Pathologie de l’appareil locomoteur
B 284
Surveillance d’un malade
sous plâtre
Pr Jacques BARSOTTI, Pr Philippe ROSSET
Service d’orthopédie et traumatologie 2, hôpital Trousseau, 37044 Tours cedex 01.
Points Forts à comprendre
Une immobilisation par plâtre ou résine peut être
placée sur un segment de l’appareil moteur,
traumatisé ou non, opéré ou non. Elle peut avoir
3 conséquences principales :
• créer une compression, soit directe par le contact
du plâtre avec les parties molles (escarre cutanée,
compression nerveuse), soit indirecte par
impossibilité d’expansion des parties molles sous-
jacentes (hématome, œdème) ;
• elle masque la sémiologie locale sous-jacente :
hématome, infection, syndrome ischémique
artériel ou artériocapillaire (syndrome de loges) ;
• elle entraîne une atrophie musculaire des
segments immobilisés et une stase locale, régionale
(segment de membre) et même somatique (inertie
digestive, stase urinaire) en cas d’immobilisation
importante.
Une immobilisation par plâtre ou par résine reste encore
une éventualité fréquente, notamment chez l’enfant. Chez
l’adulte, les progrès de la chirurgie de l’appareil moteur en
restreignent les indications ou les limitent souvent à un
simple adjuvant de la chirurgie.
Les durées d’hospitalisation de plus en plus courtes font
que leur surveillance n’est que partiellement hospitalière
et que tout médecin doit désormais pouvoir l’assurer (voir :
pour approfondir / 1).
Diagnostic
Surveillance d’un malade immobilisé
dans un plâtre cruro-pédieux
pour une fracture de jambe fermée
en complément d’une ostéosynthèse
1. Suites immédiates
• État du plâtre, durant les premières 24 h seront surveillés :
le séchage du plâtre, sa solidité, l’état du pansement (sai-
gnement), la quantité de sang dans les flacons des drains
de Redon.
• Douleur sous plâtre : le signe d’appel d’une complica-
tion est la douleur:
– sensation de striction douloureuse globale dès le réveil :
on vérifie la température du pied et sa couleur (aspect vio-
lacé d’une stase ou lividité d’une ischémie), la sensibilité
et la motricité active des orteils. On s’assure de la motri-
cité volontaire des orteils. Le membre étant surélevé, on
effectue un examen périodiquement en l’absence de signes
de gravité au niveau du pied. Cette sensation de striction
est habituelle après un plâtre mais elle doit s’atténuer en
quelques heures. En cas de doute, il ne faut pas hésiter à
échancrer la partie du plâtre située à la face dorsale du pied
pour palper le pouls pédieux (au besoin au doppler : ins-
trument de surveillance indispensable). Il ne faut pas hési-
ter à fendre le plâtre ou, mieux, à le bivalver (surtout s’il y
a une ostéosynthèse assurant une certaine stabilité) ;
– la striction douloureuse s’accentue : le pied est œdéma-
tié et violacé, la motricité des orteils est réduite mais les
pouls périphériques sont conservés. La sensibilité superfi-
cielle est altérée. En l’absence de suppression immédiate
de la compression, on peut voir s’installer un syndrome de
loges : sous l’effet du plâtre et d’un œdème et (ou) d’un
hématome, les loges de la jambe sont mises en hyperpres-
sion, la circulation veino-capillaire est diminuée ou même
arrêtée, les masses musculaires sont en hypoxie et en immi-
nence de nécrose si la compression n’est pas rapidement
levée.
Attention à ce tableau qui peut être trompeur : le pied reste
rassurant, car les pouls artériels passent alors qu’une
nécrose des muscles de jambe peut s’installer sous le plâtre.
Une fois celui-ci ouvert, on note nette tension douloureuse
des loges de jambe dont le volume s’est accentué. Nous
verrons plus loin que si, dans certains cas, l’ouverture du
plâtre peut suffire, il faut bien souvent aller au-delà en pra-
tiquant de larges aponévrotomies ;
– la douleur est localisée à un point précis : il y a conflit
entre le plâtre et la peau au niveau d’une saillie osseuse
(malléoles, talons, rotule) ce peut être l’amorce d’une
escarre si une « fenêtre » n’est pas effectuée dans le plâtre
avec un nouveau matelassage local. Il est souvent néces-
saire de refaire le plâtre ;
– la douleur est traçante et accompagnée de brûlure, de pares-
thésies, le long d'un tronc nerveux : ici, le nerf sciatique
poplité externe qui peut être comprimé au niveau du col du
péroné et créer une parésie et même un pied tombant ;
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1998, 48
 S U RV E I L L A N C E D ’ U N M A L A D E S O U S P L Â T R E
– la douleur n’est localisée qu’au pied : celui-ci est pâle,
froid, sa mobilité est réduite, sa sensibilité altérée.Il n’y a
plus de pouls périphériques même au doppler : attention à
la recherche des pouls périphériques. Il faut une certitude
de leur présence ou de leur absence, d’où l’importance du
doppler. Il s’agit d’un syndrome ischémique par atteinte
d’un tronc artériel principal (fréquent en traumatologie des
membres) et passé inaperçu au moment du traitement. Le
plâtre d’une part, l’atteinte nerveuse ischémique d’autre
part, risquent encore de retarder le diagnostic et de laisser
s’installer des lésions nécrotiques irréversibles.
2. Suites tardives
Passées les 48 premières heures, toute persistance ou toute
apparition d’une symptomatologie doit faire rechercher une
des complications suivantes.
• Hématome : l’aggravation d’un hématome et l’évolution
vers un syndrome de loges sont évoqués devant une ten-
sion persistante de la jambe, malgré l’ouverture du plâtre,
un aspect luisant et violacé de la peau. Une prise éventuelle
de pression avec une aiguille spéciale pour ce geste est pos-
sible. Vérifier à nouveau les pouls périphériques au doigt
et au doppler, refaire un bilan de coagulation.
• Infection : l’apparition d’une fièvre oscillante associée à
un syndrome douloureux local révoque une complication
infectieuse :
– cas simple : au 4e-5e jour postopératoire, après ouverture
du plâtre ou de l’attelle, qui est le premier geste à effec-
tuer, la plaie opératoire est inflammatoire, une sérosité
louche peut être prélevée pour identification du germe et
antibiogramme ;
– un cas difficile : malgré une fièvre oscillante et des dou-
leurs pulsatiles, les téguments paraissent normaux. On doit
rechercher une tension douloureuse en profondeur, mettre
en culture les drains de Redon, éliminer toute autre étiolo-
gie infectieuse (ORL, pulmonaire, urinaire, etc.), suivre
l’évolution locale et générale pendant 24 ou 48 h avant de
chercher une confirmation opératoire de la suppuration (la
simple ponction risque d’être souvent insuffisante).
• Thrombose veineuse profonde : l’apparition d’un œdème
blanc ou violacé dépassant souvent les limites du plâtre en
avant, mais aussi en amont, doit faire suspecter systémati-
quement une thrombose veineuse profonde notamment à
partir du 6e-7e jour, même si le malade a été mis préventive-
ment sous un traitement anticoagulant, héparine de bas poids
moléculaire de préférence. On vérifie la dose d’héparine de
bas poids moléculaire prescrite (souvent trop faible en trau-
matologie et orthopédie où le risque est majeur : taux de
thrombose veineuse profonde voisin de 50 %). Le plâtre,
même fendu, ne permet pas une utilisation correcte du dop-
pler veineux et de l’échographie. La phlébographie bilaté-
rale reste l’examen de référence. Parallèlement, sera effec-
tuée la recherche de signes d’embolie pulmonaire.
La douleur aux points de contact peut réapparaître ou s’ag-
graver, notamment s’il y a œdème : une nouvelle escarre
se constitue.
• Complications autres :
– sous un climat chaud, un prurit peut se manifester par
sudation avec lésions de grattage induites par les divers ins-
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truments que le malade essaie d’introduire dans son plâtre ;
– après la phase immédiate de 8 à 10 j, l’œdème ayant nor-
malement disparu, on doit systématiquement vérifier que
le plâtre n’est pas, à l’inverse, trop large et que sa conten-
tion n’est pas devenue moins efficace. Une radiographie
de contrôle systématique (notamment en traumatologie)
doit rechercher un éventuel déplacement. L’atrophie du
membre sera mesurée. Le plâtre est éventuellement com-
plété ou refait ;
– sur le plan général, en dehors d’un syndrome fébrile ou
thrombotique, un examen médical systématique, durant
toute la durée de l’immobilisation (et notamment s’il y a
décubitus) va rechercher : d’autres possibilités d’escarres
(sacrées, fessières, trochantériennes) ; des troubles du tran-
sit intestinal (ballonnements, constipation) ; des troubles
urinaires de rétention ; la mobilité active et passive des
autres segments de l’appareil moteur non immobilisés.
Cas particuliers
1. Selon l’âge
• Chez l’enfant, un plâtre immobilisant le coude doit être
particulièrement surveillé. Autrefois souvent mis en cir-
culaire et en flexion forcée, il peut être à l’origine d’un syn-
drome de Volkman (ischémie de l’avant-bras et de la main
avec griffe digitale, paralysie et souvent plicature ou com-
pression de l’artère humérale). Attention à toute griffe dou-
loureuse des doigts !
• Chez le vieillard : la fragilité de la peau jointe à la pro-
éminance des reliefs osseux due à la maigreur fait que les
escarres surviennent rapidement et sont fréquentes. Tout
décubitus prolongé doit être évité ou surveillé attentive-
ment sur le plan respiratoire, digestif et urinaire.
2. Selon la localisation du plâtre
• Tête et cou : une minerve peut entraîner des escarres occi-
pitales et mentionnières.
• Tronc : un corset a plusieurs appuis à surveiller : sternum,
pubis, crêtes iliaques. Il doit avoir une fenêtre en regard et
de l’estomac pour permettre une distension au moment des
repas. Surveiller le transit intestinal et les mictions.
• Membre supérieur : des anneaux pour fracture de la cla-
vicule peuvent comprimer le paquet vasculo-nerveux dans
l’aisselle imposant la recherche de fourmillements de
refroidissement de la main ; un plâtre pendant pour frac-
ture de l’humérus peut entraîner une compression nerveuse,
en particulier radiale, imposant la surveillance de la sensi-
bilité et de la motricité de la main ; une gouttière ou un
plâtre circulaire du poignet placés après une fracture de
l’extrémité inférieure du radius doivent très souvent être
refaits vers le 4e-5e jour du fait de la résorption de l’œdème
habituel qui accompagne cette fracture ; pour la main et les
doigts, des attelles simples, en résine, suffisent mais on
vérifie la position d’immobilisation (en général position
intrinsèque « plus » : flexion des métacarpo-phalangiennes
et extension des interphalangiennes). ■

Points Forts à retenir
• Pour diagnostiquer une complication sous plâtre,
il faut se poser les questions suivantes avant tout
examen (au moment des suites précoces,
secondaires ou tardives) :
– date de confection du plâtre et délai écoulé ;
– pourquoi un plâtre : immobilisation à simple
visée antalgique ou anti-inflammatoire ou au cours
du traitement d’une infection ? contention à visée
mécanique ?
– sur un malade opéré ou non opéré ;
– quel type d’immobilisation : plâtre ou résine,
gouttière ou circulaire, fendu ou non, rembourré
ou non ?
– quels sont les éléments anatomiques sous-jacents
susceptibles d’être lésés, notamment muscles,
tendons et pédicules vasculo-nerveux ;
– quels sont les reliefs osseux susceptibles d’entrer
en conflit avec le plâtre ?
– quels sont les traitements prescrits
parallèlement : antalgiques, anti-œdémateux,
anticoagulants, antibiotiques ?
POUR APPROFONDIR
1 / Physiopathologie
Tout segment de l’appareil moteur peut être immobilisé par un plâtre ou
une résine. Le plâtre, de prise plus rapide, sera de préférence utilisé en
traumatologie pour la phase initiale d’une contention, la résine, plus
confortable, vient souvent en relais ou comme contention orthopédique.
Il peut s’agir de simples gouttières, attelles, lits plâtrés, ou de contentions
circulaires au niveau des membres ou du tronc. Il est évident que la sur-
veillance sera d’autant plus vigilante que cette contention sera étendue et
constrictive. Elle peut en effet avoir 3 conséquences :
• la compression, qui est la principale, elle peut être :
– directe : les parties molles (peau notamment) sont comprimées entre le
plâtre et un relief osseux sous-jacent (malléoles, olécrane, rotule, calca-
néum, etc.). Il y a escarrification avec nécrose cutanée, parfois aponé-
vrotique et musculaire ; plus rarement, un tronc nerveux superficiel peut
être comprimé (sciatique poplitée externe sur la tête du péroné, radial ou
cubital au coude) ;
– indirecte : le plâtre s’oppose à l’expansion des parties molles sous-
jacentes ; ce peut être un hématome venu d’un foyer traumatique ou opé-
ratoire, aggravé éventuellement par un traitement anticoagulant (com-
plément obligé de toute immobilisation aux membres inférieurs). Il peut
s’infecter et créer une suppuration locale, elle aussi plus ou moins expan-
sive.
Pathologie de l’appareil locomoteur
Mais il s’agit plus fréquemment d’un œdème : celui-ci peut être d’origine
locale et accompagne un foyer traumatique ou opératoire. Il peut aussi
être d’origine régionale : thrombose veineuse profonde avec des caillots
distaux ou proximaux avec risque d’embolie pulmonaire. Rappelons que
près d’un malade sur deux traité pour une affection de l’appareil moteur
des membres inférieurs peut présenter une thrombose veineuse. Cet
œdème, du fait de son rôle compressif aggravé par la présence du plâtre,
peut interrompre ou limiter le flux veino-capillaire local et créer un syn-
drome de loges avec nécrose musculaire mais conservation apparemment
paradoxale du flux artériel principal et des pouls périphériques. Rare-
ment, en effet, le flux artériel est interrompu par un simple œdème. Si
c’est le cas, il faut toujours rechercher une atteinte directe de ce tronc
artériel au cours d’un traumatisme ou d’un acte opératoire ou de
manœuvres de réduction.
• La sémiologie locale est masquée par le plâtre : cela implique une grande
vigilance devant tout signe d’appel fonctionnel (douleur, constriction,
parésie, paralysie) ou tout signe général anormal (fièvre, troubles pul-
monaires, digestifs…). Les signes physiques seront recherchés sur les
parties molles de voisinage accessibles, et notamment pour les membres
aux extrémités, tout en sachant la possibilité de l’absence de toute réper-
cussion à ce niveau malgré les lésions sous-jacentes au plâtre importantes
(syndrome de loges avec possibilité de nécrose musculaire mais conser-
vation faussement rassurante des pouls périphériques).
• L’immobilisation entraîne une perte de la trophicité musculaire, si celle-
ci n’est pas régulièrement entretenue. Elle est également la cause d’une
stase locale (gêne à la circulation de retour), de troubles de décubitus
(escarres aux points d’appui, troubles fonctionnels des différents appa-
reils : cardiopulmonaire, digestif et urinaire).
2 / À l’ablation du plâtre
Vérifier l’état de la peau (cicatrices, escarres).
Faire un bilan fonctionnel des mobilités active et passives du segment
immobilisé et de ceux de voisinage.
Noter la présence d’un œdème (surtout aux membres inférieurs) de
manière à prévoir un relais du plâtre par une contention élastique.
3 / Mesures préventives simples
– Limiter les indications d’un plâtre et n’immobiliser que le
minimum de temps et de volume corporel ;
– Éviter un plâtre circulaire dans les suites immédiates d’un traumatisme
ou d’un acte chirurgical sur l’appareil moteur ;
– Mobiliser régulièrement, activement et passivement tous les segments
de l’appareil moteur qui ne sont pas plâtrés pour lutter contre l’atrophie
musculaire, la raideur articulaire, la stase veineuse ;
– Éviter, au repos, de laisser le segment plâtré en déclive ;
– Limiter au maximum le décubitus strict au lit et en prévenir les incon-
vénients par un nursing méthodique (massages, exercices respiratoires,
évacuation intestinale et urinaire) ;
– En cas de décubitus et (ou) d’immobilisation au-dessous de l’ombilic,
instituer systématiquement une prévention thrombo-embolique par hépa-
rines de bas poids moléculaire à dose « orthopédique » et ce, jusqu’à
reprise de la marche avec appui et déroulement du pas ;
– En cas d’acte chirurgical sur l’appareil moteur et notamment avec pose
de matériel, instituer systématiquement une prévention anti-infectieuse
par antibiothérapie peropératoire ;
– Toujours informer très clairement le malade des signes pouvant faire
craindre une complication.
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