Pathologie de l’appareil locomoteur
302
Points Forts
à comprendre
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
• La sciatique est le plus souvent
une pathologie bénigne,
mais avant de conclure
à une lombosciatique commune
(d’origine discale ou non),
il faut s’assurer qu’il ne s’agit pas
d’une sciatique symptomatique
(inflammatoire, infectieuse
ou néoplasique) ou déficitaire
(déficit de L5 ou de S1 voire
syndrome de la queue
de cheval).
• Un interrogatoire minutieux
et un examen clinique de qualité
complétés le plus souvent par
des radiographies standard,
permettront presque toujours
de faire la part des choses.
Ce n’est qu’en cas de doute
diagnostique ou d’échec
du traitement médical
de première intention
que des investigations
plus poussées pourront être
réalisées (biologie,
tomodensitométrie, imagerie
par résonance magnétique…).
Sciatique (L5 ou S1)
Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
Dr Éric NOËL
Service de rhumatologie (Pr P. Meunier), hôpital Édouard-Herriot, 69003 Lyon
Étiologie
En France, les lombosciatiques représentent chaque année 2,24 millions de
consultations et 13,11 millions de journées d’arrêt de travail par an dont 8,66
millions sont indemnisées.
La prévalence de la sciatique est de 8 pour 1 000 soit 435 000 cas par an, elle est
de 40 % sur une durée de vie.
Il existe une forte prédominance masculine (58 %), l’âge des patients au moment
du diagnostic est compris une fois sur deux entre 36 et 55 ans.
Une lombosciatique intervient 4 fois sur 5 dans le cadre des activités profes-
sionnelles, sportives ou de loisirs.
L’obésité et la conduite automobile sont des facteurs de risque tant pour les lom-
balgies que pour les lombosciatiques.
En présence d’une sciatique, il faut distinguer plusieurs tableaux : sciatique com-
mune d’origine discale la plus fréquente, sciatique commune d’origine non dis-
cale, sciatique symptomatique (infections, maladies inflammatoires, tumeurs
primitives ou secondaires) rachidienne ou extrarachidienne.
Physiopathologie
Notions anatomiques
Il existe deux articulations intervertébrales (antérieure et postérieure).
1. Articulation antérieure
L’articulation antérieure est constituée du disque intervertébral et du ligament
commun vertébral postérieur :
• le disque intervertébral, avasculaire à l’état normal, comprend l’annulus fibro-
sus qui est constitué de lamelles dont les fibres sont très rapprochées et obliques
ce qui leur permet de glisser les unes par rapport aux autres ; le nucleus pulpo-
sus qui est situé au centre du disque et dont les limites avec l’annulus fibrosus
ne sont pas très nettes ; les plaques cartilagineuses qui servent de délimitation
entre le disque intervertébral et l’os spongieux.
Le disque intervertébral a un triple rôle vis-à-vis du rachis lombaire : stabilisa-
tion, mobilité, amortissement des charges.
Avec l’âge et les contraintes répétitives, l’annulus va se fissurer et se déshydra-
ter, ce qui va participer à la constitution de la pathologie discale et à la possible
migration du nucleus pulposus ;
• le ligament commun vertébral postérieur, fortement vascularisé et innervé, se
termine sur la face intérieure du sacrum et adhère à la face postérieure des disques
intervertébraux. Il limite les mouvements et protège les disques.
2. Articulation postérieure
L’articulation postérieure est représentée par les articulations interapophysaires
postérieures, qui sont richement innervées.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1383
1997, 47
 S C I AT I Q U E
1
Schéma dans le plan horizontal avec
conflit disco-radiculaire dû à une hernie
foraminale gauche (extrait de Grands
syndromes rhumatismaux, Éditions
médicales Spécia. Laboratoires Rhône-
Poulenc Rorer, 1982).
2
Schéma dans le plan sagittal repré-
sentant 3 types de hernie discale (extrait
de Grands syndromes rhumatismaux,
Éditions médicales Spécia. Laboratoires
Rhône-Poulenc Rorer, 1982), avec de
haut en bas :
– hernie directe sous-ligamentaire (LCVP
intact) ;
– hernie externe (rupture du LCVP) ;
– hernie exclue avec rupture du LCVP.
1384 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)
1997, 47
Les apophyses articulaires se situent à la jonction entre lames et pédicules, elles
portent deux surfaces articulaires (inférieure et supérieure) dont l’orientation
peut être extrêmement variable selon les sujets. Elles viennent renforcer le rôle
d’amortisseur du disque en absorbant 10 à 20 % de la charge. Leur usure vient
en général après celle du disque, elle s’accentue du fait de l’hyperlordose induite
par la faiblesse pariétale abdominale. Cette usure peut être plus prématurée en
cas de troubles statiques importants (hyperlordose) ou d’anomalie importante
de l’orientation des surfaces articulaires.
3. Autres éléments
Le pédicule se trouve entre le corps vertébral et les articulaires postérieures, les
lames se trouvent entre les articulations postérieures et l’épineuse, le ligament
jaune tapisse la partie intracanalaire du canal vertébral.
Notions biochimiques
Le disque intervertébral est constitué de fibroblastes et de cellules qui comme
les chondrocytes synthétisent des enzymes de dégradation de la matrice extra-
cellulaire (stromélysine, collagénase) ainsi que leurs inhibiteurs spécifiques. La
synthèse des enzymes de dégradation par les cellules discales est stimulée par
l’interleukine 1β. Il existe également une très forte activité de la phospholipase
A2 (enzyme pro-inflammatoire retrouvée au niveau des prélèvements discaux
des patients opérés pour sciatique discale).
Formation d’une hernie discale (fig. 1 et 2)
Ce sont les fissurations de l’annulus au niveau de sa partie postérieure, la moins
épaisse qui vont précipiter sa formation. La hernie est, par opposition à la pro-
trusion discale, une saillie discale franche à la partie postérieure du disque dans
le canal vertébral. La topographie de la hernie peut varier dans le plan horizon-
tal, elle peut être médiane, postéro-latérale, foraminale ou extraforaminale (3,7
à 10,3 % des hernies). En fonction de la position de la hernie par rapport au liga-
ment intervertébral postérieur, il faut distinguer la hernie directe (ligament com-
mun vertébral postérieur intact), la hernie migrée sous-ligamentaire (ligament
commun vertébral postérieur intact), la hernie externe (ligament commun ver-
tébral postérieur rompu et fragment discal rattaché au disque) et la hernie exclue
(fragment migré et ligament commun vertébral postérieur rompu).
Rétrécissement non discal du canal vertébral
Il est le plus souvent en rapport avec une arthrose vertébrale, processus termi-
nal de la pathologie discale (discarthrose et arthrose articulaire postérieure). Il
peut également être lié à un spondylolisthésis par microtraumatismes chez le
jeune ou par dégénérescence articulaire postérieure chez le moins jeune. Il peut
enfin être congénital avec entre autres une hypertrophie du ligament jaune. Cer-
tains canaux lombaires rétrécis bien tolérés pendant longtemps peuvent se décom-
penser à cause d’une pathologie discale surajoutée (protrusion ou hernie).
Diagnostic
Examen clinique
En première intention, il repose toujours sur l’interrogatoire et l’examen clinique
que nous allons envisager dans différents cas de figure.
1. Sciatique commune d’origine discale
Il faut tout d’abord s’assurer qu’il ne s'agit pas d’une sciatique symptomatique,
puis reconnaître les éléments qui vont orienter vers une origine discale de la scia-
tique.
• L’interrogatoire recherche : les antécédents généraux (maladie néoplasique,
contexte infectieux…) et chirurgicaux lombaires (sciatique déjà opérée). La
notion de lombalgies ou de lomboradiculalgies, précessives, retrouvées très sou-

Étiologies
des sciatiques
symptomatiques
• Extrarachidiennes :
– sciatique tronculaire (injection intramus-
culaire iatrogénique, hématome de la fesse,
neurinome) ;
– sciatique plexulaire (compression du
plexus sacré dans le petit bassin en rapport
avec un néoplasme gynécologique, une
tumeur osseuse ou musculaire, des adéno-
pathies, un abcès, un fibrome de grande
taille, parfois une endométriose).
• Rachidiennes :
– tumeurs osseuses (primitives, myélome,
métastases) ;
– tumeurs intracanalaires (bénigne type neu-
rinome ou maligne) ;
– kystes méningés lombo-sacrés ;
– atteintes sacro-iliaques (infectieuses ou
inflammatoires) ;
– infections disco-vertébrales (disco-spon-
dylites ou spondylodiscites) à germes banals
(staphylocoques le plus souvent) ou BK ;
– méningo-radiculites infectieuse ou virale
(herpès, zona, borréliose…).
3
Schéma représentant la manœuvre de
Lasègue (extrait de Grands syndromes
rhumatismaux, Éditions médicales Spé-
cia. Laboratoires Rhône-Poulenc Rorer,
1982).
Pathologie de l’appareil locomoteur
vent et le type d’activités sportives ou professionnelles. Il précise l’ancienneté
et le mode de début des douleurs qui se fait souvent après un effort inhabituel
ou répétitif type soulèvement de charge.
Les douleurs sont habituellement mécaniques, avec parfois initialement une note
inflammatoire (réveils nocturnes). L’impulsivité lors des efforts à glotte fermée
(toux, défécation) est évocatrice d’un conflit disco-radiculaire.
Les douleurs ont initialement une origine lombaire et très rapidement une irra-
diation sciatique unilatérale et bien systématisée soit sur le trajet L5 (douleur
fessière puis face postéro-externe de la cuisse et de la jambe et enfin malléole
externe, dos du pied et gros orteil), soit sur le trajet S1 (douleur fessière puis face
postérieure de la cuisse, du mollet, du tendon d’Achille, de la plante ou du bord
externe du pied jusqu’au 5e orteil). Parfois cette douleur est moins systématisée
voire tronquée s’arrêtant au genou ou au contraire ne concernant que la face
externe de la jambe.
Il faut rechercher des complications neurologiques telles qu’une gêne à la marche
type steppage ou des troubles sphinctériens (difficulté à vider sa vessie, consti-
pation) inhabituels et d’apparition récente.
• L’examen clinique recherche :
– une cicatrice de chirurgie lombaire, une inflexion latérale, un trouble statique
de la colonne (scoliose, cyphose) ou un trouble de la marche lors de l’inspec-
tion ;
– des signes radiculaires, et spécialement le signe de Lasègue [fig. 3] (douleurs
sciatiques reconnues par le patient lors de la mise en tension du nerf sciatique).
Le Lasègue est quantifié en degrés (angle existant entre le membre inférieur
tendu et le plan du lit lorsque la douleur apparaît). Si les douleurs ne sont que
lombaires il s’agit d’un Lasègue lombaire. Lorsque la douleur sciatique du patient
est reproduite par l’élévation du membre inférieur controlatéral, il s’agit d’un
Lasègue controlatéral ;
– des signes rachidiens en appréciant tous les secteurs de mobilité (flexion, exten-
sion, rotations, inflexions latérales) et en les rapportant sur le schéma en étoile
de Maigne. La flexion lombaire est quantifiée par l’indice de Schober (anormal
entre 0 et + 4). La mesure de la distance main-sol apprécie la souplesse du rachis
lombaire, mais également la flexion des coxo-fémorales et la raideur des ischio-
jambiers. La recherche de points douloureux à la palpation, de contractures mus-
culaires paravertébrales et de cellulalgies par le pincé-roulé traduit la présence
de signes rachidiens ;
– des signes déficitaires (déficit sensitif sous la forme d’une hypoesthésie dans
le territoire concerné, déficit moteur du releveur du gros orteil pour L5 ou de la
flexion plantaire pour S1, atteinte de la queue de cheval avec anesthésie en selle
et (ou) troubles sphinctériens type rétention urinaire ou constipation). Une abo-
lition de l’achilléen (S1) ou du rotulien (cruralgie L4). Seuls un déficit moteur
d’apparition récente ou une atteinte de la queue de cheval représentent un fac-
teur de gravité et une indication opératoire urgente ;
– l’absence d’anomalies lors des touchers pelviens et à l’examen clinique géné-
ral.
2. Sciatique commune d’origine non discale
Elle associe des douleurs lombaires et des douleurs sciatiques uni- ou bilaté-
rales. Il faut rechercher une fatigabilité à la marche qui sera quantifiée par le
périmètre de marche.
La démarche clinique est la même que pour la sciatique d’origine discale. Il
existe quelques particularités cliniques : la douleur a une topographie mixte voire
incomplète, elle est souvent extrêmement intense, il peut exister une véritable
claudication douloureuse à l’effort, le syndrome rachidien est moins net, la lom-
balgie aiguë inaugurale et l’attitude antalgique lombaire sont peu fréquentes.
3. Sciatiques symptomatiques
La démarche clinique est identique à celle des sciatiques discales. Les causes
sont multiples, mais il existe quelques éléments qui permettent d’évoquer ce dia-
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1385
1997, 47
 S C I AT I Q U E
4 blement inflammatoires répondant mal aux thérapeutiques habituelles, absences
Inflexion latérale au niveau lombaire,
évocatrice d’un conflit disco-radiculaire
(extrait de Grands syndromes rhumatis-
maux, Éditions médicales Spécia. Labo-
ratoires Rhône-Poulenc Rorer, 1982).
5
Examen tomodensitométrique : her-
nie discale postéro-latérale gauche en L5-
S1.
6 difficile d’accès dans certaines contrées. Les coupes peuvent être horizontales
Saccoradiculographie (de gauche à
droite : clichés de trois quarts, de face, de
profil couché puis debout) : hernie discale
L4-L5 latéralisée à droite.
1386 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)
1997, 47
Coût et dose de radiations ionisantes
par rapport à une radiographie pulmonaire de face
Coût Doses de radiations
RX standards (3 à 5 clichés) 400 F 30 fois
TDM 1 000 F 60 fois
Sacco-radiculographie 2 000 F 250 fois
(Si hosp. 24 h)
IRM 2 500 F Aucune
gnostic : début progressif sans antécédents lombalgiques et sans véritable fac-
teur déclenchant, atteinte de plusieurs territoires radiculaires, douleurs vérita-
de lombalgies associées, contexte ou altération de l’état général évocateurs, syn-
drome inflammatoire biologique.
Imagerie
L’imagerie est un élément du diagnostic qui vient en deuxième intention. En
cette période où les économies de santé doivent être au premier plan des préoc-
cupations des praticiens, il convient pour leur prescription de respecter les recom-
mandations données dans les conférences de consensus.
1. Techniques d’imagerie
• Les radiographies simples reposent sur un cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral
debout de face en incidence postéro-antérieure (cliché de De Sèze) et un cliché
de profil étendu de D12 à S2 prenant les épineuses et l’aorte. Les autres clichés
ne sont pas indispensables. Le praticien doit rechercher des lésions de la char-
pente osseuse ou des parties molles pouvant faire évoquer le diagnostic de scia-
tique symptomatique, des anomalies de la hauteur discale ou des malformations
congénitales ou acquises (malformation de charnière, scoliose, spondylolisthé-
sis). Ces clichés peuvent influencer le traitement immédiat ou secondaire et
constituer un document de base servant de référence.
• La tomodensitométrie (scanner) doit explorer les trois derniers disques mobiles
avec des plans de coupe parfaitement dans l’axe du disque intervertébral. Cet
examen ambulatoire n’est pas invasif, mais il délivre des radiations ionisantes
et reste un examen statique réalisé uniquement en position couchée. Il va four-
nir des coupes horizontales (fenêtres « partie molle » et « osseuse ») et des pos-
sibilités de reconstruction. Elles permettent de voir les contours du disque et de
faire la part des choses entre disque normal, protrusion discale et véritable her-
nie discale. Le scanner ne peut pas apprécier la structure du disque ou le contenu
du sac dural, ni affirmer la présence d’une hernie exclue.
• La saccoradiculographie est plus invasive (ponction lombaire et injection de
produit opaque iodé dans le canal vertébral) et permet de réaliser des clichés
dynamiques, de montrer le conflit disco-radiculaire sauf si la hernie est très laté-
ralisée (foraminale ou extraforaminale). L’analyse cytochimique et bactériolo-
gique du liquide céphalo-rachidien peut rendre de grands services dans certains
cas (méningo-radiculites).
Elle peut être complétée par quelques coupes de scanner (myélo-scanner) centrées
sur la zone conflictuelle et réalisées au décours immédiat de la myélographie.
• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas irradiante (réalisable
chez la femme enceinte), cependant elle reste un examen statique, cher et encore
et sagittales avec des séquences en T1 avec ou sans injection intraveineuse de
gadolinium et en T2. Elle donne une vue globale du sacrum et du rachis et per-
met d’analyser le disque et son contenu. La bonne visualisation du liquide
 Pathologie de l’appareil locomoteur

céphalo-rachidien permet d’identifier les hernies exclues et non exclues, enfin

l’IRM est particulièrement intéressante pour différencier fibrose et récidive her-
niaire sur un rachis opéré.
• Les autres investigations sont :
– l’arthrographie articulaire postérieure pourra montrer un kyste articulaire pos-
térieure à extension intracanalaire responsable d’une compression radiculaire.
Elle permettra dans le même temps de faire un geste thérapeutique en injectant
une ampoule de corticoïdes dans l’articulation ;
– la scintigraphie osseuse au technétium 99 m recherchera une hyperfixation
pathologique au niveau du rachis lombo-sacré ;
– la discographie et le disco-scanner sont plus invasifs, ils feront la preuve directe
de la présence d’une hernie discale ;
– la discomanométrie, l’épidurographie et l’épiduro-scanner demandent à être
validés et sont en cours d’évaluation.
7
IRM : hernie discale L4-L5 descen-
dant vers le bas. 2. Indications
• En présence d’une sciatique apparemment commune (discale ou non dis-
cale) :
– les radiographies sont inutiles si la sciatique disparaît rapidement. En cas de
persistance ou d’aggravation des douleurs au-delà de 10 à 15 jours, il faudra
effectuer des radiographies standard ;
– lorsque la sciatique est prédominante (radiculalgies plus intenses que les lom-
balgies) et rebelle (pas de réponse au traitement médical bien conduit après 4 à
6 semaines) il faut réaliser un examen tomodensitométrique ;
– un examen tomodensitométrique peut être effectué plus tôt si la sciatique est
hyperalgique (ne répondant pas aux traitements les plus puissants) ou déficitaire ;
– la saccoradiculographie couplée ou non au scanner a sa place dans les canaux
lombaires rétrécis car elle apporte un élément dynamique, elle est aussi indiquée
lorsque l’IRM n’est pas accessible, en particulier si le scanner est normal ou à
titre préopératoire en cas d’indication urgente ;
– l’IRM sera probablement l’examen de choix dans les années à venir, actuelle-
ment elle est précieuse en présence d’une sciatique postopératoire pour diffé-
rencier fibrose et récidive herniaire. Dans ce genre de situation, le scanner simple
avec injection intraveineuse d’iode ou la discographie couplée au disco-scanner
sont également très performants ;
– l’arthrographie articulaire postérieure trouve sa place en présence d’une scia-
tique aggravée en hyperlordose, sans véritable hernie discale, à la recherche d’un
kyste articulaire postérieure en général chez des patients de plus de 60 ans.
• En présence d’une sciatique apparemment symptomatique : il faut réaliser le
plus rapidement possible des explorations complémentaires autres que les radio-
graphies simples (biologie, scintigraphie osseuse, scanner, IRM).

Traitement
Sciatique commune d’origine discale
La fréquence des hernies tomodensitométriques et totalement asymptomatiques
n’étant pas négligeable, le traitement est essentiellement fonction de la sympto-
matologie clinique. Il doit tenir compte des antécédents ainsi que du contexte
clinique, personnel et professionnel du patient.

1. Traitement médical
• C’est le traitement de première intention, sauf si la sciatique présente un défi-
cit d’apparition récente. Il est efficace dans 90 % des cas et comprend repos total
de quelques jours en décubitus dorsal sur un plan dur, antalgiques, anti-inflam-
matoires non stéroïdiens et myorelaxants. Sa durée est fonction de l’évolution
des symptômes.
• En cas d’échec, d’autres thérapeutiques peuvent être entreprises (injections
épidurales de corticoïdes, manipulations en dehors de la phase aiguë par des pra-

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1387

1997, 47
 S C I AT I Q U E
Différentes étapes
utilisées en rééducation
• Action antalgique recherchée grâce à la
massothérapie et à la physiothérapie (ioni-
sations, ultrassons, ondes courtes) :
• enseignement des postures antalgiques et
du travail en bascule du bassin ;
• étirement des chaînes musculaires posté-
rieures des membres inférieurs ;
• renforcement de la proprioceptivité lombo-
pelvienne des muscles du bassin ;
• renforcement musculaire et rééquilibrage
des muscles lombaires et abdominaux.
Ce travail peut être effectué à sec
ou dans l’eau (balnéothérapie).
Nucléolyse
• Contre-indications absolues : allergie
connue à la papaïne, traitement antérieur par
de la papaïne, antécédent chirurgical au
même étage, déficit moteur, grossesse.
• Contre-indications relatives : hernie exclue,
migrée ou trop grosse, souffrance radiculaire
plus d’origine arthrosique que discale.
• Réalisation : présence d’un anesthésiste-
réanimateur, discographie préalable à l’in-
jection de papaïne afin de vérifier qu’il n’y
a pas de fuite discale, hospitalisation de 3 à
4 jours puis repos de quelques semaines.
1388 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)
1997, 47
ticiens formés à cette technique et disposant de radiographies simples, tractions
sur table). Si le traitement ambulatoire est un échec, il faut alors hospitaliser le
patient pour effectuer conjointement l’ensemble de ces traitements dans un
contexte de repos absolu.
• Il existe des traitements complémentaires :
– les lombostats de contention lombaire qui sont soit baleinés en tissu, indiqués
en relais d’une immobilisation au lit ou par corset rigide, pour la reprise d’une
activité minimale ; soit rigides (plâtre, résine, et surtout actuellement matériaux
thermoformés), prescrits pour une durée de 3 à 6 semaines, indiqués dans le
cadre d’un tableau sévère ;
– la kinésithérapie ne se conçoit pas en phase aiguë, elle comprend plusieurs
étapes qui seront utilisées en fonction du contexte clinique et de l’évolution.
Les conseils d’économie rachidienne et la poursuite d’exercices d’entretien (éti-
rement et travail en bascule du bassin) sont des éléments permettant d’espérer
un résultat durable dans le temps ;
– la prévention primaire (dès l’école), ou secondaire (chez des patients ayant
présenté des lombalgies ou des lomboradiculalgies) doivent faire partie de la
prise en charge médicale des sciatiques communes.
2. Traitements percutanés
• La nucléolyse est utilisée depuis une trentaine d’année. Elle consiste à réali-
ser une hydrolyse des protéoglycanes du disque en injectant entre 2 000 et 4 000
unités de papaïne dans le disque. Le pourcentage de bons résultats est de l’ordre
de 70 %.
• La nucléotomie percutanée est utilisée depuis la fin des années 1970, surtout
dans sa forme automatisée. Elle est en perte de vitesse (kit jetable coûtant envi-
ron 4 000 F et résultats inférieurs à ceux de la nucléolyse). Le principe consiste
à diminuer la pression du disque en aspirant une petite partie du nucleus pulpo-
sus (entre 1,5 et 5 g). La durée d’inactivité post-thérapeutique est identique à
celle de la nucléolyse.
• La nucléorthèse (injection d’un corticoïde retard type hexacétonide de triam-
cinolone (Hexatrione) dans le disque lors d’une discographie) est actuellement
abandonnée en raison de l’apparition de calcifications discales dans les mois qui
suivent cette injection.
3. Traitement chirurgical
La discectomie à ciel ouvert (chirurgie conventionnelle, avec mini-abord ou micro-
chirurgie) s’est beaucoup simplifiée du fait de la précision des renseignements
fournis par le bilan préopératoire. La durée de l’hospitalisation est comprise entre
3 et 5 jours, mais l’économie rachidienne dans les semaines qui suivent l’inter-
vention est capitale. La rééducation est débutée entre 4 et 6 semaines après le
geste et la reprise d’activité s’effectue entre la 6e et la 12e semaine postopératoires
selon le type d’activité professionnelle. Les publications rapportent entre 80 et
98 % de bons résultats, qui se maintiennent dans le temps.
• Les complications postopératoires immédiates sont rares et souvent minimes,
elles sont plus fréquentes et invalidantes à moyen et long terme : les greffes infec-
tieuses sont très rares mais souvent torpides ; la fibrose postopératoire (cicatrice
fibreuse exubérante) se manifeste par des douleurs (brûlures avec paroxysmes)
sur le trajet sciatique après un intervalle libre sans douleur. Le diagnostic sera
affirmé par le scanner avec injection intraveineuse d’iode ou par l’IRM. Le trai-
tement, difficile, ne doit pratiquement jamais être chirurgical ; l’instabilité post-
opératoire (lombalgies mécaniques à distance de l’intervention) est souvent la
conséquence d’un geste trop agressif ou d’une mauvaise rééducation. Lorsque cette
instabilité est trop invalidante, il se discute la réalisation d’une arthrodèse après un
test d’immobilisation plâtrée positif (douleurs soulagées par le plâtre).
• Les échecs vrais (douleurs persistantes sans intervalle libre) correspondent soit
à un problème technique (erreur d’étage) soit à une mauvaise indication (conflit
disco-radiculaire ou traitement médical préopératoire insuffisant, accident du
travail, origine non discale des douleurs).

Points Forts
à retenir
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
• Devant une sciatique (L5 ou
S1), il faut éliminer une
sciatique symptomatique. Si la
sciatique est apparemment
commune, il faut réaliser des
radiographies standard si les
symptômes persistent au-delà
de 10 à 15 jours et un scanner
lombaire après échec d’un
traitement médical bien conduit
pendant 4 à 6 semaines. En cas
de doute diagnostique, d’autres
examens pourront être effectués
au premier rang desquels se
situe l’imagerie par résonance
magnétique.
• Le traitement médical de la
sciatique commune est toujours
médical en première intention
(sauf si elle est hyperalgique ou
déficitaire), il est suffisant dans
90 % des cas. En cas d’échec,
si la radiculalgie est au premier
plan avec une bonne
concordance radioclinique,
il faut envisager un traitement
chirurgical voire un geste
percutané (nucléolyse sauf
contre-indication) en étant
vigilant dans les semaines
suivant le geste réalisé.
• L’économie rachidienne fait
partie, comme la kinésithérapie,
de la prise en charge globale des
patients ayant en une pathologie
lombaire. La prévention
primaire, quant à elle, reste un
élément de première
importance.
Pathologie de l’appareil locomoteur
4. Indications
En première intention, le traitement est toujours médical sauf si la sciatique est
hyperalgique ou déficitaire (libération chirurgicale urgente après avoir authen-
tifié le conflit disco-radiculaire). Si le traitement médical est un échec (amélio-
ration incomplète dans la vie de tous les jours ou dans la pratique sportive, rechute
tous les 3 à 6 mois) et la radiculalgie au premier plan des plaintes avec une concor-
dance radioclinique parfaite, il faut envisager soit une nucléolyse soit une inter-
vention chirurgicale. Ce choix sera guidé par les habitudes du praticien. Cepen-
dant l’aspect et la localisation de la hernie peuvent faire opter pour la solution
chirurgicale (hernie très volumineuse ou calcifiée, hernie très latérale voire
exclue).
Si les lombalgies sont prédominantes et le conflit disco-radiculaire peu marqué,
il faut poursuivre le traitement médical.
En cas de récidive de la radiculalgie à distance d’une intervention (la sciatique
pouvant concerner le même étage voire les étages sus- ou sous-jacent), il faut
privilégier au maximum le traitement médical.
Sciatique commune d’origine non discale
Le traitement doit être médical sauf s’il existe une sténose serrée du canal lom-
baire avec des signes neurologiques déficitaires.
Le traitement médicamenteux est identique à celui des sciatiques discales, il doit
être utilisé avec précaution lorsqu’il s’agit de patients âgés. La rééducation et
les immobilisations occupent une place de choix.
En présence d’un canal lombaire rétréci acquis ou congénital, si le traitement
médical est un échec ou s’il existe un tableau déficiaire, il doit être discuté une
solution chirurgicale [laminectomie et (ou) arthrectomie articulaire postérieure
en fonction du type et de la localisation de la sténose]. Si ce geste est étendu sur
plusieurs étages il faudra parfois réaliser un geste de stabilisation (arthrodèse).
Les gestes percutanés n’ont pratiquement pas de place dans cette pathologie.
Sciatiques symptomatiques
Le traitement sera fonction du diagnostic étiologique. ■
Remerciements au Pr Michel Bochu pour l’iconographie.
POUR EN SAVOIR PLUS
L’imagerie de la sciatique vertébrale commune non opérée. Conférence de
consensus des 6 et 7 novembre 1991. Sem Hop Paris 1991 ; 10 : 352-6.
Valat JP, Goupille P, Vedene V. Lombalgies et sciatiques. Collection conduite.
Paris : Éditions Doin.
Valat JP, Vedere V, Dropsy R. Lumbagos et lombo-sciatiques récents vus en méde-
cine générale : Caractéristiques et pratiques thérapeutiques. Rhumatologie 1996 ;
48 (7) : 215-23.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1389
1997, 47