejudicii, iar greeala ca ,,ignorare contient a unei reguli de conduit profesional. Culpa medical poate avea mai multe forme: Culpa comisiv nepricepere, nepsare; Culpa omisiv indiferen, neglijen; Culpa in eligendo delegarea responsabilitaii; Culpa in vigilendo prin ncalcarea unei datorii de cofraternitate (ex. refuzul unui consult interdisciplinar). Pentru a fi ndeplinite elementele unei culpe medicale, trebuie probate cteva elemente definitorii: Existena unei datorii profesionale (legiferat sau deontologic). Existena unui prejudiciu (patrimonial i\sau moral). Existena unei fapte culpabile (greeli de diagnostic, de tratament, etc.). Existena unei legturi de cauzalitate (direct\indirect) ntre fapta culpabil i constituirea prejudiciului. Cel mai frecvent ntlnit este culpa omisiv, prin neglijen, n care lipsa unei conduite adecvate sau lipsa de contiinciozitate profesional determin un prejudiciu pacientului, greelile de diagnostic (lipsa efecturii unui examen clinic complet i atent al bolnavului, nerecurgerea la metodele complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului, lipsa solicitrii altor specialiti ), greelile de tratament (intervenii chirurgicale fr diagnostic sau cu un diagnostic eronat, erori de tehnic operatorie, necunoaterea proprietilor unui medicament, lipsa de supraveghere a tratamentului). Alte tipuri de culpe medicale sunt: - abandonul bolnavului,
55

- refuzul acordrii ngrijirilor medicale n urgene, - lipsa informrii pacientului asupra riscurilor operatorii i absena consimmntului scris, - greeli n redactarea actelor medicale. Abandonul bolnavului se ncadreaz n infraciunile care privesc asistena celor n primejdie, prevzute n Codul penal n vigoare sunt: -punerea n primejdie a unei persoane n neputin de a se ngriji; -lsarea fr ajutor; -lsarea fr ajutor prin omisiunea de ntiinare. n cazul svririi din culp, fptuitorul nu a prevzut, dei trebuia s prevad c omisiunea sa va agrava primejdia n care se afl victima. RSPUNDEREA CIVIL Rspunderea civil nu nltur angajarea rspunderii penale, dac fapta care a cauzat prejudiciul constituie infraciune conform legii, toate persoanele implicate n actul medical rspunznd proporional cu gradul de vinovie al fiecruia. Art.998 Cod Civil- ,,orice fapt a persoanei care cauzeaz alteia un prejudiciu, oblig pe acela din a crei greeal s-a produs, a-l repara costituie baza legislativ a rspunderii civile delictuale, iar obligaiile contractuale sunt stipulate de contractele ncheiate cu Casa de Asigurri de Sntate sau cu unitatea angajatoare. Obiectul contractului l constituie serviciile medicale pentru bolnav, respectiv onorariul pentru medic, iar cauza contractului e reprezentat de angajamentul profesional competent pentru medic i de vindecarea bolii sau de rezultatul tratamentului (n stomatologie, chirurgia estetic) pentru pacient. Obligaiile contractuale sunt materiale (intervenii chirurgicale, tratamente , etc) sau intelectuale ( cunotine profesionale). n concluzie, medicul raspunde contractual fa de pacient, de unitatea medical angajatoare i de Casa de Asigurari de Sntate. RSPUNDEREA DISCIPLINAR Rspunderea disciplinar a medicului apare atunci cnd au fost ncalcate principiile etice i normele deontologice prevzute n codurile profesionale. Ea poate apare ca unic sau poate coexista cu rspunderea juridic i administrativ. Ea nu se poate substitui rspunderii juridice civile a medicului i, deci, nu poate fi echivalat cu malpraxisul, chiar dac aceast confuzie este

56

frecvent n practic. Rspunderea disciplinar exist chiar i atunci cnd nu s-a produs un prejudiciu material cert pacientului. Competena de a analiza rspunderea disciplinar o are corpul profesional; n Romnia aceast atribuie a fost delegat Comisiilor de Disciplin ale Colegiului Medicilor Dentisti din Romnia. Codul deontologic al Colegiului Medicilor Dentisti din Romnia reglementeaz att relaiile dintre medic i pacient ct i ntre medici i ale medicului cu societatea. nclcarea oricrei norme atrage n mod automat responsabilitatea disciplinar.

57