Psychiatrie
B 242
Névrose d’angoisse
Diagnostic, traitement
DR Bruno RIVET, DR Frédéric ROCHE
10e secteur de psychiatrie générale des Bouches-du-Rhône, hôpital Valvert, 13391 Marseille Cedex 11.
Points Forts à comprendre
• La névrose d’angoisse n’existe pas en tant
que telle dans la terminologie psychiatrique
internationale mais est scindée en 2 entités :
l’anxiété généralisée ou anxiété de fond
et le trouble panique constitué de crises
anxieuses aiguës récidivantes.
• Ces 2 expressions symptomatiques de l’anxiété
névrotique peuvent bien sûr coexister.
• Ces 2 troubles peuvent aussi être associés
(comorbidité) à d’autres pathologies mentales,
notamment la dépression et d’autres troubles
névrotiques tels que les phobies et le trouble
obsessionnel compulsif.
• En pratique quotidienne, le diagnostic
de l’anxiété est quasi exclusivement clinique.
Différentes échelles d’évaluation
et des systèmes de critères peuvent apporter
une aide au diagnostic, et permettre de mesurer
et d’évaluer l’évolution des symptômes mais
sont surtout des outils utiles à la recherche.
Les manifestations de l’angoisse sont nombreuses, mais
la description du phénomène est assez univoque et
comporte toujours un double versant : une peur sans
objet avec sentiment pénible d’attente et d’appréhension
vague d’un danger imprécis, un cortège de sensations
physiques de constriction et d’oppression.
Par rapport à l’angoisse, l’anxiété aurait une connotation
de moindre intensité avec moindre envahissement par
des symptômes physiques. Il est devenu d’usage courant
d’employer ces 2 termes presque indifféremment à l’ins-
tar des psychiatres anglo-américains qui n’en disposent
que d’un (anxiety).
L’angoisse « normale » est une expérience commune et
universelle bien que variable selon les individus. Chacun
a pu connaître le sentiment douloureux de crainte, d’anti-
cipation pénible, cette impression d’incertitude soit liée
à une situation, soit portant sur un domaine plus abstrait
et plus vaste, celui de l’avenir en général ou de la signi-
fication des phénomènes.
La limite entre anxiété normale et pathologique est difficile
à situer. Pour un médecin, la notion à retenir est celle de
la tolérance de l’individu et de sa perception de l’anxiété
comme une souffrance. C’est ce qui fonde la terminologie
de névrose d’angoisse.
Angoisse vient des termes grecs retenus par Hippocrate
« ancho » signifiant serrer, presser et « argon » traduisant
la lutte de l’âme.
Pour l’Académie française en 1684, l’angoisse n’est
qu’un terme vague désignant « toute grande affection de
l’esprit » ; pour le créateur du terme de névrose lui-
même, McCullen en 1787, l’anxiété reste un phénomène
très secondaire. Ce n’est qu’avec P. Janet et surtout
S. Freud (1895-1926) que le concept de névrose
d’angoisse va prendre toute sa dimension descriptive et
compréhensive.
Depuis, l’évolution des courants de pensée, le dévelop-
pement des approches comportementalistes et de la
neurophysiologie ont contribué au démembrement du
concept de névrose. La Classification internationale des
troubles mentaux, dans sa dixième révision élaborée en
1993 et toujours d’actualité, a abandonné la distinction
traditionnelle entre névrose et psychose. Néanmoins, le
terme névrotique continue à être utilisé.
Actuellement, la plupart des auteurs ne considèrent plus
la névrose d’angoisse comme une entité individualisée
mais s’accordent à préférer la dichotomie suivante :
trouble anxiété généralisée pour désigner l’anxiété de
fond et trouble panique pour désigner les états anxieux
aigus plus ou moins récurrents.
Le taux de prévalence est évalué à 3 % pour le trouble
anxiété généralisée et à 1,5 % pour le trouble panique.
Diagnostic
Clinique
1. Trouble anxiété généralisée
L’anxiété est ici un état de fond, la symptomatologie est
plus discrète mais souvent continue depuis plusieurs
années.
Le malade décrit une tension psychique douloureuse,
vague entraînant un sentiment de menace permanente.
L’anxiété se fixe sur tel ou tel souci auquel elle apporte
une vision d’un pessimisme exagéré. Elle peut égale-
ment se traduire par une douleur morale, un désarroi,
une inquiétude excessive, voire un sentiment de dévalo-
risation. Il peut exister également une hyperémotivité,
une hyperactivité, une labilité émotionnelle.
Le sujet peut éprouver un sentiment d’attente craintive
en redoutant de manière non fondée un malheur à venir
pour lui-même ou son entourage.
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 NÉVROSE D’ANGOISSE

Tout événement extérieur peut réactiver l’angoisse. TABLEAU

Néanmoins, l’angoisse reste sensible à la réassurance.
Il est capital de souligner la difficulté qu’éprouve le Symptômes physiques
malade à contrôler ses préoccupations psychiques et de l’attaque de panique
l’altération du fonctionnement social qui résulte souvent
de cette maladie.
Les symptômes somatiques peuvent être regroupés en Troubles cardiovasculaires
3 catégories : ❑ palpitations, tachycardie, douleurs pseudo-angineuses
• Les symptômes en rapport avec la tension motrice : ❑ éréthisme cardiaque
tremblements émotionnels, douleurs musculaires,
fébrilité, fatigabilité, hyperréflectivité tendineuse. Troubles respiratoires
• Les symptômes en rapport avec l’hyperexcitabilité :
❑ hyperventilation pouvant déclencher une crise
oppression respiratoire, éréthisme cardiaque, sueurs,
tétaniforme
lipothymies, pollakiurie…
❑ toux nerveuse
• Les symptômes en rapport avec la chronicité des
❑ dyspnée asthmatiforme, sensation d’étouffement,
pensées morbides : troubles du sommeil (retard à l’endor-
gêne respiratoire
missement, cauchemars, hypersomnie), baisse de la
❑ oppression thoracique
libido, asthénie, inhibition douloureuse devant toute
prise de décision. Troubles digestifs
2. Trouble panique ❑ barre épigastrique, hoquet
C’est un état anxieux durable constitué par la présence ❑ spasmes digestifs (pharyngés, gastriques, intestinaux)
d’accès aigus d’angoisse (ou attaques de panique) récur- ❑ colite spasmodique
rents et inattendus suivi de préoccupations persistantes ❑ diarrhée
concernant la crainte de récidives ou les conséquences ❑ nausées, vomissements
des accès aigus. ❑ faim ou soif paroxystiques
Les attaques de panique sont des manifestations Troubles génito-urinaires
paroxystiques à début brutal, d’une durée de quelques
minutes à quelques heures, la fin étant volontiers aussi ❑ algies ou pesanteur abdomino-pelvienne
brutale que le début. Elles peuvent survenir à tout ❑ polyurie, pollakiurie
moment dans le nycthémère de manière souvent ❑ cystalgies à urines claires
imprévisible mais il peut exister un facteur déclenchant
tel que l’abus de psychostimulants, un effort physique Troubles neuromusculaires et sensoriels
chez un sujet prédisposé, une modification métabolique ❑ crampes
(perfusion de lactate), l’exposition à une situation ❑ secousses musculaires, tremblement des extrémités
redoutée, etc. ❑ algies posturales
On distingue 4 groupes de symptômes : ❑ céphalées
• Les symptômes psychiques associent sensation de ❑ paresthésies, prurit
danger, de catastrophe voire de mort imminente, ❑ vertiges (en principe non rotatoires) avec dérobement
amplification péjorative des stimulus ambiants, des jambes ou instabilité à la marche
déréalisation (sensation de transformation de l’am- ❑ acouphènes
biance), dépersonnalisation (sensations corporelles ❑ sensation de brouillard ou de flou visuel
bizarres, impression de transformation corporelle),
perplexité, voire introspection excessive, incapacité
à fixer l’attention, sensation d’impuissance à agir,
à penser. Instruments psychométriques
• Les symptômes psychomoteurs se manifestent sous
forme d’une inhibition ou d’une perte d’initiative pouvant Le diagnostic de l’anxiété est essentiellement clinique.
aller du ralentissement jusqu’à la stupeur anxieuse. Néanmoins, 3 types d’instruments psychométriques per-
À l’opposé, ils peuvent se traduire par une incapacité à mettent d’évaluer ou de dépister un état anxieux.
rester assis ou en place, un comportement désordonné Les inventaires de psychopathologie générale permettent
avec pleurs et cris. de repérer un trouble anxieux émergeant. Les plus utilisés
• Les symptômes physiques sont souvent intenses sont les tests projectifs : Rorschach, TAT (Thematic
mais pas toujours objectifs. Ils peuvent concerner apperception test) et le MMPI (Minesota multiphasic
divers appareils et sont résumés dans le tableau. personality inventory).
• Les symptômes neurovégétatifs les plus fréquem- Deux autres types d’instruments sont également utili-
ment rencontrés sont : sueur, pâleur, rougeur du visage, sables non pas à visée diagnostique mais pour repérer un
bouffées de chaleur, mains moites, sécheresse de la trait anxieux et mesurer son évolution au cours du
bouche. temps. On distingue des autoquestionnaires spécifiques

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de l’anxiété [échelle AMDP-anxiété (Association pour
la méthodologie et la documentation en psychiatrie),
inventaire d’anxiété trait-état de Spielberger] et des
échelles d’hétéro-évaluation dont les plus utilisées dans
cette pathologie sont celles de Hamilton et de Covi.
Classifications
Deux classifications internationales sont actuellement
couramment utilisées : Diagnostic and statistic manuel
(DSM-IV) développé par l’American psychiatric asso-
ciation et la Classification internationale des troubles
mentaux et des troubles du comportement (CIM-10) éla-
borée par l’Organisation mondiale de la santé (voir :
Pour approfondir).
Ces classifications proposent des descriptions cliniques,
systèmes de critères et directives pour le diagnostic.
Diagnostic différentiel
• Les situations de peur ou d’anxiété « normale »
surviennent lors de soucis, inquiétudes, séparations,
deuils, stress…
• Les troubles anxieux induits par une substance :
cocaïne, amphétamines, cannabis, caféine ou lors du
sevrage de barbituriques ou alcoolique…
• Les troubles anxieux liés à une affection médicale
générale (souvent responsable d’anxiété aiguë) : cardio-
pathies (atteinte des coronaires, trouble du rythme,
prolapsus mitral), dysthyroïdies, hyperparathyroïdie,
phéochromocytome, crises convulsives temporales,
hypoglycémie, asthme, spasmophilie.
• Les troubles anxieux associés à d’autres troubles
psychiatriques :
– anxiété « fondamentale » du psychotique ;
– anxiété lors des troubles dépressifs ; ici la comorbidité
(association des deux troubles) est fréquente ;
– anxiété associée à d’autres troubles névrotiques :
lutte anxieuse récurrente de l’obsessionnel compulsif,
anxiété situationnelle du phobique, anxiété
« réactionnelle » ou crise théâtrale de l’hystérique,
anxiété à expression corporelle dans le trouble somati-
sation, peur irrationnelle d’avoir une maladie grave de
l’hyponcondriaque, peur irrationnelle de prendre du
poids de l’anorexique ;
– anxiété séquellaire d’un état de stress post-trauma-
tique.
Traitement
Trouble anxiété généralisée
Le traitement sera toujours fonction de plusieurs para-
mètres : intensité, persistance dans le temps (caractère
intermittent ou continu), retentissement fonctionnel des
symptômes, attentes du patient et effets des éventuels
traitements antérieurs.
Quelques mesures hygiéno-diététiques sont toujours un
Psychiatrie
préambule : diminution de la consommation de substances
excitantes, de café, de tabac, d’alcool.
• Parmi les tranquilisants, les benzodiazépines sont
toutes à peu près d’égale efficacité avec les incon-
vénients liés à leur utilisation prolongée (surconsom-
mation, dépendance, troubles mnésiques, troubles
de la concentration, somnolence, effets paradoxaux
de type désinhibition, irritabilité, confusion). À l’occa-
sion d’un traitement prolongé et en recherchant le
minimum de sédation, on peut proposer : le clorazépate
(Tranxène) ou le prazépam (Lysanxia) à la dose pour
les 2 de 3 fois 10 mg/j.
• La buspirone (Buspar) est un anxiolytique original
dépourvu d’effets sédatifs mais à l’efficacité différée et
inconstante.
• Certains antidépresseurs sont également efficaces
dans cette indication et en dehors même de toute patho-
logie dépressive associée et peuvent constituer une alter-
native thérapeutique. Leur utilisation est encore assez
peu documentée. Leurs effets seraient retardés et s’ob-
tiennent à des doses inférieures à celles en usage pour le
traitement de la dépression. La venlafaxine (Effexor),
nouvelle molécule mixte (sérotoninergique et noradr-
énergique), a récemment obtenu l’autorisation de mise
sur le marché (AMM) dans cette indication à la dose
moyenne de 100 mg/j.
• La psychothérapie est toujours indiquée en association
aux médicaments. Plusieurs techniques sont envisageables
du simple soutien lors des consultations médicales aux
relaxations et à des stratégies plus complexes, notam-
ment cognitivo-comportementales.
La durée du traitement au long cours de l’anxiété est
toujours de plusieurs mois. L’opportunité du maintien
du traitement doit être constamment réévaluée.
L’objectif de la thérapeutique étant, au-delà de la simple
amélioration symptomatique, la réapparition du bien-
être et la diminution du handicap social.
Trouble de panique
1. Traitement immédiat
La crise aiguë d’angoisse est un état douloureux tant au
plan physique que psychique. Son traitement est donc
une urgence médicale.
Il convient tout d’abord d’isoler le patient de l’entourage
et de le reassurer sur l’absence de gravité et le caractère
transitoire du trouble. Il faut faire cesser l’hyperventilation
en lui proposant de respirer de manière ample et lente,
le cas échéant en respirant dans un sac quelques
instants.
Les tranquillisants constituent la seule thérapeutique
médicamenteuse. Les benzodiazépines sont particulière-
ment indiquées. La voie orale ou sublinguale est préférable
à la voie intramusculaire. En effet, la voie intramusculaire
a un effet pharmacologique plus lent. L’injection peut
être vécue soit comme néfaste en dramatisant la situation
ou au contraire de manière particulièrement sécurisante
en médicalisant davantage le geste thérapeutique.
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Toutes les benzodiazépines peuvent être utilisées. On
peut proposer par exemple : 10 à 50 mg de clorazépate
(Tranxène) ou 3 à 6 mg de bromazépam (Lexomil) à
renouveler si nécessaire.
2. Traitement prophylactique de la récurrence
• Les benzodiazépines sont indiquées avec les mêmes
précautions d’emploi citées dans le chapitre précédent.
L’alprazolam (Xanax) à des doses de 2 à 8 mg/j a été
particulièrement documenté dans cette indication. La
durée du traitement est de plusieurs mois en recherchant
toujours la dose minimale efficace.
• Les antidépresseurs sont également efficaces. Les
antidépresseurs tricycliques doivent être introduits à
dose progressive. Ils ont l’inconvénient de leurs effets
secondaires nombreux, notamment atropiniques.
Deux antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine (IRS), la paroxétine (Deroxat) et le citalopram
(Séropram), ont actuellement l’autorisation de mise sur
le marché dans cette indication à des doses pour les
2 de 20 à 60 mg/j. La durée du traitement recommandée
est d’au moins 1 an.
• La psychothérapie, là encore, en dehors de la psycho-
thérapie de soutien, fait appel essentiellement aux
stratégies cognitivo-comportementales ou plus rarement
d’inspiration psychanalytique dans le cas où sont associés
des troubles de la personnalité ou d’autres symptômes
névrotiques. Elle sera utilement associée aux médicaments.
POUR APPROFONDIR
Classification CIM 10 :
F41 / Autres troubles anxieux
Troubles caractérisés essentiellement par la présence de manifes-
tations anxieuses, qui ne sont pas déclenchées exclusivement par
l’exposition à une situation déterminée. Ils peuvent s’accompagner de
symptômes dépressifs ou obsessionnels, ainsi que de certaines
manifestations traduisant une anxiété phobique, ces manifestations
étant toutefois secondaires ou peu sévères.
F41.0 / Trouble panique (anxiété épisodique paroxystique)
Les caractéristiques essentielles de ce trouble sont des attaques
récurrentes d’anxiété sévère (attaques de panique), ne survenant pas
exclusivement dans une situation particulière ou dans des circons-
tances déterminées, et dont la survenue est, de ce fait, imprévisible.
Comme dans d’autres troubles anxieux, les symptômes essentiels
varient d’un sujet à l’autre, mais ils concernent habituellement la sur-
venue brutale de palpitations, de douleurs thoraciques, de sensations
d’étouffement, d’étourdissements ou de sentiments d’irréalité
(dépersonnalisation ou déréalisation). Il existe par ailleurs souvent
une peur secondaire de mourir, de perdre le contrôle de soi ou de
devenir fou. Une attaque ne dure habituellement que quelques
minutes, parfois plus longtemps. La fréquence des attaques et l’évolu-
tion du trouble sont variables. Le trouble est plus fréquent chez les
femmes. Au cours d’une attaque de panique, le sujet ressent souvent
une peur et des symptômes neurovégétatifs d’intensité rapidement
croissante, le poussant à fuir
précipitamment l’endroit où il se trouvait. Si les attaques de panique
surviennent dans une situation bien précise, par exemple dans un
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Points Forts à retenir
• L’anxiété généralisée est un trouble
durable et gênant de par la difficulté qu’éprouve
le patient à contrôler ses préoccupations
psychiques et le handicap social que cela peut
induire.
• L’attaque de panique ou crise aiguë
d’angoisse est une cause fréquente
d’intervention en urgence en médecine générale.
Son traitement doit être rapidement mis
en œuvre et repose sur les anxiolytiques.
• La prise en charge d’un trouble anxieux
névrotique ne peut s’effectuer sans un examen
médical préalable afin d’éliminer une éventuelle
pathologie associée.
• La monothérapie médicamenteuse
associée à la psychothérapie est la stratégie
thérapeutique recommandée.
• Le traitement de fond de l’anxiété névrotique
fait appel à des stratégies psychothérapeutiques
le plus souvent cognitivo-comportementales
qui impliquent de confier les patients
à des thérapeutes spécialisés.
autobus ou dans une foule, le sujet aura par la suite tendance à éviter
la situation en question. De même, lorsque des attaques de panique
imprévisibles surviennent fréquemment, le sujet a peur de rester seul
ou de se rendre dans des endroits publics. La survenue d’une attaque
de panique est souvent suivie de la peur persistante d’une nouvelle
attaque.
Directives pour le diagnostic
Lorsqu’une attaque de panique survient dans le contexte d’une situation
phobogène connue, elle constitue certes un indice de sévérité de la
phobie, mais le diagnostic de trouble phobique reste prioritaire. Dans
la CIM 10, un diagnostic principal de trouble panique n’est donc justifié
que si les attaques de panique surviennent en l’absence des phobies
citées sous F40.
Le diagnostic repose sur l’existence de plusieurs attaques sévères
d’anxiété neurovégétative en l’espace de quatre semaines :
(a) survenues dans des situations n’impliquant pas de danger réel ;
(b) non limitées à des situations phobogènes connues ou prévisibles ;
(c) avec des intervalles relativement libres, c’est-à-dire sans manifesta-
tions
anxieuses entre les attaques (encore qu’il existe souvent une
anxiété anticipatoire entre 2 attaques).
Inclure : attaque de panique, état de panique.
Diagnostic différentiel
Le trouble panique doit être distingué des attaques de panique survenant
au cours d’un trouble phobique spécifique (v. plus haut). Les attaques
de panique peuvent être secondaires à un trouble dépressif ; en parti-
culier chez les hommes ; on ne doit pas faire un diagnostic principal de

POUR APPROFONDIR (SUITE)
trouble panique quand le sujet répond en même temps aux critères
d’un trouble dépressif.
F41.1/ Anxiété généralisée
La caractéristique essentielle de ce trouble est une anxiété généralisée
et persistante ne survenant pas exclusivement ni même de façon pré-
férentielle dans une situation déterminée (l’anxiété est « flottante » ).
Comme dans les autres troubles anxieux, les symptômes essentiels
sont variables, mais ils comprennent habituellement un sentiment
permanent de nervosité, des tremblements, une tension musculaire,
une transpiration, une sensation de « tête vide », des palpitations, des
étourdissements et une gêne épigastrique. Le sujet se fait des soucis
et s’attend à des malheurs divers. Il a souvent peur que lui-même ou
que l’un de ses proches tombe malade ou ait un accident. Le trouble
est plus fréquent chez les femmes. Il est souvent en rapport avec un
facteur de stress chronique. Son évolution, certes variable, a tendan-
ce à être fluctuante et chronique.
Directives pour le diagnostic
Le diagnostic repose sur la présence de symptômes anxieux
« primaires », survenant presque chaque jour pendant au moins
quelques semaines, et le plus souvent pendant plusieurs mois consé-
cutifs. Habituellement, ces symptômes se manifestent par certains des
éléments suivants :
(a) attente craintive (anticipation de malheurs, sensation d’être
« à bout », difficultés de concentration) ;
(b) tension motrice (agitation fébrile, céphalées de tension, tremble-
ments, incapacité à se détendre) ;
(c) troubles neurovégétatifs (sensation de « tête vide », transpiration,
tachycardie, respiration rapide, gêne épigastrique, étourdissements,
sécheresse de la bouche).
Psychiatrie
Chez les enfants, un besoin fréquent d’être rassuré et des plaintes
somatiques récurrentes peuvent être au premier plan.
La survenue transitoire d’autres symptômes (pendant quelques
jours), en particulier de symptômes dépressifs, ne fait pas éliminer un
diagnostic principal d’anxiété généralisée, sauf si le sujet répond
aux critères d’un épisode dépressif (F32.-), d’un trouble phobique
(F40.-), d’un trouble panique (F41.0), ou d’un trouble obsessionnel-
compulsif (F42.-).
Inclure : état anxieux névrose anxieuse réaction anxieuse.
Exclure : neurasthénie (F48.0).
POUR EN SAVOIR PLUS
Ades J, Rouillon F. Les états névrotiques. Château-du-Loir,
JP Goureau, 1992.
Lépine JP, Chignon JM. L’anxiété : des névroses aux troubles
anxieux. Paris : éd. Bristol-Myers-Squibb, 1993.
Senon JL, Sechter D, Richard D. Thérapeutique psychiatrique.
Paris : Hermann,1995.
Servant D. Stratégies thérapeutiques des troubles de panique :
données récentes. Psychiatrie 1999 ; 16 (no 7).
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