ELEMENTE DE CHIRURGIA MAINII (I) NOTE DE CURS

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA SI MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA SPITALUL CLINIC DE URGENTA BUCURESTI

MANA:
Mana reprezinta o unitate functionala si este: organ de expresie organ de comunicare de recunoastere stereognozica a obiectelor asigura interactiunea cu mediul inconjurator Mana umana este o subtilitate evolutiva. Plasticitatea cerebrala - proprietatea crierului de a-si modifica structura si functia ca raspuns la intensitatea si tipul informatiilor primite. O multitudine de concepte sunt constuite in creier prin senzatiile si uzul miinii. Un mare procent din scoarta este modelat de catre mana, atat la nivelul ariilor sezitive si motorii dar si la nivel superior.

Obiectivele in chirurgia mainii:

Scopul principal al chirurgiei mainii consta in restaurarea structurilor afectate astfel incit sa se apropie cat mai mult de normalul anatomic si fiziologic. Ca urmare obtinerea aceleiasi reinsertii socio-profesionale sau macar a uneia relativ adecvate este un obiectiv principal. Interventiile chirurgicale in aceasta arie sunt mai rar life-saving, frecvent life style saving.

Rezultatele in chirurgia manii:

Sunt influentate de o serie de parametri: varsta pacientului mecanismul de producere a traumaumatismului gradul de cooperare motivatia coeficientul de inteligenta statutul social, etc.

Examenul clinic al mainii:

Examinarea incepe cu costatarea integritatii anatomice. Mana si antebratul constituie o unitate morfologica si functionala. Mana propriu zisa este formata din 27 de oase, 8 carpiene, 5 metacarpiene si 14 falange. Tegumentele mainii sunt particulare, lipsite de foliculi pilosi pe fata volara si extrem de elastice pe fata dorsala

Vascularizatia mainii este asigurata in principal de A. Radiala si A. Ulnara. Starea vasculara a mainii este importanta, si ea se poate aprecia relativ facil cu ajutorul unui pulsoximetru. Prezenta pulsului capilar este intotdeauna de notat. Obiectivarea starii vasculare se poate face imagistic prin angiografie sau prin dopplerechografie. Tulburarile circulatorii ale mainii pot fi atat prin deficit de perfuzie cat si prin deficit de intoarcere.

Inervatia mainii este asigurata de N. Median, Ulnar si Radial N. Median asigura inervatia senzitiva pentru fata volara a primelor 3 degete si sumatatea radiala din al 4-lea. Miscarea principala pe care o realizeaza la nivelul mainii este miscarea de opozitie N. Ulnar asigura inervatia senzitiva pentru jumatatea ulnara volara si dorsala a degetului al 4-lea si pentru degetul al 5lea. Miscarea principala pe care o realizeaza la nivelul mainii este adductiaabductia degetelor.

N. Radial asigura inervatia fetei dorsale a primelor 3 degete ale mainii, si a partii radiale al celui de al 4-lea. Miscarea principala pe care o realizeaza este extensia articulatiei radio-carpiene si cea a degetelor. Degetele au invervatia asigurata de cate doi nervi digitali colaterali. Muschii antebratului sunt si ei invervati de asemenea de N. Median, Ulnar si Radial. Desi sunt mai complexe, paraliziile inalte ale celor 3 nervi pot fi recunoscute simlar.

Mobilitatea mainii se apreciaza pentru fiecare din miscarile posibile: flexie, extensie, adductie, abductie. Pentru degetele 2-5 exista 2 tendoane flexoare:
TFS, care se insera pe baza F2, prin 2 bandelete, si care realizeaza flexia acesteia TFP, care se insera pe baza F3 si care realizeaza flexia acesteia. Este estential pentru miscarea de flexie a degetelor TFLP, care se insera pe baza F2 a policelui, si care este esential pentru miscarea de flexie a policelui

Pentru degetele 2-5 exista urmatoarele tendoane extensoare:

Tendoane extensoare comune TEC Tendoane extensoare proprii, pentru degetele II si V Pentru Police exista: Tendonul Lung Extensor al Policelui (TLEP) Tendonul Scurt Extensor al Policelui (TSEP) Tendonul Lung Abductor al Policelui (TLAP) Pentru ARC exista 2 flexoare (TFRC si TFUC) si 3 extensoare (TERC, L + S si TEUC)

Muschii eminentei tenariene realizeaza opozitia policelui. Muschii eminentei hipotenariene realizeaza abductia adductia degetului V. Muschii interososi permit adductia abductia degetelor II-V. Muschii interososi si lumbricali permit flexia AMF si estensia AIF (sunt starterii miscarilor de extensie si flexie a falangelor).

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL TRAUMATISMELOR MAINII:

Diagnosticarea completa si precisa Planificarea tratamentului chirurgical Tratamentul chirurgical propriu-zis:

Toaleta chirurgicala primara (TCP): presupune lavajul abundent al plagilor cu solutii sterile, ser fiziologic, apoi solutii antiseptice apa oxigenata, cloramina, clorhexidine. Debridarea chirurgicala

Debridarea chirurgicala urmareste excizia tesuturilor devitalizte, indepartarea corpilor straini, realizarea unei suprafete a plagii uniforme, adecvata drenajului. De asemenea se indeparteaza fragmentele osoase complet detasate de partie moi. Scheletul se mentine prin fixare cu brose Kirschner, sau fixare externa. Nervii si tendoanele care pastreaza continuitatea se prezerva. In cazul in care exista leziuni nervoase, acestia se pot ancora.

In anumite cazuri (vezi sindromul de compartiment) este necesara completarea tratamentului chirurgical cu incizii largi, fasiotomii, fasciectomii, excizia radicala a tuturor tesuturilor devitalizate. Principiul urgentei amante (Marc Iselin): reinterventia deliberata, la un interval de 1-5 zile dupa interventia chirurgicala de urgenta, dupa ce edemul s-a remis, riscul septic a scazut, iar conditiile locale permit inceperea procedurilor recostructive.

In urgenta amanata se pot repara o serie de elemente profunde: nervi, tendoane, muschi, se poate completa si rafina osteosinteza, se pot reincepe unele proceduri reconstructive. Urgenta amanata poate cuprinde mai multe etape, separate printr-un intervat de timp. Urgenta amanata propriu zisa este cuprinsa intr-un interval de 2-5 zile, iar urgenta amanata intarziata intr-un interval de 5-14 zile.

Dupa expirarea intervalului urgentei amanate repararea se poate face:

Precoce, intr-un interval de 2-5 saptamani Tardiva, dupa mai mult de 5 saptamani de la accident. Repararea primara a leziunilor este superioara din punct de vedere al rezultatelor, dar numai in anumite situatii acest lucru este posibil. Contraindicatiile absolute pentru repararea primara sunt plagile infectate, starea generala alterata, leziunile asociate care pun in pericol viata bolanvului. Contraindicatiile relative sunt multiple.

Inchiderea defectelor tegumentare la nivelul mainii se face printr-un procedeu adecvat, mergand de la sutura directa, pana la procedee complexe in mai multe etape. Inchiderea in plagile contuze, intens contaminate sau strivite se face obligatoriu in urgenta amanata. Inchiderea plagilor cu defect tegumentar se frace printr-un procedeu adecvat: grefa de piele, lambouri locale, regionale, lambouri transferate liber chirurgical.

Pansamentul postoperator trebuie sa aiba urmatoarele caracteristici:

Asigure un drenaj adecvat al plagilor Sa mentina o stabilitate suficienta structurilor scheletale Sa previna contaminarea microbiana Sa imbunatateasca circulatia Sa previna instalarea edemului Sa fie comod pentru pacient Sa fie comod de inlocuit Sa nu fie costisitor

Tratamentul fracturilor oaselor mainii:

Eschilectomie, lavaj, reducere, fixare, imobilizare. Acoperirea leziunilor osteotendinoase cu parti moi de calitate este obligatorie. Imobilizarea este de 21 de zile pentru leziunile de F3, 28 de zile pentru restul leziunilor la nivelul mainii. Tratamentul de recuperare fizio kinetoterapic sustinut este obligatoriu.

Tratamentul luxatiilor articulatiilor manii:

Tratamentul luxatiilor presupune in primul rand reducerea luxatiei. Reducerea luxatiei se poate face pe cale sangeranda sau pe cale nesangeranda. Mentinerea dupa reducere se poate face prin imobilizare sau este necesara fixarea, de obicei cu ajutorul unor brose. De asemenea este necesara uneori refacerea structurii articulare. Imobilizarea este de 21 de zile, urmata de recuperare sustinuta.

Tratamentul leziunilor tendinoase la nivelul mainii:

Leziunile tendinoase sunt foarte greu de tratat. Tendoanele la nivelul mainii sunt structuri avasculare, foarte specializate, situate in canale fibroase inextensibile si de asemenea avasculare. Repararea lor presupune un complex terapeutic. Principalele tehnici prin care se reface continuitatea tendinoasa sunt tenorafia si tenoplastia

Dupa repararea leziunilor tendinoase tratamentul de recuperare este la fel de important. Tratamentul de recuperare incepe dupa cele 21 de zile de imobilizare, necesar pentru vindecarea leziunilor tendinoase. Dupa recuperarea completa se poate evalua rezultatul obtinut, si se poate decide daca este necesara o intervetie suplimentara, tenoliza. Tratamentul lezinilor tendinoase este dificil si provocator

Tratamentul leziunilor nervoase la nivelul mainii:

Va fi tratata intr-un curs aparte. Necesita un interval de imobilizare de 21 de zile. Necesita o un tratament recuperator intens si specializat.

Sechelele posttraumatie ale mainii:

Constituie totalitatea deficitelor ramase dupa tratamentul initial al traumatismelor mainii. Tratamentul sechelelor presupune un plan terapeutic elaborat, divizat in etape, care presupune o mare experienta terapeutica. Constituirea secehelelor poate fi apreciata dupa minim 9-12 luni de la accident, si dupa ce un plan de recuperare a fost corect si integral parcurs.

Sechelele postcombustionale ale mainii:

Sechelele postcombustionale ale mainii determina:

Retractiile cicatriceale in flexie Retractiile cicatriceale in extensie Sindactiliile postcombustionale Aceste tipuri de sechele necesita: indepartarea cicatricilor, redresarea structurilor retractate (articulatii, alungi de tendoane), grefarea defectelor rezultate dupa alungire si sau excizia cicatricilor sau acoperirea lor prin alte procedee.

Evaluarea capacitatii de munca la mana cu sechele posttraumatice:

pierderea mainii dominante: dreapta: 65%; stanga: 52% paleta metacarpiana cu anchiloza ARC 65% pierderea a policelui: 50% pierderea a patru degete: 50% sectiunea tendoanelor flexoare: police: 8%, index: 3% sectiunea tendoanelor extensoare: police: 6%, index: 2%

Malformatiile congenitale ale extremitatilor:

Tipul I: Deficitul de formare

1. Oprirea transersala (la orice nivel) 2. Oprirea longitudinala:

Preaxiala (radius si police) Centrala (mana despicata) Postaxiala (ulna si eminenta hipotenara) Intercalata longitudinala (Phocomelia)

Tipul

II: Deficitul de diferentiere

a partilor moi: sindactilia, Sdr. Poland a scheletului: sinostozele diverse conditii tumorale

Tipul III: Duplicarea: a intregului membru, mana in oglinda, polidactilia Tipul IV: Supracresterea Macrodactilia Tipul V: Subcresterea Hipoplazia radiala Brahidactilia Tipul VI: Benzile constrictive (maladie amniotica) asociate sau nu cu limfedemul

Tipul VII: Malformatiile mainii din cadrul sindroamelor generalizate:

Sindromul APERT: suturi craniene prematur fuzate, etaj mijlociu al fetei retruzionat, sindactilii ale degetelor membrului superior si inferior; asociat sa nu cu alte defecte; coeficient de inteligenta normal. Alte sindroame

Tratamentul malformatiilor congenitale trebuie inceput cat mai devreme, sub doi ani sau chiar sub un an. Se urmareste in primul rand obtinerea unei functii de prehensiune cat mai bune, ceea ce ajute semnificativ la dezvoltarea normala a copilului prin stimulare corticala. Aspectul functional este preponderent, nu cel estetic. Procedeele chirurgicale se intind pe toata perioada de crestere de multe ori, iar procedeele complexe si delicate se amana pentru varstele de dupa 3 ani.

Infectiile mainii:

Panaritiul
Reprezinta infectiile localizate la nivelul partilor moi ale degetelor Por fi peri si subunghiale, pulpare, volare, dorsale, pandigitale, etc. Tratamentul vizeaza drenajul larg al procesului supurativ, prin incizii in zig-zag pe fata volara a mainii si in S italic pe fata dorsala a mainii. Concomitent este necesar tratamentul antibiotic, antiinflamator si analgetic.

Flegmoanele palmare
Pot fi tenariene, hipotenariene si mediopalmare Tratamentul consta in incizie larga, de preferat pe pliurile de flexie, drenajul colectiei, excizia tesuturilor transformate septic. Pansamentul se face zilnic, pana cand edemul si celalte semne inflamatorii se remit. Tratamentul medicamentos cuprinde ABT, AINS, analgetice. Dupa remiterea semnelor inflamatorii se pocedeaza la sutura secundara.

Tenosinovita:

Este infectia tecii sinoviale ale tendoanelor Cel mai frecvent sunt interesate tendoanele flexoare, apoi extensoarele. Infectiile se produc ca urmare a insamantarii fie printr-o plaga penetranta, chiar minora, fie prin insamantare hematogena. Clinica este dominata de durerea la punerea in tensiune a degetului, puncte sinoviale dureroase, pozitie antagica in semiflexie, edem mare si uniform al intregului deget. Tratamentul conservator poate fi eficient in primele 24 de ore de la debut, si consta in AINS, ABT si imobilizre

Tratamentul chirurgical consta in deschiderea tecii tendinoase pe toata lungimea sa, lavjul repetat, imobilizarea.

In paralel se administreaza ABT si AINS Lavajul tecii tendinoase se face zilnic pana la remiterea semnelor inflamatorii, cand se poate inchide prin sutura primara amanata. Procesele septice de la nivelul tendoanelor detemina adesea fibroze si aderente, iar in cazuri mai rare dar nu exceptionale pot duce chiar la ruptura tendinoasa, chiar la distanta de vindecarea chirurgicala a tegumentelor.

Osteomielita:

Este infectia oaselor mainii, datorata unor procese septice de vecinatate, mai rar prin insamantare directa (fracturi deschise) sau pe cale hematogena. Simptomatologia este similara cu cea a unei fracturi (durere circulara, etc), iar semnele radiologice apar dupa minim 3 saptamani (distrugerea structurii osoase). Tratamentul consta in incizie larga, evacuarea sechestrelor, tratamentul curativ al cauzei initiale, daca exista, chiuretajul focarului osteitic, lavaj repetat.

ABT se indica pe termen lung, 21-28 de zile sau chiar mai mult Ulterior interventiei lavajul repetat al procesului septic este obligatoriu in fiecare zi. Vindecarea tegumentara se face per secundam intentionem, sau prin alt procedeu reconstructiv in cazul in care avem certitudinea vindecarii focarului osteitic.

Osteoartrita (artrita piogena):

Constituie infectia piogena situata la nivelul articulatiilor mainii. Clinic, articulatii este calda, hiperemica, in pozitie antalgica de semiflexie, dureroasa spontan dar mai ales la palpare si la mobilizare. Semnele radiologice precoce sunt largirea spatiului articular Semnele radiologice de certitudine apar dupa 3 saptamani de evolutie (distrugerea structurii articulare).

Tratamentul chirurgical consta in deschiderea larga a articulatiei, de obicei prin abord dorsal, lavaj repetat, rezectia tesuturilor transformate septic. Antibioterpia si AINS se vor administra pentru un interval de 7-14 zile sau chiar mai mult in functie de precocitatea incepeii tratamentului. Daca articulatia a fost distrusa atunci se impune fixarea articulara in pozitie de functie. Inchiderea tegumentara se face prin sutura secundara, per secundam intetinonem, sau prin alte procedee reconstructive.