Santé publique
B 398
Protection sociale
Principaux risques sociaux pris en charge par la Sécurité sociale, mécanismes
de financement des dépenses de santé
PR Claudine BLUM-BOISGARD1, DR Gilbert SERRUYS2
1. Santé publique, hôpital Necker, Paris, médecin-conseil national, CANAM, 93521 Saint-Denis Cedex.
2. Médecin-conseil national adjoint, CANAM, 93521 Saint-Denis Cedex.
Points Forts à comprendre
• La protection sociale a pour objectif
de pallier dans toute la mesure du possible
les conséquences des risques sociaux qui sont
susceptibles de frapper chacun d’entre nous.
• La Sécurité sociale est le principal, mais non
l’unique, dispositif de protection sociale :
elle couvre en France la quasi-totalité
des risques sociaux, à l’exclusion notable
du chômage et de la dépendance.
Partie intégrante de la protection sociale,
elle n’en est donc pas le synonyme.
• La protection sociale fait appel
à des mécanismes d’assistance et d’assurance.
• L’assistance se définit par une aide apportée
sans la contrepartie d’une cotisation.
• Le principe d’assurance qui régit la Sécurité
sociale et les mutuelles est la solidarité :
il implique la contribution financière
de la personne protégée à sa propre protection
comme à celle des autres, indépendamment
de l’importance des risques qu’elle encourt
personnellement.
Principaux risques sociaux
pris en charge par la Sécurité sociale
Origines de la Sécurité sociale
Le terme de sécurité sociale est apparu pour la première
fois dans un décret du 31 octobre 1918, en URSS. Mais
la première forme d’assurances sociales se substituant à
l’assistance de l’État aux nécessiteux d’une part, aux
sociétés mutualistes corporatistes puis syndicales
d’autre part, a été créée en Prusse en 1810 pour couvrir
le risque maladie. Bismark en généralise le principe aux
accidents du travail, à l’invalidité et à la vieillesse à
partir de 1881. L’Autriche se rallie au système prussien
en 1887, la Norvège en 1894, la Russie en 1912, la
Suède en 1913, avec une législation un peu plus
restrictive. En 1911, la Grande-Bretagne garantit le
risque de chômage pour la première fois dans le monde,
en même temps que la maladie et l’invalidité. En France,
si le risque d’accident du travail est couvert en 1898, il
faut attendre la loi du 30 avril 1930 pour que la
sécurité sociale s’étende à d’autres risques.
Le caractère néanmoins parcellaire des assurances
sociales alors existantes a été mis en évidence par le rapport
Beveridge, présenté à la Chambre des Communes en
1942. Il alimentera la réflexion dans tous les pays
d’Europe et favorisera l’extension des systèmes de
protection sociale dans de nombreux pays, dont la
France qui crée, par l’ordonnance du 4 octobre 1945, le
régime général de Sécurité sociale, qui se substitue à la
kyrielle d’organismes de toutes origines (professionnelle,
syndicale, religieuse…) qui avait vu le jour dans les
années 1930.
Protection sociale et sécurité sociale
1. Définitions respectives
La Déclaration universelle des droits de l’homme adoptée
le 10 décembre 1948 par l’Assemblée générale des
Nations unies pose les fondements de la protection
sociale moderne. Elle dispose en effet que « toute
personne, en tant que membre de la société, a droit à la
sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de
veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte
de moyens de subsistance par suite de circonstances
indépendantes de sa volonté ».
Le cadre ainsi défini est plus large que celui de la Sécurité
sociale au sens de la convention 102 de l’Organisation
internationale du travail (OIT), qui envisage 9 branches
en son sein :
– 2 pour la maladie (soins et indemnités compensatrices
de la perte de revenu) ;
– la maternité ;
– l’accident du travail et la maladie professionnelle ;
– l’invalidité ;
– la vieillesse ;
– le décès ;
– les charges familiales ;
– le chômage.
Tous les « autres cas » de perte de moyens de subsistance
n’y sont en effet pas inclus, notamment celui de toutes
les personnes qui, pour des raisons personnelles, n’ont
plus aucun revenu.
Les différences ne s’arrêtent pas là. Certains pays ont
inclus dans leur législation sur la sécurité sociale
d’autres risques que les risques sociaux, comme la guerre
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1459
 PROTECTION SOCIALE
et les cataclysmes naturels. D’autres ont au contraire
choisi d’exclure un ou plusieurs risques sociaux du
cadre légal de la Sécurité sociale. C’est le cas de la
France, pour laquelle le chômage relève certes de la
protection sociale, mais non de la sécurité sociale. Il en
va de même de la dépendance, risque tardivement
identifié puisque résultant de l’évolution sociale et
démographique de la seconde moitié du XXe siècle.
Deux notions sont donc très importantes : sécurité sociale
et protection sociale ne sont pas synonymes et ces
2 domaines ont, d’un pays à l’autre, un contenu différent.
C’est ce qui explique la prudence avec laquelle on doit
accueillir les comparaisons internationales, notamment
en termes de dépenses, que ce soit en valeur absolue ou
en valeur relative (fraction du produit intérieur brut
consacrée à celles-ci).
2. Sécurité sociale dans son contexte
sociologique
Dans le champ de la protection sociale interviennent
d’une part la Sécurité sociale, constituée d’organismes
auprès desquels l’affiliation est obligatoire et auxquels
est confiée une mission de service public et, d’autre part,
des assurances complémentaires : mutuelles,
assurances privées et institutions de prévoyance.
Interviennent également, dans des créneaux particuliers,
l’État et les collectivités locales.
• Les organismes d’assurance obligatoire sont structurés
en régimes, dont les 3 principaux sont le régime général
(ainsi dénommé en 1945 parce qu’on le destinait à
l’origine à couvrir l’ensemble de la population) qui
protège les travailleurs salariés, la mutualité sociale
agricole, qui couvre les exploitants et salariés agricoles,
et le régime des professions indépendantes (travailleurs
non salariés des professions non agricoles).
Chaque régime a sa propre réglementation, les points de
concordance étant plus nombreux que les spécificités
dans les 3 grands régimes et la Sécurité sociale militaire.
Il n’en va pas de même pour les plus petits, souvent
beaucoup plus favorables à leurs adhérents : régime des
mines, de la SNCF, de la RATP, des clercs de notaire, de
la Banque de France, etc. Il en résulte un traitement très
inégalitaire entre les personnes protégées. Pour un
même risque, certaines d’entre elles sont intégralement
remboursées des frais auxquels elles ont été exposées,
d’autre non, selon le régime duquel elles relèvent. Dans la
suite de l’exposé, on ne traitera que de la réglementation
du régime général, qui protège 85 % de la population.
Quel que soit le régime d’affiliation des assurés, le béné-
fice de la Sécurité sociale était subordonné, jusqu’à la
loi du 27 juillet 1999 instituant la couverture maladie
universelle, sur laquelle on reviendra plus loin, à
l’existence d’une activité professionnelle présente ou
passée, s’agissant des retraités. Celle-ci n’est plus
indispensable aujourd’hui, même si cette disposition
reste la règle générale.
• Les organismes d’assurance complémentaire inter-
viennent, pour leurs assurés, en complément de la
Sécurité sociale pour les risques maladie, vieillesse,
1460 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
décès, et en complément des collectivités locales pour
le risque dépendance. Ils se répartissent en 2 groupes
distincts : ceux qui se fondent sur le principe de solidarité
(mutuelles) et ceux qui individualisent le risque encouru
(assureurs privés et institutions de prévoyance).
Risques sociaux couverts en France
par la Sécurité sociale
On les regroupe habituellement en 3 grands ensembles :
la maladie, la vieillesse et la famille. À chacun de ces
ensembles correspond, depuis les ordonnances de 1967,
une caisse nationale coiffant des organismes décentralisés
spécifiques : Caisse nationale d’assurance maladie
des travailleurs salariés (CNAMTS), Caisse nationale
d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS)
et Caisse nationale des allocations familiales (CNAF).
1. Assurance maladie
Elle regroupe les 2 formes du risque de maladie définies
par l’OIT (remboursement des soins et indemnités jour-
nalières), la maternité, l’invalidité, le décès et le risque
accident du travail-maladie professionnelle. Dans le
cadre de ce dernier risque, dont la couverture est parti-
culièrement avantageuse pour l’assuré, la définition
d’un accident du travail est large : le critère de soudaineté
d’une manifestation pathologique sur les lieux du travail
ou du trajet est le plus souvent suffisant. Par contre, les
maladies professionnelles ne sont indemnisables en tant
que telles que si elles sont inscrites dans des tableaux
faisant l’objet d’un décret et précisant la symptomatologie
exigible, la liste des travaux que le malade doit avoir
effectués et le temps minimal pendant lequel il doit
y avoir été employé. Si l’ensemble de ces critères n’est
pas réuni, la prise en charge s’effectue dans les conditions
de l’assurance maladie ordinaire.
2. Assurance vieillesse
Elle apporte à l’assuré retraité un revenu de substitution
sous la forme d’une pension. Elle est complétée par une
assurance veuvage qui permet au conjoint survivant de
percevoir une partie de la pension du défunt (on parle
alors de risque survie). Des allocations non liées au
travail antérieur sont également versées aux personnes
âgées sans ressources.
3. Notion de « risque famille »
Elle ne se comprend qu’en gardant à l’esprit les
conséquences de la révolution sociale induite par les lois
de 1881 rendant la scolarité obligatoire. Alors qu’aupa-
ravant un enfant apportait rapidement des bras et un
revenu à sa famille, l’école a ajouté une charge à assumer
à la perte d’un revenu potentiel. Il a pourtant fallu
attendre la loi du 11 mars 1932 pour que les allocations
familiales soient instituées en France, auxquelles
d’autres ont été adjointes au cours des dernières décennies :
allocations de salaire unique, de naissance, de frais de
garde, de rentrée, de logement, allocation parentale, de
parent isolé, allocations aux handicapés.

Modalités de prise en charge
par la Sécurité sociale
Elles sont fort complexes. On se limitera donc ici à en
exposer les grands principes.
Prestations de l’assurance maladie
L’assurance maladie sert des prestations en espèces et
des prestations en nature.
• Les prestations en espèces visent à compenser les
pertes de salaire liées à une maladie, un accident, une
maternité. Elles ne sont donc servies qu’à l’assuré lui-
même. Elles prennent d’abord la forme d’indemnités
journalières en cas d’incapacité temporaire de travail.
Leur montant est plafonné : elles ne dépendent du salaire
de l’assuré avant son arrêt de travail que dans une certaine
limite, qui varie chaque année. Elles ne sont versées
qu’après un délai de carence de 3 jours et sont subor-
données à une prescription médicale. Ces 2 conditions
ne s’appliquent pas en cas de maternité : ainsi, pour une
1re ou 2e grossesse non gémellaire et non compliquée et
sous réserve que la mère ait subi les examens prévus par
la réglementation, elles sont versées de la 6e semaine
avant l’accouchement à la 10e semaine après celui-ci,
indépendamment de tout avis médical.
En règle générale, en cas d’incapacité permanente
réduisant la capacité de travail et de gain de l’assuré, la
rente d’invalidité est servie après les indemnités journa-
lières, au bout de 3 ans de longue maladie ou dès le
moment où aucune amélioration de la blessure ou de la
maladie par un traitement actif ne peut plus être attendue.
Elle est révisable, susceptible d’être suspendue ou aug-
mentée en fonction de l’état du malade. Son montant
dépend de la catégorie d’invalidité reconnue par le
médecin conseil de la caisse d’assurance maladie : la 1re
concerne les invalides pouvant encore exercer une certaine
activité professionnelle, la 2e ceux qui n’en sont plus
capables, la 3e ceux qui ont besoin de l’aide d’une tierce
personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
Le décès de l’assuré peut donner lieu au versement d’un
capital à la famille proche. Cette prestation est toutefois
soumise à des conditions de ressources.
Pour le risque accident du travail-maladie professionnelle,
les indemnités journalières dépendent du salaire de base
de l’intéressé, et il n’y a pas de délai de carence. Si la
caisse d’assurance maladie admet la consolidation de la
blessure ou de la maladie, c’est-à-dire l’existence de
séquelles, une rente est versée après détermination de
l’incapacité permanente partielle (IPP) résiduelle, selon
un barème fixé par décret. La rente est une réparation
personnelle, elle n’est pas subordonnée à une réduction
de la capacité à exercer le métier de la victime. Elle est
majorée si l’aide d’une tierce personne est nécessaire.
Par contre, lorsque l’IPP est modeste, elle est remplacée
par le versement d’un capital. En cas de décès imputable
à l’accident, le conjoint survivant, les enfants et
ascendants antérieurement à la charge de l’assuré
bénéficient d’une rente qui peut atteindre 85 % du
salaire de base de la victime.
Santé publique
• Les prestations en nature sont celles qui sont servies
pour rembourser les frais qu’un assuré a engagés pour se
soigner ou faire soigner ses ayants droit. Ces frais sont
relatifs à des services (honoraires, hébergement en
établissement, transports…) ou à des biens médicaux
(médicaments, prothèses, optique…). Ils ont été réglés
directement par l’assuré ou l’ont été par l’assurance
maladie pour son compte : on parle alors de tiers payant.
La dotation globale versée par l’assurance maladie aux
établissements publics de santé peut être considérée
comme une forme particulière, non individualisée, de
tiers payant : la Sécurité sociale finance ainsi par avance
le traitement dans les hôpitaux d’un certain nombre de
ses bénéficiaires sans les identifier a priori.
En France et en règle générale, le remboursement des
prestations en nature n’est que partiel. Il laisse à la charge
de l’assuré (ou de son assurance complémentaire) une
participation appelée « ticket modérateur », compris à
l’origine (loi du 30 avril 1930) entre 15 et 20 %, dont
seuls les pensionnés militaires étaient exonérés. Il était
assorti, jusqu’en 1935, d’une limitation journalière des
frais médicaux et pharmaceutiques.
À partir du moment où les déficits de l’assurance maladie
se sont creusés, ce dispositif initial a évolué dans
3 directions :
– une augmentation progressive du ticket modérateur ;
– un élargissement de ses conditions d’exonération ;
– un blocage des tarifs de responsabilité des caisses
pour certaines prestations, c’est-à-dire du tarif sur
lequel elles calculent le montant du remboursement à
verser à l’assuré.
Le tableau I précise le ticket modérateur (TM) que doit
réglementairement appliquer l’assurance maladie obli-
gatoire au tarif de responsabilité des caisses (fixé par
arrêté) en fonction des prestations délivrées. Il indique
aussi l’ordre de grandeur du pourcentage de chaque type
de prestations qui est effectivement soumis au ticket
modérateur après application de la réglementation en
matière d’exonération.
L’exonération du ticket modérateur résulte soit de la
maladie en cause, soit de la nature ou du coût des actes
pratiqués ou traitements prescrits, soit de la situation du
bénéficiaire.
Dans le 1er cas, il s’agit soit de l’une des affections com-
portant un traitement prolongé et une thérapeutique par-
ticulièrement coûteuse, dont la liste (tableau II) est
publiée par décret, dite liste des 30 maladies (en fait, il y
en a beaucoup plus, réparties en 30 alinéas) ; soit d’une
affection hors liste mais dont le traitement est prolongé
et la thérapeutique coûteuse, dite 31e maladie ; soit d’af-
fections multiples entraînant un état invalidant ; soit
d’actes diagnostiques et de traitements justifiés par une
stérilité ; soit d’un accident du travail ou d’une maladie
professionnelle.
Dans le 2e cas, il s’agit : d’actes relativement lourds,
donc onéreux, puisque cotés, dans la nomenclature
générale des actes professionnels, en K, KC, KE, KCC
ou Z avec un coefficient supérieur à 50 (les honoraires
conventionnels, base du remboursement, sont déterminés
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1461
 PROTECTION SOCIALE
Ticket modérateur dans la limite des tarifs opposables (régime général)
Nature des prestations Ticket modérateur (%)
Honoraires des praticiens
❑ hors hospitalisation
❑ au cours d’une hospitalisation
Honoraires des auxiliaires médicaux
❑ hors hospitalisation
❑ au cours d’une hospitalisation
Frais de laboratoire
❑ hors hospitalisation
❑ au cours d’une hospitalisation
Pharmacie
Frais d’hospitalisation
Autres frais
Liste des affections mentionnées par l’article D. 322-1 du code de la Sécurité sociale
❑ Accident vasculaire cérébral invalidant
❑ Aplasie médullaire
❑ Artériopathie chronique et évolutive (y compris coronarite)
avec manifestations cliniques ischémiques
❑ Bilharziose compliquée
❑ Cardiopathie congénitale mal tolérée, insuffisance
cardiaque grave et valvulopathie grave
❑ Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
❑ Déficit immunitaire primitif grave nécessitant
un traitement prolongé, infection par le virus
de l'immunodéficience humaine
❑ Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant
ne pouvant pas être équilibré par le seul régime
❑ Forme grave d’une affection neuromusculaire
(dont myopathie), épilepsie grave
❑ Hémoglobinopathie homozygote
❑ Hémophilie
❑ Hypertension artérielle sévère
❑ Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois
❑ Insuffisance respiratoire chronique grave
❑ Lèpre
par la valeur de la lettre clé multipliée par le coefficient
affecté à chaque acte) ; des produits d’origine humaine
(sang, lit…) ; des hospitalisations de plus de 30 jours.
Dans le 3e cas, il s’agit des femmes enceintes de 5 mois
ou plus ; des nouveau-nés hospitalisés avant le 30e jour ;
des handicapés ; des invalides, des blessés de guerre, des
personnes présentant, après accident du travail ou mala-
die professionnelle, une incapacité permanente partielle
supérieure ou égale à 66 %.
D’une manière générale, les élargissements successifs
des conditions d’exonération du ticket modérateur
contrebalançaient dans une certaine mesure, pour certains
malades graves ou pour des personnes à protéger parti-
1462 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
TABLEAU I
Prestations soumises
au ticket modérateur (%)
Consultations : . . . . . . . . . . . 80
30 Visites : . . . . . . . . . . . . . . . . 50
20 Radiologie : . . . . . . . . . . . . . 50
Actes en K-KC-KCC : . . . . . 30
30 pour les actes infirmiers
40
20
50
40
20
0 ou 35 ou 65 55
20 0
35
TABLEAU II
❑ Maladie de Parkinson
❑ Maladies métaboliques héréditaires nécessitant
un traitement prolongé spécialisé
❑ Mucoviscidose
❑ Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique
pur primitif
❑ Paraplégie
❑ Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé,
sclérodermie généralisée évolutive
❑ Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
❑ Psychose, trouble grave de la personnalité, arriération
mentale
❑ Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
❑ Sclérose en plaques invalidante
❑ Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal
ou supérieur à 25 °) jusqu’à maturation rachidienne
❑ Spondylarthrite ankylosante grave
❑ Suites de transplantation d’organe
❑ Tuberculose active
❑ Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique
ou hématopoïétique
culièrement (la mère et le nouveau-né par exemple),
l’accroissement de la participation de l’assuré aux
dépenses qu’il engageait. Cette compensation a été
totalement inopérante dans le cas du blocage des tarifs
« de responsabilité » des caisses, sur lequel est calculé le
montant du remboursement, à des niveaux parfois
extrêmement bas (optique, prothèses dentaires, audio-
prothèses), organisant ainsi un transfert de charge
presque total de l’assurance maladie vers les assurances
complémentaires ou, à défaut, vers les ménages. Le
dispositif ainsi réalisé était particulièrement inique, les
plus démunis n’ayant pas les moyens de souscrire ces
dernières. La loi du 27 juillet 1999 en tire les consé-

quences. Elle institue une couverture maladie dite uni-
verselle (CMU) parce que ouverte aux non-cotisants,
donc à des gens sans ressources notables et qui ne
travaillent pas, à qui elle donne gratuitement accès,
non seulement à l’assurance maladie obligatoire de la
Sécurité sociale, mais aussi à une assurance complé-
mentaire. Ce n’est que depuis le 1er janvier 2000 que
l’ensemble des résidents sur le territoire français, sans
aucune exception, bénéficie d’une couverture du risque
maladie.
À ceci près, on reste depuis 1930 dans le système de
limitation quantitative attendue du ticket modérateur, de
la consommation des soins pris en charge par la
collectivité. La Sécurité sociale finance actuellement
90 % des dépenses d’hospitalisation, les 2 tiers des soins
ambulatoires, un peu moins de 60 % des biens médicaux,
et ces restrictions n’ont pas empêché les déficits de
l’assurance maladie. L’explosion de la consommation
de biens et services médicaux qui a suivi l’élévation du
niveau de vie de la population dans les années 1960 et
l’accroissement de l’offre de soins résultant de l’évolu-
tion de la démographie médicale après 1968 ont montré
les limites du ticket modérateur. Son absence en Alsace
et dans le département de la Moselle n’a aucune consé-
quence sur le volume de la consommation de soins.
L’idée d’une limitation, non plus quantitative, mais
qualitative de l’effort de solidarité commence à s’imposer :
des « paniers de soins » répondant à des critères de
nécessité, d’efficacité et d’efficience, exclusivement et
peut-être intégralement pris en charge par l’assurance
maladie obligatoire, sont envisagés. Ils existent déjà
dans certains pays européens.
• Les prestations de l’assurance vieillesse sont exclu-
sivement des prestations en espèces constituant la retraite
de base des salariés du secteur privé, dont le montant
dépend du salaire des années antérieures (12 actuelle-
ment), versées au taux plein dès lors que l’intéressé a
cotisé pendant un certain nombre d’années (152 trimestres
actuellement). Il est prévu que les deux paramètres cités
augmenteront chaque année d’une unité, jusqu’aux
niveaux 15 et 160.
• Protection de la famille : les diverses allocations ver-
sées par les caisses d’allocations familiales (CAF) ont
été énumérées plus haut. Il s’agit donc uniquement de
prestations en espèces. Toutefois, l’allocation spéciale
versée aux familles élevant un enfant handicapé peut
être remplacée par une prestation en nature : la prise en
charge intégrale par l’assurance maladie, l’État ou les
collectivités locales des frais de séjour en internat dans
un établissement d’éducation spéciale.
Les CAF gèrent en outre, pour le compte de l’État,
l’attribution du revenu minimum d’insertion.
Champ des dépenses de santé
Il diffère de celui de la protection sociale qu’il recoupe
cependant.
Il le recoupe parce qu’il comprend les prestations
servies par les organismes de protection sociale dans le
Santé publique
périmètre des risques maladie, maternité, invalidité,
décès et vieillesse accepté par ces organismes en fonc-
tion de la réglementation ou d’une contractualisation
(contrats de groupe ou individuels des mutuelles ou
compagnies d’assurances).
Il en diffère :
– parce qu’il prend aussi en compte tout ce qui reste à la
charge des ménages après cette intervention des orga-
nismes de protection sociale dans le cadre ainsi défini ;
– parce qu’il ne concerne ni les allocations familiales,
ni le RMI, ni l’assurance chômage ;
– parce qu’il intègre aussi les biens ou services médi-
caux non pris en charge par la protection sociale. Il
s’agit par exemple de la chirurgie esthétique, de la
thalassothérapie, mais aussi des médicaments
conseillés par le pharmacien, des médicaments grand
public relevant de l’automédication, de la para-
pharmacie, des diverses techniques de relaxation, etc.
Ces prestations relèvent plus d’un désir de bien-être
ou du traitement du « mal-être » que de la théra-
peutique d’affections nosologiquement bien définies.
Cette fraction des dépenses de santé ne s’inscrit plus
dans ce cadre de l’économie de la santé où la demande
du consommateur est parfaitement subrogée au
prescripteur. Elle relève pratiquement de l’économie
de marché, répondant aux lois d’équilibre entre l’offre
et la demande.
Dépenses de santé, dépenses de protection sociale et
dépenses de sécurité sociale ne sont donc pas comparables
entre elles. Leurs évolutions annuelles, retracées dans
leurs comptes nationaux respectifs, sont divergentes
puisque conditionnées par des modifications législatives
et réglementaires qui, par le biais de déremboursements,
ont reporté sur les dépenses de santé ce qui faisait aupa-
ravant partie des dépenses de sécurité sociale. Elles sont
par contre toutes sous-tendues par leur contexte socio-
économique : le rapport sur les Comptes de la nation de
l’INSEE établit que, depuis 1990, la consommation de
biens et services médicaux augmente plus vite que la
consommation des ménages et le produit intérieur brut.
Mécanismes
Les comptes nationaux de la santé établissent que les
dépenses courantes de soins et de biens médicaux
étaient assumées en 1998 pour 75,5 % par la Sécurité
sociale, pour 16,3 % par les ménages (y compris par le
biais des assurances privées et des institutions de
prévoyance), pour 7,1 % par les mutuelles et pour 1,1 %
par l’État et les collectivités locales. Entre 1990 et 1998,
la part des mutuelles a augmenté de 1 % au profit,
également partagé, de la Sécurité sociale et des
ménages. Ce mouvement est la conséquence du déficit
permanent observé dans les comptes de la Sécurité
sociale, la conduisant à réduire sa participation dans le
remboursement de certaines prestations, notamment
dans le domaine de la pharmacie.
De fait, la question des mécanismes de financement se
pose essentiellement pour la Sécurité sociale.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1463
 PROTECTION SOCIALE
Principes
Le financement des dépenses de santé repose pour
l’essentiel sur un choix de société, qui détermine la part
relative des deux grands principes de protection sociale,
l’assistance et l’assurance, dans le financement de la
protection sociale.
L’assistance est le plus ancien. Elle est aujourd’hui le
fait de l’État et des collectivités locales, financée par
l’impôt. Elle est apportée sans contrepartie des bénéfi-
ciaires. La Sécurité sociale ne l’a jamais fait disparaître,
en particulier pour la mise en œuvre du dispositif de
santé publique (aides aux handicapés, protection mater-
nelle et infantile, lutte contre la toxicomanie...) et pour
les exploitants agricoles. Le principe d’assistance est
aussi, depuis le 1er janvier 2000, à la base de la couvertu-
re maladie universelle de tout résident sur le territoire
français disposant de moins de 42 000 F de ressources
annuelles.
C’est néanmoins le principe d’assurance qui, joint à
celui de solidarité, a permis l’exceptionnel développe-
ment de la protection sociale dans la seconde moitié du
XXe siècle. Chaque assuré contribue, indépendamment
des risques qu’il encourt personnellement, au financement
de la protection de l’ensemble de ceux qui fournissent
également un effort contributif. Ce mode d’assurance
caractérise la Sécurité sociale et les mutuelles. Pour ces
dernières, la contribution prend la forme de cotisations
versées par l’assuré et par son employeur s’il s’agit d’un
salarié en activité. Dans le cas de la Sécurité sociale, une
part importante des cotisations salariales (mais non
patronales) est remplacée, depuis 1991, par la contribution
sociale généralisée (CSG), et tous les types de revenus
non salariaux sont assujettis à cet impôt, minima
sociaux et épargne défiscalisée exceptés. Depuis cette
date, la charge du financement de la Sécurité sociale
n’incombe donc plus au seul monde du travail, ce qui
représente une rupture avec le dispositif qui prévalait
depuis 1930.
En matière d’assurance vieillesse, le principe de solida-
rité ne s’applique qu’à la retraite (dite de base) versée
par la Sécurité sociale. Le système de répartition a été
substitué à celui de la capitalisation en 1941, l’inflation
réduisant fortement la valeur du capital acquis servant
de base au calcul de la rente servie. Le niveau de celle-ci
depuis plusieurs années explique que la capitalisation
soit à nouveau envisagée, l’évolution démographique
ayant considérablement obéré le système de répartition.
Quel que soit le risque couvert, les assurances complé-
mentaires privées ne font pas appel au principe de
solidarité : les prestations dépendent du risque présenté
par l’état de santé des souscripteurs, qui financent eux-
mêmes les primes correspondantes. Ces dernières font
donc partie intégrante des dépenses des ménages.
Le financement de la Sécurité sociale fait chaque année
l’objet d’une loi prévoyant dépenses et recettes. Celles-
ci reposent sur des cotisations pour 66,4 % du total, sur
des impôts et taxes pour 21,3 % du total, pour 12,2 % sur
d’autres recettes.
1464 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
Celui des mutuelles repose uniquement sur des cotisa-
tions versées par les assurés et, en ce qui concerne les
salariés, par leurs employeurs, que ces cotisations soient
versées à la Sécurité sociale, aux mutuelles pour l’assu-
rance maladie complémentaire et aux caisses de retraites
complémentaires. Les employeurs sont les seuls à
cotiser pour le risque accident du travail-maladie profes-
sionnelle et les allocations familiales. La part des cotisa-
tions dans le financement de la Sécurité sociale reste
élevée car la substitution partielle de la Contribution
sociale généralisée (CSG) aux cotisations ne concerne
que le salarié. La part patronale repose exclusivement
sur ces dernières.
Les impôts et les taxes parafiscales sont essentiellement
représentés par la CSG, par les taxes sur l’alcool, le
tabac et la publicité pharmaceutique. Le régime agricole
bénéficie de surcroît du Budget annexe des prestations
sociales agricoles (BAPSA). La CSG n’augmente pas la
part de l’État dans le financement de la Sécurité sociale :
la contribution est en effet un impôt dédié, perçu pour
l’essentiel par les unions de recouvrement des cotisa-
tions de Sécurité sociale et d’allocations familiales
(URSSAF) et non par le Trésor public, et intégralement
reversé aux 3 branches (maladie, famille et vieillesse) de
la Sécurité sociale.
La contribution au remboursement de la dette sociale
(CRDS) est un impôt complémentaire dont la perception
est prévue jusqu’en 2014 pour financer les déficits
cumulés de la Sécurité sociale. Comme la CSG, elle est
assise sur tous les types de revenus et non sur les seuls
salaires. ■
Points Forts à retenir
• Dépenses de santé, dépenses de protection
sociale et dépenses de sécurité sociale ne sont
pas comparables entre elles.
• Dans le champ commun qu’elles partagent,
les régimes obligatoires ne sont pas les seuls
à intervenir. La part des mutuelles a augmenté,
en raison des mesures prises pour freiner
le déficit des premiers.
• Le financement des dépenses de santé
est assuré par la part contributive des personnes
protégées par les régimes obligatoires
et les mutuelles, par celle de leurs employeurs,
dans une moindre mesure par les ménages,
directement ou par le biais des primes versées
à un assureur privé et, plus ponctuellement,
par l’État et les collectivités locales.
• L’institution de la couverture maladie
universelle, associant assurance maladie
obligatoire et protection complémentaire
au bénéfice des plus démunis, bouleverse
la conception française de la sécurité sociale,
dont elle étend le champ au plan social, et remet
en cause le ticket modérateur d’ordre public.