Sunteți pe pagina 1din 19

DOSAR REALIZAT DE COMISIA METODICA DIN SCOALA POSTLICEEALA SANITARA DE STAT -CONSTANTA

DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
NUMELE: M VARSTA: 55 SEXUL: M/F F STRADA: ALEEA UMBREI NR: 7 JUDEUL:CONSTANTA PRENUMELE: A DOMICILIUL:LOC:CONSTANTA BL:22 SC: B ET:4

AP: 17

DATE DESPRE SPITALIZARE


DATA INTERNRII: ANUL:2012 LUNA:-V ZIUA: 29 DATA EXTERNRII: ANUL: 2012 LUNA: -VI ZIUA: 01 MOTIVELE INTERNRII: Wheezing Tuse cu expectoratie mucopurulenta Dispnee de efort ORA:800 ORA:1130

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Astm bronsic intermitent

SITUAIA FAMILIAL I SOCIAL


SITUATIA FAMILIALA: Casatorita NR.COPII:3 SITUATIA SOCIALA: Salariata PROFESIA:Vanzatoare CONDITII DE LOCUIT:Conditii salubre,apartament 3 camere confort 0.

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA


NUME: M PRENUME: A-M ADRESA:ALEEA UMBREI NR:7 BL: 22 SC: B ET: 4 AP: 17 TEL: NUME: PRENUME: ADRESA: NR: BL: SC: ET: AP:

TEL:

ANTECEDENTE
HEDERO-COLATERALE: Tata cu astm bronsic PERSONALE: FIZIOLOGICE:Menarha la 14 ani Trei nasteri naturale PATOLOGICE:Astm bronsic de la varsta de 23 ani HTA de patru ani

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:lucreaza in conditii de umezeala,frig - nu fumeaza

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE


Pacienta M.A in varsta de 55 ani din constanta cunoscuta cu astm bronsic de la varsta de 23 ani si HTA de aproximativ 4 ani,se prezinta in data de 29-05-2012,ora 8 dimineata la serviciul de urgenta a Spitalului Judetean Constanta cu urmatoarea simptomatologie; wheezing, tuse cu expectoratie mucopurulenta, dispnee de efort, precizand ca simptomele s-au agravat in ultimele 3 zile cand a depus efort. Simptomele nu au cedat la tratamentul obisnuit- Ventolin. La internare pacienta prezenta: TA 160/90 mmHg, PULS 76 b/min, amplitudinea miscarilor respiratorii redusa, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice prezente cu loje renale libere. Pacienta este constienta, cooperanta.

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

PRESCRIPII MEDICALE LA INTERNARE


TRATAMENTUL:MIOFILIN 1 F IV LENT HHC 100 mg IV LENT VENTOLIN 2 PUFURI LA NEVOIE CAPTOPRIL 25 mg 1CP/ZI EXAMINARI:Hematologice - HLG,HB,HT Biochimice - ,VSH,FB,TGO,TGP,UREE SERICA Examen sumar de urina Examen ORL; RX Pulmonara; EKG REGIMUL:HIPOSODAT

OBSERVAIA INIIAL :29 05 2012


SITUATIA LA INTERNARE: I: 1.70 m G: 65 kg TA:160/90 mmHg P:76 b/min 0 T: 36 C R: 14 r/min VAZ: BUN AUZ:BUN NEVOI FUNDAMENTALE: 1.A RESPIRA :Respiratie dificila, suieratoare,tuse cu expectoratie, sete de aer, cai aeriene obstruate,amplitudinea miscarilor respiratorii redusa.

2.A MANCA/A BEA: Se hraneste singura,are pofta de mancare, are deglutitie si dentitie buna.

3.A ELIMINA: Mictiuni fiziologice spontane, tranzit intestinal prezent pentru materiile fecale, elimina secretii bronsice mucopurulente,nu varsa, transpiratii in limite normale. 4.A TE MISCA: Se mobilizeaza dar cu dificultate pentru ca oboseste, sta in sezand la marginea patului. 5.A DORMI,A TE ODIHNI: Somn agitat nu se poate odihni are insomnii din cauza starii alterate. 6.A TE IMBRACA,A TE DEZBRACA: Pacienta isi satisface singura aceasta nevoie, este curata, imbracata cu pijamale de acasa.

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

7.A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE :Prezinta temperatura in limita normala 36 0 C, afebrila, prezinta tegumente reci, palide. 8.A FI CURAT,A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: Tegumente si mucoase curate, reci,usor palide are aspect ingrijit,isi face singura toaleta corporala dar cu usoara dificultate.

9.A EVITA PERICOLELE: Pacienta este anxioasa ,s-a acomodat in acest timp cu starea de boala; exista insa pericolul de a intra in criza. 10.A COMUNICA: Pacienta este comunicativa, vorbeste cu personalul medical si cu bolnavele din salon. 11:A TE RECREA :Pacienta citeste reviste de divertisment.

12.A FI UTIL: Cooperanta, participa alaturi de personal la aplicarea tratamentului in timpul crizei are sentiment de inutilitate.

13.A INVATA: Manifesta interes fata de boala, se intereseaza despre eventualele recomandari ce vor fi facute la externare. 14.A-TI PRACTICA RELIGIA:Se considera o persoana credincioasa.

ALERGIC LA: Alergica la puf de plop- in rest nu se stie alergica la medicamente sau alti alergeni.

ASPECTE PSIHOLOGICE:
STAREA DE CONSTIENTA: Orientata temporo spatial,constienta. COMPORTAMENT: Cooperanta, are incredere in personalul medical. MOD DE INTERNARE: SINGUR: SALVARE: FAMILIA: X ALTUL: PARTICULARITATI: Este ingrijorata de starea sa, nu stie cum va evolua.

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIAA: SINGUR: DE FAMILIE: MEDIUL(HABITAT): RURAL: OCUPAIA(HOBBY): In timpul liber lucreaza goblen. X ALTUL: URBAN: X

PARTICULARITI: Se intelege bine cu familia si cu cei din jur. PROBLEME SOCIALE: Veniturile realzate nu sunt suficiente pentru un trai decent.

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INIIALE: 1.A RESPIRA:Dificultate in respiratie din cauza bronhospasmului manifestat prin sete de aer, respira tie suieratoare,wheezing, expectoratie mucopurulenta. 2.A ELIMINA:Eliminare de secretii bronsice din cauza hiperreactivitatii bronsice manifestata prin expectoratie mucopurulenta. 3.A DORMI/A TE ODIHNI:Modificare a somnului a respiratiei din cauza respiratiei dificile si a pozitiei incomode manifestata prin somn agitat neodihnitor, oboseala, nervozitate. 4.A TE MISCA:Dificultate in deplasare legata de boala, manifestata prin oboseala, sufocare. 5.A EVITA PERICOLELE:Posibile complicatii din cauza obstructiei bronsice. 6.A INVATA - Deficit de cunostinte legat de evolutia si prognosticul bolii manifestata pin teama de agravare.

POSIBILITATEA DE EVOLUIE
VINDECARE: STABILIZARE,AMELIORARE : Prin respectarea tuturor recomandarilor cu strctete. AGRAVARE: Prin nerespectarea recomandarilor mediclui si aparitia complicatiilor. DECES: -

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

COMPORTAMENT ASTEPTAT IN CE INTERVAL


-Pacienta sa poata respira fara dificultate in 1-2 zile -Sa doarma si sa se odihneasca bine in 2-3 zile. -Sa se deplaseze cu usurinta, fara teama in 1-2 zile. -Sa nu apara complicatii pe perioada spitalizarii si acasa. -Sa acumuleze suficiente cunostinte pentru a se putea autoingriji.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII


29-05- 2012-Internarea pacientei, s-au recoltat analize: Hematologice:HLG,HB, HT, Biochimice:VSH, FB, TGO,TGP,UREE SERICA Ex.sumar de urina Ex.ORL,Rx Pulmonara, EKG. Administrarea tratamentului, Miofilin 1 f lent, HHC 100 mg I.V lent 30-05- 2012:Normalizarea valorilor indicilor biologici,administrarea tramentului 01-06-2012:Externarea pacientei si i se face educatie pentru sanatate.

OBIECTIVUL GLOBAL
Pacienta sa revina la o stare de sanatate care sa-i permita reluarea rolurilor sale in familie si in societate cat mai curand.

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

ALIMENTE PERMISE: Fructe,legume,carne slaba de pasare,budinca,lapte,iaurt,cartofi,compoturi ALIMENTE INTERZISE : Cu continut crescut de sare,carne grasa ,afumatura
PREFERINTE ALIMENTARE : Dulciuri,ciorbe.

ALIMENTATIA
DATA ORA 29.05.2012 1300 1800 30.05.2012 800 1300 1800 31.05.2012 800 1300 1800 01.06.2012 800 REGIMUL ALIMENTAR Supa de legume 240gr Piure de cartofi cu pui 140gr Macaroane cu sos de rosii 120gr Ceai 200ml, 20 gr Paine 1 cub branza Supa de pui 240 gr Pilaf sarbesc 140 gr Budinca de cartofi 120 gr Ceai 200 ml 1 pahar de iaurt 200 ml 60 gr biscuiti Supa de legume 240gr Orez cu ciuperci 260 gr Mamaliga cu branza 240 gr 2oo ml lapte dulce 1 eugenie, 1 cub branza 20gr paine OBSERVATII Pacienta intelege necesitatea Regimului hiposodat si il accepta, se hraneste active. Consuma alimente primite din spital dar completeaza cu cele aduse de acasa.

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU TRATAMENT


DATA ORA 29.05.2012 830 PRESCRIPTII 1.MIOFILIN 1 f IV 2.HHC 100 mg IV 3.CAPTOPRIL 25 mg per.os 4.FLEXOTIDE 2 PUFURI 1.MIOFILIN 1f IV 2.HHC 100 mg IV 3.CAPTOPRIL 25 mg per.os 4.FLEXOTIDE 3 PUFURI 1.MIOFILIN 1 f IV 2.HHC 100mg IV 3.CAPTOPRIL 25 mg per. os. 4.FLEXOTIDE 2 PUFURI 1.MIOFILIN 1 f IV 2.HHC 100 mg IV 3.CAPTOPRIL 25 mg per os 4.FLEXOTIDE 2 PUFURI MEDIC SEMNATURA

30.05.2012 830

31.05.2012 830

01.06.2012 830

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

EXAMENE BIOLOGICE
DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC 29.05.2012 8.30 HLG HB = 13,3 gr/100ml HT = 39,9 % TGO = 19 U/L TGP = 36 U/L VSH = 28 m/h FB = 328,6mg/dl Uree = 29,7mg/dl Urina cu aspect normal PH neutru Pigmenti biliari = Absent Glucoza = Absent Albumina- Absent Sediment urinar-Rare epitelii plate SEMNATURA

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

EXAMENE PARACLINICE
DATA ORA 29.05.2012 1000 EXAMENE CERUTE RX Pulmonara Pulmon Normal EKG Traseu bioelectric Normal MEDIC SEMNATURA

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATA ORA 29.05.2012 8 30 1800 30.05.2012 800 1800 31.05.2012 800 1800 01.06.2012 800 TEMP. 36 0 C 36,2 0C 36,6 0 C 36,4 0 C 36 0 C 36,2 0 C 36,1 0 C PULS 80b/min 8Ob/min 75b/min 76b/min 72b/min 76b/min 79b/min RESP. 14r/min 15r/min 16r/min 16r/min 14r/min 17r/min 14r/min T.A. DIUREZA 160/90 mmHg 165/90 mmHg 1,200 ml 150/85 mmHg 160/80 mmHg 1,600 ml 150/90 mmHg 150/75 mmHg 1,800 ml 160/90 mmHg SCAUN prezent prezent prezent prezent SEMN.

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

OBSERVATII/EVOLUTIE
DATA ORA 29.05.2012 900 OBSERVATII SI INTERVANTII Stare generala influentata de boala, bronhospasm tuse cu expectoratie mucopurulenta, T= 36 0 C, TA = 160/90 mmHg, P= 80 b/min; Pacienta este constienta si cooperanta.Se recolteaza sange pentru examene biologice . Se asigura pozitie adecvata care sa ii faciliteze respiratia. Se administreaza tratament.se supravegheaza pacienta tot timpul. Pacienta se simte mai bine, respira mai eficient Stare generala in curs de ameliorare ,bronhospasmul cedeaza, tusea este diminuata, secretii bronsice mai putin abundente. Se continua tratamentul prescris de medic. Nu au aparut efecte secundare. Stare generala buna, tusea dispare, secretii bronsice minime cu cai respiratorii libere. Se mentine acelasi tratament. Externarea pacientei in stare ameliorata. Se recomanda continuarea tratamentului in ambulator.

30.05.2012 830

31.05.2012 830

01.05.2012 1030

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

PLAN DE NURSING
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Clearance ineficient al cailor respiratorii legat de bronhospasm,hipersecretia de mucus si edemul mucoasei bronsice manifestat prin dispnee expiratorie cu wheezing,ortopnee,tuse cu expectoratie mucoasa, perlata,anxietate. Alterarea perfuziei tisulare legata de bronhospasm si insuficienta oxigenare a OBIECTIVE Pacienta sa prezinte cai respiratorii libere in decurs de 1-2 zile. DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Risc de alterare a starii de sanatate legat de aparitia complicatiilor. OBIECTIVE Pacienta sa nu prezinte complicatii pe perioada spitalizarii.

Pacienta sa prezinte tegumente normal colorate concomitent

tesuturilor manifestat prin cu diminuarea cianoza periorala si a dispneei. extremitatilor,anxietate,necesitatea oxigenoterapiei. Deficit de cunostiinte legat de neadaptarea la rolul de bolnav prin natura mediului in care traieste si munceste si manifesta prin nerespectarea indicatiilor medicale. Pacienta sa constientizeze importanta respectarii tratamentului si a indicatiilor medicale pe perioada spitalizarii.

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

PLAN DE NURSING
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Clearance ineficient al cailor respiratorii legat de bronhospasm,hipersecretia de mucus si edemul mucoasei bronsice manifestat prin dispnee expiratorie cu wheezing,ortopnee,tuse cu expectoratie mucoasa,perlata,anxietate. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se evalueaza intensitatea dispneei -se evidentiaza semnele si simptomele de clearance insuficient -se aplica masuri de provocare a unui clearance respirator efficient prin: Pozitie semisezanda - ortopnee Cresterea aportului de lichide Tapotari toracice inter-scapulo vertebrale -se administreaza cf.Rp. bronhodilatatoare,corticosteroizi,mucolitice, pentru reducerea edemului mucoasei bronsice si se observa efectele terapeutice si non-terapeutice ale acestora -se aspira secretiile bronsice -se supravegheaza pacienta si nu se paraseste pe toata durata acuta -se promoveaza drenajul postural,percutia si vibratia daca sunt indicate de medic -se educa pacientul despre: Importanta efectuarii igienei bucale despre expectoratie Sa expectoreze intr-un recipient curat sau intr-un servetel de unica folosinta -se face o anamneza menutioasa a pacientei pentru a exclude un risc de alergie medicamentoasa. EVALUARE

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

Alterarea perfuziei tisulare legata de bronhospasm si insuficienta oxigenare a tesuturilor manifestat prin cianoza periorala si a extremitatilor,anxietate,necesitatea oxigenoterapiei.

-se administreaza tratamentul conform indicatiilor medicului cu bronhodilatatoare,corticosteroizi pentru reducerea edemului si bronhospasmului. -se adminstreaza oxigen umidificat pe masca pentru imbunatatirea aportului de O 2. -se supravegheaza atent pacientul, recolorarea normal a tegumentelor. -se linisteste pacientul si nu se lasa singur pacienta in faza acuta a bolii.

Deficit de cunostiinte legat de neadaptarea la rolul de bolnav prin natura mediului in care traieste si munceste si manifesta prin nerespectarea indicatiilor medicale.

Risc de alterare a starii de sanatate legat de aparitia complicatiilor.

-se supravegheaza atent bolnavul -se masoara functiile vitale si vegetative si se noteaza in FO si se raporteaza medicului orice schimbare aparuta -se administreaza tratamentul conform R psi se supravegheaza efectele terapeutice si nonterapeutice ale acestora. -se face educatie pentru sanatate pentru

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

prevenirea complicatiilor si distantarea crizelor de astm.

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

CONCLUZII GENERALE
EVOLUTIA NEVOILOR FUNDAMENTALE,TRATAMENTUL SI EFECTELE,EVOLUTIA VALORILOR EXAMENELOR MEDICALE Pacienta M.L. in varsta de 52 ani din Constanta cunoscuta cu astm bronsic de 22 ani si HTA de patru ani,internata la data de 29-05-2012 in Spitalul Judetean Constanta cu simptomele: wheezing,tuse cu expectoratie mucopurulenta si dispnee de efort. S-a impus un regim hiposodat datorita tratamentului cu HHC. si pozitia semisezanda pentru a facilita respiratia. In ziua internarii s-au facut urmatoarele examene:HLG,Valori normale:HB = 13,3,HT = 39,5%, TGP = 36 U/I,TGO = 14 U/I,VSH = 28,Uree = Accelerat,Examen sumar de urina cu compozitie normala, se mai solicita Rx. Pulmonara care arata pulmon normal. In urma tratamentului aplicat si ingrijirilor acordate valorile indicilor biologici s-au normalizat , iar nevoile fundamentale afectate sau restabilit astfel; respiratie eficienta fara nevoie intensa de aer,tusea a disparut,iar secretiile bronsice s-au minimalizat eliberand astfel caile respiratorii, somnul a devenit linistitor si odihnitor, complicatiile au fost evitate, nu au aparut,pacienta prezentand in momentul externarii toate cele 14 nevoi fundamentale satisfacute independent. La internare pacienta avea urmatoarele nevoi fundamentale nesatisfacute; a respira,a elimina a dormi, a te misca, a evita pericolele, a invata. Complicatiile au fost evitate. Se externeaza in stare ameliorata.

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

RECOMANDARI LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA


Evitarea expunerii la alergeni si a efortului fizic prelungit pentru a nu declansa o noua criza de astm bronsic. Tratamentu la domiciliu se face cu Predinson conform schemei, Ventolin 2 PUFURI, Flexotide 2 PUFURI LA 6 ORE. Dieta hiposodata in continuare. Sa consume suficiente lichide. Sa faca tratament balneoclimateric in salina.

MODUL DE EXTERNARE: SINGUR: MIJLOC DE TRANSPORT:Masina personala

CU FAMILIA:

ALTUL:

OBSERVATII LA EXTERNARE
-Se explica pacientei pe intelesul sau semnele complicatiilor. -Se instruieste pacienta cum sa evite emotiile si tensiunea nervoasa -Se invata pacienta cum sa evite expunerea la atmosfera poluanta , umezeala -Se sfatuieste ca la orce schimbare a starii de sanatate sa mearga la medicul de familie -Pacienta se externeaza in stare ameliorata, respiratia sa normalizat -Pacienta declarandu-se multumita de ingrijirile primite

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA

GRUP SCOLAR ,,GEORGE EMIL PALADE - CONSTANTA