Annales de chirurgie plastique esthétique 53 (2008) 63–69

a v a i l a b l e a t w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m

j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n p l a

CAS CLINIQUE

Tumeur desmoïde extra-abdominale survenue

sur cicatrice de prélèvement de lambeau
de grand dorsal : à propos d’un cas
Extra-abdominal desmoid tumor in a scar of donor-site
of a latissimus dorsi flap: case report
P.-O. Paradol*, G. Toussoun, M. Delbaere, T. Delaporte, E. Delay
Unité de chirurgie plastique et reconstructrice, centre Léon-Bérard, 28, rue Laënnec, 69008 Lyon, France
Reçu le 16 décembre 2006 ; accepté le 21 février 2007

Résumé Les tuméfactions de survenue tardive sur site de prélèvement de lambeau myocuta-
MOTS CLÉS néograisseux pédiculé de grand dorsal sont peu fréquentes et se rencontrent dans 1 à 2 % des
Tumeur desmoïde extra- cas. Il s’agit principalement de sérohématomes enkystés. Ce sont des lésions bénignes pour
abdominale ; lesquelles il existe un traitement simple et efficace. Dans des circonstances exceptionnelles,
Lambeau il se peut qu’une évolution tumorale puisse mimer l’aspect d’un sérohématome dorsal. Nous
myocutanéograisseux présentons un cas de tumeur desmoïde dorsale survenue sur cicatrice de prélèvement de lam-
pédiculé de grand beau myocutanéograisseux pédiculé de grand dorsal. Il s’agissait d’une femme de 45 ans opé-
dorsal ; rée pour une reconstruction mammaire après cancer du sein. Tardivement, après la recons-
Double lambeau local truction mammaire, était apparue une tuméfaction dorsale d’aspect banal. Une étude
histologique faite à titre systématique avait révélé une tumeur desmoïde extra-abdominale
d’avancement ;
(TDEA). Le traitement consista alors en une excision large in sano. La couverture cutanée de
Récidive
la perte de substance a nécessité dans le même temps opératoire un double lambeau local
d’avancement. Il n’a pas été nécessaire de réaliser de traitement complémentaire. Nous som-
mes à quatre ans de suivi postchirurgical et la patiente ne présente aucun signe de récidive.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract Tumefaction arising lately after latissimus dorsi flap harvest are rare and observed in
KEYWORDS
1 or 2% of the cases. These lesions are frequently related to kystic sero-hematoma and are
Extra-abdominal easily and efficiently treated with surgical excision. In some rare circumstances, a tumoral
desmoid tumor; evolution can mimic a kystic sero-hematoma. We will discuss one case of desmoid tumor aris-
Myo-cutaneous ing from a latissimus dorsi flap donor-site scar. The subject was a 45 years old woman who had
latissimus dorsi flap; a breast reconstruction following mastectomy. A dorsal tumefaction, with a benign aspect,
Local cutaneous was observed during the follow-up period. The biopsy showed an extra-abdominal desmoid
advancing flaps; tumor. The patient was treated with a large excision of the lesion and reconstructed using

* Auteurcorrespondant.
Adresse e-mail : pop.paradol@wanadoo.fr (P.-O. Paradol).

0294-1260/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.anplas.2007.02.011
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Recurrence two opposing local cutaneous advancing flaps. No radicalization was necessary. No sign of
recurrence has been observed at 4 years follow-up.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction
Les tuméfactions de survenue tardive sur site de prélève-
ment de lambeau myocutanéograisseux pédiculé de grand
dorsal sont peu fréquentes et se rencontrent dans 1 à 2 %
des cas. Il s’agit principalement de sérohématomes enkys-
tés. Ils surviennent habituellement plus de six mois après la
levée du lambeau et sont généralement déclenchés par un
effort brutal d’abduction du bras. Leur physiopathologie
serait liée au décollement des parois dorsales entraînant
la rupture d’une petite veine sous-cutanée. Il s’en suit un
hématome localisé accompagné d’une lymphocèle secon-
daire. Cliniquement, elles se présentent sous la forme
d’une tuméfaction sous-cutanée indolente et de consis-
tance molle à ferme [1]. Leur ponction ramène du sang
vieilli, noir. Habituellement, quelques ponctions suffisent
à les traiter ; cependant, un drainage chirurgical est parfois
nécessaire. Ces sérohématomes tardifs sont des lésions
bénignes. En revanche, devant toute masse d’allure inhabi-
tuelle, il convient de se poser la question du diagnostic dif-
férentiel. Nous avons été confrontés à un cas exceptionnel
de tumeur desmoïde extra-abdominale (TDEA) que nous
vous présentons. Après un rappel épidémiologique, une
étude de la littérature tentera de faire le point sur les
TDEA, notamment : existe-t-il un lien quant à leur survenue
après un geste chirurgical ?
Observation
Mme G, 45 ans, présentait comme principal antécédent un
goitre nodulaire traité par Lévothyrox®. Elle n’avait jamais
Figure 1 Reconstruction mammaire immédiate gauche par lambeau myocutanéograisseux de grand dorsal. Résultat à six mois.
P.-O. Paradol et al.
été opérée et n’avait aucun antécédent familial de fibro-
matose, ni de polypose. Elle a été prise en charge au centre
Léon-Bérard, en septembre 1999 pour avis sur des mammo-
graphies du sein gauche qui retrouvaient trois foyers de
microcalcifications très atypiques. L’examen clinique mam-
maire et axillaire ne mettait pas en évidence de nodule pal-
pable. Le reste de l’examen clinique était normal. Sur les
pièces de tumorectomie des deux foyers les plus suspects, il
s’agissait d’un carcinome canalaire in situ multifocal avec
une composante lobulaire in situ. Compte tenu de la pluri-
focalité des lésions, il a été réalisé une mastectomie totale
avec conservation de l’étui cutané, sans curage. Dans le
même temps, Mme G a bénéficié d’une reconstruction
mammaire immédiate par lambeau myocutanéograisseux
pédiculé de grand dorsal. Ce type de lambeau permet, en
reconstruction mammaire, d’apporter un volume suffisam-
ment important, évitant ainsi l’ajout d’une prothèse [1,2].
Les suites postopératoires ont été simples : à six mois,
elle avait un beau résultat esthétique (Fig. 1) et ne présen-
tait aucune gêne fonctionnelle aussi bien au niveau du dos
que de l’épaule. Les cicatrices mammaires et dorsales en
cours de maturation avaient un aspect classique à ce terme
postopératoire. Tardivement, 22 mois après la reconstruc-
tion, dans le cadre de la surveillance mammaire habituelle,
il a été découvert une tuméfaction de 6 cm de diamètre et
de 3 cm d’épaisseur au-dessus de la cicatrice dorsale
(Fig. 2). Il s’agissait d’une masse plus ou moins ferme, non
fluctuante, indolore, mobile par rapport aux plans profonds.
Son aspect rappelait celui d’un sérohématome enkysté. La
ponction de cette masse ramena du matériel hématique
qui, à titre systématique, a été envoyé en analyse pour une
étude cytologique ; celle-ci était normale. Deux mois plus
Tumeur desmoïde extrabdominale survenue sur cicatrice de prélèvement de lambeau de grand dorsal
Figure 2 Tuméfaction dorsale au-dessus de la cicatrice.
tard, en consultation de contrôle, la tuméfaction de volume
inchangé motiva une échographie qui objectivait une lésion
hypervasculaire. Devant cet aspect un peu inhabituel, il a
été décidé de réaliser l’exérèse de cette lésion. Ce premier
temps, à titre diagnostique, reprenait la cicatrice précé-
dente pour atteindre, par voie sous-cutanée, la tuméfaction.
L’aspect macroscopique peropératoire était celui d’une
lésion solide, blanchâtre, d’aspect charnu (Fig. 8). L’étude
histologique mettait en évidence une tumeur de 65 mm de
long par 60 mm de large et d’une épaisseur de 25 mm, ayant
un aspect similaire d’un plan de coupe à l’autre. Elle était
constituée d’une prolifération de myofibroblastes organisés
en faisceaux longs, plus ou moins entrecroisés. Un abondant
collagène s’interposait entre ces myofibroblastes ; ceux-ci
ne comportaient pas d’atypie et leur activité mitotique
était nulle. À noter une vascularisation importante avec de
l’œdème périvasculaire. Il n’y avait pas d’élément inflam-
matoire, pas de raptus hémorragique ni de nécrose. Cette
tumeur correspondait à une fibromatose de type desmoïde
extra-abdominale dont la résection était histologiquement
incomplète. Il n’existait pas de critère patent de malignité.
Bien que bénigne, ce type de tumeur a, en général, une
agressivité locale, et a donc tendance à récidiver, surtout
lorsque l’exérèse est marginale. Il a été alors réalisé, un
mois plus tard, une seconde intervention pour reprise au
large, avec des marges cutanées à 5 cm (Fig. 3). L’exérèse
cutanée mesurait 20 cm sur 24 cm, emportant la totalité de
la cicatrice du dos, l’ensemble du tissu cellulaire sous-
cutané et des muscles jusqu’au plan costal, en passant en
sous-périosté (Fig. 4). Devant la grande perte de substance
cutanée dorsale, il a été décidé de réaliser dans le même
temps opératoire un geste de chirurgie reconstructrice
grâce à la confection d’un double lambeau local d’avance-
ment. Cela a été permis grâce à un décollement du plan
cutanéograisseux au raz des aponévroses musculaires, sur
toute la face postérieure de l’hémithorax et de la région
lombaire gauche. Le décollement s’étendait de la pointe de
l’acromion en haut, jusqu’à la crête iliaque en bas. Des inci-
sions horizontales du fascia superficialis ainsi qu’une incision
65
Figure 3 Dessin préopératoire de la résection tumorale (zone
hachurée) avec ses marges d’exérèse emportant la précédente
cicatrice.
Figure 4 Aspect peropératoire de la perte de substance
après exérèse tumorale.
cutanée de décharge sus-iliaque ont aidé à la fermeture sans
tension de la perte de substance. À l’examen anatomopatho-
logique, les marges d’exérèses étaient indemnes de cellules
tumorales. Les suites postopératoires ont été simples, hormis
une petite souffrance cutanée au niveau de la cicatrice qui
n’a pas nécessité de reprise chirurgicale et a été rapidement
résolue par des soins locaux. Dès le premier mois postopéra-
toire a été débutée une rééducation douce de l’épaule en
abduction afin d’éviter un enraidissement et des rétractions
cutanées. Puis, rapidement, après cicatrisation cutanée
complète, une rééducation active par natation à été instau-
rée. À six mois, la patiente avait une fonction quasi normale
de l’épaule et pouvait élever son bras sans difficulté au-
dessus du plan de l’épaule. La cicatrice définitive s’était
élargie du fait des tractions, mais au vue de l’importance
de l’exérèse tumorale, la rançon cicatricielle et fonction-
nelle pouvait être considérée comme minime (Fig. 5). D’un
point de vue carcinologique et après décision pluridiscipli-
naire, il n’a pas été nécessaire de réaliser de traitement
complémentaire et la patiente est surveillée depuis quatre
ans, sans récidive. Il s’agissait d’une surveillance clinique
semestrielle les deux premières années, puis annuelle par
la suite.
66 P.-O. Paradol et al.

Figure 5 Cicatrice dorsale six mois après l’exérèse tumorale.

Discussion

Les tuméfactions tardives sur site de prélèvement de lam-

beau myocutanéograisseux pédiculé de grand dorsal sont
rares. Il s’agit principalement de lymphocèles tardives
(1,75 %) ou hématomes (appelés également sérohémato-
mes) tardifs (2 %) ; ils sont qualifiés de tardifs lorsqu’ils
apparaissent plus de six mois après la reconstruction. Il
n’a pas été retrouvé de réel facteur déclenchant la surve-
nue des lymphocèles tardives, alors que la survenue d’un
sérohématome tardif est, dans la plupart des cas, liée à
un traumatisme direct ou à une activité sportive soutenue.
Les autres complications tardives sont les voussures lombai-
res liées à une fragilisation du triangle lombaire supérieur
[1]. L’étiopathogénie du sérohématome tardif est donc le Figure 6 Sérohématome enkysté. Pièce opératoire.
plus souvent liée à une activité sportive, notamment lors
de sa reprise. En effet, au niveau du site de levée du lam-
beau myocutanéograisseux pédiculé de grand dorsal, les
lambeaux cutanés supérieur et inférieur désolidarisés du
muscle prélevé et laissés en place se recollent progressive-
ment en quatre à six mois en créant des ponts conjonctifs
vascularisés. Lors d’un effort physique brutal, bras en
abduction, une traction excessive sur les tissus dorsaux
peut entraîner une rupture des ponts conjonctifs. Il se pro-
duit alors un petit saignement d’origine veineux dans un
espace restreint. Progressivement, une lymphorrhée secon-
daire entretien la formation liquidienne qui va s’organiser
en kyste. Les ponctions ramènent du sang noir vieilli. Sou-
vent, si celles-ci s’avèrent peu efficaces dans le traitement
des sérohématomes enkystés, alors, l’exérèse chirurgicale
en viendra à bout. En effet, cette dernière permet l’abla-
tion en monobloc de la lésion. L’aspect peropératoire
retrouve une formation délimitée par une paroi plus ou
moins épaisse selon l’ancienneté (Fig. 6), dont le contenu Figure 7 Sérohématome enkysté ouvert en deux.
est formé de logettes remplies d’un sang noir plus ou moins
épais (Fig. 7). Après exérèse, le sérohématome ne récidive liales) est de l’ordre de deux à cinq personnes pour un mil-
habituellement pas. lion par an [4,5]. Il existe deux entités de tumeurs desmoï-
Les TDEA ont un potentiel malin important du fait de des (TD) : les TD de la paroi abdominale et les TDEA. Bien
l’invasion locale et de leur récidive fréquente. Elles repré- que différentes par leur épidémiologie et leur évolution,
sentent 0,03 % [3] des tumeurs, tous types de cancers ces deux entités ont la même histologie et représentent
confondus. L’incidence des cas sporadiques (c’est-à-dire un type particulier de fibromatoses [5,6]. Les formes tou-
en dehors des polyposes adénomateuses et des formes fami- chant la paroi abdominale atteignent essentiellement les
Tumeur desmoïde extrabdominale survenue sur cicatrice de prélèvement de lambeau de grand dorsal
Figure 8 Tumeur desmoïde. Pièce opératoire.
muscles rectus abdominis, alors que les formes extra-
abdominales peuvent survenir sur tel ou tel muscle ou
groupe musculaire de façon non spécifique [5,7]. D’autres
TD rares ont été décrites ; comme celles touchant le
mésentère ou encore dans le cadre d’un syndrome de Gard-
ner. Cette dernière est une forme familiale autosomique
dominante associée à une polypose gastro-intestinale, des
atteintes osseuses (ostéomes et ostéofibromes), cutanées
(kystes sébacés), et des tissus conjonctifs (TD). Le syn-
drome de Gardner [8] peut s’associer à des TD mésentéri-
ques, de la paroi abdominale et extra-abdominales ; sou-
vent récidivantes et multiples.
En ce qui concerne les TDEA, il semblerait que les fem-
mes soient plus fréquemment atteintes, notamment entre
20 et 40 ans. Cependant, pour certains auteurs, il n’y aurait
un lien significatif au sexe féminin que pour les TD de la
paroi abdominale, lesquels surviendraient plus souvent en
période d’activité génitale, notamment au cours ou au
décours d’une grossesse [9,10]. Les TDEA toucheraient
plus fréquemment d’abord les épaules, ensuite le thorax,
le dos, les cuisses et enfin les fesses. Les TDEA sont des
tumeurs fibreuses se développant au sein des tissus mous.
D’aspect histologique bénin, elles dérivent de l’aponévrose
musculaire et peuvent infiltrer tous les tissus environnants
y compris le périoste voire même l’os sous-jacent [11,12].
Elles augmentent progressivement en taille et en volume.
Leur potentiel métastatique est discuté bien que la plupart
des auteurs reconnaissent l’absence de métastases.
L’étude en microscopie optique retrouve une proliféra-
tion de cellules allongées, fusiformes, disposées en fais-
ceaux et entourées de nombreuses fibres de collagène
selon un axe parallèle à celui du muscle. Cette prolifération
cellulaire correspondrait à une prolifération de myofibro-
blastes [11–13]. Cette prolifération cellulaire est mal limi-
tée, aux bords irréguliers, généralement sans capsule, infil-
trant les fibres musculaires. Les cellules musculaires se
transforment en cellules géantes multinucléées. Les cellu-
les tumorales ne présentent pas d’atypie nucléaire, les
mitoses sont rares et toujours d’aspect normal [11]. Il est
donc important de noter que ces tumeurs ne présentent pas
de signe cellulaire de malignité.
67
L’étiologie des TDEA est peu claire. Plusieurs facteurs
ont été évoqués mais aucun lien de cause à effet n’a pu
être mis en évidence de façon scientifique. Parmi les fac-
teurs supposés, différents auteurs incriminent un trauma-
tisme inaugural dans 19 à 49 % des cas [4,6,14]. Ces trauma-
tismes sont notamment :
● les simples contusions ;
● les fractures ;
● la grossesse ;
● les antécédents chirurgicaux [4,15,16].
Les TD survenant sur cicatrice concerneraient essentiel-
lement les TD de la paroi abdominale [15]. Cependant,
d’après Chatelard, « la rareté des pigments hémosidérini-
ques retrouvés dans les tumeurs va à l’encontre de l’hypo-
thèse de transformation fibreuse de l’hématome
post-traumatique » [14]. Pour Reitamo, les hormones
sexuelles comme les estrogènes auraient un rôle sur la
croissance tumorale, ce qui expliquerait une fréquence
accrue des TD chez les femmes en période d’activité géni-
tale [15]. En dehors des formes familiales, il évoque un
trouble héréditaire de la cicatrisation.
Du fait de la tendance à l’infiltration des tissus adja-
cents, le taux de récidive des TDEA est important, supé-
rieur à 50 %, allant jusqu’à 68 % des cas selon les auteurs
[6,13,14]. Ces récidives sont généralement précoces et
80 % d’entre elles surviendraient dans les deux premières
années après l’exérèse initiale [10,13,17]. Les principaux
facteurs de récidive semblent être :
● l’âge inférieur à 30 ans ;
● le sexe féminin ;
● la localisation sur les membres ;
● et une résection initiale insuffisante [6,14,18].
Pour Reitamo [7] les TDEA en régions complexes (tête et
cou, épaules, hanches, mains) récidivent plus fréquemment
que les autres TD. De la même façon, il décrit une augmen-
tation significative de la fréquence des récidives lorsqu’une
chirurgie large est associée à la radiothérapie. A contrario,
il décrit des taux bas de récidive après une exérèse simple.
Cela invite à se poser deux questions :
● en zone complexe, n’est-il pas plus difficile d’avoir une
exérèse large avec des marges saines ?
● Par ailleurs, n’y a t’il pas un biais lié à l’indication de la
radiothérapie ?
En effet, la radiothérapie est souvent indiquée lorsque la
chirurgie n’a pu avoir de marges suffisantes ou encore
quand l’exérèse tumorale est histologiquement incomplète.
Les études de Enzinger [6] et Rock [13] montrent, contrai-
rement à Reitamo, qu’après exérèse simple ou histologique-
ment incomplète, les taux de récidive clinique sont bien
plus importants.
Le traitement des TDEA est essentiellement chirurgical.
Les études récentes s’accordent dans ce sens et prônent un
68
traitement radical dès que celui-ci est possible. En effet, il
y est recommandé une exérèse chirurgicale radicale avec
des marges larges. Comme nous l’avons vu précédemment,
les exérèses larges avec une marge de tissu sain donnent
moins de récidives que les exérèses simples sans marge de
sécurité ; les taux peuvent varier du simple au double selon
les études [6,10]. En cas d’exérèse histologiquement insuf-
fisante, la récidive clinique est quasi certaine. Si autrefois
l’attitude n’était pas claire en ce qui concerne le risque de
mutilation et de perte de fonction d’un membre, de plus en
plus, on considère qu’il faut éviter les séquelles fonction-
nelles [12,19,20]. La marge d’exérèse n’est pas codifiée ;
elle dépend surtout des possibilités techniques [10]. La
radiothérapie pourrait être utilisée en prévention des réci-
dives sur des tumeurs résiduelles ou après exérèse margi-
nale. Néanmoins, l’avis des différents auteurs est souvent
contradictoire. Le risque de la radiothérapie est la transfor-
mation maligne [14], notamment en fibrosarcome, même si
cette éventualité est rare. Les TD sont peu radiosensibles et
nécessitent des rayonnements de haute énergie avec des
doses totales supérieures à 50 Grays [10]. Sur des tumeurs
macroscopiques, le taux de réponse complète sans récidive
varie de 55 à 83 % selon les séries. Les chimiothérapies sont
peu efficaces, la plupart rentrent dans le cadre de protoco-
les de recherche. L’hormonothérapie a également été pro-
posée, et le tamoxifène® semble avoir un effet sur la stabi-
lisation des lésions [8,14].
Kovacs et al. [8] rapportent un cas de TD survenue sur
site de prélèvement de lambeau de grand dorsal. Néan-
moins, il s’agissait d’une patiente qui présentait une poly-
pose adénomateuse familiale (ou syndrome de Gardner).
Elle a été opérée d’une coloprotectomie totale. Six mois
plus tard, la patiente présentait plusieurs TD de la paroi
abdominale nécessitant sa résection et une reconstruction
par un lambeau libre de grand dorsal. À son tour, le site
donneur de lambeau de grand dorsal fut envahi par une TD.
S’agissait-il d’une survenue spontanée, d’une contamina-
tion du site opératoire par des cellules tumorales ? Toujours
est-il que dans ce cas, contrairement à notre patiente, il
existait plusieurs facteurs de risque de récidive et il est
maintenant reconnu que le syndrome de Gardner prédis-
pose à la survenue de TD.
Dans notre cas, devant ce type de tumeur rare, et en
l’absence de conférence de consensus concernant la prise
en charge et le traitement de ce type de tumeur, il a été
décidé, après entente pluridisciplinaire, une chirurgie
d’exérèse large associée à une reconstruction dans le
même temps opératoire. Les marges d’exérèse ont été
fixées à 5 cm en prenant pour référence celles prises habi-
tuellement dans les sarcomes. Comme nous l’avons vu pré-
cédemment, l’exérèse emportait la totalité de la cicatrice
du dos, l’ensemble du tissu cellulaire sous-cutané et des
muscles jusqu’au plan costal, en passant en sous-périosté.
Le souci n’était pas seulement l’exérèse en surface,
puisque la lésion se trouvait à distance d’éléments fonc-
tionnels notamment l’épaule. En effet, si la tumeur avait
été sur un site moins favorable d’un point de vue fonction-
nel, alors les marges auraient probablement été revues à la
baisse. L’important pour ce type de tumeur bénigne, bien
que récidivante, est de trouver un compromis entre une
exérèse carcinologique et une chirurgie préservant la fonc-
P.-O. Paradol et al.
tion. L’autre partie du problème était d’avoir des marges
saines en profondeur. Les structures anatomiques recou-
vrant la face dorsale du thorax sont essentiellement muscu-
loaponévrotiques et devant ce type de tumeur infiltrante,
la crainte aurait été d’avoir un envahissement costal. À
l’examen clinique, la tumeur était mobile par rapport au
plan profond et le scanner de la région ne retrouvait pas
d’érosion ni d’envahissement osseux. Devant ces constata-
tions, il a été décidé une exérèse en profondeur emportant
tous les tissus musculoaponévrotiques ainsi que la dernière
barrière anatomique a priori saine, à savoir le périoste cos-
tal. Comme nous le reverrons plus loin, cette attitude thé-
rapeutique qui vise à éviter la récidive tout en préservant la
fonction a aussi influencé le mode de reconstruction. En
effet, en cas d’atteinte osseuse du gril costal, il aurait
fallu réaliser une exérèse pariétale de pleine épaisseur en
emportant au minimum l’arc costal adjacent à la tumeur.
Dans de telles circonstances, la reconstruction aurait néces-
sité la mise en place d’un lambeau musculaire voire
l’adjonction de matériaux prothétiques pour isoler la cavité
pleurale du plan sous-cutané.
La question du choix thérapeutique répond donc à deux
critères, à savoir l’exérèse chirurgicale minimale sans
risque de récidive et l’exérèse chirurgicale maximale limi-
tant les risques de séquelles fonctionnelles. De ces consta-
tations, découle le type de reconstruction ou plutôt une
stratégie opératoire. Plusieurs éventualités étaient envisa-
geables. La première était de réaliser l’exérèse tumorale,
laisser en cicatrisation dirigée puis faire une chirurgie
réparatrice dans un second temps, après avoir obtenu les
résultats anatomopathologiques définitifs. Cela aurait éga-
lement permis, lors du second temps, de faire des recoupes
en cas de marges envahies. La deuxième éventualité, celle
que nous avions choisie, était de réaliser une reconstruction
immédiate après exérèse large de la tumeur. En prenant
des marges larges, on diminuait le risque qu’elles soient
positives. Si la paroi thoracique avait été atteinte, la
reconstruction par double lambeau local d’avancement
n’aurait pas gêné une éventuelle reprise chirurgicale. Par
ailleurs, la reconstruction immédiate évitait à la patiente
les soins de pansement de cicatrisation dirigée. Une troi-
sième alternative aurait été, après l’ablation de la tumeur,
de prélever un lambeau musculocutané pédiculé de grand
dorsal controlatéral afin de couvrir la perte de substance.
En revanche, l’utilisation du lambeau de grand dorsal
controlatéral dès la première reconstruction ne nous sem-
blait pas être la solution la plus appropriée. Par consé-
quent, il nous est apparu préférable de le garder en
réserve. En effet, comme nous l’avons vu précédemment,
en cas d’atteinte du gril costal, une résection pariétale de
pleine épaisseur aurait été nécessaire et, à ce moment-là,
un lambeau musculocutané de grand dorsal aurait été
indiqué. De la même façon, en cas de récidive, une nou-
velle chirurgie d’exérèse aurait nécessité un apport muscu-
locutané pour reconstruire le défect. Enfin, cette patiente
qui a eu un cancer du sein gauche, peut être susceptible de
présenter un cancer du sein controlatéral et, en consé-
quence, nous avons essayé de garder son muscle grand dor-
sal droit dans l’éventualité d’une reconstruction mammaire
droite ultérieure.
Tumeur desmoïde extrabdominale survenue sur cicatrice de prélèvement de lambeau de grand dorsal
Conclusion
Le cas de notre patiente, rare de par sa présentation cli-
nique et le caractère exceptionnel des TDEA, met en évi-
dence l’importance de l’esprit critique et systématique. Il
est en effet indispensable de réaliser une étude anatomo-
pathologique devant toute lésion, même d’aspect bénin,
qui présente une évolution inhabituelle.
Concernant le cas de notre patiente, en l’état actuel des
connaissances médicales, et après étude de la littérature,
nous pouvons affirmer qu’il n’existe ni lien statistique, ni
preuve scientifique pouvant expliquer la survenue d’une
TDEA sur la cicatrice d’un lambeau de grand dorsal. Même
si d’autres cas rares ont été rapportés, ceux-ci, contraire-
ment à notre cas clinique, sont survenus sur un terrain pro-
pice au développement d’une TD.
Enfin, la stratégie opératoire relative à notre patiente
met en exergue l’importance de savoir garder en réserve
des moyens de reconstruction, notamment en cas d’échec
de celle-ci, ou en cas de récidive toujours possible.
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