M Psicosomatica

JUAN ROF CARBALLO
Y LA MEDICINA
PSICOSOMTICA
Entre la teora: J. Rof Carballo,
y la praxis: A. Fernndez-Cruz
Francisco Martnez Lpez
Con la colaboracin de:
Ventura Ferrer Delso, Psicloga Clnica.
Madrid - Buenos Aires - Mxico
Francisco Martnez Lpez, 2008
Reservados los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su
tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier
medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros
mtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.
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ISBN: 978-84-7978-851-3
Depsito legal: M. 5.080-2008
Fotocomposicin: Estefana Grimoldi
Diseo de Cubierta: ngel Calvete
Impresin: Fernandez Ciudad
Encuadernacin: Rstica-Hilo
Impreso en Espaa
IX
ndice
PRLOGO ........................................................................................................
INTRODUCCIN ............................................................................................
AGRADECIMIENTOS ....................................................................................
CAPTULO I. SENTIDO Y PROPSITO DE LA MEDICINA PSICOSO-
MTICA .................................................................................
CAPTULO II. BREVE RESEA BIOGRFICA ..........................................
CAPTULO III. LA MEDICINA PSICOSOMTICA A LA LUZ DE LA IN-
GENTE OBRA DEL DOCTOR J. ROF CARBALLO ...........
La Patologa Psicosomtica. Ao 1949 ...........................................................
Parte General .......................................................................................................
Los tres substratos bsicos: anatmico, neuro-fsiolgico y emocional .......
Sobre la relacin madre-nio. La carencia de afecto como causa de pato-
loga. .........................................................................................................
El psicoanlisis como tcnica en la patologa psicosomtica. ......................
Sumario de la parte esencial de la Patologa Psicosomtica.........................
La medicina psicosomtica entre flias y fobias......................................
Parte Especial ......................................................................................................
Ulcus gstrico ................................................................................................
Colitis espstica. Colitis ulcerosa..................................................................
Asma ..............................................................................................................
Enfermedades vasculares ...............................................................................
Problemas psicosomticos de la hipertensin arterial ..................................
Jaqueca (hemicrnea)....................................................................................
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X JUAN ROF CARBALLO Y LA MEDICINA PSICOSOMTICA
Hbito traumtico ..........................................................................................
Diabetes inspida ...........................................................................................
Sndrome Cushing ..........................................................................................
Anorexia nerviosa ..........................................................................................
Exposicin de tres casos (clnica, tratamiento y evolucin) ..........................
Enfermedades afectivo-carenciales de la primera infancia ..........................
CAPTULO IV. CEREBRO INTERNO Y MUNDO EMOCIONAL (1952)......
Substrato neurofsiolgico ..................................................................................
Substrato anatmico ............................................................................................
Substrato emocional ............................................................................................
Componentes del cerebro interno ....................................................................
reas Anatomo-fsiolgicas y emocin ..............................................................
La integracin vscera-somtica ......................................................................
Estado del nio al nacer y su relacin materna ...................................................
Esterilidad sin causa aparente .............................................................................
Alcance y trascendencia del otro: el s mismo .............................................
CAPTULO V. URDIMBRE AFECTIVA Y ENFERMEDAD. AO 1961 ..
Herencia. Instinto. Urdimbre primaria ................................................................
La Patologa desde su perspectiva holstica: individuo y familia .......................
CAPTULO VI. VIOLENCIA Y TERNURA AO 1967 .............................
La urdimbre primigenia, sus caractersticas y funciones. ...................................
Urdimbres de orden y de identidad. la agresividad y la ternura .........................
Urdimbre de orden: signifcado y funciones .......................................................
La urdimbre de identidad: el yo y el self. .....................................................
La fgura paterna. ................................................................................................
Sobre el sentimiento de culpa y la agresividad ...................................................
CAPTULO VII. BIOLOGA Y PSICOANLISIS AO 1972 ......................
Maduracin cerebral y sistemas de autovigilancia: el medio ambiente ..............
La fgura materna y su funcin tutelar ................................................................
La funcin tutelar secundaria -Psicoterapia- como va reparadora .....................
Activacin preferencial de los genes y la posible base de la especifcidad de la
patologa psicosomtica .................................................................................
Sentido unitario: sincrnico y diacrnico ...........................................................
La experiencia temprana. Su condicionamiento .................................................
El rinencfalo, base neurobiolgica del proceso constituyente ..........................
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XI NDICE
Rinencfalo y aprendizaje ...................................................................................
Unidad neurofsiolgica y mismidad ...............................................................
Los ritmos y la neuroendocrinologa como bases de la patologa psicosomtica ..
El sistema hormonal, los periodos crticos y la mismidad ..............................
A vueltas y sobre la urdimbre: el yo, el si mismo y el rinencfalo ..........
Sobre la base gentica y el medio .......................................................................
La relacin madre-nio en el proceso constituyente ...........................................
Proceso gestacional. Sexo y espacio epigentico ............................................
CAPTULO VIII. TEORA Y PRCTICA PSICOSOMTICA AO 1984 ..
Aspectos introductorios ......................................................................................
Sndromes: ansiedad, hiperventilacin, distona neurocirculatoria, do-
lor ......................................................................................................................
Del dolor a la depresin ......................................................................................
Del paciente borderline o liminar ................................................................
Estrs y sueo .....................................................................................................
Los mecanismos neuroendocrinos en Patologa Psicosomtica .........................
El cerebro lmbico ...........................................................................................
1. Anatoma ....................................................................................................
2. Conexiones .................................................................................................
3. Funciones ...................................................................................................
El cerebro como rgano funcionante ..................................................................
El cerebro funcionante y la Patologa Psicosomtica .........................................
El cerebro funcionante y su sistema de defensas ................................................
Apunte sobre enfermedades infecciosas y neoplasias desde una perspectiva
psicosomtica ......................................................................................................
Defensas (Inmunologa) y refejos condicionados ..............................................
Los circuitos neuroendocrinos en Inmunologa y (la) Defensa de la Identidad .
Bases: Experiencia temprana. Programacin endocrina. Reserva epigentica.
Urdimbre afectiva ...............................................................................................
1. Sobre la experiencia temprana ..................................................................
2. Sobre programacin endocrina .................................................................
3. Vnculo y troquelado ..................................................................................
4. Espacio epigentico ...................................................................................
5. Programacin endocrina y experiencia temprana ....................................
6. Sobre urdimbre afectiva .............................................................................
7. De lo normal a lo patolgico .....................................................................
8. Desarrollo (Ontogenia) y troquelado ........................................................
BIBLIOGRAFA...............................................................................................
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XIII
Prlogo
Hacer el prlogo a este compendio sobre medicina psicosomtica del doctor Fran-
cisco Martnez Lpez, es como vern a lo largo de mi breve introduccin, tarea fcil.
La razn estriba en que ambos hemos sido agraciados por la lotera gentica. Soy
hijo del maestro Fernndez-Cruz, y Paco fue durante muchos aos un discpulo pre-
dilecto que se convirti en una de las herramientas fundamentales en el desarrollo de
esa tarea tan difcil de convertir la teora de la psicosomtica en la Unidad de Prctica
Clnica de excelencia.
Mi obligacin aqu ahora, es darles en primer lugar la bienvenida desde estas p-
ginas. Mi orgullo es poder representar a los que somos profesores de la que considero
la universidad mas importante de nuestro pas, por historia, por contenido y por pro-
duccin, ya que de la Complutense han salido de forma continuada, las fguras ms
relevantes de nuestra nacin, entre ellas las fguras del doctor Juan Rof Carballo y el
maestro Fernndez-Cruz. Agradecer al doctor Francisco Martnez Lpez que me d la
oportunidad de introducir esta brillante e interesantsima obra.
El flsofo Herclito defenda que el carcter defne el destino de los individuos.
No voy ha eludir jugar con la gentica que me permite defender la existencia del de-
terminismo de los genes y en algunos casos el fatalismo que ocasionan. Dentro de los
25 a 35.000 genes del genoma humano con sus estimados 3 millones de SNP existe el
lenguaje gentico que perfla la posibilidad de los test diagnsticos, que nos asoman a
la ventana de los test genticos predictivos. Esto nos acerca, como lo hemos hecho
con algunos tumores, al descubrimiento del genetic trait que permite orientar un tra-
tamiento a la carta o descubrir cmo en el cncer de mama el 10% de las pacientes
no responden al tratamiento con Tamoxifeno. Estoy convencido que el diagnstico
llamado molecular constituir, uno de los principales componentes de la medicina
personalizada. Convendrn conmigo sin embargo, que esto no es del todo cierto, ya
que como veremos en el breve anlisis de la vida de cualquier ser humano, su interac-
cin con el ambiente tambin ha determinado su futuro.
XIV JUAN ROF CARBALLO Y LA MEDICINA PSICOSOMTICA
Como admirador de la flosofa, reconozco que la historia de la misma es la cons-
truccin del pensamiento humano. Sin embargo, la historia de la Filosofa es tambin
la negacin de los sistemas anteriores. Al contrario, la Biologa o nuestra ciencia apli-
cada, la Medicina basa en el progreso del conocimiento cientfco el continuo, ya
que los avances suelen ser complementarios y clarifcadores de los previos.
El doctor Francisco Martnez Lpez y yo, somos cercanos en formacin a travs de
un paraguas comn al desarrollar nuestra labor en la misma institucin y bajo una direc-
cin del maestro Fernndez-Cruz. l y yo, pertenecemos a muchas colectividades y esa
mltiple pertenencia, a la vez que nos acerca y emparienta con un vasto sector, nos va
diferenciando y alejando de otros (de los que tambin somos parte). De este modo surge
nuestra identidad, en razn de una combinacin muy compleja y en cada caso diferente,
de circunstancias que nos son impuestas y elecciones libres, con las que confrmamos
o rechazamos lo que se nos viene dado por nacimiento, familia o educacin, y optamos
por algo distinto. Las identidades colectivas suprimen mediante una reduccin arbitraria
aquellas matizaciones, y ven en los seres humanos no criaturas soberanas con derechos
y deberes inherentes a su individualidad, sino productos seriales idnticos entre s, pri-
vilegiando slo una de las caractersticas por ejemplo ser negro, musulmn, cristiano,
blanco, budista, vasco, gallego, cataln, judo etctera y aboliendo todas las dems. El
descuartizamiento de la humanidad en bloques rgidamente diferenciados es peligroso,
porque alienta el fanatismo de quienes se consideran superiores el pueblo elegido, la
raza pura, la verdadera religin, la clase redentora, la nacin ejemplar y los autoriza
a ejercer la violencia sobre los otros, convirtindolos en marginales y a veces en per-
seguidos. Nuestra generacin aprendi de la previa, en la que militaron los profesores
Rof Carballo y Fernndez-Cruz lo que es la devastacin y el sufrimiento humano. Mi
padre, por ejemplo, se exili con su mentor el profesor Gregorio Maran, y su vuelta
para la reconstruccin del pas es una historia que no viene al caso mencionar ahora.
La identidad no es una condicin metafsica, sino una realidad viva y por lo tanto en
permanente proceso de recreacin. Es aqu donde se entronca la importancia de este
libro compendio de la vastsima obra sobre psicosomtica de Rof Carballo y experiencia
acumulada del doctor Martnez Lpez en servicio que dirigi con la tutela del Maestro
Fernndez-Cruz
Los doctores, Rof Carballo y el maestro Fernndez-Cruz son buenos ejemplos de
ese crucigrama de pertenencias y rechazos espaoles de nacimiento formacin y
a caballo de las universidades europeas y estadounidenses ciudadanos del mundo por
vocacin.
Estoy convencido, de que el lector descubrir con la lectura de esta interesantsima
obra, la importancia que tuvo en el siglo pasado esa persona excepcional que fue Sig-
mund Freud, y la escuela que tras l gener, el nacimiento de la medicina psicosomtica
en 1939, con la publicacin de la revista Psicosomatic Medicine. Como catedrtico de
Patologa General, reconozco y as se lo trasmito a mis alumnos, que la tesis interpretativa
de la enfermedad y el enfermo, de acuerdo a los postulados de la medicina psicosomtica
XV PRLOGO
han sido una fecunda aportacin que la medicina actual ha recibido, abrindose extraor-
dinarias perspectivas para la compresin del enfermo y el signifcado de su enfermedad.
Dentro de nuestra realidad, hemos de seguir admitiendo que segregando los trastornos
distmicos y psiquitricos, es una radical realidad la existencia de motivos especfcos
de enfermar, y que la clnica ha de recoger bajo la designacin de psicosomticos. Para
no generar una mala gestin del proceso enfermedad (asociado a gasto sanitario) es
necesario comprender la dimensin patica ilgica e irracional que presenta la lotera ge-
ntica al enfermo. No quiero defender aqu, la vieja tesis psicogentica como nica va
del padecimiento psicosomtico, pero s defendo, como se desarrolla en esta obra, que
las cargas etiolgicas identifcadas, como los problemas especfcamente humanos que
el hombre padece por los confictos conscientes, alteran la homeostasis y la regulacin
orgnica a travs del cuerpo.
Muchos de los lectores coincidirn conmigo en defender el pensamiento de Ortega
al considerar que la vida del hombre se plantea en una permanente necesidad, en sus
palabras un puro menester. El hombre tiene que afrontar como he mencionado ya,
la dura realidad adscrito a la vida histrica que le toca vivir, inmerso en un ambiente
espiritual, familiar econmico y poltico que no ha elegido y que le determina a ela-
borar por s mismo su propio destino su externa y personal biografa. En los albores
de este siglo XXI algunos podramos afrmar, un tanto frvolamente, que la diferencia
sustancial entre nuestro antecesor en la escala biolgica, el mono y nosotros radica
precisamente en esto, la capacidad de adaptacin. La nueva psiquiatra se aproxima
con mucha frecuencia a este diagnstico sndrome de adaptacin que he de recono-
cer que a mi personalmente me gusta por su claridad.
Para concluir, me gustara que disfrutaran como yo de la lectura de este com-
pendio, ya que como mdicos y seres humanos somos conscientes de enfrentarnos
cotidianamente a la contradiccin que asumimos, al reconocer que no existe salud
sin enfermedad, lluvia y viento sin atardeceres soleados, amor sin odio, dolor sin
placer, inteligencia sin estulticia. Desde mi madurez, me gustara que compartieran
conmigo que nuestras limitaciones no deben inhibirnos y admitir, como en los versos
de Neruda Nosotros los de entonces ya no somos los mismos ya que hemos apren-
dido tal vez errneamente, a sufrir cuando discrepamos, al enfrentarnos a nuestro
pasado. Luchemos pues, por la erradicacin en el mundo de las conductas psicticas,
a lo que este libro contribuye de forma muy notable. Felicito muy sinceramente al
doctor Francisco Martnez Lpez por abordar lo que considero una obra ingente y
maravillosamente desarrollada, que estoy seguro de su utilidad.
ARTURO FERNNDEZ-CRUZ
Catedrtico de Patologa Gral.
Universidad Complutense. Madrid
XVII
Tal y como refere el ttulo de la obra, es mi pretensin exponer, sucintamente, el
aporte, en su esencia, del profesor
1
Rof Carballo, mi maestro, a la llamada Medicina
Psicosomtica. Aporte que ofrezco, no sin cierta osada, en forma de Compendio. Su
obra, obviamente, tan vasta como descatalogada va desde 1949, en que se publica un
extenso tratado de Patologa Psicosomtica hasta 1983, en que aparece su ltima obra
Teora y Prctica de la Medicina Psicosomtica.
2
Entre una y otra obra, una cadena
de publicaciones que discurre por dos vas paralelas: la humanstica y la patologa
psicosomtica.
Completar este trabajo o Compendio, como es obvio, con el aporte de nuestra
casustica elaborada a las rdenes de nuestro profesor Arturo Fernndez-Cruz, en el
Servicio de Medicina Psicosomtica que con toda intencin el profesor puso a nuestra
disposicin.
Cindonos pues, a la parte sealada, dentro de su vasta publicacin, es preciso
resaltar sus dos obra puntales: Estas son Cerebro Interno y Mundo Emocional (1952)
y Urdimbre Afectiva y Enfermedad (1961), puntales porque en realidad constituyen la
BASE y FUNDAMENTO de todo su aporte a la Patologa Psicosomtica.
Dado, pues, que hoy en da resulta inviable tanto la recuperacin de sus escritos
y menos, su actualizacin
3
como la lectura de tan densa obra, es por lo que, entre
otros motivos, estimo pertinente compendiar la esencia de tan magnfca como profun-
da y decisiva concepcin de la susodicha Patologa Psicosomtica.
Y digo, entre otros motivos por lo siguiente: primero, porque la susodicha con-
cepcin o teora cala en lo ms profundo del ser humano, ahonda hasta sus propias
1
El profesor Lan Entralgo, en sus escritos, se preguntar, una y otra vez, el porqu el doctor Rof
Carballo se vio privado de su ascenso a Ctedra. Nunca encontrara respuesta.
2
Curiosamente, el ttulo ser similar al que dbamos a nuestros cursos de Medicina Psicosomtica
en la Ctedra de Patologa General del profesor A. Fernndez-Cruz Hospital de San Carlos desde el
ao 68-69 hasta el 82.
3
Mis intentos en este sentido han fracasado.
Introduccin
XVIII JUAN ROF CARBALLO Y LA MEDICINA PSICOSOMTICA
races primigenias, conducindonos al espacio epigentico (tan recurrido en el da
de hoy, cincuenta aos despus!)
4
Precisamente, ya por la dcada 50-60, Rof, espoleado por las teoras de genetistas
(Kemp, Waddington, etc.), as como los descubrimientos de Konrad Lorenz (aos ms
tarde premio Nobel) recurdese sus experimentos con los patitos y, desde otra
perspectiva, los trabajos de Ren Spitz sobre la Relacin madre nio en su primer
ao, me encarga realice una tarea de investigacin sobre las mismas bases que el tra-
bajo llevado a cabo por Spitz. Dos aos durara mi tarea, llevada a cabo en la Inclusa
de Madrid. El trabajo ofreca unas variantes diferentes y signifcativas a las de mi refe-
rente. Sera publicado como segunda parte de nuestro libro sobre Anorexia Nerviosa.
ltimamente, dentro de mis limitaciones actuales, siguiendo esta lnea, me pareci
interesante e ilustrativo el estudio de dos personajes, sin duda catalogables como ge-
nios, uno en el mundo artstico pianista y otro, en el rea epistemolgica. Primos
hermanos. De padres desconocidos y criados por la misma persona: madre de la hija
y ta del nio prodigio. En la susodicha obra, titulada De Pepito Arriola a Hildegart
ser el periodo epigentico el que nos permitir comprender que la base del genio se
determina durante este periodo.
5
A su vez, conectando al propio sujeto con su pasado, es decir, con su historia. Y
ello, no desde el punto de vista especulativo sino fundamentado en bases con rigor
cientfco.
Para ello, tal y como acertadamente refere el profesor P. Lan Entralgo, fue y es
requisito ineludible el recurso a la tcnica Psicoanaltica. El profesor Lan lo resume
diciendo que con el advenimiento del Psicoanlisis se hizo posible un abordaje psi-
cosomtico de la patologa. As lo entendi el profesor Rof, quien desde su primera
publicacin hasta la ltima dedica amplios captulos y recursos inevitables a dicha
tcnica como NICA forma de adentrarse en las verdaderas entraas de los procesos
patolgicos en su acepcin, en profundidad, etiopatognica. Y es que, sintetizando un
tanto, podemos resumir que buena parte de las patologas del ser humano tienen su
base causal en sus estadios ms tempranos primeros aos de su vida siendo una
serie de eventos constancias de su trayectoria los que constituirn sus factores de-
terminantes, en tanto que su aforamiento ser consecuencia de un factor o factores
facilitadores y desencadenantes.
4
En la actualidad se re-descubre el aporte de don Ramn Cajal nuestro Premio Nobel (1906)
quien ya en aqul entonces nos expone el crecimiento de dendritas tras el desarrollo, por inmaduro, del
cerebro en su fase de contacto con el medio ambiente.
Por otro lado tambin en el da de hoy expertos en Oncologa llegan a considerar el papel causal que
puede desempear el espacio epigentico, as como el carcter de su reversibilidad como factor esperan-
zador para un tratamiento preventivo efciente.
5
De Pepito Arriola a Hildegart Autores Francisco Martnez Lpez y Ventura Ferrer Delso. Ed
Ensaio. Ao 2006
XIX INTRODUCCIN
Es, pues, el trabajo de nuestro maestro, constante y lineal a lo largo de toda su vida
profesional, no slo una excelente y magnfca obra, cargada como nicamente es po-
sible en estos casos, de una genialidad, una agudeza, un sentido de penetracin y de
creatividad absolutamente insuperables. Pero no es eso lo ms importante y trascen-
dente, sino el hecho de que las bases de su teora adquieren, sin duda alguna, un rango
excepcional, muy superior, ms bien, inalcanzable para cuantos autores han venido
discurriendo por esta va psicosomtica. Prescindo de nombres, mas vaya por delante
que ni en Alemania, ni en Francia, ni en Inglaterra, ni en Estados Unidos pases, en
este sentido, de referencia preferente se podr encontrar una obra tan profunda y tan
slida como la de nuestro maestro.
Segundo, porque en realidad, desde mi punto de vista y para ello me baso en
mi extensa experiencia me permito vaticinar que la obra del profesor Rof, triste y
lamentablemente no reconocida en nuestro pas en el plano institucional, es un adelan-
to, sin duda en muchos aos, de lo que tendr que ser la autntica forma de entender
la patologa y de abordar al paciente enfermo. En suma, frente a la atomizacin de
hoy en da, la integracin y visin holstica, tanto sincrnica como diacrnica, en otras
palabras, biogrfca.
Es por ello que la impresionante labor de tantos aos, tan trascendente como hist-
rica para la autntica concepcin de la patologa no slo no debe, ni puede, perderse,
sino, muy por el contrario, pasar a un primer plano y constituir un referente modlico
para todo aqul que se precie de hacer una buena y efciente medicina. Ello implica,
por tanto, no una visin plana o de la cosa en s misma, sino dando pbulo a la metfo-
ra, al mundo inmaterial, al mundo de los smbolos, al mundo de los sentimientos, etc.
A sabiendas de que las difcultades y limitaciones con que, inevitablemente me
encontraba, constituan un serio obstculo, ha podido ms en mi nimo el imperativo
de que tan gigantesca como trascendente obra no puede quedar olvidada o relegada
a posiciones marginales o psiquiatrizantes, tal y como en la actualidad se pretende
presentar en Congresos, Simposiums, Conferencias, etc. Exposiciones que no slo
quedan bien lejos de la obra del maestro, sino que viene a ser una triste y vulgar
caricatura de sta.
En pie de pgina hago referencia a la similitud entre el ttulo de la ltima publica-
cin del profesor Rof y el ttulo con que, desde el ao 68 presentbamos, y organizado
por nuestro Servicio de Medicina Psicosomtica, dbamos a nuestros cursos anuales,
Servicio que ser posible gracias a la excelente e interesada acogida que el profesor A.
Fernndez Cruz como regidor de la Ctedra de Patologa General, mostr como pione-
ro de la praxis del estudio de la Patologa desde la perspectiva psicosomtica. Mi admi-
racin y agradecimiento ser tan entraable como excepcional mi reconocimiento. El
paralelismo entre ambos ttulos ha de deberse al hecho de que, como puede apreciarse
en el cuadro docente, el Prof. Rof siempre particip, y como es natural, ocupando un
lugar preferente, juntamente con mi profesor A. Fernndez-Cruz.
XX JUAN ROF CARBALLO Y LA MEDICINA PSICOSOMTICA
XXI INTRODUCCIN
A lo largo de nuestros trabajos en el servicio referido, durante catorce aos, entre
otras cosas tuve la oportunidad de hacer un acopio de datos que, en su momento, pude
conjugar constituyendo la base de lo que acabara siendo mi Tesis doctoral. Tras el
consejo del profesor A. Fernndez-Cruz la titulara Correlaciones entre la Patologa
Psicosomtica individual y la posible patologa del grupo familiar. Pretenda con esta
tarea poder demostrar, tal y como refere el propio ttulo, que la dinmica del grupo
familiar puede presentar, y de hecho as es, signos patolgicos como tal dinmica, ya
en el plano estructural ya en el funcional, ya, fnalmente, en el situacional. Y ello,
indistinta o conjuntamente.
A su vez, se tratara de demostrar que la supuesta patologa de esa dinmica grupal-
familiar, particularmente cuando ofrece no un carcter meramente coyuntural sino,
ms bien, una permanencia, una constancia, guarda una estrecha y directa relacin,
ya causal, ya determinante y/o desencadenante, con la presencia de una determinada
patologa psicosomtica. Con posterioridad, tendra que haberse podido demostrar si,
a su vez, la susodicha patologa individual presentaba una determinada especifcidad,
es decir, que a un determinado problema presente en la dinmica de grupo aconteca
una respuesta patolgica especfca en el sujeto afecto.
En el supuesto de que as fuere, procedera estudiar si dicha especifcidad de res-
puesta requiere una determinada base estructural, tanto del individuo-paciente como
del grupo familiar en el que se desarrolla. Sera ms bien funcional (dinmica) y/o
situacional (es decir, a determinado problema persistente o intermitente) determi-
nado proceso patognico y clnico?
Este segundo aspecto hubiera requerido, como fcilmente puede intuir el lector,
un tiempo y unos medios que, en aqul entonces, no estaban a nuestro alcance. No
obstante, en mi publicacin sobre Anorexia Nerviosa
6
s que se puede apreciar una co-
rrelacin especfca en un porcentaje signifcativo, entre dicha patologa y la presencia
temprana, como elementos etiopatognicos, del hermano (indistinto el sexo) quien de
forma manifesta o soterrada, ms bien subliminal, establece un vnculo fraterno con
una carga de envidia y celos, traducido con frecuencia en actos, gravemente patolgica
y persistente en el tiempo.
7
Con este trabajo, apreciado por un tribunal presidido por el profesor P. Lan En-
tralgo y mi profesor entonces profesor A. Fernndez-Cruz entre otros, quise dar
6
Anorexia Nerviosa. Autores Francisco Martnez Lpez y Ventura Ferrer Delso. Ed. Paraninfo.
Thomson Learning.
7
Una de mis pacientes, en anlisis, en un momento dado, dice: no como porque mi hermana, sien-
do pequeas, me dijo que le daba asco verme comer. Desde entonces, siempre que puedo, como sin que
me vea Por el contrario, la hermana le arrebata cuanto siendo posesin de aquella, es objeto de envidia
por sta. La delgadez ser, precisamente, una forma de evitar su desarrollo con el fn, muy temido, de que
el cuerpo pudiese ser el principal objeto de envida. Soy basura, dir la paciente. No quiero vivir. El
cuerpo ser la expresin de su posicin anti-narcisista. Invistiendo, por contra, su parte intelectiva como
nico potencial merecedor de nica y mxima atencin. En l centra toda su carga libidinal.
XXII JUAN ROF CARBALLO Y LA MEDICINA PSICOSOMTICA
un paso ms all de la obra que ahora nos va a ocupar. En ella se ofrece una constante
referencia al otro, tanto alimentndose de los trabajos de Ortega y Gasset, al respec-
to, como los del propio Lan o, los ms intrincados y religados del maestro Zubiri.
Animo a quien, entusiasta y enamorado de esta seductora visin de la patologa, si
goza de posibilidades de adentrase por estos derroteros, no desaproveche la oportuni-
dad. Puedo augurarles descubrimientos tan originales como trascendentes y, con ello,
ampliando la perspectiva del proceso del enfermar hasta extremos asombrosos.
De las bases de esta tesis, al correr paralelas con la iniciacin de la ofcializacin de
la llamada entonces Medicina Familiar, intentamos introducir como ncleo esencial
de esa nueva modalidad,
8
nuestra experiencia y el concepto que defna la conclusin
de la tesis. Deca La Medicina Familiar es aquella que estudia al individuo y el grupo
familiar y comunitario como un ENTE FUNCIONAL capaz de generar indistintamente
estados de salud o de enfermedad en todos y cada uno se sus componentes
9
Es hora ya de que pasemos, sin prisas y concienzudamente, al conocimiento de la
impresionante y laboriosa tarea de quien confo podemos decir al unsono: Nuestros
Maestros; J. Rof Carballo y A. Fernndez -Cruz!
El Autor
8
Desgraciadamente

no se tuvo en cuenta este concepto
9
Pgina 39, de nuestra obra, Manual para el Mdico de Familia Ed. Index 1981 Autores: I. Alonso
Hinojal, V. Ferrer Delso, J. Madrid Arru, F. Martnez Lpez, A. Riba Soto
XXIII
Agradecimientos
A todos los doctores que constituan la Ctedra de Patologa General del profesor
A. Fernndez-Cruz, sin cuya colaboracin y apoyo entusiasta no habra sido posible
la realizacin de una praxis psicosomtica de ms de mil casos, as como la serie de
cursos Terico-Prcticos que se impartieron a lo largo de catorce aos.
Particularmente, a los doctores A. Fernndez-Cruz (J.) J. Cabeza-Cerrato, J. Mi-
guel, y jefes y colaboradores, J. Garca Cabezas, J. Madrid, A. Charro, P. Maras,
Snchez-Harguindez, Justo F., F. Prez-Casar, L. Jimnez de Diego, Martnez Verano,
J. Vigaray, J. de la Morena, etc.
Ms all de la Ctedra, los profesores H. Durn, J. Botella-Llusin, G. Orcoyen, V.
Gilsanz, J.M Segovia Arana, Daz Rubio, Espins, J. Corts, A. Portera, Servicio de
Rehabilitacin, y los Doctorandos A. Snchez-Barba y P. Herrera Andjar.
Igualmente, a mis colaboradores, doctora A. Riba Soto, J.L. Rodrguez, Amadeo
Enrquez, Mario Flores, V. Lpez Baos, M. Prez Lpez, R. Vzquez, Lpez-Vijan-
de, J.L.B. de Quirs, E. Torres (Costa Rica) y los psiclogos, Ventura Ferrer Delso,
gueda Martnez Velasco, L. Prez Carro, Mara Pozuelo y Ana Mara Rodrguez,
Eva Coln, Mara Blanco Snchez-Cabezudo y Beatriz Rey E. Y al siempre entusiasta
doctor Adolfo Mayo.
Y todo ello, gracias a quien felizmente me introdujo en este camino:
Reverendo P. Antonio Garrigs Meseguer.
126 JUAN ROF CARBALLO Y LA MEDICINA PSICOSOMTICA
Si bien la gestacion de la siguiente y Iundamental obra de RoI Iue larga, es evidente
que no escatimo Iuente de enriquecimiento alguna. Mi contribucion seria un grano de
arena entre un aluvion de citas, tan heterogneas como integrables. Una mirada a su
libro no solo sorprende por la variedad y multiplicidad de sus reIerencias, sino, sobre
todo, por la extraordinaria capacidad de sintesis y de coherencia. Intentemos verlo.
Arranca RoI del concepto sesgado que, en la praxis, nos oIrece, tanto en la ensean-
za como, despus, en la practica diaria el hacer mdico Iormado conIorme a los princi-
pios con los que se rige la medicina cientifco-natural. Se ignora, dice, que el enfermo
tiene una vida personal, es decir, reducindolo a un caso. El enfermo no es para esta
medicina, una biografa, un proyecto vital, sino slo una pulmona, una tifoidea, una
lcera, una hipertensin.
Frente a ello, una vez mas, propugna la version personal, integradora, constitutiva
de una 'historicidad. Aboga pues, por la 'medicina antropologica, tal y como la con-
cibe el internista V. Von Weizscker. Para un mejor entendimiento de esta concepcion
global y biografca, recoge la defnicion de Brugsh, de su trabajo publicado en el ao
1928, sobre 'Patologia de la Persona: Persona es lo que existe en tal forma que, pese
a la multiplicidad de las partes, constituye una unidad real, peculiarsima y de valor
propio y que, como tal, a pesar de la multiplicidad de funciones parciales, realiza una
activiaaa unitaria y airigiaa a un hn.
Nos coloca Irente a dos hechos Iundamentales. De un lado, apoyado en la afrma-
cion que Lain, en su Introduccin Histrica al Estudio de la Patologa Psicosomtica
(pretendia, en un principio, ser la Introduccion para la primera publicacion de RoI, mas
por su extension, ambos acordaron se hiciese en Iorma de publicacion aparte), dice:
La medicina ha sido y ha tenido que ser siempre, de un modo u otro, psicosomtica;
la Patologa, no siempre.
En su discurso para la 'recepcion publica como Acadmico de la Real Academia
Nacional de Medicina, sobre 'Hacia una nueva Endocrinologia, RoI aporta una cita,
altamente signifcativa, de su antecesor, el proIesor D. Salvador Albasanz y Echeva-
rria, excelente clinico, quien en su discurso de ingreso 1954-1955 vino a decir:
Hay que reconocer que la Medicina psicosomtica ha representado un avance no-
table en la interpretacion hsiologica ae los fenomenos vitales y en el conocimiento
ae la patogenia ae muchas enfermeaaaes, al aemostrar la inuencia y correlacion
recproca existente entre lo orgnico y lo psquico, lo mismo en el estado de salud que
en el de enfermedad.
De otro, anticipando lo que de Iorma Iehaciente tratara de demostrar a travs de la
obra que nos ocupa. Cual es, el hecho de que, el hombre es un ser que se hace, que
se constituye como tal existencia en los primeros meses de su vida. Da entrada, pues,
al 'otro como elemento biologico sustancial. Lo que le permite afrmar y poste-
riormente, demostrar que el hombre es constituido, en su ms profunda esencia,
no por s mismo, sino por el prjimo. El t, pues, adquiere un caracter trascendente
127 "URDIMBRE AFECTIVA Y ENFERMEDAD". AO 1961
para la existencia humana. Para Heidegger, Existir es, esencialmente, ser-con. Para
Christian, las realidades fundamentales de la persona slo tienen contenido concreto
en forma de relacin con otro [...]. Jaspers, proclama, Yo soy slo en cuanto que
estoy en comunicacin con otros hombres. Victor Von Weizscker, sentencia, no es
el yo el absoluto metafsico, sino el nosotros. Y RodolIo Siebeck, entiende que, no
podemos comprender al hombre como ser aislado; el hombre est tejido con su mundo
circundante, con la comunidad de los dems hombres.
Tras este 'rosario de afrmaciones notoriamente categoricas, el mdico practico, de
accion cotidiana, podra pensar Iacilmente que 'eso esta muy bien, pero que es 'pura
flosoIia y que, a eIectos practicos, de poco o nada le sirve para su quehacer, que no es
otro que el de 'curar al enIermo. En lo rutinario de cada dia amigdalitis, Iaringitis, ca-
tarros, gripe, diarreas por trastorno alimenticio, incluso pulmonias, etc. quiza tenga ra-
zon. Mas, sin duda, no asi en todo enIermo abigarrado, persistente, 'Iuncional, ulceroso,
hipertenso, multioperado, politraumatizado, y un largo etctera, donde solo mediante una
accion biografca, no meramente historica, sino con presencia viva en el presente del su-
jeto, conseguira esclarecer el proceso en su sentido mas hondamente etiopatognico. Por
consiguiente, ese 'rosario de asertos, un tanto contundentes, no es en absoluto, flosoIia,
sino autntica biologia. Tal y como tratara RoI de demostrar a travs de su obra.
Herencia. Instinto. Urdimbre primaria
RoI dirige su 'punto de mira sobre la encrucijada originaria del ser humano, es
decir, alla donde convergen los tres elementos basicos que han de contribuir a la cons-
titucin de su ser. Tales son: 'Herencia, 'Instinto y 'Urdimbre Primaria. De la
conjuncion de estos tres pilares se desprende la base constitutiva del ser humano.
Vuelve, pues, RoI sobre el 'soma y el 'germa (plasma germinal) que quedo enun-
ciado en su obra Cerebro Interno y Mundo Emocional. Mas ahora, diez aos mas tarde,
estas bases pasaran a ser el centro o 'neuro-eje de su nuevo trabajo.
Del 'primer substrato, la base fsica de la herencia, los genes, entiende que, consti-
tuyen como un diminuto cdigo secreto (cada vez menos 'secreto, diriamos ahora, tras
el desciIramiento que viene hacindose del 'Genoma) que dirige y administra los pro-
cesos que dan lugar a la formacin del ser vivo y a sus caractersticas individuales.
Resalta, dentro de este codigo de los genes, de doble espiral, una parte o 'porcion pe-
recedera soma y otra, 'casi inmortal germa. Mas, para que la 'espina secreta,
misteriosa, no muera, se requiere que 'el ser que de ella nace est dotado de una estruc-
tura de 'reproduccion, en virtud de la cual, los gametos, cuidadosamente protegidos
dentro de los rganos germinales seala RoI, un da llegarn a fundirse con otros
gametos y dar lugar a un nuevo ser. En este sentido, parece dispuesto todo para que
esta doble espiral del gen, pase, inalterable, a travs de los milenios, sin morir jams.
Sin embargo, el gen, si se requiere que su Iuncion reproductora se transmita con
efciencia, precisa acompaarse de dos Iunciones tan necesarias como la sealada.
RoI las conceptualiza como dos Iuerzas de singular intensidad: una, la del impulso
sexual; otra, la del cuidado de la prole.
Queda asi establecido, el tripode basico en el que se asentara el proceso constitutivo
del ser vivo. En otras palabras, la matriz primigenia del hombre. Y tambin, su proce-
dencia originaria, del gen.
Aborda, entonces, el 'impulso sexual. De ello nos interesa dejar constancia de la
importancia que, para RoI, signifca el caracter bisexual del embrion, lo que determina,
de Iorma recesiva lo mas Irecuente latente, la presencia de la version opuesta al
sexo dominante.
Por qu la Naturaleza |...| ha recurrido como Iormula optima, en la mayoria de las
especies, a la bisexualidad?, se pregunta.
Por dos razones, segun Roberto Platt, proIesor de Medicina en Manchester, de
una parte, por las leyes de la herencia, al fundirse dos gametos hay no una mezcla de
caracteres, sino una mezcla de unidades genticas, unas dominantes, otras recesivas
[...]. Lo que le permite afrmar, que, la reproduccin de tipo sexual viene a garanti-
zar una gran gama de variabilidad. Por otra parte, gracias a los procesos de divisin
longitudinal del cromosoma, su fusin en la meiosis, el crossing-over, etc., es posible
la aparicin de ciertas mutaciones que aumentan an ms la variabilidad y van a ser
una importante clave en la evolucion de las especies biologicas.
Este aspecto, entre otros que se researan mas tarde, nos lleva de la mano a la
conexion del codigo gentico con el medio ambiente y el poder de infuencia de ste
sobre aqul. Para RoI las infuencias ambientales se extienden hasta el mismo arcano
de la herencia cromosmica. En capitulos posteriores se desarrollara mas detallada-
mente este aspecto, sin duda, Iundamental.
Pasemos pues, del 'gen al instinto. RoI, de entrada, prefere acudir a la Etologia.
A ver qu nos dice acerca del Instinto. Para Tinbergen, el instinto seria, conducta
innata o sea, conducta con la que se nace. La discrepancia acerca de este concepto
no se deja esperar, mas no vamos a entrar ahora en una polmica que no nos aclara-
ria gran cosa y, mas bien, nos dejaria un tanto conIusos. Quedmonos, por su Iacil
entendimiento, con la version que, al respecto, nos da Freud. Dice, debe entenderse
provisionalmente por instinto la representacin psquica de una fuente de estmulos
enaosomaticos, uyenao continuamente, en contraposicion con un 'estimulo`, el cual
est promovido por una nica excitacin procedente del exterior.
Sentada la defnicion, el problema que a continuacion se le plantea al Etologo sera
la existencia de una jerarquia entre los instintos. Negada por Lorenz. Bien estudiada
por Kortlandt. Admitida por Tinbergen.
Desde una perspectiva ontognica, para Freud, segun Carlota Bhler, los impul-
sos instintivos no tienen obfetivo aeterminaao ni se airigen a una hnaliaaa concreta
[...]. Ms adelante estos instintos subordinados, parciales, quedan condicionados de
manera ms o menos irreversible a un objeto, habitualmente la madre o la nodriza.
Subraya Carlota, a continuacion, la importancia de lo que se llamara, en lo sucesivo, la
relacin de objeto (el trmino 'objeto, perteneciente a la jerga psicoanalitica, puede
prestarse a equivoco. En realidad se refere a la persona, aunque tambin a 'cosa, en
tanto tiene un signihcaao para el sujeto).
Los instintos parciales, con el desarrollo del individuo, maduran poco a poco,
quedando condicionados a un objeto, pero funcionan con mayor o menor independen-
cia unos de otros durante algn tiempo, hasta que posteriormente son integrados en
unidades ms amplias [...].
Importa resaltar el sentido de la 'Iuerza instintiva pulsion para el psicoanalis-
ta, esos estimulos endosomaticos (Freud), tendentes a la 'busqueda y enlace con el
'objeto. Naturalmente, 'objeto que esta investido de un signifcado singular o plural
para esa Iuerza instintiva. Veremos, entonces, el papel que, en este sentido, ha de des-
empear la 'fgura materna.
La dinamica de esta 'Iuerza pulsional en su relacion con el objeto presenta unas
connotaciones peculiares para RoI. Partiendo del concepto de Kortlandt, coincidente
con una importante caracteristica biologica, cual es: la persistencia de tejidos con
caracter embrionario pluripotente, es decir, con capacidad regenerativa en diversos
rganos del animal adulto, dedica un apartado, tan sugerente como ilustrativo, a los
conceptos de 'Progresion y regresion. Reprogresion. Conceptos que, para Kortlandt,
tienen caracter evolutivo y regenerativo gracias a la existencia de una estructura
jerrquica de los instintos.
Establecida la conexion del sujeto mediante la 'Iuerza instintiva con el 'objeto,
obviamente, se pretende una relacion tan necesaria como primordial. En suma, una
relacion con caracteres presumiblemente biologicos.
Esto nos lleva al caracter de imprinting o Prgung de este entronque 'individuo-
objeto. A su vez, lo que conllevara, en virtud de su posible continuidad o diacronia,
de aprendizaje. Aprendizaje que, en ocasiones, tendra un caracter 'relampago. Son
numerosos los estudios realizados acerca del caracter de este vinculo. Naturalmente
sobresalen los ya archiconocidos de K. Lorenz. De l es este concepto de Prgung, que
RoI traduce por 'acuamiento o troquelado.
Se defne, como una forma extremadamente rpida de aprendizaje que tiene lugar
durante un periodo sumamente breve de la vida de algunos organismos (Scott).
Curiosamente, constatado este hecho de imprinting, se observa que la 'praxis de esta
Iuncion tiene lugar en lo que se llamaran 'perodos crticos. Es decir, en determinados
momentos secuenciales en los que se dan unas condiciones idneas para la consecucin
de los fnes del 'troquelado o acuamiento. Tendriamos que preguntarnos, no sin cierta
perplejidad, qu peculiaridades han de darse en ambas partes el troquelador, de un
lado, y, el troquelado, de otra para que 'por adivinacion condicion biologica se
ejercite esta Iuncion relampago. Que, por otra parte, ha de tener un caracter trascendente
y perdurable, sin limite en el tiempo del ciclo vital del sujeto 'troquelado.
Observemos, seala Rof, que en un momento determinado de la evolucin de los
instintos y, por tanto, del sistema nervioso, los mecanismos innatos se vuelven ex-
traorainariamente susceptibles a inuencias externas que actuan ahora moaelanao ae
manera persistente la organizacin ulterior de la conducta. Es decir aade ac-
tan como organizadores de la Iuncion.
A continuacion, cindose al 'acuamiento en el ser humano, puntualizara con
respecto a las Iormas de troquelado. Considera que, deben distinguirse dos tipos de
inuencias 'conformaaoras` o troquelantes ae las pulsiones instintivas, unas que
actan de manera explosiva, en tiempo muy breve, en los periodos crticos, y otra,
que va actuando de manera lenta, inaparente, por una interrelacin transaccional,
representada por una compenetracin tcita, merced a gestos, actitudes, signos, etc.
con el mundo entorno.
Acontece, pues, que el entronque entre sujeto y 'objeto adquiere un caracter pro-
Iunda y rigurosamente constituyente. En l se anudan en estrecho y prolifco abrazo
genes, instinto y projimo.
El 'troquelaao`, o acuamiento, y el aprenai:afe fulminante nos ensean puntua-
liza RoI, en primer trmino que, muchas de las actividades del ser recin nacido que,
por la rapidez con que se instauran, parecen innatos, no lo son ms que en parte, pues
obedecen a un aprendizaje, tan subitneo y fugaz, que puede pasar inadvertido al observa-
dor. En segundo lugar, en sustitucin del cmodo esquema; por un lado, conducta innata
o instintos, y por el otro, aprendizaje, separados ambos por una barrera infranqueable,
vemos que aparece otra cosa mucho ms compleja: para lo que sirve la conducta innata o
instintiva, aparte la ejecucin ciega de actos tiles para conservar la vida individual y de
la especie, es para permitir que se establezca e inicie la conducta por aprendizaje.
Aspecto que se da la mano con la orientacin seguida por la moderna gentica
en cuanto a la estrecha interaccin durante el desarrollo del individuo de los factores
estrictamente hereditarios o genotpicos y las infuencias ambientales.
Esto permite a RoI, apoyado en David y Snyder, afrmar
65
que, el carcter here-
ditario de tal o cual propiedad del ser vivo es, por tanto, un problema de probabilidad
mayor o menor, pocas veces de certidumbre absoluta.
65
Paul R. David y L. N. Zinder, Principles o Human Genetics, en Genetics and the Inheritance oI
Integrated Neurological and Psychiatric Patterns, Res. Publ. Ass. herr ment. Dis 32,3, 1954. Williams 8
Wilkins, Baltimore.
E insiste, en un intento de reIorzar el concepto y persuadir al incrdulo. Dice, To-
dava muchos piensan que en la herencia ha de haber una correspondencia exacta,
uno a uno, entre un carcter gnico, hereditario y su manifestacin externa en lo que
se llama 'genotipo`. Esto solo ocurre en casos muy simples y excepcionales [...].
Aade, Junto a este prototipo simple hay inhniaaa ae casos en que el resultaao ae la
accion ael gen o factor hereaitario se moaihca. a) por la intervencion ae otros genes o
modifcadores, b) por interaccion entre los genes y el meaio circunaante.
Aspecto ste, trascendente, y que nos coloca ante el substrato basico determinante
de una posible patologia psicosomatica, constituyendo este entramado primigenio la
posible base originaria de la etiopatogenia en su acepcion mas proIunda y primaria.
RoI nos lo enriquece con una bella metaIora. La Naturaleza, dice, parece haber
dejado la ms admirable de sus creaciones, la conducta instintiva, muy bien prepara-
da y dispuesta, pero sin acabar, como un escultor que hubiese creado una estatua ad-
mirable, pero que hubiera dejado para otro, ms experto, darle los ltimos toques.
Procede, pues, preguntarnos ahora acerca de quin es ese 'otro que dara los ultimos
toques troquelado y cual sera el procedimiento y 'material para el acabado.
Con ello entramos en el concepto basico que justifca el titulo de la obra que vengo
compendiando: la urdimbre.
Volvamos sobre la 'relacion de objeto. Es decir, el 'otro, como parte del vinculo
que estudiamos. De entrada, para RoI, 'troquelado y 'relacion de objeto son el
mismo fenmeno visto desde dos campos diIerentes, es decir, con una visin polari-
zada y unidireccional |...|. Sera la unidad madre-nio quien confgura la base de esta
relacion. Relacion que, si vamos de uno a otro de los dos elementos de la unidad,
nos damos cuenta de su realidad transaccional. Y aclara, transaccin, en la cual las
moaihcaciones ae un sistema no pueaen comprenaerse sino en funcion ael otro sobre
el cual, a su ve:, revierten constantemente, moaihcanaolo tambien.
Al introducir el trmino 'transaccion para ir esclareciendo la naturaleza de la rela-
cion madre-nio, RoI da un paso sustantivo para diIerenciarlo de los trminos 'simbio-
sis, o 'diada, o 'relacion de objeto. Prefere, pues, llamar a esa unidad madre-nio,
transaccional, 'urdimbre primaria.
Se conjugan dos elementos basicos y determinantes. De un lado, 'la prematuridad
con que el hombre nace. Prematuridad que, determina un tiempo mayor de modelado
sobre un sistema nervioso que, en el momento de nacer, es mucho mas inmaduro que en
el animal y que tiene posibilidades de 'Iormalizacion`. De otro la necesidad de ampa-
ro, sin la cual el ser vivo no terminara de constituirse. Y aade, no es slo necesidad
del ser inerme, recin nacido, de ser amparado, sino tambin del ser adulto, en la culmi-
nacin de su vida, de amparar, de transmitir, no slo sus genes, sino sus pautas de vida.
Por tanto, no slo existe simbiosis madre-nio, que el mundo percibido por el nio, su
mundo es decir, aqul que forma con l tambin una unidad transaccional est de-
terminado [...], por las pautas que la madre transmite o transfere. Por tanto, todava
es pobre la expresin Dada o unidad madre-nio para expresar esta circunstancia de
que el ser vivo [...] adquiere su mundo por un intercambio sutilisimo ae inuencias tran-
saccionales sin las cuales no podra existir ni desarrollarse. Mas aun, el conjunto de
infuencias que se transferen no constituyen unicamente las pautas de cuidado sobre las
necesidades perentorias del nio, sino que, a su vez, por un cauce mas bien subliminal, la
madre, a su travs, transmite, en primer trmino pautas provenientes de la sociedad,
y, adems, de una cadena de generaciones.
Queda asi enunciado, el conjunto de elementos basicos que constituiran lo que
posteriormente RoI desarrollara y lo ensamblara bajo el titulo de 'urdimbre constitu-
tiva: Un codigo gentico infuenciable y modifcable por el mundo circundante. Un
sujeto, el nio, troquelable en virtud de su prematuridad psicobiologica y, por tanto,
vitalmente necesitado de ese 'alimento: el cuidado o amparo. Cuidado que desempe-
a una Iuncion de troquelado. Finalmente, una madre (o fgura materna) predispuesta
genticamente para ejercer la Iuncion de cuidado o amparo y, con ello, contribuir al
desarrollo y acabado del nio.
Natura y nurtura, seran, pues, los conceptos basicos que van a constituir la urdimbre
primaria de RoI. Por consiguiente, le importa esclarecer el concepto de 'constitucion.
Trmino que con Irecuencia, se ha empleado, una veces, como equivalente exterior
del genotipo, esto es, del conjunto de caracteres encerrados en los genes; otras, como
la Iorma potencial de reaccionar a diversos estmulos (Iisicos, quimicos, biologicos y
psiquicos). Si esta forma potencial ae reaccionar aihere ae la consiaeraaa como 'nor-
mal`, recibe el nombre ae diatesis. Son, pues, evidentes, manifesta RoI, las relaciones
entre el clasico concepto ae 'constitucion` y el ae 'aisposicion o terreno`.
No obstante, de manera casi universal, constitucin se consider como estructura
irreversible determinada por Iuerzas allende nuestro dominio, por factores estrictamente
genticos. Sin embargo, aade RoI, hoy empieza a ponerse en duda hasta que los fac-
tores rigurosamente gnicos no puedan ser modifcados por nuestra intervencin.
Asi pues, en meaio ae la eterna aisputa entre inuencias geneticas y ambientales,
entre Nurtura y Natura (Fuller), se ha ido abriendo en la Biologa actual un importan-
tsimo captulo que va desde el estudio de las interacciones que acontecen dentro del
plasma germinal entre los propios genes, y, sobre todo, de las interacciones entre el
acervo genico y el munao circunaante, hasta las moaihcaciones que en una estructu-
ra viva recin nacida, de insospechada maleabilidad, infunden las primeras relaciones
transaccionales con el munao entorno, las cuales estan 'seleccionaaas` y, por aecirlo
asi, 'buscaaas` por las mismas conaiciones especiales ae esta estructura viva y, [...{,
tambien por el troquelaao o impronta que se transmite aesae la generacion 'cuiaaao-
ra`. Natura y Nurtura son, pues, aos covariantes que se moaihcan mutuamente [...{.
Seran los propios genetistas quienes incidan y confrmen el caracter y trascendencia
de esta interrelacion. Cita RoI, para los genetistas clsicos Hage Kemp, en este
caso la interaccin de los factores hereditarios y de los ambientales es difcil y con
frecuencia imposible de esclarecer.
66
Porque, continua RoI, el ser vivo no slo tiene una constitucin dada por los ge-
nes, sino que se constituye bafo un complefo confunto ae inuencias, muchas ae las
cuales se transmiten de manera impalpable, poco aparente, pero poderosa e inexora-
ble, de generacin en generacin.
Se establece asi un verdadero entrelazamiento, que legitimamente podemos llamar
'biologico, entre el codigo gentico del recin nacido y el medio. Medio en el que,
sin duda, desempeara un papel determinante la madre o fgura materna. En este
constituirse, dira RoI, que se va articulando en la sucesin de generaciones, bajo un
'cuiaaao` o amparo, intervienen tanto los potenciales geneticos que a ello tienaen
siempre, a ser terminados o concluidos, como aquellas otras inuencias que los termi-
nan y concluyen por incorporacin del mundo externo. Esto es, tanto la Natura como
la Nurtura, la inuencia ambiental.
La interrelacion, con caracter constituyente, entre Natura y Nurtura se lleva a cabo va
afecto. Recurre RoI, para Iundamentar este aspecto basico, al concepto psicoanalitico,
Ireudiano, de la 'transIerencia aIectiva. Concepto central para el psicoanalisis que,
sin duda, se constituye sobre la base de 'raices biologicas. Puede defnirse, como el
conjunto de elementos irracionales, cargados de poderoso afecto, que se ponen de ma-
nihesto o se 'movili:an` en la relacion ael enfermo con su analista y que, en el fonao,
obedecen a la reactivacion y reviviscencia de situaciones infantiles primarias. Y, de
acuerdo con las tesis mantenidas por Phylis Greenacre, Ida Mc Calpine y R. A. Spitz, el
nucleo Iundamental de la trasIerencia aIectiva esta constituido por la unidad madre-nio,
establecida en los primeros meses de la existencia humana (Spitz, 1956).
Consecuente, pues, con los descubrimientos de distintos sectores de las ciencias
biologicas, se puede enunciar una ley general. Segun RoI, podra formularse as:
Todo ser vivo nace con sus estructuras de adaptacin incompletas; para que stas
aesplieguen toaa su ehcacia y el organismo 'concluya` su aesarrollo, aeben ser 'ter-
minaaas` por incorporacion a los mecanismos congenitos ae inuencias moaales pro-
cedentes del mundo exterior circundante.
Asi pues, tal y como afrma Portmann, en 1944, el troquelado de las estructuras de
adaptacin alcan:a en el ser humano su signihcacion maxima. Y ello, porque se actua
sobre estructuras inacabadas, inmaduras, en virtud de la prematuridad del nacimiento,
lo que permite y posibilita un proceso de maduracion lento. Segun RoI, los recientes
estudios de bioquimica del desarrollo del sistema nervioso han puesto de relieve que la
formacin de lipoprotenas, de cerebrsidos y fosfolpidos fundamentales, de estran-
aion, etc, asi como el ae los fermentos especihcos (colinestenasa, etc.) se realiza [...]
todava mucho tiempo despus del parto [...].
66
Hage Kemp. Genetics and Disease. Munksguard, 1951, Copenhague.
Pese a la confuencia de las multiples ciencias recurridas, tales como, etologia,
gentica, microbiologia, psicopatologia, zootcnia, zoologia, etc. Estima RoI que aun
hay que mantenerse en 'hipotesis de trabajo y que, es necesaria todava una slida
labor critica, conhrmatoria ae las tesis apuntaaas. Mas, hechas las salvedades perti-
nentes, aade que considera util [...{ hacer la ahrmacion siguiente.
La adaptacin al medio circundante que permite que la vida se lleve a cabo en
condiciones ptimas, se hace gracias a la transmisin o transferencia o incorporacin
de algo exterior, por intermedio de las generaciones precedentes, y slo gracias a esta
transferencia o inuencia ael meaio exterior, transmitiaa ae generacion en genera-
cin, y que alcanza profundamente a las races biolgicas de todo ser vivo, queda ste
completo y dispuesto a realizar su existencia.
Es el instinto sexual, pues el que, con su tremenda energa y su asombrosa
prodigalidad, mediante su Iuncion de cuidado de la prole ejerce una actividad
aiatrohca. Un importante sector ae las hormonas hipohsarias y gonaaales no tiene
otra mision, aurante toaa la existencia, que servir a este 'cuiaaao` o 'procura`.
Sentado, pues, este principio basico, biologico, al que se llamara 'urdimbre primaria
o constitutiva, se pregunta RoI qu acontecera, entonces, en aquellos casos en los que
esta 'urdimbre sea deIectuosa, ya por carencia total ausencia de madre y de fgura
sustitutiva o por trato irregular, patologico, o 'discordante. Acude, pues, a los trabajos
de Bowlby, de Silvia Brody 'Patterns oI Mothering, de R. A. Spitz (ya citado), e,
incluso, anhelante por experimentarlo directamente, no solo adoptara una nia 'sieteme-
sina, sino que, tal y como he sealado con anterioridad, me envia personalmente para
que en el centro de Puericultura Hospicio de Madrid, proceda a un estudio cuyo
reIerente sera el trabajo de Spitz en los nios durante su primer ao de vida. Trabajo que,
como indiqu, constituye la segunda parte de mi libro sobre Anorexia Nerviosa. Cuantas
investigaciones se han llevado a cabo por esta via carencia primaria de aIecto co-
incidiran en el caracter biologico de ste, caracter esencial, para el desarrollo normal del
nio. Y ello, en su proceso de constitucion, o lo que es igual, en el acabado de sus bases
estructurales. Se hablara y escribira, entonces, de las 'EnIermedades de la primera inIan-
cia por carencia aIectiva. Spitz titulara su libro, The Psychogenic, Diseases in Infancy
The Psychoanalytic Study of the child (Imago, Londres, 1951).
El devenir del individuo, su crecimiento, su desarrollo ontogentico, tendra, a lo largo
de toda su vida, esta base primigenia como elemento reIerencial, no como mero recuerdo
o evento, aunque importante, de su pasado, sino como estructura operativa y determinante.
A su vez, sabe RoI que tambin la fgura del padre ha de desempear un papel altamente
signifcativo en el proceso de identifcacion del individuo o, lo que es igual, en la confgu-
racin de su mismidad (self). Puesto que, en el proceso ael aesarrollo ael 'si mismo`
del hombre, es decir, de la constitucin de aquello que en todo individuo corre, desde su
nacimiento hasta su tumba, como mdula que le hace, a la vez, ser siempre la misma per-
sona y algo distinta de todos los dems, observamos una serie de etapas o cristalizaciones
que, poco tiempo despus, se deshacen en parte, para dar lugar a una nueva construccin,
sta tambin de estabilidad transitoria, que a su turno es substituida por otra nueva.
Y es que, la relacin transaccional se complica as extraordinariamente por las cir-
cunstancias de realizarse entre un ser vivo en crecimiento y una estructura relativamente
estable y poco variable como es el medio Iamiliar en que este ser vivo se desarrolla.
Por tanto, considera RoI que, es preciso [...] considerar no por separado, sino de
manera indisolublemente conexa estos tres procesos: el mundo circundante constitui-
do por la Iamilia, el proceso del desarrollo y constitucin del s mismo y la interrela-
cin comunicativa, esto es la comunicacin que enlaza ambos: familia y mismidad.
Pese a este planteamiento diacrnico que, sin duda, constituir la base de la con-
cepcin de la patologa psicosomtica en su acepcin etiopatognica ms primigenia,
no impedir a Rof recoger la expresin de Freud que, tras el acmulo de su larga
experiencia acabaria exclamanao 'toao es constitucion'`. Ante cuya expresion, Rof,
estimar pertinente puntualizar:
Muchos psicoanalistas recurren tambin, como otros mdicos, a esta enigmatica
'constitucion cuando no se explican algo, suponiendo tras ella un Iactor gnico. Tam-
bin, dice, yo creo que, si no todo, gran parte de la patologia humana es 'constitucion
pero diIerenciando en ello la transmision gnica por el plasma germinal, de la transmi-
sion por urdimbre aIectiva, en la cual el hombre acaba de constituirse como ser vivo
autonomo en interrelacion con los Iactores ambientales. Ambas 'constituciones` son
importantes; ninguna puede ser menospreciada. Y aade, no puede decirse que este
acabar de constituirse termine a los tres, o a los seis, o a los nueve meses (al acabar la
mielini:acion ael cerebro) sino que estamos autorizados a pensar que tal accion cons-
titutiva va apagando sus ultimos ecos a lo largo de los aos de la inIancia y aun de la
adolescencia y, en ultimo trmino, durante toda la vida del hombre.
Con Iecha 18 de diciembre del 2006,
67
es decir, 45 aos despus del aporte del pro-
Iesor RoI Carballo, los doctores Manel Esteller, de CNIO, y Jos Baselga, del Hospital
del Valle de Hebron (Barcelona), abordan el papel de los Ienomenos epigenticos en el
desarrollo del cancer. En este caso, mas concretamente el cancer de mama. Entienden
que, mas alla de las mutaciones genticas que implican cambios en la secuencia de
ADN, nuestros genes suIren otro tipo de alteraciones que tambin intervienen en el
desencadenamiento del cancer. Estas moaihcaciones en los genes, mas sutiles y rever-
sibles, las provoca el entorno y se denominan cambios epigenticos.
Los cambios epigenticos pueden ser consecuencia de malos habitos alimenticios,
al tabaquismo, las oscilaciones bruscas de las hormonas en respuesta al estrs, una
inIeccion virica, el abuso de alcohol o la exposicion a toxicos medioambientales.
67
Diario Mdico (18 diciembre 2006).
Segun dichos autores, la epigentica esta abriendo una nueva va (?) en la visin y
abordaje del cancer. Para ambos expertos, el componente epigentico, como el gen-
tico, est presente en todo tipo de tumores.
68
Diariomedico.com
La epigentica, nueva va para controlar el cncer de mama
Los cambios que se producen en la Iuncion de los genes pueden estar implicados en el desa-
rrollo del cancer, segun ha explicado Manel Esteller, del CNIO, en la conIerencia inaugural
de la XXIX Reunion de Cancer de Mama, celebrada en San Antonio (Texas).
Maria Poveda. San Antonio 18/12/2006. Mas alla de las mutaciones genticas, que impli-
can cambios en la secuencia de ADN, nuestros genes suIren otro tipo de alteraciones que
tambin intervienen en el desencadenamiento del cancer. Estas modifcaciones en los genes,
mas sutiles y reversibles, las provoca el entorno y se denominan cambios epigenticos.
Pero, qu son realmente? y como infuyen en el desarrollo del tumor?
Los cambios epigenticos pueden ser consecuencia de los malos habitos alimentarios, el
tabaquismo, las oscilaciones bruscas de las hormonas en respuesta al estrs, una inIeccion
virica, el abuso del alcohol o la exposicion a toxicos medioambientales.
Si una mutacion gentica implica un cambio en las letras del ADN, una alteracion epigentica
modifca tan solo los acentos de esas letras. Lo interesante es que estos cambios producidos por
el entorno que provocan que los genes modifquen su Iuncion, sin necesidad de que su secuen-
cia de ADN varie estan tanto o mas implicados que las mutaciones en el proceso que conduce
al cancer, ha sealado Manel Esteller, investigador del CNIO, elegido para dar la conIerencia
inaugural del XXIX Simposio de Cancer de Mama que se celebra en San Antonio (Texas).
Esteller ha centrado su discurso en el mapa epigentico del cancer de mama. Desde ahora,
el perfl gentico del enIermo no mirara solo si un gen esta mutado o no, sino si los genes
estan expresados o silenciados, una condicion infuida por el entorno y, como estamos vien-
do en nuestros estudios, potencialmente reversible.
68
Subrayados mios.
En defnitiva, segun RoI, lo que s es evidente, y hoy de nuevo olvidado por los
mdicos como ahrme en mi Patologia Psicosomatica [...{, la hipernea es uno de los
ms importantes mecanismos de somatizacin.
La hiperventilacin determina: A) Hormigueo y adormecimiento de las extremi-
dades (parestesias). A veces, dice, son el nico sntoma y los enfermos son radiogra-
haaos para buscar una costilla cervical.
En nuestro tiempo se achaca todo a la Iamosa 'artrosis cervical (No andaba muy
desencaminado RoI, puesto que en los cien casos de supuesta 'artrosis cervical que
tuvimos la oportunidad de estudiar por gentileza e inters, precisamente, del Servicio
de Rehabilitacion, pudimos verifcar que en la susodicha patologia (sic) se encerraba
un verdadero 'cajon de sastre (trmino del clinico de Berlin Von Berg) del que
se desprendia un trasIondo patologico de lo mas variado y en el que se encerraba un
verdadero 'benefcio secundario, alimentado, iatrognicamente, en su mayor parte,
por la propia ignorancia del mdico.
B) Los zumbidos en la cabeza y la visin como a travs de nubes, turbia, junto con
embotamiento y vrtigos son tambin sntomas que suelen en la clnica ser mal inter-
pretados [...].
Tambin vemos en la hiperventilacin los distintos matices de prdida de concien-
cia, desde la sensacin de mareo, de vaco mental hasta el vrtigo, el desvanecimiento
y el sncope.
C) Es frecuente la combinacin de la hiperventilacin con el sndrome funcional
cardiovascular o neurosis cardiovascular vegetativa.
160
En estos pacientes, al principio, puede haber arritmias cardacas, sin que ello
suponga que se trata de otra cosa que de un simple sndrome de hiperventilacin.
[...]. Adems, la hiperventilacin determina leucocitosis y diuresis, a veces cuerpos
cetnicos en la orina. Y tambin, recordar que el enlentecimiento del ritmo elctri-
co cortical que acompaa a la hiperventilacin se asocia a un descenso de la gluce-
mia.
En cuanto a la 'distonia neurocirculatoria, 'astenia neurocirculatoria o 'sindro-
me cardiovascular Iuncional, tambin sealado por su 'importancia especial en la
Patologia Psicosomatica, se caracteriza por, 1) Alteraciones vasomotoras en manos
y pies, 2) taquicardias y palpitaciones, 3) dolor precordial, 4) astenia, 5) alteraciones
emocionales. Puntualiza acerca de la palabra 'Iuncional, empleada habitualmente
como indicando que no existe lesin, aunque segn criterio de los clnicos ale-
manes, no era totalmente cierto puesto que, lo funcional podia servir de base a una
lesin,
161
ulteriormente.
160
Subrayado del autor.
161
217 "TEORA Y PRCTICA PSICOSOMTICA". AO 1984
Ultimamente se viene prodigando un cuadro, Irecuente incluso en los juzgados de
lo social, de 'fbromialgias que, a mi entender, podria considerarse como una variante
de este capitulo, dada su imprecision diagnostica, asi como sus 'dolores y 'prdida de
Iuerza para el trabajo Iisico.
En 1961, en Urdimbre Afectiva y Enfermedad, RoI decia: sin dolor la Medicina
no podra concebirse. Es inabarcable lo que se ha escrito y escribira sobre este signo
del ser viviente. Particularmente, del hombre. Tanto a ste como a los animales, desde
sus primeros pasos, el dolor, como un ngel tutelar les ha ido enseando a esquivar los
mil riesgos a que est expuesta su existencia. Porque, adems de su valor diagns-
tico es grito o llamada de auxilio dirigido al semejante ante la angustia y la amenaza
de una prdida o menoscabo de su vital integridad.
Para RoI, en conIerencia en el Ateneo Mdico de Leon 1935 , el dolor, como
percepcin, es una reaccin y, al mismo tiempo, una expresion (particularmente indi-
viduada y diIerente de un sujeto a otro) y una manifestacin emocional que depende
de lo vivido con anterioridad en la historia del sujeto. Las reacciones centrfugas que
lo acompaan estn consubstancialmente ligadas al dolor.
Posteriormente, en 1961, esta aehnicion, aira, me parecio insuhciente. Falta
en ella aade lo que en los ltimos tiempos hemos aprendido que es inseparable
de la sensacin dolorosa; su aspecto de comunicacin interpersonal, lo que entonces
llam faceta dialgica.
Dentro de esta linea del dolor, eminentemente Iisica aunque expresada por vias y
mecanismos psiquicos, entiende RoI que, el dolor es un fenmeno objetivo y objeti-
vable, que va ligado a la existencia de un sistema complejo de clulas, comisionadas
principalmente para percibir el aolor y que por su relacion con la morhna, el prin-
cipio activo del opio, se llaman endorfnas o morhnas enaogenas y tambien opioiaes
cerebrales.
EIectivamente, el concepto de 'sindrome doloroso (Melzack) ha sufrido impor-
tantes moaihcaciones con el aescubrimiento ae la trascenaencia para la transmision
dolorosa de las encefalinas
162
y endorfnas.
163
162
En 1975 Hughes y H. Kosterlitz, en Aberden (Escocia) 'ponian en evidencia las primeras mor-
fnas del cerebro, sustancias que 'imitaban los eIectos de las morfnas. Las bautizaron 'enceIalinas.
Subrayado del autor. Pptidos opioides polipptidos pertenecientes al grupo de los compuestos neu-
ropptidos. Las enceIalinas es un compuesto similar que el propio organismo produce para reducir el do-
lor. Tiene la capacidad de deprimir las neuronas de todo el sistema nerviosos central. Sustancia narcotica
sintetizada en el encIalo.
163
En 1976, el grupo de Roger Guillemin, del Instituto de Salk (CaliIornia) descubrio en la hipofsis
otras sustancias, que tambin 'imitaban los eIectos de la morfna, y las denominan 'endorfnas. Subra-
yado del autor. Las endorfnas pptido hipofsario actuan como neurotransmisores producidos por el
organismo en respuesta a varias situaciones, entre las cuales se encuentra el dolor, aunque esta relacionado
con la gnesis de otras emociones.
Si bien, en capitulo posterior desarrollara mas extensamente este aspecto, deja aqui
constancia del importante papel que las beta-enaorhnas juegan en la transmisin del
dolor.
Asi, dice, si antes se hablaba de un sistema nociIensivo, esto es de un aparato
en el organismo preparado para eliminar el dolor y defendernos de l, ahora lo que
tenemos es un dispositivo de mayor amplitud, de funciones ms complejas, un aparato
que sera mejor llamar sistema del bienestar.
En 1977, el grupo de Bloom y de Guillenim demostraba, por inmunohistoqumica,
la existencia ae circuitos neuronicos que contenian beta-enaorhna. Esta sustancia fun-
ciona como un neurotransmisor, es decir, como un mensajero qumico. Se encuentran
circuitos neuronales ae beta-enaorhnas sobre toao en la sustancia gris ael periacueauc-
to, que interviene en el control del dolor y tambin en el sistema lmbico, cuyo papel en
la elaboracin emocional de los estmulos aferentes y eferentes es bien conocido.
Sin embargo, pese al sistema histo-quimico-emocional, establecido por la propia
naturaleza, tan 'inteligente como, sin duda, efcaz, no es menos cierto que, un tanto
'misteriosamente, buena parte de los eventos morbosos, algunos de ellos inexorable-
mente mortales, escapan al sistema nociIensivo. Al respecto, dice RoI: sobradamente
sabe el mdico con cuanta frecuencia este gran avisador, esta seal de alarma fracasa
totalmente en esa funcin protectora, nociIensiva, que se le asigna. El infarto de co-
razn o la perforacin abdominal indolora, la neoplasia que no avisa, la hemopata
que se descubre por azar, son casos entre mil en el que el signo alarma dolor no
funciona. En cambio, multitud de enfermos aquejan dolores imaginarios que los
hacen sufrir como si fuesen reales.
Y es que, en verdad, pueden ser reales... aunque de diIerente naturaleza. En rea-
lidad, con ello entramos en la amplisima y proIunda gama del 'dolor psiquico. Tan
importante y de agudeza mas insoportable, en ocasiones, que el dolor Iisico. Veamos
algunos de los aspectos que, condensadamente, nos oIrece RoI en esta vertiente.
Nos recuerda que, en su libro Cerebro Interno y Mundo Emocional, nos habla de
que, una exposicin excesivamente temprana a estmulos dolorosos es causa de tal
desorganizacin de la conducta, que pone en peligro la existencia del organismo.
El almacenamiento en la memoria de impresiones dolorosas es absolutamente in-
aispensable para que el organismos se protefa ae las inuencias nocivas ael munao
exterior.
Quienes nos dedicamos al tratamiento de casos en los que este aspecto desempea
un papel evidente, es decir, la evitacion 'preventiva de las situaciones percibidas
como dolorosas, en virtud de sus experiencias tempranas, sabemos muy bien el sentido
deIensivo, de resistencia irracional, cuando se encuentra Irente a situaciones que por
su similitud evocan las pasadas. En muchas ocasiones, pese a saber o intuir que, pasada
esa Irontera, pueden encontrarse con gratifcaciones gozosas. En otras, por inevitable
el caso, por ej. de sucesivos Iracasos en los estudios , al que se suma un medio
poco comprensivo e incluso culpogeno y punitivo, deviene el 'inesperado y sorpresi-
vo suicidio. El dolor y la desesperacion eran insuIribles.
Y es que, tal y como aade RoI a lo expresado en su libro Cerebro Interno y Mundo
Emocional, la elaboracion aaecuaaa ae las inuencias nocivas ael munao exterior
es indispensable no ya para construir el aparato nocifensivo, para la percepcin
del dolor, sino para la construccin de la personalidad. Y aade, como vamos a ver,
es un artefacto separar al dolor del resto del organismo, de su personalidad y de su
identidad.
164
A hn ae cuentas, el aolor sirve para proteger la 'iaentiaaa`, tanto ae la
ameba como del hombre.
Entiende, pues, RoI, la importancia y alcance que en el desarrollo de la persona
ha de desempear la confguracion de un buen sistema 'nociIensivo psicosomatico.
De ahi que, en su libro, le dedica un capitulo titulado: 'La experiencia inIantil con el
dolor. Resume,
Tanto en el mundo animal, por ejemplo en los cormoranes o en cualquier otro
ser vivo, a la prevencin del peligro inserta en el acervo gentico se suma pronto
el aprendizaje de lo que puede ser peligroso. El graznido avisador de la madre o el
grito en la especie humana de la madre, previniendo al nio que va a quemarse si se
acerca demasiado al fuego, van constituyendo el sistema nocifensivo en su compo-
nente emocional o comunicativo. A su turno, en el animal la denominada por Scott
conducta epimeltica, esto es el llanto o aullido lastimero, tiene su equivalencia en el
ser humano en el sollozo, en el lamento o en el lloro del nio, que advierte a la madre
que tiene hambre o que algo le lastima. La impronta materna sirve para ampliar y
economizar todas las experiencias dolorosas que van formando, durante el desarrollo
psquico el que podamos llamar esquema nocifensivo. Por consiguiente, no es el
dolor algo meramente mecnico, que evita el sufrimiento o la lesin, sino la expresin
de un complejo proceso en la historia del individuo, que va ligada al desarrollo de su
esquema corporal y de su mismidad. El dolor va unido en el hombre, desde la infancia,
a su integracin afectiva con el mundo de seres protectores y a la inoculacin de este
mundo con principios sociales, as como tambin a la activacin en lo ms hondo del
ser vivo de pautas de esquivar el sufrimiento y el peligro.
En el dolor continua RoI es ms importante lo ocurrido en la infancia que lo
que sucede cuando el sujeto experimenta el dolor. El dolor acta, por consiguiente, vin-
culaao a la conhguracion personalisima ael munao ael hombre y esta lleno ae impron-
tas dejadas en l por las personas tutelares. Por eso todo dolor tiene siempre carcter
comunicativo. Primigeniamente, en la historia del hombre, antes de nada, el dolor fue
llamada que por lo general encontraba respuesta protectora y satisfactoria.
164
Subrayados del autor.
Puede ocurrir que este carcter de llamada que encuentra satisfactoria respuesta
prive sobre el dolor y que, por este mecanismo, el dolor acabe transIormandose en
cosa grata. No porque el dolor sea en s placentero sino por la idea anticipatoria de
que, gracias al dolor, el individuo podr de nuevo renovar la felicsima simbiosis pri-
mitiva con la madre.
En segundo lugar, por la experiencia con la madre, dolor y castigo van ntimamen-
te unidos en su raz. De ah que el hombre, en ciertos casos, goce del dolor, porque
le evoca la relacin de castigo que, a falta de otra mejor, vuelve a reanudar la
unidad madre-nio, de cuyas perturbaciones ahora, de adulto, est sufriendo incons-
cientemente. El dolor es, pues, casi una satisfaccin ertica, ya que hacer retornar al
hombre a un placer que discurre por el subsuelo de todo erotismo: el placer de la fusin
con la fuente ae la viaa, el pecho materno y con los bra:os protectores ae la hgura
maternal.
El dolor, en ingls pain, en castellano pena, est relacionado con el duelo, esto
es con el sufrimiento, por la ruptura de esa relacin primera constituyente, es decir
por todo proceso de beareyemento, de abandono aIectivo.
165
El mayor dolor moral
es el que produce la prdida de las personas que, con su afecto, prolongan y apoyan
nuestra existencia. Szasa y Engel insisten en el habitual desconocimiento por el mdico
de esta relacin (en el momento actual ao 2.002 este problema no solo persiste
sino que se viene agudizando. Su analisis bien mereceria un estudio exhaustivo. El coste
que se deriva de este problema, tanto para el propio paciente, como para el mdico y
para las instituciones o centros hospitalarios es, sin duda, incalculable). Segun RoI,
corre peligro de reforzarse ahora, que con la sabidura bioqumica de los opioides
cerebrales hacernos creer que se trata de fantasas psicoanalticas, cuando la clnica
recuerda a todo el que sepa ver y escuchar su inmensa realidad.
Del dolor a la depresin
Pero esto nos lleva de la mano al apartado del 'sindrome depresivo. En l, ma-
nifesta RoI que, es natural que tras una desgracia familiar, despus de una infec-
cin grave, de una prdida econmica, el hombre se sienta desgraciado, infeliz.
Whybrow y Parlatore reservan el nombre de depresin a la tristeza que puede
presentarse como respuesta universal a toda frustracin y a prdidas afectivas o de
otra ndole. Melancolia, proceso que tiene su correlato bioqumico brinda ya las ca-
ractersticas de una enfermedad.
Importante distincin la que ha de hacerse entre infelicidad y anhedonia
166
o inca-
pacidad para el disfrute de la vida.
165
166
Seria Freud, en su trabajo sobre Tristeza y Melancola, quien primeramente relacio-
na el cuadro depresivo con lo que llamara 'prdida de objeto.
Desde una perspectiva patognica se tiende a establecer una relacion entre los ni-
veles de determinadas hormonas y el cuadro depresivo, ya mono ya bipolar. Asi, la
aehciencia serotonergica en los centros cerebrales implica una vulnerabilidad general
a los trastornos afectivos. Sobre esta aehciencia, si se aaae una aisminucion ae ca-
tecolaminas tendramos la depresin y si en lugar de un descenso hay un aumento, se
produce la hipomana.
Sin embargo, le interesa a RoI, al adentrarse por estos recovecos, tan socorridos,
por otro lado, para los propios psiquiatras, puntualizar. Seala, Son muchos los au-
tores que piensan que estos puntos de vista responden al reduccionismo tpico de la
mentaliaaa ae nuestro tiempo. Es aecir, al principio que ahrma 'la aepresion no es
mas que..., un trastorno en el metabolismo de las aminas bigenas. Aade, aun
a los ms organicistas de los estudiosos de la melancola y de la mana no se les
escapa ese substrato reduccionista
167
del pensamiento estrictamente bioqumico. Lo
que sucede, dice, es que por ahora, son incapaces de relacionarlo con los factores
histrico-sociales dentro de los que, sin darse bien cuenta de ello, se desenvuelve el
pensamiento mdico contemporneo. Cita RoI, entre otros, los trabajos de Mendels y
Frazer, quienes han demostrado de manera concluyente que la deplecin del cerebro
en norepinefrina, en dopamina o en serotonina en ninguna Iorma basta para explicar
el fenmeno clnico de la depresin.
Y aade, una serie de trabajos (resumidos por Akiskay y Mc Kinney y por otros
autores) parecen indicar que diversas formas de estrs incluyendo en ellas el trauma-
tismo de la separacin (subraya RoI), inducen cambios en las aminas bigenas y en
su metabolismo. Sin embargo, la gran objecin que hasta ahora no ha soslayado
ninguno de los trabajos publicados seala RoI es la de si estas alteraciones en el
metabolismo de las aminas bigenas son anteriores a la depresin, es decir causantes
de ella o sencillamente el resultado de la apata motora, de la inactividad psicofsica
que la acompaan.
Partiendo del 'modelo integrativo de la depresion, por el que Akiskay y Mc Kin-
ney, consideran a la depresin como la senda fnal
168
a la que accede por diferentes
vas, despus del fracaso de los circuitos de auto-regulacin ciberntica -Sistema de
refuerzo (sistema periventricular y Iasciculo medial prosenceIalico); Sistema activa-
dor (Iormacion reticular), Sistema psicomotor (piramidal-extrapiramidal), Siste-
ma neuroendocrino del stress (Eje hipotalamopituitario). RoI conceptualiza:
Si no hay vulnerabilidad gentica, es decir, predisposicin hereditaria, una al-
teracin de este equilibrio lanzara al organismo por la va de la depresin genuina,
167
168
esto es la monopolar; si, en cambio, hay un factor gentico (una vulnerabilidad
gentica) la aescompensacion se ponaria ae manihesto en forma cclica (bipolar) o
de mana. Vamos a ver inmediatamente, aade, cmo este modelo integrativo deja
fuera factores tan importantes de la depresin como las relaciones interpersonales;
en especial las que yo denomino constituyentes y sobre todo el ambito socio-histo-
rico al que de una manera u otra, debemos hacer responsables del enorme aumento
en nuestros das del cuadro depresivo. La consideracin de estos factores, junto con
el anlisis de los procesos de organizacin jerrquica del sistema nervioso y de la
personalidad en constante juego con procesos de desorganizacin, me va a permitir
establecer una Teoria amplia de la depresion como proceso central de la patologia
psicosomatica.
169
Al parecer, este sentido reduccionista no para en la vision bioquimica de la depresion,
ni tampoco en el 'modelo integrativo, sino que aIecta, en general, a la Antropologia
Mdica, cuyo problema sera tambin, el de eludir el hecho radical de la existencia hu-
mana, la apertura del hombre al ser en la primera interrelacin que le constituye.
170
De
ello se salva Johanna Hertzeg-Drck, tal y como lo expresa en su obra Der Depressive
und die Hoffnung. Precisamente, al hacer reIerencia a la relacion madre-nio se expresa
entre biologia y poesia. Cita RoI, Por la aniquilacin del amor en el temprano mundo
ael nio queaan oprimiaas y ashxiaaas las fuer:as germinales ae su proauctiviaaa exis-
tencial, la esperanza y la alegra como poderes esenciales de nuestro ser... Las neurosis
depresivas se originan cuando en el ms temprano mundo en la vida primera, el hombre
es muerto en el sentido de aniquilacin del amor, de envenenamiento de la esperanza.
De la esperanza no en el sentido de un cumplimiento de los deseos del mundo interior
sino como una respuesta ahrmativa a las exigencias ael existir.
Interesa ahora, por su mayor implicacion, directa o indirecta, con la patologia psi-
cosomatica, dejar constancia de dos Iormas depresivas particularmente signifcativas y
de diIicil identifcacion como tales. Se trata de las llamadas depresiones encubiertas,
enmascaradas en virtud de su 'somatizacion, y, de otro lado, las tan preciadas por RoI
como depresiones premonitorias.
Cita RoI que, alla por los primeros aos de la dcada del 40, en un Congreso de
Patologia Digestiva en Sevilla el doctor Carlos Marina, digestologo, ahrma [...{ que
muchas enfermedades supuestas del hgado o del intestino no eran ms que depre-
siones larvadas o enmascaradas. RoI aade, en mi libro Patologia Psicosoma-
tica recuerda (el doctor C. Marina) que inhniaaa ae aepresiones navegan bafo el
falso pabelln de la enfermedad orgnica. Sera en 1973, cuando la editorial Huber
publica un Simposium celebrado en St. Moritz sobre 'depresiones enmascaradas.
Mi experiencia, a lo largo de los catorce aos de supervivencia de nuestro Servicio de
Medicina Psicosomatica en la Catedra del proIesor A. Fernandez-Cruz, ratifca con
169
Subrayados del autor
170
creces la version somatizada y, por tanto, encubierta y despistante de sendos cuadros
depresivos. Buena parte de ellos habian pasado una o mas veces por el quiroIano.
El encubrimiento solia estar tan arraigado que, inicialmente, diIicilmente podia ser
aceptado por el paciente que su problema originario no era somatico sino psiquico.
Su resistencia, si no actuabamos con tacto, podia llegar a la interrupcion y prdida del
paciente. Era obvio que le resultaba mas llevadero el asentamiento Iisico de sus moles-
tias asentamiento obviamente nada consciente que, por el contrario, su tolerancia
psiquica. La aplicacion de una bateria de test por la doctora Ventura Ferrer Delso,
nos esclarecia, incluso con sentido anticipatorio los motivos no ya de su preIerencia
sino de su inevitable somatizacion.
Funcionamiento psquico del paciente psicosomtico
171
La depresin inconclusa
Partimos de la base de estudio de las enfermedades somticas bajo el ngulo de la ex-
periencia depresiva.
Canguilhen: la tesis se basa en que existe en todos los seres vivos una capacidad para
instaurar nuevas normas en respuesta a las modifcaciones del entorno. Lo que diferen-
cia el sujeto sano del enfermo es precisamente, la prdida de la capacidad normativa en
el enfermo.
El sujeto con buena salud conserva una creatividad que se renueva de continuo frente a
las fuctuaciones de la vida: el enfermo en cambio, se encuentra disminuido en el campo
de sus capacidades adaptativas
Goldstein: Si el enfermo ha perdido en capacidad de adaptacin, se establece sobre nue-
vas formas de vida. El estado de enfermedad es para l una nueva forma de vida. Hay
que comprender el estado patolgico como revelador de una estructura individual mo-
difcada, la transformacin de la personalidad del enfermo. Esta transformacin somato-
psquica es comprensible si consideramos que el enfermo esta confrontado a lo que l
llama reacciones catastrfcas.
Goldstein describe entonces modifcaciones de la personalidad del enfermo, al estar
confrontado a lo que l llama reacciones catastrfcas. Dichas modifcaciones suponen
una retraccin general de sus investiduras objetales, alguna de las cuales evocan un es-
tado operatorio.
El punto de vista de la psiquiatra clsica interesa porque acerca ciertas formas clnicas
y evolutivas de las depresiones a las manifestaciones somticas. Las depresiones, en el
seno de las cuales, las manifestaciones somticas son prevalentes, se dividen en depre-
siones sintomticas y depresiones enmascaradas.
171
Realizado por la doctora V. Ferrer Delso.
Depresin sintomtica es una depresin, que acompaa o anticipa el desarrollo de una
enfermedad somtica.
Depresin enmascarada supone una distimia depresiva enmascarada o recubierta por
una sintomatologa somtica.
En estas depresiones en las que participan sntomas del cuerpo enfermo, se observan
sntomas de: fatiga, enlentecimiento, ansiedad, pero aspectos especfcos depresivos
como: tristeza, dolor, sentimiento de incapacidad estn ausentes.
Estas observaciones son semejantes a las de los psicosomatlogos cuando hablan de la
depresin esencial. La ausencia de afectos psquicamente diferenciados, constituye el
elemento esencial de dicha depresin as como su enigma.
Al comparar estos tres tipos de depresiones, nos lleva a preguntarnos sobre el papel y la
participacin del cuerpo enfermo en el desarrollo de ciertos fenmenos depresivos.
Hay que diferenciar: evolutivamente que la emocin es primero y el sentimiento, se-
gundo. El sentimiento es un afecto psquico surgido de un proceso de complejizacin
evolutiva de la emocin.
Segn la concepcin de Damasio, la presencia de un afecto psquico (sentimiento) con-
tiene siempre, un fundamento corporal. A la inversa, toda manifestacin corporal de una
emocin no est necesariamente acompaada por un afecto psquico.
Cuando Freud se pregunta qu es un estado afectivo dir: un estado afectivo comprende
primero ciertas inervaciones y descargas y despus ciertas sensaciones. Estas son de dos
rdenes: percepciones de acciones motrices realizadas y sensaciones directas de placer
y de displacer.
Se vuelve a encontrar en Freud la misma distincin entre los fenmenos corporales y
los fenmenos psquicos, atribuyendo a los fenmenos corporales un valor de canti-
dad (descargas) y a los fenmenos psquicos un valor de cualidad (percepciones). Al
mismo tiempo, Freud establece una jerarquizacin entre los fenmenos corporales y
los fenmenos psquicos. Primero inervaciones y descargas y despus sensaciones.
Existe, por tanto ya en la concepcin freudiana, una estructura somato-psquica del
estado afectivo.
Retomando la experiencia depresiva, como fase de estudio de las enfermedades som-
ticas, se han de recordar los modelos que establece Freud de depresin neurastnica y
depresin melanclica.
En el primer caso, la prdida de libido de origen somtico funda el fenmeno depresivo.
En la depresin melanclica se da una primera prdida de objeto y posteriormente una
prdida en el yo.
En pacientes con afecciones somticas graves se da una nueva forma de depresin. Mar-
ty le da el nombre depresin esencial. La conciben como la depresin sin objeto. Esta-
dos caracterizados por la astenia, un sentimiento puro de depresin, angustia y crisis
emotivas. Son depresiones sin objeto ni autoacusacin, sin culpabilidad consciente, en
las que el sentimiento de desvalorizacin personal y herida narcisista se orientan a la
esfera somtica. Tal cuadro debe de ser puesto en relacin con la precariedad del trabajo
mental.
Esta defnicin es destacable porque contiene a m entender, un alto nivel de comple-
jidad conceptual. Lo que se propone en ella es una estructura del fenmeno depresivo
en el que estn implicados tanto fenmenos psquicos como somticos. En el centro
de esta estructura, se identifca un ataque al narcisismo, la herida narcisista. A partir de
este centro se difunden dos procesos, uno de naturaleza psquica que conduce a la pre-
cariedad del trabajo del yo y el otro de naturaleza somtica que conduce al desarrollo
de una somatizacin. A la afeccin del narcisismo estn encadenados dos procesos: una
negatividad psquica y una positividad somtica.
Marty dir sobre la depresin esencial que su fundamento est en la cada pulsional y no
en el afecto psquico depresivo.
Por tanto, la depresin esencial es el resultado de una desorganizacin psquica, al tiem-
po que mantiene que se d un vnculo indisociable que liga el fenmeno depresivo
esencial con la desorganizacin psquica y el pensamiento operatorio (funcionamiento
mental defcitario).
Green, cuando habla de la psicosis blanca ligaba a una misma estructura las perturbacio-
nes del afecto y las del pensamiento.
Paso ahora a describir nuestra experiencia personal. Llevada cabo en el Hospital Clnico
de S. Carlos a travs del estudio de cien pacientes psicosomticos con diversidad de pa-
tologa funcional. (Bronquitis asmtica, artritis reumatoide, alergias, hbito traumtico,
hipertensin, cefaleas, lceras gstricas, impotencia, mareos, dolores difusos, vmitos,
colitis ulcerosa) pacientes que oscilan en edades comprendidas entre los 10-60 aos, de
ambos sexos y de un nivel socioeconmico medio bajo.
Los pacientes fueron estudiados con un enfoque integral, enfoque que comprende las
vertientes siguientes: clnica, psicolgica-psicodinmica, social.
El estudio que presento se centra en la segunda rea, a travs del material recogido en:
Entrevista Diagnstica, Test Grfcos (Figura Humana de K. Machover, Test del rbol de
Koch, Test de la Familia de Korman), Test Psicosomtricos (Test de Raven para medicin
de C.I.), Test Proyectivos (Desiderativo, Rorschach, Phillipson).
Brindndonos el conjunto de ellos, las caractersticas particulares y especfcas del fun-
cionamiento psquico de dichos pacientes, lo que nos ha permitido arribar a una serie
de resultados.
Destacamos, en primer lugar, la existencia dentro del grupo de pacientes de tres subgru-
pos con caracteres diferenciales.
Un primer grupo, de gran primitivismo, que adolece en totalidad de capacidad fantasm-
tica y de respuesta emocional, en los que el cuerpo y las ansiedades en torno a l, ocu-
pan por completo el espacio psquico del paciente. Constituyen el grupo propiamente
psicosomtico (con variedad simultnea de patologa, dolores difusos, inespecfcos y
mviles).
Un segundo grupo, que podemos denominar intermedio, en el que la restriccin simb-
lica, perceptiva y emotiva, funciona simultneamente con recursos mentales de mayor
amplitud y riqueza. Se trata de un funcionamiento mental irregular, que por momentos
funciona bien, junto a otros momentos de vaco mental. Habitualmente coincide con
pacientes que presentan una sintomatologa especfca y localizada (lcera, asma, tras-
tornos en piel, etc.) Se trata de un grupo en el que su funcionamiento mental se da en
compartimentos estancos, que simultanean una capacidad de ideacin sustentada por
deseos y elaboracin secundaria, con el funcionamiento operatorio.
Un tercer grupo, con caracteres de funcionamiento mental mucho ms elaborado, que se
traducen por contenidos internos con un valor signifcante de los que es visible deducir
una dinmica psquica, as como reas y zonas de conficto. En este grupo se encuentran
los pacientes en los que la dolencia somtica o el sntoma, es un elemento emergente
como reaccin de causa-efecto a un determinado traumatismo o situacin emocional,
bien pacientes en los que la patologa somtica, debe su sitio a la confictiva psquica.
Paso ahora a referirme a los distintos estados de desorganizacin patolgica.
1) Los estados de desorganizacin, en los que no hay ningn mecanismo neurtico y
fsicamente, el sujeto es enormemente frgil. Stephanos las denomina estados es-
tructurales carenciales primarios.
2) Las desorganizaciones progresivas.
3) Las regresiones globales
4) Las regresiones parciales.
La primera escala se corresponde con un estado estructural defcitario primario. Est
constituido por enfermos en los que no hay mecanismos defensivos neurticos y por
consiguiente estn expuestos en mayor o menor grado a los impulsos de muerte.
En el escaln superior, fguran las neurosis, en ellas el factor somtico est engastado
dentro de una organizacin psquica. Lo caracterstico de cada escaln sera para Samir
Stephanos, la relacin entre la zona psquica, esto es, la capacidad de fantasear y elabo-
rar confictos, y el pensamiento operatorio o mecanizado.
Segn ello, cada categora de desorganizacin tendra unas caractersticas especfcas.
1. Los enfermos con estados primarios de carencia estructural estn siempre bajo el im-
perio del sector mecnico. Se esfuerzan en mantenerse en su vida operatoria inesta-
ble. Sus organizaciones homeostsicas son muy frgiles y cuando estas defensas se

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