Sunteți pe pagina 1din 36

ANEXA 12

GHID MEDICAL PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT


1. INTRODUCERE Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n prezent valoarea glicemiei (1). ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalena diabetului zaharat difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor Asociaiei Americane de Diabet, prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus n ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai atent a populaiei i de mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat (2). Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datorit complicaiilor cronice (n principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul diabetului zaharat de tip 2 ntr-un procent de 50% n momentul diagnosticrii afeciunii (3). 1

Complicaiile cronice odat aprute scad calitatea vieii, capacitatea funcional, autonomia pacienilor, cresc numrul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale i a cheltuielilor pentru medicaie. n acelai timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se nregistreaz de asemenea dublarea ratei mortalitii care n procent de 70 80% este determinat de complicaiile cardiovasculare. Reducerea acestor grave consecine ale diabetului zaharat este posibil prin: depistarea precoce activ a persoanelor cu diabet zaharat n grupurile populaionale cu risc, tratarea pacienilor odat diagnosticai conform protocoalelor terapeutice bazate pe evidene internaionale, prevenirea instalrii complicaiilor cronice i a agravrii lor prin screening-ul sistematic al complicaiilor i tratamente specifice n cazul agravrii complicaiilor cronice, n colaborare cu specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. ngrijirea pacienilor diabetici impune de asemenea asisten psihologic, ameliorarea inseriei familiale, sociale, profesionale. ngrijirea pacienilor diabetici trebuie s fie efectuat de o echip multidisciplinar n care coordonarea acesteia revine specialistului diabetolog dar n care un rol important l are pacientul diabetic care trebuie s participe activ la toate deciziile legate de ngrijirea sa i a subgrupului populaional pe care l reprezint. Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat, atingnd pn la 10% din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5). Costul diabetului crete de 3 - 5 ori dac apar complicaiile cronice micro i/sau macroangiopatice. Concluzia este c prevenirea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat amelioreaz impactul clinico-terapeutic i psiho-social i reduce costul bolii. Ghidul clinic pentru conduita n diabetul zaharat precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului pacienilor cu diabet zaharat. 2

2. SCOP Prezentul Ghid clinic i propune s comunice clinicienilor, pacienilor, cercettorilor, asigurtorilor obiectivele terapeutice i instrumentele de evaluare a calitii asistenei medicale. Preferinele individuale, comorbiditile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest ghid precizeaz valorile int dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu diabet zaharat. Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii -armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate 3. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat profesor dr. Constantin Ionescu-Trgovite a desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidului. Dup verificarea din punctul de vedere al structurii i formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare transmise de experi. 3

3.2 Principii Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din capitolul 11 - GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR. 3.3 Disclaimer Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat. El prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii diabetologi i alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacienilor diabetici. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacienilor n funcie de particularitile acestora, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. 4

3.4 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice: Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulin) Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei de insulin pe fondul rezistenei la insulin)

Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale funciei celulelor beta pancreatice, anomalii genetice n aciunea insulinei, afeciunile pancreasului exocrine, afeciuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de substane chimice).

Diabetul gestaional

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)

________________________________________________________________________ ______ | Diabet Zaharat tip 1 | - autoimun | - idiopatic | | |

|_______________________________________________________________________ _______| 5

| Diabet Zaharat tip 2 | de insulin |

| - cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit secretor relativ | | - cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten |

|_______________________________________________________________________ _______| | Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) |

|_______________________________________________________________________ _______| | Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii) |

|_______________________________________________________________________ _______| Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe etape respectiv:

1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propus de Organizaia Mondial a Sntii (1999) include stadiul normoglicemic ca prim etap n evoluia diabetului zaharat la persoanele la care exist evidene ale procesului patologic. Tolerana normal la glucoz este definit de o valoare a glicemiei a jeun < 100 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz < 140 mg/dl. 2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale - reprezint un stadiu intermediar ntre tolerana normal la glucoz i diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar < 126 mg/dl este considerat alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl definete alterarea toleranei la glucoz.

3. Diabetul zaharat. Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt clasificai n: cei care au nevoie de insulinoterapie n vederea supravieuirii, cei care necesit insulinoterapie n vederea obinerii unui control metabolic i cei ce nu necesit insulinoterapie (1).

Stadii clinice evolutive ________________________________________________________________________ ____ | Stadii evolutive|Normoglicemie| Hiperglicemie |

|_________________|_____________|________________________________________ ______| | Tipuri de diabet| Glicoreglare| Alterarea | Diabet zaharat | | | | | | normal | | | | | la gluc. | Nu | bazal | Necesit| Necesit | | | | | toleranei|__________________________________|

| Glicemie | necesit| insulin| insulin | insulin| pentru | pentru | modificat| | control | supravieuire|

|_________________|_____________|___________|_________|_________|__________ ____| | DZ tip 1 | | DZ tip 2 | | | | <-----------|-----------|--------------------------------> | | | | |

| <-----------|-----------|-----------------> | | |

| Alte tipuri | specifice | | Diabet | gestaional |

| <-----------|-----------|-----------------> | | | | | | | | | | | |

| <-----------|-----------|----------------->

5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2. Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice este controversat. Nu exist studii prospective randomizate care s dovedeasc beneficiile programelor de screening. Pe de alt parte este evident faptul c diagnosticul precoce al acestei afeciuni are potenialul de a reduce frecvena complicaiilor care n acest moment sunt prezente la aproximativ 50% dintre pacieni n momentul diagnosticrii. Recomandri standard: R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas): vrst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naterea unui copil > 4 kg sau diagnostic de diabet gestaional*, diagnostic anterior de scdere a toleranei la glucoz dau glicemie bazal modificat*, persoane supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale > 140/90 mmHg), istoric de suferin vascular, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau trigliceride >/= 250 mg/dl (B). R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vrsta de 18 ani i o dat la 3 ani dup vrsta de 45 ani (C). R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * i glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului toleranei orale la glucoz (TTOG) cu 75 gr glucoz (C).

TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) i n condiiile n care persoana a consumat cel puin 250 g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 3 - 5 min. a 75 g glucoz anhidr dizolvat n 300 ml ap. La 2 ore dup aceasta se recolteaz a doua glicemie. Investigaiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6) Recomandri standard: R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas corporal > percentila 85 pentru vrst i sex, greutate ajustat dup nlime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din urmtorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestaional, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, semne de insulinorezisten sau afeciuni asociate cu insulinorezistena, istoric matern de diabet gestaional (C). R 5. Testarea trebuie s nceap la vrsta de 10 ani sau la pubertate, dac pubertatea apare mai devreme i se va repeta la fiecare 2 ani (C). R 6. Glicemia bazal este testul preferat (C).

5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1. n general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i valori ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curnd dup instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinztoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toi pacienii asimptomatici nu poate fi recomandat n prezent ca modalitate de depistare a pacienilor cu risc (6).

5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional. Recomandri standard: R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu ocazia primului consult prenatal (C). R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi supuse screening-ului pentru diabet zaharat ct mai curnd posibil dup confirmarea existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea sever, diagnostic anterior de diabet gestaional sau naterea unor fei cu macrosomie pentru vrsta gestaional, glicozurie persistent, diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C). R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet gestaional n sptmnile 24 - 28 de sarcin (C). R 10. n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional nu este necesar testarea. n aceast categorie sunt incluse persoanele care ntrunesc toate criteriile: vrsta sub 25 ani, greutate normal nainte de sarcin, membr a unei etnii cu risc sczut de diabet gestaional, absena istoricului familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleran la glucoz sau probleme obstetricale (C). R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6 - 12 sptmni postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau pre-diabetului (C). Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut.

10

Diagnosticul n dou etape cuprinde screening iniial cu 50 g glucoz administrate oral i determinarea glicemiei la 1 or; la femeile cu glicemie > 140 mg/dl se face confirmare prin TTGO. Diagnosticul de diabet gestaional reclam dou din urmtoarele valori ale glicemiei: TTGO cu 100 g glucoz __________________________________________ | Glicemie a jeun | 95 mg/dl | 5,3 mmol/l | |_________________|___________|____________| |1h | 180 mg/dl | 10 mmol/l |

|_________________|___________|____________| |2h | 155 mg/dl | 8,6 mmol/l |

|_________________|___________|____________| |3h | 140 mg/dl | 7,8 mmol/l |

|_________________|___________|____________| 6. PREVENIA/AMNAREA INSTALRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost denumite n mod oficial prediabet. Ambele forme constituie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat ulterior i pentru apariia bolilor cardiovasculare. Studii randomizate controlate au evideniat faptul c pentru pacienii cu risc nalt de diabet zaharat exist intervenii adecvate care sunt capabile s reduc rata de apariie a diabetului. n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet (IDF) a publicat un consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (7). Strategia IDF de prevenie urmrete controlul factorilor de risc modificabili n populaia general i la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.

11

Programul de prevenie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de prevenie. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar n care au fost urmrite urmtoarele elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, vrsta (persoanele cu vrsta peste 45 ani n Europa), diagnosticul de diabet gestaional sau suferin cardiovascular, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, antagoniti beta-adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia cu interferon alfa. n cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat se recomand determinarea glicemiei bazale (n condiiile n care aceasta este ntre 110 - 125 se efectueaz testul toleranei orale la glucoz), nivelul trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea arterial. Metodele de prevenie recomandate sunt optimizarea stilului de via prin reducerea aportului caloric intensificarea efortului fizic i terapia medicamentoas.

12

n condiiile n care optimizarea stilului de via nu antreneaz scderea n greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se administreaz metformin n particular la pacienii cu indice de mas corporal (IMC) > 30 kg/mp i valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl n absena contraindicaiilor. Programul de Prevenie a Diabetului (DPP) a evideniat c terapia cu metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau ntrzia apariia diabetului zaharat n timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele, acarboza sau orlistat-ul ntrzie apariia diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat la glucoz (8). n anul 2007 un grup de experi ai Asociaiei Americane de Diabet (ADA), pe baza studiilor clinice i a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia c persoanele cu toleran inadecvat la glucoz sau alterarea glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o scdere ponderal de 5 - 10% i activitate fizic moderat (9). n ceea ce privete farmacoterapia n prevenia diabetului zaharat, acelai grup de experi a precizat c doar metformin trebuie avut n vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilali ageni, problemele legate de costuri, reaciile adverse i absena unui efect de durat n unele studii au fcut ca grupul de experi s nu i recomande n prevenia diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13). Recomandri standard: R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesit includerea n programe care vizeaz modificarea stilului de via incluznd scderea moderat n greutate i activitate fizic regulat (A). Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o echip multidisciplinar.

13

7. EDUCAIA TERAPEUTIC Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului zaharat. Procesul educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica apariia complicaiilor. Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul). Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial etc. 7.1 Managementul stilului de via Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice i a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia specific (18 - 27). Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent (14, 15, 16, 17), de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de etanol. Recomandri standard: R 13. Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur accesul la un dietetician (A). R 14. Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur (E). 14

R 15. Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component esenial a strategiei de obinere a controlului glicemic optim (A). R 16. Se restricioneaz consumul de alcool (C). R 17. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul caloric total (A). R 18. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C). R 19. Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale; se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo unde este necesar) pn la 30 - 45 min./zi, 3 - 5 zile/sptmn sau 150 min./sptmn (A). R 20. n absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe sptmn (A). R 21. Renunarea la fumat (A). Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate (14, 15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (28). 7.2 inte terapeutice actuale Importana controlului glicemic a fost demonstrat n numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat genernd reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalitii (29 - 32). Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial, hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice (6, 33), acidului uric dar i optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34 - 41). 15

Recomandri standard: R 22. intele recomandate pentru aduli n afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandrial din snge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie postprandrial din snge capilar < 180 mg/dl (A). R 23. n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de glucoz n sngele capilar integral matern pn la: preprandrial </= 95 mg/dl i </= 140 mg/dl la 1 or dup mas i </= 120 mg/dl la 2 ore dup mas (42, 43) (C). R 24. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de cel puin dou ori pe an la pacienii care ndeplinesc obiectivele terapeutice i au control metabolic stabil (C). R 25. HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a cror terapie a fost modificat sau care nu ndeplinesc obiectivele controlului glicemic (C). R 26. Valori int mai puin stricte ale HbA1c se vor avea n vedere la persoanele cu frecvene uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate crete riscul de apariie a episoade hipoglicemice, persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice (E). R 27. Se recomand valori ale LDL-colesterol < 100 mg/dl; HDL-colesterol > 40 mg/dl la brbai i > 50 mg/dl la femei; Trigliceride < 150 mg/dl (C). R 28. Meninerea tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg i diastolice < 80 mmHg (C). R 29. Meninerea indicelui de mas corporal < 25 kg/mp (C). intele terapeutice prezentate pot fi modificate n funcie de prezena diverilor factori de risc cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de sperana de via.

7.3 Automonitorizarea glicemiei Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral (44 - 51). 16

n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice. Recomandri standard: R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet gestaional (C). R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu antidiabetice orale (ADO) poate fi util pentru a da informaii despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente (E). R 32. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze unui specialist (C).

8. STRATEGII TERAPEUTICE

8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1 Studiul DCCT (Trialul complicaiilor i controlul n diabetul zaharat) a evideniat c insulinoterapia intensiv (trei sau mai multe injecii de insulin pe zi sau terapia cu pompa de insulin) a reprezentat o component cheie a programului de ameliorare a glicemiei i n acelai timp de mbuntire a prognosticului (52). Recomandri standard: R 33. Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin perfuzie subcutanat continu de insulin (pompa de insulin) (C). R 34. Crelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai, glicemia preprandial i activitatea fizic anticipat (C). R 35. Terapie nutriional (A). R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).

17

8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2 Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficien beta-celular progresiv, rezistent la insulin i creterea produciei hepatice de glucoz. Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite ale acestor defecte patogenetice principale. Asociaia American de Diabet (ADA) i Asociaia European pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat n septembrie 2006 i revizuit n anul 2008 o declaraie de consens privind abordarea terapeutic n hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6). Elementele eseniale ale acestei strategii sunt: intervenia terapeutic nc din momentul diagnosticului cu metformin combinat cu msuri de modificare a stilului de via intensificarea continu a terapiei prin adugarea de ali ageni farmacologici (inclusiv iniierea precoce a insulinoterapiei) ca modalitate de obinere i meninere a nivelurilor recomandate pentru controlul glicemic. Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de alfa-glucozidaz, agonitii PPARgama, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like peptid 1, insulina. Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplic principiul fundamental conform cruia diabetul zaharat este o boal progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv, raportat permanent la

realizarea/nerealizarea controlului glicemic. Consensul ADA/EASD recomand ca momentul care oblig la aciune n sensul iniierii sau schimbrii terapiei s fie prezena unei HbA1c > 7%.

18

Realitatea ne arat c acest obiectiv nu este realizabil pentru toate persoanele cu diabet zaharat i judecata clinic trebuie s pun n balan beneficiile i riscurile iniierii unui regim intensificat de terapie. Aspecte legate de sperana de via i de riscul pentru hipoglicemii trebuie s fie luate n consideraie pentru fiecare pacient nainte de intensificarea regimului terapeutic. Biguanidele (Metformin i Buformin) reprezint prima linie terapeutic alturi de optimizarea stilului de via. Efectul major al biguanidelor const n reducerea produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale. n monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% i nu genereaz hipoglicemie. n general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reacii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul c nu produc cretere n greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un stil de via corespunztor, determin o reducere ponderal. Persoanele cu intoleran sau contraindicaii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutic secretagogele, inhibitorii de alfa-glucozidaz, tiazolidindionele sau chiar insulina n diferite regimuri terapeutice. A doua linie terapeutic const n asocierea la biguanide a secretagogelor (sulfonilureicele i glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidaz, tiazolidindionelor, agoniti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1), inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei n funcie de severitatea hiperglicemiei. Secretagogele (sulfonilureicele i glinidele). Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin, avnd un efect similar cu metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c. Cea mai important reacie advers este posibilitatea apariiei episoadelor de hipoglicemie, ndeosebi la persoanele n vrst. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal. Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune mult mai redus comparativ cu sulfonilureicele. Determin o cretere ponderal similar cu sulfonilureicele.

19

Inhibitorii de alfa-glucozidaz reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subire, acionnd n principal pe reducerea hiperglicemiei post-prandiale, fr a produce hipoglicemii. Sunt mai puin eficiente n scderea glicemiei comparativ cu clasele anterioare, reducnd HbA1c doar cu 0,5 - 0,8%. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de alfa-glucozidaz sunt cele gastrointestinale. Tiazolidindionele (agonitii PPARgama), cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice, al esutului adipos i al ficatului. Experiena utilizrii lor n monoterapie este limitat, ducnd la o reducere a HbA1c cu 0,5 - 1,4%. Cele mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal, retenia hidric i inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i braului) la pacienii de sex feminin. Tiazolidindionele produc creterea esutului adipos subcutanat i reducerea esutului adipos visceral, n special a celui hepatic, care este una din cele mai importante cauze de insulinorezisten la persoanele cu diabet zaharat tip 2. Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clas nou de ageni antihiperglicemiani. Determin o reducere a HbA1c de 0,5 - 1%, n special prin scderea hiperglicemiei post-prandiale. Se administreaz n injecii subcutanate o dat sau de dou ori pe zi. Nu produc hipoglicemie, n schimb se nsoesc destul de frecvent de reacii gastrointestinale (30 - 45% dintre cazuri). Reduc greutatea corporal cu 2 - 3 kg n 6 luni. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhib degradarea hormonilor incretinici, determinnd stimularea sintezei i secreiei de insulin, modularea apetitului prin aciune la nivelul sistemului nervos central, existnd ns i o serie de evidene care demonstreaz capacitatea lor de prezervare a celulei beta pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5 - 1%. Agonitii de amilin sunt utilizai ca adjuvant al insulinoterapiei. Se administreaz subcutanat, preprandial, avnd efect n special n controlul hiperglicemiei post-prandiale i reduc HbA1c cu 0,5 - 0,7%. Principalul dezavantaj l reprezint efectele

20

secundare gastrointestinale (pn la 30% din cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere n greutate de 1 - 1,5 kg n 6 luni. Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant. Folosit n doze adecvate, poate reduce HbA1c pn la atingerea intei terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride i HDL colesterol, dar se nsoete de un ctig ponderal de aproximativ 2 - 4 kg, proporional cu reducerea glicozuriei i corectarea hiperglicemiei. Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul apariiei hipoglicemiilor. Analogii de insulin, att cei cu aciune lent, ct i cei rapizi, implic un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare i regulare, i multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic n comparaie cu tratamentul cu insulin uman clasic. Cea de-a treia treapt terapeutic se adreseaz iniierii sau intensificrii insulinoterapiei. n cazul n care HbA1c este sub 8%, se are n vedere i posibilitatea triplei terapi i orale, dar care din punct de vedere al raportului cost-eficien este inferioar iniierii/intensificrii insulinoterapiei. Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea i meninerea intelor glicemice, n condiii de siguran. Recomandri standard R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi apreciat pe baza glicemiei a jeun i postprandial iar n cazuri selecionate cu ajutorul HbA1c (C). R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de via (C). R 40. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice (C). R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2 nc din momentul diagnosticului n urmtoarele condiii: pacieni cu scdere ponderal sau alte 21

semne sau simptome de hiperglicemie sever, sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral, afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat (C).

9. HIPOGLICEMIA Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ n managementul glicemic al diabetului zaharat tip 1 i al diabetului zaharat tip 2 n tratament hipoglicemiant oral sau cu insulin. Recomandri standard: R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele contiente cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat dac la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se menin sczute. Odat ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie s consume o gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei unei hipoglicemii (C). R 43. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc semnificativ de hipoglicemie sever (C).

Algoritm de tratament n diabetul zaharat tip 2

TREAPTA II -----------> Modificarea stilului de via + | Modificarea stilului de via + Biguanide | | __| | | Modificarea stilului de via + | |-----------> Modificarea stilului de via + Biguanide + Insulin bazal Biguanide + Secretagoge TREAPTA I

| |--------------> Biguanide + Tiazolidindione 22

| | | |--------------> Modificarea stilului de via + | | | | | --------------> Modificarea stilului de via + | TREAPTA III | | | | |-----------------> Modificarea stilului de via + Biguanide + Iniierea insulinoterapiei/Intensificarea insulinoterapiei -----------------> Modificarea stilului de via + Biguanide + Secretagoge + Tiazolidindione sau Inhibitori de DPP 4 sau Agoniti de GLP-1
10. PREVENIA, SCREENING-UL I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR

Biguanide + Agoniti GLP-1

Biguanide + Inhibitor de DPP 4

10.1 Boala cardiovascular Boala cardiovascular reprezint principala cauz de morbiditate i mortalitate la pacienii cu diabet. Afeciunile frecvente care coexist cu diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de risc recunoscui pentru boala cardiovascular iar diabetul reprezint un risc independent n sine. Numeroase studii au evideniat eficacitatea controlului factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau ncetinirea bolii cardiovasculare la pacienii diabetici (6, 53 - 61). 10.1.1. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de frecvent, complicaiile pe care le poate determina sunt multiple i grave, iar tratamentul dificil de

23

condus i de urmat, n ciuda existenei unui numr impresionant de medicamente antihipertensive. Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30 - 50% din pacienii cu diabet zaharat tip 2 i este frecvent asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. n studiul UKPDS, peste 40% dintre pacieni erau deja sub tratament hipotensor n momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 56 - 60). HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori de risc cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat i agraveaz prognosticul i riscul de deces prin evenimente cardiovasculare. Recomandri standard: R 44. Screening i diagnostic. Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz la fiecare consultaie de rutin dup repaus de minim 5 minute, n poziie eznd. La pacienii la care se descoper o tensiune arterial sistolic >/= 130 mmHg sau o tensiune arterial diastolic >/= 80 mmHg valorile trebuie confirmate n alt zi. Repetarea unei valori >/= 130 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic sau >/= 80 mmHg pentru tensiunea arterial diastolic confirm diagnosticul de hipertensiune arterial (C). R 45. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu diabet zaharat (C). R 46. Tratament. Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139 mmHg sau cu o tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot beneficia de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului 24

timp de maxim 3 luni iar ulterior dac valorile int nu se ating trebuie adugai ageni farmacologici. Pacienii cu valori ale tensiunii arteriale >/= 140/90 mmHg trebuie s primeasc terapie farmacologic alturi de intervenii ce vizeaz modificarea s tilului de via. Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se recomand a fi efectuat cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin. Dac una din clase nu este tolerat va fi nlocuit cu cealalt. Dac este necesar pentru atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale, se vor aduga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de calciu, diuretice) (C). R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C). 10.1.2. Managementul dislipidemiei/lipidelor Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale terapiei farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu boal cardiac ischemic sau n prevenia primar a bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice subiecilor cu diabet au demonstrat beneficiile n ceea ce privete prevenia primar i secundar a evenimentelor cardiovasculare (6, 62 - 75). Recomandri standard: R 48. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel puin o dat pe an (C). R 49. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A), obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), i

25

nivelul HDL-colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C). R 50. Recomandri terapeutice. Interveniile ce vizeaz modificarea stilului de via scdere ponderal, reducerea aportului de grsimi saturate de tip trans i de colesterol, creterea activitii fizice sunt necesare pentru mbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie adugat modificrilor stilului de via indiferent de valorile iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal cardiovascular manifest i la cei fr boal cardiovascular dar n vrst de peste 40 de ani care prezint unul sau mai muli factori de risc pentru boal cardiovascular (A). R 51. Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament imediat prin modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivai de acid fibric i niacin) pentru reducerea riscului de pancreatit acut (C). R 60. Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemiani poate fi luat n considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor (C). 10.1.3. Agenii antiplachetari Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar i secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici. Doza utilizat n majoritatea studiilor a fost ntre 75 i 325 mg/zi. Exist puine dovezi care s sprijine o anumit doz dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel trebuie luat n considerare ca alternativ terapeutic la pacienii cu intoleran la acid acetilsalicilic (6, 76, 81). Recomandri standard: R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie primar la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (persoanele n vrst de > 40 de ani

26

sau care au factori de risc suplimentari - istoric familial de boal cardiovascular, hipertensiune arterial, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (A). R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie secundar la persoanele diabetice cu antecedente de boal cardiovascular (A). R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandat persoanelor n vrst sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu i este contraindicat persoanelor n vrst sub 21 de ani din cauza riscului asociat de sindrom Reye (C). R 64. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabil pentru pacienii cu risc nalt i alergie la aspirin (C). 10.1.4. Renunarea la fumat Recomandrile standard de ngrijire medical ale Asociaiei Americane de Diabet includ renunarea la fumat. Problemele legate de fumat au fost analizate n detaliu n recenzia tehnic i declaraia Asociaiei Americane de Diabet pe aceast tem. Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate. Cea mai mare parte a cercetrilor care documenteaz impactul fumatului asupra sntii nu au discutat separat rezultatele pacienilor cu diabet, sugernd faptul c riscul identificat este cel puin echivalent celui din populaia general. Alte studii pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (14 - 17, 28). 10.1.5. Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual (6). Aceti factori de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boal coronarian precoce i prezena micro- sau a macroalbuminuriei. 27

Este necesar o examinare cardiologic detailat n prezena simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale. Screening-ul pacienilor asimptomatici este controversat. Recomandri standard: R 65. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A). R 66. La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente se recomand asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A). R 67. La pacienii n vrst de > 40 de ani fr alt factor de risc cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (B). R 68. La pacienii cu insuficien cardiac congestiv tratat, utilizarea metforminului i a tiazolindionelor este contraindicat (C). 10.2 Screening-ul i tratamentul retinopatiei Retinopatia diabetic este o complicaie specific diabetului zaharat, prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a diabetului. Pe lng durata diabetului ali factori de risc sunt reprezentai de hiperglicemia cronic, prezena nefropatiei i hipertensiunea arterial (6, 82, 83). Recomandri standard: R 69. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se recomand optimizarea controlului glicemic i a tensiunii arteriale (A).

28

R 70. Screening. Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz indus farmacologic n primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienii cu diabet zaharat tip 2 trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz indus farmacologic la scurt timp dup stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2 vor fi reexaminai anual. Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac retinopatia progreseaz. Femeile cu diabet zaharat pre-existent care i propun s rmn nsrcinate sau care sunt deja nsrcinate trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic minuios i s fie consiliate cu privire la riscul apariiei i/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologic trebuie efectuat n primul trimestru de sarcin, cu urmrire atent pe toat durata sarcinii i nc 1 an post-partum (B). R 71. Tratament. Pacienii cu orice grad de edem macular, retinopatie diabetic neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ indiferent de stadiul evolutiv trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat i cu experien n managementul i tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser este indicat pentru a reduce riscul de cecitate la pacienii edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetic neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ. Prezena retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete riscul de hemoragii retiniene (A). 10.3 Screening-ul i tratamentul neuropatiei Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice diverse.

29

Cele mai frecvente sunt polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-motorie i neuropatia autonom. Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii. Aproximativ 60 - 70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii sau severe de neuropatie. Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii diabetici sunt importante deoarece: neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet zaharat i pot fi tratabile exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic simptomatic pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice i pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza leziunile la nivelul picioarelor neuropatia autonom poate interesa toate aparatele i sistemele organismului neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate i mortalitate substaniale (6). n momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente, altul dect mbuntirea controlului glicemic, care poate ncetini progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal deja prezent (84 - 91). Recomandri standard: R 72. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru polineuropatie distal simetric n momentul diagnosticului i ulterior cel puin anual. Se urmrete: testarea sensibilitii dureroase, a sensibilitii vibratorii (utiliznd un diapazon de 128 Hz), a sensibilitii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe

30

faa plantar a ambelor haluce i a articulaiilor metatarsiene, precum i evaluarea reflexului ahilian. Dispariia percepiei monofilamentului i reducerea sensibilitii vibratorii au valoare predictiv pentru ulcerele piciorului (C). R 73. Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie autonom trebuie instituit n momentul diagnosticului la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i la 5 ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Manifestrile clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus, intolerana la efort, hipotensiunea ortostatic, constipaia, gastropareza, disfuncia erectil, disfuncia sudo-motorie, disfuncia neurovascular, diabetul zaharat labil i insuficiena autonom hipoglicemic (C). R 74. Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii pacienilor (C). 10.4 Screening-ul i tratamentul nefropatiei Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20 - 40% din pacienii cu o durat de evoluie a diabetului > 15 ani i reprezint cauza principal de deces n diabetul zaharat tip 1. S-a constatat c mai mult de 40% din cazurile noi de insuficien renal cronic evideniate anual sunt datorate diabetului (6, 92 - 101). Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i evidenierea se poate face strict prin screening de laborator.

31

Recomandri standard: R 75. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea nefropatiei diabetice se recomand optimizarea controlului glicemic i a tensiunii arteriale (A). R 76. Screening. Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la pacienii cu diabet zaharat tip 1 n evoluie >/= 5 ani i la toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina seric va fi reevaluat cel puin anual la toi adulii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excreiei urinare de albumin. Creatinina seric trebuie folosit pentru a estima rata filtrrii glomerulare (RFG) i pentru a stadializa gradul bolii renale cronice dac exist (C). R 77. Tratament. n tratamentul pacienilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu excepia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin (A). R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C). R 79. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii incipiente i la 0.8 gr/kg corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii avansate este recomandat (B). R 80. Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de albumin pentru a evalua att rspunsul la terapie ct i progresia bolii (C). Anomaliile excreiei urinare de albumin _______________________________________________ | | | Prob ntmpltoare | | (micrograme/mg creatinin) |

|__________________|____________________________| | Normal | < 30 |

|__________________|____________________________| | Microalbuminurie | 30 - 299 |

|__________________|____________________________| | Macroalbuminurie | > 300 | 32

Stadializarea bolii renale cronice (BRC) ________________________________________________________________________ ______ | Stadiul | | | | | Descriere | RFG |

| (ml/min per 1.73 mp | | suprafaa corporal) |

|_________|_____________________________________________|________________ ______| | 1 | Afectare renal cu RFG normal sau crescut | 90 |

|_________|_____________________________________________|________________ ______| | 2 | Afectare renal cu RFG uor sczut | 60 - 89 |

|_________|_____________________________________________|________________ ______| | 3 | RFG moderat sczut | 30 - 59 |

|_________|_____________________________________________|________________ ______| | 4 | RFG sever sczut | 15 - 29 |

|_________|_____________________________________________|________________ ______| | 5 | Insuficien renal | < 15 sau dializ |

|_________|_____________________________________________|________________ 10.5 ngrijirea piciorului diabetic Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare. 33

Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50 80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul. Traumele minore produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate, recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii (6). Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie: Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei) Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui calus) Puls pedios slab sau absent Istoric de ulcere sau amputaii Patologie unghial sever Recomandri standard: R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaii (B). R 82. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind ngrijirea piciorului diabetic (B). R 83. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor inferioare vor fi ndrumai la specialistul n ngrijirea piciorului diabetic pentru asistena profilactic permanent i supraveghere continu (C). 34

R 84. Screening-ul iniial pentru boala arterial periferic trebuie s includ istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua n considerare indicele glezn - bra, deoarece majoritatea pacienilor cu boal arterial periferic sunt asimptomatici (C). R 85. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent sau cu indicele glezn - bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei vasculare i vor lua n considerare activitatea fizic, medicaia i opiunile de tratament chirurgical (C). 11. GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C

35

Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului t ehnic de elaborare a acestui ghid. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

36