Hématologie
A 70
Thrombocytose
Orientation diagnostique
Pr Jean BRIÈRE
Service d’hématologie clinique, hôpital Beaujon, 92118 Clichy cedex
Points Forts à comprendre
• La généralisation du décompte automatique
et systématique des plaquettes circulantes a mis
en lumière la fréquente constatation d’une
thrombocytose à l’hémogramme.
• À la différence des anémies
ou des thrombopénies, il est bien rare que
la thrombocytose soit soupçonnée
sur des arguments cliniques.
• L’élaboration d’une stratégie diagnostique
est donc de toute première importance pour
distinguer les hyperplaquettoses réactionnelles
de celles qui traduisent un désordre primitif
de la moelle, c’est-à-dire un syndrome
myéloprolifératif ou une myélodysplasie.
• Cette étape étiologique est indispensable
pour évaluer l’ampleur du risque hémorragique
ou thrombotique que cet excès de plaquettes
implique à courte échéance et les risques vitaux
potentiels que la découverte d’une maladie
hématologique fait courir à long terme.
La limite supérieure du chiffre de plaquettes circulantes
habituellement admise est 450.109/L. On considère que le
pool splénique de plaquettes représente un tiers de cette
valeur à l’état normal et peut atteindre des valeurs consi-
dérables en cas d’hypertrophie splénique au cours des syn-
dromes myéloprolifératifs. On réserve le terme de throm-
bocytose ou d’hyperplaquettose aux situations dans
lesquelles le chiffre de plaquettes circulantes est supérieur
à 500.109/L. L’usage est de distinguer au sein de ces throm-
bocytoses, les thrombocytémies, terme qui s’applique aux
augmentations du chiffre de plaquettes s’intégrant dans le
cadre d’un syndrome myéloprolifératif. On réserve le terme
de thrombocytémie essentielle ou primitive à une variété
particulière de syndrome myéloprolifératif qui se présente
comme une prolifération presque exclusive de la lignée
mégacaryoto-plaquettaire (voir : pour approfondir / 1).
Hyperplaquettoses secondaires
ou réactionnelles
Elles sont reconnues le plus souvent sur le contexte cli-
nique, la mise en évidence d’un syndrome inflammatoire
clinique ou biologique, la recherche d’une carence mar-
tiale, la notion de splénectomie ou d’asplénie.
Hyperplaquettoses passagères
Certaines hyperplaquettoses sont passagères et de méca-
nisme difficile à classer. Ce sont celles qu’on impute à
l’exercice, au stress, à un traumatisme, surtout s’il est com-
pliqué de fracture, ou dans les jours suivant une interven-
tion chirurgicale ou un accouchement. L’adrénaline a été
l’un des premiers médicaments connus pour son rôle dans
l’augmentation du chiffre de plaquettes, probablement par
démargination des plaquettes, notamment dans la circula-
tion pulmonaire.
D’autres hyperplaquettoses apparaissent liées à une sti-
mulation médullaire transitoire. Ce sont celles qui succè-
dent à un épisode d’hémorragie ou à une phase d’hémo-
lyse. On interprète de la même façon les hyperplaquettoses
dites « de rebond », succédant à une thrombopénie par
défaut de production ou excès de destruction. On en observe
ainsi après intoxication éthylique aiguë, traitement d’une
anémie de Biermer, réparation d’une thrombopénie péri-
phérique ou d’une agranulocytose médicamenteuse. En fait,
les plus fréquentes succèdent à l’utilisation de chimiothé-
rapies entraînant une hypoplasie transitoire. Les traitements
par la vincristine sont susceptibles d’induire une hyper-
plaquettose par un mécanisme mal connu.
Ces hyperplaquettoses sont habituellement de cause évi-
dente en raison du contexte. Elles sont modérées, asymp-
tomatiques, de courte durée, et par conséquent ne com-
portent en pratique aucun risque hémorragique ou
thrombotique spécifique et ne nécessitent pas de traitement
anticoagulant, sauf si le contexte clinique est de ceux qui
nécessitent un traitement préventif de thrombose.
Hyperplaquettoses durables
Les hyperplaquettoses réactionnelles ou secondaires
durables répondent en principe au même schéma. Elles sont
modérées, inférieures à 1 000.109/L, mais peuvent notam-
ment, lorsque plusieurs facteurs étiologiques sont combi-
nés, dépasser ce chiffre. Elles sont en général asympto-
matiques et les complications hémorragiques et
thrombotiques sont rares chez les patients dépourvus de
facteur de risque.
1. Splénectomie
L’hyperplaquettose post-splénectomie est prévisible mais
non constante (moins de 1 cas sur 2 ?) et non obliga-
toirement observée immédiatement après l’intervention
(délai d’apparition de 1 à 10 jours). Le pic est atteint en
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 1141
 THROMBOCYTOSE
1 à 3 semaines. L’ampleur de l’hyperplaquettose souvent
supérieure à 1 000.109/L, indique que la mobilisation du
pool splénique n’est pas seule en cause. Le retour à la nor-
male peut prendre quelques semaines ou quelques mois.
Certaines, passant à la chronicité, font discuter la révéla-
tion par la splénectomie d’un syndrome myéloprolifératif
latent. En fait, lorsque la splénectomie est faite pour une
affection responsable d’une anémie chronique, la throm-
bocytose est plus marquée. Elle persisterait plus volontiers
si l’anémie est toujours présente après splénectomie,
notamment si le mécanisme de l’anémie est l’hémolyse,
traduisant une stimulation médullaire permanente. Dans ce
cas, malgré son caractère réactionnel, certains invoquent
la possibilité d’un risque hémorragique ou thrombotique
lié à cette hyperplaquettose au long cours.
2. Asplénie
L’asplénie est une explication parfois apportée à l’origine
d’hyperplaquettoses chroniques modérées. Avant le recours
à l’échographie, la présence sur le frottis de corps de Jolly
est susceptible de mettre sur la voie.
3. Carence martiale
Les hyperplaquettoses des carences martiales sont main-
tenant bien connues. Elles ne sont pas constantes, presque
toujours modérées, inférieures à 1 000.109/L ; elles sont sus-
ceptibles d’être observées même lorsque la carence mar-
tiale n’entraîne pas d’anémie nette. C’est le cas notamment
de certaines hyperplaquettoses accompagnant les polyglo-
bulies traitées par saignées ou compliquées d’hémorragies.
Leur diagnostic repose sur le dosage de la ferritinémie. Les
hyperplaquettoses des carences martiales rétrocèdent après
restauration des stocks en fer. Certains cas de thrombose,
notamment cérébro-vasculaires, chez des patients dont le
seul facteur de risque était l’existence d’une carence mar-
tiale, ont été récemment décrits. On manque d’études
physiopathologiques approfondies sur le mécanisme de
l’hyperplaquettose. Elles ne s’accompagnent pas habituel-
lement d’une augmentation du taux de la CRP et les rares
dosages faits dans ces situations ne montrent pas non plus
d’élévation franche de la thrombopoïétine.
4. Syndrome inflammatoire et infection
Les hyperplaquettoses des syndromes inflammatoires chro-
niques ou des infections aiguës ou chroniques sont habi-
tuellement reconnues sur le contexte infectieux ou inflam-
matoire clinique (fièvre, sueurs, amaigrissement), ou sur
les données biologiques (vitesse de sédimentation, dosage
du fibrinogène). Elles peuvent en outre bénéficier du
dosage de la CRP, reflet de la production d’IL6, facteur sti-
mulant indirect de la thrombopoïèse.
La liste des affections inflammatoires ou des infections cor-
respondant à ces hyperplaquettoses ne saurait être exhaus-
tive. On a signalé avec une particulière fréquence : polyar-
thrite rhumatoïde, entérocolopathies, etc.
5. Cancer
Les hyperplaquettoses accompagnant diverses formes de
cancer ne sont probablement qu’un aspect particulier de
1142 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
ces hyperplaquettoses d’origine inflammatoire. Les can-
cers épithéliaux les plus fréquemment cités sont les can-
cers des bronches, du rein, du sein. Il est probable que les
cancers qui associent saignement chronique et syndrome
inflammatoire péri-tumoral sont des sources privilégiées
d’hyperplaquettose.
Une hyperplaquettose isolée accompagnée d’un syndrome
inflammatoire biologique est un des modes classiques de
découverte de la maladie de Hodgkin ou de certains lym-
phomes non hodgkiniens.
L’hyperplaquettose, dans les cas ou elle est secondaire à
une maladie maligne, peut avoir un double intérêt : celui
d’amener à évoquer le diagnostic de tumeur et, dans une
certaine mesure, d’en suivre l’évolution après le traitement.
On connaît mal les conséquences réelles, au plan du risque
de thrombose, de ces hyperplaquettoses, indépendamment
du rôle favorisant que joue déjà le développement de la
tumeur.
Hyperplaquettoses primitives
Syndrome myélodysplasique
Les hyperplaquettoses primitives observées au cours des
syndromes myélodysplasiques sont peu fréquentes et en
général très facilement reconnues en raison du contexte
hématologique.
1. Anémie sidéroblastique
L’hyperplaquettose qui s’observe au cours de l’anémie
sidéroblastique acquise est inconstante, modérée, observée
généralement chez un adulte, parfois âgé. Elle s’accom-
pagne dans un tiers des cas d’une splénomégalie modérée.
L’anémie progressive normo- ou macrocytaire qui l’ac-
compagne comporte en réalité une double population d’hé-
maties, notamment des hématies hypochromes en dépit de
l’élévation de la ferritine sérique. Le myélogramme montre
une hyperplasie érythrocytaire, les sidéroblastes en cou-
ronne à tous les stades de maturation érythrocytaire. L’élé-
vation des proto-porphyrines érythrocytaires libres peut
constituer un élément d’orientation. L’évolution est mena-
cée avant tout par l’hémochromatose favorisée par les trans-
fusions qui deviennent rapidement nécessaires.
2. Autres syndromes myélodysplasiques
Les autres syndromes myélodysplasiques comportent plus
souvent une thrombopénie qu’une thrombocytose. Le syn-
drome 5q-, observé volontiers chez une femme âgée, com-
porte également une anémie réfractaire macrocytaire, une
splénomégalie, une élévation inconstante du chiffre de pla-
quettes ainsi qu’une dystrophie fréquente de la lignée
mégacaryocytaire faite d’éléments de petite taille dont le
noyau montre un défaut de lobulation net.
Syndromes myéloprolifératifs
Les hyperplaquettoses des syndromes myéloprolifératifs
constituent en réalité le temps essentiel du diagnostic d’hy-
perplaquettose primitive. Ce diagnostic est extrêmement
facile lorsque l’hyperplaquettose s’intègre dans un tableau

typique de leucémie myéloïde chronique avec une hyper-
leucocytose prédominant sur les polynucléaires neutro-
philes, plus rarement éosinophiles et basophiles, une myé-
lémie et une splénomégalie. L’hyperplaquettose a surtout
une signification pronostique. On rappelle en effet que l’hy-
perplaquettose entre dans la détermination du score de
Sokal et l’apparition secondaire d’une hyperplaquettose au
cours de l’évolution des leucémies myéloïdes chroniques
est souvent synonyme de l’imminence de la transforma-
tion aiguë. L’association de l’hyperplaquettose et d’un
hématocrite élevé constitue un bon élément d’orientation
en faveur d’une maladie de Vaquez. On recherchera éga-
lement en sa faveur une splénomégalie, une hyperleuco-
cytose, on procédera à l’étude de la masse sanguine. L’hy-
perplaquettose revêt donc une valeur diagnostique
indiscutable (critère mineur du PVSG (polycythemia vera
study group), mais n’entre pas dans le cadre des facteurs
prédictifs du risque de thrombose qui sont au contraire cor-
rélés à l’âge et aux antécédents thrombotiques des patients.
Enfin, l’hyperplaquettose est plus rare au cours de la splé-
nomégalie myéloïde typique reconnue sur l’érythromyélé-
mie, les déformations érythrocytaires, la splénomégalie et
la fibrose médullaire.
En fait, toute la difficulté du diagnostic de thrombocyté-
mie vient du fait que bien qu’une hyperplaquettose puisse
apparaître totalement isolée, les diagnostics précédents doi-
vent être soigneusement éliminés :
• la polyglobuline primitive, en réalisant une étude systé-
matique du volume globulaire dès que le taux d’Hb est
supérieur à 13 g/dL ; il est essentiel alors, pour pouvoir
interpréter le résultat de cet examen, de s’assurer de l’ab-
sence de carence martiale. Le dosage de la ferritinémie est
le critère de base sur lequel cette appréciation repose ;
• certaines hyperplaquettoses isolées en tous points sem-
blables à celles qu’on observe dans la thrombocytémie
essentielle peuvent constituer le premier signe d’une leu-
cémie myéloïde chronique. Outre la recherche systéma-
tique du chromosome Philadelphie, indispensable compte
tenu du risque très élevé de transformation aiguë rapide
dans cette variété d’hyperplaquettose primitive, on recom-
mande de plus en plus la recherche systématique du trans-
crit bcr/abl. Enfin, l’analyse soigneuse de la biopsie médul-
laire montre dans cette éventualité une hyperplasie
mégacaryocytaire faite de mégacaryocytes de petite taille
sans tendance particulière au groupement en amas.
Il est plus difficile d’établir le classement exact des hyper-
plaquettoses apparemment isolées mais comportant un cer-
tain degré d’érythromyélémie, une splénomégalie de petite
taille et une fibrose médullaire débutante sous forme de
densification réticulinique. Le problème qu’elles posent est
de savoir s’il s’agit d’une splénomégalie myéloïde débu-
tante ou de l’évolution fibrosante qui s’observe parfois au
long terme lors de l’évolution d’une authentique thrombo-
cytémie essentielle. Le degré de la fibrose, l’ampleur des
anomalies cliniques et hématologiques, notamment la
recherche de déformations érythrocytaires, sont utilisés
pour établir cette distinction qui n’est peut-être que d’un
intérêt théorique.
Hématologie
Thrombocytémie essentielle
La thrombocytémie essentielle apparaît actuellement comme
un des syndromes myéloprolifératifs les plus fréquents. Sa
fréquence est supérieure à celle de la splénomégalie myé-
loïde et de la leucémie myéloïde chronique. Elle est proba-
blement supérieure à celle de la maladie de Vaquez.
La répartition selon l’âge et le sexe est l’une des premières
particularités de ce syndrome myéloprolifératif. L’âge
moyen est de 60 ans, il existe globablement une prédomi-
nance féminine (sex ratio : 1,67). Il existe en réalité dans
cette maladie un deuxième pic de fréquence aux alentours
de 30 ans, touchant essentiellement une population fémi-
nine. Cela explique que des problèmes de grossesse et de
contraception se posent souvent de façon aiguë dans cette
maladie.
Le mode habituel de découverte de la maladie est une
numération systématique révélant l’hyperplaquettose et
correspond à la moitié au moins des cas de thrombocyté-
mie essentielle. Les autres circonstances de découverte se
répartissent sous 3 rubriques.
1. Thromboses
Les thromboses artérielles sont beaucoup plus fréquentes
que les thromboses veineuses (environ 6 fois). Elles inté-
ressent la circulation coronaire, les territoires cérébraux
responsables d’accidents vasculaires irréversibles, les
artères périphériques des membres.
Les thromboses veineuses peuvent toucher les territoires
veineux profonds, compliquées ou non d’embolie pulmo-
naire. Les thromboses veineuses superficielles sont parfois
confondues avec des manifestations érythromélalgiques.
Certaines localisations méritent une mention particulière :
thrombose des corps caverneux avec priapisme ou surtout
thrombose des territoires splanchniques.
2. Manifestations vasculaires
intéressant la microcirculation
Les accidents ischémiques transitoires, liés à une obstruc-
tion passagère de la microcirculation, sont retrouvés au
moment du diagnostic dans un tiers environ des formes
symptomatiques de thrombocytémie essentielle.
Ces manifestations sont attribuées à une activation in vivo
des plaquettes à l’intérieur des artérioles, n’aboutissant pas
irrévocablement à une thrombose, ce qui explique leur
réversibilité spectaculaire grâce à l’utilisation d’aspirine.
Parmi ces accidents, ceux qui sont observés aux extrémi-
tés des membres, nommés érythromélalgies, sont considé-
rés par certains comme pathognomoniques de l’hyperpla-
quettose des syndromes myéloprolifératifs. Habituellement
observés au niveau des orteils, les crises d’érythromélal-
gie sont caractérisées par une douleur, une sensation de
brûlure, une augmentation de la chaleur locale et une modi-
fication de la coloration cutanée survenant dans le même
territoire que la douleur et prédominant souvent à la plante
des pieds ou à la pulpe des orteils. Au minimum, il s’agit
de sensations de picotements ou de brûlures cutanées des
plantes des pieds avec un aspect violacé, marbré de la peau.
Parfois, la rougeur pommelée fait place à une érythrocya-
nose puis à une zone de nécrose, le plus souvent limitée,
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 1143
 THROMBOCYTOSE
qui peut encore rétrocéder et guérir spontanément par
momification de la peau au prix d’une petite cicatrice ombi-
liquée. Elle peut, à l’inverse, aboutir à la gangrène, plus ou
moins limitée, d’un orteil. Le caractère le plus frappant est
alors que cette gangrène survient chez un patient dont les
pouls périphériques sont retrouvés et dont le système vas-
culaire artériel peut être indemne de toute manifestation
athéromateuse.
Ces manifestations ischémiques transitoires sont suscep-
tibles de frapper la vascularisation cérébrale. Il s’agit par-
fois de manifestations ne comportant pas de signes éven-
tuels de localisation : céphalées, troubles de l’équilibre,
dysarthries, obscurcissement bilatéral de la vue. L’exis-
tence de crises convulsives a été signalée. Il peut s’agir au
contraire de manifestations localisées (mono- ou hémipa-
résies), de troubles oculaires unilatéraux transitoires, sco-
tome scintillant, accès de diplopie. D’autres touchent les
territoires vasculaires mésentériques (angor du grêle).
3. Manifestations hémorragiques
Elles ont pendant longtemps servi à nommer la maladie :
thrombocytémie hémorragique. En fait elles sont beaucoup
moins fréquentes que les manifestations vasculaires comme
circonstance révélatrice et plus encore comme complica-
tion évolutive de la maladie traitée. Il s’agit parfois d’hé-
morragies spontanées, le plus souvent cutanéo-muqueuses
et modérées. Les hémorragies plus abondantes ou diges-
tives sont plus volontiers provoquées par une cause locale
ou par un geste chirurgical.
4. Splénomégalie
L’examen clinique ne montre une splénomégalie que dans
un faible pourcentage de cas (moins de 50 %). La rate est
toujours de taille modérée.
5. Examens biologiques
• L’hémogramme : l’augmentation du chiffre des pla-
quettes est en moyenne compris entre 1 000 à 1 500.109/L,
ce qui correspond à un petit nombre de patients dont les
chiffres de plaquettes sont très élevés, supérieurs à 2 000
ou 3 000.109/L et une fréquence élevée de patients dont le
chiffre de plaquettes est compris entre 600 et 1 000.109/L.
Le taux d’hémoglobuline se situe en moyenne aux alen-
tours de 13,8 g/dL. Il est parfois initialement abaissé du
fait d’une anémie microcytaire par carence martiale. Il est
alors nécessaire d’avoir recours à un traitement martial suivi
d’une étude du volume globulaire pour éliminer une mala-
die de Vaquez.
• Le volume globulaire isotopique n’est par définition jamais
augmenté au-dessus des limites considérées comme celles
de la polyglobulie (plus 130 % du volume globulaire théo-
rique). Le volume plasmatique est en revanche très variable,
souvent augmenté. La normalité du taux d’Hb et de l’hé-
matocrite ne constitue pas un argument suffisant pour éli-
miner une polyglobulie et l’étude systématique du volume
globulaire est préconisée au-dessus de 13 g/dL d’Hb.
La leucocytose est modérément élevée, supérieure à
12.109/L chez 40 % des patients. Une érythromyélémie
d’ampleur très limitée peut être observée dans un petit
nombre de cas.
1144 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
• Le myélogramme est indispensable à l’étude cytogéné-
tique mais n’apporte que rarement des arguments en faveur
du diagnostic en raison d’une dilution fréquente des pré-
lèvements.
• La biopsie médullaire confirme l’hyperplasie mégaca-
ryocytaire médullaire. Les mégacaryocytes sont de grande
taille, leur ploïdie est élevée, leur groupement en amas est
caractéristique. La densité cellulaire globale de la moelle
n’est pas toujours franchement augmentée et le diagnostic
de thrombocytémie essentielle est compatible avec une den-
sité cellulaire proche de la normale. Une hyperplasie réti-
culinique est observée dans environ 20 % des cas sur la
biopsie médullaire initiale. Il s’agit d’une densification dif-
fuse, non mutilante, sans désorganisation de la moelle et
sans fibrose collagène (voir : pour approfondir / 2).
• L’étude cytogénétique est indispensable au diagnostic de
thrombocytémie essentielle pour éliminer la présence d’un
chromosome Philadelphie. Aucune anomalie cytogéné-
tique ne peut être tenue pour spécifique de la thrombocy-
témie essentielle. La fréquence de la constatation de telles
anomalies est faible, de l’ordre de 5 à 6 % des cas.
• La recherche systématique de bcr/abl est souhaitable
pour éliminer toute arrière-pensée de leucémie myéloïde
chronique. ■
Points Forts à retenir
• La stratégie diagnostique des thrombocytoses
consiste à éliminer successivement :
– les hyperplaquettoses réactionnelles
ou secondaires ;
– au sein des hyperplaquettoses primitives,
témoins d’une prolifération autonome
des éléments mégacaryocyto-plaquettaires,
on devra éliminer ensuite celles qui sont témoins
d’un syndrome myélodysplasique : anémie
sidéroblastique, syndrome 5q- ;
– pour ne retenir que les syndromes
myéloprolifératifs primitifs en différenciant
les hyperplaquettoses révélatrices d’une leucémie
myéloïde chronique ou – et c’est là le point
le plus délicat – d’une maladie de Vaquez,
ou encore, mais plus rarement, celles qui sont
le témoin d’une splénomégalie myéloïde ;
– pour ne retenir finalement le diagnostic
de thrombocytémie essentielle qu’après
élimination des éventualités précédentes.
• C’est pour modifier cette stratégie de diagnostic
par élimination qu’on tente de rechercher
et d’évaluer des arguments positifs en faveur
du diagnostic comme l’analyse de la biopsie
médullaire, des cultures de progéniteurs
mégacaryocytaires, la détermination de la clonalité
de la prolifération hématopoïétique.

POUR APPROFONDIR
1 / Mégacaryocytopoïèse et sa régulation
La production plaquettaire fait intervenir la différenciation, à partir des
cellules souches multipotentes, de cellules uniquement destinées à la pro-
duction des plaquettes. Ce premier stade de différenciation est celui des
progéniteurs et correspond, in vitro lors de la culture de mégacaryocytes
en milieu semi-solide, aux BFU-MK (burst forming units) et CFU-MK
(unité formant des colonies mégacaryocytaires). À partir d’un certain
point de leur différenciation, les précurseurs mégacaryocytaires cessent
de se diviser et suivent un processus d’endo-réplication de l’ADN abou-
tissant à des mégacaryocytes polyploïdes. La ploïdie des mégacaryocytes
d’individus normaux peut atteindre 64 N mais la majorité des magaca-
ryocytes ont une ploïdie de 16 N ou 32 N. En même temps que cette poly-
ploïdisation, les mégacaryocytes subissent un processus de maturation
avant de produire les plaquettes.
La production de plaquettes dépend de 3 paramètres indépendants : le
nombre de mégacaryocytes de la moelle, le volume des mégacaryocytes
qui est directement lié à leur niveau de ploïdisation, le degré de matura-
tion cytoplasmique des mégacaryocytes.
Des expériences de déplétion plaquettaire ou de création d’hyperpla-
quettose transfusionnelle chez l’animal ont abouti à la conclusion que la
mégacaryocytopoïèse était l’objet d’une régulation à différents niveaux.
Certains facteurs exerçant leur action proliférative, surtout aux phases
précoces, mitotiques, auraient une activité nommée MK-CSA (megaka-
ryocyte-colony stimulating activity) directement stimulée par la déplétion
mégacaryocytaire. D’autres, à l’inverse, à action tardive, agiraient à la
phase de maturation ; par analogie avec la régulation érythrocytaire cette
activité est nommée « thrombopoïétine ».
• Facteurs stimulants
Le régulateur physiologique de la mégacaryocytopoïèse est la thrombo-
poïétine (TPO), encore nommée ligand du récepteur Mpl (Mpl-L) ou fac-
teur de croissance et de développement des mégacaryocytes (MGDF)
(megakaryocyte, growth and development factor).
Le récepteur Mpl de ce facteur de croissance a été décrit le premier. Il est
exprimé principalement à la surface des cellules de la lignée mégacaryo-
cyto-plaquettaire et des progéniteurs hématopoïétiques précoces.
La thrombopoïétine joue un rôle direct dans la prolifération, la ploïdisa-
tion, et la différenciation terminale des mégacaryocytes à partir des cel-
lules souches. Elle a donc une activité à la fois MK-CSA et TPO. En plus
de son effet essentiel sur la mégacaryocytopoïèse, la thrombopoïétine a
une action modulatrice sur la prolifération des progéniteurs des diverses
lignées hématopoïétiques.
Le niveau de sécrétion physiologique de thrombopoïétine semble fixe et
son taux sanguin circulant paraît déterminé par ce qui persiste après son
absorption à la surface des plaquettes.
L’étude in vitro et in vivo de la régulation humorale de la mégacaryocy-
topoïése a en outre mis en évidence le rôle stimulant de facteurs de crois-
sance hématopoïétique dont aucun n’est spécifique de la lignée mégaca-
ryocytaire. On en distingue 3 catégories :
– une cytokine agissant comme un puissant facteur synergique de la for-
mation de colonies mégacaryocytaires mais n’ayant pas d’influence iso-
lément : le stem cell factor (SCF) qui agit notamment in vitro en syner-
gie avec l’IL3 et le GM CSF ;
– plusieurs cytokines capables d’induire la prolifération des progéniteurs
mégacaryocytaires et la formation de colonies mégacaryocytaires : l’IL3,
le GM CSF ;
– enfin, des cytokines agissant à la phase post-mitotique et jouant un rôle
dans la maturation mégacaryocytaire. Il s’agit essentiellement de l’IL6 et
plus accessoirement de cytokines de la même famille, notamment de
l’IL11. L’IL6 est le plus puissant facteur stimulant de la synthèse hépa-
tique de la CRP (C-reactive protein).
D’autres cytokines agissent généralement sur la mégacaryocytopoïèse
comme érythropoïétine ; l’IL1 dont l’action est indirecte induisant la pro-
duction d’IL6, de GM CSF et de SCF et le facteur de croissance fibro-
blastique (FGFβ) dont le récepteur est présent à la surface des mégaca-
ryocytes.
Hématologie
• Facteurs inhibiteurs
Récemment, on a insisté sur le rôle de facteurs inhibiteurs de la mégaca-
ryocytopoïèse contenus dans les plaquettes circulantes et pouvant jouer
un rôle dans le rétrocontrôle de la production plaquettaire. Il s’agit par
exemple du facteur plaquettaire 4 (PF4) et du TGFβ dont l’effet inhibi-
teur s’exerce sur l’ensemble des lignées myéloïdes et non exclusivement
sur la lignée mégacaryocyto-plaquettaire.
• Dosage de la thrombopoïétine
On aurait pu croire que le dosage de la thrombopoïétine permettrait d’éta-
blir une opposition physiopathologique entre hyperplaquettose primitive
et secondaire. Dans l’état actuel du dosage de la thrombopoïétine, on n’a
jamais constaté d’association significative entre les taux de thrombo-
poïétine circulante et les chiffres de plaquettes, qu’il s’agisse d’individus
normaux ou d’hyerplaquettose secondaire. Bien plus, peut-être pour les
raisons énoncées plus haut (sécrétion fixe de la thrombopoïétine et absorp-
tion sur les plaquettes), il semble que les hyperplaquettoses primitives,
tout au moins celles de la thrombocytémie essentielle et de la maladie de
Vaquez, n’entraînent aucune diminution significative des taux de throm-
bopoïétine circulante, témoin d’un rétrocontrôle (feed back) bien au
contraire. Le rôle d’une diminution du récepteur de la thrombopoïétine
dans ces pathologies est une hypothèse qui a été avancée à l’origine de
cette constatation.
2 / Arguments positifs en faveur
du diagnostic de thrombocytémie
essentielle
Outre l’aspect caractéristique de la biopsie médullaire décrite plus haut,
deux méthodes diagnostiques sont actuellement en cours d’évaluation
pour apporter des arguments positifs en faveur du diagnostic de throm-
bocytémie essentielle :
– la culture des progéniteurs hématopoïétiques est susceptible d’appor-
ter des arguments positifs directs en faveur du diagnostic d’hyperpla-
quettose primitive ; à l’image de la pousse spontanée des progéniteurs
érythrocytaires en l’absence d’érythropoïétine dans la polyglobulie de
Vaquez, on a mis en évidence dans les thrombocytémies essentielles une
pousse spontanée des progéniteurs mégacaryocytaires en l’absence de
facteurs stimulants ; cette pousse spontanée manque dans les hyperpla-
quettoses secondaires ;
– la recherche d’arguments en faveur d’une monoclonalité de l’hémato-
poïèse est basée sur l’étude du polymorphisme des différents gènes liés
à l’X ; par définition elle n’est applicable que dans la population fémi-
nine ; la combinaison des gènes qu’il est possible actuellement d’étudier
(HUMARA, G6PD, IDS et P55) a permis d’étendre considérablement le
pourcentage de femmes informatives, c’est-à-dire présentant une hétéro-
zygotie pour l’un des gènes étudiés. Une difficulté consiste en l’existence
dans la population féminine normale d’une apparente monoclonalité liée
au phénomène de lyonisation excessive. Cet écueil peut être évité en étu-
diant séparément les éléments granuleux circulants et les lymphocytes T
comme témoins de la polyclonalité de la population cellulaire hématolo-
gique normale résiduelle.
Cette étude trouve son application essentielle surtout chez la femme jeune
en raison d’une possible monoclonalité acquise sans preuve de syndrome
myéloprolifératif chez certaines femmes âgées.
POUR EN SAVOIR PLUS
Brière J. Thrombocytémie essentielle. Encycl Med Chir (Paris-
France), Hématologie, 13-020-B-05, 1995 : 10 pp.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 1145