GASTROENTEROPATA POR AINE

Se conoce que existen al menos 2 isoenzimas de ciclooxigenasa (COX); una de las isoformas denominadas COX-1 es constitutiva y responsable de la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos no slo en el tubo digestivo, sino tambin en las plaquetas y los riones, entre otros sistemas. La misin de estas prostaglandinas en el tubo digestivo es la de mantener la homeostasis de la mucosa gastrointestinal. La otra isoenzima, la COX-2, es inducible y controla la sntesis de prostaglandinas en situaciones de inflamacin y su activacin depende de la presencia de estmulos diversos como citocinas, lipopolisacridos, entre otros. Hoy se conoce, no obstante, que en algunos sistemas, como el rin y el sistema nervioso central, esta isoenzima se expresa en forma constitutiva. Los AINE no selectivos inhiben ambas isoformas y por este motivo, su efecto beneficioso ha ido siempre asociado en uno u otro grado a la induccin de lesiones del tracto digestivo, cuando la capacidad de defensa de la mucosa no era compensada por otros mecanismos responsables de la adaptacin mucosa a la agresin repetida. Las lesiones ms frecuentes originadas por los AINE se dan en la mucosa gastroduodenal, pero todo el tramo digestivo, desde el esfago al recto, puede lesionarse. En la zona gastroduodenal el tratamiento con AINE origina el desarrollo de petequias, equimosis, erosiones, lceras y eventualmente una complicacin como hemorragia o perforacin o estenosis. Las petequias, la equimosis y las erosiones se dan ya dentro de las primeras horas en la gran mayora de las personas que toman AINE de manera aguda. Estas lesiones pasan desapercibidas, ya que son asintomticas en la casi totalidad de las personas y desaparecen con el uso continuado de los AINE en un proceso de adaptacin mucosa. La aparicin de una lcera supone el fracaso de los mecanismos de adaptacin y pueden comprometer la vida del paciente por su riesgo adicional, pero diferente, de complicacin. Los pacientes que toman AINE multiplican el riesgo de complicacin por un factor de 4 a 6. En trminos absolutos, no ms de un 1,5 % de los pacientes que toman AINE desarrollan una complicacin en un plazo de 612 meses. Durante ese perodo de tiempo un 15-30 % desarrollan una lcera gastroduodenal endoscpica y un 25 % sntomas persistentes. Existe una mala correlacin entre la presencia de sntomas y la presencia de lesiones endoscpicas. La sensibilidad de los sntomas para predecir la presencia de lesiones gastroduodenales se sita alrededor del 25 %, y una proporcin superior al 50 % de los pacientes que acuden a un hospital con hemorragia no han tenido sntomas previos. Las complicaciones, entre los pacientes que son tratados con AINE, se dan tanto en el tramo digestivo superior como en el inferior. Ms del 70 % de los pacientes que acuden al hospital con hemorragia o perforacin gastrointestinal han tomado AINE durante la semana previa al ingreso hospitalario. Evitar la va de administracin oral no reduce el desarrollo de complicaciones. De hecho, la administracin por va parenteral parece asociarse a mayor riesgo de complicaciones y la administracin por va rectal parece inducir proctitis y ulceraciones rectales. En el tramo digestivo inferior (intestino delgado y grueso), al margen de complicaciones como hemorragia o perforacin, se han descrito otras complicaciones asociadas a AINE peculiares, como son el desarrollo de estenosis anulares mltiples, enteropata pierde

protena, inflamacin difusa, ulceracin mltiple, diverticulitis, entre otros, que muchas veces se manifiesta en forma de anemia con/sin diarrea acompaante. Con la cpsula endoscpica se ha observado que muchos pacientes que toman AINE desarrollan lesiones con prdida de sustancia mucosa que no se evita con la administracin simultnea de antiulcerosos.

MECANISMOS DE LESIN GASTROINTESTINALES POR AINES

1. Inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. 2. Efecto tpico. 3. Inhibicin de la sntesis de moco y bicarbonato. 4. Alteracin del flujo sanguneo mucoso. Accin del xido ntrico. 5. Accin de los neutrfilos. 6. Inflamacin por Helicobacter pylori. 7. Retraso en la cicatrizacin de lceras: Alteracin de mecanismos angiognicos y mecanismos de restitucin. 8. Mecanismos implicados en el desarrollo de complicaciones: Inhibicin de la sntesis de tromboxano plaquetario. 9. Otros mecanismos implicados: Funcin protectora de los grupos sulfidrilo y reduccin en la sntesis de ATP causada por los AINE.

LESIONES GASTROINTESTINALES DESCRITAS DURANTE EL TRATAMIENTO CON AINE

ESFAGO: lcera esofgica, esofagitis, estenosis de esfago, hemorragia. ESTMAGO/DUODENO: Equimosis/lesiones petequiales, erosiones lcera pptica, hemorragia, perforacin. INTESTINO DELGADO:Aumento de la permeabilidad intestinal, inflamacin, lceras, erosiones, anemia crnica, hemorragia, perforacin, estenosis,anillos diafragmticos, enteropata pierde protenas, reactivacin enfermedad inflamatoria intestinal. COLON-RECTO: Hemorragia, perforacin, lcera, lcera rectal, estenosis, diverticulitis, colitis.

DIAGNSTICO DE LAS LESIONES

Los sntomas no predicen la existencia de lesiones y viceversa. Por ello, la nica forma de evaluar la presencia/ausencia de lesiones gastroduodenales es mediante la prctica de una endoscopia del tracto digestivo superior. La evaluacin del tracto digestivo inferior ante la sospecha de lesiones por AINE incluye la prctica de colonoscopia y de radiologa baritada de intestino delgado, que puede ir precedida de la determinacin de sangre oculta en heces. Existen otras exploraciones ms sensibles para evaluar el dao intestinal como es la determinacin de permeabilidad intestinal mediante la medicin de la excrecin urinaria de EDTA marcado tras su administracin oral, pero no est generalizada en la prctica clnica. Ms recientemente la exploracin con cpsula endoscpica permite el diagnstico por la imagen de muchas de estas lesiones.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO COMPLICACIONES ORIGINADAS POR ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDES

DE NO

No todas las personas que consumen AINE presentan efectos secundarios gastrointestinales. Solamente una pequea proporcin de ellos desarrollan lesiones ulcerosas y otra ms pequea todava presentan complicaciones. Los factores que pueden predisponer a un sujeto a padecer una complicacin asociada a la utilizacin de AINE estn en general bien definidos y son elemento clave a la hora de planificar estrategias de tratamiento y profilaxis.

PREVENCIN DE LESIONES ASOCIADAS A ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES

Existe acuerdo generalizado en que la profilaxis se debe indicar slo en el paciente de riesgo, ya que slo en esta poblacin la prevencin es coste-efectiva. Es importante sealar que el riesgo es acumulativo (la coexistencia de factores de riesgo aumenta el riesgo de padecer una complicacin). Ante la prescripcin de un AINE existen una serie de normas generales que ayudan a reducir los problemas y que se resumen en la tabla 14-2. Aunque no existen datos slidos al respecto, existe impresin generalizada de que los AINE pueden provocar recidiva o agravar la situacin clnica de la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). Por ello, parece razonable restringir en lo posible el uso de AINE en estos pacientes. Esto no ser siempre factible, pues artropata y enfermedad inflamatoria intestinal coinciden en muchos pacientes como expresin de la misma enfermedad de base. No est claro que el uso de los nuevos antiinflamatorios que inhiben de manera especfica la COX-2 sean una alternativa clara en estos pacientes, pero todava se carece de informacin adecuada.

ESTRATEGIA PARA REDUCIR LAS COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES ASOCIADAS A AINE

1. Medidas generales a) Revisar indicacin. b) Revisar la existencia de factores de riesgo antes de decidir tipo de AINE a prescribir y de asociar o no gastroproteccin. c) Utilizar dosis mnima eficaz. d) Emplear frmacos en prevencin que hayan demostrado eficacia frente a lcera gstrica y duodenal. e) Evitar asociacin con anticoagulantes y dosis de corticoides > 10 mg de prednisona. f) Utilizar el AINE menos txico si es factible. Los nuevos coxib son una alternativa clara en seguridad gastrointestinal. De entre los AINE clsicos: ibuprofeno, diclofenaco, aceclofenaco, etc. 2. Medidas farmacolgicas a) Aadir un gastroprotector si hay factores de riesgo y se prescribe AINE no selectivo. IBP a dosis estndar (omeprazol; lansoprazol; esomeprazol; pantoprazol). Otros IBP no disponen de estudios. b) Prescribir inhibidor selectivo de la COX-2 en lugar de AINE no selectivo si hay factores de riesgo (celecoxib, valdecoxib,etoricoxib, lumiracoxib). c) Considerar la prescripcin de coxib + gastroprotector en las siguientes circunstancias (considerar evitar tratamientos prolongados). Historia previa de hemorragia digestiva alta. Uso concomitante de aspirina. Mala condicin general de salud.

MEDIANTE EDUCACION Y PROMOCION AL USUARIO

TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA POR AINE

La presencia de dispepsia es un efecto secundario frecuente en el paciente que toma AINE. La frecuencia de dispepsia con coxibs es menor que con AINE clsicos. En cualquier caso la patogenia de este efecto secundario no est clara, pero parece que la inhibicin profunda del cido consigue respuestas superiores a placebo. Estudios especficos con esomeprazol han demostrado que dosis de 20 mg/da son ms efectivas que placebo en tratar y prevenir la aparicin de dispepsia en pacientes que toman AINE no selectivos o inhibidores selectivos de la COX-2.

INTRODUCCION
Los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) constituyen uno de los grupos farmacolgicos de ms frecuente uso en la medicina actual. Sin embargo, en muchas ocasiones son infrautilizados o se abusa de ellos, siendo a veces innecesaria su prescripcin. Son un conjunto heterogneo de compuestos qumicos generalmente no relacionados entre s, comparten mecanismos por los cuales estos frmacos son eficaces como analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos son diversos, la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas parece ser uno de los mecanismos clave, responsable tanto de los efectos teraputicos como de los efectos adversos. Utilizacin de los frmacos en gastroenterologa. La influencia de los factores que alteran la funcin gastrointestinal y de las enfermedades digestivas sobre la absorcin de los frmacos es variable, a veces poco predecible, con frecuencia clnicamente poco relevante, ya que afecta ms a la velocidad de absorcin que a la cantidad absorbida. Las alteraciones en la velocidad de absorcin solo son importantes en la administracin de dosis nicas, as como de dosis mltiples de frmacos ,como analgsicos o antibiticos ,cuyo efecto guarda una relacin directa con la velocidad y la intensidad de las concentraciones que se alcanzan, pero tienen poca repercusin sobre la mayora de los medicamentos ,cuyo efecto depende del nivel estable alcanzado tras la administracin de dosis mltiples .Sera un error favorecer el incumplimiento recomendando no tomar la medicacin con los alimentos para evitar una influencia poco importante .

FARMACOLOGIA CLINICA SECC. 1

GASTROENTEROPATIA POR AINEs

ALEJANDRA ALLENDE S. DOCENTE; DRA. FRANCISCA AVILA 18/11/13

CONCLUSION
upo de edad preponderante de uso crnico de AINES es de 60 aos y ms, lo cual debe estar relacionado con el envejecimiento propio de la mucosa en estas etapas de la vida y el consumo de AINEs por afecciones subyacentes. o obedece a que el tabaquismo esta presente en la mayora de estos pacientes y adems, a un consumo de AINEs por razones no bien precisadas. frecuentes fueron las erosiones lineales y el eritema, con predominio de la localizacin antral, en correspondencia con lo reportado en la literatura. icativa con grupos de edad pero si con la forma de consumo de AINEs, y donde el uso de dos o ms medicamentos de forma simultnea se asocia significativamente con la magnitud de la severidad lesional. En general, las recomendaciones se dirigen hacia un uso de los AINE que reduzca al mnimo la probabilidad de toxicidad tanto gastrointestinal como cardiovascular y otras, sin olvidar grupos especiales, y hacia un uso ms racional de ellos, de tal modo que en algunos casos se aconseja el empleo de medidas teraputicas diferentes y menos txicas. Los AINE deben utilizarse, en la medida que la enfermedad de base lo permita, en ciclos cortos de tratamiento y a las dosis ms bajas posibles, siempre dentro de su rango de eficacia y vigilando de manera especfica las complicaciones digestivas, cardiovasculares renales, hepticas y hemticas.En general, podemos decir que si bien el uso de antiinflamatorios es recomendado, se debiese tener precaucin por los efectos gastro lesivos que estos producen, como por ejemplo, lceras y hemorragias digestivas. Tampoco podemos descartar la posibilidad de efectos renales y cardacos que pudiesen desencadenar su uso frecuente. Por ello, el paciente no debe hacer abuso en forma indiscriminada de este tipo de frmacos que son de gran utilidad.