Psychiatrie
B 248
Troubles psychiatriques
de la grossesse et du post-partum
Diagnostic
Pr Frédéric ROUILLON
Service de psychiatrie d’adultes, CHU Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92701 Colombes cedex
Points Forts à comprendre
• Étape fondamentale
de l’histoire de toute femme,
la grossesse se traduit le plus souvent par un
sentiment
de bien-être, de complétude
et de satisfaction, voire
la disparition de troubles psychologiques
antérieurs. Toutefois, elle peut être source de
souffrance psychologique
et de troubles psychiatriques. Racamier regroupe
sous le terme de maternalité « l’ensemble
des processus psycho-affectifs qui
se développent et s’intègrent chez la femme à
l’occasion de la maternité ». Les manifestations
psychopathologiques qui peuvent apparaître
pendant cette période sont à interpréter, pour
chaque femme, en fonction de son histoire
personnelle, des particularités de sa vie affective,
de son statut socioculturel, et surtout de son
attitude vis-à-vis de la maternité. C’est dans ce
contexte que l’on saisit l’impact de tel ou tel
facteur situationnel (grossesse illégitime ou non
désirée, attitude inadéquate
du conjoint ou de l’entourage parental, conditions
socio-économiques défavorables).
• Les troubles mentaux
de la puerpéralité peuvent être subdivisés en trois
parties : les troubles de la grossesse,
de l’accouchement et du post-partum.
Troubles mentaux de la grossesse
Diagnostic
La grossesse amène souvent un sentiment de bien-être et
de complétude, voire la disparition de troubles psycholo-
giques antérieurs. Certaines pathologies mentales sévères
peuvent même connaître alors des périodes de rémission.
Lorsqu’ils surviennent, les symptômes sont en général
mineurs et réactionnels aux modifications somatiques de
la gravidité. Il s’agit principalement d’inquiétude, de labi-
lité émotionnelle, de difficultés de sommeil (cauchemars)
avec somnolence diurne, d’apathie ou d’irritabilité…
C’est au cours du premier trimestre que peuvent survenir
les vomissements gravidiques dont on connaît la forte par-
ticipation psychologique ; les formes graves (type vomis-
sements incoercibles nécessitant l’isolement) sont actuel-
lement exceptionnelles dans les pays occidentaux. On peut
aussi observer des troubles des conduites alimentaires, sur-
tout à type de boulimie, souvent sous-tendue par les clas-
siques « envies de femme enceinte ». Généralement,
l’anxiété et sa traduction somatique (palpitations, vertiges,
dyspnée) s’estompent pendant le deuxième trimestre pour
réapparaître au cours des semaines précédant la naissance.
Elles sont alors en rapport avec la peur que suscite l’ac-
couchement ou la crainte d’avoir un enfant anormal.
Les troubles thymiques ne concernent qu’une minorité de
parturientes. Il s’agit le plus souvent de dépression d’al-
lure « névrotique », mêlant tristesse, anxiété, insomnie et
asthénie ; en revanche les dépressions mélancoliques sont
rares.
Enfin, les épisodes psychotiques délirants sont exception-
nels pendant la grossesse ; lorsqu’ils surviennent, ils s’ins-
crivent généralement dans l’évolution d’une psychose déli-
rante chronique ou inaugurant un trouble schizophrénique
(voir : pour approfondir / 1).
Traitement
Le traitement de ces troubles est délicat du fait des risques
d’embryofœtopathies auxquels expose toute utilisation
médicamenteuse. L’usage est d’éviter la prescription de
psychotrope pendant les trois premiers mois de la gros-
sesse. Au-delà de cette limite on peut, si nécessaire, recou-
rir à un antidépresseur. On opte généralement pour un tri-
cyclique imipraminique compte tenu du recul dont on
dispose dans l’utilisation de ces produits. Il conviendra tou-
tefois de diminuer la posologie voire d’interrompre le trai-
tement, une ou deux semaines avant la date présumée de
l’accouchement, afin d’éviter le retentissement sur le nou-
veau-né des effets atropiniques des tricycliques. Pour les
troubles délirants, la chlorpromazine (Largactil) semble la
mieux indiquée puisqu’aucun effet tératogène ne semble
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 T R O U B L E S P S Y C H I A T R I Q U E S D E L A G R O S S E S S E E T D U P O S T- P A R T U M
lui avoir jamais été opposé depuis qu’elle est à la disposi-
tion du corps médical (40 ans). L’effet tératogène des ben-
zodiazépines ayant été discuté, certains recommandent de
prescrire de petites doses de chlorpromazine à visée anxio-
lytique en cas d’absolue nécessité.
Enfin, la sismothérapie peut être envisagée pendant une
grossesse en cas de dépression sévère ou de trouble déli-
rant grave et en l’absence de contre-indication obstétricale.
Troubles mentaux
de l’accouchement
Une importante proportion des accouchées est affectée,
dans la semaine des suites de couche, par un fléchissement
dépressif qui succède généralement à la phase d’élation
accompagnant la délivrance.
Cet incident psychopathologique survient le plus souvent
vers la 72e heure ce qui lui a valu la dénomination de « syn-
drome du 3e jour». Le terme anglo-saxon de baby-blues est
plus souvent utilisé.
Il s’agit d’une phase dépressive, légère et transitoire, sur-
prenant par son caractère insolite à un moment où la jeune
maman pense qu’elle devrait être la « plus heureuse des
femmes » et donc parfois culpabilisante. Sa fréquence est
diversement appréciée (1/4 à 3/4 des accouchées selon les
auteurs) ; c’est l’hétérogénéité de son intensité qui rend
probablement compte de cette divergence d’appréciation.
Le post-partum blues se caractérise par une anxiété cen-
trée sur le nouveau-né, un sentiment d’incapacité (peur de
ne pas savoir s’occuper du bébé), une insomnie, une asthé-
nie intense, des crises de larmes, des plaintes somatiques,
une irritabilité… Parfois plus intense, avec obnubilation et
agressivité, il peut être le prodrome d’une psychose puer-
pérale.
Son déterminisme semble autant biologique (neuro-endo-
crinien) que psychologique ; il affecterait plus particuliè-
rement les primipares et ne dure que quelques heures à
quelques jours. Il ne nécessite pas de traitement sinon une
attitude de réassurance.
Les formes prolongées sont généralement le point de
départ d’une dépression du post-partum (voir : pour appro-
fondir / 2).
Troubles mentaux du post-partum
Psychoses puerpérales
1. Diagnostic
Les psychoses précoces du post-partum débutent entre le
5e et le 30e jour suivant l’accouchement. Elles sont beau-
coup plus rares qu’à l’époque où Marce en fit la descrip-
tion (XIXe siècle), dans son Traité de la folie des femmes
enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices. En
effet, leur fréquence a diminué depuis l’amélioration des
conditions obstétricales.
Elles réalisent, à la phase d’état, un état confuso-délirant,
type bouffée délirante, avec obnubilation voire désorien-
tation temporo-spatiale, délire oniroïde dont les thèmes
portent préférentiellement sur l’enfant ou les liens de filia-
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tion ; l’humeur est en général triste ou fluctuante. Elles
exposent au risque suicidaire et (ou) d’infanticide…
Dans ses thèmes, le délire peut comporter la négation de
la maternité, le sentiment de non-appartenance ou de non-
existence de l’enfant qui coexiste parfois avec la crainte
ambivalente de sa mort ou la conviction persécutive qu’il
a été changé ou substitué.
L’évolution sous traitement est favorable dans la majorité des
cas ; elle peut toutefois se faire d’un seul tenant ou sous forme
d’une rechute à court terme vers un état mixte, un accès
mélancolique ou un trouble schizophrénique. On considère
actuellement que les psychoses puerpérales sont dans la majo-
rité des cas des formes délirantes inaugurales d’un trouble
bipolaire. Elles peuvent être sans lendemain, les récidives lors
des grossesses ultérieures n’étant pas systématiques (environ
1 cas sur 5) (voir : pour approfondir / 3).
2. Traitement
Les psychoses puerpérales imposent le plus souvent une
hospitalisation psychiatrique, compte tenu de la dangero-
sité de ces patientes pour elle-même et leur bébé.
La symptomatologie délirante et l’agitation souvent asso-
ciées, nécessitent l’utilisation de neuroleptiques. Toutefois,
la sismothérapie demeure le traitement le plus efficace des
psychoses puerpérales. Ultérieurement, se pose la question
du traitement préventif des rechutes maniaco-dépressives
(lithium ou carbamazépine) lorsque la psychose puerpé-
rale s’avère être le premier épisode d’une psychose
maniaco-dépressive bipolaire.
Dépressions du post-partum
1. Diagnostic
Elles surviennent dans les mois qui suivent l’accouche-
ment, soit après une période normothymique soit en fai-
sant suite à un baby-blues qui se prolonge anormalement.
Elles sont d’intensité variable ; les formes les plus graves,
d’allure mélancolique, sont généralement précoces et ont
une thématique de culpabilité centrée sur l’enfant. Elles
peuvent se manifester par une symptomatologie aiguë d’al-
lure stuporeuse ou mixte intriquant éléments maniaques et
dépressifs. Le plus souvent, la symptomatologie dépres-
sive s’installe de manière insidieuse, tardive et pauci-
symptomatique ; elle est alors d’évolution traînante mas-
quée par la fatigue qui résulte des soins apportés à l’enfant.
L’évolution ultérieure des dépressions du post-partum peut
se faire vers un trouble dépressif récurrent. D’ailleurs,
l’étude de l’histoire de la maladie de femmes maniaco-
dépressives révèle que plus d’un tiers d’entre elles ont souf-
fert d’un trouble thymique en période post-partale et que
pour un quart de ces patientes ce fut leur premier épisode
dépressif. Cette éventualité fait d’ailleurs partie d’une des
spécifications de l’épisode dépressif dans la classification
américaine des troubles mentaux, le DSM IV (voir : pour
approfondir / 4).
2. Traitement
Les états dépressifs du post-partum nécessitent un traite-
ment antidépresseur et une prise en charge psychologique
pour en prévenir les conséquences préjudiciables pour la

mère mais aussi pour l’enfant. La perception du moindre
risque suicidaire impose une hospitalisation. Elle peut
d’ailleurs se faire dans une unité mère-enfant afin de ne pas
aggraver, par une séparation, la culpabilité de la mère
dépressive et de préserver les relations précoces mère-
enfant dont les pédo-psychiatres ont souligné l’importance.
La prescription médicamenteuse répond aux règles habi-
tuelles mais imposent néanmoins d’interrompre l’allaite-
ment puisque la plupart des psychotropes passent dans le
lait maternel.
Le traitement des dépressions du post-partum devrait être
préventif ; en effet une importante amélioration du dépis-
tage est nécessaire, la plupart des jeunes mères souffrant
de dépression ne consultent pas spontanément pour des
symptômes qu’elles considèrent souvent comme normaux
(réveils nocturnes, asthénie…). Cette reconnaissance du
caractère morbide de l’affect dépressif lors du post-partum
est d’autant plus importante que son pronostic est meilleur
en cas de prise en charge thérapeutique précoce. De sur-
croît, les répercussions sur l’enfant en seraient alors d’au-
tant plus atténuées. ■
POUR APPROFONDIR
1 / Impact de la grossesse
La grossesse et l’accouchement sont des événements de la vie d’une
femme qui se distinguent en tout point des autres facteurs événementiels
susceptibles d’avoir un impact sur la vie psychique. En effet, à la diffé-
rence d’autres circonstances stressantes, la date de survenue de l’accou-
chement est prévisible plusieurs mois à l’avance et une grossesse peut
être programmée plusieurs années avant de la mettre en route. De plus,
l’arrivée d’un enfant va bouleverser la vie de ses parents pour les décen-
nies ultérieures ; d’ailleurs, la première grossesse est souvent l’étape matu-
rante qui marque le passage du statut d’adolescente à celui d’adulte. Enfin,
outre son impact psycho-affectif et social, la maternité entraîne de pro-
fonds remaniements biologiques. Les mesures législatives prises en
matière de contraception et d’interruption volontaire de grossesse et la
prise en compte de la dimension psychologique semblent avoir atténué
l’expression, sinon la fréquence, des troubles psychopathologiques de la
puerpéralité.
2 / Syndrome du 3e jour
Le syndrome du 3e jour ou baby-blues, période dépressive, légère et tran-
sitoire, fréquente dans les jours qui suivent l’accouchement et pouvant
succéder à une phase d’élation de un ou deux jours se caractérise par :
anxiété relative au nouveau-né, sentiment d’incapacité, insomnie, asthé-
nie, crises de larmes, plaintes somatiques, agressivité, irritabilité… Par-
fois plus intense avec obnubilation, il peut être le prodrome d’une psy-
chose puerpérale. Son déterminisme semble autant biologique
(neuro-endocrinien) que psychologique et sa durée varie de quelques
heures à quelques jours.
3 / Psychoses puerpérales
Les psychoses puerpérales, rares, débutent entre la première semaine et
le premier mois du post-partum. Elles réalisent un état confuso-délirant
avec obnubilation voire désorientation temporo-spatiale, délire oniroïde
dont les thèmes portent en général sur l’enfant ou les liens de filiation,
humeur en général triste ou fluctuante, parfois agitation avec risque sui-
cidaire et (ou) d’infanticide. Leur évolution sous traitement est favorable
dans la majorité des cas et les récidives lors des grossesses ultérieures ne
sont pas systématiques (20 % des cas). Toutefois, l’évolution peut se faire
vers une psychose chronique le plus souvent maniaco-dépressive.
Psychiatrie
4 / Dépression du post-partum
Les états dépressifs du post-partum sont :
– soit d’allure « endogène » ou mélancolique s’installant dans les mois
qui suivent l’accouchement, la thématique est centrée sur l’enfant (sen-
timent d’incapacité, d’indignité) ;
– soit de type « névrotique » d’évolution généralement traînante, mas-
quée par la fatigue liée aux soins apportés à l’enfant.
Dans les deux cas, ils nécessitent un traitement antidépresseur et une prise
en charge psychologique pour prévenir les conséquences préjudiciables
pour la mère comme pour l’enfant.
Points Forts à retenir
• La grossesse est le plus souvent une période
heureuse de la vie d’une femme. Hormis les
manifestations psychosomatiques du 1er trimestre
et l’anxiété qui peut s’exprimer au 3e trimestre,
les troubles psychiques sont rares chez la femme
enceinte.
• L’accouchement peut s’accompagner
de symptômes psychopathologiques, fréquents
et bénins, le baby-blues, ou de troubles
exceptionnels mais graves, les psychoses
puerpérales.
• Dans l’année qui suit l’accouchement, peut se
constituer, dans une proportion non négligeable de
cas (1 femme sur 5 à 1 sur 10), une dépression du
post-partum. Non dépistée, et donc non traitée, ces
états dépressifs sont un facteur
de souffrance pour la mère mais aussi pour
l’enfant.
POUR EN SAVOIR PLUS
Gerard A, Raffaitin F, Cuche H. Dépression chez la
femme. In : Olie JP, Poirier MF, Loo H ,eds. Les mala-
dies dépressives. Paris : Flammarion ; 1995 : 84-90.
Lemperière T, Lépine JP, Rouillon F. Les troubles men-
taux de la puerpéralité. Encycl Med Chir 1984, Éditions
Techniques, Paris, 12 p, 37660-A1 0-7.
Marce LV. Traité de la folie des femmes enceintes, des
nouvelles accouchées et des nourrices. Paris : Baillière,
1958.
Rouillon F, de Brettes B. Les dépressions du post-par-
tum. Concours Med 1996 ; 3 : 125-9.
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