Endocarditis Infecciosa: Revisin general Introduccin: La endocarditis infecciosa es la infeccin, ocasionada por un microorganismo, del endotelio.

La lesin caracterstica provocada por esta enfermedad es la vegetacin que se desarrolla habitualmente en las vlvulas cardiacas. La endocarditis infecciosa puede producirse a cualquier edad, siendo ms frecuentes en adultos mayores. El mecanismo que conduce a la endocarditis infecciosa es la unin de microorganismos circulantes en el torrente sanguneo a la superficie de las vlvulas anmalas. Las bacterias se multiplican rpidamente, daando ms la vlvula, y aumentando el tamao de la vegetacin; incluso pueden formar un absceso, con el consiguiente destrozo y mal funcionamiento de la vlvula. El diagnstico de la endocarditis es difcil. Hay que sospecharlo en pacientes con antecedentes de valvulopata que presentan fiebre, anemia y un soplo cardiaco de nueva aparicin La evolucin y el pronstico de la endocarditis es muy malo siempre. Si no es tratada correctamente, es mortal. Con un tratamiento correcto se puede llegar a una tasa de curacin del 95 por ciento. El tratamiento es siempre con antibiticos IV. Generalmente, la duracin del tratamiento antibitico intravenoso es de 4 a 6 semanas. El tratamiento quirrgico, es necesario cuando la endocarditis ha destrozado la vlvula afectada y consiste en cambio de vlvula Marco Terico: La EI es una infeccin endovascular microbiana que afecta a estructuras intracardacas en contacto con la sangre e incluye las infecciones de los grandes vasos intratorcicos y cuerpos extraos intracardacos, que puede ser causada por bacterias, hongos y/o virus. Su lesin inicial caracterstica consiste en una vegetacin de tamao variable, aunque tambin en fases iniciales puede identificarse mediante ecocardiografa, destruccin tisular, lceras o formacin de abscesos. (1) Aunque infrecuente, la endocarditis infecciosa sigue produciendo una importante morbilidad y mortalidad. Solo uno de cada 1 000 ingresos en el hospital se deben a endocarditis infecciosa y su incidencia se estima entre 40 y 60 casos por 1 000 000 personas al ao. En las ltimas dcadas, la EI present modificaciones en su forma de aparicin y una mejora en la morbilidad, gracias al diagnstico temprano, empleo de la ecografa y tratamiento quirrgico de reemplazo valvular. Sin embargo, la tasa de fallecimientos se mantiene elevada, con una variacin entre 15 y 38 %.(1) La edad promedio es mucho mayor que la descrita en la era preantibitica y actualmente se considera un factor de riesgo para el desarrollo de este cuadro clnico. Actualmente existen 3 picos de incidencia: uno de 20 a 25 aos (los drogadictos), otro alrededor de los 45 aos (la clsica EI por Streptococcus grupo viridans) y el tercero por encima de los 65 aos, con mayor frecuencia de bacilos gramnegativos como microorganismos causales.(1)

La infeccin que da lugar a una endocarditis puede ser causada por bacterias, hongos u otros microorganismos que penetran en la corriente sangunea. Normalmente, los microorganismos viven sobre la piel, en la boca, en los intestinos y en las vas urinarias, pero no en la sangre. Sin embargo, a veces los microorganismos pueden penetrar en la corriente.(2) Dentro de las principales causas, un microorganismo que comnmente se encuentra en la boca, el Streptococcus viridans, es responsable de cerca del 50% de todos los casos de endocarditis bacteriana. sta es la razn por la cual los procedimientos dentales aumentan las probabilidades de desarrollar esta afeccin. Otros culpables comunes abarcan Staphylococcus aureus y el enterococo. El Staphylococcus aureus puede infectar las vlvulas cardacas normales y es la causa ms comn de EI en los consumidores de drogas intravenosas.(3) Las causas menos comunes de endocarditis infecciosa abarcan pseudomonas, serratia y cndida.(3) En la mayora de la gente, la presencia de microorganismos en la corriente sangunea no constituye un problema. Pero si una de las vlvulas cardacas se daa, el cuerpo enva inmunocitos, plaquetas y fibrina para reparar el dao. Este proceso puede dar lugar a una endocarditis si algunos microorganismos presentes en la corriente sangunea quedan atrapados debajo de las capas de estas clulas. Los microorganismos atrapados dan lugar a la formacin de grumos de tejido dentro del corazn y sobre las vlvulas cardacas. Estos grumos se denominan vegetaciones.(2) Las vegetaciones son peligrosas porque pueden desprenderse y penetrar en la corriente sangunea. Este proceso se denomina embolizacin. Si el mbolo (el grumo que se desprende) es lo suficientemente grande, puede obstruir un vaso sanguneo. La obstruccin puede reducir el flujo de sangre rica en oxgeno a algunas partes del cuerpo.(2) Los factores predisponentes estn dados por la interaccin de alteraciones estructurales cardacas y extracardacas que favorezcan la formacin de una vegetacin. 1. Cardacos Prtesis valvulares cardacas Malformaciones cardacas congnitas complejas y cianticas Endocarditis infecciosa previa Conductos sistmicos o pulmonares establecidos quirrgicamente Enfermedades valvulares cardacas adquiridas Prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin valvular o engrosamiento valvular severo Malformaciones congnitas del corazn no cianticas (excepto CIA tipo ostium secundum), incluidas las vlvulas articas bicspides. Miocardiopata hipertrfica.

2. Extracardacos La edad avanzada y las enfermedades que favorezcan la aparicin de vegetaciones trombticas no bacterianas, daen el sistema inmunolgico del paciente, impliquen mecanismos locales de

defensa no inmunolgica y aumenten el riesgo de frecuencia en relacin con la cantidad de una bacteriemia. El cuadro clnico es diferente los pacientes con EI aguda y crnica.. Cuando la EI es aguda, se presentaran sntomas como de engripamiento, fiebre, sudoracin nocturna, dolor generalizado y astenia. Si la EI es crnica, que puede durar varios meses, podra sentirse afiebrado, se presentan escalofros, lesiones en las uas, astenia, adinamia, hay un descenso en el peso y se presenta artralgia, mialgias, sudoracin nocturna o los sntomas de insuficiencia cardaca Otros sntomas pueden incluir lesiones de Janeway o lesiones rojas dolorosas en las puntas de los dedos de las manos y de los pies denominadasndulos de Osler. Para el diagnostico de esta enfermedad generalemnte se sospecha con el cuadro clnico aunado a si el paciente tiene antecedentes de cardiopata congnita, fiebre reumtica o enfermedad valvular. Los como apoyo diagnostico se revisan los dedos de las manos, para ver si hay pequeas lneas oscuras debajo de las uas que parecen astillas (hemorragias en astilla), y los ojos, para ver si hay vasos sanguneos rotos en la retina (manchas de Roth). Ante la auscultacin se detecta el sonido caracterstico de un nuevo soplo cardaco o un cambio en el sonido de un soplo cardaco viejo. Se tomas muestras de sangre y se colocan en un medio de cultivo, donde el microorganismo puede crecer, a fin de poder analizarlo e identificarlo y finalmente tratarlo. Puede realizarse una ecocardiografa para ver la estructura y funcin de las vlvulas, el movimiento de la pared del corazn y el tamao general del corazn. ste es, sin lugar a dudas, el mtodo ms fiable para diagnosticar una endocarditis infecciosa. Otras tcnicas imagenolgicas, tales como la ecocardiografa transesofgica (ETE), la tomografa computada (TC) y la resonancia magntica (RM), pueden emplearse para realizar un diagnstico ms completo o averiguar si hay otras complicaciones. El tratamiento antimicrobiano en la EI debe ser prolongado (4 a 6 semanas), con frmacos bactericidas por va parenteral y con dosis mximas. Debido a que las complicaciones de esta entidad y las reacciones adversas producidas por este rgimen teraputico son frecuentes, estos pacientes deben ser monitorizados por un equipo multidisciplinario con experiencia. La concentracin inhibitoria mnima del frmaco escogido debe ser determinada por mtodos de laboratorios estandarizados para asegurar la susceptibilidad del germen y la eficacia del tratamiento. Entre los aminoglucsidos, solo la gentamicina ha sido evaluada por completo para el tratamiento de la endocarditis infecciosa y est indicada cuando la enfermedad est causada por cocos gram positivos.

En los casos de endocarditis infecciosa enteroccica, la gentamicina debe utilizarse combinada con un agente antibitico activo contra la pared de la clula bacteriana, siempre que la cepa no tenga un resistencia elevada a ese antibitico. Otro tipo de tratamiento utilizado cuando la vlvula ya no es funcional es el tratamiento quirrgico. La ciruga cardiovascular experiment importantes avances desde el advenimiento de la circulacin extracorprea, lo cual permiti el acceso intracardaco, las sustituciones valvulares y la proteccin miocrdica; esta ha favorecido el tratamiento radical de las lesiones valvulares y contribuye a eliminar la infeccin. Adems de todas esas ventajas tambin vale mencionar la posibilidad de escindir y reconstruir los tejidos lesionados y la reduccin de la mortalidad en estos pacientes, en relacin con aquellos que no tuvieron oportunidad de ciruga. Por lo general, el tratamiento temprano de una endocarditis bacteriana tiene un pronstico alentador. Si el diagnstico y el tratamiento se retrasan puede presentarse dao valvular. Conclusiones La endocarditis infecciosa es una enfermedad muy grave, infrecuente, que consiste en la infeccin de una o varias vlvulas del corazn (principalmente) y como consecuente la vegetacin de estas. Los sntomas son bastante inespecficos y podemos confundirlos con otras enfermedades infecciosas, por eso es realmente importante realizar una buena anamnesis de la historia clnica seguida por exmenes de laboratorio y gabinete que nos confirmen. Aunque la Endocarditis Infecciosa no es una patologa realmente frecuente en Mxico, es de suma importancia tener la capacidad de identificarla y tratarla tempranamente, ya que para su incidencia representa un alto grado de mortalidad (38% de sus casos). A pesar de lo anterior mencionado el tratamiento oportuno de esta enfermedad mejora la calidad de vida de nuestro paciente evitando futuras complicaciones ya sea con antibioterapia o en casos extremos cambio de vlvula.